ASUHAN KEBIDANAN SOAP TEORI ANTENATAL CARE PADA Ny “…” G..P…. UK… Minggu T/H dengan kehamilan normal Nama pengkaji
:
Jam / tanggal
:
Tanggal
:
Identitas
Nama : Ditanyakan dengan tujuan agar dapat mengenal atau memanggil klien dan tidak keliru dengan penderita lain.
Umur
: Mengetahui resiko tinggi terjadinya komplikasi ( ≤ 16 tahun dan
≥ 35
tahun )
Agama : Mempermudah KIE
Pendidikan: Ditanyakan untuk mengetahui tingkat pengetahuan Ibu atau suami sebagai dasar memberikan KIE.
Suku/bangsa : berpengaruh terhadap adat istiadat atau kebiasaan sehari-hari.
Pekerjaan: Mengetahui taraf hidup social serta ekonomi
Subyektif Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese ( Apa yang dikatakan klien ). Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan,) keturunan,) Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Keluhan utama : Pada keluhan utama, ibu menyampaikan keluhan yang di rasakan ibu saat hamil. Keluhan yang serung terjadi pada ibu hamil : nyeri abdomen :
disebabkan penyebaran ligamentum uteri
odema
: kenaikan tingkat sodium, macetnya sirkulasi darah pada tungkai, peningkatan penyerapan kapiler tekanan dari pembesaran uteruspada vena pelvic ketika duduk atau pada saat berbaring
sering kencing :
kandung kemih tertekan oleh rahim dan kepala janin pengaruh hormone meningkat, vaskularisasi darah menimbulkan perubahan fungsi kandung kemih dan saluran menjadi lebar
sakit pinggang :
karena titik berat badan pindah ke depan di sebabkan perut yang membesar
obstipasi
:
meningkatnya hormone progesterone, sehingga lebih lama di lambung dan juga di usus
Riwayat obstetric :
Asuhan antenatal, persalinan dan nifas kehamilan sebelumnya
Cara bersalin, berat badan lahir
Untuk mengetahui jumlah dan jenis kelamin anak hidup.
Untuk mengetahui jarak kehamilan ( ≥ 2 tahun dan ≤ 10 tahun )
Informasi dan saat persalinan atau keguguran terakhir
Riwayat kesehatan Apakah ibu pernah menderita penyakit :
Diabetes millitus Dapat menyebabkan : Hipoglikemia, hiperglikemia, infeksi saluran kemih, preeklamsi, hidramnion, kelainan congenital seperti sacral agnesis, neural tube defek, respiratory, distress, neonatal hiperglikemia, makrosomia, hiperbilirubinemia.
Hipertensi Tekanan darah tinggi (hipertensi) pada kehamilan. Seorang wanita dapat mengidap tekanan darah tinggi sebelum dirinya hamilatau muncul ketika hamil. Artinya kehamilan dapat menyebabkan tekanan darah tinggi seperti munculnya kelainan preeklamsia (keracunan kehamilan) yang di barengi dengan edema (bengkak)dan keruhnya air seni karena mengandung protein yang cukup banyak.
Jantung kehamilan dan penyakit jantung akan saling mempengaruhi pada individu yang bersangkutan. Kehamilan akan memperberat penyakit jantung. Sebaliknya penyakit jantung akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan. Jika seorang wanita hamil mengidap penyakit jantung akan terjadi perubahan perubahan berikut: 1. meningkatnya volume jantung yang di mulai sejak kehamilan 8 minggu dan mencapai puncaknya pada kehamilan 32 minggu. Kondisi itu bertujuan untuk mencukupi kebutuhan tubuh ibu dan janin yang di kandungnya.
2. Jantung dan diafragma (sekat rongga dada) terdorong ke atas karena pembesaran rahim. Dengan demikian cukup jelas bahwa kehamilan dapat memperberat penyakit jantung. Kemudian timbulnya payah jantung (decompensasi cordis) pun dapat terjadi
Penyakit hati Di sebabkan oleh virus hepatitis A atau B. Virus ini mengakibatkan terjadinya penyakit hepatitis infeksiosa. Pada wanita hamil, penyakit ini biasanya bertambah parah karena terjadinya kerusakan sel-sel hati yang meluas sehingga akan menyebabkan rasa sakit yang sangat hebat dan meningkatkan angka kematian ibu dan janinnya.
Penyakit paru-paru atau asma Selama kehamilan fungsi paru-paru sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan janinnya. Dalam hal ini akan terjadi proses pertukaran CO2 dan O2 antara ibu dan janinnya. Gangguan fungsi paru-paru yang cukup berat akan mengakibatkan gangguan pada pertumbuhan janin.
Penyakit ginjal Pada wanita hamil, rasa sakit yang mendera ginjal mungkin lebih parah karena ada desakan dari efek kehamilannya. Kalau akan di ambil tindakan seperti operasi atau penyinaran terhadap batu ginjal atau bahkan tranfusi darah karena ginjal yang tidak berfungsi dengan baik, tindakan ini pasti akan mempengaruhi kehamilan janin yang sedang tumbuh.
Penyakit infeksi pada kehamilan Kehamilan
sering
terjadi
bersamaan
dengan
infeksi.
Infeksi
ini
dapat
mempengaruhi kehamilan. Sebaliknya kehamilan dapat mempengaruhi kehamilan.
Sebaliknya kehamilan dapat memperberat infeksi dan dapat menimbulkan kelainan congenital (cacat bawaan) Apakah dalam keluarga ada riwayat hamil kembar. HPHT : menanyakan haid pertama haid terakhir yang gunanya untuk menghitung usia kehamilan.
Obyektif Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil laboratorium, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment (Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan setelah melakukan pemeriksaan ). Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, vital sign, Fisik, khusus, kebidanan, laboratorium dan pemeriksaan penunjang ). Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnose.
Keadaan Umum : untuk mengetahui keadaan secara keseluruhan
Antropometri a. Tinggi badan : ibu hamil harus memiliki tinggi badan lebih dari 145cm b. Berat badan
: penambahan berat badan sekitar 6,5-15 kg selama hamil, kenaikan
berat badan tidak boleh lebih dari 0,5kg/ minggu. c. Lingkar lengan atas : lila yang kurang dari 23,5 cm merupakan indicator kuat bagi status gizi ibu yang kurang atau buruk. Sehingga ibu hamil di sarankan mempunyai lila >23,5 cm
TTV
1. TD
= untuk mengetahui nilai tekanan darah, tekanan darah normalnya pada ibu
hamil yaitu 110/70 – 140/90 MmHg. 2. N
= untuk mngetahui frekuensi detak jantung ibu per menit, normalnya yaitu
60-80 X/menit. 3. Rr
= untuk mengetahui frekuensi pernafasan ibu per menit, normalnya frekuensi
pernafasan yaitu 16-22 X/menit 4. S
=
untuk mengetahui temperature suhu ibu, suhu normal antara 36,5 0C-
37,50C
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik terdiri dari Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi. Pemeriksaan fisik ini terdiri dari pemeriksaan 1. Muka
: apakah terdapat odema yang menandakan preeklamsi
2. Mata
: untuk memastikan ibu anemia atau tidak yaitu dengan melihat
konjungtiva (pucat/merah) 3. Mulut
: untuk melihat keadaan mulut, terdapat stomatitis atau tidak, caries,
dan ginggivitis. Karena selama hamil, calsium di ambil oleh janin untuk pembentukan tulang 4. Leher
: melihat adanya pembesaran kelenjar tiroid (kekurangan yodium),
pembesaran kelenjar limfe (adanya infeksi pada tubuh),
pembendungan vena
jugalaris (adanya gangguan pada jantung) 5. Dada : melihat bentuk buah dada, hiperpigmentasi areola dan papila mammae, keadaan puting, dan adakah colostrum. 6. Abdomen
: Pembesaran sesuai usia kehamilan, perbesaran memanjang, pusat
menonjol, melihat gerakan janin ,
terdapat linea alba, strie gravidarum, melihat
apakah ada luka sc atau tidak. Dan pada abdomen juga melakukan palpasi untu melihat bagian janin yang ada di fundus, mencari punggung janin untuk pemeriksaan DJJ, serta memeriksa apakah kepala janin sudah masuk PAP atau tidak. 7. Menguk ur TFU secara mc.donal :……..cm untuk mengetahui TBJ :……..gram (tafsiran berat janin) 8. Djj : normal denyut jantung janin antara 120 -160
X
/menit terdengar regular atau
ireguler. 9. Pemeriksaan panggul : a. Distantia spinarum : jarak antara spina iliaca anterior superior kiri dan kanan ( 2326 cm) b. Distantia cristarum : jarak atara crista iliaka kanan dan kiri (26-29 cm) c. Conjugate externa : jarak antara pinggir atas symphisis dan ujung processus spinosus ruas tulang lumbal ke V (18-20 cm) d. Lingkar panggul : dari pinggir atas symphysis ke pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan trocanter mayor sepihak dan kembali melalui tempat yang sama di pihak yang lain (80-90 cm) 10. Vulva/vagina : untuk melihat apakah terdapat varises pada vulva, dan apakah ada PMS 11. Ekstermitas : untuk memastikan apakah terdapat odema atau tidak yang menandakan preeklamsi, terdapat varises atau tidak, reflek patella (+/-) untuk mengetahui apakah ibu kekurangan vitamin B1 dan adanya gangguan syaraf.
Pemeriksaan Laborat 1. Pemeriksaan darah HB 11 gram% : normal
HB 9-10 gram%: anemia ringan HB 8-7 gram% : anemia berat
2. Pemeriksaan urine Negative : tetap jernih Positif + : terlihat keruhan minimal 0,01-0,05 gram% Positif ++: kekeruhan nyata dengan butir-butir halus 0,05-0,2 gram% Positif +++: telihat gumpala-gumpalan nyata 0,2-0,5 gram% Positif ++++: gumpalan besar/ membeku > 0,5gram% HPL : hari perkiraan lahir.
Analisa Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan ( Kesimpulan apa yang telah dibuat dari data S dan O ). Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Ny “…” G…P…. Uk…Minggu T/H, K/U ibu dan janin baik
Penatalaksanaan Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi berdasarkan Assesment ( Rencana apa yang akan dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut ). SOAP untuk
perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam ” P “ sedangkan Perencanaan membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai.
Jam
Kegiatan
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
TD = dbn (110/70 – 140/90 MmHg) N = dbn (60-80 X/menit ) Rr = dbn ( 16-22 X/menit ) S = dbn (36,5 0C-37,50C ) Ibu mengerti
Menganjurkan ibu banyak istirahat, jangan kerja yang berat-be rat, dan tarik nafas panjang,
Menganjurkan ibu untuk tidak memakai sandal atau sepatu hak tinggi dan duduk atau berdiri terlalu lama.
Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih saat terasa ingin BAK, dan batasi minum bahan diuretic alami, serta menganjurkan ibu miring kiri untuk meningkatkan deuretics.
Menganjurkan ibu untuk tidak mengangkat beban dengan membungkuk, hindari keletihan, dan gunakan bantal untuk meluruskan punggung.
Menganjurkan ibu banyak makan mimakanan yang banyak
paraf
mengandung serat.
Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan, bengkak di kaki tangan atau wajah di sertai sakit kepala dan atau kejang, demam atau panas tinggi, air ketuban keluar sebelum waktunya, bayi di kandungan gerakannya berkurang atau tidak bergerak, muntah terus atau tidak mau makan.
Member tahu ibu tanda-tanda persalinan seperti perut mulas secara teratur, sering dan lama, keluar lender bercampur darahdari jalan lahir, keluar air ketuban dari jalan lahir
Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk menyiapkan tentang P4k
(
Program
perencanaan
persalinan
dan
pencegahan
komplikasi )
Menganjurkan ibu untuk bersalin di tenaga kesehatan
Menganjurkan ibu jika terdapat tanda bahaya kehamilan atau tanda-tanda persalinan segera ke tenaga kesehatan terdekat
