BAB I ILUSTRASI KASUS I.
II.
IDENTIFIKASI
Nama
: Tn. R
Usia
: 27 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Supir Angkot
Alamat
: Kp. Babakan, Rt 014/003, Cipetir . Kab. Sukabumi
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Pendidikan
: SMA
Status Marital
: Menikah
Anamnesis
: Autoanamnesis tanggal 9 Juni 2012 pukul 13.00 WIB
ANAMNESIS Keluhan Utama
:
Timbul gelembung-gelembung berisi cairan jernih pada lengan kanan sejak 5 hari SMRS Keluhan Tambahan :
Gatal, nyeri, panas, panas, pegal seluruh tubuh, sakit kepala, kepala, demam, mual, nyeri ulu hati, dan muntah Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke IGD RSUD Sukabumi dengan keluhan timbul gelembung berisi cairan jernih pada lengan kanan sejak 5 hari SMRS. Keluhan dimulai sejak 5 hari SMRS, awalnya pasien mengeluh demam, meriang yang hilang timbul disertai dengan sakit kepala, badan pegal-pegal, mual, nyeri ulu hati, muntah, dan disertai dengan dengan gatal pada lengan kanan yang diikuti dengan kemerahan. kemerahan.
1
4 hari SMRS muncul gelembung berisi cairan jernih yang berkelompok diikuti dengan kemerahan disekelilingnya dan dirasa nyeri dan panas terus menerus namun sudah tidak gatal. Keluhan muncul gelembung ditempat lainnya disangkal. Kelemahan pada anggota gerak disangkal. Pasien mengaku hanya minum obat pusing di warung namun tidak ada perbaikan. . Riwayat Penyakit Dahulu
:
-
Riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya disangkal.
-
Riwayat stigmata atopi disangkal.
-
Riwayat cacar air saat masih anak-anak.
-
Riwayat penyakit kulit lainnya disangkal.
-
Riwayat penyakit sistemik disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
III.
-
Tidak ada yang sakit seperti ini dikeluarga
-
Riwayat stigmata atopi tidak ada
-
Riwayat penyakit sistemik tidak ada.
PEMERIKSAAN GENERALIS DAN DERMATOVENEREOLOGIK A. Status Generalis
-
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
-
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
-
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
-
Laju Nadi
: 68 x/menit
-
Laju Nafas
: 20 x/menit
-
Suhu
: Afebris
-
Pembesaran KGB : Tidak ada
-
Kepala
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), wajah simetris
-
Dada
: Paru : Vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing (-/-) : Jantung : BJ I dan II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)
-
Abdomen
: Supel, BU (+) normal
-
Extremitas
: Akral hangat, sianosis (-), kelemahan (-)
2
B. Status Dermatologis
-
-
Regio / Letak lesi : antebrachii dekstra Efloresensi o Primer : vesikel eritem o Sekunder : krusta Sifat UKK o Ukuran : miliar o Susunan / bentuk : herpetiformis o Penyebaran dan lokalisasi : unilateral
Regio / Letak lesi : abrachii dekstra Efloresensi o Primer : vesikel eritem o Sekunder : krusta Sifat UKK o Ukuran : miliar dan lentikular o Susunan / bentuk : herpetiformis o Penyebaran dan lokalisasi : unilateral
C. Pemeriksaan Laboratorium 8 Juli 2012
Hb
: 13,7
Ht
: 39,1
Leukosit
: 18.700
Trombosit
: 110.000 3
9 Juli 2012
Hb
: 15,7
Dengue Blood : Ig G +, Ig M(+)
Leukosit
: 4600
Widal
Ht
: 44,5
Trombosit
: 89000
SGOT
: 41,9
SGPT
: 32,6
GDS
: 88,4
Ureum
: 51,0
Kreatinin
:1,42
: TO 1/160, TH 1/80 TAH 1/160, TBH 1/160
10 Juli 2012
IV.
Hb
: 14,3
Leukosit
: 17.300
Ht
: 39,9
Trombosit
: 92.000
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
V.
VI.
PEMERIKSAAN ANJURAN
-
Tzanck smear
-
Direct Fluorescent Antibody (DFA)
-
PCR
RESUME
Laki-laki usia 27 tahun datang ke UGD RSUD Cianjur dengan keluhan muncul gelembung-gelembung berisi cairan jernih pada lengan kanan sejak 5 hari SMRS. Keluhan ini didahului dengan keluhan gatal yang kemudian menjadi gelembung cair yang bergerombol hingga akhirnya pecah dan bertambah banyak. Gelembung inipun menimbulkan rasa nyeri dan panas yang terus menerus dirasakan oleh pasien. Selain itu pasien juga mengeluh demam, sakit kepala, badan pegal-pegal, 4
mual, nyeri ulu hati, muntah. Pasien mengaku pernah mengalami cacar air saat masih anak-anak. Pada pemeriksaan, status generalis dalam batas normal dan status dermatologis didapatkan region antebrachii dekstra vesikel eritema, krusta dengan ukuran milier, bentuk hepetiformis dan penyebaran unilateral. Serta pada region brachii dekstra vesikel eritema, krusta dengan ukuran milier dan lentikuler, bentuk hepetiformis dan penyebaran unilateral. VII.
DIAGNOSIS BANDING
1. Herpes Zoster 2. Herpes Simplek
VIII.
DIAGNOSIS KERJA
Herpes Zoster
IX.
PENATALAKSANAAN Tatalaksana Umum
- Edukasi pasien mengenai penyakit herpes zoster. - Edukasi pasien untuk menjaga ruam agar tetap bersih dan kering. - Edukasi pasien untuk menjaga imunitasnya dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan perbanyak istirahat. - Edukasi pasien untuk memakai baju yang nyaman dan longgar. - Edukasi pasien untuk menghindari orang-orang dengan daya tahan tubuh lemah seperti orang tua dan wanita hamil juga orang yang belum pernah terkena cacar air. Tatalaksana Khusus
-
Sistemik
:
Inful RL Asiklovir 5 x 800 mg selama 7 hari Natrium diklofenak 3 x 50 mg selama 7 hari
-
Topikal
:
Bedak salisil 2%
X.
PROGNOSIS 5
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam
: bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
6
BAB II ANALISIS KASUS
Dari anamnesis didapatkan bahwa laki-laki usia 27 tahun mengeluh timbul gelembung-gelembung berisi cairan jernih pada lengan kanan sejak 5 hari SMRS. Herpes
zoster lebih sering pada dewasa.
1,2,3,4,5
50% kasus terjadi pada pasien dengan defisiensi
3
imunitas atau pada orang tua. Insisden herpes zoster meningkat sampai usia dewasa ,usia 204
29 tahun : 2,58/1000 jiwa. Lokalisasi bisa di semua tempat, paling sering di daerah torakal , namun dapat juga C 4, T3, L3, L4.
1,2,4,,5
Keluhan dimulai 5 hari SMRS demam, sakit kepala, badan pegal-pegal, mual, nyeri ulu hati, muntah. Disertai dengan gatal yang kemudian hilang dan timbul keluhan nyeri. Pada teori disebutkan sebelum timbul gejala kulit terdapat gejala prodromal baik sistemik (demam, pusing, malaise), maupun gejala prodromal lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal dan 2,3,4
sebagainya).
5 hari SMRS muncul keluhan gatal yang disertai kemerahan pada lengan kanan, 1 hari setelahnya pada daerah kemerahan tersebut ditemukan gelembung cair yang jernih dengan dikelilingi kemerahan yang disertai dengan keluhan gata yang berkurang namun dirasa nyeri dan panas yang terus menerus. Hal ini sesuai dengan teori dimana setelah timbul gejala prodromal akan timbul eritema yang dalam waktu singkat (12-24 jam) menjadi vesikel berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema.
1,2,5,6
Isi vesikel mula-mula
jernih, setelah beberapa hari menjadi keruh dan dapat pula bercampur darah. Jika absorpsi 1
terjadi, vesikula dan bula akan menjadi krusta. Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis (ganglion sensoris).
2,3,4
Pada stadium prdromal,
nyeri mendahului munculnya kelainan kulit yang dipercaya menunjukkan penyebaran partike virus pada saraf sensoris, namun sekitar 10% pasien melaporkan bahwa nyeri dan kelainan muncul secara bersamaan.
3
Pada stadium akut, virus biasanya menginduksi sebuah inflamasi
signifikan pada saraf sensoris yang terlibat sehingga menyebabkan nyeri yang berat, hipotesis ini dipaparkan pada abad ke 19 oleh seorang ahli dari Perancis yang menyebut zoster sebagai “the band of roses from hell.”
3
7
Muncul gelembung yang sama pada daerah tubuh lain disangkal. Lesi yang khas pada
herpes zoster bersifat unilateral (untuk alasan yang tidak diketahui) pada dermatom yang sesuai dengan letak saraf yang terinfeksi dan jarang melewati garis tengah tubuh.
1,2,3,4
Riwayat cacar air saat SD. Sesuai dengan definisi, herpes zoster adalah penyakit yang
disebabkan oleh infeksi virus varicella-zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus.
2,4
Virus ini menetap di dalam ganglion akar saraf sensorik sejak
episode awal infeksi chickenpox (Varisela)
6
Pada pemeriksaan dermatologis didapatkan vesikel eritem pada regio mamae sinistra bagian lateral, ukuran miliaria, bentuk herpetiformis dan penyebaran unilateral. Sesuai
dengan teori dimana temuan klasik herpes zoster adalah kelompok vesikel herpetiformis pada dasar kulit yang eritem bersifat sangat nyeri yang diinervasi oleh satu unilateral saraf s ensoris sehingga lesi hanya muncul pada dermatom yang sesuai dengan letak saraf yang terinfeksi 1,3
virus.
Jadi pada pasien ini didiagnosis herpes zoster karena perjalanan penyakitnya sesuai dengan perjalanan penyakit herpes zoster. Dimana diawali dengan gejala prodromal seperti demam, sakit kepala, gatal dan pegal seluruh tubuh, diikuti munculnya eritem pada satu daerah kulit yang berubah menjadi vesikel herpetiformis dengan dasar eritem yang sangat nyeri dan unilateral. Didukung oleh hasil pemeriksaan dermatologis yang sesuai dengan lesi kulit pada herpes zoster, riwayat pasien pernah terpapar varicella sebelumnya dan usia pasien tergolong dewasa.. Diagnosis banding pertama herpes zoster pada kasus ini adalah herpes simplek yaitu infeksi kulit yang disebabkan oleh Herpes Virus Hominis. Persamaan keduanya yaitu mempunyai gejala prodromal sebelum timbulnya lesi, efloresensi lesi hampir sama yaitu berupa vesikel miliar herpetiformis yang diawali dengan daerah eritem sebelumnya dan menyerang semua umur. Perbedaannya pada herpes simplek cenderung rekuren dan lesi muncul pada atau dekat dengan sambungan mukokutan sedangkan pada kasus ini, keluhan baru dirasakan pertama kali dan lesi muncul pada daerah payudara yang unilateral. Diagnosis pasti untuk membedakan keduanya hanya dapat dibedakan dengan mencari virus herpes simplek dalam embrio ayam, kelinci atau tikus.
1
Pada pasien ini, penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian obat secara topikal maupun sistemik. Obat topikal yang diberikan adalah bedak salisil 2% yang dioleskan pada 8
daerah lesi. Pada teori telah dikemukakan bahwa obat topikal diberikan bergantung pada stadiumnya, pada stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder.
1,2
Obat sistemik yang diberikan adalah Asiklovir 5 x 800 mg selama 7 hari, Natrium diklofenak 3 x 50 mg selama 7 hari. Sesuai dengan teori tujuan penatalaksanaan herpes zoster adalah mempersingkat episode sakit, menurunkan nyeri dan mencegah komplikasi. Pada kasus ini diberikan antivirus karena lesi baru muncul 72 jam, dimana efikasi anti virus pada herpes zoster terutama pada 48-72 jam setelah muncul lesi, tetapi tidak ada penurunan efektifitas selama periode akut.
2,3
Tujuan pemberian anti virus adalah untuk mengurangi
nyeri, menghambat replikasi virus, mempercepat penyembuhan lesi dan mencegah neuralgia 3
pasca hepatik. Pemberian natrium diklofenak bertujuan sebagai analgetik pada fase akut, obat analgetik yang dapat dipakai adalah parasetamol atau OAINS dan opioid lemah atau pada kasus yang berat dapat digunakan opioid kuat.
,7,8
.
Pada pasien ini juga diberikan edukasi supaya penyakit ini tidak menular ke anggota keluarga lain dengan daya tahan tubuh lemah atau yang belum pernah terkena varicella. Selain itu pasien diedukasi untuk tetap menjaga imunitasnya dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan perbanyak istirahat, serta menjaga lesi agar tetap bersih, kering dan mencegah pecahnya lesi dengan memakai baju yang nyaman dan longgar agar tidak terjadi infeksi sekunder. Prognosis dari herpes zoster yang diderita pasien pada umumnya baik bila ditangani dengan benar dan dilakukan perawatan secara dini termasuk pada kasus ini.
1,2,3,4
9
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA 1. Siregar, R.S. 2003. Herpes Zoster dalam Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2 . Jakarta: EGC. Hal 84-6 2. Handoko, P. Ronny. Penyakit Virus dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 6 . Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 110-2
3. Eastern JS, Elston DM. Herpes Zoster . [ Cited 8 Juni 2012. Updated 11 mei 2011]. Available from http://emedicine.medscape.com/article/1132465) Diunduh tanggal 11 Juli 2012. Pukul 20.30 WIB. 4. Lubis, Ramona Dumasari. Varicella dan Herpes Zoster. USU e-Respiratory. 2009. Diunduh tanggal 10 Juli 2012 pukul 20.00 WIB. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16560/3/Chapter%20II.pdf
5. Roxas, Mario. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Diagnosis and Therapeutic Considerations. Alternative Medicine Review. Volume 11. 2 November 2006. Available from http://www.thorne.com/altmedrev/.fulltext/11/2/102.pdf . 6. Hunter, John dkk. Clincal Dermatology. Third Edition. 2003. Denmark: Blackwell Publishing.
7. RH, Dworkin dkk. Recommendation for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007 Jan. National Guideline Clearinghouse. Avalable http://guideline.gov/content.aspx?id=10222. 8. Cunningham, Anthony L dkk. The prevention and management of herpes zoster. The Medical Journal of Australia. Vol 188. 4 Februari 2008. Available https://www.mja.com.au/journal/2008/188/3/prevention-and-management-herpes-zoster
10
