ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS 5
Seorang pasien pasien laki-laki berusia 40 tahun, tahun, di bawa oleh keluarga keluarga ke ruang gawat darurat darurat dalam keadaan keadaan tak sadar. Hasil Hasil pengkajian pengkajian ditemukan: riwayat riwayat tuberkulosa
yang tidak
diobati, kejang, GCS 8, pemeriksaan pemeriksaan lumbal pungsi pungsi : leukosit tinggi, tinggi, peningkatan peningkatan LED. LED.
PENGKAJIAN 1. Pengumpulan data 1) Identitas
a. Identitas klien Identitas klien yang berhubungan dengan penyakit meningitis adalah: -
Umur : meningitis adalah penyakit sistem persarafan yang dapat terjadi pada semua umur, dewasa maupun anak.
-
Pendidikan : Pendidikan yang rendah dapat mempengaruhi terhadap pengetahuan klien tentang penyakit meningitis
-
Pekerjaan : Ekonomi yang rendah akan berpengaruh karena dapat menyebabkan gizi yang kurang sehingga daya tahan tubuh klien rendah r endah dan mudah jatuh sakit.
b. Identitas penanggung jawab meliputi: Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan klien. 2) Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama Pada umumnya klien dengan meningitis keluhan yang paling utama adalah adanya nyeri kepala atau penurunan kesadaran yang disertai kejang. b. Riwayat kesehatan sekarang Pengkajian meliputi keluhan pada saat datang ke rumah sakit dan keluhan pada saat pengkajian, dikembangkan dikembangkan denga menggunakan menggunakan analisa PQRST. P: Provokatif/paliatif Apakah yang meyebabkan keluhan dan memperingan serta memberatkan keluhan. Nyeri kepala pada penyakit meningitis biasanya disebabkan oleh adanya iritasi meningen. Nyeri dirasakan bertambah bila beraktivitas dan berkurang jika beristirahat. Q : Quantity / Quality
Seberapa berat keluhan dan bagaimana rasanya serta berapa sering keluhan itu muncul. Nyeri kepala dirasakan menetap dan sangat berat. R: Region / Radasi Lokasi keluhan dirasakan dan juga arah penyebaran keluhan sejauh mana. S : Scale Intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan ringan, sedang dan berat. Nyeri kepala pada klien meningitis sangat berat (skala: 5), dikarenakan adanya iritasi meningen yang disertai kaku kuduk. T : Timing Kapan keluhan dirasakan, seberapa sering, apakah berulangulang, dimana hal ini menentukan waktu dan durasi. Keluhan nyeri dirasakan menetap/terus menerus karena iritasi meningen. c. Riwayat kesehatan dahulu Kaji kebiasaan klien : merokok, minum-minuman beralkohol, riwayat batuk lama / Infeksi saluran nafas kronis, batuk berdahak atau tanpa dahak (dahak berdarah / tidak). Riwayat kontak dengan penderita TBC. Apakah klien punya riwayat trauma kepala atau tulang belakang. Riwayat infeksi lain seperti Otitis media dan mastoiditis. d. Riwayat kesehatan keluarga. Kaji riwayat keluarga apakah ada keluarga klien yang menderita penyakit yang sama dengan klien, riwayat demam disertai kejang. Adanya penyakit menular seperti TBC. 3) Pemeriksaan fisik
a. Sistem pernafasan Gejala yang ditemukan biasanya didapatkan pernafasan cepat dan dangkal, penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, adanya pernafasan cuping hidung, retraksi dada positif, adanya batuk berdahak, ronkhi positif. b. Sistem Kardiovaskuler Suara jantung lemah, adanya peningkatan tekanan darah atau penurunan tekanan darah dan peningkatan frekuensi denyut nadi. Pada kasus lebih lanjut akral menjadi dingin, terjadi sianosis dan capillary refil time (CRT) lebih dari 3 detik. c. Sistem Percernaan Pada sistem pencernaan ditemukan keluhan mual dan muntah serta anoreksia bahkan ditemukan adanya kerusakan nervus kranial pada nervus vagus yang mengakibatkan penurunan refleks menelan. Pada kondisi ini akan menimbulkan hipersekresi HCl
iskemia mukosa lambung dan kerusakan barrier mukosa
erosi hemoragik lambung
(perdarahan lambung) sehingga terjadi penurunan berat badan dan jatuh pada kondisi kurang kalori protein (KKP). d. Sistem Perkemihan Pada sistem urinaria dapat terjadi retensi urine dan inkontinensia urine. Pada kondisi lebih lanjut akan terjadi albuminuria karena proses katabolisme terutama jika dalam kondisi KKP. e. Sistem Muskuloskeletal Pengkajian pada sistem muskuloskeletal perlu diarahkan pada kerusakan motorik, kelemahan tubuh, massa otot, dan perlu dikaji rentang gerak dari ekstremitas. f. Sistem Integumen Penting mengkaji adanya peningkatan suhu tubuh sebagai dampak infeksi sistemik, selain itu klien dengan meningitis seringkali terjadi penurunan kesadaran sehingga klien harus berbaring lama di tempat tidur dan dapat terjadi gangguan integritas kulit sebagai dampak dari berbaring yang lama. g. Sistem persarafan Gangguan yang muncul pada klien meningitis yang berkaitan dengan sistem persarafan sangat kompleks. Pada penyakit meningitis terjadi peradangan selaput otak dan parenkim otak yang merupakan pusat sistem persarafan. Gangguan yang muncul tersebut antara lain: kerusakan saraf pengontrol kesadaran yang dapat mengakibatkan penurunan kesadaran, pola nafas tidak efektif akibat peningkatan tekanan intrakranial yang menekan pusat pernafasan dan kerusakan pada saraf kranial yaitu nervus vagus yang mengakibatkan penurunan reflek menelan, nervus kranial lain yang umum terkena adalah nervus I, III, IV, VI, VIII. Pada penyakit meningitis terdapat tanda yang khas yaitu tanda-tanda iritasi meningen: kaku kuduk positif, brudzinski I, II positif, kernig dan laseque positif. Selain itu gejala awal yang sering terjadi pada meningitis adalah sakit kepala dan demam yang diakibatkan dari iritasi meningen, juga didapat adanya manifestasi perubahan perilaku yang umum terjadi, yaitu letargik, tidak responsif dan koma. Kejang sekunder dapat terjadi juga akibat area fokal kortikal yang peka. Alasan yang tidak diketahui, klien meningitis juga mengalami "foto fobia" atau sensitif yang berlebihan terhadap cahaya. 4) Pola aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Biasanya klien kehilangan nafsu makan, mual, muntah, anoreksia dan bila pasien mengalami penurunan kesadaran, reflek menelan terjadi penurunan, sehingga klien harus dipasang naso gastric tube (NGT). b. Eliminasi Pada umumnya klien dengan penurunan kesadaran akan terjadi inkontinensia urine sehingga harus dipasang dower kateter. c. Istirahat tidur Istirahat tidur terganggu akibat adanya sesak nafas, nyeri kepala hebat akibat peningkatan tekanan intra kranial. Hal ini merupakan mecanoreceptor terhadap reticular activating system ( RAS ) sebagai pusat tidur jaga.
d. Personal hygiene Bisa mengalami gangguan pemenuhan ADL termasuk personal hygiene akibat kelemahan otot terutama pada klien dengan penurunan kesadaran. 5) Data psikologis
Pada umumnya klien merasa takut akan penyakitnya, cemas karena perawatan lama di rumah sakit dan perasaan tidak bebas di rumah sakit akibat hospitalisasi. -
Konsep diri klien: persepsi klien terhadap tubuhnya dapat berubah akibat perubahan bentuk dan fungsi tubuh, klien merasa tidak berharga, rendah diri dan kehilangan peran.
-
Ideal diri klien banyak yang tidak tercapai. Sebagian besar penyakit meningitis dapat membatasi kehidupan klien sehari-hari.
6) Data sosial
Perlu dikaji tentang tidak tanggapnya terhadap aktifitas disekitarnya baik ketika di rumah atau di rumah sakit. Klien biasanya menjadi tidak peduli dan lebih banyak diam akan lingkungan sekitarnya. 7) Data spiritual
Pengkajian ditujukan terhadap harapan kesembuhan, kepercayaan dan penerimaan mengenai keadaan sakit serta keyakinan yang dianut oleh klien ataupun keluarga klien. 8) Data Penunjang
a. Laboratorium (1) Pemeriksaan darah leukosit meningkat bila terjadi infeksi. (2) Analisis cairan serebrospinalis melalui lumbal fungsi. Karakteristik cerebro spinalis fluid (CSF) pada meningitis tuberkulosis adalah :
(a) Warna CSF jernih (b) Jumlah sel eritrosit dan leukosit meningkat. (c) Biokimia: -
Kalium meningkat
-
Klorida menurun
-
Glukosa menurun
-
Protein meningkat
b. Radiologi dengan thorak foto melihat kemungkinan adanya penyakit saluran nafas sebagai infeksi primer. c. Foto tulang wajah untuk melihat adanya skelet dan rongga sinus yang mengalami sinusitis. d. Scanning / CT Scan untuk menemukan adanya patologi otak dan medula spinalis.
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
Keluarga mengatakan riwayat tuberkulosa
Klien tampak tak sadar
yang tidak diobati
Pemeriksaan lumbal pungsi : leukosit tinggi
Keluarga mengatakan kejang
Peningkatan LED
Diagnosa
Tujuan dan KH
Risti injuri b.d adanya
Tujuan :
kejang
Trauma
akibat
korteks serebral
iritasi
Intervensi
Evaluasi
Monitor
adanya
kejang/
kedutan
adanya iritasi SSP
terjadi
pada tangan, kaki,
secara umum yang
KH :
mulut
memerlukan evalusi
Tidak
/injuri
tidak
mengalami
atau
otot
wajah yang lain
Mencerminkan
segera
dan
kejang/kejang dapat
intervensi
yang
diatasi
mungkin mencegah komplikasi
Berikan
keamanan
pada klien dengan memberi pada
bantalan penghalang
tempat
tidur,
pertahankan penghalang
tempat
tidur tetap terpasang
Melindungi
klien
jika terjadi kejang.
dan
pasang
jalan
nafas buatan plastic atau gulungan lunak atau alat penghisap
Kolaborasi
dengan
medik
untuk
pemberian
obat
sesuai
indikasi,
seperti
fenitoin
Merupakan indikasi untuk
penanganan
dan
pencegahan
kejang.
(dilantin), diazepam (valium), fenobarbital (liminal) Kerusakan
mobilitas
Tujuan :
fisik b.d keterbatasan
Mobilitas
gerak akibat kelemahan
terpenuhi
keadaan
atau
KH :
kerusakan
neuromuskuler
Klien
fisik
Periksa
kembali
kemampuan
mampu
melakukn mobilitasi
dan
Mengidentifikasi kemungkinan
secara
kerusakan
secara
fungsional
pada
fungsional
dan
kerusakan
yng
mempengaruhi dan
terjadi
pilihan
intervensi
yang akan dilakukan
Kaji
derajat
imobilisasi
klien
Untuk menentukan perwatan
klien
dengan
sehubungan dengan
menggunakan skala
imobilisasi
ketergantungan.
Berikan atau bantu untuk
melakukan
latihan
Memperthankan mobilisasi dn fungsi
rentang
sendi
gerak / ROM
/
posisi
normal ekstremitas dan
menurunkan
terjadinya
vena
yang statis.
Berikan
perwtan
Meningkatkan
kulit dengan cermat,
sirkulasi
dan
masase
dengan
elastisitas kulit dn
pelembab dan ganti
menurunkan resiko
linen / pakaian yang
terjadinya
basah
ekskoriasi kulit.
dan
pertahankan
linen
tersebut tetap bersih dn
bebas
kerutan.
dari
