Laporan Kasus
SPONDILITIS TB
Oleh: Abdurrahman Hadi, S.Ked NIM. !"#!$%!%
Pembimbin&: Dr. Ismail Bas'omi, SpOT
BA(IAN)D*PA+T*M*N ILM B*DAH +SP D+. MOH. HO*SIN PAL*MBAN( -AKLTAS K*DOKT*+AN NI*+SITAS S+I/I0A1A
#"! HALAMAN P*N(*SAHAN
Judul Laporan Kasus
SPONDILITIS TB
Oleh: Abdurrahman Hadi, S.Ked !"#!$%!%
Telah Telah diterim diterimaa dan disetuju disetujuii sebagai sebagai salah salah satu satu syarat syarat dalam dalam mengiku mengikuti ti ujian ujian kepan kepanit iter eraan aan klini klinik k senior senior di Bagia Bagian/D n/Depa eparte rteme men n Ilmu Ilmu Beda Bedah h Ruma Rumah h aki akitt !mum "usat Dr# $ohammad %oesin &akultas Kedokteran !ni'ersitas ri(ijaya "alembang "eriode ) Desember )*+,-+* &ebruari )*+.#
"alembang
Januari )*+.
dr# Ismail Bastomi pOT
)
STATS PASI*N
I.
II.
ID*NTITAS PASI*N
0ama !mur Jenis Kelamin
: 1ahyudin $unasyeh : ,2 tahun : Laki3laki
Kebangsaan 4lamat tatus "ekerjaan "endidikan 0o# Re5# $ed $R
: : : : : : :
Indonesia Desa ungai "inang Ke5# Rambutan Banyuasin $enikah D 67,),7 ++ Desember )*+,
ANAMN*SA
4utoanamnesa
: Tanggal +6 Januari )*+.
Keluhan !tama
: Tidak dapat menggerakkan kedua tungkai sejak . bulan yang lalu
Keluhan tambahan
: 0yeri pinggang
Ri(ayat "erjalanan "enyakit : eja ejak k 8 9 bula bulan n yang yang lalu lalu pend pender erit itaa meng mengel eluh uh kedu keduaa tungk tungkai ai terasa terasa lema lemah h dia( dia(ali ali dari dari tungk tungkai ai kanan kanan kemu kemudia dian n berlanjut ke tungkai kiri# Ketika berdiri penderita sering merasa goyah dan hilang kekuatan# Kesemutan di sepanjang tungkai ada# 0yeri pinggang dirasakan hilang timbul terlokalisir tidak menjalar# menjalar# 0yeri pinggang ini dirasakan terutama terutama pada malam hari saat penderita penderita beristi beristiraha rahatt dan saat bangun pagi hari# "enderi "enderita ta berobat sendiri dengan obat rematik di (arung keluhan k eluhan berkurang namun tak lama kemudian nyeri dirasakan kembali# Kurang lebih . bulan yang lalu kelemahan tungkai semakin bertambah# "enderita dapat berjalan bila dipapah kemudian sema semakin kin lemah lemah hingga hingga akhir akhirny nyaa pender penderit itaa tida tidak k mamp mampu u lagi lagi ,
berjalan#
"enderita
hanya
dapat
menggerakkan
tungkainya
mela(an gra'itasi# Rasa kesemutan tidak dirasakan lagi# Kisa Kisara ran n , bula bulan n yang yang lalu lalu kele kelema maha han n kedu keduaa tung tungka kaii semakin berat penderita hanya bisa menggerakkan kedua tungkai ke samping tidak dapat mela(an gra'itasi# "enderita tiba3tiba juga mengeluhkan nyeri perut selama tiga hari dan berobat ke R$% atas keluhan nyeri perut tersebut didiagnosis menderita menderita peritonitis peritonitis diusa e5 susp perorasi gaster# "ada penderita dilakukan operasi pada tanggal ++ Desember Des ember )*+, dan penderita pen derita kemudian dira(at di oleh bagian Bedah Digesti R$% untuk obser'asi pas5a operasi# elama elama dira(at dira(at di R$% R$% kelema kelemahan han tungkai tungkai penderit penderitaa bertambah parah# "enderita tidak dapat menggerakkan kedua tungkai sama sekali# 0yeri pinggang masih dirasakan dan semakin hebat# "enderita memposisikan punggungnya menjadi kaku untuk mengurangi nyeri yang dirasakan# ekujur tungkai penderita mati rasa# Kelemahan Kelemahan anggota gerak atas disangkal# disangkal# "enderita B4B dan B4K seperti biasa# biasa# "enderi "enderita ta kemudia kemudian n dikonsu dikonsulkan lkan ke bagian bagian Bedah Orthopaedi R$%#
Ri(ayat "enyakit Dahulu: "enderita mengakui terdapat penrunan berat badan selama , bulan terakhir# terakhir# Keringat di malam hari ;<=# Demam sesak napas batuk3batuk lama mengonsumsi obat3obatan obat3 obatan paru maupun ri(ayat ting tingga gall atau atau kont kontak ak deng dengan an oran orang g pend pender erit itaa peny penyak akit it paru paru disangkal# Ri(ayat trauma pada tulang belakang diakui penderita 8 ) tahun yang lalu saat pasien bekerja sebagai buruh bangunan# "ende "enderi rita ta lupa lupa bagai bagaima mana na kejad kejadia ian n dan posis posisii jatuh jatuh## Kelu Keluhan han setel setelah ah traum traumaa disan disangka gkal# l# Ri(a Ri(aya yatt mende menderit ritaa ken5in ken5ing g mani maniss disangkal#
Ri(ayat "enyakit Keluarga
:
.
Ri(ay Ri(ayat at anggo anggota ta keluar keluarga ga mende menderit ritaa peny penyaki akitt serup serupaa keluhan pasien saat ini disangkal#
Ri(ayat osial >konomi
:
"enderita adalah kepala keluarga menghidupi anak istri dan ibu# Bekerja sebagai buruh bangunan# Kesan: status ekonomi menengah ke ba(ah
III.
P*M*+IKSAAN -ISIK
Dilakukan pada tanggal +6 Januari )*+. Kesadaran
: Kompos $entis
Keadaan !mum
: akit sedang
Berat Badan
: 9) kg
Tinggi badan
: +26 5m
?i@i
: Baik
Tekanan Darah
: +)*/6* mm%g
0adi
: A) /menit
RR
: ). /menit
uhu
: ,6)C
STATS (*N*+ALIS
Kepala
: 0ormo5ephali distribusi rambut merata#
$ata
: "upil bulat isokor konjungti'a tidak anemis s5lera tidak ikterik relek 5ahaya langsung
Telinga
: 0or 0ormotia ser serumen 3/3 3/3 me membran tim timpani int intak nyeri tekan mastoid 3/3
%idung
: sep septum de' de'iasi ;3= ;3= per pernapasan 5up 5uping hid hidung ;3= ;3= oedem mukosa ;3=
Tenggor Tenggorokan okan : å å tidak tidak hiperem hiperemis is T+3T+ T+3T+ tenang tenang
9
Leher
: Tr Trakea lu lurus di di te tengah kelenjar ti tiroid ti tidak te teraba membesar K?B tidak teraba
Thoraks
:
"ulmo "ulmo : Inspeksi Inspeksi : statis statis dinami dinamiss simetri simetriss "alpasi : stem remitus paru simetris di kedua hemithoraks "erkusi : sonor di kedua lapang paru 4uskultasi : 'esikuler ;<= n Rhonki 3/3 1hee@ing3/3 or or
:
Inspek Inspeksi si
: I5tus I5tus 5ordi 5ordiss tida tidak k tampak tampak
"alpasi
: I5tus 5ordis tidak teraba
"erkusi
:
•
Batas atas jantung : I III linea parasternalis sinistra
•
Batas Batas kiri jantung jantung
: I E + jari jari media mediall linea linea
mid5la'ikularis sinistra •
Bata Batass kanan kanan jantu jantung ng : I I IE linea linea sterna sternali liss detra
4uskultasi
: BJ I3II regular $urmur ;3= ?allop ;3=
4bdomen: Inspeksi : 4bdomen datar tampak s5ar bekas operasi sudah menutup benjolan ;3= "alpasi : lemas massa massa ;3= nyeri tekan epigastrium ;3= deans muskuler ;3= hepatosplenomegali ;3= "erkusi : timpani shiting dullness ;3= undulasi ;3= 4uskultasi : B! ;<= normal A .
B .
>kstremitas: 4kral hangat sianosis ;3= edema ;3=
STATS LOKALIS
Regio Thorakolumbal
2
(ambar "# "enampang tubuh penderita ;a= tampak belakangF ;b= tampak samping
Look
: Deormitas ;<= kiosis 'ertebra thorakal Benjolan ;<= Thorakal IG3G Tanda radang ;3= (arna benjolan sama dengan (arna kulit pat5h hiperpigmentasi3hi hiperpigmentasi3hipopigmen popigmentasi tasi bulat ∅ ) 5m sikatrik ;3= istel ;3=#
&eel
: uhu benjolan sama dengan sekitarnya Benjolan berbentuk lonjong ukuran 79+ 5m Konsistensi keras batas tegas imobil luktuasi ;3= 0yeri tekan ;3=#
$o'e : RO$ akti pasi terbatas#
STATS N*+OLO(IS
-
? : >.E9$2
Mo'ori2 Len&an ?erakan Kekuatan Tonus Releks isiologis •
Biseps
Kanan Luas 9 >utoni
Kiri Luas 9 >utoni
•
Triseps
•
Radius
3
3
Tidak ada + %ipertonus
Tidak ada + %ipertonus
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
<
<
•
!lna Releks patologis •
%oman3
tromner Tun&2ai ?erakan Kekuatan Tonus Klonus •
"aha
•
Kaki Releks isiologis •
4"R
•
K"R Releks patologis 3
Babinsky
<
<
3
haddo5k
<
<
3
Oppenheim
<
<
3
5haeer
<
<
Sensori2 •
anestesi setinggi symphisis pubis
?4$B4R
7
(ambar #. ketsa ungsi sensorik -un&si e&e'a'i3 •
$iksi
: 0ormal
•
Deekasi
: 0ormal
•
>reksi
: tidak diperiksa
Kolumna er'ebralis •
Kyphosis
: ;<=
•
Lordosis
: ;3=
•
?ibbus
: ;<= 'ertebra thorakal IG3G
•
Deormitas
: ; <=
•
Tumor
: ;3 =
A
•
$eningo5ele
: ;3 =
•
%ematoma
: ; 3=
•
0yeri ketok
: ;3=
(e4ala +an&san& Menin&eal •
Kaku kuduk
;3 =
•
Kerni
;3 =
•
Lasseue
;3 =
•
Brud@insky o
Leg I
;3 =
o
Leg II
;3 =
(ai' Dan Keseimban&an
?ait : tidak dapat berjalan Keseimbangan dan Koordinasi: tidak ada kelainan
(era2an Abnormal : 5
I.
DIA(NOSIS BA BANDIN( •
"araplegi inerior e5 pondilitis TB < dekubitus gr I 'ertebra thora5alis GII
•
"ara "araple plegi gi iner inerior ior e5 tumor tumor 'erte 'ertebra braee < dekub dekubitu ituss gr I 'erte 'ertebra bra thora5alis GII
•
"ara "araple plegi gi ineri inerior or e5 rakt raktur ur kompre kompresi si 'erte 'ertebra bra < dekubi dekubitu tuss gr I 'ertebra thora5alis GII
.
+*N6ANA P*M*+IKSAAN •
Darah rutin kimia darah
•
BT4 putum I/II/III
+*
I.
•
Rontgen Thora "4/Lateral
•
Rontgen Thora5olumbal "4/Lateral
•
T 5an 'ertebra T3G
DIA(NOSIS K*+0A
"ara "araple plegi gi iner inerio iorr e5 susp# susp# pond pondil ilit itis is TB < dekubi dekubitu tuss gr I 'erteb 'ertebra ra thora5alis GII
II.
T*+API A/AL
-
Konsul "DL untuk regimen O4T
-
"era(atan dekubitus
-
0a Dikloena5 ,9* mg
III III.. P*M* P*M*+I +IKS KSAA AAN N P*NN P*NN0A 0AN( N(
Laboratorium tgl 2 Januari )*+. Darah
-
%b
: +,6 g/dL
-
%t
: .)
-
L>D
: +)* mm/jam
-
Leukosit
: A#,** /uL
-
Trombosit
: 9,*#*** /uL
-
Di 5ount
: */2/*/97/)2/+*
Kimia klinik hati
-
4T
: )2 mnt/L
-
4LT
: )* mnt/L
-
"rotein total
: 7. g/dL
-
4lbumin
: ,, g/dL
-
?lobulin
: 9+ g/dL
Kimia klinik ginjal
-
!reum
: ). mg/dL
++
-
4 s a m u r at
: 9A mg/dL
-
Kreatinin
: **2 mg/dL
Spu'um
-
BT4 , negati
Pemeri2saan 'hora2s 7PA8, "" Desember #"9
(ambar 9# &oto thora "4
-
Kesan: gambaran thora dalam batas normal
Pemeri2saan 'hora2olumbal 7AP)La'eral8 7AP)La'eral8 "" Desember #"9
+)
(ambar !. &oto Thora5olumbal 4"/"4/Lat
-
Kur'atura torakal tampak hiperkiotik
-
Tampak destruksi korpus E#Th IG3G3GI disertai penyempitan diskus inter'ertebralis
-
Tampak pula para'ertebral massa pada setinggi E#Th IG3G3GI
+,
-
"edikel masih tampak intak
-
Korpus lumbal baik
-
akroiliaka dan 5oae joint kanan kiri baik
Kesan Kesan : Kur'atu Kur'atura ra torakal torakal tampak tampak hiperki hiperkiotik otik dengan dengan destruks destruksii korpus korpus E#Th E#Th IG3G3GI IG3G3GI penyempi penyempitan tan diskus diskus inter'er inter'ertebr tebrali aliss dan para'ertebra mass suspek susp ek spondilitis TB
aran: $RI thorakolumbal dengan kontras
CT Scan Thoraal
I;.
;: dijad(alkan )* &ebruari )*+.
+*SM*
"asien (anita umur +A tahun datang ke poli R! KOJ4 pada tang ta ngga gall + e ept ptem embe berr )* )**6 *6 de deng ngan an ke kelu luha han n be benj njol olan an pa pada da punggung belakang sebelah kiri kurang kura ng lebih sejak 9 bulan $R# Benjo Be njola lan n ya yang ng di diras rasaka akan n a( a(al alnya nya ke5 ke5il il ya yang ng lam lama3k a3kel elam amaa aan n menjadi besar dan nyeri# Benjolan juga terdapat pada daerah leher sebelah kiri dan nyeri pada saat pasien menengoke sebelah kiri# "asien "as ien mer merasak asakan an bada badan n dan kaki terasa lem lemas as sehi sehingga ngga sering tiba3tiba terjatuh# 0asu makan menurun dan BB menurun# "asien dira( di ra(at at di R R! ! KO KOJ4 J4 se sejak jak ta tangg nggal al + e ept ptem embe berr )** )**6# 6# "ada pemeriksaan isik status s tatus generalis gene ralis dalam da lam batas normal# "ada status lokalis regio regio thorakol thorakolumb umbal al ditemuk ditemukan an deormi deormitas tas ;<= kiosis kiosis 'ertebra 'ertebra thorakal thorakal benjola benjolan n ;<= Thoraka Thorakall IG3G IG3G (arna (arna benjolan benjolan sam sama deng dengan an (arn (arnaa kuli kulit t suhu suhu benj benjol olan an lebi lebih h hang hangat at dari dari sekitar sekitarnya nya
benjolan berbentuk lonjong ukuran +))) 5m
konsist kons istensi ensi kera keras s bat batas as tega tegas s imo imobil bil luk luktuas tuasii ;3= didapatkan pat5h hiperpigmentasi3hipopigmentasi hiperpigmentasi3h ipopigmentasi ∅) 5m setin setinggi ggi 'erte 'ertebra bra thora thora5a 5alis lis GII# GII# RO$ terbatas terbatas keti ketika ka bung bungkuk kuk dan nye nyeri# ri# tatus neurologis didapatkan gerakan tungkai tidak ada kekuatan kedua tungkai * rele isiologis isiologis meningkat klonus ada rele patologis
+.
ada# ada# &ungsi &ungsi sensori sensori anestesi anestesi setinggi setinggi simisis simisis pubis pubis ?R$ ;3= pasien tidak dapat berjalan# "emeriksaan oto thora5olumbal 4"/Lat didapatkan kur'atura torakal tampak hiperkiotik dengan destr struksi uksi
korp orpus
E#Th
IG3G3 3G3GI
peny enyempi empittan
diskus skus
inter'ertebralis dan para'ertebra mass suspek spondilitis TB
;.
P+O(NOSIS
4d Eitam
: dubia ad bonam
4d &ungtionam: dubia 4d sanationam : dubia
+9
BAB II TIN0AAN PSTAKA
#." Ana'omi Tulan& Bela2an&
Tulang belakang ;'ertebra= terdiri dari ,, tulang: 6 buah tulang 5er'i5al +) buahtulang thora5al 9 buah tulang lumbal 9 buah tulang sa5ral dan . tulang 5o55ygeus# 5o55ygeus# Tulang 5er'i5al thora5al dan lumbal membentuk 5olumna 'ertebralis sedangkan tulang sa5ral dan 5o55ygeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang tulang yaitu yaitu tulang tulang sa5rum sa5rum dan 5o55yge 5o55ygeus# us# Dis5us Dis5us inter'e inter'erte rtebral bralis is merupaka merupakan n penghubung antara anta ra dua 5orpus 'ertebra# 'ertebr a#
(ambar %. "embagian tulang belakang
istem istem otot ligamen ligamentum tum membent membentuk uk jajaran jajaran barisan barisan ;aligme ;aligment= nt= tulang tulang belakang dan memungkinkan mobilitas 'ertebra# &ungsi 5olumna 'ertebralis adala adalah h menop menopang ang tubuh tubuh manus manusia ia dalam dalam posis posisii tegak tegak yang yang se5ar se5araa mekan mekanik ik sebenarnya mela(an pengaruh gaya gra'itasi agar tubuh se5ara seimbang tetap tegak# tegak# Eerteb Eertebra ra 5er'i5a 5er'i5al l thora5al thora5al lumbal lumbal bila diperhat diperhatikan ikan satu dengan dengan yang yang
+2
lainnya ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulan tulang g terseb tersebut ut memp mempuny unyai ai bentuk bentuk yang yang sama# sama# orpu orpuss 'erte 'ertebra bra meru merupak pakan an struktur struktur yang yang terbesar terbesar karena karena menging mengingat at ungsiny ungsinyaa sebagai sebagai penyangg penyanggaa berat berat badan#
(ambar <. "enampang melintang tulang belakang
"rosesus trans'ersus terletak pada ke dua sisi 5orpus 'ertebra merupakan tempat tempat melekat melekatnya nya otot3oto otot3otott punggung punggung## edikit edikit ke arah arah atas atas dan ba(ah ba(ah dari prosesus trans'erse sterdapat asies artikularis 'ertebra dengan 'ertebra yang lain lainny nya# a# 4rah 4rah perm permuk ukaa aan n a5e a5ett join join men5e en5ega gah/ h/me memb mbat atas asii gera geraka kan n yang ang berla(anan arah dengan permukaan a5et join# "ada daerah lumbal a5et terletak pada bidang 'erti5al sagital memungkinkan gerakan leksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior# "ada sikap lordosis lumbalis ;hiperekstensilumbal= kedua a5e a5ett sali saling ng mend mendek ekat at sehi sehing ngga ga gera geraka kan n ke late latera ral l obli obliu uee dan dan berp berput utar ar terhambat tetapi pada posisi sedikit leksi kedepan ;lordosis dikurangi= kedua a5et saling menjauh sehingga memungkinkan memungkinkan gerakan ke lateral berputar# Bagian lain dari 'ertebrae adalah lamina lamina dan predikel predikel yang membentuk arkus tulang 'erte 'ertebra bra yang yang berun berungsi gsi meli melindu ndungi ngi oram oramen en spina spinali lis# s# "ros "rosesu esuss spinos spinosus us merupakan merupakan bagian posterior dan 'ertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan berungsi tempat melekatnya otot3otot punggung# Diantara dua buah tulang
+6
'ertebra 'ertebra terdapat terdapat dis5us dis5us inter'er inter'ertebr tebrali aliss yang yang berungs berungsii sebagai sebagai bentala bentalan n atau atau sho5k sho5k absorbe absorbers rs bila 'ertebra 'ertebra bergerak bergerak## dis5us dis5us inter'e inter'erteb rtebrali raliss terdiri terdiri dari annulus annulus ibrosus ibrosus yaitu yaitu masa masa ibroela ibroelastik stik yang membung membungkus kus nu5leus nu5leus pulposus pulposus suatu 5airan gel koloid yang mengandung mukopolisakarida# &ungsi mekanik dis5us inter'ertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara kedua telapak tangan # Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada 'ertebrae maka tekanan itu akan disalurkan se5ara merata ke seluruh diskus inter'ertebralis# Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain nu5leus pulposus akan mela(an gaya tersebut se5ara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berla(anan# Keadaan ini terjadi pada berbagai ma5am gerakan 'ertebra seperti leksi ekstensi lateroleksi#
(ambar $. 4natomi diskus inter'ertebralis
Kare Karena na prose prosess penuaa penuaan n pada pada dis5u dis5uss inter inter'eb 'ebral ralis is maka maka kadar kadar 5aira 5airan n dan dan elast elastis isita itasdi sdis5u s5uss akan akan menur menurun# un# Keada Keadaan an ini ini menga mengakib kibat atkan kan ruang ruang dis5u dis5uss inter'e inter'ebral bralis is makin makin menyem menyempit pita5 a5et et join join makin makin merapat merapat kemamp kemampuan uan kerja kerja
+7
dis5us menjadi makin buruk annulus menjadi lebih rapuh# 4kibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang indi'idu menjadi rentan mengidap nyeri punggung ba(ah# ?aya yang bekerja beke rja pada dis5us inter'ebralis inte r'ebralis akan makin bertambah setiap indi'idu tersebut melakukan gerakan membungkuk gerakan yang berulang3ulang berulang3ulang seti setiap ap hari hari yang ang hany hanyaa beke bekerj rjaa pada pada satu satu sisi sisi dis5 dis5us us inte inter' r'eb ebra rali lis s akan akan menimbulkan robekan ke5il pada annulus ibrosus tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal# Keadaan demikian merupakan lo5us minoris resistensi atau titik lemah untuk terjadinya %0" ;%ernia 0u5leus "ulposus=# ebagai 5ontoh dengan gerakan yang sederhana seperti membungkuk memungut surat kabar di lanta lantaii dapat dapat menim menimbul bulka kan n herni herniasi asi dis5us dis5us## Ligam Ligament entum um spina spinali liss berjal berjalan an longitud longitudinal inal sepanjan sepanjang g tulang tulang 'ertebra 'ertebra#Li #Ligam gamentu entum m ini berungs berungsii membata membatasi si gerak pada arah tertentu dan men5egah robekan#diskus inter'ebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamentum posterior# Ligamentum Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior 5orpus 'ertebrae besar dan kuat berungsi sebagai alat pelengkap penguat antara 'ertebrae yang satu dengan yang lainnya# Ligamentum Ligamentum longitudinal longitudinal posterior posterior berjalan di bagian posterior posterior 5orpus 'ertebrae 'ertebrae yang yang juga turut turut membent membentuk uk permukaa permukaan n anterio anteriorr 5analis 5analis spinali spinalis# s# Ligame Ligamentum ntum tersebut melekat sepanjang 5olumna 'ertebralis sampai di daerah lumbal yaitu setin setinggi ggi L+ se5ar se5araa progr progresi esi menge menge5il 5il maka maka ketik ketikaa men5a men5apai pai L9 3 sa5ru sa5rum m ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya yang se5ara ungsional potensi meng mengal alam amii
keru kerusa saka kan# n# Liga Ligame ment ntum um yang yang meng menge5 e5il il ini ini se5a se5ara ra isi isiol olog ogis is
merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yangterbesar terjadi disitulah mudah terjadi 5idera kinetik#
(ambar =# &isiologi nukleus pulposus
+A
Otot punggung ba(ah dikelompokkan sesuai dengan ungsi gerakannya# Otot yang berungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan se5ara akti meng mengek ekst sten ensi sika kan n
'ert 'erteb ebra ralu lumb mbal alis is
adal adalah ah::
m#
uad uadra ratu tuss
lumb lumbor orum um
m#
a5rosp a5rospina inalis lis m# Intertr Intertrans' ans'ersa ersarii rii dan m#inte m#interspi rspinali nalis# s# Otot leksor leksor lumbali lumbaliss adalah adalah muskulu muskuluss abdomin abdominalis alis men5aku men5akup: p: m# Oblius Oblius eksternu eksternusabd sabdomi ominis nis m# Internus Internus abdomin abdominis is m# Trans'e Trans'ersal rsalisab isabdomi dominis nis dan m# Re5tusa Re5tusabdom bdominis inis m# "soas mayor dan m# "soas minor# Otot latero leksi lumbalis adalah m#uadratus lumborum m# "soas mayor dan minor kelompok kelompok m# 4bdominis dan m#intertrans'er m#intertrans'ersarii#Ja sarii#Jadi di dengan melihat ungsi otot di atas otot punggung di ba(ah berungsimenggerakkan punggung ba(ah dan membantumempertahankan membantumempertahan kan posisi tubuh berdiri#
(ambar ># Otot3otot punggung
$edulla spinalis dilindungi oleh 'ertebrae# Radi sara keluar melalui 5analis spinalismenyi spinalismenyilang lang dis5us inter'ertebralis inter'ertebralis di atas oramen inter'ertebralis inter'ertebralis## Ketika keluar keluar dari oramen oramen inter'er inter'ertebr tebralis alis sara sara tersebu tersebutt ber5aban ber5abang g dua yaitu yaitu ramus ramus anterior dan ramus posterior dan salah satu 5abang sara tersebut mempersarai a5e a5et t## 4kib 4kibat at berde berdekat katny nyaa struk struktu turr tula tulang ng 'erteb 'ertebrae rae denga dengan n radi radi sara sara 5enderun 5enderung g rentan rentan terjadi terjadinya nya gesekan gesekan dan jebakan jebakan radi radi sara sara tersebu tersebut# t# emua emua ligamen otot tulang dan a5et join adalah struktur tubuh yang sensiti terhadap )*
rangsangan nyeri karena struktur persaraan sensoris ke5uali ligament la'um dis5us inter'ertebralis dan ligamentum interspinosum karena tidak dira(at oleh sara sensoris#
(ambar "# "ersaraan tulang belakang
)+
Dengan demikian semua proses yang mengena istruktur tersebut di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluahan nyeri# 0yeri punggung ba(ah serin sering g beras berasal al dari dari ligam ligament entum um longit longitudi udinal nalis is anter anterior ior atau atau poste posterio riorr yang yang mengala mengalami mi iritasi iritasi## 0yeri 0yeri artikule artikulerr pada punggung punggung ba(ah ba(ah berasal berasal dari a5ies a5ies artikul artikularis aris 'ertebra 'ertebraee beserta beserta kapsul kapsul persendi persendianny annyaa yang yang sangat sangat peka terhadap terhadap nyeri# 0yeri yang berasal dari otot dapat terjadi oleh karena: akti'itas motor neuron is5hemia mus5ular dan pereganganmioasial pada (aktu otot berkontraksi kuat# kuat# Tulang Tulang belakang belakang mempuny mempunyai ai tiga tiga lengkung lengkungan an isiolog isiologis is yaitu yaitu lordosis lordosis ser'ikalis kyphosis thorakalis dan lordosis lumbalis# Bila dilihat dari samping dalam posisi tegak ketiga lengkungan isiologis ini disebut posture atau sikap# "ostur yang baik adalah postur tidak memerlukan tenaga tidak melelahkan tidak menimbulkan nyeri yang dapat dipertahankanuntuk jangka (aktu tertentu dan se5ar se5araa estet estetis is memb memberi erikan kan penam penampil pilan an yang yang dapat dapat diter diterim ima# a# Disin Disinii terja terjadi di keseimbangan antara kerja ligamen dan torus minimal otot# e5ara keseluruhan posture dipengaruhi oleh keadaan anatomi suku bangsa latar belakang kebudayaan lingkungan pekerjaan jenis kelamin dan keadaan psikis seseorang# udut lumbosakral adalah sudut yang dibentuk oleh permukaan os#sakrum dengan garis hori@ontal# 0ormal besar sudut lumbosakral ;sudut erguson= ,* derajat# Rotasi pel'is ke atas memperke5il sudut lumbosakral sedangkan rotasi pel'is ke ba(ah memperbesar sudut lumbosakralis# Bila seseorang membungkuk untuk men5oba menyentuh menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa leksi lutut selain leksi dari lumbal harus harus dibantu dengan dengan rotasi dari dari pel'is dan sendi sendi 5o5sae# "erbandingan "erbandingan antara rotasi pel'is dan leksi lumbal disebut ritme lumbal3pel'is# e5ara singkat punggung ba(ah merupakan suatu struktur yang kompleksF dimana tulang 'erte 'ertebra brae e dis5us dis5us inter inter'er 'erte tebra bralis lis ligam ligamen en dan otot otot akan akan akan akan bekerj bekerjasa asama ma memb membuat uat manus manusia ia tegak tegak memu memungk ngkin inkan kan terja terjadin dinya ya geraka gerakan n dan stabi stabili lita tas# s# Eertebr Eertebrae ae lumbali lumbaliss berungs berungsii menahan menahan tekanan tekanan gaya gaya stati5 stati5 dan gaya gaya kinetik kinetik ;dinamik= yang sangat besar maka dari itu 5enderung terkena ruda paksa dan 5edera#
#.# Spondili'is Tuber2ulosa
))
#.#." De3inisi
pondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama nama "ott "ottMs Ms dise diseas asee o the the spin spinee atau atau tube tuber5 r5ul ulou ouss 'ert 'erteb ebra rall oste osteom omye yeli liti tiss merupakan merupakan suatu penyakit penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia# Terhitung Terhitung kurang lebi lebih h , juta juta kema kemati tian an terj terjad adii seti setiap ap tahu tahunn nny yadik adikar aren enak akan an peny penyak akit it ini# ini#N, pond pondil ilit itis is tuberk tuberkulo ulosa sa merup merupaka akan n salah salah satu satu kasus kasus peny penyaki akitt tertu tertuaa dalam dalam sejarahdengan sejarahdengan ditemukan dokumentasi kasusnya kasusnya pada mummi di $esir dan "eru# ir "er5i'al "ott ;+6AA= mendeskrispsikan penyakit ini dalam monogranya yang klasik# pond pondil ilit itis is
tube tuberk rkul ulos osaa
merup erupak akan an
oku okuss
seku sekund nder er
dari dari
ine ineks ksii
tuber tuberkul kulosi osiss dengan dengan peny penyeba ebara ran n sebagi sebagian an besar besar se5ar se5araa hemato hematogen gen mela melalui lui pembuluh darah arteri epiiseal atau melalui pleus 'ena batson# "ada usia de(asa dis5us inter'ertebralis a'askular sehingga lebih resisten terhadap ineksi dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari 5orpus 'ertebra# 'ertebra# "ada anak3anak anak3anak karena dis5us inter'ertebralis inter'ertebralis masih bersiat 'askular ineksi diskus dapat terjadi primer# "enyempitan "enyempitan dis5us inter'ertebralis inter'ertebralis terjadi akibat destruksi tulang pada kedua sisi dis5us sehingga dis5us mengalami herniasi ke dalam 5orpus 'ertebra yang telah rusak# rusak# Komp Kompres resii strukt struktur ur neuro neurolo logis gis terja terjadi di akibat akibat peneka penekanan nan oleh oleh prose prosess ekstrinsik maupun intrinsik# "roses ekstrinsik pada ase akti diakibatkan oleh akumulasi 5airan akibat edema abses kaseosa jaringan granulasi seuester tulang atau diskus#N,.9 "ott disease merupakan bentuk tuberkulosis muskuloskeletal yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan destruksi tulang deormitas dan paraplegia# pondilitis ini paling sering ditemukan pada 'ertebra T7 - L,dan paling jarang pada 'ertebra +3)# pondilitis tuberkulosis biasanya mengenai korpus 'ertebra tetapi jarang menyerang arkus 'ertebrae#
#.#.# Insiden dan *pidemiolo&i
Insidensi spondilitis tuberkulosa ber'ariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas asilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedi tersediaa serta serta kondisi kondisi sosial sosial dinegara dinegara tersebut tersebut## aat aat ini spondil spondiliti itiss tuberkul tuberkulosa osa merupakan merupakan sumber morbiditas morbiditas dan mortalitas mortalitas utama pada negara yang belum dan
),
sedang berkembang berkembang terutama terutama di asia malnutrisi malnutrisi dan kepadatan penduduk masih masih menjadi merupakan masalah utama# "ada negara3negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan se5ara dramatis dalam kurun (aktu ,* tahun terakhir # N.9 pondilitis tuberkulosa merupakan 9* dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi# "ada negara yang sedang berkembang sekitar 2* kasus terjadi pada usia diba(ah usia )* tahun sedangkan pada negara maju lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua# $eskipun perbandingan antara pria dan (anita hampir sama namun biasanya pria lebih sering terkena dibanding (anita yaitu +9:)+# !mumnya penyakit ini menyerang orang3orang yang berada dalam keadaan sosial ekonomi rendah#N. Tuberkulosis merupakan masalah besar bagi negara3negara berkembang karena insidensnya insidensnya 5ukup tinggi dengan morbiditas yang serius# Indonesia adalah kontributor pasien tuberkulosis nomor 9 di dunia# Diperkirakan terdapat 97,#*** kasus baru tuberkulosis pertahun sebagian sebagian besar berada dalam usia produkti ;+93 9. tahun= dengan tingkat sosioekonomi dan pendidikan yang rendah# Dari Dari seluruh seluruh kasus kasus tersebut tersebut tulang tulang belakang belakang merupaka merupakan n tempat tempat yang yang paling seringterkena tuberkulosa tulang ;kurang lebih 9* kasus= diikuti kemudian oleh tulang panggul lutut dan tulang3tulang lain di kaki sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena# 4rea torako3lumbal terutama torakal bagian ba(ah ;umumnya T +*= dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari (eight bearing men5apai maksimum lalu dikuti dengan area ser'ikal dan sakral# N92 Banerje Banerjeee melapor melaporkan kan pada .AA pasiende pasiendengan ngan spondili spondilitis tis tuberkul tuberkulosa osa radiologis memperlihatkan ,+ okus primer adalah paru3paru dan kelompok tersebu tersebutt 67 adalah adalah anak3ana anak3anak k sedangka sedangkan n 2A sisanya sisanya memperl memperlihat ihatkan kan oto oto rontgen paru yang normal dan sebagian besar adalah de(asa#
#.#.9 *'iolo&i?9,!@
).
pondil pondiliti itiss tuberkul tuberkulosa osa disebabk disebabkan an oleh karena karena bakteri bakteri berbentu berbentuk k basil basil ;basilus=# Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium adalah Mycobacterium tuberculosis tuberculosis (ala (alaup upun un spes spesie iess mikob ikobak akte teri rium um yang ang lain lainpu pun n dapa dapatt juga juga bertanggung ja(ab sebagai penyebabnya seperti Mycobacterium africanum ;penyebab ;penyebab paling sering tuberkulosis di 4rika Barat= Barat= bovine bovine tubercle tubercle baccilus baccilus ataupun non3tuber5ulous my5oba5teria ;banyak ditemukan pada penderita %IE=# "erbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola resisten resistensi si obat# obat# Tuberkul Tuberkulosis osis tulang tulang belakang belakang merupak merupakan an ineksi ineksi sekunder sekunder dari tuberkul tuberkulosis osis di tempat tempat lain di tubuh A*3A9 disebabka disebabkan n oleh Mycobacterium oleh Mycobacterium tuberculosis tipik tipik ;)/, dari tipe human human dan +/, dari tipe bo'in= bo'in= dan 93+* 93+* oleh Mycobacterium tuberculosa atipik# tuberculosa atipik# Mycobacterium tuberculosis merupak merupakan an bakteri bakteri berbentu berbentuk k batang batang yang yang bersiat a5id ast non3motile atau disebut pula sebagai basil tahan asam ; BT4=# Dipergunakan teknik Piehl3 0ielson untuk mem'isualisasikannya# Bakteri tumbuh se5ara lambat lambat dalam media media egg3enri5hed egg3enri5hed dengan periode periode 237 minggu# "roduksi "roduksi niasin merupakan karakteristik karakteristik Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis dan tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannya dengan spesies lain# Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah 'ertebra torakal ba(ah dan lumbal atas sehingga diduga adanya ineksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktus urinarius yg penyebarannya melalui pleksus Batson pada 'ena para'ertebralis# $eskipun menular tetapi orang tertular tuber5ulosis tidak semudah tertular lu# "enularan penyakit ini memerlukan (aktu pemaparan yang 5ukup lama dan intensi dengan sumber penyakit ;penular=# $enurut $ayo5lini5 seseorang yang kesehata kesehatan n isikny isiknyaa baik baik memerlu memerlukan kan kontak kontak dengan dengan penderit penderitaa TB akti akti setidaknya 7 jam sehari selama 2 bulan untuk dapat terineksi# ementara masa inkubasi TB sendiri yaitu (aktu yang diperlukan dari mula terineksi sampai menjadi sakit diperkirakan sekitar 2 bulan# Bakteri TB akan 5epat mati bila terkena sinar matahari langsung# Tetapi dalam tempat yg lembab lembab gelap gelap dan pada pada suhu suhu kamar kamar kuman kuman dapat dapat bertah bertahan an hidup hidup selam selamaa beberapa jam# Dalam tubuh kuman ini dapat tertidur lama ;dorman= selama
)9
beberapa tahun#
#.#.! Pa'olo&i ?9,%,$,=@
Tuber Tuberkul kulosa osa pada pada tulan tulang g belaka belakang ng dapat dapat terjad terjadii karena karena penye penyebar baran an hematogen atau penyebaran langsung nodus limatikus para aorta atau melalui jalur limatik ke tulang dari okus oku s tuberkulosa tuberku losa yang sudah ada ad a sebelumnya di luar tulang belakang# "ada penampakannya okus ineksi primer tuberkulosa dapat bersiat tenang# umber ineksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius# "enyebaran basil dapat terjadi melalui arteri inter5ostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua 'ertebrae yang berdekatan yaitu setengah bagian ba(ah 'ertebra diatasnya dan bagian atas 'ertebra di ba(ahnya atau melalui pleksus batsonMs yang mengelilingi 5olumna 'ertebra 'ertebralis lis yang yang menyeb menyebabka abkan n banyak banyak 'ertebra 'ertebra yang yang terkena terkena## %al inilah inilah yang yang meny menyeba ebabka bkan n pada pada kurang kurang lebih lebih 6* kasus kasus penya penyakit kit ini ini dia( dia(ali ali dengan dengan terkenanya dua 'ertebra yang berdekatan sementara pada )* kasus melibatkan tiga atau lebih 'ertebra#
(ambar "". 4liran pembuluh darah tulang belakang
1alaupun 1alaupun semua 'ertebrae dari 5olumna 'ertebralis 'ertebralis dapat diserang namun yang terbanyak menyerang bagian thora# Eertebra lumbalis juga dapat terserang )2
dan akhirnya 'ertebra 5er'i5alis pun tidak terlepas dari serangan ini# &okus yang pertama dapat terletak pada 5entrum 5orpus 'ertebrae atau pada metaphyse bisa juga pertama kali bersiat subperiosteal# "enyakit ini juga dapat menjalar sehingga akhirnya 5orpus 'ertebrae tidak lagi kuat untuk menahan berat badan dan dan seak seakan an3a 3aka kan n han5 han5ur ur sehi sehing ngga ga deng dengan an demi demiki kian an 5olu 5olum mna 'ert 'erteb ebra rali liss memb membeng engkok kok## Kala Kalau u hal hal ini ini terja terjadi di pada pada bagia bagian n thora thora maka maka akan akan terda terdapat pat pembengkokan hyperkyphose yang yang kita kita kenal kenal sebag sebagai ai gibbus gibbus## eme ementa ntara ra itu itu proses dapat menimbulkan gejala3gejala lain diantaranya dapat terkumpulnya nanah yang semakin lama semakin banyak nana hini dapat menjalar menuju ke beberapa tempat diantaranya dianta ranya dapat berupa : +# uatu uatu abs5ess abs5ess para'erte para'ertebrae brae abs5ess abs5ess terlihat terlihat dengan dengan bentuk spoel spoel di kiri3 kanan 5olumna 'ertebralis# )# 4bs5ess 4bs5ess dapat dapat pula pula menembus menembus ke belaka belakang ng dan berada berada di ba(ah ba(ah asia asia dan kulit di sebelah belakang dan di luar 5olumna 5olumna 'ertebralis merupakan merupakan suatu abs5ess akan tetapi tidak panas# !mumnya !mumnya abs5ess ini dinamakan abs5ess dingin# 4bs5ess dingin artinya abs5ess tuber5ulose# ,# Dapa Dapatt pula pula abs5 abs5es esss menja enjala larr menge engeli lili ling ngii tula tulang ng rusu rusuk k sehin ehingg ggaa merupakan senkungMs abs5ess yang terlihat di bagian dada penderita# .# 4bs5ess juga dapat dapat menerobos menerobos ke pleura pleura sehingga sehingga menimbulk menimbulkan an empiema# empiema# 9# "ada "ada leher dapat dapat juga terjadi terjadi abs5ess abs5ess yang yang terletak terletak dalam dalam aring aring sehingga sehingga merupakan abses retroaringeal# 2# Dapat Dapat pula abs5es abs5esss terlihat terlihat sebagai sebagai abses abses suprakla suprakla'iku 'ikular# lar# 6# "ada "ada lumbar lumbar spine abs5ess abs5ess dapat dapat turun melalui melalui mus5ul mus5ulus us iliopsoas iliopsoas yang yang kemudian menurun sampai terjadi abs5ess besar yang terletak di bagian dalam dari paha# emua abses tersebut di atas dapat menembus kulit dan menyebabkan timbulnya istel yang bertahun3tahun# Ke5uali Ke5uali abses3abses abses3abses tersebut di atas tuber5ulose tuber5ulose pada 'ertebrae 'ertebrae dapat pula memberikan memberikan komplikasi ialah paraplegia paraplegia umumnya umumnya disebut "ottMs paraplegia# Komplikasi ini disebabkan karena adanya tekanan pada medulla spinalis# 4dapun pathogenesis dari proses ini dapat dijelaskan sebagai berikut :
)6
Tekanan dapat berasal dari proses yang terletak di dalam 5analis spinalis# Jika di dalam 5analis spinalis ada proses tuberkulose yang terletak pada korpus bagian belakang yang merupakan dasar dari kanalis spinalis maka proses tadi menimbulkan menimbulkan pengumpulan pengumpulan nanah/jaringan granulasi langsung menekan medulla medulla spinalis# Dalam hal ini meskipun nanah hanya sedikit akan tetapi 5ukup untuk memberikan tekananyang hebat pada medulla spinalis#;).=
(ambar "#. pondilitis tuberkulosa# ;a= ?ibus torakolumbal dengan hipertonus ere5tor mu5us mu5us## "ender "enderita ita menyan menyandark darkan an diri diri pada pada ekstre ekstremit mitas as atasF atasF ;b= +# Rarea Rareaksi ksi bagian bagian anterior 'ertebra mulai 0ampak penyempitan diskus inter'ertebralis )# Rareaksi meluar penyempitan jelas ,# Kompresi 'ertebra bagian 'entral terjadinya gibus kompresi medulla spinalis#
orrel3dejerine mengklasiikasikan "ottMs paraplegia menjadi: +# >arl >arly y ons onset et pare paresi siss Terjadi kurang dari dua tahun sejak onset penyakit )# Late Late onse onsett pare paresi siss Terjadi setelah lebih dari dua tahun sejak onset penyakit
ementa ementara ra itu eddon eddon dan Butler Butler memodi memodiikas ikasii klasii klasiikasi kasi sorrel sorrel menjadi menjadi tiga tiga tipe: +# Type Type I ;paraple ;paraplegia gia o a5ti'e a5ti'e disea disease= se=
)7
Berjalan akut onset dini terjadi dalam dua tahun pertama sejak onset penyakit dan dihubungkan dengan penyakit yang akti# Dapat membaik ;tidak permanen=# )# Type II Onsetny Onsetnyaa juga dini dihubung dihubungkan kan dengan dengan penyakit penyakit yang yang akti akti bersia bersiatt permanen bahkan (alaupun (alaup un ineksi tuberkulosa tuberkulo sa menjadi tenang#
"enyebab timbulnya paraplegia pada tipe I dan II dapat disebabkan oleh karena : a# Tekanan Tekanan eksterna eksternall pada korda korda spinalis spinalis dan durama duramater ter dapat dapat disebabka disebabkan n oleh oleh karena karena adany adanyaa granul granulom omaa di kanal kanalis is spina spinali lis s adany adanyaa abses abses material perkijuan sekuestra tulang dan diskus atau karena subluksasi atau atau
disl dislok okas asii
pato patolo logi giss
'ert 'erteb ebra ra##
e5ar e5araa
klin klinis is
pasi pasien en
akan akan
menampakkan menampakkan kelemahan kelemahan alat gerak gerak ba(ah dengan dengan spastisitas spastisitas yang yang ber'ariasi tetapi tidak tampak adanya spasme otot in'olunter dan relek (ithdra(al b# In'asi duramater oleh tuberkulosa tampak gambaran meningomielitis tuberkulosa tuberkulosa atau araknoiditis araknoiditis tuberkulosa# e5ara klinis pasien tampak mempunyai spastisitas yang berat dengan spasme otot in'olunter dan rele relek k (ithd (ithdra( ra(al al## "rogn "rognos osis is tipe tipe ini buruk buruk dan ber'ar ber'aria iasi si sesuai sesuai dengan luasnya kerusakan korda spinalis# e5ara umum dapat terjadi inkontinensia urin dan eses gangguan sensoris dan paraplegia# ,# Type Type III/y III/yang ang ber berjal jalan an kron kronis is Onset paraplegi terjadi pada ase lanjut# Tidak dapat ditentukan apakah dapat membaik# Bisa terjadi karena tekanan korda spinalis spinalis oleh granuloma granuloma epidural ibrosis meningen dan adanya jaringan granulasi serta adanya tekanan pada korda spinalis peningkatan deormitas kiotik ke anterior reakti'asi penyakit atau insuisiensi 'askuler ;trombosis pembuluh darah yang mensuplai korda spinalis=#
Klasiikasi untuk penyebab "ottMs paraplegia dijabarkan oleh %odgson menjadi:
)A
+# "eny "enyeb ebab ab eks ekstr trin insi sik k: + #+ #
"ada ada pe penya nyakit kit yan yang g ak akti
a# 4bses 4bses ;5air ;5airan an ata atau u perki perkijua juan= n= b# Jaringan granulasi 5# ekue ekuest ster er tulan tulang g dan dan diskus diskus d# ubl ubluk uksa sasi si pato patolo logi giss e# Disl Dislok okas asii 'ert 'erteb ebra ra +#)# +#)#
"ada "ada peny penyaki akitt yang yang sedan sedang g dal dalam am prose prosess peny penyem embuh buhan an
a# Trans'e Trans'erse rse ridge ridge dari dari tulang tulang anteri anterior or ke 5orda 5orda spina spinalis lis b# &ibrosis duramater )# "eny "enyeb ebab ab int intri rins nsik ik : menyeb menyebarny arnyaa peradang peradangan an tuberkul tuberkulosa osa melalui melalui duramat duramater er melibat melibatkan kan meningen dan korda spinalis# ,# "eny "enyeb ebab ab yan yang g jara jarang ng : ,#+ trombosis trombosis korda spinalis spinalis yang inekti inekti ,#) spinal tumor syndrome syndrome
Dapat pula proses tuberkulosa menghan5urkan korpus sehingga kanalis spinalis membengkok dan menekan pada tulang dindingnya# Tekanan tadi menyebabkan paraplegia# Kemungkinan lain ialah terdapat seuestra dan pus di sekeliling kanalis spinalis tadi yang juga menekan pada medulla spinalis# Dengan demikian banyak sebab3sebab yang dapat menekan medulla spinalis dengan keras sehingga menimbulkan gejala paraplegia# e5ara klinis paraplegia dapat dibagi menjadi early onset ialah jika paraplegia segera timbul sebagai kelanjutan dari proses spondil spondiliti itiss TB# Tipe kedua adalah paraplegia paraplegia late onset paraplegia ini terjadi setel setelah ah penya penyakit kit spond spondil ilit itis is siat siatny nyaa tena tenang ng untuk untuk bebera beberapa pa (aktu (aktu lama lamany nyaa kemudian timbul gejala3gejala paraplegia se5ara perlahan3lahan#
Berd Berdasa asarka rkan n lokasi lokasi inek ineksi si a(al a(al pada pada korpus korpus 'erte 'ertebra bra dikena dikenall tiga tiga bentuk bentuk spondilitis: +# "eri "eridi diska skall / paradi paradiska skall
,*
Ineksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus ;di area metaise di ba(ah
ligamentum
longitudinal
anterior/area
subkondral=#
Banyak
ditemukan pada orang de(asa# Dapat menimbulkan kompresi iskemia dan nekrosis diskus# Terbanyak ditemukan di regio lumbal# )# entr entral al in inek eksi si Terj Terjad adii
pada pada bagi bagian an sent sentra rall
korp korpus us 'ert 'erteb ebra ra
teri teriso sola lasi si sehi sehing ngga ga
disalahartikan sebagai tumor# ering terjadi pada anak3anak# Keadaan ini sering menimbulkan kolaps 'ertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain lain sehingga sehingga menghas menghasilka ilkan n deormi deormitas tas spinal spinal yang yang lebih lebih hebat# hebat# Dapat Dapat terjadi kompresi yang bersiat spontan atau akibat trauma# Terbanyak di temukan di regio torakal# ,# 4nte 4nteri rior or in inek eksi si Terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari 'ertebra di atas dan di ba(ahnya# ?ambaran radiologisnya men5akup adanya s5alloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah 'ertebra ;berbentuk baji=# "ola ini diduga diduga disebabk disebabkan an karena karena adanya adanya pulsasi pulsasi aortik aortik yang ditransm ditransmisik isikan an melalui abses pre'ertebral di ba(ah ligamentum longitudinal longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah 'ertebral# .# Bentu entuk k atip atipik ikal al Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan okus primernya tidak dapat diidentiikasikan# Termasuk di dalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syara saja dan granuloma yang terjadi di 5analis spinalis tanpa keterlibatan tulang ;tuberkuloma= lesi di pedikel lamina lamina prosesus trans'ersus dan spinosus serta lesi artikuler artikuler yang berada di sendi inter'ertebral posterior#
Insidens Insidensii tuberkul tuberkulosa osa yang yang melibat melibatkan kan elemen elemen posteri posterior or tidak tidak diketah diketahui ui tetapi tetapi diperkirakan diperkirakan berkisar antara )3+*# Lesi spondilitis spondilitis tuberkulosa tuberkulosa bera(al suatu tuberkel ke5il yang berkembang lambat bersiat osteolisis lokal a(alnya pada tulang subkhondral di bagian superior atau inerior anterior dari 5orpus 'ertebra#
,+
"roses ineksi Mycobacterium ineksi Mycobacterium tuberculosis akan mengaktikan mengaktikan 5haperonin 5haperonin +* yang merupakan stimulator poten dari proses resorpsi tulang sehingga akan terjadi destruksi korpus 'ertebra dianterior# "roses perkijuan yang terjadi akan menghal menghalangi angi proses proses pembent pembentukan ukan tulang tulang reakti reakti dan mengaki mengakibatk batkan an segmen segmen tula tulang ng yang yang teri terin nek eksi si rela relati ti a'as a'asku kula larr
sehi sehing ngga ga terb terben entu tukl klah ah seu seues este terr
tuberkul tuberkulosis osis## Destruk Destruksi si progresi progresi di anterior anterior akan akan mengaki mengakibatk batkan an kolapsny kolapsnyaa korpus korpus 'ertebr 'ertebraa yang terine terineksi ksi dan terbentu terbentukla klah h kiosis kiosis ;4ngula ;4ngulasi si posteri posterior= or= tulang belakang# "roses terjadinya terjadinya kiosis dapat terus berlangsung (alaupun telah terjadi resolusi dari proses ineksi# Kiosis yang progresi dapat mengakibatkan problem respirasi dan paraplegi# Dengan adanya peningkatan sudut kiosis di regio torakal tulang3tulang tulang3tulang iga akan menumpuk menumpuk menimbulkan menimbulkan bentuk deormitas rongga dada berupa Barrel hest# Ineksi akhirnya menembus korteks 'ertebra dan membentuk abses para'ertebral# para'ertebral# Diseminasi lokal terjadi melalui penyebaran hematogen dan penyebaran langsung diba(ah ligamentum longitudinal anterior# 4pabila telah terbentuk abses para'ertebral para'ertebral lesi dapat turun mengikuti alur as5ia muskulu muskuluss psoas psoas yang yang dapat dapat men5apa men5apaii trigonum trigonum emoralis# emoralis# "ada usia usia de(asa de(asa dis5us dis5us inter'e inter'erteb rtebrali raliss a'askula a'askularr sehingga sehingga lebih lebih resiste resisten n terhada terhadap p ineksi ineksi dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari 5orpus 'ertebra# "ada anak3anak karena dis5us inter'ertebralis inter'ertebralis masih bersiat 'askular ineksi dis5us dapat terjadi primer# ?ejala utama adalah nyeri tulang belakang nyeri biasanya bersiat kronis dapat lokal maupun radikular# "asi "asien en dengan dengan keter keterli libat batan an 'erte 'ertebra bra segm segmen en 5er'i5 5er'i5al al dan dan thorak thorakal al 5enderung menderita deisit neurologis yang lebih akut sedangkan keterlibatan lumbal lumbal biasany biasanyaa bermani bermaniest estasi asi sebagai sebagai nyeri nyeri radikula radikular# r# elain elain nyeri nyeri terdapat terdapat gejala sistemik berupa demam malaise keringat malam peningkatan peningkatan suhu tubuh pada sore so re hari dan penurunan penu runan berat b erat badan# badan # Tulang belakang terasa nyeri n yeri dan kaku pada pergerakan#
#.#.% Pa'o3isiolo&i ?9,!,%@
Basil asil tb masuk asuk ke dala dalam m tubu tubuh h seba sebagi gian an besa besarr melal elalui ui trak traktu tuss respiratorius# "ada saat terjadi ineksi primer karena keadaan umum yang buruk
,)
maka dapat terjadi basilemia# "enyebaran terjadi se5ara hematogen# Basil tb dapat tersangkut di paru hati limpa ginjal dan tulang# >nam hingga delapan minggu kemudia kemudian n respons respons imunolo imunologik gik timbul timbul dan okus okus tadi dapat mengalam mengalamii reaksi reaksi selular selular yang yang kemudia kemudian n menjadi menjadi tidak tidak akti akti atau atau mungkin mungkin sembuh sembuh sempurn sempurna# a# Eertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang# "enyakit ini ini pali paling ng sering sering meny menyera erang ng 5orpus 5orpus 'erte 'ertebra bra## "eny "enyaki akitt ini ini pada pada umum umumny nyaa mengenai lebih dari satu 'ertebra# Ineksi bera(al dari bagian sentral bagian depan depan atau atau daerah daerah epiisia epiisiall 5orpus 5orpus 'ertebra 'ertebra## Kemudia Kemudian n terjadi terjadi hiperem hiperemii dan eksudasi eksudasi yang yang menyeb menyebabka abkan n osteopor osteoporosis osis dan perlunak perlunakan an 5orpus# 5orpus# elanju elanjutny tnyaa terja terjadi di kerus kerusak akan an pada pada korte korteks ks epii epiise se dis5u dis5uss inter inter'er 'erte tebra brali liss dan 'erteb 'ertebra ra sekitarnya# Kerusakan pada bagian depan 5orpus ini akan menyebabkan terjadinya kiosis yang dikenal sebagai gibbus# Berbeda dengan ineksi lain yang 5enderung menet netap
pad pada
'ert ertebra
yang ang
ber bersang sangku kuttan
tuber berkul kulosi osis
aka akan
terus rus
menghan5urkan menghan5urkan 'ertebra di dekatnya# dekatnya# Kemudian eksudat ;yang terdiri atas serum leukosit kaseosa tulang yang ibrosis serta basil tuberkulosa= menyebar ke depan di ba(ah ligamentum longitudinal longitudinal anterior dan mendesak aliran darah 'ertebra di dekatnya# >ksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjan sepanjang g garis garis ligamen ligamentt yang lemah# "ada daerah daerah 5er'i5al 5er'i5al eksudat eksudat terkumpul di belakang asia para'ertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus# >ksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam aring yang dikenal sebagai abses aringeal# 4bses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea esophagus atau 5a'um pleura# 4bses 4bses pada pada 'erte 'ertebra bra thora thora5al 5alis is biasa biasany nyaa teta tetap p tingg tinggal al pada pada daera daerah h thorak thorakss setempat menempati daerah para'ertebral berbentuk massa yang menonjol dan usiorm# usiorm# 4bses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia# 4bses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan mun5ul di ba(ah ligamentum inguinal pada bagian medial paha# >ksu >ksuda datt juga juga dapa dapatt menye enyeba barr ke daer daerah ah kris krista ta ilia iliaka ka dan dan mung mungki kin n dapa dapatt mengikuti pembuluh darah emoralis pada trigonum s5arpei atau regio glutea# $enurut $enurut ?ilroy ?ilroy dan $eyer $eyer ;+A6A= ;+A6A= abses abses tuberkul tuberkulosis osis biasany biasanyaa terdapa terdapatt pada daerah 'ertebra thora5alis atas dan tengah tetapi menurut Bedbrook ;+A7+= paling
,,
sering sering pada 'ertebra 'ertebra thora5a thora5alis lis +) dan bila dipisahk dipisahkan an antara antara yang yang menderi menderita ta paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada 'ertebra torakalis torak alis +* sedang yang non paraplegia pada 'ertebralumbalis# "enjelasan mengenai hal ini sebagai berikut : 4rteri induk yang mempengaruhi mempengaruhi medulla spinalis segmen thorakal paling sering terdapat pada 'ertebra thorakal 73lumbal + sisi kiri# Trombosis arteri yang 'ital ini akan menyebabkan paraplegia# &aktor lain yang perlu diperhitungkan adalah adalah diameter diameter relati relati antara antara medulla medulla spinali spinaliss dengan dengan 5analis 5analis 'ertebra 'ertebralisn lisnya# ya# Intumesensia lumbalis mulai melebar kira3kira setinggi 'ertebra thora5alis +* sedang 5analis 'ertebralis di daerah tersebut relati'e ke5il# "ada 'ertebra lumbalis lumbalis + 5analis 'ertebralisnya 'ertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior# %al ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi 'ertebra thora5al +*# Kerusakan Kerusakan medulla spinalis spinalis akibat penyakit pott terjadi melalui kombinasi . aktor yaitu : +# "enekanan oleh abses dingin )# Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis ,# Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya .# "enyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus 'ertebra yang rusak Diskus Diskus inter'e inter'erteb rtebrali raliss karena karena a'askula a'askularr lebih lebih resisten resisten tetapi tetapi akan mengalam mengalamii dehi dehidr dras asii dan dan peny penyem empi pita tan n kare karena na diru dirusa sak k oleh oleh jari jaring ngan an gran granul ulas asii TB# TB# Kerusakan progresi bagian anterior 'ertebra akan menimbulkan kiosis ;a'ant )**6=# "erjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu: +# tad tadiu ium m impl implan anta tasi si etelah bakteri berada dalam tulang apabila daya tahan tubuh penderita menurun bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 237 minggu# Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak3anak pada daerah sentral 'ertebra#
,.
)# tad tadiu ium m dest destru ruks ksii a(al a(al elanjutnya terjadi destruksi korpus 'ertebra dan penyempitan yang ringan pada diskus# "roses ini berlangsung ber langsung selama ,32 minggu# ming gu# ,# tadi tadium um destr destruks uksii lanj lanjut ut "ada "ada stadiu stadium m ini terja terjadi di destru destruksi ksi yang yang masi masi kolaps kolaps 'erte 'ertebra bra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yangberbentuk 5old abses yang tejadi )3, bulan bulan setelah setelah stadium stadium destruks destruksii a(al# a(al# elanju elanjutny tnyaa dapat dapat terbent terbentuk uk sekuestrum dan kerusakan diskus inter'ertebralis# "ada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan ;(edging anterior= akibat kerusakan korpus 'ertebra sehingga menyebabkan terjadinya kiosis atau gibbus# .# tadi tadium um gang ganggua guan n neuro neurolo logis gis ?angguan neurologis neurologis tidak berkaitan berkaitan dengan beratnya kiosis yang terjadi tetapi ditentukan oleh tekanan abses kekanalis spinalis# Eertebra torakalis mempuny mempunyai ai kanalis kanalis spinali spinaliss yang ke5il ke5il sehingga sehingga gangguan gangguan neurolog neurologis is lebih mudah terjadi di daerah ini# 4pabila 4pabila terjadi terjadi gangguan gangguan neurolo neurologis gis perlu perlu di5atat di5atat derajat derajat kerusaka kerusakan n paraplegia yaitu: I#
Derajat I Kelema Kelemahan han pada anggota anggota gerak gerak ba(ah ba(ah setelah setelah berakti berakti'ita 'itass atau atau berjalan jauh# "ada tahap ini belum terjadi gangguan ganggu an sara sensoris#
I I#
Derajat II Kelemahan pada anggota gerak ba(ah tetapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya#
II I #
Derajat III Kelemahan Kelemahan pada anggota gerak ba(ah yang membatasi membatasi gerak atau akti'itas penderita disertai dengan hipoestesia atau anestesia#
IE#
Derajat IE
,9
?anggua ?angguan n sara sara sensori sensoriss dan motoris motoris disertai disertai dengan gangguan gangguan deekasi deekasi dan miksi#T miksi#TB B paraple paraplegia gia atau "ott "ott parapleg paraplegia ia dapat dapat terj terjad adii
se5a se5ara ra
dini dini
atau atau
lam lambat bat
ter tergant gantun ung g
dari dari
kead keadaa aan n
penyakitnya# "ada penyakit yang masih akti paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari abses para'ertebral ataukerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan# "araple "araplegia gia pada penyakit penyakit yang tidak tidak akti akti atau sembuh terjadi terjadi kare karena na teka tekana nan n pada pada jemb jembat atan an tula tulang ng kana kanali liss spin spinal alis is atau atau pembentukan jaringan ibrosis yang progresi dari jaringan granulasi tuberkulosa# TB paraplegia terjadi se5ara perlahan dan dapa dapatt terj terjad adii dest destru ruks ksii tula tulang ng dise disert rtai ai deng dengan an angu angula lasi si dan dan gangguan 'askuler 'ertebra# 9# tadi tadium um deor deormi mitas tas resi residua dua tadium ini terjadi kurang lebih ,39 tahun setelah stadium implantasi# Kiosis Kiosis atau gibus gibus bersia bersiatt permanen permanen karena karena kerusaka kerusakan n 'ertebra 'ertebra yang masi di depan ;a'ant )**6=
#.#.< (ambaran His'opa'olo&i
Inflamasi Kronis Inlama Inlamasi si kronis kronis dideini dideinisika sikan n sebagai sebagai suatu suatu inlama inlamasi si yang yang berkepan berkepanjang jangan an dimana proses inlamasi akti destruksi jaringan dan penyembuhan berlansung simultan# ?ambaran histologik inlamasi kronik berupa: +# Iniltrasi sel3sel mononuklear makroag limosit sel plasma )# Destruksi jaringan ,# "enggantian jaringan rusak oleh jaringan ikat melalui angiogenesis dan ibrosis#
Infiltrasi Mononuklear ,.6
,2
$erupakan gambaran utama inlamasi kronik# Berasal dari sel3sel monosit di aliran darah perier yang bermigrasi melalui endotel akibat pengaruh agen3agen kemotaktik: 9a ibropeptides 5ytokines ;$"3+= "D?&#
4kti'asi makroag akan menimbulkan: +# "rotease )# hemota5ti5 &a5tors ,# $etabolit asam arakidonat .# Oksigen reakti 9# &aktor - aktor pembekuan 2# ?ro(th a5tors 6# ytokines ;IL3+ Q-intereron =
"roses "roses akti'as akti'asii makroa makroag g pada inlama inlamasi si dipengar dipengaruhi uhi oleh lymphoki lymphokines nes ;- intereron= yang dihasilkan oleh sel3sel T akti imun# "roduk3produk makroag tersebut akan menghasilkan perubahan karakteristik pada inlamasi kronis yaitu: +# Destruksi jaringan ;protease dan radikal oksigen bebas= )# 0eo'askularisasi dan prolierasi ibroblas# ,# 4kumulasi jaringan ikat ;5ytokines dan gro(th a5tors= .# Remodeling ;kolagenase=
Inflamasi Granulomatus5 alah satu karakter lain inlamasi kronis adalah adanya granuloma yaitu kumpulan kumpulan makroag berbentuk nodul3nodul ke5il yang dikenal juga sebagai sel sel epitel epiteloi oid# d# el3s el3sel el epit epitelo eloid id terbe terbetu tuk k dari dari sel3s sel3sel el berint berintii banya banyak# k#
"ada "ada
granul granulom omaa terd terdapa apatt juga juga limo limosit sit sel sel plasm plasma a neutr neutroi oill F pada pada granul granulom omaa ditemukan juga nekrosis sentral#
Granuloma 9 Terbentuk dari sel T akti imun terhadap antigen yang sulit tergradasi# Lymp Lympho hoki kine ness ;-i ;-int nter ere ero ron= n= yang yang diha dihasi silk lkan an oleh oleh sel3 sel3se sell T akti akti imun imun
,6
menyebabkan menyebabkan makroag berubah menjadi sel3sel epiteloid dan multinu5leate multinu5leate giant 5ells# ?ranuloma merupakan gambaran khas pada beberapa penyakit tertentu antara lain tuberkulosis silikosis dan sarkoidosis#
Tuberkulosis9 Disebabkan ineksi $y5oba5trium tuber5ulosis bakteri aerob tidak mem bentuk spora spor a tidak motil dan tahan pen5u5ian asam a sam pada pe(arnaan# pe (arnaan# "ada ineksi in eksi primer
mikobakteria
akan
berprolierasi
didalam
makroag
dan
dapat
dikendlaikan pada A9 kasus oleh respons imun selular# el T D.< ;T helper= menghasilkan -intereron yang akan mengakti'asi makroag untuk membunuh bakteri intraselular dan membentuk sel3sel epiteloid# el el T D7< D7< ;T supr supres esso sor= r= akan akan memb membun unuh uhse sel3 l3se sell makr makro oag ag yang yang teri terine neksi ksi mikob mikobakt akter eria ia mengh menghasi asilk lkan an
nekro nekrosis sis perki perkijua juan n
melal melalui ui
reaks reaksii
hipersensiti tipe lambat# "ada tuberkulosis sekunder kuman mikobakteria dengan granuloma granuloma yang terbentuk akan menetap di parenkim paru atau menyebar se5ara hematogen ke berbagai
organ
termasuk
tulang#
?ranuloma3granuloma
yang
gagal
mengendalikan pertumbuhan mikobakteria merupakan penyebab utama timbulnya kerusakan jaringan pada tuberkulosis#
#.#.$ Sis'im Imun %,=,"
Sel-Sel Imun istim imun berperan dalam perlindungan tubuh terhadap adanya ineksi# istim ini terbentuk dari jutaan klon limosit sekitar ) +*+)# eSsel limosit pada setiap klon memiliki reseptor permukaan yang unik yang memungkinkan berikatan dengan determinan antigen yang mempunyai susunan sangat spesiik seperti halnya atom dalam susunan molekul# 4da ) kelompok limosit yaitu sel B yang dihasilkan oleh sumsusm tulang dan menghasilkan antibodi serta sel T yang dihasilkan oleh kelenjar timus dan membentuk respons imun selular#
,7
Respons Imun Selular Respons imun selular menghasilkan sel3sel khusus yang akan bereaksi dengan antigen asing yang terdapat pada permukaan sel3sel yang lain# el tersebut akan membunuh sel3sel tubuh yang terineksi 'irus dipermukaan selnya sehingga sel3sel tersebut akan dimusnah kan sebelum 'irus bereplikasi# ontoh lain sel imun imun terse tersebut but mengh menghasi asilka lkan n siny sinyal3 al3si siny nyal al kimia kimia yang yang akan akan menga mengakti ktika kan n makroag untuk membunuh mikro3organisme#
Reseptor Sel T dan Subkelasnya Terdapat sedikitnya dua subkelas yang berbeda pada sel T yaitu ytotoi5 T 5ell dan %elper T 5ell# ytotoi5 T 5ell dengan segera membunuh sel yang terineksi terutama oleh 'irus# %elper T 5ell membantu akti'asi sel B untuk memb memben entu tuk k anti antibo bodi di dan dan makr makro oag ag untu untuk k mene menela lan n dan dan meru merusa sak k mikr mikro3 o3 organisme# Kedua jenis sel T pada permukaan sel nya membentuk reseptor yang strukturnya serupa dengan antibodi#
Molekul MH dan !enya"ian #nti$en #nti$en pada Sel T Reseptor tersebut diatas dapat mengenali ragmen3ragmen protein asing yang dimun5ulkan pada permukaan sel tubuh oleh molekul $%# Kedua sel T tersebut dapat mengenali antigen dalam bentuk ragmen peptida yang dibentuk melal melalui ui degrad degradasi asi anti antigen gen prote protein in asing asing didal didalam am sel targe target t dan keduan keduanya ya bergantung kepada kemampuan molekul $% suatu protein khusus dalam kemampuannya mengikat ragmen protein asing memba(anya kepermukaan sel dan menyajikannya kepada sel T# "rotein3protein $% ini dihasilkan oleh kelompok gen3gen yang dikenal dengan istilah $ajor %isto5ompatability omple ;$%=# "ada manusia $% juga disebut antigen %L4 ;%uman leu5o5yte3asso5iated leu5o 5yte3asso5iated antigens= karena karen a pertama kali didemostrasikan pada lekosit#
Kelas Molekul MH
,A
$olekul $% yang terdiri dari kelas I dan kelas II mempunyai peran yang sangat penting didalam menyajikan antigen protein asing kepada ytotoi5 T 5ell dan %elper T 5ell# $olekul $% kelas I dihasilkan oleh hampir seluruh sel tubuh manusia F molekul m% kelas II hanya dihasilkan oleh beberapa sel saja yang dapat berinter3aksi dengan %elper T 5ell yaitu limosit B dan makroag#
Reseptor Tambahan% &' dan &( Kemampuan berikatan antara reseptor sel T dengan kompleks molekul $%3peptida pada sel target pada umumnya terlalu lemah untuk menghasilkan inter interak aksi si yang yang ungs ungsion ional al## Oleh Oleh karen karenaa itu itu dibutu dibutuhka hkan n resept reseptor or tambah tambahan an ;a55essory re5eptors= untuk memperkuat stabilitas interaksi dengan memperkuat adhesi antar sel disebut sebagai 5o3re5eptors# Reseptor ini juga berperan dalam mengaktikan sel T melalui sinyal intrasel mereka sendiri# Tidak seperti reseptor sel T atau molekul $% reseptor tambahan ini tidak berikatan dengan antigen tidak 'ariati dan tidak polimorik# Resptor tambahan sel T yang terpenting dan banyak dikenal adalah protein D. dan D7# D adalah singkatan dari 5luster o direntiation# direntiation# D. dihasilkan oleh helper T 5ell dan berikatan dengan molekul $% kelas II# D7 dihasilkan oleh 5ytotoi5 T 5ell dan berikatan dengan molekul $% kelas I#
ytoto)ic T ell ytotoi5 T 5ell bekerja langsung membunuh sel target yang terineksi yang yang telah telah memu memun5u n5ulk lkan an ragm ragmen en protei protein n mikro mikroba ba pada pada permu permuka kaan an selny selnya# a# Beberapa bagian dari protein mikroba yang dihasilkan didalam sitosol sel target akan mengalami degradasi melalui aktiitas aktiitas proteasom dan ragmen ragmen protein yang terbent terbentuk uk akan dipompa dipompakan kan kedalam kedalam lumen lumen retikulu retikulum m endoplas endoplasma ma dan akan akan berkaitan dengan molekul $% kelas I# Kompleks ini akan ditransportasikan menuju permukaan sel target sehingga dikenali oleh 5ytotoi5 T 5ell# el T ini diduga membunuh sel target dengan menginduksi kematian sel target melalui mekanisme programmed 5ell death atau apoptosis# 4kti'asi el T
.*
4kti'asi sel T 5ytotoi5 T 5ell atau helper T 5ell adalah suatu proses rumit yang belum dipahami sepenuhnya# Reseptor sel T mengenali peptida asing yang yang berikata berikatan n dengan dengan molekul molekul $% pada permukaan permukaan sel target#"ada target#"ada sel B reseptor reseptornya nya bekerja bekerja sama sama dengan dengan in'arian in'ariantt transme transmembra mbrane ne polypeti polypetida da 5hains 5hains diseb disebut ut sebaga sebagaii D, D, 5ompl 5omple e yang yang dapat dapat mengt mengtra ransd nsduks uksika ikan n ;trans ;transdu5 du5e= e= peristi(a ikatan di ekstrasel menjadi sinyal akti'asi intrasel ;intra5ellular a5ti'ating a5ti'ating signals= # Kompleks Kompleks D, tersebut diduga mengaktikan mengaktikan satu atau lebih bagian dari r5 amily dari tyrosine kinases termasuk protein &yn yang memoso memosoril rilasi asi berbagai berbagai ma5am ma5am protein protein selular selular termasuk termasuk komplek komplekss D, itu sendir sendirii dan juga juga en@im en@im phopho phopholip lipase ase 3 3 yang yang akan akan menga mengakti ktika kan n inosi inosito toll phospholipid signaling sig naling path(ay# Resep esepto torr sel sel T dan dan kom komplek plekss D, tida tidak k beke bekerj rjaa send sendir irii untu untuk k mengaktikan sel T# Beberapa 5o3re5eptors juga berperan penting diantaranya D. D7 dan LK kinase# "ada proses akti'asi akti'asi sel T reseptor dan 5o3re5eptor 5o3re5eptor juga r53like tyrosine kinases diduga bekerja bekerj a sama didalam suatu kompleks sinyal yang luas di memberan plasma sel TF akan tetapi kompleks sinyal yang luas ini ternyata belum 5ukup untuk mengakti'asi sel T# Dibutuhknn juga jalur sinyal lainnya yang independen#
Mekanisme Sinyal pada #ktivasi Helper T ell* !ntuk mengaktikan helper T 5ell sel penyaji antigen sedikitnya harus menyediakan ) sinyal# inyal pertama telah dikemukakan diatas# melalui ikatan protein asing dengan molekul $% kelas II pada permukaan sel target yang akan mengaktikan mengaktikan reseptor sel T# inyal kedua terbentuk melalui sekresi sinyal kimia misalnya misalnya interleukin3+ interleukin3+ ;IL3+= atau melalui plasma membrane3bound signaling mole5ule B6 pada permukaan sel penyaji antigen# Jika helper T 5ell menerima kedua sinyal tersebut terjadi akti'asi untuk berprolierasi dan untuk mensekresikan berbagai interleukin# ebaliknya jika hany hanyaa mener menerim imaa sinya sinyall perta pertama ma tanpa tanpa siny sinyal al kedua kedua sel T akan akan tergan terganggu ggu sehingga tidak akan dapat lagi diaktikan (alupun kemudian menerima kedua sinyal# atu kali helper T 5ell atau 5ytotoi5 T 5ell mendapat stimulasi antigen
.+
protein tambahan lainnya akan diungsikan untuk menambah kekuatan ikatan sel T pada sel target#
!roliferasi Sel T ?abunga ?abungan n aksi sinyal sinyal pertama pertama dan sinyal sinyal kedua kedua akan mempro' mempro'okas okasii helper helper T 5ell 5ell untuk untuk berprol berprolier ierasi asi melalui melalui mekanis mekanisma ma tidak tidak langsung langsung## Terjadi Terjadi stimulasi terhadap diri sel T itu sendiri untuk berprolierasi melalui sekresi gro(th a5tor interleukin3) interleukin3) ;IL3)= dan sistesis sistesis reseptor permukaan sel yang mengikatnya mengikatnya se5ar se5araa simul simultan tan## Ikata Ikatan n IL3) IL3) denga dengan n resep reseptor tor nya nya ini akan akan se5ra se5ra langs langsung ung menstimulasi prolierasi sel T# $elalui mekanisme autokrin ini helper T 5ell akan terus berprolierasi setelah mereka meninggalkan permukaan sel penyaji antigen# %elper %elper T 5ell 5ell ini juga dapat dapat menstim menstimulas ulasii prolier prolierasi asi sel3sel T lainnya lainnya yang berdekatan termasuk 5ytotoi5 5 ytotoi5 T 5ell yang sebelumnya s ebelumnya telah membentuk membentu k reseptor rese ptor IL3) akibat induksi antigen# Karena ekspresi reseptor IL3) sangat tergantung pada stimulasi antigen maka IL3) hanya menimbulkan prolierasi pada sel T yang telah berikatan dengan antigen a ntigen spesiik#
Sekresi Interleukin Sel T %elper T 5ell setidaknya dapat dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan interleukin yang disekresikan# el T%+ mensekresikan IL3) dan 3intereron dan utam utaman any ya memba embant ntu u akti akti'a 'asi si 5yto 5ytoto toi i55 T 5ell 5ell dan dan makro akroa ag# g# el el T%) menghasilkan IL3. dan IL39 dan utamanya membantu akti'asi sel B dan eosinoil# 4kti 4kti'as 'asii makro makroag ag oleh oleh sel T sanga sangatt penti penting ng dalam dalam mekan mekanism ismee pertah pertahana anan n terha terhadap dap inek ineksi si mikro mikro3or 3orga ganis nisma ma yang yang dapat dapat betaha betahan n dari dari agosi agositos tosis is oleh oleh makroag yang tidak akti# alah satu 5ontoh adalah ineksi tuberkulosis#
#.#.= (ambaran Klinis?9,%,=,>@
?ambaran klinis spondilitis tuberkulosa ber'ariasi dan tergantung pada banyak aktor ;6=# Biasany Biasanyaa onset onset "ottMs "ottMs disease disease berjala berjalan n se5ara se5ara mendada mendadak k dan
.)
bere'olusi lambat# Durasi gejala3gejala sebelum dapat ditegakkannya suatu diagnosa pasti ber'ariasi dari bulanhingga tahunF sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua tahun setelah ineksi tuberkulosa# ?ambaran spondilitis tuberkulosa antara lain : 3
badan lem lemah/lesu
3
nas nasu u makan akan berk berkur uran ang g
3
ber berat badan dan menurun urun
3
suhu suhu subebr subebril il teruta terutama ma pada pada malam malam hari hari serta serta sakit sakit pada pada punggu punggung ng pada anak3anak sering s ering disertai dengan menangis pada malam hari#
3
pada pada a(al dapat dapat dijum dijumpai pai nyeri nyeri inte inter5o r5osta stall yaitu yaitu nyeri nyeri yang menj menjala alarr dari dari tula tulang ng belaka belakang ng ke garis garis tenga tengah h keata keatass dada dada mela melalui lui ruang ruang inter5osta hal ini karenatertekannya radiks dorsalis ditingkat thora5al
3
nyeri nyeri spina spinall yang menetap menetap terba terbatasn tasnya ya pergerak pergerakan an spinal# spinal#
Kelainan Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 9* kasus karena proses destruksi lanjut berupa : 3
parapl parapleg egia ia parapa parapares resis is ataupu ataupun n nyeri nyeri radi radi sara sara akibat akibat peneka penekanan nan medulla spinalis yang menyebabkan kekakuan pada gerakan berjalan dan nyeri
3
gambar gambaran an parapl paraplegi egiaa inerio ineriorr kedua tungk tungkai ai bersi bersiat at !$0 dan dan adanya adanya batas deisit sensorik senso rik setinggi tempat gibus/lokalisasi gibus /lokalisasi nyeri inter5ostal inte r5ostal
3
pemeriksaan i isik : o
adanya gibus dan nyeri setempat
o
spastisitas
o
hiperrelesia tendon lutut/a5hilles dan
o
rele patologik pada kedua belah sisi
o
batas deisit sensorik akibat mielitis trans'ersa dan gangguan miksi jarang dijumpai
pondylitis 5orpus 'ertebra dibagi menjadi tiga bentuk : +# "ada "ada ben bentu tuk k sen sentr tral al##
.,
Detruks Detruksii a(al a(al terlet terletak ak di sentral sentral 5orpus 5orpus 'ertebra 'ertebra bentuk bentuk ini sering sering ditemukan pada anak# )# Bent Bentuk uk para paradi diku kus# s# Terletak di bagian 5orpus 'ertebra yang bersebelahan dengan dis5us inter'ertebral bentuk ini sering ditemukan pada orang de(asa# ,# Bent Bentuk uk ante anteri rior or## Dengan Dengan lokus lokus a(al a(al di 5orpus 5orpus 'ertebra 'ertebra bagian anterio anterior r merupak merupakan an penjalaran per kontinuitatum kon tinuitatum dari 'ertebra 'ertebr a di atasnya#
#.#.>
Dia&nosis?%,$,=,>,",""@
4namnesis dan "emeriksaan &isik : +# 4nam 4namnes nesis is dan inspe inspeks ksii : 4namnesis 4namnesis dilakukan untuk mendapatkan mendapatkan keterangan dari pasien meliputi keluh keluhan an utama utama keluh keluhan an sistem sistem badan badan ri(ay ri(ayat at penya penyakit kit sekar sekarang ang ri(ay ri(ayat at penyakit dahulu dan ri(ayat penyakit keluarga atau at au lingkungan# +#+# +#+#
?amba ambara ran n adan adany ya peny penyak akit it sist sistem emik ik:: kehi kehila lang ngan an bera beratt bada badan n
keringat malam demam yang berlangsung berlangsung se5ara intermitten intermitten terutama terutama sore dan malam hari serta kakeksia# "ada pasien anak3anak dapat juga terlihat berkurangnya keinginan bermain di luar rumah# ering tidak tampa tampak k jelas jelas pada pada pasie pasien n yang yang 5ukup 5ukup gi@i gi@i semen sementar taraa pada pada pasie pasien n dengan kondisi kurang gi@i maka demam ;terkadang demam tinggi= hilangnya berat badan dan berkurangnya nasu makan akan terlihat dengan jelas# +#)# +#)#
4dan 4danya ya ri(a ri(ay yat batuk batuk lama lama ;leb ;lebih ih dari dari , ming minggu gu== berd berdah ahak ak atau atau
berdarah disertai nyeri dada# "ada beberapa kasus di arika terjadi pembesaran
dari nodus limatikus tuberkel di subkutan dan
pembesaran hati dan limpa# li mpa# +#,# +#,#
0yeri 0yeri terl terloka okali lisir sir pada pada sat satu u regio regio tulan tulang g belaka belakang ng atau atau berup berupaa nyeri nyeri
yang menjalar# Ineksi yang mengenai tulang ser'ikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telinga atau nyeri yang menjalar ke tangan# ..
Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan inter5ostal# inter5ostal# "ada lesi di bagian torakal ba(ah maka nyeri dapat berupa nyeri nyeri menja menjalar lar ke bagia bagian n perut# perut# Rasa Rasa nyeri nyeri ini hanya hanya mengh menghila ilang ng dengan dengan beristir beristirahat ahat## !ntuk !ntuk mengura mengurangi ngi nyeri nyeri pasien pasien akan menahan menahan punggungnya menjadi menja di kaku# +#.# +#.#
"ola "ola jala jalan n merel mereleks eksik ikan an rigidi rigidita tass protekt protekti i dari dari tulan tulang g belaka belakang# ng#
Lang Langka kah h kaki kaki pend pendek ek kare karena na men5 men5ob obaa meng menghi hind ndar arii nyer nyerii di punggung# +#9# +#9#
Bila ila ine ineks ksii melib elibat atka kan n area area ser' ser'ik ikal al maka aka pasi pasien en tida tidak k dapa dapatt
menolehkan menolehkan kepalanya kepalanya mempertahankan mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu disangga oleh satu tangannya sementara sementara tanga tangan n lainny lainnyaa di oksipi oksipita tal# l# Rigi Rigidit ditas as pada pada lehe leherr dapat dapat bersi bersiat at asimetri asimetriss sehingga sehingga menyebabk menyebabkan an timbuln timbulnya ya gejala gejala klinis klinis torti5ol torti5ollis# lis# "asien "asien juga mungkin mungkin mengelu mengeluhkan hkan rasa nyeri nyeri di leher leher atau atau bahunya bahunya## Jika terdapat abses maka tampak pembengkakan di kedua sisi leher# 4bses yang besar terutama pada anak akan mendorong trakhea ke ternal ternal not5h# not5h# ehingg ehinggaa akan menyeba menyebabkan bkan kesulit kesulitan an menelan menelan dan adanya stridor respiratoar sementara kompresi medulla spinalis pada orang de(asa akan menyebabkan tetraparesis ;%su dan Leong +A7.=# Disl Dislok okas asii
atla atlant ntoa oaks ksia iall
kare karena na
tube tuberk rkul ulos osaa
jara jarang ng
terj terjad adii
dan dan
merupakan salah satu penyebab kompresi er'i5omedullary# Di negara yang sedang berkembang# %al ini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengan tuberkulosa di regio ser'ikal# +#2# +#2#
Ine Ineks ksii di regi regio o tora toraka kall akan akan meny enyebab ebabka kan n pung punggu gung ng tam tampak pak
menj menjad adii kaku kaku## Bila Bila berb berbal alik ik ia meng mengge gera rakk kkan an kaki kakiny nya a buka bukan n mengay mengayunkan unkan dari dari sendi sendi pangguln panggulnya# ya# aat aat mengamb mengambil il sesuatu sesuatu dari lant lantai ai
ia
mene meneku kuk k
lutu lututn tny ya
sem sementa entara ra
teta tetap p
mem mempert pertah ahan anka kan n
punggungnya tetapkaku ;5oin test= jika terdapat abses maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kanan mengelilingi rongga dada dan tampak tampak sebagai sebagai pembeng pembengkaka kakan n lunak lunak dinding dinding dada# dada# Jika menekan menekan
.9
abses abses ini berjalan berjalan ke bagian bagian belakan belakang g maka maka dapat dapat menekan menekan korda spinalis dan menyebabkan paralisis# +#6# +#6#
Di reg regio io lum lumba bar: r: abses abses akan akan tamp tampak ak sebag sebagai ai suat suatu u pemben pembengka gkaka kan n
lunak yang terjadi di atas atau di ba(ah lipat paha# Jarang sekali pus dapat keluar melalui istel dalam pel'is danmen5apai permukaan di belakang sendi panggul# "asien tampak berjalan dengan lutut danhip dalam dalam posis posisii leks leksii dan meny menyoko okong ng tulang tulang belak belakang angny nyaa denga dengan n meletakkan meletakkan tangannya diatas paha# 4danya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deormitas leksi sendi panggul# +#7# +#7#
Tamp Tampak ak adany adanyaa deorm deormita itas s dapat dapat berup berupaa : kiosi kiosiss ;gibbu ;gibbus/ s/ang angula ulasi si
tulang belakang= +#A# +#A#
4dan 4danya ya gejal gejalaa dan dan tand tandaa dari dari kompr kompres esii medu medula la spina spinali liss ;de ;deis isit it
neurol neurologi ogis=# s=# Terja Terjadi di pada pada kurang kurang lebih lebih +*3.6 +*3.6 kasus# kasus# Insi Insiden densi si paraplegia pada spondilitis lebih banyak di temukan pada ineksi di area area tora toraka kall dan dan ser' ser'ik ikal al## Jika Jika timb timbul ul para parapl pleg egia ia akan akan tamp tampak ak spastisitas dari alat gerak ba(ah dengan releks tendon dalam yang hiperakti pola jalan yang spastik dengan kelemahan motorik yang ber'ariasi# Dapat pula terjadi gangguan ungsi kandung kemih dan anorektal# +#+*# +#+*#
"embeng "embengkaka kakan n di sendi sendi yang yang berjalan berjalan lamba lambatt tanpa tanpa diserta disertaii panas panas
dan nyeri akut seperti pada ineksi septik# Onset yang lambat dari pembengkakan tulang ataupun sendi mendukung bah(a hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa#
)# "alpasi : )#+ Bila terdapat terdapat abses maka akan teraba massa yang berluktuasi berluktuasi dan kulit diat diatas asny nyaa
tera terasa sa
sedi sediki kitt
hang hangat at
;dis ;diseb ebut ut
old old
ab5e ab5ess ss
yang ang
memb membed edaka akan n dengan dengan abses abses piogen piogenik ik yang yang terab terabaa panas panas=# =# Dapa Dapatt dipalpasi di daerah lipat paha ossa iliaka retropharyn atau di sisi
.2
leher ;di belakang otot sternokleidomastoideus= tergantung dari le'el lesi# Dapat juga teraba disekitar dinding dada# "erlu diingat bah(a tidak ada hubungan antara ukuran lesi destrukti dan kuantitas pus dalam old abs5ess )#) pasme otot protekti protekti disertai disertai keterbatasan keterbatasan pergerakan di segmen segmen yang terkena#
,# "erkusi : ,#+ "ada "ada perkusi perkusi se5ara halus atau atau pemberi pemberian an tekanan tekanan diatas prosesus prosesus spinosus'ertebrae yang terkena sering tampak Tenderness # .# 4uskul skulttasi "ada pemeriksaan auskultasi keadaan paru tidak ditemukan kelainan#
"emeriksaan penunjang : +# Labor aborat ator oriu ium m: +#+ Laju endap darah meningkat meningkat ;tidak spesiik= spesiik= dari )* sampai lebih dari +**mm/jam# +#) Tubercu Tuberculin lin skin test /$an /$antou tou test test /Tubercu Tuberculin linee purifi purified ed protei protein n derivative ;ppd= derivative ;ppd= positi# %asil yang positi dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh $y5oba5terium# $y5oba5terium # Tuber5ulin Tuber5ulin skin test ini dikatakan positi jika tampak area berindurasi kemerahan kemerahan dengan diameter diameter +*mm di sekitar tempat suntikan .736) jamsetelah suntikan# %asil yang negati tampak pada 8 )* kasus ;tandon ;tandon and pathak pathak +A6,F +A6,F ko5en ko5en +A66= +A66= dengan dengan tuberkul tuberkulosis osis berat berat ;tuberku ;tuberkulosi losiss milier= milier= dan pada pasien pasien yang yang immunit immunitas as selulern selulernya ya terte tertekan kan ;seper ;seperti ti baru baru saja saja terin terinek eksi si maln malnutr utrisi isi atau atau diser disertai tai penyakitlain= +#, !ji kultur biakan bakteri bakteri dan BT4 ditemukan $y5oba5terium $y5oba5terium## +#. Biopsi jaringan jaringan granulasi atau kelenjar lime lime regional#
.6
+#9 "emeriksaan "emeriksaan hispatologis hispatologis ditemukan tuberkel# tuberkel# +#2 Kultur Kultur urin pagi ;memba ;membantu ntu bila bila terliha terlihatt adanya adanya keterli keterlibata batan n ginjal= ginjal= sputum sputum dan bilas bilas lambung lambung ;hasil ;hasil positi positi bila bila terdapat terdapat keterlib keterlibatan atan paruparu yang akti= akti = +#6 4pus 4pus darah darah tepi tepi menunju menunjukkan kkan leukosit leukositosis osis dengan dengan limosi limositosi tosiss yang yang bersiatrelati# +#7 +#7 Tes Tes dara darah h untu untuk k tite titerr anti anti3s 3sta taph phyl ylo5 o5o5 o55a 5all dan dan anti anti3s 3str trep epto toly lysi sin n haemolysins typhoid paratyphoid dan bru5ellosis ;pada kasus3kasus yang yang sulit sulit dan pada pusat pusat kesehata kesehatan n dengan dengan peralat peralatan an yang 5ukup 5anggih= untuk menyingkirkan diagnosa banding# +#A "ungsi lumbal lumbal didapati tekanan 5airan serebrospinali serebrospinaliss rendah# airan serebrospinal dapat abnormal ;pada kasus dengan meningitis tuberkulosa=# 0ormalnya 5airan serebrospinal tidak mengeksklusikan kemungkinan ineksi pemeriksaan 5airan serebrospinal se5ara serial akan member memberika ikan n hasil hasil yang yang lebih lebih baik# baik# airan airan serebros serebrospina pinall akan tampak: Gantokrom
Bila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal# "leositosis ;dengan dominasi limosit dan mononuklear=# "ada
tahap tahap akut akut respo responny nnyaa bisa bisa berupa berupa neutr neutroi oili lik k seper seperti ti pada pada meningitis piogenik# Kandungan protein meningkat# Kandungan gula normal pada tahap a(al tetapi jika gambaran
klinis sangat kuat mendukung diagnosis ulangi pemeriksaan "ada "ada
keadaan keadaan ara5hnoi ara5hnoiditi ditiss tuberku tuberkulosa losa ;radi5u ;radi5ulomy lomyelit elitis= is=
punksi lumbal akan menunjukkan ?enuine dry tap# "ada pasien ini ini
adan adany ya
peni pening ngka kata tan n
bert bertah ahap ap
kand kandun unga gan n
prot protei ein n
menggambarkan menggambarkan suatu blok spinal yang mengan5am mengan5am dan sering diiku diikuti ti denga dengan n kejad kejadian ian paral paralisi isis# s# "emb "ember eria ian n stero steroid id akan akan men5egah men5egah timbulnya timbulnya hal ini ;1adia +A6,=# Kandungan protein
.7
5airan serebrospinal dalam kondisi spinal terblok spinal dapat men5apai +3.?/+**$L# Kultur 5airan serebrospinal# 4danya basil tuberkel merupakan
tes tes koni konirm rmasi asi yang yang absol absolut ut tetap tetapii hal hal ini terga tergantu ntung ng dari dari pengalaman pemeriksa dan tahap ineksi# +#+* +#+*
"enin "eningka gkata tan n R" R" ;3R ;3Rea eakti kti "rot "rotei ein=# n=#
+#++ +#++
"eme "emeri riks ksaa aan n sero serolo logi gi deng dengan an dete deteks ksii anti antibo bodi di spes spesi iik ik dala dalam m
sirkulasi# +#+) +#+)
"eme "emerik riksaa saan n >LI >LI4 4 ;>n@y ;>n@yme me3Li 3Linke nked d Immu Immunoa noadso dsorbe rbent nt 4ssay 4ssay==
tetapi menghasilkan negati palsu pada penderitadengan alergi# +#+, +#+,
Identi Identiikas ikasii "R "R ;"oly ;"olymer merase ase hain hain Rea5tio Rea5tion= n= melip meliputi uti denat denaturas urasii
D04 D04 kuma kuman n tuberk tuberkulo ulosis sis mele melekat katkan kan nukle nukleot otida ida terte tertentu ntu pada pada ragmen D04 dan ampliikasi ampliikasi menggunakan D04 polimerase sampai terbentuk rantai D04 utuh yang diidentiikasi dengan gel#
)# Radio diologi ogis :N96+) ?ambarannya ber'ariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas ineksi# &oto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk men5ari bukti
adanya tuberkulosa di paru ;)/, kasus mempunyai oto rontgen yang abnormal=# &oto polos polos seluruh seluruh tulang tulang belakan belakang g juga diperlukan diperlukan untuk untuk men5ari men5ari &oto bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang# Tanda radiologis baru dapat terlihat setelah ,37 minggu onset penyakit# Jika mungkin lakukan rontgen dari arah antero3posterior dan lateral#
.A
(ambar "#. pondilitis pondilitis TB# Radiograi lateral menunjukkan hilangnya hilangnya ruang disku diskuss ;panah ;panah lurus lurus== denga dengan n destru destruksi ksi pelat pelat ujung ujung yang yang berdek berdekata atan n ;pana ;panah h melengkung= dan pendesakan di anterior#
(ambar (ambar "9# "enyeb "enyebaran aran subligam subligamentu entum m dari tuber5ul tuber5ulosis osis spinal# spinal# ?ambara ?ambaran n radiograi lateral enunjukkan erosi pada tepi anterior 5orpus 'ertebra ;panah= disebabkan oleh abses jaringan lunak sekitar#
Tahap a(al a(al tampak tampak lesi osteoliti osteolitik k di bagian bagian anterior anterior superior superior atau atau Tahap sudut inerior 5orpus 'ertebrae osteoporosis regional yang kemudian berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus inter'ertebralis yang berdekatan serta erosi 5orpus 'ertebrae anterior yang berbentuk 5alloping karena penyebaran ineksi dari area subligamentous Ineksii tuber tuberkul kulosa osa jarang jarang melib melibat atkan kan pedik pedikel el lami lamina na proses prosesus us Ineks trans'ersus atau prosesus spinosus#
9*
Keterli rlibat batan an Kete
bagia bagian n late lateral ral 5orpus 5orpus 'erte 'ertebra bra akan akan meny menyeba ebabka bkan n
timbulnya deormita s5oliosis ;jarang= "ada pasie pasien n dengan dengan deorm deormita itass gibbus gibbus karen karenaa inek ineksi si sekun sekunde derr "ada tuberk tuberkulo ulosa sa yang yang sudah sudahlam lamaa akan akan tamp tampak ak tulan tulang g 'erte 'ertebra bra yang yang memp mempuny unyai ai rasio rasio tingg tinggii lebih lebih besar besar daril daril ebarn ebarnya ya ;'ert ;'ertebr ebraa yang yang normal mempunyai mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap tingginya=# Bentuk ini dikenal dikenal dengan dengan nama nama Long 'ertebra 'ertebra atau Tall 'ertebra 'ertebra terjadi terjadi karena adanyastress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus sehingga sehingga 'ertebra 'ertebra menjadi menjadi lebih lebih tinggi# tinggi# Kondisi Kondisi ini banyak banyak terlihat terlihat pada kasus tuberkulosa dengan pusat pertumbuhan korpus 'ertebra yang yang belu belum m menu menutu tup p saat saat terk terken enaa peny penyak akit it tube tuberk rkul ulos osaa yang yang melibatkan melibatkan 'ertebra torakal# Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak seperti abses para'ertebral dan psoas# Tampak bentuk usiorm atau pembengkakan berbentuk globular dengan kalsiikasi# 4bses psoas akan akan tamp tampak ak sebaga sebagaii baya bayanga ngan n jarin jaringan gan lunak lunak yang yang menga mengalam lamii peningkatan
densitas dengan atau tanpa kalsiikasi
pada saat
penyembuhan# Deteksi ;e'aluasi= adanya abses epidural sangatlah penting oleh karena merupakan salah satuindikasi tindakan operasi ;tergantung ukuran abses=# omput uted ed omp
tomo tomogr grap aphy hy
3
s5an s5an
;5t= ;5t=te teru ruta tama ma
berm berman ana aat at
untu untuk k
mem'isualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yangsulit dilihat pada oto polos# polos# Keterli Keterlibat batan an lengkun lengkung g syara syara posteri posterior or seperti seperti pedikel pedikel tampak lebih baik dengan 5t s5an#T s5an memberi gambaran tulang se5ara lebih detail dari lesi irreguler skelerosis kolaps diskus dan gangguan sirkumerensi tulang#
9+
(ambar "!. pondilitis TB# T 5an aial menunjukkan destruksi litik 5orpus 'ertebra ;panah hitam= dengan keterlibatan abses jaringan lunak ;panah putih=
(ambar (ambar "%# 4bses 4bses psoas psoas terkals terkalsiik iikasi# asi# T 5an 5an aksial aksial menunju menunjukkan kkan abses abses bilateral tuber5ulosis tuber5ulos is psoas dengan kalsiikasi kals iikasi perier ;panah= ;pan ah=
$agneti5 resonan5e imaging ;$RI=mempunyai manaat besar untuk
membedakan membedakan komplikasi yang bersiat kompresi kompresi dengan yang bersiat non kompresi pada tuberkulosa tulang belakang# $RI menge'aluasi ineksi diskus inter'ertebralis dan osteomielitis tulang belakang serta menunjukkan adanya penekanan sara ;Lauerman )**2=# Bermanaat untuk : o
$emb $embant antu u memu memutus tuskan kan pili pilihan han manaj manajem emen en apaka apakah h akan akan bersiat konser'ati konser'a ti atau operati#
9)
o
$embant $embantu u menila menilaii respon respon terapi# terapi# Kerugian Kerugiannya nya adalah adalah dapat dapat terle(atinya ragmen tulang ke5il dan kalsiikasi di abses#
menunjukkan area dengan (ambar "<. pondilitis TB# $RI "otongan sagital T) menunjukkan peningkatan intensitas disebabkan edema 5orpus in'ertebral disertai penyempitan diskus ;panah putih= dan penyebaran ke kanalis spinalis ;panah hitam=
;ostotran s'erse5tomi = 0eddle biopsi/ operas i eksplorasi ;ostotrans'erse5tomi Dari Dari lesi lesi spinal spinal mungk mungkin in diperl diperluk ukan an pada pada kasus kasus yang yang sulit sulit tetap tetapii membutuhkan pengalaman dan pemba5aan histologi yang baik ;untuk menegakkan diagnosa yang absolut= ;berhasil pada 9* kasus=# 4spirasi puspara' puspara'erte ertebral bral yang yang diperik diperiksa sa se5ara se5ara mikrosk mikroskopis opis untuk untuk 4spirasi men5a men5ari ri basil basil tuber tuberkul kulos os adan adan granu granulom loma a lalu lalu kemudi kemudian an dapat dapat diinokulasi di dalam ?uinea babi#
#.#." #.#." Pena' Pena'ala ala2sa 2sanaa naan n ?!,%,"9,"!@
"enatalaksanaan "enatalaksanaan spondilitis tuberkulosis ditujukan untuk eradikasi ineksi memb member erik ikan an stab stabil ilit itas as pada pada tula tulang ng bela belaka kang ng dan dan meng menghe hent ntik ikan an atau atau memperbaiki kiosis# Kriteria kesembuhan sebagian besar ditekankan pada 9,
ter5apai ter5apainya nya a'ourab a'ourable le status status yang yang didein dideinisik isikan an sebagai sebagai pasien pasien dapat dapat beraktiitas
penuh
tanpa
membutuhkan
kemoterapi
atau
tindakan
bedahlanjutan tidak adanya keterlibatan sistem s istem sara pusat pu sat okus ineksi yang tenang se5ara klinis maupun se5ara radiologis# "ada prinsipnya pengobatan tuberk tuberkulo ulosis sis tulan tulang g bela belakan kang g harus harus dilak dilakuka ukan n seseg seseger eraa mungk mungkin in untuk untuk menghentikan progresi'itas penyakit serta men5egah paraplegia#
"rinsip pengobatan paraplegia "ott sebagai berikut : +# "emb "emberi erian an obat antit antitube uberku rkulos losis is )# Dekom Dekompre presi si medu medull llaa spinal spinalis is ,# $enghila $enghilangka ngkan/ n/ menyi menyingki ngkirkan rkan produ produk k ineksi ineksi .# tabili tabilisasi sasi 'erte 'ertebra bra dengan dengan grat grat tulang tulang ;bone ;bone grat= grat= "engobatan terdiri atas : +# Terap Terapii konse konser'a r'ati ti berup berupa: a: a# Tirah baring ;bed rest= b# $emberi korset yang men5egah gerakan 'ertebra /membatasi gerak 'ertebra 5# $emperbaiki keadaan umum penderita d#
"eng "engob obat atan an
anti antitu tube berk rkul ulos os
asta astand ndar ar
peng pengob obat atan an
di
indo indone nesi siaa
berdasarkan program prog ram p)tb paru adalah : Kategori +
!ntuk penderita penderita baru bta ;<= dan bta;3=/rontgen bta;3=/rontgen ;<= diberikan diberikan dalam ) tahap F tahap + :
9.
o
riampisin .9* mg etambutol 69* mg inh ,** mg dan pira@inamid +#9**$?#
o
Obat ini diberikan setiap hari selama ) bulan pertama ;2* kali=#
tahap ): o
riampisin .9* mg inh 2** mg
o
diberikan , kali seminggu ;intermitten=selama . bulan ;9. kali=#
Kategori )
!ntuk penderita bta;<= yang sudah pernah minum obat selama sebulan termasuk termasuk penderita penderita dengan bta ;<= yang kambuh/gagal kambuh/gagal yang yang diberikan dalam ) tahap yaitu : tahap +
Diber berikan kan strep reptomi omisin sin 69* 69* mg inh ,** ,** mg
o
riampisin .9* mgpira@inamid +9**$? dan etambutol 69* mg# Obat Obat ini diber diberika ikan n setia setiap p hari hari str strept eptom omisi isin n inje injeksi ksi
o
hany hanyaa ) bula bulan n pert pertam amaa ;2* ;2* kali kali== dan dan obat obat lain lainny nyaa selama , bulan ;A* kali=# tahap ) o
Dibe Diberi rika kan n inh inh 2** 2** mg ria riam mpisi pisin n .9* .9* mg dan dan etambutol +)9* mg#
o
Obat diberikan , kali seminggu ;intermitten= selama 9 bulan ;22 kali=#
99
kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita
bertambah baik laju endap darah menurun dan menetap gejala3gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukanadanya union pada 'ertebra#
Tabel ". "anduan O4T untuk tiap kategori
Di ba(ah adalah penjelasan singkat dari obat anti tuberkulosa yang
primer: o
Isonia@id ;inh=
Bersiat bakterisidal baik di intra ataupun ekstraseluler
Ters Tersed edia ia
dala dalam m
sedi sediaa aan n
oral oral
intr intram amus usku kule lerr
dan dan
intra'ena#
Beke Bekerja rja untuk untuk basil basil tuber tuberkul kulosa osa yang yang berkem berkemban bang g 5epat#
92
Berpenetrasi baik pada seluruh 5airan tubuh termasuk 5airan serebrospinal#
>ek samping : hepatitis pada + kasus yang mengenai lebih lebih banya banyak k pasie pasien n berusi berusiaa lanju lanjutt usia usia "eri "eriphe pheral ral neuropat neuropathy hy karena karena deisien deisiensi si piridoks piridoksin in se5arare se5ararelati lati ;ber ;bersi sia att
re'e re'ers rsib ibel el
deng dengan an
pemb pember eria ian n
supl suplem emen en
piridoksin=#
o
Relati aman untuk kehamilan
Dosis inh adalah 9 mg/kg/hari - ,** mg/hari
Riampin ;rmp=
Bersia Bersiatt bakteri bakterisida sidal l eekti eekti pada ase ase multipl multiplikas ikasii 5epat ataupun lambat dari basil baik di intra ataupun ekstraseluler#
Keuntungan : mela(an basil dengan akti'itas metabolik yang paling rendah ;seperti pada nekrosis perkijuan=#
Lebih baik diabsorbsi dalam kondisi lambung kosong dan tersedia dalam bentuk sediaan oral dan intra'ena#
Didistr Didistribus ibusika ikan n dengan dengan baik di seluruh seluruh 5airan 5airan tubuh tubuh term termasu asuk k paling
5air 5airans anser erebr ebrosp ospina inal# l# >ek >ek samp sampin ing g
sering
terjadi:
perdarahan
pada
yang yang traktus
?astrointestinal holestati5 jaundi5e Trombositopenia dan dan
Dose Dose
dep depen ende dent nt
peri periph pher eral al
neu neuri riti tis# s#
%epatot %epatotoksi oksisit sitas as meningk meningkat at bila bila dikombi dikombinasi nasi dengan dengan I0%#
Relati aman untuk kehamilan
Dosisnya: +* mg/kg/hari 3 2** mg/hari# 96
o
"yra@inamide ;p@a=
Bekerja se5ara akti mela(an basil tuberkulosa dalam lingk lingkung ungan an yang yang bersi bersiat atasa asam m dan dan paling paling eekt eekti i di intraseluler ;dalam makroag= atau dalam lesi perkijuan#
Berpenetrasi baik ke dalam 5airan serebrospinalis#
>ek samping: +# %epatotoksisitas dapat timbul akibat dosis tinggi obat ini yang dipergunakan dalam jangka yang panjang tetapi bukan suatu masalah bila diberikan dalam jangka pendek# )# 4sam urat akan meningkat akan tetapi kondisi gout jarang tampak# 4rthralgia dapat timbul tetapi tidak berhubungan dengan den gan kadar asam urat#
o
Dosis : +93,*$?/kg/hari
>thambutol ;emb=
Bersiat bakteriostatik intraseluler dan ekstraseluler
Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
>ek samping : toksisitas toksisitas okular ;opti5 neuritis= dengan timbulnya timbulnya kondisi buta (arna berkurangnya berkurangnya ketajaman ketajaman penglihatan dan adanya ad anya 5entral s5otoma
Relati aman untuk kehamilan
Dipa Dipaka kaii
se5a se5ara ra berh berhat ati3 i3ha hati ti untu untuk k
pasi pasien en deng dengan an
insuisiensi ginjal o
Dosis : +93)9 mg/kg/hari
treptomy5in ;stm=
97
Bersiat bakterisidal
>ekti >ekti dalam dalam lingkung lingkungan an ekstrase ekstraselul luler er yang yang bersia bersiatt basa
sehingga
dipergunakan
untuk
melengkapi
pemberian p@a#
Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
>ek >ek sampin samping g : ototoksi ototoksisita sitass ;kerusak ;kerusakan an syara syara 'iii= 'iii= nausea dan 'ertigo ;terutama sering mengenai pasien lanjut usia=
Dipa Dipaka kaii
se5a se5ara ra berh berhat ati3 i3ha hati ti untu untuk k
pasi pasien en deng dengan an
insuisiensi ginjal
Dosis : +9 mg/kg/hari 3 + g/kg/hari)#
Tabel ## Dosis O4T
)# Terapi Terapi opera operati ti bedah bedah kostot kostotrans rans'ers 'ersekto ektomi mi yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus 'ertebra yang rusak rusak dengan dengan tulang tulang spongios spongiosa/k a/korti ortiko ko 3 spongios spongiosa# a# "ottMs "ottMs parapleg paraplegia ia sendi sendiri ri selal selalu u merup merupaka akan n indik indikasi asi perlu perluny nyaa suatu suatu tinda tindakan kan opera operasi si
9A
;%odgson= akan tetapi ?riiths dan eddon mengklasiikasikan indikasi operasi menjadi:
a# indi indika kasi si abso absolu lutt o
"araple "araplegia gia dengan dengan onset onset selama selama terapi terapi konser'a konser'ati tiFF operasi operasi tidak tidak dilaku dilakukan kan bila bilatim timbul bul tanda tanda dari dari kete keterli rlibat batan an trakt traktur ur piramidalis tetapi ditunda ditu nda hingga terjadikelemahan terjadikele mahan motorik#
o
"araplegia "araplegia yang menjadi menjadi memburuk memburuk atau tetapi statis (alaupun diberikan terapikonser'ati
o
%ilangn %ilangnya ya kekuata kekuatan n motorik motorik se5ara se5ara lengkap lengkap selama selama + bulan bulan (alaupun telah diberi terapi konser'ati
o
"araple "araplegia gia disertai disertai dengan dengan spastisi spastisitas tas yang yang tidak tidak terkont terkontrol rol sehingga tirah baring dan immobilisasi menjadi sesuatu yang tidak tidak memungki memungkinkan nkan atau terdapat terdapat resiko resiko adanya adanya nekrosis nekrosis karena tekanan pada kulit#
o
"araple "araplegia gia berat berat dengan dengan onset onset yang yang 5epat 5epat mengind mengindikas ikasikan ikan tekanan yang besar yang tidak biasa terjadi dari abses atau ke5elakaan mekanisF dapat juga disebabkan karena trombosis 'askuler yang tidak dapat terdiagnosa
o
"araple "araplegia gia beratF beratF parapleg paraplegia ia lasid lasid parapleg paraplegia ia dalam dalam posisi posisi leksi leksi hilangn hilangnya ya sensibi sensibilit litas as se5ara se5ara lengkap lengkap atau atau hilangn hilangnya ya kekuatan motorik selama lebih dari 2 bulan ;indikasi operasi segera tanpa per5obaan pemberikan terapi konser'ati=
b# indikasi relati 2*
o
"ara "arapl pleg egia ia yang ang reku rekure ren n bah( bah(aa deng dengan an para parali lisi siss ring ringan an sebelumnya
o
"araplegia pada usia lanjut indikasi untuk operasi diperkuat karena kemungkinan pengaruh buruk dari immobilisasi
o
"araplegia yang disertai nyeri nyeri dapat disebabkan karena spasme ataukompresi syara
o
Komplikasi seperti ineksi traktur urinarius atau batu
5# indi indika kasi si yang yang jara jarang ng o
"osterior spinal disease
o
pinal tumor syndrome
o
"aralisis berat sekunder terhadap penyakit ser'ikal
o
"aralisis berat karena sindrom kauda ekuinaabses dingin ;5old abses=
o
5old abses yang ke5il tidak memerlukan tindakan operati oleh kare karena na
dapa dapatt
terj terjad adii
reso resorb rbsi sisp spon onta tan n
deng dengan an
pem pemberi berian an
tuberkul tuberkulosta ostatik# tik# "ada abses abses yang yang besar besar dilakuka dilakukan n drainase drainase bedah#
4da tiga 5ara menghilangkan lesi tuberkulosa yaitu: a# Debrideman okal b# Kosto3trans'eresektomi Kosto3trans'eresekto mi 5# Debrideman okal radikal yang disertai bone grat di bagian depan#
2+
•
"araplegia
"enanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia yaitu: a# "engobatan dengan kemoterapi kemoterapi semata3mata b# Laminektomi 5# Kosto3trans'eresektomi d# Operasi radikal e# Osteotomi pada tulang baji se5ara tertutup dari belakang
•
Operasi kiosis
Oper Operas asii
kio kiosi siss
dila dilaku kuka kan n
bila bila
terj terjad adii
deo deorm rmit itas as
yang ang
heba hebat t
kio kiosi siss
mempunyaitendensi untuk bertambah berat terutama pada anak3anak# Tindakan operati dapat berupa usi posterior atau melalui operasi radikal#
#.#."" #.#."" Dia&no Dia&nosis sis Bandi Bandin& n&?9,%@
+# Osteit Osteitis is piogen piogen : khasny khasnyaa demam demam lebih lebih 5epat 5epat timbul timbul )# "oliomielitis "oliomielitis : paresis/par paresis/paralisis alisis tungkai skoliosis skoliosis dan bukan kiosis kiosis ,# kolios koliosis is idiopat idiopatik ik : tanpa tanpa gimus gimus dan tanda tanda parali paralisis sis .# "enyakit "enyakit paru dengan bekas bekas empiema empiema : tulang belakang bebas penyakit 9# $eta $etasta stasis sis tulang tulang belak belakang ang : tidak tidak mengena mengenaii disku diskus s adany adanyaa karsin karsinom omaa prostat 2# Kiosis senilis : kiosis kiosis tidak lo5al osteoporosis osteoporosis seluruh seluruh kerangka
#.#. #.#."# "# Komp Kompli li2a 2asi si?9,%@ edera 5orda spinalis ; pinal 5ord injury=#
2)
Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkul tuberkulosa osa sekuestr sekuestraa tulang tulang sekuest sekuester er dari diskus diskus inter'e inter'erte rtebral bralis is ;5ontoh : "ottMs paraplegia 3 prognosa baik= atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa ;5ontoh: menigomyelitis 3 prognosa buruk=# Jika 5epat diterapi sering berespon baik ;berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor=# $RI dan $ielograi $ielograi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena in'asi dura dan 5orda spinalis# >mpyema tuberkulosa karena rupturnya abses para'ertebral di torakal
ke dalam pleura#
2,
Tabel 9. 4lternati penatalaksanaan pondilitis TB Pilihan 'erapi I
3
3 "enatalaksanaan dasar
II
4nterior
3 Debridement anterior 3 >'akuas >'akuasii abses abses para'ert para'ertebra ebrall
I II
4nterior
3 Debridement anterior 3 &usi &usi dan dan instru instrume menta ntasi si
IE
"osterior3 anterior
3 Instr Instrum umen entas tasii poste posteri rior or 3 Debri Debride deme ment nt anter anterior ior dan dan usi sirkumerensial
E
"osterior3 anterior
EI
"osterior
E II
"osterior
E I II
"osterior
IG
"osterior
G
3
3 Instr Instrum umen entas tasii poste posteri rior or 3 Debri Debride deme ment nt anter anterior ior dan dan usi sirkumerensial 3 "eme "emende ndekan kan terba terbatas tas 3 Dekom Dekompr presi esi post posteri erior or laminektomi 3 osto ostotra trans' ns'ers erse5t e5tom omy y debrid dan e'akuasi abses 3 Lamine5tomy 3 "eme "emende ndekan kan terba terbatas tas 3 Debri Debride deme ment nt dan dan usi usi translateral/posterior 3 Instr Instrum umen entas tasii poste posteri rior or 3 Laminektomi 3 Debride Debridement ment transpe transpediku dikular lar 3 Biopsy 3 Instr Instrum umen entas tasii poste posteri rior or 3 "em "emende endeka kan n dibuang: lamina a5et prosesus trans'erses kosta 3 Instr Instrum umen entas tasii poste posteri rior or 3 Li L ihat metode II3IG
Pende2a'an
Me'ode
Indi2asi
3 Kasus baru dengan masalah terbatas penderita menolak dioperasi 3 "asie "asien n dalam dalam kondi kondisi si baik baik 3 4bses bses besa besar r 3 Destr Destruks uksii minim minimal al 3 TB ser ser'i 'ika kall lempeng anterior TB torakolumbal $etode %ongkong 3 Deor Deormi mita tass non3ri non3rigi gid d 3 Tole Tolera ransi nsi buru buruk k denga dengan n pendekatan anterior debrideman thora5oskopi5 dan instrumentasi 3 Ineksi Ineksi nyeri nyeri instabil instabilita itas s deormitas# Dan dei5it neurologis 3 Deo Deorm rmit itas as rigi rigid d
3 Lihat Lihat indikasi indikasi alterna alternati ti penatalaksanaan II3IE I I3IE
3 TB lumb lumbal al tanp tanpaa abses abses para'ertebral
3 TB thor thora a atas atas 3 4bse 4bsess minim inimal al 3 Deor Deormi mita tass min minim imal al 3 Kio Kiosi siss berat berat ;2*3A* ;2*3A*o=
3 Ki K iosis A*o neuro deisit <
2.
#.#."9 #.#."9 Pene Pene&ah &ahan an
Eaks Eaksin in Ba5i Ba5ill llus us
alm almet ette te3? 3?ue ueri rin n
;B? ;B?==
meru merupa paka kan n
suat suatu u
stra strain in
Mycobacterium bovis yang dilemahkan sehingga 'irulensinya berkurang# B? akan akan
menst enstim imul ulas asii
immu immuni nita tas s
menin eningk gkat atka kan n
day daya
taha tahan n
tubu tubuh h
tanp tanpaa
menimb menimbulka ulkan n hal3hal hal3hal yang membaha membahayak yakan# an# Eaksinas Eaksinasii ini bersia bersiatt aman aman tetapi tetapi eekti eektiitas itas untuk untuk pen5egah pen5egahanny annyaa masih masih kontro'e kontro'ersia rsial# l# "er5oba "er5obaan an terkontr terkontrol ol di beberapa negara Barat dimana sebagian besar anakanaknya 5ukup gi@i B? telah menunjukkan eek proteksi pada sekitar 7* anak selama +9 tahun setelah pemberian sebelum sebelu m timbulnya ineksi ineks i pertama# 4kan tetapi tetap i per5obaan lain dengan tipe tipe per5ob per5obaan aan yang yang sama sama di 4mer 4merika ika dan India India tela telah h gagal gagal menun menunjuk jukka kan n keuntung keuntungan an pemberi pemberian an B?# B?# ejuml ejumlah ah ke5il ke5il peneliti penelitian an pada bayi bayi di negara negara miskin menunjukkan adanya eek proteksi terutama terhadap kondisi tuberkulosa mili milier er dan menin meningi gitis tis tuber tuberkul kulosa osa## "ada "ada tahun tahun +A67 +A67 The +oint +oint Tubercu Tuberculos losis is omm ommit itte teee merek merekom omend endasi asikan kan 'aksin 'aksinasi asi B? B? pada pada selur seluruh uh orang orang yang yang uji uji tuber tuberkul kulinn innya ya negat negati i dan pada pada seluru seluruh h bayi bayi yang yang baru baru lahir lahir pada pada popula populasi si immigran di Inggris ;?lassroth et al# +A7*=;)+*= # aat aat ini 1%O dan International ,nion #$ainst Tuberculosis and un$ &isease tetap tetap menyarank menyarankan an pemberi pemberian an B? pada semua semua inant inant sebagai sebagai suatu suatu yang rutin pada negara3negara negara3negara dengan pre'alensi tuberkulosa tinggi ;ke5uali pada beberapa kasus seperti pada 4ID akti=# Dosis normal 'aksinasi ini **9 ml untuk neonatus dan bayi sedangkan *+ ml untuk anak yang lebih besar dan de(asa# Oleh karena eek utama dari 'aksinasi bayi adalah untuk memproteksi anak dan biasany biasanyaa anak dengan tuberkul tuberkulosis osis primer primer biasany biasanyaa tidak tidak ineksiu ineksius s maka B? hanya mempunyai sedikit eek dalam mengurangi jumlah ineksi pada orang de(asa# !ntuk mengurangi insidensinya di kelompok orang de(asa maka yang lebih penting adalah terapi yang baik terhadap seluruh pasien dengan sputum berbasil tahan asam ;BT4= positi karena hanya bentuk inilah yang mudah menular menular## Diperl Diperlukan ukan kontrol kontrol yang yang eekti eekti dari ineksi ineksi tuberkul tuberkulosa osa di populasi populasi masyarakat masyarakat sehingga seluruh kontak tuberkulosa tuberkulosa harus diteliti diteliti dan diterapi# diterapi# elain B? B? pemberi pemberian an terapi terapi proila proilaksis ksis dengan dengan I0% berdosis berdosis harian harian 9mg/kg/ 9mg/kg/hari hari 29
sela selama ma + tahu tahun n juga juga tela telah h dapa dapatt dibu dibukt ktik ikan an meng mengur uran angi gi resi resiko ko ine ineks ksii tuberkulosa;)+*=# #.#. #.#."! "! Pro& Pro&no nosi siss
"rognosa pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien derajat berat dan durasi deisit neurologis serta terapi yang diberikan# a# $ortalitas $ortalitas $ortalitas pasien spondilitis tuberkulosa mengalami penurunan seiring dengan ditemukannya kemoterapi ;menjadi kurang dari 9 jika pasien didiagnosa dini dan patuh dengan regimen terapi dan penga(asan ketat=# b# Relaps 4ngka 4ngka kemungk kemungkinan inan kekambu kekambuhan han pasien pasien yang yang diterap diterapii antibio antibiotik tik denga dengan n regim regimen en medi mediss saat saat ini dan penga( penga(asa asan n yang yang ketat ketat hampi hampirr men5apai *# 5# Kiosis Kio Kiosis sis progr progresi esi selai selain n merup merupaka akan n deor deormi mita tass yang yang memp mempeng engaru aruhi hi kosmetis kosmetis se5ara se5ara signiik signiikan an tetapi tetapi juga dapat dapat menyebabk menyebabkan an timbuln timbulnya ya dei deisi sitt neur neurol olog ogis is atau atau kega kegaga gala lan n pern perna aas asan an dan dan jant jantun ung g kare karena na keter keterbat batas asan an ungsi ungsi paru# paru# Rajas Rajasek ekara aran n dan ound oundar arapa apandi ndian an dalam dalam penelitiannya menyimpulkan bah(a terdapat hubungan nyata antara sudut akhir deormitas dan jumlah hilangnya 5orpus 'ertebra# !ntuk memprediksikan sudut deormitas yang mungkin timbul peneliti menggunakan rumus: U V a < bG dengan keterangan : U V sudut akhir dari deormitas G V jumlah hilangnya 5orpus 'ertebrae a dan b adalah konstanta dengan a V 99 dan bV ,* 9# Dengan demikian sudut akhir gibbus dapat diprediksi dengan akurasi A* padapasien yang tidak dioperasi# Jika sudut prediksi ini berlebihan maka operasi sedini mungkin harus dipertimbangkan# 22
d# Dei Deisi sitt neu neuro rolo logi giss Deisit Deisit neurolog neurologis is pada pasien pasien spondili spondilitis tis tuberkul tuberkulosa osa dapat dapat membaik membaik se5ar se5araa spont spontan an tanpa tanpa opera operasi si atau atau kemo kemoter terapi api## Tetap Tetapii se5a se5ara ra umum umum prognosis membaik dengan denga n dilakukannya operasi op erasi dini# e# !sia "ada anak3anak prognosis lebih baik dibandingkan dengan orang de(asa #
&usi &usi
tulang
yang
solid
merupakan
hal
yang
penting
untuk
pemulihanpermanen spondilitis s pondilitis tuberkulosa# tuberkulo sa#
26
BAB III ANALISIS KASS
eorang perempuan perempuan berusia ,6 tahun bertempat bertempat tinggal di Bukit angkal "alembang "alem bang datang ke R!" Dr# $ohammad $ohammad %oesin "alembang "alembang dengan keluhan nyeri kepala setelah setelah ke5elak ke5elakan an lalu lintas# %asil autoanamnesis autoanamnesis didapatkan didapatkan (ajah kanan penderita membentur benda keras setelah ke5elakaan lalu lintas# "enderita juga mengeluh kesulitan dan nyeri saat membuka mulut penglihatan berbayang dan rasa nyeri di sekitar bola mata# Dari autoanamnesis dapat diperkirakan telah terjadi raktur pada tulang3tulang pembentuk (ajah kanan# "ada pemeriksaan pemeriksaan isik tanggal ,* Juni )*+, didapatkan status generalis penderita dalam batas normal# "ada pemeriksaan status lokalis regio rontal pada inspeksi tampak luka ukuran 8+*+ 5m telah dijahit tepi luka tidak rata dasar tulan tu lang g dip dipal alpas pasii te terda rdapat pat kre krepi pitas tasi# i# Re Regi gio o orb orbit itaa de dekst kstra ra me mela lalui lui ins inspe peksi ksi didapatkan luka di palpebra superior ukuran 8, 5m telah dijahit ekimosis pada periorbita enopthalmos orbita dekstra pada pa da palpasi palp asi ditemukan ditemuka n nyeri tekan margo lateral dan inerior orbita dekstra# Regio @igomatikomaksilaris dekstra terdapat deormi deo rmitas tas dan asim asimetri etris s dipa dipalpas lpasii ter terdapa dapatt nye nyeri ri teka tekan n dan mal malar ar depr depresse essed# d# Regio mandibula didapatkan pada inspeksi simetris dan trismus ;<= pada palpasi tidak ditemukan dan step o# "meriksaan intraoral ditemukan tidak ada 5edera lidah# "adaa pem "ad pemerik eriksaan saan Ron Rontgen tgen 4"/Later 4"/Lateral al dan 1at 1aters ers sert sertaa T 5a 5an n bone (indo( tanggal ,* Juni )*+, didapatkan kesan raktur dinding lateral rima orbita dekstra raktur os @igomatika/ raktur dinding lateral sinus maksilaris dan tampak perselubungan/sot perselubungan/so t tissue s(elling pada regio maksilaris dekstra yang di5urigai bukan sinusitis tapi bekuan b ekuan darah# # Darii ana Dar anamne mnesis sis pem pemeri eriksaa ksaan n isi isik k dan pem pemerik eriksaan saan radi radiolog ologis is dapa dapatt ditegak dit egakkan kan dia diagnos gnosaa kerj kerjaa pada kasu kasuss ini adal adalah ah rak raktur tur @igo @igomat matikom ikomaksi aksilla llaris ris 5omple 5om ple dekstra# dekstra# "en "enyeb yebab ab rakturnya rakturnya karena benturan benturan benda keras keras pada pipi kanan pasien# "enatalaksanaan a(al dilakukan stabilisasi keadaan umum pasien
27
yang meliput utii air.ay
denga den gan n membuka membuka dan memb members ersihk ihkan an jalan jalan naas naas
breathin$ de den nga gan n pem embe berrian oksi sig gen dan circulation deng dengan an pera pera(at (atan an perdarahan disertai diser tai pemberian 5airan isotonik# "enatalaksanaan deiniti dilakukan dilakuk an operasi oper asi ter terbuka buka dan iks iksasi asi interna interna deng dengan an me menggu nggunaka nakan n plat mini and and scre. scre. konsul bagian mata injeksi Ketorola5 ,,* mg ;i'= injeksi etriaon )+ gram ;i'=# "rognosis pada pasien ini se5ara 'itam dan un5tionam bonam#
2A
DA-TA+ PSTAKA +# $artini $artini &#%# &#%# (el5h (el5h k# &undam &undamenta entals ls o anantomy anantomy and physiol physiology ogy## 9 th ed# 0e(jersey: !pper addle Ri'er )**+: )* *+: +,)+9+"? )# 4natom 4natomii &ungsional &ungsional Eertebr Eertebra a a55essed a55essed on + Januari Januari )*+. )*+. a'ailable a'ailable rom rom http://isiosby#5om/anatomi3ungsional3'ertebrae ,# $edlinu $edlinu spondilit spondilitis is tuberkulo tuberkulosa sa a55essed a55essed on + Januari Januari )*+. )*+. a'ailabl a'ailablee romhttp://medlinu#blogspot#5om/)**6/*A/spondylitis3tuberkulosa#html .# Rasjad Rasjad "engan "engantar tar Ilmu Ilmu Bedah Ortope Ortopedi di Jakart Jakarta: a: hal +..3+.A +..3+.A 9# %idalgo Ja "ott "ott Disease Disease ;Tuber5ulous ;Tuber5ulous pondylit pondylitis= is= %er5hline %er5hline T Tala'era Tala'era & Jhon J$lonakis > unha Ba 455essed On + January )*+. a'ailable rom http://(((#emedi5ine#5om/med/ine5medi5alWtopi5s#htm 2# 1im 1im De Jong Jong pondil pondilit itis is Tb5 Dalam Dalam Buku 4jar 4jar Ilmu Ilmu Bedah Bedah Jakar Jakarta taFF hal# +))23+))A 6# Bohnd ohndor or K# K# Imho Imho %# Bone Bone 4nd 4nd ot ot Tissu issuee Inl Inlam amma mati tion on## In : $us5uloskeletalimaging: 4 on5ise $ultimodality 4pproa5h# 0e( york :thieme )**+ : +9* ,,.3,2# 7# Linds Lindsay ay K( K( Bone Bone I all alland ander er R# pinal pinal ord ord 4nd 4nd Root Root ompres ompresion ion## In : 0euro 0eurolog logya yand nd 0euro 0eurosur surger gery y Illus Illustra trate ted# d# )0D> )0D>D# D# >din >dinbur burgh gh : hur5hill Li'ingstone +AA+ : ,77 A# a'a a'ant nt Rajam Rajaman anii K# Tropi Tropi5a 5all Dise Diseas ases es O The pin pinal al ord ord## In : rit rit5h 5hley ley >>i >>ise sen n 4#> 4#>di ditor tor## pina pinall ord ord Disea Disease se : Basi5 Basi5 5ie 5ien5e n5e Diagnosis 4nd $anagement# London:pringer3Eerlag +AA6 : ,67376# +*# idharta idharta " pondilitis pondilitis Tuber5ulosa Tuber5ulosa In La@uardi %ok Ts udibjo udibjo 4i 4t 4ll >ds 0eurolog 0eurologii Klinik Klinik Dalam Dalam "raktek "raktek !mum !mumDia Dian n Rakyat Rakyat Jakarta Jakarta +AAA:,.+ ++# De(i De(i Lk >di 4 uartha uarthana na > pondil pondilitis itis Tuberkulo Tuberkulosa sa In $ansjoe $ansjoerr 4 uprohaita1ar uprohaita1ardhani dhani 1i etio(ulan 1 >ds Kapita elekta elekta Kedokteran Kedokteran $edia 4es5ulapiusjakarta )*** : 97 +)# +)# Lauer auerm man 15 15 Rega Regan n $# pin pine# e# In : $ill $iller er >dito ditor# r# Re'i Re'ie( e( O Orthopaedi5s# )0D >d#"hiladelphia : 1#B# aunders +AA2 : )6*3A+ +,# urrier urrier B#L B#L >ismon >ismontt &#J# &#J# Ine5tio Ine5tions ns O The pine# pine# In : The pine# pine# ,RD >d#Rothmansimeone >ditor# "hiladelphia : 1#B# auders +AA) : +,9,32. +.# ?raham Jm Ko@ak Ko@ak J# pinal Tuber5ulosis# Tuber5ulosis# In : %o5hs5huler h otler otler %b ?uyer Rd#>ditor# Rehabilitation O The pine : 5ien5e 4nd "ra5ti5e# t# Louis : $osby3Uear Book In5# +AA, : ,763A*# %idalgo $D ?eorge 4langaden $D# "ott Disease ;Tuber5ulous 15. Jose 4 %idalgo pondy pondyliti litis= s= in: http://www.emedicine.medscape.com# !pdat !pdated: ed: De5 De5 )A )*+,#
6*
16. Dan5hai'ijitr 0# Diagnosti5 455ura5y o $R Imaging in Tuber5ulous
pondy pondyliti litis# s# NOnline NOnline# # )**6 &eb +A N5ited N5ited )*+, Des )6FN9 )6FN9 s5reens s5reens# # 4'ailable rom: !RL:http://(((#medasso5thai#org/journal +6# 4nonim# 4nonim# "agetXs disease o bone# NOnline# NOnline# )**9 O5t N5ited N5ited )*+, De5 )6F N. s5reens# 4'ailable rom: !RL:http:// (((#thamburaj#5om pondil ilit itis is Tb# 455e 455ess ssed ed on )Ath )Ath Des Des )*+, )*+,## 4'ail 'ailab able le rom rom:: 18. pond http://droid(iantoro#blogspot#5om/)*++/*6/spondilitis3tbW*2#html +A# +A# Isi Isi Ree Reera ratt pon pondi dili liti tis# s# 455e 455ess ss on ,+st ,+st Des Des )*+,# )*+,# 4'ai 4'aila labl blee rom rom:: %ttp://(((#s5ribd#5om/do5/+*)2,AA+*/isi3reerat3spondilitis )*# 4la 4lari risi# si#Do Do5# 5# "atog "atogene enesi siss "ato "atoisi isiol ologi ogi tadi tadium um Dan Deraj Derajat at Klasiikasi pondilitis Tuberkulosa#NOnline# )*++ 4pril ,* N5ited )*+, De5 )A FNA s5reens# 4'ailable rom:!RL: Http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/0/patogenesis-patofisiologistadi!m-dan.html
)+# %idalgo J4# J4# "ott Disease# Disease# NOnline# NOnline# )**9 4ug )9 N5ited )*+, De5 ,*FN+6 s5reens# 4'ailable rom: !RL:http:(((#e$edi5ine#5om/med/topi5 ))# 4nonim# 4nonim# "enyakit "aget "ada Tulang# Tulang# NOnline# NOnline# )**2 O5t N5ited )*+, De5 )7FN) s5reens# 4'ailable rom: !RL: http:// (((#patient#5o#uk/sho(do5/.***+)67/
6+
