Case Report Session
MENINGITIS TUBERKULOSIS
oleh : Verdani Leoni Edrin 0910313269
Pembimbing dr. Hj. Meiti Frida, Sp. S (K) dr. Hendra Permana, Sp. S. M. Bimed
B!GI!N ILMU PEN"!KIT S!R!F RSUP #R. M. #$!MIL F!KULT F!KULT!S !S KE#OKTER!N KE# OKTER!N UNI%ERSIT!S !N#!L!S P!#!NG &'
B!B I TIN$!U!N PUST!K!
.
#e*in #e*ini+i i+i
Meni Mening ngit itis is tube tuberk rkul ulos osis is meru merupa paka kan n pera perada dang ngan an pada pada selap selaput ut otak otak (men (menin inge gen n !ang ang dise diseba babk bkan an oleh oleh bakt bakter erii Mycobacterium tuberkulosis" tuberkulosis"1 Pen!akit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi !ang sering mun#ul pada pen!akit tuberkulosis paru" $n%eksi primer mun#ul di paru&paru dan dapat men!ebar se#ara lim%ogen dan hematogen ke berbagai daerah tubuh di luar paru' seperti perikardium' usus' kulit' tulang' sendi' dan selaput otak" otak" 2
ambar 1" M!#oba#terium tuber#ulosis" 1 Mycobacterium tuberkulosis meru merupa paka kan n bakt bakteri eri berb berben entu tuk k bata batang ng pleomor%ik gram positi%' berukuran 0') * 3 +' mempun!ai si%at tahan asam' dapat hidup selama berminggu&minggu dalam keadaan kering' serta lambat bermultiplikasi (setiap 1, sampai 20 -am" .akteri ini merupakan salah satu -enis bakteri !ang bersi%at intracellular pathogen pathogen pada he/an dan manusia" elain Mycobacterium tuberkulosis, spes spesie iess lain lainn! n!aa
!ang ang -uga -uga dapa dapatt
menim menimbu bulk lkan an tube tuberk rkul ulos osis is adal adalah ah Mycobacterium. bovis' bovis' Mycobacterium africanum' africanum' dan Mycobacterium dan Mycobacterium microti.1'3 .&
!natmi natmi natomi sistem sara% terutama sistem sara% pusat perlu dipahami dalam
membahas meningitis" istem sara% pusat terdiri dari otak dan medula spinalis" tak !ang berada di dalam dalam tengko tengkorak rak dan medula medula spinal spinalis is !ang !ang berada berada di dalam kolumna ertebralis diselimuti oleh tiga lapis membran pelindung !ang disebut meningen" 4iga lapisan itu adalah dura mater' araknoid mater' dan pia mater", 1" 5ura ma mater 5ura 5ura mater mater terdir terdirii dari dari dua lapisan' lapisan' !aitu !aitu lapisan lapisan endosteal endosteal dan lapisan meningeal" edua lapisan dura mater ini bersatu dengan dengan sangat erat ke#uali pada bagian tertentu berpisah dan membentuk sinus enosus" Lapisan endosteal tidak lebih han!a periosteum !ang melapisi bagian dalam permukaan tengkorak" Lapisan meningeal adalah bagian dura mater !ang tebal' membran %ibrosa kuat !ang melapisi otak !ang melalui %oramen magnum bersambung melapisi medula spinalis" , 2" rak rakn noid oid mat mater er rakno raknoid id mater mater adalah adalah membran membran tipis tipis imperm impermeab eabel el !ang !ang berada berada dian diantar taraa pia pia mate materr (pad (padaa sisi sisi dalam dalam dan dan dura dura mate materr (pad (padaa sisi sisi luar luar" " Lapisan ini dipisahkan oleh ruang luas !ang disebut ruang subaraknoid" 7uang subaraknoid berisi #airan serebrospinal" , 3" Pia ma mater Pia mater merupakan membran dengan askularisasi !ang dilapisi oleh sel mesotelial" Lapisan ini sangat melekat pada otak melapisi girus bahkan sampai sulkus terdalam",
ambar 2" Lapisan Meningen 6 .
Epidemi-i
4uberkulosis !ang men!erang P (istem ara% Pusat ditemukan dalam tiga bentuk' !akni meningitis' tuberkuloma' dan araknoiditis spinalis" etigan!a sering ditemukan di negara endemis 4.' dengan kasus terban!ak berupa meningitis tuberkulosis" 5i merika erikat !ang bukan merupakan negara endemis tuberkulosis' meningitis tuberkulosis meliputi 18 dari semua kasus tuberkulosis") 5i $ndonesia' meningitis tuberkulosis masih ban!ak ditemukan karena morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi" Pen!akit ini dapat sa-a men!erang semua usia' termasuk ba!i dan anak ke#il dengan kekebalan alamiah !ang masih rendah" ngka ke-adian tertinggi di-umpai pada anak umur 6 bulan sampai dengan ) atau 6 tahun' -arang ditemukan pada umur diba/ah 6 bulan' hampir tidak pernah ditemukan pada umur diba/ah 3 bulan" Meningitis tuberkulosis men!erang 0'38 anak !ang menderita tuberkulosis !ang tidak diobati"3 ngka kematian pada meningitis tuberkulosis berkisar antara 10&208"
ebagian besar memberikan ge-ala sisa' han!a 18 pasien !ang akan kembali normal se#ara neurologis dan intelektual" , ./
Pat*i+i-i
Meningitis tuberkulosis pada umumn!a mun#ul sebagai pen!ebaran tuberkulosis primer" .iasan!a %okus in%eksi primer ada di paru&paru' namun dapat -uga ditemukan di abdomen (22'8' kelen-ar lim%e leher (2'18 dan tidak ditemukan adan!a %okus primer (1'28" 5ari %okus primer' kuman masuk ke sirkulasi darah melalui duktus torasikus dan kelen-ar lim%e regional' dan dapat menimbulkan in%eksi berat berupa tuberkulosis milier atau han!a menimbulkan beberapa %okus metastase !ang biasan!a tenang" 6 Pendapat !ang sekarang dapat diterima dikemukakan oleh 7i#h tahun 19,1" 4er-adin!a meningitis tuberkulosis dia/ali olen pembentukan tuberkel di otak' selaput otak atau medula spinalis' akibat pen!ebaran kuman se#ara hematogen selama masa inkubasi in%eksi primer atau selama per-alanan tuberkulosis kronik /alaupun -arang" 6 .ila pen!ebaran hematogen ter-adi dalam -umlah besar' maka akan langsung men!ebabkan pen!akit tuberkulosis primer seperti 4. milier dan meningitis tuberkulosis" Meningitis tuberkulosis -uga dapat merupakan reaktiasi dari %okus tuberkulosis (4. pas#a primer" alah satu pen#etus proses reaktiasi tersebut adalah trauma kepala,"
Gam0ar . Pen1e0aran Mycobacterium tuberculosis #ari Tempat In*e2+i.
uman kemudian langsung masuk ke ruang subara#hnoid atau entrikel" 4umpahan protein kuman tuberkulosis ke ruang subarakhnoid akan merangsang reaksi hipersensitiitas !ang hebat dan selan-utn!a akan men!ebabkan reaksi radang !ang paling ban!ak ter-adi di basal otak" elan-utn!a meningitis !ang men!eluruh akan berkembang" 6 e#ara patologis' ada tiga keadaaan !ang ter-adi pada meningitis tuberkulosis:6
" raknoiditis proli%erati% Proses ini terutama ter-adi di basal otak' berupa pembentukan massa %ibrotik !ang melibatkan sara% kranialis dan kemudian menembus pembuluh darah" 7eaksi radang akut di leptomening ini ditandai dengan adan!a eksudat gelatin' ber/arna kuning kehi-auan di basis otak" e#ara mikroskopik' eksudat terdiri dari lim%osit dan sel plasma dengan nekrosis perki-uan" Pada stadium lebih lan-ut' eksudat akan mengalami organisasi dan mungkin mengeras serta mengalami kalsi%ikasi" dapun sara% kranialis !ang terkena akan mengalami paralisis" ara% !ang paling sering terkena adalah sara% kranial V$' kemudian $$$ dan $V' sehingga akan timbul ge-ala diplopia dan strabismus" .ila mengenai sara% kranial $$' maka kiasma optikum men-adi iskemik dan timbul ge-ala penglihatan kabur bahkan bisa buta bila ter-adi atro%i papil sara% kranial $$" .ila mengenai sara% kranial V$$$ akan men!ebabkan gangguan pendengaran !ang si%atn!a permanen"
." Vaskulitis
dengan
trombosis
dan
in%ark
pembuluh
darah
kortikomeningeal !ang melintasi membran basalis atau berada di dalam parenkim otak" al ini men!ebabkan timbuln!a radang obstruksi dan selan-utn!a in%ark serebri" elainan inilah !ang meninggalkan sekuele neurologis bila pasien selamat" pabila in%ark ter-adi di daerah sekitar arteri #erebri media atau arteri karotis interna' maka akan timbul hemiparesis dan apabila in%arkn!a bilateral akan ter-adi ;uadriparesis" Pada pemeriksaan histologis arteri !ang terkena' ditemukan adan!a perdarahan' proli%erasi' dan degenerasi" Pada tunika adentisia ditemukan adan!a in%iltrasi sel dengan atau tanpa pembentukan tuberkel dan nekrosis perki-uan" Pada tunika media tidak tampak kelainan' han!a in%iltrasi sel !ang ringan dan kadang perubahan %ibrinoid" elainan pada tunika intima berupa in%iltrasi subendotel' proli%erasi tunika intima' degenerasi' dan perki-uan"
idrose%alus komunikans akibat perluasan in%lamasi ke sisterna basalis
!ang akan mengganggu sirkulasi
serebrospinalis"
dan resorpsi
#airan
dapun perlengketan !ang ter-adi dalam kanalis sentralis medulla spinalis akan men!ebabkan spinal block dan paraplegia"3 ambaran patologi !ang ter-adi pada meningitis tuberkulosis ada ) tipe' !aitu : 6 a. Disseminated milliary tubercles' seperti pada tuberkulosis milier> b. Focal caseous plaques' #ontohn!a tuberkuloma !ang sering men!ebabkan meningitis !ang di%us> c. cute inflammatory caseous meningitis & 4erlokalisasi' disertai perki-uan dari tuberkel' biasan!a di korteks & 5i%us' dengan eksudat gelatinosa di ruang subarakhnoid d. Meningitis proli%erati% & 4erlokalisasi' pada selaput otak & 5i%us dengan gambaran tidak -elas ambaran patologi ini tidak terpisah&pisah dan mungkin ter-adi bersamaan pada setiap pasien" ambaran patologi tersebut dipengaruhi oleh beberapa %aktor' !aitu umur' berat dan laman!a sakit' respon imun pasien' lama dan respon pengobatan !ang diberikan' irulensi dan -umlah kuman -uga merupakan %aktor !ang mempengaruhi"
.3
Mani*e+ta+i K-ini+
Menurut Lin#oln' mani%estasi klinis dari meningitis tuber#ulosa dikelompokkan dalam tiga stadium : ? " tadium $ (stadium inisial @ stadium non spesi%ik @ %ase prodromal & Prodromal' berlangsung 1 & 3 minggu & .iasan!a ge-alan!a tidak khas' timbul perlahan& lahan' tanpa kelainan neurologis &
5emam (tidak terlalu tinggi' rasa lemah
& & & &
Aa%su makan menurun (anoreBia' n!eri perut akit kepala' tidur terganggu Mual' muntah' konstipasi patis' irritable
Pada ba!i' irritable dan ubun& ubun menon-ol merupakan mani%estasi !ang sering ditemukan> sedangkan pada anak !ang lebih tua memperlihatkan perubahan suasana hati !ang mendadak' prestasi sekolah menurun' letargi' apatis' mungkin sa-a tanpa disertai demam dan timbul ke-ang intermiten" e-ang bersi%at
&
umum dan didapatkan sekitar 10&1,8" Cika sebuah tuberkel pe#ah ke dalam ruang sub ara#hnoid maka stadium $ akan berlangsung singkat sehingga sering terabaikan dan akan langsung masuk ke stadium $$$"
." tadium $$ (stadium transisional @ %ase meningitik & Pada %ase ini ter-adi rangsangan pada selaput otak @ meningen" & 5itandai oleh adan!a kelainan neurologik' akibat eksudat !ang
&
&
terbentuk diatas lengkung serebri" Pemeriksaan kaku kuduk (D' re%leks ernig dan .rudinski (D ke#uali pada ba!i" 5engan ber-alann!a /aktu' terbentuk in%iltrat (massa -ell! ber/arna abu di dasar otak
&
batang otak" Pada %ase ini'
eksudat
!ang
men!ebabkan gangguan otak @
mengalami
organisasi
mengakibatkan kelumpuhan sara% kranial dan
akan
hidrose%alus'
gangguan kesadaran' papiledema ringan serta adan!a tuberkel di koroid" Vaskulitis men!ebabkan gangguan %okal' sara% kranial dan kadang medulla spinalis" emiparesis !ang timbul disebabkan karena in%ark@ iskemia' ;uadriparesis dapat ter-adi akibat in%ark
&
bilateral atau edema otak !ang berat" Pada anak berusia di ba/ah 3 tahun' iritabel dan muntah adalah ge-ala utaman!a' sedangkan sakit kepala -arang dikeluhkan"
edangkan pada anak !ang lebih besar' sakit kepala adalah keluhan
&
&
&
utaman!a' dan kesadarann!a makin menurun" e-ala : kibat rangsang meningen sakit kepala berat dan muntah (keluhan utama kibat peradangan @ pen!empitan arteri di otak: o disorientasi o bingung ke-ang o o tremor o hemibalismus @ hemikorea o hemiparesis @ ;uadriparesis o penurunan kesadaran angguan otak @ batang otak @ gangguan sara% kranial: o ara% kranial !ang sering terkena adalah sara% otak $$$' $V' V$'
o o o
dan V$$ 4anda: & strabismus & diplopia ptosis & reaksi pupil lambat gangguan penglihatan kabur
=" tadium $$$ (koma @ %ase paralitik &
4er-adi per#epatan pen!akit' berlangsung selama F 2&3 minggu
&
angguan %ungsi otak semakin -elas"
&
4er-adi akibat in%ark batang otak akibat lesi pembuluh darah atau strangulasi oleh eksudat !ang mengalami organisasi"
&
e-ala: o o o o o
Pernapasan irregular 5emam tinggi Edema papil iperglikemia esadaran makin menurun'
irritable
dan
apatik'
mengantuk' stupor' koma' otot ekstensor men-adi kaku dan spasme' opistotonus' pupil melebar dan tidak bereaksi sama
o o
sekali" Aadi dan perna%asan men-adi tidak teratur iperpireksia
o
akhirn!a' pasien dapat meninggal"
4abel 1" lasi%ikasi menurut !ritish Medical Research Council
4iga stadium tersebut di atas biasan!a tidak -elas batasn!a antara satu dengan !ang lain' tetapi bila tidak diobati biasan!a berlangsung 3 minggu sebelum pasien meninggal" 5ikatakan akut bila 3 stadium tersebit berlangsung selama 1 minggu" idrose%alus dapat ter-adi pada kira&kira 2@3 pasien' terutama !ang pen!akitn!a telah berlangsung lebih dari 3 minggu" al ini ter-adi apabila pengobatan terlambat atau tidak adekuat"?
.
Kriteria #ian+i+
5ari anamnesis' diemukanadan!a ri/a!at ke-ang atau penurunan kesadaran (tergantung stadium pen!akit' adan!a ri/a!at kontak dengan pasien tuberkulosis (baik !ang menun-ukkan ge-ala' maupun !ang asimptomatik' adan!a gambaran klinis !ang ditemukan pada penderita (sesuai dengan stadium meningitis tuberkulosis" Pada neonatus' ge-alan!a mungkin minimalis dan dapat men!erupai sepsis' berupa ba!i malas minum' letargi' distress perna%asan' ikterus' muntah' diare' hipotermia' ke-ang (pada )08 kasus' dan ubun&ubun besar menon-ol (pada 33'38 kasus" 3
5ari pemeriksaan %isik : tergantung stadium pen!akit" 4anda rangsang meningen seperti kaku kuduk biasan!a tidak ditemukan pada anak berusia kurang dari 2 tahun" 3 G-i tuberkulin positi%" Pada )08 kasus' u-i tuberkulin dapat negati%" Pada anak' u-i tuberkulin merupakan pemeriksaan screening tuberkulosis !ang paling berman%aat" Penelitian menun-ukkan bah/a e%ektiitas u-i tuberkulin pada anak dapat men#apai 908" da beberapa #ara melakukan u-i tuberkulin' tetapi hingga saat ini #ara mantou" lebih sering dilakukan" Pada u-i mantou"' dilakukan pen!untikan PP5 #$urified $rotein Derivative% dari kuman Mycobacterium tuberculosis" Lokasi pen!untikan u-i mantou" umumn!a pada H bagian atas lengan ba/ah kiri bagian depan' disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit" Penilaian u-i tuberkulin dilakukan )*?2 -am setelah pen!untikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi !ang ter-adi" .erikut ini adalah interpretasi hasil u-i mantou" :10 1"
Pembengkakan ($ndurasi
: 0*) mm I u-i mantouB negati%" rti
klinis
:
tidak
ada
in%eksi
Mycobacterium tuberculosa" 2"
Pembengkakan ($ndurasi
: 3*9 mm I u-i mantouB meragukan" al ini bisa karena kesalahan teknik' reaksi silang dengan Mycobacterium atypic atau setelah aksinasi .="
3"
Pembengkakan ($ndurasi
: J 10 mm I u-i mantouB positi%" rti klinis : sedang atau pernah terin%eksi Mycobacterium
Gam0ar 3. Uji Mantoux. 10
.ila dalam pen!untikan aksin .= #!acillus Calmette&'u(rin% ter-adi reaksi #epat (dalam 3&? hari berupa kemerahan dan indurasi J , mm' maka anak di#urigai telah terin%eksi Mycobacterium tuber#ulosis" 5ari hasil pemeriksaan laboratorium :9 •
•
5arah : anemia ringan' peningkatan la-u endap darah pada 08 kasus" =airan otak dan tulang belakang @ liquor cerebrospinalis (dengan #ara pungsi lumbal : 9 & Karna : -ernih (khas' bila dibiarkan mengendap akan membentuk
batang&batang"
5apat
-uga
ber/arna
"anhtochrom bila pen!akitn!a telah berlangsung lama dan
&
ada hambatan di medulla spinalis" Cumlah sel : 100 * ,00 sel @ +l" Mula&mula' sel polimor%onuklear dan lim%osit sama ban!ak -umlahn!a' atau kadang&kadang sel polimor%onuklear lebih ban!ak
(pleositosis mononuklear" adang&kadang' -umlah sel pada
&
%ase akut dapat men#apai 1000 @ mm 3" adar protein: meningkat (dapat lebih dari 200 mg @ mm 3" al ini men!ebabkan liquor cerebrospinalis dapat ber/arna "anthochrom dan pada permukaan dapat tampak sarang laba&laba ataupun bekuan !ang menun-ukkan tinggin!a
&
kadar %ibrinogen" adar glukosa: biasan!a menurun li;uor #erebrospinalis dikenal sebagai hipoglikoraia" dapun kadar glukosa normal pada liquor cerebrospinalis adalah
F608 dari
&
kadar glukosa darah" adar klorida normal pada stadium a/al' kemudian
&
menurun Pada pe/arnaan ram dan kultur liquor cerebrospinalis dapat ditemukan kuman"
Gntuk mendapatkan hasil positi%' dian-urkan untuk melakukan pungsi lumbal selama 3 hari berturut&turut" 4erapi dapat langsung diberikan tanpa menunggu hasil pemeriksaan pungsi lumbal kedua dan ketiga" 9 5ari pemeriksaan radiologi : ) •
oto toraks : 5apat menun-ukkan adan!a gambaran
•
tuberkulosis" Pemeriksaan EE #electroencephalography% menun-ukkan kelainan kira&kira pada 08 kasus berupa kelainan di%us
•
atau %okal" =4& scan kepala : 5apat menentukan adan!a dan luasn!a kelainan di daerah basal' serta adan!a dan luasn!a hidrose%alus" ambaran dari pemeriksaan =4& scan dan
M7$ #Magnetic Resonance )maging% kepala pada pasien meningitis tuberkulosis adalah normal pada a/al pen!akit" eiring berkembangn!a pen!akit' gambaran !ang sering ditemukan adalah enhancement di daerah basal' tampak hidrose%alus komunikans !ang disertai dengan tanda&tanda edema otak atau iskemia %okal !ang masih dini" elain itu' dapat -uga ditemukan tuberkuloma !ang silent ' biasan!a di daerah korteks serebri atau talamus"
.4 #ian+a Bandin
e-ala pada seluruh tipe meningitis hampir sama' sehingga baku standar dari diagnosis merupakan pemeriksaan = dari lumbal pungsi" .erikut adalah perbedaan dari -enis meningitis :
4abel 2" Perbandingan perbedaan -enis meningitis" 11 .5
Pen0atan
Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat' termasuk kemoterapi !ang sesuai' koreksi gangguan #airan dan elektrolit' dan penurunan tekanan intrakranial" 4erapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada ke#urigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis" )
4erapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis !akni: &
ase intensi% selama 2 bulan dengan ) sampai , obat anti tuberkulosis'
&
!akni isoniaid' ri%ampisin' pirainamid' streptomisin' dan etambutol" 4erapi dilan-utkan dengan 2 obat anti tuberkulosis' !akni isoniaid dan ri%ampisin hingga 12 bulan" .erikut ini adalah keterangan mengenai obat&obat anti tuberkulosis
!ang digunakan pada terapi meningitis tuberkulosis : ) a" $soniaid .ersi%at bakterisid dan bakteriostatik" bat ini e%ekti% pada kuman intrasel dan ekstrasel' dapat berdi%usi ke dalam selutuh -aringan dan #airan tubuh' termasuk liquor cerebrospinalis' #airan pleura' #airan asites' -aringan kaseosa' dan memiliki adverse reaction !ang rendah" $soniaid diberikan se#ara oral" 5osis harian !ang biasa diberikan adalah ,&1, mg @ kg.. @ hari' dosis maksimal 300 mg @ hari dan diberikan dalam satu kali pemberian" $soniaid !ang tersedia umumn!a dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg' dan dalam bentuk sirup 100 mg @ , ml" onsentrasi pun#ak di darah' sputum' dan liquor cerebrospinalis dapat di#apai dalam /aktu 1&2 -am dan menetap paling sedikit selama 6& -am" $soniaid terdapat dalam air susu ibu !ang mendapat isoniaid dan dapat menembus sa/ar darah plasenta"
$soniaid mempun!ai dua e%ek toksik utama' !akni hepatotoksik dan neuritis peri%er" eduan!a -arang ter-adi pada anak' biasan!a lebih ban!ak ter-adi pada pasien de/asa dengan %rekuensi !ang meningkat dengan bertambahn!a usia" Gntuk men#egah timbuln!a neuritis peri%er' dapat diberikan piridoksin dengan dosis 2,&,0 mg satu kali sehari' atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniaid" )
b" 7i%ampisin 7i%ampisin bersi%at bakterisid pada intrasel dan ekstrasel' dapat memasuki semua -aringan dan dapat membunuh kuman semidorman !ang tidak dapat dibunuh oleh isoniaid" 7i%ampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 -am sebelum makan dan kadar serum pun#ak di#apai dalam 2 -am" 7i%ampisin diberikan dalam bentuk oral' dengan dosis 10&20 mg @ kg.. @ hari' dosis maksimalm!a 600 mg per hari dengan dosis satu kali pemberian per hari" Cika diberikan bersamaan dengan isoniaid' dosis ri%ampisin tidak boleh melebihi 1, mg @ kg.. @ hari dan dosis isoniaid 10 mg@ kg.. @ hari" 7i%ampisin didistribusikan se#ara luas ke -aringan dan #airan tubuh' termasuk liquor cerebrospinalis" 5istribusi ri%ampisin ke dalam liquor cerebrospinalis lebih baik pada keadaan selaput otak !ang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal" E%ek samping ri%ampisin adalah perubahan /arna urin' ludah' keringat' sputum' dan air mata men-adi /arma oran!e kemerahan" E%ek samping lainn!a adalah mual dan muntah'
hepatotoksik' dan trombositopenia" 7i%ampisin umum!a tersedia dalam bentuk kapsul 1,0 mg' 300 mg' dan ),0 mg" )
#" Pirainamid Pirainamid merupakan deriat dari nikotinamid' berpenetrasi baik pada -aringan dan #airan tubuh' termasuk liquor cerebrospinalis" bat ini bersi%at bakterisid han!a pada intrasel dan suasana asam dan diresorbsi baik pada saluran #erna" 5osis pirainamid 1,&30 mg @ kg.. @ hari dengan dosis maksimal 2 gram @ hari" adar serum pun#ak ), +g @ ml ter#apai dalam /aktu 2 -am" Pirainamid diberikan pada %ase intensi% karena pirainamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam !ang timbul akibat -umlah kuman !ang masih sangat ban!ak" E%ek samping pirainamid adalah hepatotoksis' anoreksia' iritasi saluran #erna' dan hiperurisemia (-arang pada anak&anak" Pirainamid tersedia dalam bentuk tablet ,00 mg" )
d" treptomisin treptomisin bersi%at bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular pada keadaan basal atau netral' sehingga tidak e%ekti% untuk membunuh kuman intraselular" aat ini streptomisin -arang
digunakan
dalam
pengobatan
tuberkulosis'
tetapi
penggunaann!a penting pada pengobatan %ase intensi% meningitis tuberkulosis
dan
M57&4.
#multi drug
resistent&tuberculosis%"
treptomisin diberikan se#ara intramuskular dengan dosis 1,&)0 mg @
kg.. @ hari' maksimal 1 gram @ hari' dan kadar pun#ak ),&,0 +g @ ml dalam /aktu 1&2 -am" treptomisin sangat baik mele/ati selaput otak !ang meradang' tetapi tidak dapat mele/ati selaput otak !ang tidak meradang" treptomisin berdi%usi dengan baik pada -aringan dan #airan pleura dan diekskresi melalui gin-al" Penggunaan utaman!a saat ini adalah -ika terdapat ke#urigaan resistensi a/al terhadap isoniaid atau -ika anak menderita tuberkulosis berat" 4oksisitas utama streptomisin ter-adi pada nerus kranial V$$$ !ang mengganggu keseimbangan dan pendengaran' dengan ge-ala berupa telinga berdengung (tinismus dan pusing" treptomisin dapat menembus plasenta' sehingga perlu berhati&hati dalam menentukan dosis pada /anita hamil karena dapat merudak sara% pendengaran -anin' !aitu 308 ba!i akan menderita tuli berat" )
e" Etambutol Etambutol memiliki aktiitas bakteriostatik' tetapi dapat bersi%at bakterid -ika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten" elain itu' berdasarkan pengalaman' obat ini dapat men#egah timbuln!a resistensi terhadap obat&obat lain" 5osis etambutol adalah 1,&20 mg @ kg.. @ hari' maksimal 1'2, gram @ hari dengan dosis tunggal" adar serum pun#ak , +g dalam /aktu 2) -am" Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 2,0 mg dan ,00 mg" Etambutol ditoleransi dengan baik oleh de/asa dan anak&anak pada pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari' tetapi tidak berpenetrasi baik pada P' demikian -uga pada keadaan meningitis"
emungkinan toksisitas utama etambutol adalah neuritis optik dan buta
/arna
dihindari
merah&hi-au'
pada
anak
sehingga
!ang
seringkali
belum
dapat
penggunaann!a diperiksa
ta-am
penglihatann!a" Penelitian di G$ menun-ukkan bah/a pemberian etambutol dengan dosis 1,&2, mg @ kg.. @ hari tidak menimbulkan ke-adian neuritis optika pada pasien !ang dipantau hingga 10 tahun pas#a pengobatan" 7ekomendasi K !ang terakhir mengenai pelaksanaan
tuberkulosis
pada
anak'
etambutol
dian-urkan
penggunaann!a pada anak dengan dosis 1,&2, mg @ kg.. @ hari" Etambutol dapat diberikan pada anak dengan 4. berat dan ke#urigaan 4. resisten&obat -ika obat&obat lainn!a tidak tersedia atau tidak dapat digunakan" ) .ukti
klinis
mendukung
penggunaan
steroid
pada
meningitis
tuberkulosis sebagai terapi a-uan" Penggunaan steroid selain sebagai anti in%lamasi' -uga dapat menurunkan tekanan intrakranial dan mengobati edema otak" teroid !ang dipakai adalah prednison dengan dosis 1&2 mg @ kg.. @ hari selama )&6 minggu' setelah itu dilakukan penurunan dosis se#ara bertahap #tappering off% selama )&6 minggu sesuai dengan laman!a pemberian regimen" ) Pada bulan pertama pengobatan' pasien harus tirah baring total" )
.6
Kmp-i2a+i omplikasi !ang paling menon-ol dari meningitis tuberkulosis adalah
ge-ala sisa neurologis (sekuele" ekuele terban!ak adalah paresis spastik' ke-ang' paraplegia' dan gangguan sensori ekstremitas" ekuele minor dapat berupa kelainan sara% otak' nistagmus' ataksia' gangguan ringan pada
koordinasi' dan spastisitas" omplikasi pada mata dapat berupa atro%i optik dan kebutaan" angguan pendengaran dan keseimbangan disebabkan oleh obat streptomisin atau oleh pen!akitn!a sendiri" angguan intelektual ter-adi pada kira&kira 2@3 pasien !ang hidup" Pada pasien ini biasan!a mempun!ai kelainan EE !ang berhubungan dengan kelainan neurologis menetap seperti ke-ang dan mental subnormal" alsi%ikasi intrakranial ter-adi pada kira&kira 1@3 pasien !ang sembuh" eperlima pasien !ang sembuh mempun!ai kelainan kelen-ar pituitari dan hipotalamus' dan akan ter-adi prekoks seksual' hiperprolaktinemia' dan de%isiensi 5' hormon pertumbuhan' kortikotropin dan gonadotropin" , .'
Prn+i+ Prognosis pasien berbanding lurus dengan tahapan klinis saat pasien
didiagnosis dan diterapi" emakin lan-ut tahapan klinisn!a' semakin buruk prognosisn!a" pabila tidak diobati sama sekali' pasien meningitis tuberkulosis dapat meninggal dunia" Prognosis -uga tergantung pada umur pasien" Pasien !ang berumur kurang dari 3 tahun mempun!ai prognosis !ang lebih buruk daripada pasien !ang lebih tua usian!a" ,
B!B & L!POR!N K!SUS
I#ENTIT!S P!SIEN
Aama
: An" L
Cenis kelamin : Perempuan Gmur
: 22 tahun
uku bangsa : Minangkabau lamat
: Corong oto Pan-ang' ungai 4arab' 4anah 5atar
Peker-aan
: /asta
!--anamne+i+
eorang pasien perempuan' An" L' umur 22 tahun dira/at di bangsal sara% 7GP 5r" M" 5-amil Padang pada tanggal 12 Maret 2016 dengan: Ke-78an Utama
A!eri kepala Ri9a1at Pen1a2it Se2aran •
A!eri kepala !ang terasa semakin meningkat se-ak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit" A!eri dirasakan di belakang kepala' terasa seperti ditekan" A!eri bertambah saat pasien beraktiitas dan berkurang -ika pasien beristirahat dan meminum obat penghilang rasa n!eri" /aln!a' n!eri kepala telah dirasakan se-ak , bulan sebelum masuk rumah sakit"
•
5emam 3 bulan !ang lalu' hilang timbul' tidak tinggi' tidak menggigil' berkeringat ban!ak' dan demam turun dengan mengkonsumsi obat penurun panas"
•
Pasien mengeluhkan mata -uling se-ak 3 bulan !ang lalu" Pasien merasakan melihat ganda saat melihat ke kanan dan ke kiri"
•
Penglihatan kabur se-ak 1, hari !ang lalu" ekarang pasien han!a mampu melihat lambaian tangan"
•
Muntah ada dalam 1, hari terakhir' %rekuensi 2&3 kali per hari' berisi apa !ang dimakan' ban!akn!a sekitar gelas"
•
e-ang ada dalam 1, hari terakhir' F ) kali' ter-adi pada seluruh tubuh' tidak sadar saat ke-ang' dan sadar setelah ke-ang" aat ke-ang' mata mendelik ke atas' mulut tidak berbuih"
•
Pasien dira/at di 7G5 .atusangkar selama lebih kurang 1 minggu sebelum diru-uk ke 7GP 5r" M" 5-amil Padang karena n!eri kepala' diru-uk karena tidak ada perbaikan"
Ri9a1at Pen1a2it #a87-7 •
7i/a!at menderita 4. milier se-ak F 3 bulan !ang lalu dan telah mendapat
•
obat paket 4.' namun tidak tuntas minum " 7i/a!at batuk&batuk lama se-ak 3 tahun !ang lalu"" 7i/a!at penurunan berat badan lebih dari 20 kg dalam 3 tahun ini"
•
Ri9a1at Pen1a2it Ke-7ara •
4idak ada anggota keluarga !ang menderita pen!akit seperti ini"
Ri9a1at Pri0adi dan S+ia- : •
Pasien seorang kar!a/an s/asta dengan aktiitas %isik sedang dan tidak merokok"
PEMERIKS!!N FISIK I. Um7m eadaan umum : sedang esadaran : =M=" = 1, (E)M6V,
Aadi@ irama : 69B@menit' teratur Perna%asan : 21B@menit 4ekanan darah : 110@?0 mmg uhu : 36'?o= II. Stat7+ Intern7+ ulit : turgor kulit kembali #epat' tidak ditemukan adan!a kelainan elen-ar getah bening Leher : tidak teraba pembesaran . ksila : tidak teraba pembesaran . $nguinal : tidak teraba pembesaran . 7ambut : hitam' tidak mudah di#abut Mata : pupil bulat isokor dengan diameter )mm@)mm' re%lek #aha!a D@D' gerak bola mata terbatas ke lateral kanan dan kiri' re%lek kornea D@D 4elinga : tidak ada kelainan idung : tidak ada kelainan 4enggorok : re%lek muntah (D' uula ditengah igi dan Mulut : plika nasolabialis simetris kiri dan kanan Leher : CVP ,&2 #m2 Paru : $nspeksi : normo#hest' simetris kiri dan kanan keadaan statis dan dinamis Palpasi : %remitus kiri dan kanan sama Perkusi : sonor uskultasi : bronkoesikuler' ronkhi D@D di apeks' /heeing &@& Cantung : $nspeksi : i#tus #ordis tak terlihat Palpasi : i#tus #ordis teraba 1 -ari medial LM= 7$= V Perkusi : batas -antung dalam batas normal uskultasi : irama murni' teratur' bising (& bdomen $nspeksi : tidak membun#it Palpasi : supel' hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani uskultasi : bising usus (D A orpus ertebrae $nspeksi : de%ormitas (& Palpasi : gibus (& lat kelamin : tidak diperiksa III. Stat7+ Ne7r-i27+ 1" 4anda rangsangan selaput otak aku kuduk : (D • .rudinsk! $ : (& • .rudinsk! $$ : (D • 4anda ernig : (D • 2" 4anda peningkatan tekanan intrakranial Pupil isokor dengan diameter )mm@)mm' re%lek #aha!a D@D •
Muntah pro!ektil ada Pemeriksaan nerus kranialis Aerus $ : .aik • Aerus $$ : 4a-am penglihatan menurun 5' 7e%lek #aha!a • D@D Aerus $$$' $V'V$ : Ptosis (&' gerak bola mata terbatas ke lateral kanan • dan kiri re%lek #aha!a (D' pupil isokor' diameter )mm@)mm Aerus V : .aik • Aerus V$$ : Pli#a nasolabialis simetris • Aerus V$$$ : .aik • Aerus $N : 7e%lek muntah (D • Aerus N : .aik • Aerus N$ : .aik • Aerus N$$ : .aik • oordinasi : tidak dapat dinilai Motorik erakan : akti% ekuatan : ,,, ,,, ,,, ,,, 4onus : eutonus 4ropi : eutro%i ensorik Propriosepti% dan eksterosepti% baik ungsi otonom Miksi : neurogeni# bladder (& 5e%ekasi : baik ekresi keringat : ada 7e%leks 7e%lek isiologis .iseps : DD@DD 4riseps : DD@DD P7 : DD@DD P7 : DD@DD 7e%lek Patologis .abinsk! : &@& =haddok : &@& ppenheim : &@& #hae%er : &@& ordon : &@& o%%man trommer : &@& •
3"
2" 3"
)" ,"
6"
PEMERIKS!!N L!BOR!TORIUM
5arah : 7utin
: b Leukosit
: 11'6 gr@dl : 9"900@mm3
imia darah
4rombosit ematokrit itung -enis leukosit : Greum reatinin ula darah se/aktu
: 2),"000@mm3 : 3,8 : 0@0@3@?1@2)@2 : 26 mg@dl : 0'6 mg@dl : 3 mg@dl
REN;!N! PEMERIKS!!N T!MB!H!N • • •
E : irama sinus' 7 69B@menit' 4 eleasi (&' 4 depresi (& 7ontgen oto 4horak Lumbal Pungsi : -
Karna - liran - Aone - Pandi
: Bantokrom : #epat :D : DD
-
Lab : - Volume
-
: F ##
ekeruhan Karna Cumlah sel PMA MA lukosa
: negati% : bening : 9,@mm3 : 208 : 08 : ,2 mg@dl
#I!GNOSIS
5iagnosis linis
: Meningitis tuberkulosa stadium $$
5ianosis 4opik : Leptomeningen 5iagnosis Etiologi : Mycobacterium 4. 5iagnosis ekunder : susp" 4oBi# opti# neuropati 5 e# etambutol PROGNOSIS Ouo ad itam : dubia ad bonam Ouo ad sanam : dubia ad bonam Ouo ad %ungsionam : dubia ad bonam TER!PI 1" Gmum : $V5 Aa=l 0'98 12 -am@kol% & M. 44P 2200 kkal 2" husus : $n- 5eBametason )B10 mg tapp o%% $n- 7anitidin 2B,0 mg setaolamid 3B2,0 mg 7 2B600 mg =ur#uma 2B1 .6 2B1 $A 1B ),0 mg 7i%ampisin 1B600 mg Pirainamid 1B1000 mg -
LLK GP 2 Maret 2016: @ adar (D' penglihatan kabur @ G esadaran 45 edang =M= 110@?0 tatus $nternus : 7h &@&' Kh &@& tatus Aeurologikus : = 1, (E)M6V, 47M (&' 4$ (& @ Meningitis 4. std $$ P@ $V5 Aa=l 0'98 12 -am@kol% $n- 5eBametason )B10 mg tapp o%% $n- 7anitidin 2B,0 mg setaolamid 3B2,0 mg 7 2B600 mg =ur#uma 2B1
Ad ?2B@ menit
A% 23B@menit
4 36'?0=
27
.6 2B1 $A 1B ),0 mg 7i%ampisin 1B600 mg Pirainamid 1B1000 mg
29 Maret 2016: @ adar (D' n!eri kepala (&' demam (& @ G esadaran 45 Ad edang =M= 110@?0 69B@ menit tatus $nternus : 7h &@&' Kh &@& tatus Aeurologikus : = 1, (E)M6V, 47M (&' 4$ (& A" #ranialis : pupil isokor 3mm@3mm' 7= D@D @ Meningitis 4. std $$ P@ $V5 Aa=l 0'98 12 -am@kol% $n- 5eBametason )B10 mg tapp o%% $n- 7anitidin 2B,0 mg setaolamid 3B2,0 mg 7 2B600 mg =ur#uma 2B1 .6 2B1 $A 1B ),0 mg 7i%ampisin 1B600 mg
A% 21B@menit
4 36'?0=
Pirainamid 1B1000 mg
28
#ISKUSI
4elah dira/at seorang pasien' An" L' perempuan' umur 22 tahun di bagian sara% 7GP 5r" M" 5-amil Padang pada tanggal 12 Maret 2016 dengan diagnosis klinik pada saat pasien masuk adalah meningitis tuberkulosis stadium $$" 5iagnosis topik adalah leptomeningen" 5iagnosis etiologi adalah in%eksi bakteri Mycobacterium tuberculosis" 5iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis' pemeriksaan %isik dan pemeriksaan penun-ang" .erdasarkan anamnesis diketahui bah/a pasien datang dengan A!eri kepala !ang semakin berat se-ak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit" A!eri kepala telah dirasakan se-ak , bulan sebelum masuk rumah sakit" A!eri dirasakan dibelakang kepala' terasa seperti ditusuk&tusuk" A!eri bertambah saat pasien beraktiitas dan berkurang -ika pasien beristirahat dan meminum obat penghilang rasa n!eri" 5emam 3 bulan !ang lalu' hilang timbul' tidak tinggi' tidak menggigil' berkeringat ban!ak' dan demam turun dengan mengkonsumsi obat penurun panas" Pasien mengeluhkan mata -uling se-ak 3 bulan !ang lalu" Penglihatan kabur dan ganda se-ak 1, hari !ang lalu" Muntah ada dalam 1, hari terakhir' %rekuensi 2&3 kali per hari' berisi apa !ang dimakan' ban!akn!a sekitar gelas" e-ang ada dalam 1, hari terakhir' F ) kali' seluruh tubuh' tidak sadar saat ke-ang' dan pasien sadar setelah ke-ang" aat ke-ang' mata mendelik ke atas' mulut tidak berbuih" Pasien dira/at di 7G5 .atusangkar selama lebih kurang 1 minggu sebelum diru-uk ke
29
7GP 5r" M" 5-amil Padang n!eri kepala' diru-uk karena tidak ada perbaikan" 7i/a!at menderita 4. milier se-ak F 3 bulan !ang lalu dan telah mendapat obat paket 4.' namun tidak selesai" Pasien memiliki ri/a!at batuk&batuk lama se-ak 3 tahun !ang lalu' ri/a!at penurunan berat badan lebih dari 20 kg dalam 3 tahun ini" !ah pasien memiliki ri/a!at batuk&batuk lama' namun tidak ada mengkonsumsi obat paket" Pasien seorang kar!a/an s/asta dengan aktiitas %isik ringan&sedang dan tidak merokok" 5ari pemeriksaan %isik didapatkan kesadaran pasien #ompos mentis #ooperati% dengan = 1, (E)M6V," 4erdapat ronki pada kedua apeks paru" Pada status neurologis' nerus kranialis baik' namun didapatkan kaku kuduk positi%' brudinsk! $$ positi%' dan tanda kernig positi%" 4anda&tanda peningkatan 4$ ada" Pupil isokor Q )mm@)mm' re%lek #aha!a D@D' gerak bola mata terbatas ke lateral' plika nasolabialis simetris' re%lek muntah (D' motorik dan sensorik normal' serta re%lek %isiologis dan re%lek patologi tidak ada kelainan" Pada pasien ini dian-urkan untuk melakukan rontgen %oto thorak dan lumbal pungsi" 7ontgen %oto thorak dilakukan untuk melihat kemungkinan adan!a tanda&tanda in%eksi 4. pada paru dan untuk melihat kelainan lain" Lumbal pungsi dilakukan untuk memastikan pen!ebab in%eksi pada pasien karena dengan hasil pemeriksaan penun-ang' dapat diberikan terapi khusus !ang sesuai" Penatalaksanaan pada pasien ini se#ara umum in%us Aa=l 0'98 12 -am per kol% dan M. 44P" Gntuk penatalaksanaan se#ara khusus diberikan in- deBametason )B10 mg tapp o%%' in- ranitidin 2B,0 mg' asetaolamid 3B2,0 mg' 7 2B600 mg' #ur#uma 2B1' .6 2B1' $A 1B),0 mg' ri%ampisin 1B 600 mg' dan pirainamid 1B1000 mg" Prognosis pada pasien dengan meningitis 4. ini mengarah ke perbaikan' dilihat dari perkembangan pasien setiap hari" Pasien harus diterapi 4. sampai tuntas selama 6 bulan"
30
#!FT!R PUST!K!
1" Meningitis 7esear#h oundation" 200" *nderstand Meningits nd Septicaemia. =ited 30 pril 201)" ailable %rom http:@@///"meningitis"org@" pril ? th' 200" 2" Mi#robiolog! .!tes" 200?" Mycobacterium tuberculosis. =ited 2 pril 201)" ailable %rom http:@@///"mi#robiolog!b!tes"#om@ideo@Mtuber#ulosis"html" pril ? th' 200" 3" hali' M"' arna' err!"' =haerul%atah' leB"' etiabudi' 5-atnika" $n%eksi Pen!akit 4ropik" 5alam : arna' err!"' Aatapra/ira' eda Melinda" $edoman Diagnosis Dan +erapi )lmu esehatan nak. .andung: .agian $lmu esehatan nak GAP5" p" 221&229" )" 7aha-oe A' .asir 5' Makmuri' artasasmita =.' 200,' $edoman -asional +uberkulosis nak ' Gnit er-a Pulmonologi PP $5$' Cakarta' halaman ,)&,6" ," oetomenggolo 4 ' $smael ' 1999' !uku ar -eurologi nak ' $5$' Cakarta' halaman 363& 3?1" 6" ill' Mark" 200" Mycobacterium tuberculosis. =ited 2 pril 201)" ailable %rom http:@@embr!olog!"med"uns/"edu"au@5e%e#t@images@M!#oba#terium& tuber#ulosis"-pg" pril ? th' 200" ?" erdunas 4.=" 200," $enemuan $enderita +!C $ada nak. =ited 1 Mei 201)" ailable %rom http:@@update"tb#indonesia"or"id@module@arti#le"phpR arti#leidS11TprintS1TpathidS" pril 13 th' 200" " Kikipedia" 200" +uberculous Meningitis. =ited 30 pril 201)" ailable %rom http:@@en"/ikipedia"org@/iki@4uber#ulousUmeningitis" pril ? th' 200" 9" Capardi' $skandar" 2002" Cairan Serebrospinal. . =ited 30 pril 201)" ailable %rom http:@@?2"1)"23,"10)@sear#hR ;S#a#he:BphP-<5b)0C:librar!"usu"a#"id@do/nload@%k@bedah&iskandar
31
82,20-apardi,"pd%DsarangDlaba&laba 82.meningitisThlSidT#tS#lnkT#dS1TglSidT#lientS%ire%oB&a" pril 13 th' 200" 10" Mediastore" 200" *i +uberkulin Dan lasifikasi +uberculosis. =ited 30 pril 201)" ailable %rom http:@@///"medi#astore"#om@tb#@u-iUtb#"htm" pril 13 th' 200" 11" Meisadona ' oebroto 5' Estiasari 7" 5iagnosis dan tatalaksana meningitis bakterialis" Curnal 5epartemen Aeurologi G$" 201,>)2(1:1,&19"
32
