SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP Bagian Ilmu Kedokteran oren!ik " Medikolegal #IKM$ akulta! Kedokteran Uni%er!ita! Ha!anuddin Ruma& Sakit Umum Daera& 'a(uang Ba)i Maka!!ar *alan Dr Ratulangi No+ ,- Maka!!ar ./-01
PRO *USTITIA Nomor Surat Keterangan VeR VeR 2 0-34VRH4541/-6
I+
()
Surat Surat Permint Permintaan aan VeR VeR #SPV #SPV$$ 7777777777 7777777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 77777777777777 77777777 a) Nomor SPV : B/131/X/2014/Reskrim------------------------------------b) Tanggal dan ak!" SPV di!erima : Tiga belas ok!ober d"a rib" em#a! belas$ #"k"l sebelas le%a! lima #"l"& meni! ak!" 'ndonesia Tenga&-------------------------------------------------------() Pi&a Pi&ak k ang ang memb memb"a "a!! SPV SPV *#en *#eni idi dik) k) : +e#olisi +e#olisian an Negara Negara Re#"bli Re#"blik k 'ndones 'ndonesia ia ,aera& ,aera& S"la%es S"la%esii Sela!an Sela!an Resor! Resor! o%a$ o%a$ di!anda di!anda!ang !angani ani ole& ."&ammad kbar .d "n +omisaris Polisi NRP 010013$ 010013$ a!as nama +P5R6 +P5R6S S +ST +ST R6S+R'.-------------------------------R6S+R'.-------------------------------II+ 'a8oran 'a8oran Vi!u Vi!um m et Re8e Re8ertum rtum 777777 777777777777 77777777777 77777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777777777 777777 a) Tem#a!$ m#a!$ Tangga nggall dan dan ak ak!" !" Pemb" Pemb"a!a a!an n VeR VeR : R"ma& R"ma& Saki! Saki! 7m"m ,aera ,aera& & 5ab"a 5ab"ang ng Bai Bai 8alan ,ok!er Ra!"langi nomor dela#an #"l"& sa!" .akassar$ #ada &ari Senin !anggal !anggal !iga belas b"lan k!ober !a&"n d"a rib" em#a! belas #"k"l d"a belas le%a! !iga #"l"& lima meni! ak!" ak!" 'ndonesia Tenga&--------------------------Tenga&---------------------------------------------------------------------------------------------------------b) 'den!i!as #asien / +orban :*+ar!" Pelaar/+TP/SPV/ S'./ Pas#or!/ke!erangan korba n) 1 Nama +o + orban : 9a 9 asr"lla&------------------------------------------------2 7m"r : 1 !a&"n-------------------------------------------------3 8enis +e +elamin : 5a 5aki-laki--------------------------------------------------4 gama : 'slam------------------------------------------------------ Pekeraan : iras%as!a---------------------------------------------6. lama! 6. lama! : 8alan Peli!a Taeng Taeng +am#"ng "s"ng "s"ng ,esa Taeng +e(ama!a +e(ama!an n Pallang Pallangga ga #" +ab"#a!en o%a ---------------------------------------------------7. N om omor bu bukti id identitas : B/131/X/2014/Reskrim------------------------------Peme Pemeri riks ksaa aann-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis : Pasien Pasien seorang seorang laki-laki laki-laki ber"sia ber"sia dela#an dela#an belas !a&"n da!ang da!ang dian!ar dian!ar ole& ole& kel"arga kel"argana na ke 'ns!ala 'ns!alasi si Ra%a! Ra%a! ,ar"ra! ,ar"ra! r"ma& r"ma& saki! 5ab"ang Bai dalam keadaan sadar #en"& #ada !anggal sembilan b"lan k!ober !a&"n d"a rib" em#a! belas #"k"l nolnol ak!" 'ndonesia Tenga& Pasien memakai ba" kaos ab"ab" ab" deng dengan an gari gariss-ga gari ris s k"ni k"ning ng leng lengan an #an #anan ang g ang ang disingsi disingsingka ngkan n ke a!as dan (elana (elana berba&a berba&an n eans eans se!ingg se!inggii
Vis"m 6! Re#er!"m 31/VR9/X/2014 9alaman2dari4
l"!"! .en"r"! #asien$ ia dib"s"r ole& sekelom#ok #em"da ang !ak dikenal saa! #asien sedang d"d"k di !ro!oar de#an r"ma&na Pasien #"n segera dilarikan ke R"ma& Saki! !erdeka!---------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan Luar :----------------------------------------------------------------------------------+esadaran : Sadar #en"&$ lasgo% ;oma S(ale 1 *64$ .$ V)-------------i Pakaian -----------------------------------------------------------------------------------: Pasien memakai ba" kaos ab"-ab" dengan garis-garis k"ning lengan #anang ang disingsingkan ke a!as dan (elana berba&an eans se!inggi l"!"!--------------------------------------------ii Tinggi badan : Tidak dilak"kan #emeriksaan-------------------------------------------iii Bera! badan : Tidak dilak"kan #emeriksaan+e -------------------------------------------&alaman 2: +esadaran i< Tanda
Vis"m 6! Re#er!"m 31/VR9/X/2014 9alaman3dari4
i
k
i>
>
>i
>ii
>iii
>i<
---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------igi geligi ---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------,ag" ---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------Pi#i ---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------Ba&" ---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------,ada ---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------P"ngg"ng ---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------Per"! ---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------Pinggang ---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------Bokong--------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Tidak dilak"kan #emeriksaan-------------------------------------------,"b"r
Vis"m 6! Re#er!"m 31/VR9/X/2014 9alaman4dari4
---------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------Tidak dilak"kan #emeriksaan------------------------------------------->< la! kelamin ---------------------------------------------------------------------------------: Tidak dilak"kan #emeriksaan------------------------------------------->
Vis"m 6! Re#er!"m 31/VR9/X/2014 9alamandari4
Penebab an!ara *-2) 7. Pengobatan dan !indakan ". Prognosis dari #en$akit % damage
: !ra"ma benda !aam *b"s"r)------------------------: o#erasi e
a Penutu8-------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat keterangan ini di(uat (erda!arkan dengan 8enguraian 9ang !e)u)ur7)u)urn9a dan menggunakan 8engeta&uan 9ang !e(aik7(aikn9a !erta mengingat !um8a& 8ada !aat menerima )a(atan777777777777777777777777777777777777777777777777 1
2 3 4
Tem#a! dan Tanggal dikel"arkan s"ra! VeR : R"ma& Saki! 5ab"ang Bai &ari Senin !anggal !iga belas k!ober !a&"n d"a rib" em#a! belas #"k"l d"a belas le%a! !iga #"l"& lima meni! ak!" 'ndonesia Tenga& -------------------------------------------------------------------Nama 5engka# dan Nomor 'nd"k +e#ega%aian dr / drg g diberi %e%enang #elaanan kese&a!an: dr 9erin rini Na!alia$ S+ed N'. ;1110@143---------------------------------------8aba!an dan kom#e!ensi dari *b): ,ok!er ."da dari ,e#ar!emen 'lm" +edok!eran ?orensik dan .edikolegal ?ak"l!as +edok!eran 7ni
Herin
1 2 3
( 'am8iran Pemerik!aan-----------------------------------------------------------------------------------5am#iran 9asil Pemeriksaan +linis :------------------------------------------------------------------5am#iran Pemeriksaan Toksikologi :-----------------------------------------------------------------5am#iran Pemeriksaan 9is!o#a!ologi:-----------------------------------------------------------------4 5am#iran ?o!o : Sa!" b"a& =o!o sel"r"& !"b"&$ sa!" b"a& =o!o regio !"ngkai ba%a&$ sa!" b"a& =o!o (lose "# l"!"! kiri$ sa!" b"a& =o!o (lose "# l"!"! kiri saa! #roses e
Vis"m 6! Re#er!"m 31/VR9/X/2014 9alamandari4
