Caso clínico Paciente masculino de 7 años de edad, que acude a consulta acompañado de su madre, esto en la comunidad del salitre el día 10 de Noviembre del 2015 por presentar molestias abdomi abdominal nales, es, incomo incomodid didad ad y dolor dolor,, acompa acompañad ñado o de 4 evacua evacuacio ciones nes de consis consisten tencia cia liquida el día de ayer y 2 el día de hoy, la madre le tom la temperatura y re!iri aumento en esta, pero no recuerda la ci!ra e"acta# $a madre del paciente menciona haberle dado a come comerr al%u al%uno noss días días ante antess alim alimen ento toss l&ct l&cteo eoss entr entre e los los cual cuales es se enco encont ntra raba ban n apro"imadamente 700ml de leche, ' quesadillas y 1 yo%urth, despu(s de que se les desc descom ompu puso so el re!r re!ri% i%er erad ado# o# )u madr madre e menc mencio iona na que que tras tras in%e in%eri rirr esto estoss alim alimen ento tos, s, apro"imadamente 10 horas despu(s se inicia un cuadro de dolor abdominal tipo clico con n&useas *a pesar de las cuales no present vmito+, diarrea, sin moco ni san%re, %rado en la escala de -ristol se%.n las características descritas+ y !iebre# $a madre del paciente nos menciona que su hi/o no ha querido in%erir# $a madre del paciente solo menciona haberle dado Pepto -ismol a su hi/a, sin ver nin%una me/oría#
Ficha de Identificación: Nombre: Pedro eyes strada Edad 7 años Sexo 3asculino Fecha de nacimiento 0410200 Lugar de nacimiento y Origen 6ula de llende, 8idal%o
Antecedentes Heredofamiliares: 3adre viva, aparentemente sano# Padre vivo, aparentemente sano# buelos maternos 93 buelos paternos 86 86
Antecedentes Personales No Patológicos
:asa ;ive ;ive en casa de sus padres, padres, la cual est& hecha de material, techo de l&mina, piso de cemento en los cuartos, paredes de ladrillo, ' habitaciones, cocina, 2 baños#:uenta con todos los servicios, a%ua, lu<, drena/e# limentacin $&cteos 77, verdura 57, !ruta 17, cereales 47, proteínas 27, le%uminosas 27 :onsumo de a%ua 1500ml diarios# 8i%iene personal baño y aseo personal diario, cambio de ropa diario, lavado dientes ' veces al día# =nmuni
Antecedentes Personales Patológicos •
>uir.r%icos pre%untados y ne%ados
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6raumatismos 6raumatismos Ne%ados
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6rans!usiones 6rans!usiones Ne%adas
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l(r%ias Ne%adas =n!ecto?conta%iosos @arin%oami%dalitis 2 en este año# :uadro de diarrea 1 en este año
Padecimiento Actual =nici hace dos días tras comer !ruta con chile que compro a!uera de la escuela# pro"imadamente 10 horas despu(s se inicia un cuadro de dolor abdominal tipo clico con n&useas *a pesar de las cuales no present vmito+, diarrea *de 4?5 deposiciones diarias, sin moco ni san%re, %rado en la escala de -ristol se%.n las características descritas+ y !iebre de hasta '#5A:#
Exploración física Paciente masculino, edad aparente entre y 7 años# Brientado en persona, tiempo y espacio# l paciente se mostr cooperadora a la e"ploracin# 3uestra una posicin anti&l%ica, se encuentra sentado, un poco inclinado hacia en!rente, con las manos en el abdomen# )e observa irritable, Signos vitales: •
@: C
•
@ 20
•
6 10570 mm8%
•
6emperatura '#7D:
• • •
Peso 17#2 E% 6alla 122 cm =3: 1'#71FG32
Abdomen bdomen %loboso a e"pensas de panículo adiboso, de coloracin normal, no se observan cicatrices# )e mueve con la respiracin#)in presencia de petequias ni red venosa colateral# la inspeccin din&mica no se aprecian de!ormidades#
aniobras 6emperatura No hay alteraciones de la temperatura en nin%.n cuadrante# e!le/os cut&neos abdominales Presentes, no dolorosos# 8iperestesia usente# 8iperbaral%esia usente# Paniculo adiposo bundante# ebote Ne%ativo
Auscultación 3ovimientos perist<icos : 25 ruidos perist<icos por minuto en los cuatro cuadrantes, ruidos met&licos y de lucha#
Percusión 6imp&nica en todos los cuadrantes#
Palpación )uper!icial: bdomen blando y depresible# )in presencia de viscerome%alias Pro!unda: )in viscerome%alias, Presenta dolor a la palpacin#
Pruebas adicionales :oprocultivo )e solicita coprocultivo que !ue positivo a las 24 h para Salmonella %rupo -# -iometría hem&tica 8b 14#' %rdl $ecucocitos 11#" 10 C$ )e%mentados 20 Plaquetas 10 000
!iagnóstico Enfermedad diarreica aguda *0C+ 9iarrea y %astroenteritis *02+ )almonelosis *enteritis por )almonella+#
"ratamiento "ratamiento no farmacológico ?)e recomienda no in%erir alimento ni bebidas irritantes al menos durante ' días ?)e recomienda cambiar sus h&bitos alimentarios# :onsumir m&s !rutas y verduras y menos %rasas# ?)e recomienda tener una buena hi%iene al preparar sus alimentos *lavado de manos antes de manipular alimentos, así como lavado de los mismo alimentos, hervir el a%ua, coccin de los alimentos, almacenarlos en el re!ri%erador por un tiempo no tan prolon%ado+ y veri!icar el estado de los mismos# ?)e le recomienda un consumo de a%ua de al menos 1#5?2 litros al día# n especial durante estos días para no presentar deshidratacin ?9ebido a su obesidad mrbida se le recomienda reali
"ratamiento farmacológico •
:ipro!lo"acino 500 m% dos veces al dia durante die< días
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/$%!EFINICI(N: )e denomina )índrome 9iarreico a un aumento en la !recuencia, cambio de consistencia de las heces !ecales de una persona respecto al h&bito normal la presencia de san%re moco en ella# # )e%.n el tiempo de duracin, se denomina a%uda, persistente crnica#*1+ $a diarrea a%uda se de!ine como el incremento de la !recuencia y la cantidad de las evacuaciones que se caracteri
6ambi(n se clasi!icar& se%.n el estado del paciente como •
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Agudale;e: 6odo paciente de cualquier edad que demande atencin m(dica por presentar cinco o m&s evacuaciones diarreicas en 24 horas durante no m&s de cinco días con o sin datos de deshidratacin# oderada: Paciente de cualquier edad que demande atencin m(dica por presentar cuadro diarreico con cinco o m&s evacuaciones en 24 horas, cuya evolucin sea menor a cinco días y que presente datos de deshidratacin moderada# 1ra;e: Paciente de cualquier edad que demande atencin m(dica por presentar cuadro diarreico con cinco o m&s evacuaciones en 24 horas, cuya evolucin sea menor a cinco días y que ten%a dos o m&s de los si%uientes ;mito *m&s de cinco en 24 horas+, :uadro disent(rico, 6emperatura mayor a 'D:, 9atos de deshidratacin moderada a %rave#
0$ EPI!EI*&*1
s de mayor prevalencia en &reas rurales y urbanas mar%inadas, mostrando tendencia %eneral al aumento de n.mero de casos durante 1CC0?1CC5# )$3BN$B)=) 9urante el periodo de 2001 a 2011 la tendencia ha sido ascendente, noti!ic&ndose 107,2C y 170,400 casos, respectivamente, y representa un incremento de 5CQ, con una tasa de incidencia de 15 casos por 100,000 habitantes para el 2011# 4# @recuencia a+ 3("ico posterior a un decremento en el n.mero de 9 durante el periodo de 2001, cuando se noti!icaron C0 455 casos, al 2007 con 5 450 0C noti!icaciones, se mostr un decremento de 21Q# Posteriormente se observa una leve tendencia ascendente hasta el 2011 donde se re%istran 0'0 1C' casos con una tasa de incidencia de 5 521 casos por 100 000 habitantes, incremento de 10#Q con respecto a lo observado en 2007# •
b+ 3undial $a Br%ani
HI'"*+IA NA"7+A& !E &A ENFE+E!A! !IA++EICA A17!A PE+I*!* P+EPA"*1ENIC* H7='PE! :uenta con diversos mecanismos de resistencia o de!ensa contra los pat%enos ent(ricos# )er humano dad principalmente es en menores de 5 años de edad# 6ambi(n en adultos /venes de entre 1 y 4 años# eci(n nacido dad %estacional menos de '7 semanas No alimentacin del seno materno stancia hospitalaria mayor de 10 días )e"o no hay predominio 6ener ba/o peso al nacer 9esnutricin 8&bitos hi%i(nicos e inmunidad 8i%iene personal de!iciente *lavado de manos+ ;ia/es recientes a
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)usceptibilidad y resistencia -arrera %&strica cuyo potencial o"ido?reductor inhibe el desarrollo bacteriano =ncremento de la motilidad intestinal que e"pulsa bacterias y controla la !lora normal intestinal n la $P tambi(n se encuentran numerosos mastocitos y eosin!ilos $a !lora normal del intestino, cuyos microbios anaerobios producen &cidos %rasos de cadena corta que resultan antimicrobianos para otra !lora# $a accin !a%ocitica de las c(lulas del intestino# n el epitelio es posible detectar una %ran cantidad de lin!ocitos, llamados por esta ra<n intraepiteliales *=$+R la mayoría tiene !enotipo :92S:94?:9 lin!ocitos NF *natural Eiller+ citot"icos, colocados estrat(%icamente para la de!ensa contra c(lulas in!ectadas por a%entes pat%enos intracelulares# l Ph del /u%o %&strico inhibe el desarrollo de las bacterias# nticuerpos de super!icie secretora
$as liso
A1EN"E $a en!ermedad diarreica in!ecciosa necesita de la presencia de virus, bacterias, par&sitos y hon%os cuya capacidad de pato%enicidad depende, en parte, del n.mero de estos y de su capacidad de adherencia enterot"ica, invasiva o citot"ica los a%entes etiol%icos m&s !recuentemente aislados son otavirus representando un 0Q de todas las in!ecciones ent(ricas# 15Q las bacterias y 5Q par&sitos# >uímico o =N) o spirina o :ortisona o lcohol @ísico stado de choque o Politraumatismo o >uemados o )epsis o 8ipotermia o -iol%ico -acterias o )almonella las m&s !recuentes son la )# typhimurium, la )# enteritidis y la )# virchoT# o )u reservorio habitual es el tubo di%estivo de las aves, cerdos, bvidos y muchos otros animales salva/es o de compañía, siendo con di!erencia los productos del pollo y %allina *carne y huevos+# el ori%en de la mayoría de los casos# $as personas portadoras crnicas son o tambi(n !uente de in!eccin# l mecanismo de transmisin es el consumo de a%ua o alimentos contaminados# o in%esta de productos poco cocidos o elaborados con huevo *helados, mayonesas, etc#+
E!I* A,IEN"E )e presenta con mayor !recuencia en los países en desarrollo y en los climas tropicales, así como en los meses de primavera?verano# $as en!ermedades diarreicas a%udas se presentan principalmente en el medio rural esto por el contacto con animales, el !ecalismo al aire libre y las de!iciencias hi%i(nicas# $a contaminacin ambiental /ue%a un papel importante en la en!ermedad diarreica a%uda# l medio urbano tiene alta incidencia esto por la contaminacin tanto de los alimentos y !alta de hi%iene al preparar los alimentos# 1# :ambios ener%(ticos# No valorable con los m(todos actuales#
2# :ambios !ísiolo%icos aplanamiento de las vellosidades intestinales o destruccin de los enterocitos# 9isminucin de la absorcin intestinal y aumento de la motilidad por irritacin# '# :ambios químicos desbalance hidroelectrolítico hiponatremia, hipoEalemia, hipocalcemia, hipoma%nesemia# umento de la secrecin de vasopresina para mantener el volumen san%uíneo# 6rastornos en los niveles s(ricos de sodio y potasio# lteraciones en el equilibrio acido?base# umenta la concentracin s(rica de nitr%eno ureico y creatinina# umenta la concentracin s(rica de %lucosa 4# :ambios anatomopatol%icos destruccin de enterocitos y alteracin de la histolo%ía normal del intestino# ctivacin de canal de cloro y salida de cloro intracelular por di!erencia del potencial ne%ativo intracelular "pulsin de sodio por la bomba 3%NaF6Pasa @ormacin de sol# isotnica en plasma que es secretado en la cripta y cubre a los enterocitos P(rdida de líquidos y electrolitos por vía %&strica •
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PE+I*!* PA"*1ENIC* Etapa clínica )almonella U es insidiosa con !iebre y malestar %eneral# Presenta ce!alea, bradicardia relativa, tos no productiva, manchas ros&ceas en el tronco, estreñimiento o diarrea# Puede lle%ar a haber ulceracin de las placas de Peyer# Puede acompañarse de !iebre prolon%ada, anore"ia, etc# n adultos el estreñimiento es m&s com.n# $a complicacin m&s !recuente es la psicosis, con!usin y convulsiones#
'almonella
'ignos > síntoma inespecífi cos 9olor abdominal Nausea# ;omito# @iebre# scalo!ríos ce!alea, mial%ias y otros síntomas sist(micos#
Específicos: nore"ia, ce!alea, bradicardia relativa, tos no productiva, manchas ros&ceas en el tronco, estreñimiento o diarrea y a!ectacin de los 6e/idos lin!oides# $a ulceracin de las placas de Peyer del íleon puede producir hemorra%ia o per!oracin intestinales#
A;an?ados $a ulceracin de las placas de Peyer del íleon puede producir hemorra%ia o per!oracin intestinales#
Promocin de la salud
arteritis, a!ectacin del sistema nervioso central, neumonía, in!ecciones osteoarticulares, del
Productiva *en la etapa temprana de la en!ermedad+, bradicardia y hepatoesplenome%alia#
tracto urinario y te/idos blandos#
3uerte
complicacio nes respiratorias
NI-E&E' !E P+E-ENCI(N !E &EA-E&& 8 C&A+@ P+E-ENCI(N P+IA+IA
ndocarditis,
@=- 6=@B=9 !iebre prolon%ada, dolor de cabe
Postpatogenico +esolución
diarrea crónica
Complicaciones
sindrome urémico hemolitico
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Promover cambios socioculturales y políticos positivos hacia la salud p.blica# @omentar la participacin comunitaria de líderes !ormales e in!ormales# ducacin de la !amilia, en especial de la madre, sobre hi%iene y planeacin reproductivaR cuidados materno?in!antilesR alimentacin del preescolar, del adulto y de los en!ermos, lactancia e"clusiva los primeros 4? meses de vida e hi%iene del ho%ar# ducacin por los medios masivos de comunicacin sobre prevencin de en!ermedades, saneamiento del medio y nutricin# ducacin para nutricin adecuada de la poblacin adulta @omento de actividad !ísica# @omentar visitas !recuentes al m(dico para revisiones de control# Br%ani
P+**CI*N !E 'A&7! P*+ 1+7P*' !E E!A! N=VB) H N=V) 9 0 C VB) =ncorporacin al pro%rama de salud :uidados del reci(n nacido del niño y lactancia materna :recimiento y alimentacin correcta 9esarrollo y estimulacin temprana )i%nos y síntomas de alarma *para en!ermedades diarreicas a%udas e in!ecciones respiratorias a%udas + 8i%iene personal )alud bucal Prevencin de adicciones *tabaquismo, alcoholismo, !armacodependencia+ Prevencin de violencia !amiliar Prevencin de accidentes ctividad !ísica • •
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ntorno !avorable a la salud*vivienda ,escuelas y patio limpio+ 9ueños responsables con animales de compañía =ncorporacin a %rupos de ayuda mutua Btros
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A P+**CI(N 8 F*EN"*: Promover cambios socioculturales y políticos positivos hacia la salud p.blica# @omentar la participacin comunitaria de líderes !ormales e in!ormales# ducacin de la !amilia, en especial de la madre, sobre hi%iene y planeacin reproductivaR cuidados materno?in!antilesR alimentacin del preescolar, del adulto y de los en!ermos, lactancia e"clusiva los primeros 4? meses de vida e hi%iene del ho%ar# ducacin por los medios masivos de comunicacin sobre prevencin de en!ermedades, saneamiento del medio y nutricin# ducacin para nutricin adecuada de la poblacin adulta @omento de actividad !ísica# @omentar visitas !recuentes al m(dico para revisiones de control# Br%ani
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, P+*"ECCI(N E'PEC
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$avado de manos antes de preparar alimentos y despu(s de manipular carne crudaR y lue%o de ir al baño o cambiar los pañales, tocar animales o residuos, antes de comer# No bañar a los niños en a%uas contaminadas# :uidar que las albercas privadas y p.blicas conten%an a%ua adecuadamente clorada# 3antener la hi%iene de las manos de los niños# sesorar sobre sistemas de provisin de a%ua se%ura# l a%ua de uso y consumo debe ser potable# nte la duda, a%re%ar dos %otas de lavandina por litro de a%ua o hervirla entre 2 y ' minutos *ni m&s, ni menos+ stimular la pr&ctica del amamantamiento#
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$a hi%iene en la preparacin de alimentos, lavado de !rutas y verduras# :occin de los alimentos huevos *consistencia dura+R carne bien cocida *especialmente la carne picada+# Para ser consumidas, las carnes deben perder el color rosado# No usar el mismo cuchillo, tabla o mesada donde se apoy carne cruda para cortar otros alimentos, sin antes lavarlos con a%ua y deter%ente# :onsumir solamente la leche, los derivados l&cteos y los /u%os que hayan sido pasteuri
P+E-ENCI(N 'EC7N!A+IA A !IA1N('"IC* P+EC* Historia clínica: • •
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9ia%nstico 6emprano Para hacer dia%nostico preco< de en!ermedad diarreica debemos tener en cuenta los si%uientes puntos @actores de ries%o 8i%iene personal de!iciente *lavado de manos+ 9esnutricin ;ia/es recientes a
9iarrea adquirida en la comunidad# Principalmente despu(s de acudir a eventos o trans%resiones alimentarías )almonella )hi%ella :ampylobacter ;ibrio cholerae :alicivirus *incluye NorTalE y relacionados+ • • • • •
Exploración física: )e debe evaluar el estado %eneralR su estado de conciencia, y muy especialmente, el %rado de deshidratacin, aumento ruidos perist<icos y ruidos anormales met&lico, lucha, borbori%mo y la presencia de mani!estaciones que puedan impartir un car&cter especial al cuadro *distensin abdominal marcada, edema, !iebre alta, hipersensibilidad abdominal, peritonitis, íleo+#
&aboratorios )e solicitar&n las si%uientes e"ploraciones 8emo%rama *!rmula y recuento leucocitario+# -ioquímica san%uínea en la que se incluir& %lucemia, !uncin renal e iones# Gasometría arterial l estudio microscpico de las heces muestra leucocitos polimor!onucleares *enteritis invasiva+ y el aislamiento de la salmonella en el coprocultivo nos dar& el dia%nstico de certe
!iagnostico diferencial
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$a in!eccin por salmonella no ti!oidea produce una %astroenteritis indistin%uible de la producida por otros pat%enos %astrointestinales, )hi%ella, :ampylobacter, ;ibrio cholerae, :alicivirus *incluye NorTalE y relacionados
, "+A"AIEN"* *P*+"7N* No farmacológico $a reposicin de líquidos es el tratamiento com.n a todos los episodios de diarrea# $a !orma de administracin, oral o intravenosa, así como su composicin depende de la condicin %eneral del en!ermo# $os principios b&sicos del tratamiento son prevenir o corre%ir la deshidratacin, me/orar los síntomas y controlar la in!eccin# $a preservacin habitual de los mecanismos inmunol%icos determina que, .nicamente en una minoría de casos, sea preciso recurrir a un tratamiento antibitico para superar la en!ermedad# $os pacientes sin si%nos apreciables de deshidratacin W!recuencia cardíaca y 6, normalesW, no requieren otra medida que un aporte líquido en !orma de caldos elaborados con hidratos de carbono,
NiBos Plan de hidratacin
A
Paciente sin datos de deshidratacin
6" ambulatorio $=3N6:=XN :BN6=NK a libre demanda, ' ?4 hrs, no introducir alimentos nuevos ;)B 75 ml *Y 1 año o Y 10 E%+ y 150 ml *Z1 año o Z 10
,
Paciente con deshidratacin leve
C
Paciente con deshidratacin moderada o %rave, en ries%o de caer en estado de choque o en coque hipovol(mico
E%+ por cada evacuacin ;)B 100 mlE%4 hrs *25 mlE%hr+ a 6 o ambiente, con cuchara# )e puede repetir otro esquema - *4 hrs+, si corri%e re%resar a plan , si no plan : )i no se tolera vía oral administrar con sonda naso%&strica Y 1 año '0 mlE%1hr sol !isiol%ica =;, 40 mlE%2 hrs sol !isiol%ica =;, 40 mlE%;)B en ' hrs Z1 año 100 mlE%4hrs sol !isiol%ica =; n cuanto se tolere vía oral, continuar con ;)B como en plan -
Farmacológico $os antidiarreicos, como la loperamida, di!eno"ilato y codeína, suelen disminuir el n.mero de deposiciones y limitan las p(rdidas acuosas y electrolíticas# stos !&rmacos e/ercen su accin reduciendo la motilidad, aunque tienen tambi(n mínimos e!ectos reductores de la secrecin intestinal# $a loperamida es el m&s com.nmente utili
especto al tipo de paciente, e"iste consenso en que determinadas circunstancias son subsidiarias de tratamiento antibitico con independencia del a%ente causal 1+ edades e"tremas *lactantes o ancianos+R 2+ inmunosupresinR '+ coe"istencia de en!ermedad cardiovascularR 4+ prtesis valvular, vascular u ortop(dicaR 5+ anemia hemolítica# n estos casos, se puede utili
$operamida *$omotil, 6armin, 9e%ortEap+ =nhibe secrecin y motilidad, alivio de síntomas No usar en disentería !ebril 2 tabletas *2 m% cu+ se%uidas de 1 despu(s de la si%uiente evacuacin líquida hasta 4 tabletas al día no m&s de 24 hrs+ • • •
)ubsalicilato de bismuto *Pepto?bismol+ livio de vmito y diarrea No en inmunodeprimidos por ence!alopatía por bismuto# No en niños en recuperacin de varicela o %ripe *)" de eye+ ;B masticada tabletas de 22 m% *adultos 2 tabletas+ *niños C?12 años 1 tableta+ c' horas hasta dosis en 24 hrs# • • • •
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)uspensin *1#750 % en 100 ml+ *adultos '0 ml o dos cucharadas+ *Niños C?12 años 15 ml+ *Niños ?C años 10 ml+ repetir cada [ a 1 hr hasta dosis ma" en 24 hrs#
3etoclopramida )intom&tico de nausea y vmito 6abletas de 10 m% 10 m% c hrs, '0 min antes de la comida# mpolletas 2 ml *10 m%+ =; lentamente o en dilucin con 50 ml in!usin en no menos de 15 min, cada dos horas por 2 dosis *en terapia antineopl&sica+# =3 10 m% hasta 20 m% • • •
"ratamiento Preco?: n el tratamiento de la diarrea lo m&s importante es prevenir las complicaciones que podrían causar muerte, invalide< o secuelas importantes como retraso del crecimiento y desarrollo# $a complicacin m&s com.n y causa de la mayoría de las muertes por diarrea es la deshidratacin# s por esto que el tratamiento de la diarrea est& en!ocado a prevenir y tratar la deshidratacin incluso antes de instaurar un tratamiento antibitico especí!ico# 3edidas %enerales ase%urar una nutricin e hidratacin adecuada en todo momento# l plan de hidratacin se comenta a continuacin# 3ane/o adecuado de alimentos y utensilios de cocina o que puedan estar en contacto con el paciente# $avar y desin!ectar alimentos, clorar o hervir el a%ua para su consumo, lavarse las manos antes de comer y despu(s de ir al baño, ase%urar condiciones ambientales hi%i(nicas con adecuada disposicin de desechos biol%icos y mane/o adecuado de las evacuaciones, desin!eccin adecuada del baño o de &rea de aseo sobretodo el utili
Frmacos
A1EN"E
'almonella sp.especies no t>phi
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ECANI' * !E ACCI(N
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"rimetroprim sulfametoxa? ol 0010 m%R cipro!lo"acino 500 m% dos veces al dia durante cinco a siete días#
Ha descrito anteriorment e#
Ha descrito#
Ha mencionado#
&imitación del daBo -
;i%ilancia de ape%o adecuado al tratamiento completo# evisin peridica para con!irmar resolucin del cuadro y deteccin y mane/o de comorbilidades# evisin de probable e"istencia de otras patolo%ías, con su determinado mane/o y contro# 9eteccin y dia%nstico de complicaciones# nviar a interconsulta con especialidades para mane/o y resolucin de complicaciones yo comorbilidades#
$a limitacin del daño en el caso de diarrea a%uda consiste, entonces, en prevenir la deshidratacin %rave, el choque tanto hipovol(mico como s(ptico y la desnutricin, adem&s de otras complicaciones como abscesos e in!ecciones de otros r%anos y sistemas# Para evitar la deshidratacin hay que educar al cuidador y al paciente sobre la importancia de estar alerta para cualquier si%no de alarma, y educar para el adecuado mane/o y administracin de la hidratacin oral# sí mismo, es importante recalcar que debido a que se trata de in!ecciones que requieren de mane/o con antibiticos, una medida importante de limitar el daño es el cumplir con los esquemas de los medicamentos de manera completa y adecuada se%.n las instrucciones *educar bien al paciente respecto a esto+, para de esta manera evitar las rein!ecciones, así como la resistencia bacteriana a los antibiticos# dministrar y ase%urar un tratamiento completo con esquema con dosis y duracin adecuadas# vitar tambi(n de esta manera una diarrea adicional u otra comorbilidad como una colitis pseudomembranosa debida al uso de !&rmacos de manera incorrecta, por esto cuidar la buena nutricin, hidratacin y
mantenimiento de !lora intestinal *administracin de lactobacilos+ para proteccin del paciente# n este caso es importante primero ase%urar una buena hidratacin, en cuanto pueda tolerar el alimento, iniciar con alimentos de buen aporte nutricional y adicionar lactobacilos para recuperar la !lora intestinal# :uidado al limpiar la
'in deshidratación clínicamente detectable -uena apariencia lerta y reactivo Gasto urinario normal :oloracin de la piel sin cambios "tremidades tibias 3ucosas h.medas @recuencia cardiaca normal Pulsos peri!(ricos normales Patrn respiratorio normal 6iempo de llenado capilar normal 6ur%encia de la piel normal Presin san%uínea normal
Plan de hidratacin
!eshidratación clínica sin choDue riesgo de choDueG 9ecaído, apariencia deteriorada\ =rritable o let&r%ico\ B/os hundidos\ 6aquicardia, taquipnea\ 9isminucin de la tur%encia de la piel\ Gasto urinario disminuido\ :oloracin de la piel sin cambios "tremidades tibias 3ucosas secas Pulsos peri!(ricos normales 6iempo de llenado capilar normal Presin san%uínea normal
!eshidratación > choDue 9isminucin del nivel de concienciaà estuporoso o comatoso Piel p&lida o marmrea "tremidades !rías 6aquicardia, taquipnea Pulsos peri!(ricos d(biles 6iempo de llenado capilar prolon%ado 8ipotensin *choque descompensado+
Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratación con atención en el hogar: Continuar con la alimentación habitual Aumentar la ingesta de los líDuidos de uso regular en el hogar así como -ida 'uero *ral: de este ltimo. en los niBos menores de un aBo de edad. ofrecer media ta?a J3 mlG > en los ma>ores de un aBo. una ta?a #3) mlG > administrarlo a cucharadas o mediante sorbos peDueBos. despuKs de cada e;acuación$ Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratación > otros de alarma por enfermedades diarreicas: sed intensa. poca ingesta de líDuidos > alimentos. numerosas heces líDuidas. fiebre. ;ómito > sangre en las e;acuacionesG. con el propósito de Due acuda nue;amente a solicitar atención mKdica en forma oportuna$ Plan ,: Para pacientes con diarrea > deshidratación con atención en la unidad de salud: Administrar -ida 'uero *ral #)) ml por Lilogramo de peso. en dosis fraccionadas cada 0) minutos durante cuatro horas 'i el paciente presenta ;ómito. esperar #) minutos e intentar otra ;e? la hidratación oral. ms lentamente Al meMorar el estado de hidratación. pasar al Plan A$ En caso contrario. repetir el Plan , por otras cuatro horas. de no existir meMoría pasar al Plan C 'i los ;ómitos persisten. existe recha?o al -ida 'uero *ral. o gasto fecal ele;ado ms de #) gLghora o ms de tres e;acuaciones por horaG se hidratar con sonda nasogstrica. a ra?ón de /) a 0) ml de -ida 'uero *ral por Lilogramo de peso. por hora$ Plan C: Para pacientes con choDue hipo;olKmico por deshidratación: Inicie inmediatamente administración de líDuidos por ;ía intra;enosa. con solución Hartmann si no se encuentra disponible. use solución salina isotónica al )$9. de acuerdo con el siguiente esDuema: P+IE+A H*+A 'E17N!A H*+A "E+CE+A H*+A 3) mlLg /3 mlLg /3 mlLg O E;ale al paciente continuamente$ 'i no meMora. aumente la ;elocidad de infusión$ O Cuando pueda beber usualmente en dos a tres horasG. administre -'*. a dosis de /3 mlLghora mientras sigue líDuidos I-$ O Al completar la dosis I-. e;ale al paciente para seleccionar Plan A o ,. > retirar ;enoclisis. o repetir Plan C$ O 'i selecciona el Plan A. obser;e durante dos horas para asegurarse de Due el responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con -'* > adems. alimentarlo en su domicilio$ *:=6 1+
$a mayoría de los episodios de diarrea mane/ados adecuadamente evolucionan !avorablemente y se auto limitar&n# star atento a las dudas post?tratamiento para %aranti
9iarrea asociada con to"inas :olitis ulcerativa :ontraindicaciones relativas
:uando el paciente se encuentre con deshidratacin moderada# ]leo paralítico, disentería# n!ermedad hep&tica# 9iarrea in!ecciosa# :onsiderar tratamiento antimicrobiano para •
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=n!ecciones persistentes por )hi%ellasp, )almonella sp, :ampylobactersp, o producidas por par&sitos# =n!eccin en pacientes añosos, inmunocomprometidos y pacientes con resistencia alterada, sepsis o portadores de todo tipo de prtesis# n la diarrea del via/ero moderadasevera o diarrea !ebril yo con deposiciones san%uinolentas# )e considera que los antimicrobianos son los medicamentos de eleccin para el tratamiento empirico de la diarrea del via/ero y de la diarrea secretoria adquirida en la comunidad cuando se conoce el pat%eno#
"ratamiento de las Complicaciones$ 9eshidratacin# )i no hay vmito o estado de choque, se puede emplear la rehidratacin oral# )e%.n resultado, se repetir& el esquema, se administraran soluciones parentelas o se continua con a !ase de mantenimiento que es en todo seme/ante a la mencionada para la prevencin de la deshidratacin# )i se requiere de administracin endovenosa de soluciones y la deshidratacin es severa, se in!undir& solucin salina isotnica o 8artman, a ra<n de 50mlE% en la •
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primera hora y se continua con 25 mlE% se%unda hora, repiti(ndose este mismo volumen la tercera hora# )e valora el suministro de )B antes de terminar este .ltimo periodo# cidosis metablica %rave# )e corre%ir& con solucin de bicarbonato de sodio, suministrado den !orma empírica '?5 m%E%d, o bien la cantidad requerida se%.n el d(!icit de :B2 total o el c&lculo por e"ceso de base# 8ipopotasemia# :uando se ha lo%rado una buena uresis, se a%re%a cloruro de potasio a las solucione i#v# para proporcionar '? mqE%día# 8ipocalcemia# %re%ar a las soluciones 100?200m%E%d de %luconato de calcio# )epsis# ntimicrobianos, de acuerdo con el a%ente causal# =nsu!iciencia renal# estriccin de líquidos, sodio y potasioR di&lisis peritoneal o hemodi&lisis, se%.n el caso# :omplicaciones quir.r%icas# :orreccin de la deshidratacin y del desequilibrio hidroelectrolítico, administracin de antimicrobianos y tratamiento quir.r%ico# $as secuelas disminuyen o se evitan un dia%nstico oportuno y trat&ndolas de manera adecuada# $a desnutricin constituye la secuela m&s importante de la diarrea, sobre todo cuando se prolon%a o e repite# s aconse/able para la poblacin tener cuidado con la preparacin de los alimentos, antecedentes de via/es, cambios e las estaciones del año, con brotes de in!eccin *haber acudido a evento social donde se o!reci comida+ o contacto con una !uente de in!eccin diarreica#
P+E-ENCI(N "E+CIA+IA +EHA,I&I"ACI(N einte%racin del paciente y la !amilia a la comunidad, tratamiento de desnutricin, en el caso de los niños se debe ase%urar que se manten%a en su carril de crecimiento en peso y talla y con un desarrollo psicosocial adecuado para su edad# Proporcionar apoyo psicol%ico, !ísico y nutricional al paciente para su r&pida reinte%racin a sus actividades# :orreccin de las secuelas que pudieran haber ocurrido# s muy probable que el paciente desarrolle intolerancia a la lactosa, en este caso es apropiado sustituir la leche de vaca por leche de so/a# vitar, o en su caso corre%ir el estado de desnutricin del paciente para lo%rar un estado ptimo de salud#
ehabilitacin 9e cualquier problema que haya tenido# 3e/orar su estado de la !lora intestinal# •
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star al pendiente de pistas epidemiol%icas que puedan repetir el evento, tales como limentos, antibiticos, actividad se"ual, via/es, asistencia a cuidados diurnos, otras en!ermedades, brotes y estacin del año# sí como vi%ilar las pistas clínicas que nos orienten a que no ha desaparecido el padecimiento diarrea san%uinolenta, dolor abdominal, disentería, etc# 6ratamiento de los síntomas, de ser necesario considerar el subsalicilato de bismuto o la loperamida, si la diarrea no es in!lamatoria o san%uinolenta#
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:ompletar el esquema de antibiticos y valorar de nuevo con m(todos de laboratorio y %abinete#
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