CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. D G3P2A0
Hari / tanggal pengkajian Waktu Pengkajian Tempat Pengkajian
DI RS KOTA B : Jum’at / 6 Juli 2012
: : Ruang VK RSKIA Kota Bandung
Identitas
Suami
Istri Nama Usia Suku Agama Pendidikan Pekerjaan
: Ny. D : : : : :
Sunda Islam
S
Tanggal 6 Juli 2012 pukul ............... air – air air banyak dari jalan lahir. Ibu : Ibu datang ke RSdengan G3P2A0, ibu mengatakan belum keluar air –
mengatakan mulas – mulas – mulas mulas dan gerakan janin aktif. Ibu tidak merasakan ada lendir bercampur darah keluar dari jalan lahir. HPHT : ANC teratur bidan. Riwayat obstetri Ini merupakan kehamilan yan ketiga, dan belum pernah keguguran. Riwayat Penyakit terdahulu : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit DM, asma, hipertensi, jantung, dan tidak ada ri wayat alergi obat. 0 O : K/U : baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,6 C, R: 24x/menit, Conjungtiva: Merah muda (tidak anemis) TFU : , puki, U: 3/5 bagian, TBJ: , DJJ: 144x/menit reguler. His 2x10’/30”kuat. VT : v/v: t.a.k , portio : tebal, Ø: 3-4 cm, ket: (- ), ↓Kep: St.0. USG : CTG : A
keadaan umum ibu baik. Janin tunggal : G3P2A0 parturient ................. minggu kala I fase laten dengan keadaan hidup.
P
: jam............. 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti.
2. 3. 4. 5. 6.
Menganjurkan ibu untuk miring kiri. Ibu mengerti. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu mau makan dan minum. Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK. Ibu mengerti. Melakukan pain relief yaitu dengan mengelus – elus punggung ibu. Ibu merasa nyaman. Melakukan observasi TTV, his, dan DJJ. Observasi telah dilakukan.
Jam................. S : Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran seperti mau BAB. Ibu mengatakan mulasnya semakin sering dan kuat. 0 O : K/U: baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, R: 22x/menit, S: 36,8 C. DJJ: 144x/menit, his: 4x10’/45”kuat VT: v/v: t.a.k , portio : tipis, Ø: lengkap, ket: (- ), ↓Kep: St.+5. A : parturient ................. minggu kala II Janin tunggal hidup, presentasi kepala. P : Jam....................... 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengerti 2. Menganjurkan ibu agar tetap miring ke kiri, terutama jika dalam keadaan mulas. Ibu mengerti. 3. Tetap melakukan pemantauan pada kandung kemih agar tetap kosong. Kandung kemih terpantau dengan baik. 4. Menganjurkan suami dan keluarga agar tetap mendampingi ibu selama proses persalinan, suami da keluarga mengerti. 5. Mengajarkan ibu cara meneran dan teknik relaksasi dengan baik, teknik mengatur nafas. Ibu dapat melakuka dengan baik. 6. Tetap memperhatikan kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu agar minum. Ibu mau minum, dibantu oleh suaminya. 7. Kolaborasi dengan bidan dalam melakukn pertolongan persalinan. Melakukan s tenneng, tindakan biparietal, memeriksa lilitan tali pusat, sangga susur, melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya. Bayi lahir dalam waktu ± ................... menit. 8. Bayi lahir spontan jam ................ , langsung menangis, laki – laki. 9. Meletakkan bayi pada perut ibu, mengeringkan bayi, mengganti kain untuk bayi.
S O A P
1. 2. 3. 1.
2.
1.
Jam.................... : ibu mengatakan senang dan lega bayinya telah lahir. Ibu mengatakan masih merasa mulas. : k/u: baik, TFU: sepusat, kontraksi: baik, palpasi: tidak terdapat janin kedua. : P3AO Kala III : jam.................... Menginformasikan hasil pemeriksan dan asuhan yag akan diberikan. Ibu mengerti. Informed consent kepada ibu untuk disuntikkan pitocyn 10 IU IM. Pitocyn sudah disuntikkan. Menjepit dan memotong tali pusat bayi. Sudah dilakukan. Jam................ Melakukan PTT. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah, tali pusat memanjang, uterus membulat. Jam..................... plasenta lahir lair spontan, lengkap, berat ± 450 gr, panjang tali pusat ± 32 cm, insersi tali pusat centralis. Melakukan massase uterus selama 15 detik. Kontraksi uterus baik dan perdarahan normal. Jam ............... Mengajarkan ibu massase uterus. Ib u dapat melakukannya.
2.
Memeriksa perdarahan dan robekan jalan lahir. T idak ada robekan.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Jam ................. S : ibu mengatakan masih merasa lelah dan ada mulas sedikit. O : k/u: baik, TD: 110/70mmHg, N: 84x/menit, R: 22x/menit, S: 36,9 0C. TFU: sepusat, kontraksi: baik, kandung kemih: kosong, perdarahan: normal, lochea: rubra, perineum: utuh, tidak ada laserasi. A : P3A0 kala IV P : jam................. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti. Melakukan dekontaminasi alat. Sudah dilakukan. Merapihkan dan mengganti pakaian ibu. T elah dilakukan. Melakukan observasi kala IV. Hasil observasi terlampir dalam partograf. Mendeteksi tanda bahaya nifas. Sudah dilakukan. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan. Ibu mau makan dan minum. Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi. Ibu mengerti. Melakukan pendokumentasian. Telah dilakukan.
