LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. C.H DENGAN APPENDISITIS
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah
Oleh : Yora Aranda (171030200027)
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA 2017
LAPORAN PENDAHULUAN APENDISITIS A. Apendisitis 1. Definisi Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis (Grace, 2007).
Appendisitis
adalah
infeksi
pada
appendiks
karena
tersumbatnya lumen oleh fekalith (batu feces), hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing usus. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendicitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi karena parasit
seperti
Entamoeba histolytica,
Trichuris
trichiura,
dan
Enterobius vermikularis. 2. Etiologi Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada factor prediposisi yaitu: a. Factor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi ini terjadi karena: 1) Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak. 2) Adanya faekolit dalam lumen appendiks 3) Adanya benda asing seperti biji-bijian 4) Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya. b. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan Streptococcus c. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 1530 tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut. d. Tergantung pada bentuk apendiks: 1) Appendik yang terlalu panjang 2) Massa appendiks yang pendek 3) Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks 4) Kelainan katup di pangkal appendiks
3. Tanda Gejala Tanda gejala yang mungkin timbul pada pasien apendisitis yaitu (Grace, 2007): a. Nyeri abdomen periumbilikal, mual, muntah b. Lokalisasi nyeri menuju fosa iliaka kanan c. Pireksia ringan d. Pasien menjadi kemerahan, takikardia, lidah berselaput, halitosis e. Nyeri tekan (biasanya saat lepas) disepanjang titik Mc.Burney f. Nyeri tekan pelvis sisi kanan pada pemeriksaan per rectal (Nyeri tekan mungkin ditemukan juga di daerah panggul sebelah kanan jika appendiks terletak retrocaecal. Rasa nyeri ditemukan di daerah rektum pada pemeriksaan rektum apabila posisi appendiks di pelvic. Letak appendiks mempengaruhi letak rasa nyeri) g. Peritonitis jika apendiks mengalami perforasi h. Massa apendiks jika pasien datang terlambat i.
Rasa sakit di daerah epigastrum, daerah periumbilikus, di seluruh abdomen atau di kuadran kanan bawah merupakan gejala-gejala pertama. Rasa sakit ini samar-samar, ringan sampai moderat, dan kadang-kadang berupa kejang. Sesudah empat jam biasanya rasa nyeri itu sedikit demi sedikit menghilang kemudian beralih ke kuadran bawah kanan. Rasa nyeri menetap dan secara progesif bertambah hebat apabila pasien bergerak
j.
Demam tidak tinggi (kurang dari 38 oC), kekakuan otot, dan konstipasi
k. Appendisitis pada bayi ditandai dengan rasa gelisah, mengantuk, dan terdapat nyeri lokal. Pada usia lanjut, rasa nyeri tidak nyata. Pada wanita hamil rasa nyeri terasa lebih tinggi di daerah abdomen dibandingkan dengan biasanya l.
Jika terjadi ruptur apendiks, maka nyeri akan menjadi lebih menyebar, dan terjadi distensi abdomen akibat ileus paralitik dan kondisi memburuk.
4. Pathway Idiopatik
Infeksi bakteri
Massa feces
Obstruksi lumen
Suplai darah menurun, Mukosa terkikis
Peradangan pada appendiks
Nyeri Akut
Perforasi, Abses, Peritonitis
Appendiktomy
Insisi bedah
Resiko Infeksi
5. Pemeriksaan Penunjang a. Diagnosis berdasarkan klinis, namun sel darah putih (hampir selalu leukositosis) dan CRP (biasanya meningkat) b. Ultrasonografi untuk massa apendiks dan jika masih ada keraguan untuk menyingkirkan kelainan pelvis lainnya (misalnya kista ovarium) c. Laparoskopi biasanya digunakan untuk menyingkirkan kelainan ovarium sebelum dilakukan apendisektomi pada wanita muda d. CT Scan (heliks) pada pasien usia lanjut atau dimana penyebab lain masih mungkin 6. Komplikasi Komplikasi yang ditimbulkan dari apendisitis dapat berupa (Grace, 2007): a. Infeksi luka b. Abses intra abdomen (pelvis, fosa iliaka kanan, subfrenikus) c. Perlekatan d. Aktinomikosis abdomen e. Piemia porta
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN APPENDISITIS A. Pengkajian Keperawatan 1. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan
fisik
keadaan
umum
klien
tampak
sakit
ringan/sedang/berat. b. Sirkulasi : Takikardia. c. Respirasi : Takipnoe, pernapasan dangkal. d. Aktivitas/istirahat : Malaise. e. Eliminasi : Konstipasi pada awitan awal, diare kadang-kadang. f. Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada bising usus. g. Nyeri/kenyamanan : nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney, meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam. Nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak. h. Demam lebih dari 38oC. i.
Data psikologis klien nampak gelisah.
j.
Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan.
k. Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan appendisitis yaitu : Pre operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (distensi jaringan intestinal oleh inflamasi) 2. Perubahan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan penurunan peristaltik. 3. Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah.
4. Ansietas berhubungan dengan tindakan operasi. Post operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka insisi post operasi). 2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi post pembedahan). 3. Defisit self care berhubungan dengan nyeri. 4. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan. C. Intervensi Keperawatan No
1
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan
(NOC)
(NIC)
Nyeri akut
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan
keperawatan selama 3x24
nyeri secara
jam
komprehensif (lokasi,
agens cedera fisik (luka insisi post operasi)
diharapkan
nyeri
1. Lakukan pengkajian
berkurang dengan kriteria
karakteristik, durasi,
hasil :
frekuensi, kualitar,
(Pain Level, Pain Control,
faktor presipitasi) 2. Observasi reaksi
Comfort Level)
nonverbal dari 1. Melaporkan
nyeri
berkurang 2. Menyatakan
3. Berikan penanganan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang
ketidaknyamanan
nyeri nonfarmakologi 4. Berikan analgesic
No
2
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan
(NOC)
(NIC)
Resiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan
keperawatan selama 3x24
sebelum dan sesudah
tindakan invasif
jam diharapkan tidak terjadi
tindakan keperawatan
(insisi post
infeksi dengan kriteria hasil:
pembedahan)
(Risk
Control,
Immune
Status)
1. Cuci tangan setiap
2. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 3. Monitor leukosit
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Jumlah leukosit dalam batas normal
4. Berikan nutrisi dan cairan yang cukup 5. Inspeksi kondisi luka
DAFTAR PUSTAKA
Grace, Pierce A. 2007. At Glance Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta : Erlangga. Herdman, T.Heatther. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012 – 2014. Jakarta : EGC.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH A. Pengkajian
Pengkajian tanggal
: 7 November 2017
Jam
: 16.00
Tanggal masuk RS
: 5 November 2017
No.RM
: 164918
Ruang/Kelas
: Multazam (44)/1
Dx.Masuk
: Appendisitis
Dokter yang merawat : dr.Ibad
1. Identitas
Nama
: Nn. C.H
Umur
: 15 tahun (21 September 2002)
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pelajar
Suku/Bangsa
: Melayu/Indonesia
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Belum menikah
Penanggung Biaya
: Orang Tua
Alamat
: Jl. Hijau Lestari No.18 Pisangan Timur –
Ciputat 2. Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama
: Nyeri tekan pada perut kanan bawah skala
nyeri (5 – 6) ±1 minggu sebelum masuk RS
Riwayat penyakit saat ini : Nyeri luka post operasi sekala (3 – 4).
Penyakit yang pernah diderita
:
Riwayat penyakit keluarga
: Diabetes mellitus ( – ) Hipertensi ( – )
Jantung ( – ) Asma ( – )
Riwayat alergi:
( – )Ya
(+)Tidak
Jelaskan : Tidak ada alergi obat, tidak alergi makanan, tidak alergi debu 3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: ( – )Baik
(+)Sedang
( – )Lemah
Kesadaran
: Composmentis, GCS (E4V5M6)
Tanda vital
:
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82x/mnt
Suhu
: 36,8ºC
RR
: 22x/mnt
a. Pernafasan
Pola nafas irama
: (+)Teratur
( – )Tidak teratur
Jenis
: ( – )Dispnoe
( – )Kusmaul
( – )Cheyne stokes Suara nafas
Lain-lain: ( – )
: (+)Vesikuler ( – )Stridor ( – )Wheezing ( – )Ronchi
Lain-lain: ( – )
Sesak nafas
: ( – )Ya
(+)Tidak
Batuk
: ( – )Ya
(+)Tidak
Masalah
:
b. Kardiovaskuler
Irama jantung
: (+)Reguler
( – )Ireguler
S1/S2 tunggal
: (+)Ya
( – )Tidak
Nyeri dada
: ( – )Ya
( – )Tidak
Bunyi jantung
: (+)Normal
( – )Murmur
Lain-lain
: ( – )
CRT
: (+) < 3 dtk
( – ) > 3 dtk
Akral
: (+)Hangat
( – )Panas
( – )Kering Masalah
( – )Gallop
( – )Dingin
( – )Dingin basah
:
c. Persyarafan
GCS
: E4V5M6
Total: 15
Refleks fisiologis
: (+)Patella
(+)Triceps
Refleks patologis
: ( – )Babinsky ( – )Budzinsky ( – )Kernig
(+)Biceps
Lain-lain
: ( – )
Istirahat / tidur
: 8 – 10 jam/hari
Gangguan tidur
: Tidak ada
d. Penginderaan
a) Penglihatan (mata) Pupil
: (+)Isokor
( – )Anisokor
Sclera
: ( – )Ikterus
Lain-lain : ( – )
Konjungtiva
: ( – )Anemis
Lain-lain : ( – )
Lain-lain : ( – )
b) Pendengaran/Telinga Gangguan pendengaran
: ( – )Ya (+)Tidak
Jelaskan
: Tidak ada gangguan pendengaran
c) Penciuman (Hidung) Bentuk
: (+)Normal
( – )Tidak
: ( – )Ya
(+)Tidak
Jelaskan: Simetris Gangguan Penciuman
Jelaskan: Tidak ada gangguan penciuman Masalah
:
e. Perkemihan
Kebersihan
:
(+)Bersih
Urin
:
Jumlah
: 800cc/hr
Warna
: Kuning cerah
Bau
:
( – )Kotor
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Tidak menggunakan alat bantu Kandung kencing:
Gangguan
Membesar
( – )Ya
(+)Tidak
Nyeri tekan
( – )Ya
(+)Tidak
: ( – )Anuria
( – )Oliguri
( – )Retensi
( – )Nokturia ( – )Inkontinensia f.
Lain-lain: ( – )
Pencernaan
Nafsu makan : (+)Baik Porsi makan
: (+)Habis
makanan lunak
( – )Menurun
Frekuensi: 3x/hari
( – )Tidak
Ket: Habis 1 porsi
Diet
:
Minum
:
Mulut
: (+)Bersih
( – )Kotor
( – )Berbau
Mukosa
: (+)Lembab
( – )Kering
( – )Stomatitis
cc/hari
Jenis: Air putih
Tenggorokan : ( – )Nyeri telan
( – )Kesulitan menelan
( – )Pembesaran tonsil Lain-lain: ( – ) Abdomen
: ( – )Tegang
( – )Kembung ( – )Ascites
(+)Nyeri tekan Lokasi: Perut kanan bawah Peristaltik
: 21 x/mnt
Pembesaran hepar
: ( – )Ya
(+)Tidak
Pembesaran lien
: ( – )Ya
(+)Tidak
Buang air besar
: ( – )x/hari
Konsistensi
Bau:
Masalah
Warna:
:
g. Muskuloskeletal/Integumen
Kemampuan pergerakan sendi Kekuatan otot
:
Warna kulit
: ( – )Ikterus (+)Pucat
: (+)Bebas
( – )Terbatas
( – )Sianotik
( – )Kemerahan
( – )Hiperpigmentasi
Turgor
: (+)Baik
( – )Sedang
Odema
: ( – )Ada
(+)Tidak ada
Luka
: (+)Ada
( – )Tidak ada
( – )Jelek Lokasi : ( – )
Lokasi : Perut bagian bawah Tanda infeksi luka
: ( – )Ada
(+)Tidak ada
Yang ditemukan
: Kalor/Dolor/Tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain
: ( – )
Masalah
:
h. Endokrin
Pembesaran Tyroid
: ( – )Ya
(+)Tidak
Hiperglikemia
: ( – )Ya
(+)Tidak
Hipoglikemia
: ( – )Ya
(+)Tidak
Luka gangren
: ( – )Ya
(+)Tidak
i.
j.
Pus
: ( – )Ya
Masalah
:
(+)Tidak
Personal Hygiene
Mandi
: 1x/hari
Sikat gigi
: 1x/hari
Keramas
: Tidak pernah selama di RS
Memotong kuku
: Tidak pernah selama di RS
Ganti pakaian
: 1x/hari
Masalah
:
Psiko-Sosio-Spiritual
Orang yang paling dekat
: Ibu
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik Kegiatan ibadah
:
Lain-lain
:
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Tanggal
: 31 oktober 2017
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Hematologi Hemoglobin
12,7
11,7 – 15,5
g/dl
Leukosit
12,4
3,6 – 11,0
10 3/uL
Eritrosit
4,3
3,8 – 5,2
10 6/uL
Trombosit
466
150 – 400
10 3/uL
Hematokrit
39
35 – 47
%
Laju Endap Darah
14
< 20
mm/jam
˄
˄
˄
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Satuan
Hitung Jenis Leukosit Basofil
0
0 – 1
%
Eosinofil
2
2 – 4
%
Netrofil Batang
0
3 – 5
%
Netrofil Segmen
74
50 – 70
%
Limfosit
21
25 – 40
%
Monosit
3
2 – 8
%
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Urine Makroskopik Warna Urine
Kuning
Kuning
Kejernihan
Agak Keruh
Jernih
PH
6, 5
6,0 – 7,0
Berat Jenis
1,020
1,003 – 1,030
Protein
Negatif
Negatif
Reduksi
Negatif
Negatif
Bilirubin
Negatif
Negatif
Darah
3+
Negatif
Leukosit
1+
Negatif
Nitrit
Negatif
Negatif
Keton
Negatif
Negatif
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Urine Mikroskopik Leukosit
5 – 10
0 – 5
Eritrosit
Penuh
0 – 2
Sel Epithel
Positif 1
Positif 1
Silinder
Negatif
Negatif
Bakteri
Negatif
Negatif
5. Terapi
a. IVFD RL/8 jam b. Ceftriaxone 1x2g c. Ketorolac 3x1 ampul
ANALISA DATA No
Tanggal
1
Selasa,
Data Penunjang DS : Klien mengeluh nyeri
Masalah
Etiologi
Nyeri Akut
Agens Cedera
7/11/ 2017 pada luka post op.
Fisik (Luka Insisi Post Operasi)
DO : 1. Nyeri skala 3 – 4 2. TD : 100/70 mmHg 3. Nadi : 76x/menit 4. Suhu : 36oC 5. RR : 20x/menit 6. Klien tampak meringis 2
Selasa,
DS : Klien mengeluh nyeri
7/11/ 2017 pada luka post op.
Resiko Infeksi
Tindakan Invasif (Insisi Post Pembedahan)
DO : 1. Nyeri skala 3 – 4 2. Suhu tubuh: 36 oC 3. Nadi : 76x/menit 4. Leukosit : 12,4 ˄
10 3/uL 5. Trombosit
: 466
˄
10 3/uL 6. Hemoglobin g/dl
: 12,7
No
Tanggal
3
Selasa, 7/11/ 2017
Data Penunjang DS : Klien mengeluh nyeri luka post operasi.
Masalah
Etiologi
Hambatan Mobilitas Fisik
Ansietas dan Program Pembatasan Gerak
Ansietas
Perubahan dalam Status Kesehatan
DO : 1. Luka post operasi nyeri skala 3 – 4 2. Klien tampak sulit membolak balik posisi 4
Selasa, 7/11/ 2017
DS : Ibu klien mengatakan cemas terhadap keadaan anaknya DO : 1. Klien dan keluarga tampak cemas dan khawatir 2. Klien tampak tidak konsentrasi saat diajak bicara 3. TD : 100/75 mmHg, RR : 20x/menit, Suhu tubuh : 36oC
DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka insisi post operasi) 2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi post pembedahan) 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ansietas dan program pembatasan gerak 4. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
(NOC)
(NIC)
Keperawatan 1
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka insisi post operasi)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam
selama
diharapkan
berkurang
dengan
3x24
nyeri secara
nyeri
komprehensif
kriteria
hasil :
2. Kaji respon nyeri non-verbal
1. Klien secara
1. Kaji karakteristik
melaporkan verbal
nyeri
3. Monitor TTV 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
berkurang 2. Klien tampak nyaman
5. Kolaborasi pemberian obat analgetik
2
Resiko infeksi berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama
3x24
tindakan invasif
jam diharapkan tidak terjadi
(insisi post
infeksi dengan kriteria hasil :
pembedahan)
1. Suhu tubuh normal 2. Nadi, RR, TD normal 3. Tidak ada tanda – tanda infeksi
1. Monitor suhu setiap 4 jam 2. Monitor tanda – tanda infeksi 3. Monitor TTV 4. Monitor WBC, Hemoglobin, Hematokrit 5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik
No
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
(NOC)
(NIC)
Keperawatan 3
Hambatan mobilitas fisik berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan ansietas dan jam program pembatasan gerak
selama
diharapkan
3x24
mobilitas
fisik tidak terhambat dengan kriteria hasil:
1. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs 2. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi 3. Ajarkan pasien
1. Klien meningkat
bagaimana merubah
aktivitas fisik
posisi dan berikan bantuan 4
Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama
3x24
jam diharapkan tidak cemas dengan kriteria hasil: 1. TTV
dalam
batas
2. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
berkurangnya kecemasan
yang menenangkan 2. Temani pasien untuk memberikan
normal
menunjukkan
1. Gunakan pendekatan
keamanan dan mengurangi takut 3. Lakukan neck/back rub 4. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien
: Nn. C.H
Ruang
: Multazam
Diagnosa Medis
: Appendisitis
No.RM
: 164918
No
Tanggal
Dx.
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Keperawatan 1
Selasa,
Nyeri akut
7/11/ 2017
berhubungan dengan agens
1. Mengkaji
S : Klien mengeluh nyeri
karakteristik nyeri pada luka post operasi 2. Mengkaji respon
cedera fisik
nyeri non-verbal
(luka insisi
3. Memonitor TTV
post operasi)
4. Memberikan obat analgetik ketorolac 1 ampul
skala 3 – 4, hilang timbul O: 1. Klien tampak meringis kesakitan 2. TD : 100/60 mmHg 3. Nadi : 82x/menit 4. RR : 20x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : 1. Kaji karakteristik nyeri secara komprehensif 2. Kaji respon nyeri nonverbal 3. Monitor TTV 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis 5. Kolaborasi pemberian obat analgetik
No
Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Keperawatan 2
Selasa,
Resiko
7/11/ 2017
infeksi
1. Mengukur suhu tubuh
berhubungan 2. Memonitor tandadengan
tanda infeksi
tindakan
3. Memberikan obat
invasif (insisi post pembedahan)
S : Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi skala 3 – 4 O:
antibiotik
1. Klien teraba hangat.
ceftriaxone 2g IV
2. Suhu : 36,2 oC
bolus
3. TD : 100/60mmHg 4. Nadi : 82x/menit 5. RR : 20x/menit 6. Luka tampak baik, tidak tampak pus, darah 7. Tidak tampak oedema pada luka A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : 1. Monitor suhu setiap 4 jam 2. Monitor tanda – tanda infeksi 3. Monitor TTV 4. Monitor WBC, Hemoglobin, Hematokrit 5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik
No
Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Keperawatan 3
Selasa,
Hambatan
1. Membantu pasien
S : Klien mengatakan
7/11/ 2017
mobilitas
merubah posisi
sudah bisa mengubah
(mika miki)
posisi walaupun masih
fisik berhubungan dengan
nyeri. O:
ansietas dan program
1. Klien tampak dapat
pembatasan
merubah posisi
gerak
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : 1. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs 2. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi 3. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
No
Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Keperawatan 4
Selasa,
Ansietas
7/11/ 2017
berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan
1. Menemani klien untuk mengurangi rasa
S : Klien mengatakan cemas. O:
takut 1. Klien tampak cemas, dan tidak konsentrasi saat diajak bicara A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 3. Lakukan neck/back rub 4. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien
: Nn. C.H
Ruang
: Multazam
Diagnosa Medis
: Appendisitis
No.RM
: 164918
No
Tanggal
Dx.
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Keperawatan 1
Rabu,
Nyeri akut
8/11/ 2017 berhubungan dengan agens
1. Mengkaji
S : Klien mengeluh nyeri
karakteristik nyeri pada luka post operasi 2. Mengkaji respon
cedera fisik
nyeri non-verbal
(luka insisi
3. Memonitor TTV
post operasi)
4. Memberikan obat analgetik ketorolac 1 ampul
skala 2 O: 1. Klien tampak meringis kesakitan 2. TD : 110/70 mmHg 3. Nadi : 80x/menit 4. RR : 20x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : 1. Kaji karakteristik nyeri secara komprehensif 2. Kaji respon nyeri nonverbal 3. Monitor TTV 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis 5. Kolaborasi pemberian obat analgetik
No
Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Keperawatan 2
Rabu,
Resiko
8/11/ 2017
infeksi
1. Mengukur suhu tubuh
berhubungan 2. Memonitor tandadengan
tanda infeksi
tindakan
3. Memberikan obat
invasif (insisi post pembedahan)
S : Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi, skala 2 O:
antibiotik
1. Klien teraba hangat.
ceftriaxone 2g IV
2. Suhu : 36,5 oC
bolus
3. TD : 110/70mmHg 4. Nadi : 80x/menit 5. RR : 20x/menit 6. Luka tampak baik, tidak tampak pus, darah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : 1. Monitor suhu setiap 4 jam 2. Monitor tanda – tanda infeksi 3. Monitor TTV 4. Monitor WBC, Hemoglobin, Hematokrit 5. Kolaborasi pemberian obat antibiotik
No
Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Keperawatan 3
Rabu,
Hambatan
8/11/ 2017
mobilitas fisik
1. Membantu klien
S : Klien mengeluh nyeri
berdiri dan
pada luka post operasi
berjalan ke toilet
skala 2
berhubungan
O:
dengan 1. Klien sudah tampak
ansietas dan
bisa berjalan
program pembatasan
A : Masalah teratasi
gerak P : Intervensi dihentikan 4
Rabu,
Ansietas
8/11/ 2017
berhubungan dengan
1. Menemani klien untuk mengurangi rasa takut
S : Klien mengatakan sudah tidak cemas. O:
perubahan dalam status
1. Klien tampak
kesehatan
tersenyum A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien
: Nn. C.H
Ruang
: Multazam
Diagnosa Medis
: Appendisitis
No.RM
: 164918
No
Tanggal
Dx.
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Keperawatan 1
Kamis,
Nyeri akut
9/11/ 2017
berhubungan
1. Mengkaji karakteristik nyeri
dengan agens
2. Memonitor TTV
cedera fisik
3. Memberikan obat
(luka insisi post operasi)
S : Klien mengatakan nyeri luka post operasi berkurang, skala 1 O:
analgetik ketorolac 1 ampul
1. TD : 120/70 mmHg 2. Nadi : 84x/menit 3. RR : 20x/menit A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
No
Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Keperawatan 2
Kamis,
Resiko
9/11/ 2017
infeksi
1. Mengukur suhu tubuh
berhubungan 2. Memonitor tandadengan
tanda infeksi
tindakan
3. Memberikan obat
invasif (insisi post pembedahan)
S : Klien mengatakan nyeri luka post operasi berkurang, skala 1 O:
antibiotik
1. Klien teraba hangat.
ceftriaxone 2g IV
2. Suhu : 36,4 oC
bolus
3. TD : 120/70mmHg 4. Nadi : 84x/menit 5. RR : 20x/menit 6. Luka tampak baik, tidak tampak pus, darah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dihentikan, Klien Rencana Pulang.
