1
I.
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut UNICEF dan WHO (2006), pneumonia merupakan pembunuh anak paling utama yang terlupakan (major ( major “forgotten killer of children”) children” ). Pneumonia merupakan penyebab kematian yang tinggi, yaitu sebanyak 19%. Lebih tinggi bila dibandingkan dengan total kematian akibat AIDS (3%), malaria (8%) dan campak (4%). Setiap tahun, lebih dari 2 juta anak meninggal karena pneumonia. Pneumonia merupakan penyebab kematian yang paling sering, terutama di negara dengan angka kematian tinggi. Hampir semua kematian akibat pneumonia (99,9%), terjadi di negara berkembang dan kurang berkembang (least ( least developed ). ).1 Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) dari Departemen Kesehatan tahun 1992, 1995 dan 2001 menunjukkan bahwa pneumonia mempunyai kontribusi besar terhadap kematian bayi dan anak. Sedangkan pada penelitian kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2007, prevalensi pneumonia pada anak 11,2%. Pneumonia menduduki tempat ke-2 sebagai penyebab kematian bayi dan balita setelah diare, yaitu sebesar 15,5% dan menduduki tempat ke-3 sebagai penyebab kematian pada neonatus.2,3 Berdasarkan organ yang terkena, pneumonia dapat dibagi menjadi tiga, yaitu pneumonia lobaris, pneumonia lobularis (bronkopneumonia), dan pneumonia intersisial (bronkiolitis). Pneumonia lobaris paling sering mengenai usia dewasa muda, sedangkan bronkopneumonia dan bronkiolitis sering mengenai balita dan anak-anak. 4 Bronkiolitis paling banyak pada anak usia kurang dari 2 tahun, sedangkan bronkopneumonia dapat mengenai anak dan remaja pada semua usia. Berdasarkan hal tersebut, penulisan refrat ini akan membahas tentang bronkopneumonia yang mempunyai epidemiologi tertinggi.5 Kemampuan tenaga kesehatan dalam diagnosis dan tatalaksana bronkopneumia pada anak menjadi penting dalam menurunkan angka morbiditas dan motalitas. Diagnosis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
2
dan pemeriksaan penunjang yang efektif dan efisien. Tindakan pencegahan juga penting karena tindakan sederhana dapat dilakukan untuk mengurangi angka kesakitan.6 Oleh karena itu penulis menyusun refrat ini agar dapat membahas bronkopneumonia pada anak, terutama dalam praktek klinis.
B. Rumusan Masalah
Permasalahan yang akan dibahas dalam refrat ini meliputi meli puti : 1. Anatomi sistem pernapasan 2. Pengertian bronkopneumonia 3. Etiologi 4. Faktor Risiko 5. Patogenesis 6. Gambaran Klinis 7. Tatalaksana 8. Pencegahan 9. Komplikasi
C. Tujuan Penulisan
1. Umum Penulisan refrat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan mengenai penyakit bronkopneumia bronkopneumia pada anak. 2. Khusus a. Mengetahui
definisi,
etiologi,
faktor
risiko,
dan
patogenesis
bronkopneumonia pada pada anak b. Mengetahui diagnosis, tata laksana, pencegahan, dan komplikasi bronkopneumonia anak anak dalam praktek klinis.
D. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Teoritis Penulisan refrat ini bermanfaat untuk menambah ilmu pengetahuan tentang penyakit bronkopneumonia pada anak
3
2. Manfaat Praktis a. Bagi Klinisi Memberikan gambaran penyakit bronkopneumonia pada anak dan pelaksanaannya dalam praktek klinis b. Bagi Penulis Lain Refrat ini dapat digunakan sebagai tambahan pengetahuan dan referensi bagi penulis lain, khususnya dalam pembahasan penyakit bronkopneumonia pada anak.
4
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Saluran Pernapasan
Fungsi pernapasan yang utama adalah untuk mengambil oksigen (O 2) dari atmosfer ke dalam sel-sel tubuh sebagai bahan metabolisme tubuh, dan mentranport karbondioksida (CO 2) kembali ke atmosfer. Secara anatomis, sistem respirasi dibagi menjadi saluran napas atas dan saluran napas bawah. Saluran napas atas terdiri dari nasi, cavum nasi, sinus paranasalis dan faring. Komponen tersebut berfungsi untuk menyaring, menghangatkan, dan melembabkan udara, serta mencegah patogen memasuki saluran napas bawah. Saluran napas bawah terdiri dari laring, trakhea, bronkus, bronkiolus, dan alveolus.7 Berdasarkan fungsi, sistem pernapasan dibagi menjadi bagian konduksi dan bagian respirasi. Bagian konduksi berfungsi untuk membawa udara ke bagian respirasi, yang meliputi nasal, cavum nasi, faring, laring, trachea, bronkus dan bronkiolus. Bagian respirasi berperan dalam pertukaran gas, yaitu alveolus.7
8
Gambar 1. Anatomi sistem respirasi manusia
5
B. Pengertian Bronkopneumonia
Pneumonia
merupakan
infeksi
yang
mengenai
parenkim
paru.
Bronkopneumonia disebut juga pneumoni lobularis, yaitu radang paru-paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda-benda asing. Bronkopneumonia didefinisikan sebagai peradangan akut dari parenkim paru pada bagian distal bronkiolus terminalis dan meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, sakus alveolaris, dan alveoli. Pada keadaan normal, alveolus terisi udara, namun pada pasien dengan bronkopneumonia, alveoli akan terisi dengan pus dan cairan, sehingga menyebabkan nyeri dada, hambatan oksigenasi dan sesak napas.9,10
C. Etiologi
Usia pasien merupakan peranan penting pada perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi, gambaran klinis dan strategi pengobatan. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus grup B dan bakteri gram negatif seperti E. colli, Pseudomonas sp, atau Klebsiella sp. Pada bayi yang lebih besar dan balita pneumonia sering disebabkan oleh Streptococcus pneumonia, H. influenzae, Stretococcus grup A, S. aureus, sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma pneumoniae.11 Penyebab utama virus adalah Respiratory Syncytial Virus (RSV) yang mencakup 15-40% kasus diikuti virus influenza A dan B, parainfluenza, human metapneumovirus dan adenovirus. Insidens global pneumonia RSV anak-balita adalah 33,8 juta kasus baru di seluruh dunia dengan 3,4 juta kasus pneumonia berat yang perlu rawat-inap. Diperkirakan tahun 2005 terjadi kematian 66.000-199.000 anak balita karena pneumonia RSV, 99% di antaranya terjadi di negara berkembang. RSV adalah patogen yang menjadi etiologi potensial dan signifikan pada pneumonia anak-balita baik sebagai penyebab tunggal maupun bersama dengan infeksi lain. 11
6
Tabel 1. Etiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia Usia Lahir - 20 hari
3 minggu – 3 bulan
4 bulan – 5 tahun
5 tahun – remaja
12
Etiologi yang sering Bakteri E.colli
Etiologi yang jarang Bakteri Bakteri anaerob
Streptococcus grup B Listeria monocytogenes
Streptococcus grup D Haemophillus influenza Streptococcus pneumonie Virus CMV HMV Bakteri Bordetella pertusis Haemophillus influenza tipe B Moraxella catharalis Staphylococcus aureus Virus CMV Bakteri Haemophillus influenza tipe B Moraxella catharalis Staphylococcus aureus Neisseria meningitides Virus Varisela Zoster
Bakteri Clamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae Virus Adenovirus Influenza Parainfluenza 1,2,3 Bakteri Clamydia pneumonia Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Virus Adenovirus Rinovirus Influenza Parainfluenza Bakteri Clamydia pneumonia Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Bakteri Haemophillus influenza Legionella sp Staphylococcus aureus Virus Adenovirus
D. Faktor Risiko
Faktor-dasar (fundamental) yang menyebabkan tingginya morbiditas dan mortalitas pneumonia anak-balita di negara berkembang adalah : 1. Kemiskinan yang luas Kemiskinan yang luas berdampak besar dan menyebabkan derajat kesehatan rendah dan status sosio-ekologi menjadi buruk. 11 2. Derajat kesehatan rendah Akibat derajat kesehatan yang rendah maka penyakit infeksi termasuk infeksi kronis dan infeksi HIV mudah ditemukan. Banyaknya komorbid lain seperti malaria, campak, gizi kurang, defisiensi vit A, defisiensi seng (Zn), tingginya prevalensi kolonisasi patogen di nasofaring, tingginya
7
kelahiran dengan berat lahir rendah, tidak ada atau tidak memberikan ASI dan imunisasi yang tidak adekuat memperburuk derajat kesehatan. 11 3. Status sosio-ekologi buruk Status sosio-ekologi yang tidak baik ditandai dengan buruknya lingkungan, daerah pemukiman kumuh dan padat, polusi dalam-ruang akibat penggunaan biomass (bahan bakar rumah tangga dari kayu dan sekam padi), dan polusi udara luar-ruang. Ditambah lagi dengan tingkat pendidikan ibu yang kurang memadai serta adanya adat kebiasaan dan kepercayaan lokal yang salah.11 4. Pembiayaan kesehatan sangat kecil Di negara berpenghasilan rendah pembiayaan kesehatan sangat kurang. Pembiayaan kesehatan yang tidak cukup menyebabkan fasilitas kesehatan seperti infrastruktur kesehatan untuk diagnostik dan terapeutik tidak adekuat dan tidak memadai, tenaga kesehatan yang terampil terbatas, di tambah lagi dengan akses ke fasilitas kesehatan sangat kurang. 11 5. Proporsi populasi anak lebih besar Di negara berkembang yang umumnya berpenghasilan rendah proporsi populasi anak 37%, di negara berpenghasilan menengah 27% dan di negara berpenghasilan tinggi hanya 18% dari total jumlah penduduk. Besarnya proporsi populasi anak akan menambah tekanan pada pengendalian
dan
pencegahan
pneumonia
terutama
pada
aspek
pembiayaan.11
E. Patogenesis
Sebagian besar bronkopneumonia timbul melalui mekanisme aspirasi kuman atau penyebaran langsung kuman dari respiratorik atas. Hanya sebagian kecil merupakan akibat sekunder dari bakterimia atau viremia atau penyebaran dari infeksi intra abdomen. Dalam keadaan normal mulai dari sublaring hingga unit terminal adalah steril. Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru. Keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. 13
8
Paru terlindung dari infeksi dengan beberapa mekanisme : 1. Filtrasi partikel di hidung 2. Pencegahan aspirasi dengan refleks epiglottis 3. Ekspulsi benda asing melalui refleks batuk 4. Pembersihan ke arah kranial oleh mukosiliar 5. Fagositosis kuman oleh makrofag alveolar 6. Netralisasi kuman oleh substansi imun lokal 7. Drainase melalui sistem limfatik.14 Terdapatnya bakteri di dalam paru merupakan ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh dan patogen dari luar, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya infeksi penyakit. 15 Gangguan pertahanan tubuh akan menyebabkan mikroorganisme sampai ke alveoli dan menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu : 1. Stadium Kongesti atau Hiperemis (4-12 jam pertama) Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan.
Mediator-mediator
tersebut
mencakup
histamin
dan
prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru.16 Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen haemoglobin. 16,17
9
2. Stadium Hepatisasi Merah (48 jam berikutnya) Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.16,17
Gambar 2. Stasium hepatisasi merah. Tampak alveolus terisi sel darah merah dan sel sel inflamasi (neutrofil)17
3. Stadium Hepatisasi Kelabu (3-8 hari) Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti. 16,17
10
Gambar 3. Stadium hepatisasi kelabu. tampak alveolus terisi dengan eksudat dan netrofil17
4. Stadium Resolusi (7-11 hari) Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula. 16
F.
Gambaran Klinis
1. Anamnesis Gejala yang timbul biasanya didahului dengan infeksi saluran nafas akut bagian atas (rhinitis atau faringitis). Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus-menerus, sesak, kebiruan sekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi), dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi kecil sering menunjukkan gejala non spesifik seperti hipotermi, penurunan kesadaran, kejang atau kembung. Anak besar kadang mengeluh sesak, nyeri kepala, nyeri abdomen disertai muntah. 18,19 2. Pemeriksaan Fisik Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda-beda berdasarkan kelompok umur tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, retraksi dinding dada, napas cuping hidung, grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih besar jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat adalah takipneu, napas cuping hidung, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan iritabel.19 Tanda takipneu ditandai dengan napas cepat yang dihitung
11
selama satu menit dalam keadaan tenang. Frekuensi napas yang patut dicurigai pneumonia adalah : a. Anak usia kurang dari 2 bulan : lebih dari atau sama dengan 60 kali/ menit b. Anak 2-11 bulan : lebih dari atau sama dengan 50 kali/ menit c. Anak 12-59 bulan : lebih dari atau sama dengan 40 kali/ menit. 1,20 WHO menyebutkan bahwa takipneu merupakan temuan yang sensitif dan spesifik untuk pneumonia. Sensitivitasnya mencapai 61% dengan spesifisitas 79% pada pasien malnutrisi. Pada pasien dengan gizi normal, nilai sensitivitas meningkat hingga 79% dan spesivitasnya 65%. 1 Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non produktif / produktif), takipneu dan dispneu yang ditandai dengan retraksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif / produktif), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi.19 3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Darah Pada bronkpneumona virus jumah leukosit dapat normal atau menurun (leukopenia), sedangkan mikoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Pemeriksaan darah pada bronkopneumonia karena bakteri umumnya didapatkan leukositosis
hingga
>15.000/mm 3
seringkali
dijumpai
dengan
dominasi polimorfonuklear (netrofil) pada hitung jenis. Trombositosis >500.000 khas untuk pneumonia bakterial. Trombositopenia lebih mengarah kepada infeksi virus. 22,23 b. Pemeriksaan Radiologi Foto toraks (AP/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Foto AP dan lateral dibutuhkan untuk menentukan lokasi anatomik dalam paru. Infiltrat tersebar paling sering dijumpai, terutama pada pasien bayi. Pada bronkopneumonia ditemukan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-
12
bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkhial. 18,24
Gambar 4. Foto toraks PA pada bronkopneumonia
25
c. C-reaktif Protein Adalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagai respon infeksi atau inflamasi jaringan, produksi CRP distimulai oleh sitokin, terutama interleukin 6 (IL-6), IL-1 dan tumor necrosis factor (TNF). Secara klinis CRP digunakan sebagai diagnostik untuk membedakan antara faktor infeksi dan non infeksi, infeksi virus dan bakteri, atau infeksi superfisialis dan profunda. Kadar CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dibandingkan pada infeksi bakteri. CRP
kadang-kadang
digunakan
untuk
evaluasi
respon
terapi
antibiotik.26 d. Uji Serologis Uji serologis digunakan untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada infeksi
bakteri
atipik.
Peningkatan
IgM
dan
IgG
dapat
mengkonfirmasi diagnosis.26 e. Pemeriksaan Mikrobiologi Bila pasien dalam keadaan kritis, atau pengobatan antibiotik belum dapat memperbaiki kondisi klinis, perlu dipikirkan pemeriksaan mikrobiologi. Namun pemeriksaan tersebut juga sulit dilakukan
13
karena anak-anak sulit mengeluarkan dahak, pemeriksaan dengan darah juga sulit karena kurang dari 10% kasus yang berhubungan dengan bakteriemia. Pemeriksaan terbaik biasanya dilakukan dengan sekret yang diaspirasi dari nasofaring. 27 f. Pemeriksaan Lain Pemeriksaan uji tuberkulin selalu dipertimbangkan pada anak dengan riwayat kontak dengan TBC dewasa. Pada setiap anak dirawat inap dengan bronkopneumonia, seharusnya dilakukan pemeriksaan pulse oxymetry.26 4. Dasar Diagnosis Berdasarkan penjelasan di atas, maka dapat disimpulkan dasar diagnosis bronkopneumonia secara ringkas adalah sebagai berikut : a. Anamnesis Pada alloanamnesis ditemukan : demam, batuk, dan sesak napas yang timbul tidak mendadak.18,19 b. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum pasien tampak sesak atau sianosis 2) Pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan peningkatan suhu, takipneu, dan dapat diikuti dengan takikardi 3) Pada hidung dapat ditemukan napas cuping hidung 4) Pemeriksaan paru dapat ditemukan tanda-tanda : Inspeksi
: gerakan paru simetris, dan ditemukan retraksi
Palpasi
: vokal fremitus paru kanan = kiri
Perkusi
: bisa sonor atau redup, tergantung jumlah konsolidasi
Auskultasi : suara dasar vesikuler meningkat, ronkhi basah halus di seluruh lapang paru, dan krepitasi. 19,20 c.
Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan darah yang khas adalah ditemukannya leukositosis dengan dominasi leukosit polimorfonuklear pada infeksi bakteri, sedangkan pada infeksi virus dapat ditemukan leukopenia 2) Pemeriksaan foto thorak posisi akan ditemukan bercak-bercak infiltrat homogen di seluruh lapang paru
14
3) Pemeriksaan penunjang lain jarang digunakan sebagai dasar diagnosis.22,23,24 5. Differensial Diagnosis Pada
penegakan
diagnosis
bronkopneumonia,
perlu
diperhatikan
diagnosis banding penyakit ini, sehingga anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat terarah. a. Bronkiolitis Bronkiolitis adalah sindrom obstruksi bronkiolus yang sering diderita bayi
kurang
dari
2
tahun.
Kondisi
penyakit
mirip
dengan
bronkopneumonia, yaitu adanya batuk, demam, dan sesak yang tidak mendadak. Perbedaannya adalah pada temuan pemeriksaan fisik. Pada bronkiolitis terdapat suara perkusi hipersonor, ekspirium memanjang disertai dengan mengi. Foto thoraks ditemukan adanya hiperaerasi dan diameter antero-posterior yang membesar.28 b. Asma bronkhial Asma adalah mengi berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut : timbul secara episodik, cenderung pada malam atau dini hari (noktural), musiman, setelah aktivitas fisik, serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya. Berdasarkan penjelasan tersebut, penyingkiran diagnosis asma sudah dapat dilakukan dengan anamnesis yang teliti. Pada pemeriksaan fisik, biasanya terdapat mengi, dan tidak ditemukan ronkhi. Untuk mendukung
diagnosis,
dapat
dilakukan
nebulisasi
dengan
bronkodilator, anak dengan asma akan memberikan respon terhadap pengobatan, sedangkan anak dengan bronkopneumonia tidak. 28 c. Tuberkulosis (tb) paru Pada tb paru, gejalanya adalah batuk lama (lebih dari 3 minggu), demam lama (lebih dari 2 minggu), dan adanya penurunan berat badan atau status gizi kurang. Pemeriksaan dengan skoring tb termasuk uji tuberkulin di dalamnya dapat dilakukan untuk menyingkirkan kecurigaan tb paru.29
15
G. Tata Laksana
1. Kriteria Rawat Inap Neonatus hingga usia 20 hari dengan gejala dan tanda curiga bronkpneumonia sebaiknya dirawat inap untuk monitoring dan mencegah komplikasi.12 Bayi - Saturasi oksigen ≤ 92%, sianosis - Frekuensi napas > 60 x/menit - Distress pernapasan, apnea intermitten, atau grunting - Tidak mau minum/ menetek - Keluarga tidak bisa merawat di rumah. 5,30 Anak - Saturasi oksigen < 92%, sianosis - Frekuensi napas > 50 x/menit - Distress pernapasan - Grunting - Terdapat tanda dehidradi - Keluarga tidak bisa merawat di rumah. 5,30 2. Tatalaksana Umum - Pasien dengan saturasi oksigen ≤ 92%, berikan terapi oksigen dengan kanul nasal, head box, atau sungkup untuk mempertahankan saturasi >92% - Pada pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan cairan intravena dan dilakukan balans cairan ketat - Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien dan mengontrol batuk - Nebulisasi dengan β2 agonis dan/atau NaCl dapat diberikan untuk memperbaiki mucociliary clearance - Pasien yang mendapatkan terapi oksigen harus diobservasi setidaknya 4 jam sekali, termasuk saturasi oksigen.5
16
3. Pemberian Antibiotik - Amoksisilin merupakan pilihan pertama untuk antibiotik oral pada anak <5 tahun karena efektif melawan sebagian besar patogen yang menyebabkan pneumonia pada anak, ditoleransi dengan baik, dan murah. Alternatifnya adalah co-amoxiclav, cefaclor, eritromisin, dan azitromisin - M. Pneumoniae lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua maka antibiotik golongan makrolid diberikan sebagai pilihan pertama secara empiris pada anak ≥ 5 tahun - Makrolid diberikan jika M. Pneumoniae atau C. Pneumoniae dicurigai sebagai penyebab - Amoksisilin diberikan sebagai pilihan pertama jika S. pneumoniae sangat mungkin sebagai penyebab - Jika S. aureus dicurigai sebagai penyebab, diberikan makrolid atau kombinasi flucioxacillin dengan amoksisilin - Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima obat per oral (misalnya karena muntah) atau termasuk dalam pneumonia berat - Antibiotik
intravena
yang
dianjurkan
adalah
:
ampisilin
dan
kloramfenikol, co-amoxiclav, cefuriaxone, cefuroxime, dan cefotaxime - Pemberian
antibiotik
oral
harus
dipertimbangkan
jika
terdapat
perbaikan setelah mendapatkan antibiotik intravena - Rekomendasi untuk community acquired pneumonia adalah sebagai berikut : Neonatus – 2 bulan : ampisilin dan gentamisin Lebih dari 2 bulan : lini pertama ampisilin, jika dalam 3 hari tidak ada perbaikan ditambahkan kloramfenikol. Lini kedua sefriakson. Bila klinis perbaikan, antibiotik intravena dapat diganti dengan preparat oral dengan antibiotik golongan yang sama dengan antibiotik intravena sebelumnya.5
17
Tabel 2. Pilihan antibiotik intravena untuk pneumonia 5 Antibiotik Penisilin G
Ampisillin Kloramfenicol Cefriaxone
Cefuroxime
Clindamycin
Eritromisin
Dosis 50.000 unit/ kg/ kali, dosis tunggal max 4.000.000 unit 100 mg/ kg/ hari 100 mg/ kg/ hari 50 mg/ kg/ hari, dosis tunggal max 2 gram 50 mg/ kg/ hari, dosis tunggal max 2 gram 10 mg/ kg/ kali, dosis tunggal max 1,2 gram
10 mg/ kg/ kali, dosis tunggal maks 1 gram
Frekuensi Tiap 4 jam
Keterangan S. pneumonia
Tiap 6 jam Tiap 6 jam 1 x/ hari
S. pneumonia, H. influenza
Tiap 8 jam
S. pneumonia, H. influenza
Tiap 6 jam
Group A. Streptococcus, S. Aureus, S. Pneumoniae (alternatif jika alergi beta laktam) S. pneumoniae, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia
Tiap 6 jam
4. Nutrisi - Pada anak dengan distress pernapasan berat, pemberian makanan per oral harus dihindari. Makanan dapat diberikan lewat nasogastric tube (NGT) atau itravena. - Perlu dilakukan pemantauan balans cairan ketat agar anak tidak mengalami
overhidrasi,
karena
pada
pneumonia
berat
terjadi
peningkatan sekresi hormon antidiuretik.5 5. Fisioterapi Dada/ Postural Drainase Postural drainase (PD) adalah cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru dengan mempergunakan gaya berat dari sekret itu sendiri. Mengingat kelainan pada paru bisa terjadi pada berbagai lokasi, maka PD dilakukan pada berbagai posisi disesuaikan dengan kelainan parunya. PD dapat dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran napas, tetapi juga mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis.31 6. Kriteria Pulang - Gejala dan tanda pneumonia hilang - Asupan per oral adekuat
18
- Pemberian antibiotik dapat diteruskan di rumah ( per oral ) - Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol - Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah. 5
H. Pencegahan
Upaya pencegahan merupakan komponen strategis pemberantasan pneumonia pada anak terdiri dari pencegahan melalui imunisasi dan nonimunisasi. Imunisasi terhadap patogen yang bertanggung jawab terhadap pneumonia merupakan strategi pencegahan spesifik. Pencegahan nonimunisasi merupakan pencegahan non-spesifik misalnya mengatasi berbagai faktor risiko seperti polusi udara dalam-ruang, merokok, kebiasaan perilaku tidak sehat/bersih, perbaikan gizi dan dan lain-lain. 1. Imunisasi Pencegahan pneumonia yang berkaitan dengan pertusis dan campak adala h imunisasi DPT dan campak dengan angka cakupan yang menggembirakan; DPT berkisar 89,6 %-94,6 % dan campak 87,8 %-93,5 %. 11 Dari beberapa studi vaksin
(vaccine probe) diperkirakan vaksin
pneumokokus konjungat dapat mencegah penyakit dan kematian 20-35% kasus pneumonia pneumokokus dan vaksin Hib mencegah penyakit dan kematian 15-30% kasus pneumonia Hib. Pada saat ini di banyak negara berkembang direkomendasikan vaksin Hib untuk diintegrasikan ke dalam program
imunisasi
rutin
dan
vaksin
pneumokokus
konjugat
direkomendasikan sebagai vaksin yang dianjurkan. 1,11 2. Non Imunisasi Di samping imunisasi sebagai pencegahan spesifik pencegahan nonimunisasi sebagai upaya pencegahan non-spesifik merupakan komponen yang masih sangat strategis. Banyak kegiatan yang dapat dilakukan misalnya pendidikan kesehatan kepada berbagai komponen masyarakat, terutama pada ibu anak dan balita tentang besarnya masalah pneumonia dan pengaruhnya terhadap kematian anak, perilaku preventif sederhana misalnya kebiasaan mencuci tangan dan hidup bersih, perbaikan gizi
19
dengan pola makanan sehat. Penurunan faktor risiko lain seperti mencegah berat badan lahir rendah, menerapkan ASI eksklusif, mencegah polusi udara dalam ruang yang berasal dari bahan bakar rumah tangga dan perokok pasif di lingkungan rumah dan pencegahan serta tatalaksana infeksi HIV.1,11 Suplementasi zinc dan vitamin A juga merupakan salah satu metode strategis untuk mencegah pneumonia. Zinc dan vitamin A merupakan mikronutrien penting dalam fungsi imunitas, defisiensi zinc dapat menyebabkan regenerasi sel dan gangguan fungsi epitel. Penelitian menunjukkan bahwa suplementasi zinc dan vitamin A berhubungan dengan
penurunan
insidensi
dan
prevalensi
pneumonia,
sehingga
menurunkan angka kematian anak. 32,33
I.
Komplikasi
Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis puruenta, pneumothoraks, atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta. Empiema torasis merupakan kompliasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri.24 Ilten et al. (2004) melaporkan komplikasi miokarditis (tekanan sistolik ventrikel kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat, dan gagal jantung) yang cukup tinggi pada seri pneumonia anak usia 2-24 bulan. Oleh karena miokarditis merupakan keadaan yang fatal, maka dianjurkan untuk melakukan deteksi dengan noninvasif seperti EKG, ekokardiografi, dan pemeriksaan enzim.34
20
III. KESIMPULAN
1. Bronkopneumonia adalah peradangan akut parenkim paru pada bagian distal bronkiolus terminalis dan meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, sakus alveolaris, dan alveoli. 2. Etiologi
bronkopneumonia
dapat
berupa
virus,
bakteri,
jamur,
atau
mikoplasma. Virus dan bakteri merupakan etiologi tersering, dengan jenis mikroorganisme beragam yang berhubungan dengan usia anak. 3. Faktor risiko bronkopneumonia meiputi : kemiskinan, derajat kesehatan yang rendah, status sosio-ekologi buruk, pembiayaan kesehatan, dan proporsi populasi anak. 4. Patogenesis bronkopneumonia dibagi menjadi empat stadium, yaitu stadium hiperemis, hepatisasi merah, hepatisasi kelabu, dan resolusi. 5. Penegakan diagnosis bronkopneumonia, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis, temuan tersering adalah batuk, demam, sesak napas, dan nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan febris,
takipneu,
dan
ronkhi.
Pemeriksaan
penunjang
yang
tersering
mendukung adalah darah lengkap ditemukan leuopenia atau leukositosis dan foto toraks AP ditemukan sebaran infiltrat. 6. Diagnosis banding bronkpneumonia adalah bronkiolitis, asma bronkhial, dan tb paru. 7. Tatalaksana bronkopneumonia meliputi rawat inap jika perlu, tata laksana umum (oksigen, cairan, antipiretik, analgetik, observasi), pemberian antibiotik, nutrisi, dan fisioterapi dada. 8. Pencegahan bronkopneumonia adalah dengan cara imunisasi (DPT, campak, Hib, pneumokokkus), dan non imunisasi (menurunkan faktor risiko). 9. Komplikasi bronkopneumonia meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta, pneumothoraks, meningitis purulenta dan miokarditis. Empiema torasis merupakan komplikasi tersering.
