DISKUSI KASUS
I. Identifikasi
Nama
: Ny. Z
Umur
: 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Status
: Sudah menikah
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Suku
: Palembang
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil
Alamat
: Dalam Kota Palembang
No. Med. Reg : 712458 Kunjungan pertama ke Poliklinik IKKK-RSMH tanggal 29 Juni 2013
II. Anamnesis
(Autoanamnesis pada tanggal 29 Juni 2013, pukul 10.07 WIB)
Keluhan Utama
Lepuh dengan dasar kemerahan di bahu, dada, dan punggung sebelah kanan yang bertambah banyak sejak 1 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan
Rasa panas seperti terbakar dan nyeri
Riwayat Perjalanan Penyakit
Kisaran 7 hari yang lalu, pasien mengeluh timbul lepuh di punggung sebelah kanan berukuran sebesar kepala jarum pentul. Lepuh tersebut muncul bergerombol, disertai rasa panas seperti terbakar dan nyeri. Keluhan gatal, demam, sakit kepala, dan nyeri sendi sebelumnya
1
disangkal. Keluhan batuk dan pilek disangkal. Riwayat mengoleskan obat pada bahu kanan disangkal. Pasien tidak berobat. Kisaran 4 hari yang lalu, lepuh menyebar hingga ke daerah dada sebelah kanan. Lepuh disertai nyeri dan rasa panas seperti terbakar. Lepuh melebar seukuran uang logam 500 rupiah yang nyeri, panas, dan gatal. Keluhan demam, sakit kepala, nyeri sendi sebelumnya disangkal. Keluhan batuk dan pilek juga disangkal. Pasien berobat ke dokter umum diberi tablet amoksisilin diminum 3 kali sehari, tablet parasetamol diminum 3 kali sehari, dan tablet acyclovir 2 acyclovir 2 x 400 mg sehari, tetapi lepuh disertai nyeri masih ada. Kisaran 1 hari yang lalu, lepuh menjadi bertambah banyak sampai ke punggung sebelah kanan seukuran uang logam 500 rupiah. Keluhan nyeri dan rasa panas seperti terbakar juga masih ada. Pasien lalu berobat ke Polikinik IKKK-RSMH Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu
-
Riwayat timbul lepuh yang terasa nyeri n yeri dan panas seperti terbakar sebelumnya disangkal
-
Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
-
Riwayat alergi obat-obatan, makanan, dan bahan pakaian juga disangkal.
-
Riwayat menderita cacar air saat usia 10 tahu n
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Riwayat keluarga yang sedang menderita keluhan yang sama berupa lepuh yang terasa nyeri dan panas seperti terbakar disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak, pasien bekerja sebagai pegawai negeri sipil, suami pasien sebagai seorang dosen universitas swasta. Kesan : status sosial ekonomi menengah
III. Pemeriksaan Fisik (29 Juni 2013, pukul 10.20 WIB) Status Generalikus •
Keadaan umum
: tampak sakit ringan 2
•
Kesadaran
: kompos mentis
•
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
•
Pernapasan
: 20 x/menit
•
Temperatur
: 36,4 C
•
Berat badan
: 54 kg
•
Tinggi badan
: 155 cm
•
IMT
: 26,9 kg/m
•
Status gizi
: overweight
•
o
Keadaan Spesifik
Kepala Wajah
: simetris, tidak ada kelainan
Mata
: konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung
: tidak ada kelainan
Telinga
: tidak ada kelainan
Mulut
: tidak ada kelainan
Tenggorokan
: tidak ada kelainan
Leher
: tidak ada kelainan
Thoraks
: tidak ada kelainan.
Jantung
: HR= 86x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Paru-paru
: vesikuler (+) normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen
: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak teraba, bising usus dalam batas normal.
Ekstremitas
: tidak ada kelainan
Status Dermatologikus
Regio cervicalis dextra: vesikel sampai bula, multipel, ukuran lentikuler sampai numuler, diskret sebagian konfluens, dasar eritem, sebagian ditutupi krusta kehitaman, membentuk gambaran zosteriformis, unilateral, setinggi dermatom C3-C4. 3
A
B
Gambar 1. A) Regio cervicalis dextra: tampak vesikel dan bula, multipel, berkelompok dengan dasar eritem, sebagian ditutupi krusta kehitaman, B) tampak bula, multipel, lentikuler sampai numuler, diskret sebagian konfluens
Pemeriksaan Dermatologi Manual -
Dilakukan tes diaskopi dengan cara menekan daerah eritem pada regio cervicalis dextra dengan gelas objek. Hasil: Eritem menghilang. Te s diaskopi (+).
IV. Pemeriksaan Penunjang
Pewarnaan Gram
: Dilakukan pengambilan cairan vesikel di regio cervicalis dextra kemudian diperiksa di bawah mikroskop cahaya dengan pembesaran 100x tidak ditemukan bakteri kokus Gram (+) atau (-), sel PMN, dan sel epitel
Kesan
: Bukan infeksi bakteri
4
Gambar 2. Hasil pewarnaan Gram: tidak ditemukan bakteri Gram (+) atau (-), sel epitel, dan PMN
Tes Tzanck
: Dilakukan pengerokan dari dasar vesikel di regio cervicalis dextra dengan pewarnaan giemsa kemudian diperiksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 100x ditemukan sel datia berinti banyak, dominasi sel mononuklear, dan tidak ditemukan sel epitel
Kesan
: Tes Tzanck positif
Gambar 3. Hasil tes Tzanck: tampak sel datia berinti banyak
5
V. Resume
Ny Z, 53 tahun, datang dengan keluhan utama timbul lepuh dengan dasar kemerahan di bahu, dada, dan punggung yang tidak menghilang sejak 7 hari yang lalu. Keluhan tambahan berupa rasa panas seperti terbakar dan nyeri. Kisaran 7 hari yang lalu, pasien mengeluh timbul vesikel di regio cervicalis dextra dengan ukuran lentikuler. Lesi muncul berkelompok, disertai rasa panas seperti terbakar dan nyeri. Kisaran 4 hari yang lalu, lesi menyebar dan bertambah banyak, timbul bula dengan ukuran lentikuler sampai numuler. Pasien berobat ke diberi amoksisilin 3 x sehari, parasetamol 3 x sehari, dan acyclovir 2 x 400 mg sehari, tetapi keluhan tidak membaik. Kisaran 1 hari yang lalu, lesi belum menghilang. Pasien pernah menderita cacar air saat usia 10 tahun. Status generalis dalam batas normal. Status dermatologikus pada regio cervicalis dextra tampak efloresensi berupa vesikel sampai bula, multipel, ukuran lentikuler sampai numuler, diskret sebagian konfluens, dasar eritem, sebagian ditutupi krusta kehitaman, membentuk gambaran zosteriformis, unilateral, setinggi dermatom C3-C4. Hasil tes Tzanck positif.
VI. Diagnosis Banding
- Herpes Zoster Cervicalis Dextra setinggi C3-C4 - Impetigo Bulosa - Dermatitis Kontak Iritan
VII. Diagnosis Kerja
Herpes Zoster Cervicalis Dextra setinggi C3-C4
VIII. Pemeriksaan Anjuran
1. Imunoserologi 2. Kultur virus 3. Tes tempel
6
IX. Pentalaksanaan Umum:
−
Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini disebabkan oleh virus
−
Menjelaskan kepada pasien mengenai komplikasi yang dapat timbul setelah 2-3 bulan pasien sembuh seperti post herpetic neuralgia dan menyarankan untuk segera berobat apabila komplikasi terjadi.
−
Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan obat secara teratur dan istirahat yang cukup
−
Meminta pasien menjaga agar lesi tetap bersih dan kering serta menghindari terjadinya iritasi untuk mencegah infeksi sekunder.
−
Menjelaskan kepada pasien cara kompres lesi
Khusus:
Topikal: 1. Kompres terbuka dengan NaCl 0,9% 3 kali sehari selama 30 menit pada vesikel dan bula 2. Krim asam fusidat 2%, dioleskan 2 kali sehari pada lepuh yang pecah (erosi).
Sistemik: Antiviral
: Tablet Acyclovir 5 x 800 mg/hari/ oral selama 7-10 hari
Analgesik : Tablet Asam mefenamat 3 x 500mg/ hari/ oral untuk mengurangi nyeri
X. Prognosis •
Quo ad vitam
: Bonam
•
Quo ad functionam
: Dubia ad Bonam
•
Quo ad sanationam
: Bonam
7
Pertanyaan: 1. Apa komplikasi yang bisa terjadi pada pasien ini? Komplikasi tersering pada herpes zoster berhubungan dengan gejala sisa (sekuele) yang meliputi komplikasi kulit, okular, neurologik, dan viseral. Komplikasi terbanyak adalah penyebaran virus varisel zoster ke ganglion sensoris, saraf atau kulit, melalui aliran darah atau neuron. Rash menyebar setelah erupsi dermatom inisial dengan lesi berupa varicella-like eruption (herpes zoster generalisata). Komplikasi ini terjadi pada 2-10% pasien. Selain itu, bisa juga terjadi komplikasi neurologis seperti post herpetic neuralgia yaitu sebuah kondisi dimana nyeri masih 1
bertahan setelah lesi sembuh atau setelah minimal 1 bulan paska erupsi lesi terjadi.
2. Bagaimana tatalaksana komplikasi tersebut? -
-
1
Topikal
Anestesia dengan lidokain 5% (lini pertama)
Capsaicin selama 4 minggu 1
Sistemik
Gabapentin
Trisiklik Antidepresan
3. Apa saja faktor risiko reaktivasi virus varisela zoster? Pasien yang pernah menderita varisela sebelumnya. Reaktivasi virus varisela zoster tersebut dikaitkan dengan kondisi imunosupresi, stres emosional, radiasi kolumna vertebra, tumor pada medula spinalis, manipulasi bedah pada medula spinalis, akar ganglion dorsalis, trauma lokal, dan sinusitis frontalis khusus pada zoster 1
oftalmikus.
4. Riwayat diabetes melitus mengapa ditanyakan? Karena diabetes melitus adalah salah satu faktor pencetus reaktivasinya virus varisela zoster dan merupakan kontraindikasi penggunaan kostikosteroid dalam 4,5,6
terapi herpes zoster.
8
5. Apakah lesi boleh pecah, jika pecah apa yang harus dilakukan? Kita tidak bisa menghindari lesi pecah karena bisa saja terjadi gesekan antara lesi dengan pakaian. Jika vesikel dan bula pecah merupakan indikasi pemberian antibiotik.
6. Riwayat alergi makanan mengapa ditanyakan? Karena salah satu faktor risiko terjadinya impetigo bulosa adalah penyakit kulit lain yang mendasari seperti dermatitis atopik sehingga bisa ditanyakan riwayat atopi 2
sebelumnya.
7. Keluhan tambahan nyeri, apakah perlu diberi analgesik? Perlu, untuk mengendalikan nyeri yang agresif. Pilihan analgesik disesuaikan 1
dengan tingkat nyeri dengan analgesik opiat atau non-opiat. Sehingga bisa diberi analgesik NSAID seperti asam mefenamat 3 x 500 mg/ hari pO.
8. Mengapa lesi tidak berkurang padahal telah diberi asiklovir? Karena dosis yang diberikan untuk terapi Herpes Zoster itu tidak adekuat, harusnya 5 x 800 mg. Dosis tersebut merupakan dosis efektif berdasarkan studi randomized control trial. Selain itu, penggunaan antivirus menjadi unproven jika terapi inisial diberi lebih dari 72 jam paska onset erupsi terjadi. Pada pasien ini terapi acyclovir 1
pertama kali diberi pada 96 jam setelah erupsi lesi.
9. Mengapa didiagnosis banding dengan dermatitis kontak iritan? Gambaran klinis gejal subjektif berupa rasa seperti terbakar, tersengat juga gatal. Selain itu, efloresensi lesi polimorfik bisa berupa eritem, edema, papul, vesikel, skuama, dan likenifikasi. Yang paling penting adalah riwayat terpapar zat iritan 3
dengan onset akut sampai kronik.
10. Mengapa dilakukan kompres dengan NaCl 0,9%?
9
Prinsip terapi topikal pada penyakit kulit adalah basah diobati dengan basah, kering diobati dengan kering. Prinsip terapi ini adalah untuk membersihkan kulit yang sakit dari debris (pus dan krusta) dan sisa-sisa obat topikal yang pernah dipakai. Kompres ini akan membuat vesikel dan bula menjadi lunak, kering, bersih, dan cepat terjadi epitelialisasi. Selain itu, fungsi konpres juga untuk menghilangkan gejala misalnya gatal dan rasa terbakar pada pasien. Dipilih NaCl 0,9% karena konsentrasinya mirip dengan cairan tubuh sehing ga tidak terjadi iritasi jaringan.
11. Apa guna asam fusidat pada terapi topikal? Asam fusidat adalah sediaan topikal yang tidak tersedia di Amerika Serikat, tetapi terdapat di Kanada dan Eropa sebagai antibakteri dalam bentuk krim, salep,impregnated gauze. Asam fusidat dihasilkan oleh jamur Fusidum coccineum. Asam fusidat adalah satu-satunya antibiotik dengan rumus steroid, tetapi lebih sempit. Antibiotika steroidal ini memiliki mekanisme kerja mempengaruhi fungsi faktor elongasi (EF-G) dengan menstabilkan EF-G-GDP-ribosome complex, mencegah translokasi ribosom dan daur ulang bentuk EF-G. Jadi, aktivitas bakteriostatik asam fusidat mirip dengan penisilin yang menghambat sistesis protein bakteri.
12. Pemeriksaan tes Tzanck lesi yang diambil berasal dari apa? Diambil dari jaringan dasar bula dengan menggunakan skalpel steril
13. Bagaimana cara melakukan tes Tzanck dan pewarnaan Gram? Tes Tzanck digunakan untuk membantu diagnosis penyakit berlepuh oleh virus, misalnya varisela, herpes zoster, dan herpes genital. Memeriksa: 1. Masa inkubasi virus yang ada di dalam sel (intranuklear) 2. Sel-sel datia multinuklear Mempergunakan pengecatan: giemsa, wright, atau papaniculou
10
Cara pengecatan dengan Giemsa: 1. Sediaan apus diperoleh dari dasar atas vesikel yang diletakkan pada gelas objek dan dikeringkan secara mendatar, lalu difiksasi 2. Tuangi methyl alkohol kurang lebih 15 tets sampai tergenang. Biarkan 3 menit. 3. Tanpa dibuang, kemudian langsung tambahkan larutan Giemsa sebanyak 15 tets. Biarkan 3 menit. 4. Cuci dengan air yang mengalir sampai tidak ada lagi warna yang dilepaskan dari preparat tersebut 5. Keringkan pada suhu kamar, lalu diperiksa di bawah mikroskop dengan oli emersi.
Pemeriksaan Gram bertujuan untuk membedakan gram (+) dan gram (-). Caranya: 1.
Fiksasi Sediaan apusan pada gelas objek diambil dari cairan bula atau pustul atau vesikel. Fiksasi dengan api bunshen 3-4 kali lalu didinginkan.
2.
Scain I
Gelas objek dalam posisi horizontal dituangi karbol ge ntian violet 0,5% (krusta violet selama 2 menit)
3.
Biarkan tergenang 30-60 detik
Kemudian gelas objek dicuci dengan air mengalir selama 5 menit
Dekolorisasi
Gelas objek dituangi dengan alkohol 96% sampai air mengalir tidak berwarna lagi selama 15-30 menit
4.
Cuci gelas objek dengan air mengalir selama 5 detik
Scain contour/kontras
Gelas objek dalam posisi horizontal dituang safranin 1%. Biarkan 10-15 detik sampai 60 detik.
5.
Dicuci dalam air mengalir selama 5 detik
Periksa di bawah mikroskop dengan minyak emersi 11
Hasil gram (+)
: biru
Hasil gram (-)
: merah
Daftar Pustaka
1.
Blauvelt A. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine Seventh Edition Volumes 1 & 2. Editor: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. New York: McGrawHill; 2008. Hal.1886-1898.
2.
Wolff, Klaus dan Richard A. J. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. Edisi ke-6. Bew York: McGraw-Hill; 2009. Hal. 598.
3.
Kartowigno, Soenarto. Sepuluh Besar Kelompok Penyakit Kulit. Edisi ke-2. Palembang: Unsri Press; 2012. Hal.10-16
4.
Dworkin, Robert H., Johnson, Robert W., Breuer, Judith et al. Recommendations for the Management of Herpes Zoster. Oxford Journal. Clin Infect Dis. 2007; Volume 44: S1-S26.
5. 6.
Latheef, EN Abdul dan Pavithran K. Herpes Zoster: A Clinical Study in 205 Patients. NCBI; Indian J Dermatol. 2011; 56(5): 529-532 AD, Heymann, G. Chodick, dan T, Karpati, et al. Diabetes as a risk faktor for herpes zoster infection: results of a population based-study Israel. PubMed. 20 08; 36(3): 226-30.
1. Dalam: Wolff, Klaus, Lowell A.G., Stephen I. K., Barbara A. G., Amy S. P., dan David J. L, editors. Fitzpatrick ’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. USA: McGraw-Hill; 2008. 2. Jones, J. B. Pityriasis alba. Dalam: Burns, Tony, Stephen B., Neil C., dan Christopher G., editors. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010. Bab 23.27. 3. Anstey, A.V. Vitiligo. Dalam: Burns, Tony, Stephen B., Neil C., dan Christopher G., editors. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010. Bab 58.46. 4. Hay, R.J. dan H.R. Ashber. Pityriasis versicolor. Dalam: Burns, Tony, Stephen B., Neil C., dan Christopher G., editors. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010. Bab 36.12. 12
5. Jeff W., Stephen A.M., Boni E.E. Superficial cutaneous fungal infection. Dalam: Dismuskes, W. E., Peter G.P., dan Jack D.S, editors. Clinical mycology. Oxford: Oxford University Press; 2003. Hal. 367-389. 6. Como, Jackson dan William E.D. Azole antifungal drugs. Dalam: Dismuskes, W. E., Peter G.P., dan Jack D.S, editors. Clinical mycology. Oxford: Oxford University Press; 2003. Hal. 65. 7. Amin,
Kathani
A.
2007.
Primary
focal
hyperhidrosis.
Diakses
melalui
http://www.dermatologyreview.com/ pada 30 April 2013. 8. Moriarty, Blaithin, Roderick H., dan Rachael M. J. The diagnosis and management of tinea. BMJ. 2012;345:e4380. 9.
13
Perbedaan
Gambaran Lesi
Herpes Zoster
Vesikel/
bula
Dermatitis Kontak Alergi
Vesikel/ bula linier
Impetigo Bulosa
Vesikel/
bula
14
berkelompok, pecah
hipopion
krusta kehitaman,
khas
pecah
mengenai
(khas),
krusta
kuning keemasan,
dermatom Predileksi
Biasanya
mengenai
dermatom Penyebab
Reaktivasi Herpes
Virus
Tempat
yang
terkena
zat
Ketiak,
punggung,
iritan (bisa dimana saja)
dan dada
Zat iritan
Infeksi S. aureus
Varicella
Zoster Diagnosis Pasti
Ditemukan varicela zoster
Herpetiformis
:
virus
Tes tempel (+) standar
vesikel-vesikel
gold
Ditemukan
bakteri
Gram (+) coccus
yang
berkelompok
Zosteriformis : menyerupai lesi herpes zoster, berkelompok, dermatomal
Mekanisme reaktivasi unclear, berhubungan dengan imunosupresi, stres emosional, radiasi kolumna spinalis, tumor pada cord, dorsal root ganglion, adjecent structures. Trauma lokal, bedah spinal, sinusitis frontalis.
15
16
17
18
19
20
21
