Case I TB Paru

Laporan Case I Tuberculosis Paru

Anna Kautsaria Putri (030.09.025)

LAPORAN KASUS

TB PARU Anna Kautsaria Putri (030.09.025)

Pembimbing

Dr. Diana Novitasari, SpPD. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

1



STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa

: Anna Kautsaria Putri

NIM

: 030.09.025

Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap

: Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan

Usia

: 71 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu RT

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Karang Kimpul, Gayamsari Tanggal masuk RS : 4 Oktober 2013

A. ANAMNESIS

Diambil dari

: Autoanamnesa, tanggal 9 Oktober 2013, pukul 11.00 WIB

a. Keluhan Utama

: Nyeri ulu hati

b. Keluhan Tambahan

: Batuk, muntah dan mual

c. Riwayat Penyakit Sekarang 

Onset dan Kronologis Pasien datang dengan keluhan utama berupa batuk dan nyeri ulu hati sejak 3 hari

SMRS 

Kualitas Keluhan utama muncul sepanjang hari hingga mengganggu kenyamanan pasien dan menyebabkan pasien mual muntah


2





Kuantitas Keluhan nyeri ulu hati dirasakan 3 hari SMRS dan keluhan batuk kurang lebih selama 1 tahun, namun sejak 1 hari SMRS nyeri ulu hati semakin parah dan disertai mual muntah, pasien mengaku tidak dapat makan



Faktor yang memperberat Telat makan, makan pedas, asap rokok,



Faktor yang memperingan Tidak ada



Gejala yang menyertai Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengaku bahwa ia sering sesak dan batuk berdahak. Pasien sudah memeriksakan diri ke dokter di Puskesmas dan mendapatkan obat , tetapi tidak ada perbaikan. Pasien mengaku semenjak batuk, nafsu makan menurun sehingga pasien jarang makan. Keluhan lain seperti keringat dingin di malam hari diakui oleh pasien.Perdarahan pada BAB maupun BAK disangkal.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Dulu yang dirasakan pasien cuma batuk batuk, sudah berobat ke puskesmas namun tidak pernah membaik. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, asma, keganasan maupun penyakit sistemik lainnya. c. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini. d. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu RT dengan keadaan ekonomi kurang. Pasien tinggal serumah bersama 5 anggota keluarganya di lingkungan yang padat dan sulit mendapat sinar matahari. Pada setiap kamar terdapat 2 jendela namun sirkulasi udara dalam rumah dirasa kurang baik karena di sekeliling rumahnya banyak terdapat gedung tinggi yang menghalangi. Pembiayaan perawatan di rumah sakit dilunasi dengan Askes Gakin.


3



B. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan BMI Kesan Gizi Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher

: Kompos Mentis : Tampak Sakit Sedang : 140 cm : 28 kg 2 2 2 : BB/TB = 28/(1,4) = 14.29 kg/m : Underweight : : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 37,5⁰C : 24x/menit : Normocephali : CA -/- , SI -/ : Epitaksis -/: Nyeri tragus -/- , nyeri tarik aurikula -/- , nyeri ketok mastoid -/: Dalam batas normal : JVP 5-2 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba, trakea normal

THORAKS Dada Bagian Belakang

Inspeksi

Palpasi

: Bentuk dada bagian belakang normal. Bentuk skapula simetris. Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan. : Perbandingan gerakan nafas simetris antara kanan dan kiri. Stem fremitus sama kuat pada kedua lapang paru.

Perkusi Auskultasi Kiri Kanan

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor. : : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki basah kasar (+), wheezing (-) : Terdengar bunyi vesikuler , rhonki basah kasar (+), wheezing (-)

Dada Bagian Depan

Inspeksi

Palpasi

: Tidak tampak deviasi trakea Pernapasan terlihat reguler Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-) : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening (Supraclavicula, submandibula, cervical, dan aksila). Stem fremitus sama kuat


4


Perkusi Auskultasi Kiri Kanan


Gerakan nafas sama kuat : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor : : Terdengar bunyi pernafasan vesikuler , rhonki basah kasar(+), wheezing (-) : Bunyi vesikuler, ronkhi basah kasar (+), wheezing (-)

CARDIO

1. Inspeksi 

Tidak terlihat pulsasi epigastrium



Tidak terlihat pulsasi iktus cordis

2. Palpasi 

Iktus kordis teraba pada ICS V pada lateral midclavicula sinistra.

3. Perkusi 

Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral midclavicula sinistra.



Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra



Batas kanan ICS IV linea sternalis dextra

4. Auskultasi 

Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak didapatkan adanya murmur ataupun gallop.

ABDOMEN

1. Inspeksi 

Perut datar, warna kulit kecokelatan, tidak terdapat kelainan kulit.

2. Auskultasi 

Bising usus + (normal),

3. Perkusi 

Didapatkan bunyi timpani pada regio epigastric dan regio umbilicus



Batas hepar atas pada ICS V linea mid clavikula


5

Laporan Case I Tuberculosis Paru 

Liver tidak diketahui



Traube space (+) normal


4. Palpasi 

Pada perabaan didapatkan perabaan keras



Nyeri tekan superfisial dan viseral (-)



Hepar tidak teraba



Permukaan abdomen licin



Lien tidak teraba



Ginjal tidak teraba



Undulasi (-).

EKSTREMITAS 

Akral hangat pada keempat ekstremitas (+)


6



C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin

PARAMETER

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Total protein Albumin Globulin Asam Urat Natrium Kalium Calsium

HASIL 4 - 10- 2013

6- 10- 2013

12.0

83

36,40

9,6 502

89 31.3 0,7 -

20.3 0.5 19 8 5.7 3.1

2.6 3.2 -

Pemeriksaan Radiologi X-Foto Thorax

Kesan : 

Cor: Sulit dinilai



Pulmo: Atelektasis lobus atas paru kanan disertai gambaran infiltrat dan kavitas , sesuai TB Paru aktif Efusi pleura kanan


7




8



D. RESUME

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri ulu hati disertai batuk dan mual muntah sejak 3 hari SMRS. Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengaku bahwa ia sering sesak dan batuk berdahak.

Pasien sudah memeriksakan dirinya ke dokter Puskesmas dan

mendapatkan obat , tetapi tidak ada perubahan. Pasien mengaku sering terbangun di malam hari karena batuk. Menurut pasien, apabila ia sedang kelelahan, atau terpapar asap rokok maka batuk akan menjadi lebih sering. Pasien menyangkal adanya sesak. Keringat dingin di malam hari dan penurunan nafsu makan diakui oleh pasien namun penurunan berat badan yang drastis disangkal oleh pasien. Riwayat merokok (-). Bentuk perdarahan lainnya seperti pada BAB maupun BAK disangkal. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pasien tampak sakit sedang, tekanan darah 0

110/70 mmHg, suhu 37,5 C, nadi 80 x/menit, pernafasan 24 x/menit. Terdapat rhonki basah kasar pada kedua lapang paru RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM : 1. Batuk lama e.c Tuberkulosis Paru Ass.:

DD/ Bronkitis, Pneumoni , Keganasan paru, Bronkiektasis IpDx: Pemeriksaan darah rutin  

Pemeriksaan sitologi sputum



Pemeriksaan roentgen thoraks

IpTx: 

Infus RL 20 tpm



Inj Cefoperazon 3 x 1gr



Po aspilet



Po analsik



Po mucogard



Po OBH 3 x C I



FDC 1 x 2


9



IpMx: 

Observasi gejala klinis, KU dan TTV



Pemeriksaan sputum BTA SPS



Pemeriksaan roentgen thorax



Pemeriksaan kimia lengkap



Pantau nilai BMI pasien setiap kali kontrol

IpEx: 

Mengedukasi pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya, pengobatan yang diperlukan, maupun komplikasi yang dapat terjadi.



Mengedukasikan pasien untuk minum obat secara teratur dan tidak boleh terputus.



Edukasi pasien untuk berhenti merokok



Diet gizi seimbang



Edukasi pasien untuk menutup mulut saat batuk, menggunakan masker, tidak membuang ludah sembarangan, dan selalu mencuci tangan setelah batuk untuk mencegah penularan penyakit



Edukasi keluarga pasien untuk menjadi pengawas minum obat dan memotivasi pasien untuk menjalani pengobatan rutin



Edukasi keluarga pasien untuk memperbaiki sirkulasi dan pencahayaan rumah misalnya dengan membuka jendela dan pintu rumah setiap pagi dan mengganti beberapa bagian atap rumah dengan kaca atau atap yang transparan agar cahaya matahari dapat masuk.

Prognosis :

Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam

: Ad bonam : Ad bonam : Dubia ad bonam


10

Case I TB Paru

Recommend Documents