Case Report I.
Identitas Pasien :
Nama
: Ny. K
Umur
: 38 Tahun
Alamat
: Cijagra 1/13 Cilampeni
Jenis Kelamin
: Wanita
Agama
: Kristen
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Status
: Janda
Tanggal Masuk RS
: 1 Januari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 3 Januari 2017
II. Anamnesis :
( Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 3 Januari 2017 ) Keluhan Utama :
Mensturasi yang banyak dan memanjang Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Soreang dengan keluhan menstruasi yang banyak dan memanjang. Hari pertama menstruasi adalah pada tanggal 24 Desember 2016 dan belum berhenti sampai hari ini. Sehari pasien mengaku menghabiskan 5-6 pembalut. Darah menstruasi diakui pasien bewarna merah gelap dan kadang terdapat gumpalan berwarna hitam. Pasien juga mengaku muncul hematoma di tangan dan kaki sejak 3 hari sesudah hari menstruasi pertama. Tidak terdapat nyeri tekan. Pusing dan lemas disanggah oleh pasien. Gusi berdarah dan mimisan disanggah oleh pasien. Nyeri perut disa ngkal oleh pasien. Mual dan muntah disangkal pasien. Pasien mengaku buang air kecil dan besar tidak ada gangguan. Riwayat KB disanggah.
➢
Riwayat Penyakit Dahulu
1
Pasien pernah mengalami perdarahan menstruasi yang banyak pada Agustus lalu dan sempat dirawat di bagian Obsgyn RSUD Soreang dengan diagnosa hiperplasia endometrium. Asma, Hipertensi, DM, Jantung, Hepatitis, Alergi, TB disangkal oleh pasien Riwayat Penyakit Keluarga
(-) ➢
Riwayat Kebiasaan
II. Keadaan Umum ◦
Kesadaran
: Compos mentis
◦
Kesan
: Tampak Sakit Sedang
◦
TB
: 158 cm
◦
BB
: 48kg
◦
IMT
:
◦
Gizi
: Kesan Gizi Baik
◦
Tanda vital
:
TD
: 100/70 mmHg
Nadi
: 100 kali/menit, reguler, equal, isi cukup
●
Respirasi
: 24 kali/menit
●
Suhu
: 37 0C
● ●
III. STATUS GENERALIS ●
●
Kepala
Bentuk
: Normocephal
Rambut
: tidak kusam, tidak rontok
Muka
: edema (-)
Mata
Konjungtiva
: Anemis (+)
Sklera
: Ikterik (-)
Reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), pupil bulat is okor ●
Hidung
2
Pernapasan Cuping Hidung (-) Mulut
●
Bibir
: Tidak ada kelainan, cyanosis (-)
Gigi
: Tidak ada kelainan, carries (-)
Mukosa
: Tidak ada kelainan
Tonsil
: T1-T1 tenang
Leher
●
KGB tidak teraba membesar JVP tidak meningkat Thorak
●
Pulmo
•
Inspeksi
: Bentuk dan gerak simetris bilateral
Palpasi
: Fremitus vokal dan fremitus taktil simetris bilateral
Perkusi
: Sonor diseluruh lapang paru, peranjakan paru hepar +
Auskultasi
: Suara nafas bronkovesikuler. Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor
Inspeksi
: Iktus kordis terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi
: Batas Jantung Kanan di ICS 4 Linea Parasternalis Dextra Batas Jantung Kiri ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra Batas Atas Jantung ICS 3 Linea Parasternalis Sinistra
Auskultasi
: Bunyi Jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
●
Inspeksi
: Datar, Spider Nevi (-)
Auskultasi
: Bising Usus (+) normal
Palpasi
: Soepel, Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas(-), Perbesaran Hepar(-), Perbesaran Lien (-), Asites (-), Shifting dullness (-)
Perkusi •
: Timpani di seluruh lapang abdomen, Nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas
Akral hangat, capillary refill time < 2” Atas
: Edema -/-, Sianosis -/-
Bawah
: Pitting Edema -/, Sianosis -/-
3
IV. DIAGNOSA BANDING
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Hematologi •
Hb : 4,3 g/dl
•
Ht : 16%
•
Leu : 8600/mm3
•
Tro : 30.000/mm3
VI. DIAGNOSA KERJA
VII. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa •
IVFD NaCL 20 gtt/m
2. Medikamentosa •
Vit K 3x1 IV
•
Kalnex 3x1 IV
•
Pro transfusi PRC 2 Labu
•
Pro transfusi trombosit 4 unit
VIII. PROGNOSIS
Tgl
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
Terapi
4
01-08- S : sesak (+) batuk (+) demam (-) 16
-
Efusi pleura sinistra ec TB Paru
O : KU: CM, T: 120/80 mmHg, N: 80x/m, R: 22x/m, S: 36,6 oC Kepala : Ca (-), Si (-) Leher : KGB ttm, JVP meningkat (-) Pulmo: B/G asimetris, hemitoraks (S) tertinggal, Perkusi dull mulai dari ICS 3 hemitoraks (S), VBS Ki
02-08- S : sesak (+) berkurang, batuk (+) 16
O : KU: CM, T: 110/80 mmHg, N: 86x/m, R: 24x/m, S: 36,5 oC Kepala : Ca (-), Si (-) Leher : KGB ttm, JVP meningkat (-) Pulmo: B/G asimetris, hemitoraks (S) tertinggal, Perkusi dull mulai dari ICS 3 hemitoraks (S), VBS Ki
• • • • • •
•
Sputum BTA : +/+/-
Efusi pleura sinistra ec TB Paru
• • •
• •
Oksigen 2-3 L/m IVFD RL 20 gtt/m Cefotaxime 2x1 gr (IV) Ranitidine 2x50 mg (IV) Codein 3x10 mg (po) Rencana pemberian OAT kategori 1 (menunggu hasil sputum) Pro pungsi pleura
Terapi lanjut Pengobatan OAT kategori 1 Pungsi pleura kiri Hasil: cairan kuning jernih sebanyak 1500 cc Cek analisa cairan pleura Cek rontgen post pungsi
5
Efusi pleura 03-08- S : sesak <, batuk < Hasil cairan sinistra ec TB 16 pleura: O : KU: CM, T: 110/80 mmHg, Paru • Hitung o N: 86x/m, R: 24x/m, S: 36,5 C jumlah Kepala : Ca (-), Si (-) sel Leher : KGB ttm, JVP leukosit : meningkat (-) 3800/mm Pulmo: B/G asimetris, 3 hemitoraks (S) sedikit • Hitung tertinggal, Perkusi dull mulai jenis dari ICS 5 hemitoraks (S), VBS Ki
•
04-08- S : sesak < batuk << 16 O : KU: CM, T: 110/80 mmHg, N: 80x/m, R: 24x/m, S: 36,6 oC Kepala : Ca (-), Si (-) Leher : KGB ttm, JVP meningkat (-) Pulmo: B/G asimetris, hemitoraks (S) tertinggal, Perkusi dull mulai dari ICS 5 hemitoraks (S), VBS Ki
•
• •
Terapi lanjut Pengobatan OAT kategori 1 Pro pungsi pleura
Tes Rivalta : + Hasil rontgen thorax post pungsi: efusi pleura sinistra, perbaikan. Tidak tampak pneumothorax •
-
Efusi pleura sinistra ec TB Paru
• •
Terapi lanjut Pengobatan OAT kategori 1 Pro pungsi pleura
6
05-08- S : sesak <, batuk << 16 O : KU: CM, T: 110/70 mmHg, N: 84x/m, R: 20x/m, S: 36,7 oC Kepala : Ca (-), Si (-) Leher : KGB ttm, JVP meningkat (-) Pulmo: B/G asimetris, hemitoraks (S) tertinggal, Perkusi dull mulai dari ICS 5 hemitoraks (S), VBS Ki
-
Efusi pleura sinistra ec TB Paru
• • •
• •
06-08- S : sesak <<, batuk << Hasil cairan 16 pleura: O : KU: CM, T: 110/70 mmHg, Hitung • N: 80x/m, R: 24x/m, S: 36,5 oC jumlah Kepala : Ca (-), Si (-) sel Leher : KGB ttm, JVP leukosit : meningkat (-) 400/mm3 Pulmo: B/G asimetris, • Hitung hemitoraks (S) sedikit jenis tertinggal, Perkusi dull mulai dari ICS 7 hemitoraks (S), PMN : VBS Ki
Efusi pleura sinistra ec TB Paru
• • •
Terapi lanjut Pengobatan OAT kategori 1 Pungsi pleura kiri Hasil: cairan kuning pekat sebanyak 1500 cc Cek analisa cairan pleura Cek rontgen post pungsi
Terapi lanjut Pengobatan OAT kategori 1 Pro pungsi pleura
Rivalta : + Hail rontgen thorax post pungsi: efusi pleura sinistra, perbaikan. Tidak tampak pneumothorax
7
07-08- S : sesak << batuk << 16 O : KU: CM, T: 100/60 mmHg, N: 80x/m, R: 22x/m, S: 36,8 oC Kepala : Ca (-), Si (-) Leher : KGB ttm, JVP meningkat (-) Pulmo: B/G asimetris, hemitoraks (S) sedikit tertinggal, Perkusi dull mulai dari ICS 7 hemitoraks (S), VBS Ki
-
08-08- S : sesak <<, batuk << 16 O : KU: CM, T: 120/80 mmHg, N: 90x/m, R: 24x/m, S: 36,7 oC Kepala : Ca (-), Si (-) Leher : KGB ttm, JVP meningkat (-) Pulmo: B/G asimetris, hemitoraks (S) sedikit tertinggal, Perkusi dull mulai dari ICS 7 hemitoraks (S), VBS Ki
-
09-08- S : sesak <<, batuk << 16 O : KU: CM, T: 110/80 mmHg, N: 86x/m, R: 24x/m, S: 36,5 oC Kepala : Ca (-), Si (-) Leher : KGB ttm, JVP meningkat (-) Pulmo: B/G asimetris, hemitoraks (S) sedikit tertinggal, Perkusi dull mulai dari ICS 7 hemitoraks (S), VBS Ki
-
Efusi pleura sinistra ec TB Paru
• • •
Efusi pleura sinistra ec TB Paru
• • •
Efusi pleura sinistra ec TB Paru
• • •
• •
Terapi lanjut Pengobatan OAT kategori 1 Pro pungsi pleura
Terapi lanjut Pengobatan OAT kategori 1 Pro pungsi pleura
Terapi lanjut Pengobatan OAT kategori 1 Pungsi pleura kiri Hasil: cairan kuning kemerahan sebanyak 150 cc Cek analisa cairan pleura Cek rontgen post pungsi
8
10-08- S : sesak << batuk << 16 O : KU: CM, T: 120/80 mmHg, N: 80x/m, R: 20x/m, S: 36,6 oC Kepala : Ca (-), Si (-) Leher : KGB ttm, JVP meningkat (-) Pulmo: B/G asimetris, hemitoraks (S) sedikit tertinggal, Perkusi dull mulai dari ICS 7 hemitoraks (S), VBS Ki
Menunggu hasil cairan pleura dan rontgen thorax PA
Efusi pleura sinistra ec TB Paru
•
11-08- S : sesak <<, batuk << 16 O : KU: CM, T: 110/70 mmHg, N: 84x/m, R: 20x/m, S: 36,7 oC Kepala : Ca (-), Si (-) Leher : KGB ttm, JVP meningkat (-) Pulmo: B/G asimetris, hemitoraks (S) sedikit tertinggal, Perkusi dull mulai dari ICS 7 hemitoraks (S), VBS Ki
Menunggu hasil cairan pleura dan rontgen thorax PA
Efusi pleura sinistra ec TB Paru
•
•
•
Terapi lanjut Pengobatan OAT kategori 1
Terapi lanjut Pengobatan OAT kategori 1
9
IX. PEMBAHASAN 1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah benar?
No 1.
Anamnesis/ PF/PP
Pasien adalah seorang laki-laki Secara epidemiologi kasus TB lebih sering mengenai usia 31 tahun
2.
Keterangan
pasien pada usia produktif (20-49 tahun).
Pasien datang dengan keluhan Gejala sesak merupakan salah satu manifestasi klinis utama sesak napas.
TB paru. Gejala sesak timbul jika terjadi pembesaran nodus limfa pada hilus yang menekan bronkus atau
Respirasi cepat: 28x/ menit cepat terjadi efusi pleura. Gejala yang biasa muncul pada dan dangkal
efusi pleura yang jumlahnya cukup besar yakni: nafas terasa pendek hingga sesak nyata dan progresif. Efek ini ditimbulkan oleh adanya akumulasi cairan di rongga pleura.
3.
Demam
Penderita mengeluhkan demam yang merupakan salah satu tanda infeksi, demam pada kasus TB biasanya subfebril.
10
4.
Batuk
Gejala batuk banyak ditemukan pada kasus TB paru, batuk diperlukan untuk membuang produk-produk radang. Sifat batuk bervariasi, mulai dari batuk kering pada perjalanan awal penyakit sampai batuk berdahak dan berdarah ketika telah terjadi peradangan. Batuk yang dicurigai mengarah pada diagnosis TB adalah batuk yang berlangsung > 2 minggu. Pada kasus ini, penderita mengalami batuk berdahak selama ± 1 bulan.
5.
Keringat malam, nafsu makan Keringat malam disebabkan oleh karena racun atau menurun, dan penurunan berat toksin yang dikeluarkan oleh bakteri penyebab TB badan
adalah racun yang aktif di malam hari, sehingga tubuh penderita menjadi berkeringat akibat merespon racun yang dikeluarkan oleh bakteri penyebab TB tersebut. Nafsu makan yang menurun merupakan gejala malaise yang terjadi pada penderita TB. Biasanya disertai dengan penurunan berat badan.
6.
Pemeriksaan Thorax didapatkan: Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain •
Pergerakan
asimetris suara napas bronkial, suara napas melemah, dan ronki
(dada kiri tertinggal), •
Fremitus fremitus
vocal taktil
kanan •
•
basah. dan Pada
kiri
efusi
pleura,
kelainan
pemeriksaan
fisis
< tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pergerakan dada tidak asimetris terdapat pada sisi yang
Dull pada hemitoraks kiri tertinggal, fremitus berkurang hingga menghilang, ICS 3
pada perkusi ditemukan dull, dan pada auskultasi suara
VBS ki < ka
napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.
11
7.
Pulmo: •
Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB
Tidak tampak infiltrat di aktif : kedua lapang paru
•
Tampak
o
perselubungan
apikal dan posterior lobus atas paru dan
opak di hemitoraks kiri
segmen superior lobus bawah o
Kesan: •
•
Bayangan berawan / nodular di segmen
Kaviti,
terutama
lebih
dari
dikelilingi oleh bayangan opak berawan Tidak tampak TB paru
atau nodular
aktif
o
Bayangan bercak milier
Efusi pleura sinistra
o
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
8.
Cairan pleura
Hitung jumlah sel lekosit 3800/mm 3 Hitung jenis PMN 10 % Hitung jenis MMN 90 % Rivalta (+)
9.
10.
LED jam I
57
LED jam II
78
Pemeriksaan BTA SPS
(+)/(+)/(-)
2. Apakah terapi yang di berikan sudah tepat?
-
Penatalaksanaan kategori I Diberikan salah satunya untuk pasien baru dengan BTA (+) dengan regimen yang digunakan adalah 2RHZE/4R3H3 Selain OAT dapat diberikan pula pengobatan simptomatik lainnya.
-
satu,
Penanganan efusi pleura tergantung etiologi yang mendasarinya, seperti pada kasus ini yaitu TB. Pungsi pleura perlu dilakukan dengan tujuan untuk mengeluarkan 12
cairan dalam jumlah yang banyak sehingga dapat mengurangi sesak dan menghambat proses inflamasi yang sedang berlangsung Alur melakukan pungsi pleura
Dikutip dari: Light RW. 2002. P leural effusion. New england journal medicine, vol 346, no 25.
Tiga hal berikut penting untuk diperhatikan dalam prosedur pungsi pleura yakni, (1) Gunakan kateter berukuran kecil atau kateter yang didesain khusus untuk drainase cairan dan upayakan jangan menggunakan jarum untuk menghindari pneumotoraks. (2) Monitoring oksigenasi ketat selama dan setelah tindakan perlu dilakukan untuk memantau oksigenasi arterial yang dapat saja memburuk akibat perubahan perfusi dan ventilasi selama proses re-ekspansi paru. (3) Usahakan cairan yang diambil tidak terlalu banyak agar tidak terjadi ede ma paru dan pneumotoraks. Biasanya 400-500 cc cairan yang dikeluarkan telah memberikan dampak
berupa
berkurangnya
sesak
nafas.
Sedangkan
batasan
yang
direkomendasikan dalam sekali prosedur torakosentesis adalah 1-1,5 L. Batuk sering terjadi pada proses torakosentesis. Hal ini s ering terjadi dan tidak merupakan indikasi untuk menghentikan prosedur kecuali pasien merasa sangat tidak nyaman.
13
3. Bagaimana prognosis dari pasien ini?
Prognosis efusi pleura bervariasi tergantung derajat keparahan saat pasien masuk serta analisa biokimia cairan pleura. Hal yang khas dari efusi yang disebabkan oleh tuberkulosa adalah sifatnya yang dapat sembuh sendiri bila pen yebabnya teratasi.
LAMPIRAN
Rontgen post pungsi (2 Agustus 2016)
Rontgen post pungsi (5 Agustus 2016)
14
Rontgen post pungsi (9 Agustus 2016)
DAFTAR PUSTAKA
1. Bahar, A., 2007. Tuberkulosis Paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Edisi IV. Jakarta : BPFKUI; 988-994.
15
2. Crofton, John. 2002. Tuberkulosis Klinis Edisi 2. Jakarta : Widya Medika. 3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama. Jakarta. 4. Light RW. 2002. Pleural effusion. New england journal medicine, vol 346, no 25 5. PDPI. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Jakarta. 2002. 6. World Health Organization. 2010. Epidemiologi tuberkulosis di Indonesia http://www.tbindonesia.or.id/tbnew/epidemiologi-tb-diindonesia/article/55/000100150017/2
16