LAPORAN PENDAHULUAN
DEFINISI
Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoreksia atau iskemik jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.
PENYEBAB
Faktor Intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun.
Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
Anemia
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar albumin darah menurun
Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus
Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
Faktor ekstrinsik
Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang
MANIFESTASI KLINIS
Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan ibu jari
Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit
Timbul rasa nyeri
Demam
Peningkatan leukosit
Edema
Edema
Penilaian dekubitus berdasarkan skore Norton:
Item
Skore
Kondisi fisik umum
Baik
Lumayan
Buruk
Sangat buruk
Kesadaran
Composmetis
Apatis
Konfus/ soporis
Stupor/coma
Aktivitas
Ambulan
Ambulan dengan bantuan
Hanya bisa duduk
Tiduran
Mobilitas
Bergerak bebas
Sedikit terbatas
Sangat terbatas
Tak bisa bergerak
Inkontinensia
Tidak
Kadang-kadang
Sering inkontinensia urine
Sering inkontinensia alvi dan urine
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
Ket: risiko dekubitus jika skore total<= 14
LOKASI ULKUS
Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan sandaran miring.
Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama berbaring pada satu sisi.
Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
PATOFISIOLOGI
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobilitas/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjamnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat memudahkan terjadinya dekubitus;.
Faktor terenggannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobilitas, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang, misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemik langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus diperhatikan terjadinya kerusakan penumpukan trombosit dan edema.
STADIUM DEKUBITUS
Stadium I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih dingin atau hangat. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Perubahan sensasi gatal atau nyeri. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
Stadium II
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit. Cirinya luka superficial, abrasi, belepuh atau membentuk lubang yang dangkal. Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
Stadium III
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan , berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
Stadium IV
Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
PATHWAYFaktor tekanan, toleransi jaringan, durasi & besar tekananHambatan mobilitas fisikKeterbatasan gerakIskemik jaringan & infeksiPerubahan temperatur kulitTidak mendapat suplai nutrisi & leukosit yang cukuphipoksiaKematian jaringan Dekubitus Resiko infeksiAliran darah menurun/ menghilangTekanan eksternal > tekanan dasarLap. Kulit hilang secara lengkap, meluas & luka dalamInkontinensia urinarius fungsionalHilang sebagian lapisan kulitkerusakan integritas kulitKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhGangguan citra tubuhPenurunan peristaltik ususAnoreksia Tingkat kesakitan tinggiGangguan rasa nyamanKerusakan integritas jaringanNyeri akut G. PATHWAYFaktor tekanan, toleransi jaringan, durasi & besar tekananHambatan mobilitas fisikKeterbatasan gerakIskemik jaringan & infeksiPerubahan temperatur kulitTidak mendapat suplai nutrisi & leukosit yang cukuphipoksiaKematian jaringan Dekubitus Resiko infeksiAliran darah menurun/ menghilangTekanan eksternal > tekanan dasarLap. Kulit hilang secara lengkap, meluas & luka dalamInkontinensia urinarius fungsionalHilang sebagian lapisan kulitkerusakan integritas kulitKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhGangguan citra tubuhPenurunan peristaltik ususAnoreksia Tingkat kesakitan tinggiGangguan rasa nyamanKerusakan integritas jaringanNyeri akut G. PATHWAY
Faktor tekanan, toleransi jaringan, durasi & besar tekanan
Hambatan mobilitas fisik
Keterbatasan gerak
Iskemik jaringan & infeksi
Perubahan temperatur kulit
Tidak mendapat suplai nutrisi & leukosit yang cukup
hipoksia
Kematian jaringan
Dekubitus
Resiko infeksi
Aliran darah menurun/ menghilang
Tekanan eksternal > tekanan dasar
Lap. Kulit hilang secara lengkap, meluas & luka dalam
Inkontinensia urinarius fungsional
Hilang sebagian lapisan kulit
kerusakan integritas kulit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan citra tubuh
Penurunan peristaltik usus
Anoreksia
Tingkat kesakitan tinggi
Gangguan rasa nyaman
Kerusakan integritas jaringan
Nyeri akut
G. PATHWAY
Faktor tekanan, toleransi jaringan, durasi & besar tekanan
Hambatan mobilitas fisik
Keterbatasan gerak
Iskemik jaringan & infeksi
Perubahan temperatur kulit
Tidak mendapat suplai nutrisi & leukosit yang cukup
hipoksia
Kematian jaringan
Dekubitus
Resiko infeksi
Aliran darah menurun/ menghilang
Tekanan eksternal > tekanan dasar
Lap. Kulit hilang secara lengkap, meluas & luka dalam
Inkontinensia urinarius fungsional
Hilang sebagian lapisan kulit
kerusakan integritas kulit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan citra tubuh
Penurunan peristaltik usus
Anoreksia
Tingkat kesakitan tinggi
Gangguan rasa nyaman
Kerusakan integritas jaringan
Nyeri akut
G. PATHWAY
PENATALAKSANAAN
Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung beban berat tubuh mungkin disertai hiperemia.
Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam untuk menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.
Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.
Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya. Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.
PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian
Identitas
Keluhan utama
Riwayat keperawatan sekarang
Riwayat keperawatan dahulu
Riwayat kesehatan keluarga
Pola fungsi
Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak. Pada area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.
Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
Nutrisi dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik, sampai dengan syok listrik).
Pemeriksaan diagnostik
Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan
Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus)
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya sirkulasi darah ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)
Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka dekubitus)
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak nyaman terhadap luka dekubitus)
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, nyeri pada luka dikubitus
Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan struktur panggul atau konstipasi
Perencanaan (NCP)
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
1
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil:
Intake nutrisi adekuat
Tidak terjadi kram perut
Nafsu makan meningkat
Tidak ada luka, inflamasi pada rongga mulut
Bising usus dalam batas normal 5- 35 x/mnt
Berat badan meningkat
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Kaji kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Informasikan kepada keluarga faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah
Ajarkan pada klien / keluarga tentang pentingnya kebutuhan nutrisi
Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi untuk:
Program therapi, diet, pemeriksaan laborat ( albumin, protein, Hb dan Ht), pemberian nutrisi parenteral
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah
Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva
Bantu klien dalam makan dan libatkan keluarga dalam pemberian makanan
Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
Klien mampu makan tanpa ada masalah
Mual dan muntah dapat menurunkan nafsu makan
Pemenuhan nutrisi TKTP
Pemeriksaan menilai hasil laborat dalam nilai normal yang mengindikasikan nutrisi klien
Kulit tidak kering dan warna sesuai pigmen
Menilai nutrisi dari kekuatan akar rambut
Konjungtiva berwarna pink
Keluarga dapat mendorong klien untuk makan
Lingkungan dapat mempengaruhi nafsu makan klien
2
Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus)
Setelah dilakukan tindakkan asuhan keperawatan selam ..... x/ 24 jam tidak terjadi gejala infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda-tanda dan gejala infeksi
Klienmampu medeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya
klien mempunyai kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
jumlah leukosit dalam batas normal (5.000-10.000)
menunjukan prilaku hidup sehat
kaji faktor yang meningkatkan resiko infeksi: lanjut usia, respon imune rendah dan malnutrisi
cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakkan keperawatan
Ajarkan pada klien & keluarga cara menjaga personal hygine untuk melindungi tubuh dari infeksi : cara mencuci tangan yang benar
jelaskan kepada klien dan keluarga tanda & gejala infeksi
kolaborasi dengan ahli gizi : asupan nutrisi TKTP
pantau tanda & gejala infeksi: peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, sekresi, penampilan urine, penurunan BB, keletihan dan malaise
pertahankan teknik aseptik pada klien yang beresiko
batasi jumlah pengunjung bila diperlukan, dan anjurkan penggunaan APD pada klien
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi sesuai indikasi, dan pemeriksaan laboratorium
Menilai kerentangan individu terhadap infeksi
Meminimalkan penyebaran bakteri dari tangan
Mengurangi proses penyebaran bakteri dari orang lain termasuk keluarga
Tanda dan gejala panas atau demam, kulit kemerahan, muncul pus
Diit TKTP dapat menguatkan sistem imune
Tidak terjadi tanda- tanda infeksi
Menjaga tubuh klien dari paparan bakteri
Mengurangi agen pembawa bakteri dan mikroorganisme lain
Pemberian antibiotik untuk mempertahankan daya tahan tubuh
3
Kerusakan integritas kulit
Setelah dilakukan tindakkan asuhan keperwatan selama ....x24 jam integritas kulit baik denga kriteria hasil:
Integritas kulit dan membran mukosa baik: kulit utuh dan berfungsi dengan baik
Regenerasi sel dan jaringan membaik
Hipersensitif respon immune terkendali
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
Identifikasi drajad luka
Jelaskan pada klien dan keluarga bahaya pemakaian alat yang dapat meningkatkan kerusakan integritas kulit : bantal pemanas
Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi
Lakukan perawatan luka sesuai kondisi
Moilisasi/ ubah posisi tidur klien tiap 2 jam sesuai jadwal
Jaga kebersihan kulit dan alat tenun kilen agar tetap bersih, kering dan terhindar dari lipatan/kerutan
Dapat membedakan janis perawatan
Alat- alat yang dapat menimbulkan kerusakkan jaringan kulit harus dihindari
Pemenuhan cairang kurang lebih minimal 1500 cc/hari
Perawatan luka untuk mencegah infeksi dan menyediakan tenmpat untuk regenerasi sel
Mencegah terjadi ulkus pada bagian yang tertekan
Lipatan yang ada pada tubuh dapat menyebabkan lekukan hingga beresiko menyebabkan luka
4
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya sirkulasi darah ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selam .... x 24 jam integritas jaringan membaik dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Anjurkan klien menggunakkan pakaian yang longgar
Jaga agar kulit tetap bersih dan kering
Monitor kulit adanya kemerahan
Oleskan lotion atau baby oil pada daerah yang tertekan
Mandikan pasien dengan air hangat dan sabun
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda infeksi lokal
Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP
Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
Pakaian yang longgar tidak dapat menghambat sirkulasi darah
Kulit yang bersih dan kering dapat terhindar dari resiko ulkus
Kemerahan tanda awal adanya iskemik
Menjaga elastisitas kulit
Air hangat dapat membuka pori-pori dan membersihkan kotoran dengan bersih
Dapat mengetahui tinggkatan luka
Melatih keluarga perawatan secara mandiri
Meningkatkan proses pembentukkan jaringan
Mencegah penyebaran bakteri pada luka yang menyebabkan infeksi
5
Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam nyeri berkurang sampai menghilang dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri: tahu penyebab, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Tidak menunjukkan respon nono verbal adanya nyeri
Tanda vital dalam rentang yang diharapkan
Kaji nyeri secara komperhensif: lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas, faktor pencetus
Monitor skala nyeri dan reaksi nonverbal
Gunakan teknik komunikasi teraputik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan: suhu ruangan, cahaya, kegaduhan
Ajarkan teknik nonfarmakologis: relaksasi, distraksi, terapi musik, masase
Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri: misal klien cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks
Kolaborasi medis untuk pemberisn analgetik
Mengetahui jenis nyeri secara komperhensif
Menentukan tingkat skala nyeri ringan/ sedang/berat
Melihat riwayat nyeri pasien sebelumnya dan cara mengatasi
Membuat suasana rileks pada lingkungan
Menstimulasi pemngeluaran hormon oksitoksin
Dapat mencegah penyebab nyeri pada klien
Pada nyeri skala sedang hingga berat, analgesik dapat menghilngkan nyeri
6
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka dekubitus)
Setelah dilakukan tindakkan asuhan keperawatan selam .... x 24 jam klien mampu memandang positif terhadap citra tubuh dengan kriteria hasil:
Body image positif
Mendiskribsikan secara fakrual perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi sosial
Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang perngobatan, prawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkann perasaannya
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
Menilai pasien tentang tubuhnya
Menilai seberapa sering klien menilai negatif
Menciptakkan harapan kepada klien
Dapat mengurangi kecemasan dan ketakutan
Dapat mengutaran perasaan kepada orang lain dan dapat saling memberikan motivasi
7
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak nyaman terhadap luka dekubitus)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam tidak terjadi gangguan rasa nyaman dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol kecemasan
Mengontrol nyeri
Kualitas tidur dan istirahat adekuat
Agresi pengendalan diri
Dapat mengontrol ketakutan
Gunakkan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pasien
Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu klien untuk mengungkapkan situasi yang menimbulkan kecemasan
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Berikan terapi untuk mengurangi kecemasan berlebihan
Membangun hubungan saling percaya
Meningkkatkan motivasi dan harapan
Menilai dari sudut pandang pasien
Menilai kecemasan pasien
Ungkapan klien dapat mengurangi kecemasan
Teknik relaksasi dapat mengeluarkan hormon oksitoksin
Menjaga klien tetap tenang agar tidak mempengaruhi tekanan darah
8
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, nyeri pada luka dikubitus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam mobilitas fisik tidak terhambat dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mampu mandiri total
Membutuhkan bantuan orang laon
Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
Monitor vital sign sebelum/ sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Ajarkan teknik ambulasi & berpindah yang aman kepada klien dan keluarga
Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker
Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
Menilai kemampuan klien dalam latihan
Cara yang aman bagi klien untuk berpindah
Membantu klien unutk memenuhi adl secara mandiri atau memandirikan pasien
Latihan untuk menguatkan anggota tubuh pasien
9
Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan struktur panggul atau konstipasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam eliminasi klien dalam batas normal dengan kriteria hasil:
Mengidentifikasi keinginan berkemih
Melakukan eliminasi secara mandiri
Mengosingkan kandung kemih secara tuntas
Mengkonsumsi cairan dalam jumlah adekuat
Tidak terjadi hematuri, dan partikel pada urin
Tidak ada rasa sakit pada saat berkemih
Monitor eliminasi urin, frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna
Monitor tanda dan gejala retensi urin
Ajarkan pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran dan pola urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan inkontinensia (produksi urin, pola perkemihan, masalah berkemih)
Anjurkan pasien untuk minum minimum 1500 cc/hari
Menilai kualitas berkemih klien dalam sehari
Urine dapat keluar dengan tuntas
Memonitor berapa banyak urin yang keluar dalam sehari
Dapat menenukan masalah dan dapat mendapatkan cara penanganan
Pemenuhan cairan dalam sehari disesuaikan dengan jenis aktivitas, berat badan dan penyakit pasien. Umumnya rata-rata setiap orang minimum 1500cc/hari
Evaluasi Keperawatan
Perawatan luka ulkus dapat menjaga kelembapan dan meningkatkan regenerasi sel jaringan
Tidak terjadi infeksi
Klien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri
Tidak terjadi pelebaran luka
Klien tidak menjadi tidak percaya diri
REFERENSI
Amin huda & hardi kusuma. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis & nanada nic noc. 2015. Jakarta: mediaction
Capernito, Linda Juall. 1999. Rencana Diagnosa dan Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : EGC.
LAMPIRAN
