FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (ANTENATAL ) No Register / Rekam Medik : Tanggal masuk / tanggal kunjungan : Tanggal / Jam pengkajian : Pengkaji : Tempat :
BIODATA Nama Ibu : Nama Suami : Umur : Umur : Agama : Agama : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Golongan Darah : Golongan Darah : Alamat : Alamat :
I. PENGKAJIAN ANAMNESA
A. ALASAN PERIKSA Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................ ............................ B. RIWAYAT MENSTRUASI Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,la manya.........., konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe..... (ya/tidak), keluhan lain........ C. RIWAYAT PERNIKAHAN Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun D. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG G.......P........A......... G.......P........A......... HPHT: ................. TP:..................... PP Test :............... Tanggal :..................... Ibu merasa hamil...............bulan, pemeriksaan kehamilan di.............berapa...........kali TT 1: kapan/dimana, TT2 : kapan/dimana Obat-obatan yang dikonsumsi...............( Fe, B6, B12, Vit A dll).............. (keterangan) Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur kehamilan................bulan Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir...........kali Penyulit dalam kehamilan ini (bila ada jelaskan ) : Pergerakan janin tidak dirasakan........................................ dirasakan............................................................... ...................................... ............... Oedema pada wajah dan tangan........................................................... tangan............................................................................... ....................
Sakit kepala lebih dari biasa......................................... biasa................................................................ ............................................ ..................... Gangguan penglihatan........................................ penglihatan............................................................... .............................................. ............................... ........ Rasa lelah............................................ lelah................................................................... .............................................. .............................................. ......................... Mual dan muntah yang berlebihan.......................................................... berlebihan............................................................................ .................. N yeri perut.......................................... perut................................................................. .............................................. ............................................. ...................... Perdarahan pervaginam............................banyaknya..... pervaginam................. ...........banyaknya............................ ...........................lamanya............ ....lamanya............ Panas............................................ Panas................................................................... .............................................. .............................................. ....................... Lain-lain.............................................. Lain-lain....................... .............................................. .............................................. .......................................... ................... Keluhan utama : Mules :.........................Sejak................. :.........................Sejak.....................frekuensi................ ....frekuensi........................... ........... Lamanya..........................Kekuatannya......................Pengeluaran pervaginam........... , air ketuban/darah dan lendir............jumlah:....................warna lendir............jumlah:....................warna dan bau............... E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU Persalinan N O
Anak ke
Tgl/ tahun
Tempat
Usia kehamilan
Jenis
Anak
Penolong
Penyulit kehamilan& persalinan
J
B
P
K
B
B
Nifas
Keadaan
Ket: Untuk anak yang pertama cukup ditulis narasi tidak usah pakai tabel, untuk anak yang terlalu banyak cukup ditulis anak dengan BB yang terkecil dan BB yang terbesar F. RIWAYAT GINEKOLOGI Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi................. reproduksi................. (ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll G. RIWAYAT PENYAKIT Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM, Asma, hipertensi, jantung dll H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit keturunan........................Penyakit menular.................... Bila ada jelaskan............... jela skan............... I. RIWAYAT SEKSUAL Frekuensi, Posisi., keluhan dalam hubungan sexsual selama hamil. J. RIWAYAT KONTRASEPSI Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak kapan..............lamanya............tahun Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................rencana KB yang akan digunakan setelah melahirkan..................... melahirkan....................... K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan dengan.....................dukungan keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana persalinan dimana/ditolong siapa........... L. RIWAYAT NUTRISI Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan dikonsumsi.....................makanan yg dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap makanan....................maanan makanan....................maanan yang terakhir dimakan...................jam.......................... M. RIWAYAT AKTIFITAS Aktifitas sehari-hari........................ sehari-hari..................................beban ..........beban kerja................................................... Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur siang....................tidur malam.... Terakhir istirahat (cukup/kurang)............ (cukup/kurang)............................ ................ N. RIWAYAT ELIMINASI BAB: Frekwensi...................konsistensi......... Frekwensi...................konsistensi...................keluhan....... ..........keluhan..............terakhir .......terakhir BAB ...jam BAK: Frekwensi....................warna.................bau... Frekwensi.................... warna.................bau................jumlah..... .............jumlah............keluhan......... .......keluhan......... O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN KEBIASAAN HIDUP SEHAT: Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan terlarang...........ya/tidak Minum jamu-jamuan selama hamil............................ hamil............................ Suami perokok, minumminuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................
Pemeriksaan Fisik A. KEADAAN UMUM : B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya) C. TANDA-TANDA VITAL : TD : Pulse/nadi : Respirasi : Suhu : D. BB sebelum hamil: BB sesudah hamil TB: LILA: •
Kepala :
•
Kulit : bersih, lesi, benjolan Rambut : warna, kebersihan, distribusi. Muka : Oedema Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak) Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran
Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis Gigi karies, berlubang, gigi palsu, lidah Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel. Thyroid, refleks menelan •
Dada :
Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing Jantung : Redup, mur-mur, galop Irama jantung, frekuensi Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, benjolan, nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling •
Abdomen : Luka bekas operasi / SC, striae gravidarum, linea alba, linea nigra, lesi, benjolan abnormal, nyeri tekan
Leopold I : TFU: .......cm , teraba................ Leopold II : Bagian kanan teraba : Bagian Kiri teraba : Leopold III : Bagian bawah teraba : Leopold IV : Konvergen/divergen, perlimaan ( Skala penurunan janin) DJJ : ( -/+ )...............x/m, reguler/tidak •
AnoGenital : Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau
Vulva : Lesi, varises Anus : Haaemorhoid, Varises •
Extremitas :
Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM : a. Darah : HB ...........gr % b. Urine : Protein Glukosa c. Lain-lain : 2. USG III. INTREPETASI DATA DASAR IV. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL V. MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI VI. INTERVENSI VII. IMPLEMENTASI VIII. EVALUASI
PENDOKUMENTASIAN
TANGGAL: JAM : S:……………………………………………………………………………………………… O:……………………………………………………………………………………………… A:……………………………………………………………………………………………… P:……………………………………………………………………………………………….
II. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN ( INTRANATAL ) No Register / Rekam Medik : Tanggal masuk / tanggal kunjungan : Tanggal / Jam pengkajian : Pengkaji : Tempat :
BIODATA Nama Ibu : Nama Suami : Umur : Umur : Agama : Agama : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Golongan Darah : Golongan Darah : Alamat : Alamat : I. PENGKAJIAN ANAMNESA
A. ALASAN PERIKSA Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................ ............................ B. RIWAYAT MENSTRUASI Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,la manya.........., konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe..... (ya/tidak), keluhan lain........ C. RIWAYAT PERNIKAHAN Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun D. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG G.......P........A......... G.......P........A......... HPHT: ................. TP:..................... PP Test :...................... :...................... Tanggal :.............................. :.............................. Ibu merasa hamil...............bulan, pemeriksaan kehamilan di.............berapa...........kali TT 1: kapan/dimana, TT2 : kapan/dimana
Obat-obatan yang dikonsumsi...............( Fe, B6, B12, Vit A dll).............. (keterangan) Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur kehamilan................bulan Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir...........kali Penyulit dalam kehamilan ini (bila ada jelaskan ) : Pergerakan janin tidak dirasakan........................................ dirasakan............................................................... .................................... ............. Oedema pada wajah dan tangan........................................................... tangan............................................................................. .................. Sakit kepala lebih dari biasa......................................... biasa................................................................ ...................................... ............... Gangguan penglihatan........................................ penglihatan............................................................... .............................................. ............................. ...... Rasa lelah............................................ lelah................................................................... .............................................. .............................................. ....................... Mual dan muntah yang berlebihan.......................................................... berlebihan............................................................................ .................. N yeri perut.......................................... perut................................................................. .............................................. .............................................. ....................... Perdarahan pervaginam............................banyaknya..... pervaginam................. ...........banyaknya............................ ...........................lamanya............ ....lamanya............ Panas............................................ Panas................................................................... .............................................. .............................................. .............................. ....... Lain-lain.............................................. Lain-lain....................... .............................................. .............................................. ............................................. ...................... Keluhan utama : Mules :.........................Sejak................. :.........................Sejak.....................frekuensi................ ....frekuensi........................... ........... Lamanya................Kekuatannya..................Pengeluaran pervaginam......................... air ketuban darah dan lendir............jumlah:....................warna dan bau................. E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU Persalinan N O
Anak ke
Tgl/ tahun
Tempat
Usia kehamilan
Jenis
Anak
Penolong
Penyulit kehamilan& persalinan
J
B
P
K
B
B
Nifas
Keadaan
F. RIWAYAT GINEKOLOGI Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi................. reproduksi................. (ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll G. RIWAYAT PENYAKIT Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM, Asma, hipertensi, jantung dll H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga menderita penyakit keturunan........................ keturunan........................ Penyakit menular....................Bila menular....................Bila ada jelaskan............... I. RIWAYAT SEKSUAL Frekuensi......................... Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama hamil...................
J. RIWAYAT KONTRASEPSI Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak kapan..............lamanya............tahun Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................rencana KB yang akan digunakan setelah melahirkan..................... melahirkan....................... K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan dengan.....................dukungan keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana persalinan dimana/ditolong siapa........... L. RIWAYAT NUTRISI Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan dikonsumsi.....................makanan yg dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap makanan....................makanan makanan....................makanan yang terakhir dimakan...................jam.......................... M. RIWAYAT AKTIFITAS Aktifitas sehari-hari........................ sehari-hari..................................beban ..........beban kerja............................................. kerja............................................... Pola istirahat.............(teratur/tidak teratur), Tidur siang..................tidur siang..................tidur malam.... Terakhir istirahat (cukup/kurang)............ (cukup/kurang)............................ ................ N. RIWAYAT ELIMINASI BAB: Frekwensi.............konsistensi............... Frekwensi.............konsistensi...............keluhan..............terakhir keluhan..............terakhir BAB ...jam BAK: Frekwensi....................warna.................bau... Frekwensi.................... warna.................bau................jumlah..... .............jumlah............keluhan......... .......keluhan......... O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN KEBIASAAN HIDUP SEHAT: Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan terlarang...........ya/tidak Minum jamu-jamuan selama hamil............................ hamil............................ Suami perokok, minumminuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak).................... PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM : B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya) C. TANDA-TANDA VITAL : TD : Pulse/nadi : Respirasi : Suhu : D. BB sebelum hamil : BB Sekarang: TB: TB: LILA: •
Kepala :
•
Kulit : bersih, lesi, benjolan Rambut : warna, kebersihan, distribusi.
Muka : Oedema Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak) Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis Gigi karies, berlubang, gigi palsu, lidah Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel. Thyroid, refleks menelan •
Dada :
Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing Jantung : Redup, mur-mur, galop Irama jantung, frekuensi Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, benjolan, nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling •
Abdomen : Luka bekas operasi / SC, striae gravidarum, linea alba, linea nigra, lesi, benjolan abnormal, nyeri tekan
Leopold I : TFU: .......cm , teraba................ Leopold II : Bagian kanan teraba : Bagian Kiri teraba : Leopold III : Bagian bawah teraba : Leopold IV : Konvergen/divergen, perlimaan ( Skala penurunan janin) DJJ : ( -/+ )...............x/m, reguler/tidak Kontraksi : ( -/+ - /+ ) frekuensi...x/m, durasi.............detik, kekuatan.... Lingkaran Bandl..........ada/tidak TBF............gram ( TFU – 12 x 155 ) •
AnoGenital : Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau
Vulva : Lesi, varises Pemeriksaan Dalam pukul........................WIB pukul........................WIB - vagina : Lesi, varises, pembengkakan kel bartholini - Portio : Tipis, lunak/tebal, kaku/tebal, lunak ) - Pembukaan serviks: ........cm - Ketuban : Utuh/ tidak, jernih atau keruh, berbau/tidak, mekonium - Presentasi janin : Kepala, bokong, kaki, tangan dll - Moulage : ( ada/tidak ) - Penurunan bagian terendah: ......... (hodge ) - Teraba bagian kecil janin :.......tali pusat, tangan Anus : Haaemorhoid, Varises
•
Extremitas :
Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM : a. Darah : HB ...........gr % b. Urine : Protein Glukosa c. Lain-lain : 2. USG II. INTREPETASI DATA DASAR III. IV. V. INTERVENSI VI. IMPLEMENTASI VII. EVALUASI PENDOKUMENTASIAN
TANGGAL: JAM : S:……………………………………………………………………………………………… O:……………………………………………………………………………………………… A:……………………………………………………………………………………………… P:……………………………………………………………………………………………….
III. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS ( POSTNATAL ) No Register / Rekam Medik : Tanggal masuk / tanggal kunjungan : Tanggal / Jam pengkajian : Pengkaji : Tempat :
BIODATA Nama Ibu : Nama Suami : Umur : Umur : Agama : Agama : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Golongan Darah : Golongan Darah : Alamat : Alamat :
I. PENGKAJIAN ANAMNESA
A. ALASAN PERIKSA Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................ ............................ B. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG P........A......... Persalinan ditolong oleh : Dokter, Bidan, paraji dll Tempat persalinan :...................................Cara :...................................Cara persalinan :................................... :................................... Penyulit pada persalinan :............................... :............................... Jenis kelamin anak :................. BB :.......................... :.......................... PB :................................. :................................. Penyulit pada anak : C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU Persalinan N O
Anak ke
Tgl/ tahun
Tempat
Usia kehamilan
Jenis
Anak
Penolong
Penyulit kehamilan& persalinan
J
B
P
K
B
B
Nifas
Keadaan
D. RIWAYAT GINEKOLOGI Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi................. reproduksi................. (ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll E. RIWAYAT PENYAKIT Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM, Asma, hipertensi, jantung dll F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit keturunan........................Penyakit menular.................... Bila ada jelaskan............... jela skan............... G. RIWAYAT SEKSUAL Frekuensi......................... Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama hamil................... H. RIWAYAT KONTRASEPSI Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak kapan..............lamanya............tahun Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................rencana KB yang akan digunakan setelah melahirkan..................... melahirkan....................... I. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan dengan.....................dukungan keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana persalinan dimana/ditolong siapa...........
J. RIWAYAT NUTRISI Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan dikonsumsi.....................makanan yg dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap makanan....................maanan makanan....................maanan yang terakhir dimakan...................jam.......................... K. RIWAYAT AKTIFITAS Aktifitas sehari-hari........................ sehari-hari..................................beban ..........beban kerja................................................... Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur siang....................tidur malam.... Terakhir istirahat (cukup/kurang)............ (cukup/kurang)............................ ................ L. RIWAYAT ELIMINASI BAB: Frekwensi...................konsistensi......... Frekwensi...................konsistensi...................keluhan....... ..........keluhan..............terakhir .......terakhir BAB ...jam BAK: Frekwensi....................warna.................bau... Frekwensi.................... warna.................bau................jumlah..... .............jumlah............keluhan......... .......keluhan......... M. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN KEBIASAAN HIDUP SEHAT: Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan terlarang...........ya/tidak Minum jamu-jamuan selama hamil............................ hamil............................ Suami perokok, minumminuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................
PEMERIKSAAN FISIK A. KEADAAN UMUM : B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya) C. TANDA-TANDA VITAL : TD : Pulse/nadi : Respirasi : Suhu : D. BB sebelum persalinan : kg BB sekarang : •
Kepala :
Rambut : warna, kebersihan, benjolan, lesi. Muka : Oedema Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak) Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis Gigi karies, berlubang, gigi palsu Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel. Thyroid, refleks menelan •
Dada :
Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing Jantung : Redup, mur-mur, galop Irama jantung, frekuensi Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, lecet puting susu, benjolan, nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling •
Abdomen : Luka bekas operasi / SC....... benjolan abnormal.......nyeri tekan
Diastasis recti.....................,Kontraksi recti.....................,Kontraksi Uterus............................. Tfu..............................Blaas....................... •
AnoGenital : Pengeluaran pervaginam/lochea......... warna............ jumlah........... konsistensi................. konsistensi................. bau.......................... bau..........................
Vulva : Oedema, Lesi, varises Luka Episiotomi : Infeksi, pus Anus : Haaemorhoid, Varises •
Extremitas :
Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks, Tanda Homan’s : F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM : a. Darah : HB ...........gr % b. Urine : Protein Glukosa c. Lain-lain : 2. USG II. INTREPETASI DATA DASAR III. IV. V. INTERVENSI VI. IMPLEMENTASI VII. EVALUASI PENDOKUMENTASIAN
TANGGAL: JAM : S:……………………………………………………………………………………………… O:……………………………………………………………………………………………… A:……………………………………………………………………………………………… P:……………………………………………………………………………………………….
IV. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
No Register / Rekam Medik : Tanggal masuk / tanggal kunjungan : Tanggal / Jam pengkajian : Pengkaji : Tempat :
BIODATA IDENTITAS BAYI
Nama Bayi : Tanggal lahir/hari/jam : Jenis Kelamin : BB : PB : No Identitas : IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Nama Suami : Umur : Umur : Agama : Agama : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Golongan Darah : Golongan Darah : Alamat : Alamat :
I. PENGKAJIAN ANAMNESE
A. ALASAN PERIKSA Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................ ............................ B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG G.......P........A......... Usia Usia kehami kehamilan lan,, Penggu Penggunaa naan n obat-ob obat-obata atan n selama selama kehami kehamilan lan,, Imunis Imunisasi asi TT lengkap/tidak, pemeriksaan penunjang selama kehamilan, komplikasi/ penyakit selama hamil, Penanganan. C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG Penolong persalinan :...........................Tempat :...........................Tempat persalinan :............................ :............................ Cara persalinan :......................BB :......................BB lahir :.........................PB :.........................PB :......................... Presentasi : kepala/sungsang/lintang Ketuban pecah : spontan/amniotomi/KPD warna: putih/keruh/meconeal Komplikasi persalinan: Keadaan tali pusat : lilitan tali pusat/ dll
Obat-obatan yang diberikan: D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Resusitasi :
Obat-obatan :
Pemberian O2 :
Keadaan Umum : Pernafasan : Spontan / tidak Frekuensi Teratur/tidak Suara nafas bersih / berbunyi Menangis kuat / merintih Nadi : Suhu : Warna Kulit :
E. Intake Cairan : 1. ASI : 2. Pasi : 3. Infus : F. Riwayat penyakit keluarga : Penyakit keturunan, penyakit menular G. Eliminasi : 1. BAK 2. BAB H. Istirahat dan tidur : Waktu x/hr, lamanya jam, keadaan waktu tidur ..... tenang/gelisah I. Psikososial : Hubungan ibu dengan bayi.................. Hubungan keluarga dengan bayi................. PEMERIKSAAN FISIK •
Keadaan Umum :
•
Berat Badan :
•
Panjang Badan :
•
Suhu :
•
Denyut Jantung :
•
Pernafasan :
•
Pemeriksaan Fisik :
•
Kepala :
Ubun-ubun kecil Sutura : Molage, pelebaran Caput Succedaneum : Cephal Hematoma : Ukuran Lingkar Kepala: C. Sub occ-bregmatika: cm C. Fronto occ : cm C. Marto occ : cm Kelainan : •
Mata : simetris, kotoran, konjuntiva, sklera, bentuk, pus, bengkak, kelainan.
•
Hidung : Lubang hidung, cuping hidung, pernapasan cuping hidung, sekret, kelainan
•
Bibir & Mulut : Warna sianosis/tidak, sumbing/tidak, simetris/tidak
Palatum, lidah, gusi, Reflek Sucking, Reflek Rooting Kelainan : •
Telinga : Simetris,pengeluaran cairan, daun telinga tulang
rawan lentur/tidak •
Leher : pembengkakan kelenjar getah bening, kel. Thyroid
Reflek tonik neck, pergerakan, kelainan : •
Dada : Bentuk dada simetris/tdk, lingkar dada, gerakan dada
Tonjolan puting, bunyi jantung tambahan, tulang rusuk / sternum terlihat atau tidak •
Abdomen : Bentuk, bising usus, pembesaran hepar, keadaan tali
Pusat, kelainan •
Genitalia : a. Laki-laki : lubang urethra, testis, kelainan
b. Wanita : Labia minora, labia mayora,lubang vagina Lubang urethra, sekret vagina, Kelainan •
- Keadaan punggung : Spina bifida/amirocell: ada tidak - Kelainan :
•
Anus : ada/tidak, kelainan
•
Ektremitas atas : gerakan tangan : baik, kaku, lemah, Refleks Moro
Jari-jari tangan, kelainan •
Ektremitas bawah : gerakan : baik, kaku, lemah, Refleks Babinski,
Grasfing Reflek, kelainan F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM : a. Darah : HB ...........gr % b. Urine : Protein
Glukosa c. Faeces d. Lain-lain :
V. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH KEMBANG BALITA No Register / Rekam Medik : Tanggal masuk / tanggal kunjungan : Tanggal / Jam pengkajian : Pengkaji : Tempat :
BIODATA IDENTITAS BAYI
Nama Anak : Tanggal lahir : Jenis Kelamin : Alamat : IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Nama Suami : Umur : Umur : Agama : Agama : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Golongan Darah : Golongan Darah : Alamat : Alamat : I. DATA SUBJEKTIF •
ALASAN PERIKSA
Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................ ............................ •
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Imunisasi TT, Penyulit kehamilan (perdarahan, diabetes, hipertensi dan lainnya Kelahiran bayi BB, PB, Keadaan lahir(cukup bulan, kurang bulan, lebih bulan), (tunggal, kembar, cacat bawaan), proses lahir lancar atau sulit dan lama, cara lahir (spontan, Operasi, ekstraksi vakum, forcep), letak janin (kepala, sungsang, lintang), tempat lahir, lubang anus ada/tidak, kelainan. •
KELUHAN
II. DATA OBJEKTIF
Neonatal (0-28 hr)
•
BB, PB, Umur....hr, Menghisap ASI/PASI (baik, lemah, tidak bisa, tidak mau)
Keadaan tali pusat (bersih, kotor, infeksi) Keadaan umum (aktif menangis, lemah merintih) Menggerakkan kedua lengan dan kaki (baik, lemah, tidak bisa) Mata bayi sesekali menatap objek (baik, lemah, tidak bisa) Mengeluarkan suara (baik, lemah, tidak bisa) •
Umur 1 – 4 tahun 1. Data subjektif Makanan bayi (ASI saja, PASI saja, ASI+PASI, ASI+PASI+Makanan lembek Keluhan 2. Data objektif BB, PB, Umur.....bulan Menggerakkan kepalanya pada saat telungkup (baik, lemah, tidak bisa) Menggenggam mainan yang disentuhkan pada telapak tangannya ( baik, lemah, tidak bisa) Mengikuti gerakan dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi ke sisi lain (baik, lemah, tidak bisa) Membalas senyuman (baik, lemah, tidak bisa)
•
Umur 4 – 6 tahun 1. Data subjektif Makanan, keluhan 2. Data objektif BB, PB, Umur Berbalik dari telentang ke telungkup atau sebaliknya (baik, lemah, tidak bisa) Meraih mainan yang ada dalam jangkauan tangannya (baik, lemah, tidak bisa) Menengok ke arah sumber suara, misalnya kerincingan (baik, lemah, tidak bisa) Pastikan bahwa bayi tidak melihat waktu ibu memukul gelas (baik, lemah, tidak bisa) Mencari benda yang dipindahkan (baik, lemah, tidak bisa)
•
Umur 6 – 9 tahun 1. Data subjektif Makanan, keluhan 2. Data objektif BB, PB, Umur Duduk sendiri (baik, lemah, tidak bisa) Memindahkan benda dari tangan satu ke tangan yang lain (baik, lemah, tidak bisa) Tertawa atau berteriak bila melihat benda yang menarik (baik, lemah, tidak bisa) Makan kue tanpa dibantu (baik, lemah, tidak bisa)
•
Bayi umur 9 – 12 bulan 1. Data subjektif
Makanan, keluhan 2. Data objektif BB, PB, Umur Berjalan dengan berpegangan (baik, lemah, tidak bisa) Meraup benda-benda kecil seperti kacang dengan jari-jari tangannya (baik, lemah, tidak bisa) Menyebutkan satu kata yang sama misalnya ma-ma, da-da (baik, lemah, tidak bisa) Membedakan anda dengan orang yang belum dikenal (baik, lemah, tidak bisa) •
Bayi umur 12 – 18 bulan 1. Data subjektif Makanan, keluhan 2. Data objektif BB, PB, Umur Berjalan sendiri tanpa jatuh (baik, lemah, tidak bisa) Meraup benda-benda kecil seperti kacang dengan ibu jari dan telunjuk (baik, lemah, tidak bisa) Mengungkapkan keinginan dengan sederhana (baik, lemah, tidak bisa) Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah (baik, lemah, tidak bisa)
•
Bayi umur 18 – 24 bulan 1. Data subjektif Makanan, keluhan 2. Data objektif BB, PB, Umur Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah (baik, lemah, tidak bisa) Mencoret-coret dengan alat tulis (baik, lemah, tidak bisa) Menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (baik, le mah, tidak bisa) Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (baik, lemah, tidak bisa)
•
Bayi umur 2 – 3 tahun 1. Data subjektif Makanan, keluhan 2. Data objektif BB, PB, Umur Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2 hitungan (baik, lemah, tidak bisa) Meniru membuat garis lurus (baik, lemah, tidak bisa) Menyatakan keinginan setidaknya dengan dua kata (baik, lemah, tidak bisa) Melepas pakaiannya sendiri (baik, lemah, tidak bisa)
•
Bayi umur 3 – 4 tahun
1. Data subjektif Makanan, keluhan 2. Data objektif BB, PB, Umur Berjalan jinjit (baik, lemah, tidak bisa) Membuat gambar lingkaran (baik, lemah, tidak bisa) Mengenal sedikitnya satu warna (baik, lemah, tidak bisa) Mematuhi peraturan permainan sederhana (baik, lemah, tidak bisa) •
Bayi umur 4 – 5 tahun 1. Data subjektif Makanan, keluhan 2. Data objektif BB, PB, Umur Melompat dengan kaki (baik, lemah, tidak bisa) Mengancingkan baju (baik, lemah, tidak bisa) Bercerita sederhana (baik, lemah, tidak bisa)
III.ASSESMENT IV.PLANNING
VI. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB No Register / Rekam Medik : Tanggal masuk / tanggal kunjungan : Tanggal / Jam pengkajian : Pengkaji : Tempat :
BIODATA Nama Ibu : Nama Suami : Umur : Umur : Agama : Agama : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Golongan Darah : Golongan Darah : Alamat : Alamat :
I. DATA SUBJEKTIF A. ALASAN KLIEN DATANG KE TEMPAT PELAYANAN 1. Menjadi akseptor KB 2. Kontrol Ulang
3. Ganti metode 4. Ganti Klinik cara sama 5. Ganti klinik ganti cara Keluhan.......................... B. ALAT KONTRASEPSI YANG DIINGINKAN ...................................alasan........... ...................................alasan.................................. ..................................... .............. C. RIWAYAT MENSTRUASI Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,la manya.........., konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe..... (ya/tidak), keluhan lain........ D. RIWAYAT PERNIKAHAN Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU Persalinan N O
Anak ke
Tgl/ tahun
Tempat
Usia kehamilan
Jenis
Anak
Penolong
Penyulit kehamilan& persalinan
J
B
P
K
B
B
Nifas Keadaan
F. RIWAYAT GINEKOLOGI Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi............ (ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll G. RIWAYAT PENYAKIT Mempunyai penyakit misal : DM, Asma, hipertensi, jantung dll H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit keturunan........................Penyakit menular.................... Bila ada jelaskan............... jela skan............... I. RIWAYAT SEKSUAL Frekuensi......................... Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama hamil................... J. RIWAYAT KONTRASEPSI Jenis KB yang dipakai sebelumnya..............sejak kapan..............lamanya............tahun Alasan ganti KB....................alasan KB....................alasan berhenti........................ berhenti........................ K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan dengan.....................dukungan keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana persalinan dimana/ditolong siapa........... L. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan dikonsumsi.....................makanan yg dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap makanan....................maanan makanan....................maanan yang terakhir dimakan...................jam.......................... M. RIWAYAT AKTIFITAS Aktifitas sehari-hari........................ sehari-hari..................................beban ..........beban kerja................................................... Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur siang....................tidur malam.... Terakhir istirahat (cukup/kurang)............ (cukup/kurang)............................ ................ N. RIWAYAT ELIMINASI BAB: Frekwensi...................konsistensi......... Frekwensi...................konsistensi...................keluhan....... ..........keluhan..............terakhir .......terakhir BAB ...jam BAK: Frekwensi....................warna.................bau... Frekwensi.................... warna.................bau................jumlah..... .............jumlah............keluhan......... .......keluhan......... O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN KEBIASAAN HIDUP SEHAT: Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan terlarang...........ya/tidak Minum jamu-jamuan ............................ Suami perokok, minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................
II. DATA OBJEKTIF A. KEADAAN UMUM : B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya) C. TANDA-TANDA VITAL : TD : Pulse/nadi : Respirasi : Suhu : D. BB: TB: E. PEMERIKSAAN FISIK •
Kepala :
Rambut : warna, kebersihan, benjolan, lesi. Muka : Oedema Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak) Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis Gigi karies, berlubang, gigi palsu Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel. Thyroid, refleks menelan •
Dada :
Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing Jantung : Redup, mur-mur, galop Irama jantung, frekuensi Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, benjolan, nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling •
Abdomen : Luka bekas operasi / SC, Bising Usus
•
AnoGenital :
Genitalia eksterna Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau Genitalia interna : Inspeculo ( dinding vagina/darah, luka/lesi, servik) PD (Pembukaan, neri goyang portio, ukuran, bentuk, posisi, kelunakan portio, masa •
Extremitas :
Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM : a. Darah : b. Urine : c. Lain-lain : 2. USG
III. ASSESSMEN IV. PLANNING VII. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI No Register / Rekam Medik : Tanggal masuk / tanggal kunjungan : Tanggal / Jam pengkajian : Pengkaji : Tempat :
BIODATA Nama Ibu : Nama Suami : Umur : Umur : Agama : Agama : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Golongan Darah : Golongan Darah : Alamat : Alamat :
DATA SUBJEKTIF A. ALASAN PERIKSA Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................ ............................ B. RIWAYAT MENSTRUASI Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,la manya.........., konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe..... (ya/tidak), keluhan lain........ C. RIWAYAT PERNIKAHAN Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU Persalinan N O
Anak ke
Tgl/ tahun
Tempat
Usia kehamilan
Jenis
Anak
Penolong
Penyulit kehamilan& persalinan
J
B
P
K
B
B
Nifas Keadaan
E. RIWAYAT INFERTILITAS Lamanya Menanti kehamilan....................... kehamilan....................... usaha-usaha yang dilakukan......................... F. RIWAYAT GINEKOLOGI Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi............ (ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll G. RIWAYAT PENYAKIT Mempunyai penyakit misal : DM, Asma, hipertensi, jantung dll H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit keturunan........................Penyakit menular.................... Bila ada jelaskan............... jela skan............... I. RIWAYAT SEKSUAL Frekuensi......................... Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama hamil................... J. RIWAYAT KONTRASEPSI Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak kapan..............lamanya............tahun Alasan ganti KB....................alasan KB....................alasan berhenti........................ berhenti........................ K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Ibu tinggal dengan.....................dukungan dengan.....................dukungan keluarga..............pengambilan keputusan dlm keluarga...............adat istiadat ...................... ...................... L. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi................makanan dikonsumsi................makanan yg dipantang ................. perubahan pola makan..................alergi terhadap makanan...............makanan yang terakhir dimakan...................jam.......................... M. RIWAYAT AKTIFITAS Aktifitas sehari-hari........................ sehari-hari..................................beban ..........beban kerja................................................... Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur siang....................tidur malam.... Terakhir istirahat (cukup/kurang)............ (cukup/kurang)............................ ................ N. RIWAYAT ELIMINASI BAB: Frekwensi...................konsistensi......... Frekwensi...................konsistensi...................keluhan....... ..........keluhan..............terakhir .......terakhir BAB ...jam BAK: Frekwensi....................warna.................bau... Frekwensi.................... warna.................bau................jumlah..... .............jumlah............keluhan......... .......keluhan......... O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN KEBIASAAN HIDUP SEHAT: Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan terlarang...........ya/tidak Minum jamu-jamuan ............................ Suami perokok, minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................
II. DATA OBJEKTIF A. KEADAAN UMUM : B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya) C. TANDA-TANDA VITAL : TD : Pulse/nadi : Respirasi : Suhu : D. BB: TB: LILA: E. PEMERIKSAAN FISIK •
Kepala :
Rambut : warna, kebersihan, benjolan, lesi. Muka : Oedema Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak) Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis Gigi karies, berlubang, gigi palsu Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel. Thyroid, refleks menelan •
Dada :
Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing Jantung : Redup, mur-mur, galop Irama jantung, frekuensi Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, benjolan, nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling •
Abdomen : Luka bekas operasi / SC, Bising usus
•
AnoGenital : Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau
Vulva : Lesi, varises Anus : Haaemorhoid, Varises •
Extremitas :
Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM : a. Darah : b. Urine : c. Lain-lain : 2. USG
III. ASSESSMEN IV. PLANNING
FORMAT ASUHAN KEBIDANAN I. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (ANTENATAL ) II. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN ( INTRANATAL ) III. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS ( POSTNATAL ) IV. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR V. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH KEMBANG BALITA VI. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
VII. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
