1
REFERAT MENINGITIS BAKTERIAL
Disusun oleh: Khulaida Fatila Hayati 102011101055
Dokter Pembimbing: dr. Eddy Aryo, Sp.S
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2015
2
DAFTAR ISI
Daftar Isi…………………………………………………………………… 2 BAB 1 PENDAHULUAN ………………………………………………… 3 BAB 2 PEMBAHASAN 2.1 Definisi………………………………………………................ 4 2.2 Etiologi........................................................................................ 10 2.3 Epidemiologi…………………………………………….......... 13 2.4 Cara Penularan………………………………………………… 15 2.5 Patofisiologi................................................................................ 16 2.6 Klasifikasi……….…………………………………………...... 25 2.7 Gejala Klinis……………………………................................... 26 2.8 Pemeriksaan Penunjang.............................................................. 28 2.10 Diagnosis ……..………………………………….................. 31 2.11 Penatalaksanaan......................................................................... 35 2.12Komplikasi …………………………………………………
43
2.14 Prognosis…………………………………………….............. 43 BAB 3 PENUTUP…...……………………………………………………. 44 Daftar Pustaka…………………………………………………................. 46
3
BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang Infeksi pada sistem saraf pusat (SSP) dapat terjadi di beberapa tempat.
Bagian SSP yang sering terinfeksi adalah otak sistem saraf pusat sebenarnya tidak hanya karena adanya mikroorganisme, tetapi lebih diakibatkan oleh proses inflamasi sebagai respon adanya mikroorganisme tersebut. Penyakit meningitis dapat terjadi pada semua tingkat usia,namun kalangan usia muda lebih rentan terserang penyakit ini.
Data dari salah satu rumah sakit di Surabaya pada tahun 2000 hingga pertengahan tahun 2001 menunjukkan jumlah 31 penderita meningitis. Usia kurang dari satu tahun 22,6%; usia 1-5 tahun 3,2%; usia 5-15 tahun 6,4%; usia 1525 tahun 32%; usia 25-45 tahun 16,1%; usia 45-65 tahun 16;1%; usia lebih dari 65 tahun 3,2%. Dari 31 penderita tersebut sebanyak delapan orarng (25,8%) meninggal dunia.
Penelitian potong lintang menggunakan data rekam medis penderita meningitis yang dirawat di bangsal Neurologi RS Cipto Mangunkusumo Jakarta dari Januari 1997 - Desember 2005. Penelitian ini mengikutsertakan 273 penderita, yang terdiri dari 81 wanila dan 192 pria, dengan usia antara 12 sampai 78 tahun. Seratuis empat belas penderita meninggal dan 159 hidup. Penurunan kesadaran, terutama sopor (OR 10.44, p 0.000) dun koma (OR 53.333, p 0.000), dan adanya himaparesis (OR 2.068, p 0.009) berhubungan dengan keluaran. Angka kematian meningitis masih tinggi (41.8%). Dari penelitian ini didapatkan tingkat kesadaran dan heiniparesis berhubungan dengan angka kematian. (Med J Indones 2006)
4
Infeksi ialah invasi dan multiplikasi kuman (mikroorganisme) dalam jaringan tubuh. Yang dimaksud dengan kuman adalah bakteri spiroketa,riketsia ,protozoa, metazoan dan virus. Invasi atau penetrasi berarti penembusan,halangan terbesar kuman adalah epithelium permukaan tubuh luar dan dalam, yang kita kenal sebagai kulit, konjungtiva, dan mukosa.setelah penetrasi berhasil, kuman dapat tumbuh dan berbiak tergantung dari kondisi ruang lingkupnya,pada penderita dengan gizi buruk, hygiene kurang, dan depresi system imun, kuman yang sudah masuk dapat berbiak dan menyebar.
Proses multiplikasi ini tidak berlalu tanpa pergulatan antara kuman dan unsur sel dan zat biokimia tubuh
yang dikerahkan untuk mempertahankan
keutuhan tubuh. Aksi kuman dan reaksi tubuh setempat menghasilkan runtuhan kuman dan unsur-unsur tubuh,yang merupakan racun (toksin) bagi tubuh. Racun tersebut diserap aliran darah dan menimbulkan keadaan yang disbut sebagai toksemia. Gejala-gejala yang mencerminkan toksemia itu biasanya terdiri dari demam, perasaan tidak enak badan,anoreksia, salesma, batuk dan sebagainya,yang disebut sebagai predorm. Masa antara penetrasi dan mula timbulnya predorm dikenal sebagai masa inkubasi. Pergulatan antara kuman dan unsure-unsue tubuh setempat dapat dimenangkan oleh tubuh dan multiplikasi kuman selanjutnya dapat diberantas sehingga infeksi hanya menimbulkan gejala predorm saja. Infeksi tersebut dapat berlalu setengah jalan dan dinamakan infeksi abortif. Jika peperangan dimenangakan pihak kuman, maka kuman-kuman berbiak pesat dan berusaha masuk ke aliran darah. Keadaan dimana kuman sudah berada di aliran darah dinamkan septicemia.
Pada tahap bakterimia dan septicemia, kuman disebar ke seluruh tubuh berikut organ-organya. Setibanya di sebuah organ ia menimbulkan kerusakan (radang) sehingga timbul disfungsi organ yang bersangkutan. Setelah kuman
5
berhasil menerobos permukaan tubuh dalam dan luar, ia dapat tiba di susunan saraf pusat.Kuman yang bersarang di mastoid dapat juga menjalar secara perkontunitatum,sutura memberikan kesempatan untuk invasi semacam itu. Sedangakan invasi secara hematogenik merupakan penyebaran ke otak melalui arteri serebral secara langsung. Penyebaran hematogen tak langsung dapat dijumpai, misalnya arteri meningel yang terkena radang lebih dahulu, setelah itu kuman menyebar ke liquor dan invasi ke dalam otak dapat terjadi melalui penerobosan dari piamater. Hal ini dipermudah pada keadaan septicemia atau bakterimia dimana sawar darah otak “blood brain barier” terganggu fungsinya. Infeksi di sekitar otak jarang disebabkan oleh bakterimia saja, karena jaringan otak yang sehat cukup resisten terhadap infeksi, kecuali jumlah kuman yang cukup besar atau sebelumnya telah terjadi nekrosis terlebih dahulu.
Walaupun dalam banyak hal sawar darah otak ini sangat protektif, namun ia menghambat penetrasi fagosit ‘antibodi’ dan ‘antibiotik’.lagipula jaringan otak tidak memiliki fungsi fagosit yang efektif dan tidak mempunyai lintasan pembuangan limfatik untuk pemberantasan infeksi.(2)
Pembahasan kali menerangkan beberapa macam meningitis menurut causanya : 1. Meningitis Bakteri 2. Meningitis Virus 3. Meningitis Tuberkulosa 4. Meningitis Fungus Salah satu penyakit penyebab kematian utama yang disebabkan oleh infeksi, adalah Tuberkulosis (TB). TB merupakan ancaman bagi penduduk Indonesia, pada tahun 2004, sebanyak seperempat juta orang bertambah penderita baru dan sekitar 140.000 kematian setiap tahunnya. Sebagian besar penderita TB adalah penduduk yang berusia produktif antara 15-55 tahun, dan penyakit ini
6
merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernafasan akut pada seluruh kalangan usia.1 Pemerintah melalui Program Nasional Pengendalian TB telah melakukan berbagai upaya untuk menanggulangi TB, yakni dengan strategi DOTS (Directly Observed
Treatment
Shortcourse).
World
Health
Organization
(WHO)
merekomendasikan 5 komponen strategi DOTS yakni : Tanggung jawab politis dari para pengambil keputusan (termasuk
dukungan dana). Diagnosis TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Pengobatan dengan paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka pendek
dengan pengawasan langsung Pengawas Menelan Obat (PMO). Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB. Walaupun di Indonesia telah banyak kemajuan yang diperoleh, yakni
pencapaian penemuan kasus baru 51,6 % dari target global 70 % dibandingkan pencapaian 20 % pada tahun 2002 dan 37 % pada tahun 2003, juga penyediaan obat-obat anti TB yang dijamin oleh pemerintah untuk sarana pelayanan kesehatan pemerintah mencukupi kebutuhan prakiraan kasus di seluruh Indonesia, TB tetap belum dapat diberantas, bahkan diperkirakan jumlah penderita TB terus meningkat. Peningkatan jumlah penderita TB disebabkan oleh berbagai faktor, yakni kurangnya tingkat kepatuhan penderita untuk berobat dan meminum obat, harga obat yang mahal, timbulnya resistensi ganda, kurangnya daya tahan hospes terhadap mikobakteria, berkurangnya daya bakterisid obat yang ada, meningkatnya kasus HIV/AIDS dan krisis ekonomi. Meskipun berbagai upaya dilakukan oleh pemerintah, namun tanpa peran serta masyarakat tentunya tidak akan dicapai hasil yang optimal karena TB tidak hanya masalah kesehatan namun juga merupakan masalah sosial. Keberhasilan penanggulangan TB sangat bergantung pada tingkat kesadaran dan partisipasi masyarakat. Oleh karena itu perlu keterlibatan berbagai pihak dan sektor dalam masyarakat, kalangan swasta, organisasi profesi dan organisasi sosial serta LSM, Instalasi Farmasi Rumah Sakit
7
maupun tempat lain yang melayani masyarakat dalam memenuhi kebutuhannya akan obat TB.1 1.2
Rumusan Masalah
1. 2. 3. 4. 5.
Bagaimana anatomi dan fisiologi meningen? Apa definisi dari meningitis tuberkulosis? Apa saja etiologi dari meningitis tuberkulosis? Bagaimana epidemiologi dari meningitis tuberkulosis? Bagaimana patofisiologi dari meningitis tuberkulosis?
6.
Apa saja manifestasi klinis dari meningitis tuberkulosis?
7. 8. 9. 10. 11.
Apa saja kriteria diagnosis dari meningitis tuberkulosis? Apa saja pemeriksaan penunjang untuk meningitis tuberkulosis? Bagaimana pengobatan untuk kasus meningitis tuberkulosis? Apa saja komplikasi dari meningitis tuberkulosis? Bagaimana prognosis dari meningitis tuberkulosis?
1.3
Tujuan
1. 2. 3. 4. 5.
Mengetahui bagaimana anatomi dan fisiologi meningen. Mengetahui apa definisi dari meningitis tuberkulosis. Mengetahui apa saja etiologi dari meningitis tuberkulosis. Mengetahui bagaimana epidemiologi dari meningitis tuberkulosis. Mengetahui bagaimana patofisiologi dari meningitis tuberkulosis.
6.
Mengetahui apa saja manifestasi klinis dari meningitis tuberkulosis.
7. 8.
Mengetahui apa saja kriteria diagnosis dari meningitis tuberkulosis. Mengetahui apa saja pemeriksaan penunjang untuk meningitis
tuberkulosis. 9. Mengetahui bagaimana pengobatan untuk kasus meningitis tuberkulosis. 10. Mengetahui apa saja komplikasi dari meningitis tuberkulosis. 11. Mengetahui bagaimana prognosis dari meningitis tuberkulosis. 1.4
Manfaat Sebagai tambahan literatur mengenai tuberkulosis dan meningitis
tuberkulosis sebagai jenis lain dari manifestasi penyakit tuberkulosi pada anak.
8
9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Anatomi dan Fisiologi Meningen Meningen adalah selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang
belakang, melindungi struktur halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan serebrospinal), dan memperkecil benturan atau getaran. Meningen terdiri dari 3 lapisan, yaitu durameter, arakhnoid, dan piameter. 2
Gambar 2.1. Anatomi Meningen 2
1. Durameter Lapisan paling luar, menutup otak dan medula spinalis. Sifat dari durameter yaitu tebal, tidak elastis, berupa serabut, dan berwarna abu-abu. Bagian pemisah dura : falx serebri yang memisahkan kedua hemisfer dibagian longitudinal dan tentorium yang merupakan lipatan dari dura yang membentuk jaring- jaring membran yang kuat. Jaring ini mendukung hemisfer dan memisahkan hemisfer dengan bagian bawah otak (fossa posterir). 2 2. Arakhnoid
10
Merupakan membran bagian tengah, yaitu membran yang bersifat tipis dan lembut yang menyerupai sarang laba-laba, oleh karena itu disebut arakhnoid. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding arakhnoid terdapat
flexus
khoroid
yang
bertanggung
jawab
memproduksi
cairan
serebrospinal (CSS). Membran ini mempunyai bentuk seperti jari tangan yang disebut arakhnoid vili, yang mengabsorbsi CSS. Pada usia dewasa normal CSS diproduksi 500 cc dan diabsorbsi oleh vili 150 cc. 2 3. Piameter Merupakan membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan, yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak. Piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur jaringan ikat yang disebut trabekel. Piameter merupakn selaput tipis yang melekat pada permukaan otak yang mengikuti setiap lekukan-lekukan pada sulkus-sulkus dan fisura- fisura, juga melekat pada permukaan batang otak dan medula spinalis, terus ke kaudal sampai ke ujung medula spinalis setinggi korpus vertebra. 2 2.2
Definisi Meningitis Tuberkulosis
Tuberkulosa yang menyerang SSS, merupakan komplikasi paling serius pada anak dan mematikan tanpa pengobatan efektif. Meningitis tuberkelosa biasanya berasal dari pembentukan lesi perkijuan metastatik didalam korteks serebri atau meningen yang berkembang selama penyebaran limfohematogen infeksi primer. Kadang-kadang focus tuberculosis dapat mengeluarkan masa kiju ke dalam liquor serebrospinalis sehingga terjadi meningitis. Kadang-kadang focus perekijuan mempunyai kapsul dan tetap tenang, disebut tuberkeloma. Apabila ada trauma atau infeksi seperti morbili, maka focus ini dapat menjadi aktif dan masa kiju dapat masuk ke liquor serebrospinal.(5) Hasilnya berupa eksudat gelatin yang
11
dapat menginfiltrasi pembuluh darh kortikomeningeal, menimbulkan radang, obstruksi, dan selanjutnya infark korteks serebri. Batang otak sering merupakan tempat ketrlibatan paling besar yang menjelaskan seringnya keterkaitan disfungsi saraf III,VI, dan VII. Eksudat juga mengganggu aliran normal CSS kedalam dan keluar system ventrikel pada setinggi sisterna basilaris, menimbulkan hidrosefalus komunikan. Kombinasi vaskulitis, edem otak, dan hidrosefalus dapat menyebabkan cedera berat yang dapat terjadi secara perlahan-lahan atau cepat. Meningitis tuberkelosa menyerang sekitar 0,3 % infeksi primer yang tidak diobati pada anak. Meningitis ini paling sering pada anak umur 6 bulan -4 tahun. Kadang-kadang meningitis tuberkelosa dapat terjadi beberapa tahun setelah infeksi primer. Bila robekan satu atau lebih tuberkel subepindemal mengeluarkan basil tuberkel kedalam ruang suarachnoid. Pemburukan klinis yang cepat lebih sering terjadi pada bayi dan anak muda, yang dapat mengalami gejala hanya untuk beberapa hari sebelum terjadinya hidrosefalus akut, kejang-kejang dan edem otak.Tanda-tanda yang lebih sering yaitu pemburukan klinis yang terjadi perlahanlahan yang dapat berlangsung selama beberapa minggu dan dapat dibagi menjadi 3 stadium: Stadium pertama, secara khas berakhir 1-2 minggu, ditandai oleh gejalagejala nonspesifik, seperti demam, nyeri kepala, iritabilitas, mengantuk dan malaise.Tanda-tanda neurologist setempat tidak ada, tetapi bayi dapat mengalami stagnasi dan kehilangan perkembangan kejadian yang penting. Stadium kedua,biasanya mulai lebih mendadak, tanda-tanda yang lebih sering adalah lesu, kaku kuduk dan kejang-kejang, tanda kernig dan Brudzinski positif, hipertoni, kelumpuhan saraf cranial, muntah, dan tanda-tanda neurologist setempat lainnya. Percepatan penyakit klinis biasanya berkorelasi dengan perkembangan hidrosefalus, peningkatan tekanan intrakranil,dan vaskulitis. Beberapa anak tidak mempunyai bukti adanya iritasi meningel, tetapi dapat
12
mempunyai gejala-gejala dan tanda encephalitis seperti disorientasi, gangguan gerakan, atau gangguan bicara. Stadium ketiga,ditandai dengan koma, hemiplegi atau paraplegi, hipertensi, sikap deserbasi, kemunduran tanda-tanda vital dan akhirnya kematian. Berbagai penyakit dapat menyerang susunan saraf pusat. Salah satunya adalah peradangan pada selaput otak, yang sering disebut meningitis. Meningitis merupakan penyakit susunan saraf pusat yang dapat menyerang semua orang. Bayi, anak-anak, dan dewasa muda merupakan golongan usia yang mempunyai resiko tinggi untuk terkena meningitis. 3 Pengetahuan yang benar mengenai meningitis tuberkulosis dapat membantu untuk mengurangi angka kematian penderita akibat meningitis, mengingat bahwa insiden kematian akibat meningitis masih cukup tinggi. 4 Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru. Infeksi primer muncul di paru-paru dan dapat menyebar secara limfogen dan hematogen ke berbagai daerah tubuh di luar paru-paru, seperti perikardium, usus, kulit, tulang, sendi, dan selaput otak. 3 2.3
Etiologi Meningitis Tuberkulosis Mycobacterium
tuberkulosis
merupakan
bakteri
berbentuk
batang
pleomorfik gram positif, berukuran 0,4-3µm mempunyai sifat tahan asam, dapat hidup
selama
berminggu-minggu
dalam
keadaan
kering,
serta
lambat
bermultiplikasi (setiap 15 sampai 20 jam). Bakteri ini merupakan salah satu jenis bakteri yang bersifat intracellular pathogen pada hewan dan manusia. Selain Mycobacterium tuberkulosis, spesies lainnya yang juga dapat menimbulkan tuberkulosis
adalah
Mycobacterium
Mycobacterium microti. 4
bovis,
Mycobacterium
africanum,
13
Gambar 2.2. Mycobacterium tuberculosis secara mikroskopis 4
2.4
Epidemiologi Meningitis Tuberkulosis Tuberkulosis yang menyerang SSP (Sistem Saraf Pusat) ditemukan dalam
tiga bentuk, yakni meningitis, tuberkuloma, dan araknoiditis spinalis. Ketiganya sering ditemukan di negara endemis TB, dengan kasus terbanyak berupa meningitis tuberkulosis. Di Amerika Serikat yang bukan merupakan negara endemis tuberkulosis, meningitis tuberkulosis meliputi 1% dari semua kasus tuberkulosis. 5 Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan karena morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi. Penyakit ini dapat saja menyerang semua usia, termasuk bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah yang masih rendah. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur 6 bulan sampai dengan 4 atau 6 tahun, jarang ditemukan pada umur dibawah 6 bulan, hampir tidak pernah ditemukan pada umur dibawah 3 bulan. Meningitis tuberkulosis menyerang 0,3% anak yang menderita tuberkulosis yang tidak
14
diobati. Angka kematian pada meningitis tuberkulosis berkisar antara 10-20%. Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien yang akan kembali normal secara neurologis dan intelektual. 6 2.5
Patofisiologi Meningitis Tuberkulosis Meningitis tuberkulosis pada umumnya muncul sebagai penyebaran
tuberkulosis primer. Biasanya fokus infeksi primer ada di paru-paru, namun dapat juga ditemukan di abdomen (22,8%), kelenjar limfe leher (2,1%) dan tidak ditemukan adanya fokus primer (1,2%). Dari fokus primer, kuman masuk ke sirkulasi darah melalui duktus torasikus dan kelenjar limfe regional, dan dapat menimbulkan infeksi berat berupa tuberkulosis milier atau hanya menimbulkan beberapa fokus metastase yang biasanya tenang. 7 Pendapat yang sekarang dapat diterima dikemukakan oleh Rich tahun 1951. Terjadinya meningitis tuberkulosis diawali olen pembentukan tuberkel di otak, selaput otak atau medula spinalis, akibat penyebaran kuman secara hematogen selama masa inkubasi infeksi primer atau selama perjalanan tuberkulosis kronik walaupun jarang. 6 Bila penyebaran hematogen terjadi dalam jumlah besar, maka akan langsung menyebabkan penyakit tuberkulosis primer seperti TB milier dan meningitis tuberkulosis. Meningitis tuberkulosis juga dapat merupakan reaktivasi dari fokus tuberkulosis (TB pasca primer). Salah satu pencetus proses reaktivasi tersebut adalah trauma kepala. 6 Kuman kemudian langsung masuk ke ruang subarachnoid atau ventrikel. Tumpahan protein kuman tuberkulosis ke ruang subarakhnoid akan merangsang reaksi hipersensitivitas yang hebat dan selanjutnya akan menyebabkan reaksi radang yang paling banyak terjadi di basal otak. Selanjutnya meningitis yang menyeluruh akan berkembang. Secara patologis, ada tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis tuberkulosis: 1. Araknoiditis proliferatif
15
Proses ini terutama terjadi di basal otak, berupa pembentukan massa fibrotik yang melibatkan saraf kranialis dan kemudian menembus pembuluh darah. Reaksi radang akut di leptomening ini ditandai dengan adanya eksudat gelatin, berwarna kuning kehijauan di basis otak. Secara mikroskopik, eksudat terdiri dari limfosit dan sel plasma dengan nekrosis perkijuan. Pada stadium lebih lanjut, eksudat akan mengalami organisasi dan mungkin mengeras serta mengalami kalsifikasi. Adapun saraf kranialis yang terkena akan mengalami paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf kranial VI, kemudian III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia dan strabismus. Bila mengenai saraf kranial II, maka kiasma optikum menjadi iskemik dan timbul gejala penglihatan kabur bahkan bisa buta bila terjadi atrofi papil saraf kranial II. Bila mengenai saraf kranial VIII akan menyebabkan gangguan pendengaran yang sifatnya permanen. 6,7
2. Vaskulitis Vaskulitis yang terjadi disertai dengan dengan trombosis dan infark pembuluh darah kortikomeningeal yang melintasi membran basalis atau berada di dalam parenkim otak. Hal ini menyebabkan timbulnya radang obstruksi
dan
selanjutnya
infark
serebri.
Kelainan
inilah
yang
meninggalkan sekuele neurologis bila pasien selamat. Apabila infark terjadi di daerah sekitar arteri cerebri media atau arteri karotis interna, maka akan timbul hemiparesis dan apabila infarknya bilateral akan terjadi quadriparesis. Pada pemeriksaan histologis arteri yang terkena, ditemukan adanya perdarahan, proliferasi, dan degenerasi. Pada tunika adventisia ditemukan adanya infiltrasi sel dengan atau tanpa pembentukan tuberkel dan nekrosis perkijuan. Pada tunika media tidak tampak kelainan, hanya infiltrasi sel yang ringan dan kadang perubahan fibrinoid. Kelainan pada tunika intima berupa infiltrasi subendotel, proliferasi tunika intima, degenerasi, dan
16
perkijuan. Yang sering terkena adalah arteri cerebri media dan anterior serta cabang-cabangnya, dan arteri karotis interna. Vena selaput otak dapat mengalami flebitis dengan derajat yang bervariasi dan menyebabkan trombosis serta oklusi sebagian atau total. Mekanisme terjadinya flebitis tidak jelas, diduga hipersensitivitas tipe lambat menyebabkan infiltrasi sel mononuklear dan perubahan fibrin. 6,7 3. Hidrosefalus Komunikans Hidrosefalus komunikans terjadi akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang akan mengganggu sirkulasi dan resorpsi cairan serebrospinalis. 6,7 Adapun perlengketan yang terjadi dalam kanalis sentralis medulla spinalis akan menyebabkan spinal block dan paraplegia.
4
Gambaran
patologi yang terjadi pada meningitis tuberkulosis ada 4 tipe, yaitu: 1. Disseminated milliary tubercles, seperti pada tuberkulosis milier. 2. Focal caseous plaques, contohnya tuberkuloma yang sering menyebabkan meningitis yang difus. 3. Acute inflammatory caseous meningitis. Terlokalisasi, disertai perkijuan dari tuberkel, biasanya di korteks. Difus, dengan eksudat gelatinosa di ruang subarakhnoid. 4. Meningitis proliferatif. Terlokalisasi, pada selaput otak. Difus dengan gambaran tidak jelas. Gambaran patologi ini tidak terpisah-pisah dan mungkin terjadi bersamaan pada setiap pasien. Gambaran patologi tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu umur, berat dan lamanya sakit, respon imun pasien, lama dan respon pengobatan yang diberikan, virulensi dan jumlah kuman juga merupakan faktor yang mempengaruhi. 6,7 Patogenesis terjadinya meningitis tuberkulosis secara skematis, dapat diamati sebagai berikut:
17
BTA masuk tubuh ↓ Tersering melalui inhalasi Jarang pada kulit, saluran cerna ↓ Multiplikasi ↓ Infeksi paru / fokus infeksi lain ↓ Penyebaran hematogen ↓ Meningens ↓ Membentuk tuberkel ↓ BTA tidak aktif / dormain Bila daya tahan tubuh menurun ↓ Rupture tuberkel meningen ↓ Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid ↓ MENINGITIS TUBERKULOSA
18
Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatan TIK. Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen)
sebagai
akibat
terjadinya
kerusakan
endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus. Meningitis Tuberkulosa timbul sebagai akibat invasi kuman ke jaringan sel otak (meningen). Penyebaran kuman ke otak melalui penjalaran hematogen pada saat terjadinya Tuberkulosa millier. Meningitis tuberkulosa merupakan akibat komplikasi penyebaran tuberculosis primer, biasanya dari paru. Terjadinya mengitis bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen,melainkan biasanya sekunder melalui pembentuklan tuberkel pada permukaan otak, sum-sum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga arakhnoid. Pada
pemeriksaan
histologis,
merupakan
meningoensefalitis.Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama pada batang otak tempat terdapat eksudat dan tuberkel. Eksudat
19
yang serofibrinosa dan gelatinosa dapat menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis dan mengakibatkan hidrosefalus serta kelainan pada syaraf otak. Oleh karena itu seseorang yang telah mendapat vaksinasi BCG sewaktu masih anak-anak, masih mungkin menderita Meningitis Tuberkulosa apabila sebelum vaksinasi telah terkena infeksi oleh bakteri mycobakterium tuberkulosa. Kuman yang tersangkut didaerah subarachnoid ini terus hidup dan berkembang biak. Tetapi dengan adanya imunitas tubuh kuman terkurung didaerah tuberkel, apabila oelh suatu sebab daya tahan tubuh menurun fokus ini melebar dan pecah ke dalam rongga subarachnoid. Disamping fokus rich pecah dapat timbul pada saat tuberkulose paru sudah menghilang atau memang lesinya sangat kecil, sehingga tidak tampak pada pemeriksaan radiologik. Meningitis Tuberkulosa yang timbul akibat pecahnya fokus rick biasanya timbul secara akut, bahkan kadang-kadang dengan cepat klien jatuh ke stadium terminal. Hal ini disebabkan oleh karena dngan pecahnya fokus rich, sejumlah besar kuman dari tuberkel dalam waktu yang singkat tertuang ke dalam rongga subarachnoid.
2.6
Manifestasi Klinis Meningitis Tuberkulosis
20
Menurut Lincoln, manifestasi klinis dari meningitis tuberkulosis dapat dikelompokkan dalam tiga stadium, yaitu: 1. Stadium I (stadium inisial / stadium non spesifik / fase prodromal) Prodromal berlangsung 1 - 3 minggu. Biasanya gejalanya tidak khas. Timbul perlahan-lahan. Tanpa kelainan neurologis. Gejala yang biasa muncul: o Demam (tidak terlalu tinggi). o Rasa lemah. o Nafsu makan menurun (anorexia). o Nyeri perut. o Sakit kepala. o Tidur terganggu. o Mual. o Muntah. o Konstipasi. o Apatis. o Irritable. Pada bayi, irritable dan ubun-ubun menonjol merupakan manifestasi yang sering ditemukan, sedangkan pada anak yang lebih tua memperlihatkan perubahan suasana hati yang mendadak, prestasi sekolah menurun, letargi, apatis, mungkin
21
saja tanpa disertai demam dan timbul kejang intermiten. Kejang bersifat umum dan didapatkan sekitar 10-15%. Jika sebuah tuberkel pecah ke dalam ruang sub arachnoid maka stadium I akan berlangsung singkat sehingga sering terabaikan dan akan langsung masuk ke stadium III. 2. Stadium II (stadium transisional / fase meningitik) Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak / meningen. Ditandai oleh adanya kelainan neurologik, akibat eksudat yang terbentuk diatas lengkung serebri. Pemeriksaan kaku kuduk (+), refleks Kernig dan Brudzinski (+) kecuali pada bayi.
Gambar 2.3. Kaku kuduk pada penderita meningitis
Dengan berjalannya waktu, terbentuk infiltrat (massa jelly berwarna abu) di dasar otak menyebabkan gangguan otak / batang otak. Pada fase ini, eksudat yang mengalami organisasi akan mengakibatkan kelumpuhan saraf kranial dan hidrosefalus, gangguan kesadaran, papiledema ringan serta adanya tuberkel di koroid. Vaskulitis menyebabkan gangguan fokal, saraf kranial dan kadang medulla spinalis.
Hemiparesis
yang
timbul
disebabkan
karena
infark/
iskemia,
quadriparesis dapat terjadi akibat infark bilateral atau edema otak yang berat.
22
Pada anak berusia di bawah 3 tahun, iritabel dan muntah adalah gejala utamanya, sedangkan sakit kepala jarang dikeluhkan. Sedangkan pada anak yang lebih besar, sakit kepala adalah keluhan utamanya, dan kesadarannya makin menurun.
Gejala yang dapat muncul, yaitu antara lain: Akibat rangsang meningen sakit kepala berat dan muntah (keluhan utama). Akibat peradangan / penyempitan arteri di otak, antara lain: o disorientasi o bingung o kejang o tremor o hemibalismus / hemikorea o hemiparesis / quadriparesis o penurunan kesadaran o Gangguan otak / batang otak / gangguan saraf kranial: saraf kranial yang sering terkena adalah saraf otak III, IV, VI, dan VII - strabismus - diplopia - ptosis - reaksi pupil lambat - gangguan penglihatan kabur
3. Stadium III (koma / fase paralitik) Terjadi percepatan penyakit, berlangsung selama ± 2-3 minggu. Pada stadium ini gangguan fungsi otak semakin tampak jelas. Hal ini terjadi akibat infark batang otak akibat lesi pembuluh darah atau strangulasi oleh eksudat yang mengalami organisasi. Gejala-gejala yang dapat timbul, antara lain: pernapasan irregular demam tinggi edema papil hiperglikemia kesadaran makin menurun irritable dan apatik mengantuk stupor koma otot ekstensor menjadi kaku dan spasme
23
opistotonus pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur hiperpireksia Tiga stadium tersebut di atas biasanya tidak jelas batasnya antara satu
dengan yang lain, tetapi bila tidak diobati biasanya berlangsung 3 minggu sebelum pasien meninggal. Dikatakan akut bila 3 stadium tersebut berlangsung selama 1 minggu. Hidrosefalus dapat terjadi pada kira-kira 2/3 pasien, terutama yang penyakitnya telah berlangsung lebih dari 3 minggu. Hal ini terjadi apabila pengobatan terlambat atau tidak adekuat. 6,7,8 2.7
Kriteria Diagnosis Meningitis Tuberkulosis Diagnosis pasien ditegakan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pasien anak laki-laki berusia 3 tahun datang dengan keluhan yang darurat yaitu kejang bersamaan dengan demam. Demamnya tidak begitu tinggi, naik turun secara perlahan dengan pemberian obat. Melalui anamnesa, pasien selama dirumah Pasien kejang sudah 5 kali, semuanya diawali pada saat demam. Pasien batuk-pilek dan mencret-mencret. Karena kejangnya berulang orang tua pasien membawanya ke RS. Sampai di RS, pasien mengalami kejang seluruh badan lebih dari 30 menit, dan baru berhenti setelah diberikan fenitoin bolus dan stesolid IM. Setelah itu pasien tidak sadar dan masuk ke dalam masa kritis. Perburukan yang dialami pasien ini hanya dalam waktu <24 jam. dari kronologis perjalanan penyakitnya, pasien ini dikategorikan kedalam meningitis akut,dan biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri, namun penyebab lain seperti virus belum dapat disingkirkan mengingat riwayat pasien yang tidak pernah mendapat imunisasi. Dugaan meningitis tuberkulosas juga harus dipikirkan, sehingga untuk memperkuat diagnosa, dilakukan pemeriksaan penunjang.
24
Dari pemeriksaan hematology dapat dilihat adanya leukositosis dengan angka yang sangat tinggi, dan pergeseran kekiri yang menunjukan adanya infeksi akut, dengan lebih banyak jumlah polimorfonuklear dibanding dengan mononuclear.Pemeriksaan penunjang yang terpenting yaitu Lumbal Pungsi, namun ini tidak dilakukan karena tidak didapatkan izin dari orang tua pasien. Namun dari klinis didapatkan kecurigaan pasien adalah suspek meningitis dan memerlukan perawatan intensif dan segera.
Pencegahan penyakit ini yaitu dengan pemberian vaksin. Beberapa vaksin,baik untuk bakteri maupun virus telah ditemukan dan telah banyak mengurangi angka morbiditas meningitis. Prognosis quo ad vitam pada pasien ini malam, karena penyakit ini selalu ada kemungkinan kearah perburukan, dan dapat mengancam jiwa penderita. Prognosis ad functionam pasien ini malam, karena kemungkinan akan meninggalkan gejala sisa yang sifatnya permanent. Prognosis ad sanationam pasien ini malam, karena masih ada peluang untuk kambuh lagi jika imunitas pasien menurun, dan terdapatnya factor-faktor yang meningkatkan transmisi agen penyebab. Meningitis tuberkelosa mungkin sukar pada permulaan perjalananya yang memerlukan tingkat kecurigaan yang tinggi pada pihak klinis. Uji kulit tuberculin yang tidak reaktif pada 50% kasus, dan 20-50% anak mempunyai radiografi dada yang normal. Uji laboratorium yang paling penting untuk mendiagnosa meningitis tuberkelosa adalah pemeriksaan dan biakan CSS lumbal. Angka leukosit biasanya berkisar 10-500sel/m³. leukosit polimofonuklear mungkin ada pada mulanya, tetapi limfosit dominant pada sebagian kasus. Glukosa CSS khas <40 mg/dl, tetapi jarang dibawah 20mg/dl,. Kadar protein naik dan mungkin sangat tinggi (4005000 mg/dl)akibat hidrosefalus dan blockade spinal. Keberhasilan pemerikasaan
25
mikroskop CSS yang diwarnai tahan asam dan biakan mikrobakterium terkait secara langsung dengan ukuran sample CSS. Pemeriksaan atau biakan sejumlah kecil CSS tidak mungkin memperlihatkan M Tubercelosa. Jika 5-10 ml CSS lumbal dapat diambil, pewarnaan tahan asam sediment CSS positif sampai 30 % kasus dan biakan positif pada 50-70% kasus. Biakan cairan lain seperti aspirat lambung dan urin dapat membantu memperkuat diagnosis. Pemeriksaan
radiogradi
dapat
membantu
dalam
mendiagnosa
meningitistuberkulosa, CT scan dan MRI otak penderita meningitis mungkin normal pada stadium awal penyakit. Ketika penyakit memburuk, pembesaran basiler dan hidrosefalus komunikan dengan tanda-tanda edem otak atau iskemia setempat awal merupakan penemuan yang paling sering. Beberapa anak kecil dengan meningitis tuberkelosa dapat mempunyai satu atau beberapa tuberkeloma yang tenang secara klinis, yang terjadi pada korteks serebri atau daerah thalamus. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat kejang atau penurunan kesadaran (tergantung stadium penyakit), adanya riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis (baik yang menunjukkan gejala, maupun yang asimptomatik), adanya gambaran klinis yang ditemukan pada penderita (sesuai dengan stadium meningitis tuberkulosis). Pada neonatus, gejalanya mungkin minimalis dan dapat menyerupai sepsis, berupa bayi malas minum, letargi, distress pernafasan, ikterus, muntah, diare, hipotermia, kejang (pada 40% kasus), dan ubun-ubun besar menonjol (pada 33,3% kasus).9 Dari pemeriksaan fisik dilihat berdasarkan stadium penyakit. Tanda rangsang meningen seperti kaku kuduk biasanya tidak ditemukan pada anak berusia kurang dari 2 tahun. 9 Tabel 2.1. Sistem skoring gejala dan pemeriksaan TB
26
Uji tuberkulin positif. Pada 40% kasus, uji tuberkulin dapat negatif. Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan screening tuberkulosis yang paling bermanfaat. Penelitian menunjukkan bahwa efektivitas uji tuberkulin pada anak dapat mencapai 90%. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, tetapi hingga saat ini cara mantoux lebih sering dilakukan. Pada uji mantoux, dilakukan penyuntikan PPD (Purified Protein Derivative) dari kuman Mycobacterium tuberculosis. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½ bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48–72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi. 9 Berikut ini adalah interpretasi hasil uji mantoux :
27
1. Pembengkakan (indurasi) : 0-4 mm uji mantoux negatif. Arti klinis : tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosa. 2. Pembengkakan (indurasi) : 3-9 mm uji mantoux meragukan. Arti klinis : hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mycobacterium atypic atau setelah vaksinasi BCG. 3. Pembengkakan (indurasi) : ≥ 10 mm uji mantoux positif. Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosa. Bila dalam penyuntikan vaksin BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3-7 hari) berupa kemerahan dan indurasi ≥ 5 mm, maka anak dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis. Dari pemeriksaan laboratorium biasa disapatkan anemia ringan dan peningkatan laju endap darah pada 80% kasus. Pada pemeriksaan cairan otak dan tulang belakang / liquor cerebrospinalis (dengan cara pungsi lumbal) didapatkan: Warna: jernih (khas), bila dibiarkan mengendap akan membentuk batangbatang. Dapat juga berwarna xanhtochrom bila penyakitnya telah
berlangsung lama dan ada hambatan di medulla spinalis. Jumlah sel: 100 – 500 sel / μl. Mula-mula, sel polimorfonuklear dan limfosit
sama
banyak
jumlahnya,
atau
kadang-kadang
sel
polimorfonuklear lebih banyak (pleositosis mononuklear). Kadang
kadang, jumlah sel pada fase akut dapat mencapai 1000 / mm3. Kadar protein: meningkat (dapat lebih dari 200 mg / mm 3). Hal ini menyebabkan liquor cerebrospinalis dapat berwarna xanthochrom dan pada permukaan dapat tampak sarang laba-laba ataupun bekuan yang
menunjukkan tingginya kadar fibrinogen. Kadar glukosa: biasanya menurun (liquor cerebrospinalis dikenal sebagai hipoglikorazia. Adapun kadar glukosa normal pada liquor cerebrospinalis
adalah ±60% dari kadar glukosa darah. Kadar klorida normal pada stadium awal, kemudian menurun. Pada pewarnaan Gram dan kultur liquor cerebrospinalis dapat ditemukan kuman. Untuk mendapatkan hasil positif, dianjurkan untuk melakukan pungsi lumbal selama 3 hari berturut-turut. Terapi dapat langsung diberikan tanpa menunggu hasil pemeriksaan pungsi lumbal kedua dan ketiga.
28
Dari pemeriksaan radiologi: Foto toraks : dapat menunjukkan adanya gambaran tuberkulosis. Pemeriksaan EEG (electroencephalography) menunjukkan
kelainan kira-kira pada 80% kasus berupa kelainan difus atau fokal. CT-scan kepala : dapat menentukan adanya dan luasnya kelainan di
daerah basal, serta adanya dan luasnya hidrosefalus. Gambaran dari pemeriksaan CT-scan dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) kepala pada pasien meningitis tuberkulosis adalah normal pada awal penyakit. Seiring berkembangnya penyakit, gambaran yang sering ditemukan adalah enhancement di daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans yang disertai dengan tanda-tanda edema otak atau iskemia fokal yang masih dini. Selain itu, dapat juga ditemukan tuberkuloma yang silent, biasanya di daerah korteks serebri atau talamus.
2.8
Pemeriksaan Penunjang Meningitis Tuberkulosis
Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain: Darah lengkap Uji tuberculin Radiologi Pungsi cairan otak dan tulang belakang / liquor cerebrospinalis (dengan cara pungsi lumbal)
Telah diketahui bahwa pemeriksaan CSS memiliki peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis meningoensefalitis. Pungsi lumbal tidak perlu dilakukan bila penderita dengan meningitis bakterialis beresons baik terhadap pengobatan. Pungsi lumbal dilakukan dengan cara menusukkan jarum ke dalam kanalis spinalis. Dinamakan pungsi lumbal karena jarum memasuki daerah lumbal (tulang punggung bagian bawah). Dalam pemeriksaan serebrospinal. Dalam pemeriksaan biokimia dan sitologi maka CSS pada penderita dengan meningoensefalitis akan ditemukan cairan yang jernih dan agak pekat, jaringan protein akan terlihat setelah proses pengendapan. CSS hemoragik dapat ditemukan pada meningitis TB yang mengalami vaskulitis. Adanya gambaran
29
yang khas yang disebut dengan “pelikel” , yakni hasil dari tingginya konsentrasi fibrinogen dalam cairan disertai dengan sel sel proinflamatori. Tekanan pembuka pada waktu memasukkan jarum spinal meningkat sampai 50%, pada meningitis TB kadar glukosa dalam CSS rendah namun mengandung protein yang tinggi nilai glukosa mendekati 40 mg/dl., protein dapat berkisar antara 150-200 mg/dl.3,4
2.9
Pengobatan Meningitis Tuberkulosis Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, termasuk
kemoterapi yang sesuai, koreksi gangguan cairan dan elektrolit, dan penurunan tekanan intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis. dengan konsep baku tuberkulosis yakni:
6,7,8,9
Terapi diberikan sesuai
30
Tata laksana pada penderita meningitis, yaitu dengan:a. pemberien antibiotic, walaupun belum diketahui Kausanya. b. Atasi adanya peningkatan Tekanan Intracranial. c. Pengobatan simtomatis. 1. Menghentikan kejang: dengan Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6 mg/KgBB/dosis rectal suppositoria. Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosis. 2. Menurunkan panas: Antipiretika: Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 5-10 mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari, Kompres air hangat/biasa dan Pengobatan suportif: Cairan intravena dan Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O 2 berkisar antara 30-50%. Bila penderita tidak sadar lama: Beri makanan melalui sonde, cegah dekubitus dan pnemonia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering mungkin, minimal ke kiri dan ke kanan setiap 6 jam, Cegah kekeringan kornea dengan boorwater/salep antibiotika, Bila mengalami inkontinensia urin lakukan pemasangan kateter, Bila mengalami inkontinensia alvi lakukan lavement, Pemantauan ketat:Tekanan darah,Pernafasan,Nadi,Produksi air kemih, Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini ada DIC. Dan setelah pasien membaik dan mulai sadar, dilakukan fisioterapi dan rehabilitasi, karena angka kecacatan pada penderita meningitis sangat tinggi. Bila pasien mengalami hipertoni otot, maka akan mempunyai resiko kontraktur, diperlukan edukasi dan kerjasama yang baik antara orang tua dengan dokter. Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol. Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid dan rifampisin hingga 12 bulan. Terapi untuk meningitis terbagi menjadi terapi umum dan terapi khusus, yaitu:
Terapi Umum Istirahat mutlak, bila perlu diberikan perawatan intensif
31
Pemberian gizi tinggi kalori tinggi protein Posisi penderita dijaga agar tidak terjadi dekubitus. Keseimbangan cairan tubuh Perawatan kandung kemih dan defekasi Mengatasi gejala demam, kejang.
Terapi Khusus a. Penatalaksanaan meningitis serosa meliputi: Rejimen terapi : 2RHZE - 7RH Untuk 2 bulan pertama. INH : 1 x 400 mg/hari, oral Rifampisin : 1 x 600 mg/hari, oral Pirazinamid : 15-30 mg/kgBB/hari, oral Etambutol :15-20 mg/kgBB/hari, oral Untuk 7-12 bulan selanjutnya. INH : 1 x 400 mg/hari, oral Rifampisin : 1 x 600 mg/hari, oral Steroid, diberikan untuk : Menghambat reaksi inflamasi Mencegah komplikasi infeksi Menurunkan edem cerebri Mencegah perlengketan arachnoid dan otak Mencegah arteritis/ infark otak Indikasi : Kesadaran menurun Defisit neurologi fokal Dosis : Dosis Dexametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4-5 mg intravena selama 2-3 minggu, selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan. b. Penatalaksanaan meningitis Purulenta Pemberian antibiotika harus cepat dan tepat sesuai dengan bakteri penyebabnya dan dalam dosis yang cukup tinggi. Sambil menunggu hasil biakan sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas. Antibiotika diberikan selama 10-14 hari atau sekurang-kurangnya 7 hari setelah bebas
demam. Penisilin G dosis 1-2 juta unit setiap 2 jam untuk infeksi Pneumococcus,
Streptococcus, Meningiococcus. Kloramphenicol dosis 4 x 1 g/hari atau ampisilin 4 x 3 g/hari untuk infeksi Haemophilus.
32
Gentamisin untuk infeksi E.coli. Klebsiella, Proteus, dan kuman-kuman gram negatif.
Karakteristik Obat Isoniazid Bersifat bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada kuman intrasel dan ekstrasel, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki adverse reaction yang rendah. Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15 mg / kgBB / hari, dosis maksimal 300 mg / hari dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100 mg / 5 ml. Konsentrasi puncak di darah, sputum, dan liquor cerebrospinalis dapat dicapai dalam waktu 1-2 jam dan menetap paling sedikit selama 6-8 jam. Isoniazid terdapat dalam air susu ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta. Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yakni hepatotoksik dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya lebih banyak terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Untuk mencegah timbulnya neuritis perifer, dapat diberikan piridoksin dengan dosis 25-50 mg satu kali sehari, atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniazid.7 Rifampisin
33
Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan) dan kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam. Rifampisin diberikan dalam bentuk oral, dengan dosis 10-20 mg / kgBB / hari, dosis maksimalmya 600 mg per hari dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid, dosis rifampisin tidak boleh melebihi 15 mg / kgBB / hari dan dosis isoniazid 10 mg/ kgBB / hari. Rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Distribusi rifampisin ke dalam liquor cerebrospinalis lebih baik pada keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal. Efek samping rifampisin adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata menjadi warma oranye kemerahan. Efek samping lainnya adalah mual dan muntah, hepatotoksik, dan trombositopenia. Rifampisin umumya tersedia dalam bentuk kapsul 150 mg, 300 mg, dan 450 mg. Pirazinamid Pirazinamid merupakan derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Obat ini bersifat bakterisid hanya pada intrasel dan suasana asam dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Dosis pirazinamid 15-30 mg / kgBB / hari dengan dosis maksimal 2 gram / hari. Kadar serum puncak 45 μg / ml tercapai dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Efek samping pirazinamid adalah hepatotoksis, anoreksia, iritasi saluran cerna, dan hiperurisemia (jarang pada anak-anak). Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg. 7 Streptomisin Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk
34
membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis tuberkulosis dan MDR-TB (multi drug resistent-tuberculosis). Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg / kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan kadar puncak 45-50 μg /ml dalam waktu 1-2 jam. Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang. Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura dan diekskresi melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita tuberkulosis berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung (tinismus) dan pusing. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merudak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi akan menderita tuli berat. 7 Steroid Bukti klinis mendukung penggunaan steroid pada meningitis tuberkulosis sebagai terapi ajuvan. Penggunaan steroid selain sebagai anti inflamasi, juga dapat menurunkan tekanan intrakranial dan mengobati edema otak. Steroid yang dipakai adalah prednison dengan dosis 1-2 mg / kgBB / hari selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap (tappering off) selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen. Pada bulan pertama pengobatan, pasien harus tirah baring total. Steroid diberikan untuk: Menghambat reaksi inflamasi Mencegah komplikasi infeksi Menurunkan edema serebri Mencegah perlekatan Mencegah arteritis/infark otak Indikasi Steroid :
Kesadaran menurun Defisit neurologist fokal
35
Ethambutol Etambutol memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20 mg / kgBB / hari, maksimal 1,25 gram / hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 μg dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis. Kemungkinan toksisitas utama etambutol adalah neuritis optik dan buta warna merah-hijau, sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa pemberian etambutol dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari tidak menimbulkan kejadian neuritis optika pada pasien yang dipantau hingga 10 tahun pasca pengobatan. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai pelaksanaan tuberkulosis pada anak, etambutol dianjurkan penggunaannya pada anak dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan. 7 Tabel 2.2. Efek samping ringan obat dan penatalaksanaannya.
Tabel 2.3. Efek samping berat obat dan penatalaksanaanya.
36
37
38
2.10
Komplikasi Meningitis Tuberkulosis Komplikasi yang paling menonjol dari meningitis tuberkulosis adalah
gejala sisa neurologis (sekuele). Sekuele terbanyak adalah paresis spastik, kejang, paraplegia, dan gangguan sensori ekstremitas. Sekuele minor dapat berupa kelainan saraf otak, nistagmus, ataksia, gangguan ringan pada koordinasi, dan spastisitas. Komplikasi pada mata dapat berupa atrofi optik dan kebutaan. Gangguan pendengaran dan keseimbangan disebabkan oleh obat streptomisin atau oleh penyakitnya sendiri. Gangguan intelektual terjadi pada kira-kira 2/3 pasien yang hidup. Pada pasien ini biasanya mempunyai kelainan EEG yang berhubungan dengan kelainan neurologis menetap seperti kejang dan mental subnormal. Kalsifikasi intrakranial terjadi pada kira-kira 1/3 pasien yang sembuh. Seperlima pasien yang sembuh mempunyai kelainan kelenjar pituitari dan hipotalamus, dan akan terjadi prekoks seksual, hiperprolaktinemia, dan defisiensi ADH, hormon pertumbuhan, kortikotropin dan gonadotropin. 6 2.11
Prognosis Meningitis Tuberkulosis Prognosis pasien berbanding lurus dengan tahapan klinis saat pasien
didiagnosis dan diterapi. Semakin lanjut tahapan klinisnya, semakin buruk prognosisnya. Apabila tidak diobati sama sekali, pasien meningitis tuberkulosis dapat meninggal dunia. Prognosis juga tergantung pada umur pasien. Pasien yang berumur kurang dari 3 tahun mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada pasien yang lebih tua usianya. 6
39
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru. Tuberkulosis yang menyerang SSP (sistem saraf pusat) ditemukan dalam tiga bentuk yaitu meningitis, tuberkuloma, dan araknoiditis spinalis. Ketiganya sering ditemukan di negara endemis TB, dengan kasus terbanyak adalah meningitis tuberkulosis. Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan karena morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi. Penyakit ini dapat saja menyerang semua usia, termasuk bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah yang masih rendah. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur 6 bulan sampai 4 atau 6 tahun, jarang ditemukan pada umur dibawah 6 bulan, dan hampir tidak pernah ditemukan pada umur dibawah 3 bulan. Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid. Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, termasuk kemoterapi yang sesuai, koreksi gangguan cairan dan elektrolit, dan penurunan tekanan intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis. Komplikasi yang paling menonjol dari meningitis tuberkulosis adalah gejala sisa neurologis (sekuele). Sekuele terbanyak adalah paresis spastik, kejang, paraplegia, dan gangguan
40
sensori ekstremitas. Sekuele minor dapat berupa kelainan saraf otak, nistagmus, ataksia, gangguan ringan pada koordinasi, dan spastisitas. Prognosis pasien berbanding lurus dengan tahapan klinis saat pasien didiagnosis dan diterapi. Semakin lanjut tahapan klinisnya, semakin buruk prognosisnya. Apabila tidak diobati sama sekali, pasien meningitis tuberkulosis dapat meninggal dunia. Prognosis juga tergantung pada umur pasien. Pasien yang berumur kurang dari 3 tahun mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada pasien yang lebih tua usianya. 3.2 Saran Saran yang diberikan dalam makalah ini terkait dengan kasus adalah: Pemberian pengobatan antituberkulosis dapat diberikan secara teratur dan tanpa terputus untuk menghilangkan bakteri-bakteri penyebabnya. Selalu memperhatikan adanya efek samping obat yang diberikan, dan meminimalisir keadaan yang dapat memperoarah kondisi efek samping obat tersebut. Pemberian steroid harus diperhitungkan pada anak-anak, dalam indikasi tertentu yang diperbolehkan baru bisa diberikan. Gejala sisa dari meningitis harus dapat diminimalisir dengan pemberian terapi OAT yang adekuat.
DAFTAR PUSTAKA 1. Mansjoer, A. Meningitis Tuberkulosis. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2000. h.11 2. Balentine, J. Encephalitis and Meningitis. 2010. Available in : www.emedicine.com
41
3. Tunkel, A. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Disease. Infectious Disease Society of America. Phyladelpia. 2004. 4. Razonable, R. Meningitis Overview. Mayo Clinic College of Medicine. 2009. available in : www.medscapeemedicine.com/meningitis. 5. Schossberg, D. Infections of the Nervous System. Springer Verlag. Philladelphia, Pennsylvania. 2006. 6. Tsumoto, S. Guide to Meningoencephalitis Diagnosis. JSAI KKD Chalenge 2001. 7. Anonyme. Meningitis. 2010. Available in : www.wikipedia.com 8. Van de beek, D. Clinical Features and Prognostic Factors in Adult with Bacterial Meningitis. NEJM.2004. 9. Scheld, M. Infection of the Central Nervous System third edition. Lippincot William and Wilkins. 2004.h.443.Rahajoe N, Basir D, Makmuri, Kartasasmita CB. 2005. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. Unit Kerja Pulmonologi PP IDAI. Jakarta. P. 54-56. 10. Koppel BS. 2009. Bacterial, Fungal, and Parasitic Infections of the Nervous System in Current Diagnosis and Treatment Neurology. USA; The McGraw-Hill Companies. p403-408, p421-423. 11. Azhali, MS., Garna, Herry., Chaerulfatah, Alex., Setiabudi, Djatnika. 2008. Infeksi Penyakit Tropik. Dalam : Garna, Herry., Nataprawira, Heda Melinda. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD. p. 221-229. 12. Amin, Z., Bahar, A. 2007. Tuberkulosis Paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC.
42
13. Kemenkes RI. 2009. Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB). Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
No.
364/Menkes/SK/V/2009. 14. Depkes RI. 2006. Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB). Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 15. Depkes RI. 2009. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Tuberkulosis. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 16. Scheld, M. 2009. Infection of the Central Nervous System third edition. Lippincot William and Wilkins. p. 443. 17. Crofton, J., Horne, N., Miller, F et all. 2008. Clinical Tuberculosis 2th edition. IUATLD. MacMillan Education Ltd. London. p. 160. 18. Nelson, Ilmu Kesehatan Anak,Infeksi System Saraf Sentral edisi 15, EGC, Jakarta 2000. 19. Mahar Mardjono, Priguna Sidharta, Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-6, Dian Rakyat, Jakarta 20. Meningitis. Dr. ISKANDAR JAPARDI Fakultas Kedokteran Bagian BedahUniversitas Sumatera Utara. 21. Darto SaharsoDivisi Neuropediatri Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya 22. Meningitis
Kronik.
Available
from:
http://medicastore.com/penyakit/335/Meningitis_Kronis.html. visited at August, 8th 2009.
