i
BAB I PENDAHULUAN
Herpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat ditandai adanya rasa nyeri radikuler unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dari nervus kranialis. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus varisela zoster dari infeksi endogen yang menetap dalam bentuk ben tuk laten setelah infeksi primer oleh virus (1) Herpes zoster terjadi secara sporadis sepanjang tahun tanpa prevalensi musiman. Terjadinya herpes zoster tidak tergantung pada prevalensi varisela, dan tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa herpes zoster dapat diperoleh oleh kontak dengan orang lain dengan varisela atau herpes.Sebaliknya, kejadian herpes zoster ditentukan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi hubungan host-virus (2). Salah satu faktor risiko yang kuat adalah usia lebih tua (2,3,4). Ada peningkatan insidens dari zoster pada anak – anak – anak anak normal yang terkena chicken pox ketika berusia kurang dari 2 tahun (5). Faktor resiko utama adalah disfungsi imun selular. Pasien imunosupresif memiliki resiko 20 sampai 100 kali lebih besar dari herpes zoster daripada individu imunokompeten pada usia yang sama(2). Immunosupresif kondisi yang berhubungan dengan risiko tinggi dari herpes zoster termasuk “human “human immunodeficiency virus” (HIV), transplantasi sumsum tulang, leukimia dan limfoma, penggunaan kemoterapi pada kanker, dan penggunaan kortikosteroid (2). Pasien dengan herpes zoster kurang menular dibandingkan pasien dengan varisela. Virus dapat diisolasi dari vesikel dan pustula pada herpes zoster tanpa komplikasi sampai 7 hari setelah munculnya ruam, dan untuk waktu yang lebih lama pada individu immunocompromised. Pasien dengan zoster tanpa komplikasi dermatomal muncul untuk menyebarkan infeksi melalui kontak langsung dengan lesi mereka.2 Pasien dengan herpes zoster dapat disebarluaskan, di samping itu, menularkan infeksi pada aerosol, sehingga tindakan pencegahan udara, serta pencegahan kontak diperlukan untuk pasien tersebut (6).
Manifestasi dari herpes zoster biasanya ditandai dengan rasa sakit yang sangat dan pruritus selama beberapa hari sebelum mengembangkan karakteristik erupsi kulit dari vesikel berkelompok pada dasar yang eritematosa. Gejala prodormal biasanya nyeri, disestesia, parestesia, nyeri tekan intermiten atau terus menerus, nyeri dapat dangkal atau dalam terlokalisir, beberapa dermatom atau difus.1 Nyeri prodormal tidak lazim terjadi pada penderita imunokompeten kurang dari usia 30 tahun, tetapi muncul pada penderita mayoritas diatas usia 60 tahun.4 Nyeri prodormal : lamanya kira – kira 2 – 3 hari, namun dapat lebih lama (5). Tujuan dari pengobatan adalah menekan inflamasi, nyeri dan infeksi.(7) Pengobatan zoster akut mempercepat penyembuhan, mengkontrol sakit, dan mengurangi resiko komplikasi (7). Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh virus varisela-zoster (VZV) yang menyerang kulit dan mukosa. Herpes zoster merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer.
2.2 Epidemiologi dan Faktor Resiko
Penyebarannya sama seperti varisela. Penyakit ini merupakan reaktivasi dari virus setelah infeksi primernya dalam bentuk varisela. Terkadang varisela terjadi secara subklinis. Sekitar 4% penderita herpes zoster mengalami episode berulan g setelahnya. Herpes zoster yang berulang hampir khas terjadi pada penderita dengan sistem imun
yang rendah. Sekitar 25% penderita dengan HIV dan 7-9% penderita yang mendapatkan transplantasi ginjal atau jantung mengalami episdoe berulang. Faktor resiko herpes zoster biasanya pada orang tua diatas 60 tahun dan pada orang yang mengalami penurunan sistem imun seperti pada individu dengan HIV, sedang menajalani kemoterapi, mendapat transplantasi sumsum tulang, dengan menggunakan kortikosteroid, penderita kanker, dengan terapi imunosupresif, dengan infeksi primer VSV pada infant dimana respon imun normal masih rendah, penderita sindrom inflamasi rekonstitusi imun (IRIS), dan penderita leukimia limpositis akut dan individu dengan keganasan lain.
2.3 Etiologi
VZV merupakan virus dengan DNA berantai ganda berselimut yang termasuk dalam family Herpesviridae. Pada manusia, infeksi primer terjadi saat virus kontak dengan mukosa saluran pernapasan atau konjungtiva. Dari tempat-tempat kontak tersebur virus lalu menyebar ke seluruh tubuh melalui serat saraf sensoris menuju sel akar ganglia dorsal dimana virus akan menjadi dorman. Reaktivasi VZV yang telah menjadi dorman, sering dalam puluhan tahun setelah infeksi primer dalam bentuk varisela, menjadi herpes zoster. Penyebab pasti
4
timbulnya reaktivasi tersebut masih belum diketahui, akan tetapi mungkin penyebabnya adalah salah satu atau kombinasi dari beberpa faktor seperti eksposur eksternal dengan VZV, proses penyakit akut atau kronis (Terutama infeksi dan keganasan), beberapa jenis pengobatan, dan stres emosional. Alasan mengapa hanya satu akar ganglion dorsal saja yang mengalami reaktivasi virus sementara tidak terjadi reaktivasi pada ganglia lain masih belum jelas. Menurunya imunitas seluler diperkirakan meningkatkan resiko aktivasi kembali, dimana keadaan tersebut meningkat sesuai dengan usia
2.4 Transmisi
Herpes zoster tidak dapat menular dari seseorang yang mengalami ke orang lain. Namun VZV dapat menular ke orang lain yang belum pernah mengalami varisela atau cacar air karena jika orang tersebut tertular VSV maka manifestasinya berupa varisela. VSV pada orang yang mengalami herpes zoster berada pada vesikel herpes, dan orang dapat tertular VSV jika menyentuh atau kontak dengan ruam maupun cairan pada vesikel yang melepuh, namun pada saat vesikel belum terbentuk atau saat telah mengering menjadi krusta merupakan saat dimana VSV tidak dapat menular lagi
2.5 Patogenesis
5
Infeksi VZV menyebabkan 2 sindrom yang berbeda. Infeksi primer, varisela, adalah penyakitdemam yang menular biasanya ringan. Setelah infeksi primer selesai, partikel virus menetap di ganglia saraf perifer dimana virus menjadi dorman untuk beberapa tahun hingga puluhan tahun. Pada periode tersebut, mekanisme pertahanan tubuh induk menekan replikasi virus, akan tetapi VZV teraktivasi kembali saat mekanisme pertahanan tubuh induk gagal menekan replikasi virus. Kegagalan tersebut dapat disebabkan oleh
banyak keadaan, mulai dari stress hingga imunosupresif berat,
terkadang juga diikuti dengan trauma langsung. Virema VZV terjadi saat infeksi primer, namun dapat juga muncul pada fase reaktivasi dengan jumlah virus yang lebih sedikit. Setelah VZV teraktivasi kembali, terjadi respon inflamasi di akar ganglion dorsal yang dapat diikuti dengan nekrosis hemoragik dari sel saraf menyebabkan kehilangan neuronal atau fibrosis. Frekuensi efek pada kulit berkorelasi dengan distribusi sentripetal dari lesi varisela. Pola ini menunjukkan latensi mungkin terjadi akibat penyebaran penularan virus saat varisela dari kulit yang terinfeksi dari darah saat fase viremik dari varisela, dan frekuensi dermatom yang terkena efek herpes zoster mungkin merupakan ganglia yang paling sering terkena stimuli reaktivasi
6
2.6 Gejala Klinis
Daerah yang paling sering terkena adalah daerah toraks. Gejala prodromal dapat berupa gejala sistemik dan gejala lokal. Gejala sistemik seperti demam atau pusing. Gejala lokal berupa gatal dan nyeri atau neuralgia pada daerah dermatom yang terkena.
Nyeri yang terjadi merupakan salah satu ciri khas dari herpes yang dapat dibedakan menjadi preherpetic neuralgia dan post herpetic neuralgia karena nyeri dapat menetap setelah penyakit sembuh dapat berlangsung berbulan-bulan hingga menahun. Kemudian eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel herpetiformis dengan dasar eritematus dan edema terbatas pada kulit yang terinervasi saraf sensoris yang terasa nyeri. Vesikel tersebut berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi keruh, dapat menjadi pustul dan krusta. Terkadang vesikel mengandung darah yang disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Dapat pula menimbulkan infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatrik. Perlu diingat bahwa herpes zoster dapat terjadi pada lebih dari satu dermatom dan mungkin saja bilateral ( zoster multiplex). Frekuensi terjadinya zoster pada lebih dari satu dermatom meningkat pada populasi yang imunokompromis. Terkadang pasien mengeluh nyeri pada distribusi dermatom tanpa adanya lesi ( zoster sine herpete).
7
2.7 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam anamnesis didapatkan keluhan berupa ruam atau vesikel berkelompok yang kemudian pecah disertai nyeri. Selain itu dapat pula kronologis ruam seperti gejala prodromal yang dirasakan. Pemeriksaan fisik didapatkan pasien mengalami sedikit demam namun bisa berbeda pada tiap individu, kemudian dapat dilihat pada inspeksi kulit kelainan
8
berupa vesikel bergerombol
diatas kulit eritema yang sebagian dapat mengalami
eksoriasi dan tertutup krusta
2.8 Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding dari herpes zoster adalah herpes simpleks dimana pada herpes simpleks terdapat perbedaan pada tempat predileksinya yaitu pada herpes simplek berulang di tempat yang sama terutama pada regio sacrum sedangkan herpes zoster tidak, angina pectoris bila dermatom yang terserang setinggi jantung sehingga menimbulkan nyeri pada daerah yang mirip dengan angina pektoris. Diagnosis banding lainnya adalah dermatitis kontak iritan dimana pada dermatitis kontak iritan tidak terdapat gejala prodormal, dan lesi tidak sesuai dengan dermatom, dermatitis kontak alergika, varisela, folikulitis, gigitan serangga, liken striatus, kontak stomatitis, infeksi cowpox, ektima, erisipelas, erisipeloid, dan sengatan ubur-ubur. 1. Herpes Simpleks
Gejala Efloresensi pada Herpes Zoster sama dengan Efloresensi pada Herpes simpleks ditandai dengan erupsi berupa vesikel yang bergerombol, di atas dasar kulit yang kemerahan. Sebelum timbul vesikel, biasanya didahului oleh rasa gatal atau seperti terbakar yang terlokalisasi, dan kemerahan pada daerah kulit. Herpes simpleks terdiri atas 2, yaitu tipe 1 dan 2. Namun, yang membedakannya dengan herpes simpleks yaitu Lesi yang disebabkan herpes simpleks tipe 1 biasanya ditemukan pada bibir, rongga mulut, tenggorokan, dan jari tangan. Lokalisasi penyakit yang disebabkan oleh herpes simpleks tipe 2 umumnya adalah di bawah pusat, terutama di sekitar alat genitalia eksterna. Sedangkan Herpes Zoster bisa di semua tempat, paling sering pada Servikal IV dan Lumbal II (7). 2. Varisela
Gejala klinis berupa papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel ini seperti tetesan embun (tear
9
drops). Vesikel akan berubah menjadi pustul dan kemudian menjadi krusta. Lesi menyebar secara sentrifugal dari badan ke muka dan ekstremitas (1,7).
10
2.9 Penatalaksanaan
11
Kejadian herpes zoster biasanya dapat sembuh tanpa intervensi, dan cendrung lebih jinak pada anak-anak ketimbang orang dewasa. Pengobatan herpes zo ster dilakukan untuk mempercepat penyembuhan dan mengurangi resiko komplikasi. Penatalaksanaan herpes zoster ada dua yaitu penatalaksanaan tanpa obat dan dengan obat. Penatalaksanaan tanpa obat adalah dengan melakukan beberapa hal berikut yaitu menjaga agar lesi tetap bersih dengan membersihkan dengan air dan sabun untuk menghindari infeksi sekunder, lindungi lesi dengan memakai pakaian bersih dan tidak ketat. Penatalaksanaan dengan obat bersifat simtomatik, untuk mengobati nyeri diberikan analgetik sedangkan untuk infeksi sekunder diberikan antibiotik. Terapi dengan antiviral bertujuan untuk mempersingkat waktu penyakit serta menurunkan keparahan dari penyakit. Obat antiviral yang biasa digunakan adalah acyclovir, famciclovir, dan valacyclovir. Dosis acyclovir adalah 800mg yang diberikan 5 kali sehari dalam 7 hari. Sedangkan dosis famsciclovir diberikan 3x250 mg sehari dan valacyclovir diberikan 3x1000mg sehari. Penatalaksanaan dengan obat topikal bergantung pada stadium. Jika masih stadium vesikel, vesikel dapat diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Jika terdapat ulserasi dapat diberikan salep antibiotik.
2.10 Komplikasi
Postherpetic neuralgia (PHN) merupakan komplikasi herpes zoster yang paling sering terjadi, ditemukan pada 50% penderita berusia 60 tahun keatas. PNH dapat terjadi akibat nyeri pada herpes zoster yang berkelanjutan, atau dapat terjadi setelah resolusi dari reaktivasi herpes zoster sebelumnya. Nyeri dapat berlangsung berbulan bulan hingga menahun. Patofisiologi dari PNH mungkin melibatkan keruskan saraf perifer atau aktivitas virus yang berkelanjutan. Herpes zoster yang melibatkan CN V1 (contohnya HZO) dapat menyebabkan konjungtivitis, keratitis, ulserasi kornea, iridosiklitis, glukoma, dan penurunan akuitas pengelihatan bahkan kebutaan. Dengan terlibatnya organ okuler, maka diperlukan pemberian anti-viral jangka panjang
12
2.11 Pencegahan
Pada anak dengan imunokompeten yang pernah menderita varisela maka tidak diperlukan tindakan pencegahan. Pencegahan diberikan kepada mereka yang memiliki resiko tinggi menderita varisela yang fatal seperti pada neonatus, pubertas, dan dewasa dengan tujuan mencegah ataupun mengurangi gejala varisela. Biasanya pencegahan diberikan melalui vaksin
2.12 Prognosis
Lesi umumnya sembuh dalam 10-15 hari. Prognosis pada orang yang lebih muda dan lebih sehat sangat baik, sementara pada lansia memiliki resiko komplikasi yang lebih tinggi. Pada orang dengan imunokompeten pada umumnya baik dan sembuh tanpa komplikasi namun pada orang dengan imunokompromisangka mortalitas dan morbiditasnya signifikan. Herpes zoster jarang menimbulkan kematian pada pasien yang imunokompeten, namun dapat mengancam nyawa pada penderita dengan sistim imun yang sangat rendah. Herpes zoster pada pasien dengan sistim imun yang rendah dapat menyebabkan kematian karena ensepalitis, hepatitis, atau pneumoitis. Resiko kematian pada penderita dengan system imun yang sangat rendah berkisar antara 515%
13
BAB III REFLEKSI KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama
: Sdr. MS
Umur
: 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku
: Bali
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Hindu
Status perkawinan
: Belum Menikah
Tanggal pemeriksaan : 18 Juli 2014
3.2 Anamnesis
Nyeri dan perih disertai gelembung kemerahan pada pinggang kanan. Gatal, nyeri terus menerus semenjak 3 hari yang lalu. Awalnya demam lalu lesi mendadak muncul. Riwayat pengobatan tidak ada. Riwayat sebelumnya tidak ada,. Riwayat alergi ada yaitu, ikan laut dan telur. Riwayat keluarga tidak ada. Riwayat atopi tidak ada.
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status present : dalam batas normal Status general : 2.2.1 Pemeriksaan Umum Keadaan Umum
: cukup
Kesadaran
: compos mentis
Vital Sign
: TD
: 110/70 mmHg
14
Nadi : 86 x/menit RR
: 20 x/menit o
Suhu : 38,2 C Pernapasan
: sesak (-), batuk (-)
Kulit
: turgor kulit normal, sianosis (-), ikterik (-), dbn
Kelenjar limfe
: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), dbn
Otot
: atrofi (-), dbn
Tulang
: deformitas (-), nyeri dan linu pada persendian
Status gizi
: BB
: 59 kg
TB
: 167 cm
IMT
: 21,16
2.2.2 Pemeriksaan Khusus a) Kepala - Bentuk : bulat, simetris - Rambut : hitam, lurus - Mata
: konjungtiva anemis : -/sklera ikterus
: -/-
eksoftalmus
: -/-
refleks cahaya
: +/+
- Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)
15
- Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) - Mulut
: sianosis (-), bau (-)
b) Leher - KGB
: tidak ada pembesaran
- Tiroid
: tidak ada pembesaran
- JVP
: tidak meningkat
c) Thorax Cor :
- Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak di ICS V MCL S
- Palpasi
: ictus cordis tidak teraba di ICS V MCL S
- Perkusi
: Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D Batas kiri : redup di ICS V MCL S
- Auskultasi
: S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol -, gallop -, murmur -
Pulmo :
ASPECTUS VENTRALIS
I
ASPECTUS DORSALIS
Bentuk dada normal
Bentuk dada normal
Simetris
Simetris
Retraksi (-)
Retraksi (-)
Gerak nafas tertinggal (-)
Gerak nafas tertinggal (-)
16
P
Deviasi trakea (-)
Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Fremitus raba (N)
Fremitus raba (N)
Ventralis
N
Dorsal
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Ventralis
P
S
A
N
Dorsalis
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
R
S
S
R
R
S
S
S
Vesikuler (+)
Vesikuler (+)
Ronkhi (-)
Ronkhi (-)
Wheezing (-)
Wheezing (-)
S
d) Abdomen - Inspeksi
: cembung
- Auskultasi
: bising usus (+) 20x/menit
- Perkusi
: timpani
- Palpasi
: soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-) splenomegali (-)
e) Ekstremitas - Superior : Akral hangat +/+, Oedema -/- Inferior
: Akral hangat +/+, Oedema -/-
17
Status dermatologi : Pada regio abdomen dextra memanjang hingga spinal terdapat sekelompok vesikel berbatas tegas, berbentuk herpetiformis, berukuran lentikuler, dengan penyebaran regional, unilateral, dengan dasar eritema, beberapa vesikel pucat, dan beberapa vesikel terdapat krusta berwarna hitam pada bagian puncaknya.
18
3.5 Resume
Penderita laki-laki, berusia 31 tahun mengeluh nyeri dan perih disertai munculnya gelembung kemerahan pada pinggang kanan. Nyeri dirasakan terus menerus sejak 3 hari yang lalu yaitu tanggal 13 Juli. Awalnya pasien mengeluh demam lalu lesi muncul mendadak. Keluhan tersebut sebelumnya belum diobati. Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Pasien memiliki riwayat alergi makanan yaitu ikan laut dan telur. Pada keluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala serupa. Pasien tidak memiliki riwayat atopi. Pemeriksaan Fisik Status present : dalam batas normal Status general : dalam batas normal Status dermatologi : Pada regio abdomen dextra memanjang hingga spinal terdapat sekelompok vesikel berbatas tegas, berbentuk herpetiformis, berukuran lentikuler, dengan penyebaran regional, unilateral, dengan dasar eritema, beberapa vesikel pucat, dan beberapa vesikel terdapat krusta berwarna hitam pada bagian puncaknya.
3.6 Diagnosis Kerja
Herpes zoster lumbosacral
3.4 Dagnosis Banding
1. Herpes simpleks
3.7 Penatalaksanaan
Obat
19
KIE
Jaga agar vesikel tidak pecah, hindari menyentuh ruam dan jangan digaruk. Gunakan lotion untuk melindungi vesikel dari gesekan dengan pakaian atau benda lainnya. Jika vesikel pecah dan terjadi erosi, jaga higenisitas dan hindari kontak agar tidak terjadi infeksi sekunder.
3.8 Prognosis
Dubia ad bonam
20
DAFTAR PUSTAKA
Handoko R.P.. “Penyakit Virus”. dalam Djuanda A., Kosasih A., Wiryadi B.E., Nathasuda E.C., Sjamsoe-Daili E., Effendi E.H., dkk. “Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin”. edisi ke 5. Jakarta: Penerbit FK U I;2010. Hal. 110-114. Janniger C.K.. “Herpes Zoster”. WebMD LLC; [diperbaharui pada 26 Februari 2013; dikutip pada 18 Juli 2013]. Dikutip dari: (http://emedicine.medscape.com/article/1132465-overview). Strauss, Stephen et al. Varicella and Herpes Zoster. In : Wolff K, Goldsmith L, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine : 7th ed. New York : McGraw-Hill, 2008 : 1885-1898.
21
