BPPRM revisi VI new 18 nov.docx

BAB I
PENDAHULUAN

Pengertian Rekam Medis

Didalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai "keterangan , baik tertulis maupu yang terekam tentang identitas ,anamnesa, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosa semua pelayanan, tindakan medis dan pengobatan yang diberikan kepada pasien, baik pada pelayanan rawat inap, rawat jalan, rawat darurat".
Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud "Rekam Medis adalah berkas yang berikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, peneriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien ''. Yang dimaksud dengan "petugas" adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehtan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.
Penyelanggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan pencatatan data medis, asuhan keperawatan dan penunjang medis seseorang pasien, selama pasien itu mendapatkan pelayanan di rumah sakit, kemudian dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan dan pengeluaran berkas dari tempat penyimpanannya, yang setiap waktu dan siap diambil kembali secara cepat dan tepat waktu bila diperlukan dalam melayani permintaan /peminjaman berkas tersebut untuk keperluan pengobatan, dan lainnya.
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib adminstrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
Aspek Administratif
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka penggunaanya di dalam rekam medis saat ini sangat diperlukan, karena dilihat dari proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diriseorang pasien dapat diakses secara langsung oleh bagian yang berwewenang atas pemeriksaan tersebut.

Kemudian pengolahan data-dta medis secara komputerisasi juga akan memudahkan semua pihak yang berwewenang dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapt segera mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien selam ia menjalani pengobatan di rumah sakit.

Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatanya dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis , manajemen resiko klinis serta keamanan /keselamatan pasien dan kendali biaya.

Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan keadilan, dala rangka usaha menegakkan hukum serta penyedian bahan sebagai tanda bukti unutk menegakkan keadilan. Rekam Medis adalah milik dokter dan rumah sakit , sedangkan isinya yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang tekah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai peraturandan perundang- undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran RI No. 29 tahun 2004, pasal 46 ayat (1), Penjelasan).

Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung dat/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar penetapan biaya pelayanan kesehatan dan aspek keuangan lainnya. Kaitan rekam medis denganaspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan- tindakan apa saja uang diberikan kepada seorang pasien selam menjalani perawatan di rumah sakit.Oleh karena itu penggunaan system teknologi computer di dalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.

Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/ informasi tentang perkembangan dan kronologis kegiatan pelayanan medis/ kesehatan yang diberikan kepada pasien, yang dapat dipergunakan sebagai bahan.referensi pengajaran di bidang profesi pendidikan kesehatan.

Aspek Dokumentatif
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokmentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah ditetapkan.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

Sebagai alat komunikasi antara dokter, antara tenaga ahli lainya uang ikut ambil bagian di dalam proses pemberi pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
Sebagai dasar untuk merencakanan pengobatan / perawatan yang harus deberikan kepda seorang pasien.
Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/ dirawat dirumah sakit.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainya.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien.
Menjadi sumber ingatan uang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawabkan dan laporan.

Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

Undang – undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992, Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495).

Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004, Nomor 116 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).

Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966, Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2803).

Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996, Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637)

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per /III/2008 tentang Rekam Medis

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/ Per/ III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1681/Menkes/Per/XII/2005 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, pasal 53 dijelaskan bahwa " Dilingkungan Direktorat Keuangan dibentuk Instalasi sebagai Unit Non Struktural yang terdiri dari antara lain (pointb) Instalasi Rekam Medik , adalah unit pelayanan non structural yang menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan rekam medis

Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang Nomor KP.KP.01.01.04/II/44/2010 tentang penetapan Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis

Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang nomor KP 04.03/I/305/2015 Tentang Pembentukan /Penunjukan Panitian Rekam Medis .

BAB II
ORGANISASI REKAM MEDIS

2.1 Keberadaan Instalasi Rekam Medis
Organisasi RSU diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 983/MENKES/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi RSU . Khusus rekam medis di dalam organisasi rumah sakit sesuai klarifikasi Kelas A, B, C dan D terdapat kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal 16 ayat 3, pasal 25 ayat 3 dan pasal 40 ayat 32.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1681/ Menkes/Per/XII/2005 tentang Struktur Organisasi Rumah Umum Pusat (RSUP ) Dr. M. Djamil Padang, pasal 53, dijelaskan bahwa " Dilingkungan Direktorat Keuangan dibentuk Instalasi sebagai unit non structural yang menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan rekam medis".
Misi Instalasi Rekam Medis, RSUP Dr. M. Djamil Padand adalah menyelenggarakan pengelolaan rekam medis dan pelaporan data rekam medis dalam rangka menunjang kegiatan adminstrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi.
Visi Instalasi Rekam Medis, RSUP. Dr. M. Djamil Padang adalah memberikan pelayanan rekam medis yang mengutamakan kepuasan pelanggan ( Satisfaction custumer) sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Instalasi Rekam Medis serta memperhatikan kode etik profesi dan aspek hukum.
Motto Instalasi Rekam Medis, RSUP . Dr. M. Djamil Padang adalah mengutamakan kepuasan pelanggan adalah harapan kami.
Instalasi Rekam Medis dipimpin oleh seorang tenaga yang mempunyai kualifikasi dan pengalaman dibidang rekam medis dan dibantu oleh staf rekam medis yang cukup dan mampu melaksanakan tugasnya sesuai dengan standard prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Berdasarkan Keputusan Direktur Utama, RSUP. Dr. M. Djamil Padang Nomor OT.01.01..............Tahun 2011 tentang Penetapan Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis dengan susunan sebagai berikut:
Kepala Instalasi Rekam Medis
Sekretaris
Sub Penanggung Jawab Logistik
Sub Penanggung Jawab Administrasi
Penanggung Jawab (PJ) Rekam Medis Rawat Jalan
Sub Penanggung Jawab Input Data Rekam Medis Rawat Jalan
Sub Penanggung Jawab Pengolahan Data Rekam Medis Rawat jalan
Penanggung Jawab (PJ) Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap
Sub Penanggung Jawab Input Data Rekam Medis Rawat Inap
Sub Penanggung Jawab Pengolahan Data Rekam Medis Rawat Inap
Penanggung Jawab (PJ) Monitoring Evaluasi & Pelaporan
Sub PJ Arsip (Status) & Medicolegal
Sub PJ Analisa Data & Pelaporan

Dalam menjalankan fungsi dan perannya sampai November 2016, Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. M. Djamil Padang di dukung oleh 90 Orang pimpinan dan staf rekam medis.

2.2 Panitia / Sub Komite Rekam Medis

Panitia / Sub Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam rangka membantu komite medik, agar penyelenggaraan rekam medis bermutu, dan langsung berada dibawah Panitia Rekam Medis.

Tugas pokok Panitia/Sub Komite Rekam Medis diatur di dalam Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2005 tentang Penunjukan /Pembentukan Panitia/ Sub Komite Rekam Medis.

Tugas Pokok Panitia / Sub Komite Rekam Medis :

Menentukan standard dan kebijakan pelayanan rekam medis.
Mengusulkan penertiban atau revisi desain formulir rekam medis tertentu sesuai dengan perkembangan tuntutan kebutuhan.
Mengusulkan upaya penanggulangan masalah pelayanan rekam medis.
Menganalisa secara teratur isi rekam medis untuk menetukan apakah informasi klinik sudah cukup dalam asuhan pasien dan memenuhi tuntutan kebutuhan semua pihak yang terkait.
Melaporkan hasil kegiatan Panitia/ Sub Komite Rekam Medis kepada Direktur Utama melalui Ketua Komite Medik Minimal satu kali sebulan.
Panitia / Sub Komite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur Utama melalui Komite Medik ( Keputusan Direktur Utama RSUP . Dr. M. Djamil Padang tahun 2005)

Tanggung Jawab Panitia / Sub Komite Rekam Medis

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Hal ini tercantum didalam pasal 46 ayat (1), Dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan.Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien di dalam suatu instansi pelayanan kesehatan.

Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut para dokter atau dokter gigi serta tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung jawab dan wewenangnya di dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut " Panitia Rekam Medis".
Peran Panitia Rekam Medis di dalam pemyelenggaraan pengelolaan rekam medis, agar memenuhi standard-standar yang telah ditetapkan meliputi :

Memberikan saran- saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan dokter kepada pasien.
Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur – prosedur yang harus dijalankan dalam suatu instalasi rekam medis yang meliputi: penyimpanan( Filingrecords) dan peminjaman rekam medis (retrival), pengeluaran/ pendistribusikan rekam medis, pembuatan indeks serta kode penyakit, pengisian rekam medis, pengelolaan dan penyajian data medis untuk proses pelaporan dari suatu instansi pelayanan kesehatan.
Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit jika ada perubahan mengenai prosedur pengisian, atau pengelolaan di sistem penyelenggaraan rekam medis yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakit.

Keanggotaan Panitia/ Sub Komite Rekam Medis

Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari kepala instalasi rekam medis , dokter atau sokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran- lembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai ketua panitia adalah seorang dokter senior, sedang sebagai sekretaris ditunjuk kepala Instalasi Rekam Medis.

Keanggotaan panitia tersebut ditetapkan dengan surat keputusan direktur rumah sakit, untuk jangka waktu 3 tahun. Tahun ke- 2 dan ke -3 baru dapat melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada saat penggantian keanggotaan komite, ketua komite harus benar- benar memahami lebih dahulu semua prosedur yang berlaku.

Tata Kerja Panitia/ Sub Komite Rekam Medis :

Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan minimal satu kali dalam sebulan.Dan mereka harus menitik- beratkan perhatian kepada perbaikan mutu pelayanan. Idealnya panitia rekam medis harus mempelajari masalah- masalah yang sering terjadi di dalam proses pengisian rekam medis tanpa diagnosa, perbedaan antara pengisian diagnosa dan sebab- sebab kematian.

Dibawah pengawasan panitia rekam medis, petugas rekam medis melakukan analisa terhadap pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang.

Jika didapati berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar, maka petugas rekam medis melaporkan berkas rekam mdis yang tidak memenuhi standard, maka petugas rekam medis melaporkan berkas tersebut ke komite medik, selanjutnya panitia rekam medis akan berkoordinasi dangan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain untuk melengkapi berkas rekam medis tersebut.

Panitia rekam medis juga harus melakukan pengawasan secara teratur terhadap pengisian berkas rekam medis di instalasi gawat darurat guna menilai mutu pelayanan medis yang diberikan. Bagi pasien yang meninggal diinstalasi gawat darurat (Death On Arriaval/DOA),maka berkas rekam medisnya tetap diisi oleh dokter dan harus disimpan di instalasi rekam medis secara terpisah.

Tanggung jawab komite medis tidak hanya untuk mengawasi petugas rekam medis dalam menganalisa rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan tetapi juga melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan terhadap pasien rawat jalan dan rawat jalan.

Didalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk, ukuran maupun isi rekam medis serta retensi terhadap rekam medis sudah tidak aktif harus dikoordinasikan antara instalasi/ unit rekam medis dengan panitia rekam medis serta komite medis yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan Direktur RS.

Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainya yang ikut serta di dalam pemberian pelayanan kesehatan kepda pasien berkewajban melengkapi pengisian rekam medisdan harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku dan jika menolak akan dikenakan sanksi.

Hubungan Kerja:

Instalasi Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat darurat dan instalasi lainyang terkait, serta bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.

Dalam melaksanakan tugasnya, kepala instalasi rekam medisnwajb menerapkan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan interen instalasi rekam medis maupun dengan instalasi lain yang terkait, sesuai dengan fungsi dan tugasnya masing- masing.

Kepala Instalasi Rekam Medis dan instalasi lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis bertanggung jawab kepada atasan masing-masing serta memberikan petunjuk pelaksanaan tugas kepada stafnya masing – masing.

Kepala Instalasi Rekam Medis dan unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis,wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan bertanggung kepada atasan masing – masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.

Dalam melaksanakan tugasnya,Kepala Instalasi Rekam Medis dan instalasi lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis melakukan pembinaan pemberian bimbingan dan wajib mengadakan rapat berkala ( briefing) baik antar petugas rekam medis, maupun antara Kepala Instalasi Rekam Medis dengan instalasi yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.

Instalasi Rekam Medis mempunyai hubungan koordinatif dengan instalasi lain seperti Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darutat, serta instalasi penunjang medis yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.

BAB III
PROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

SISTEM REKAM MEDIS

Sistem Penamaan Pasien

Sistem penamaan pasien bertujuan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien, serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datan berobat ke rumah sakit.

Tata cara penulisan nama pasien di RSUP. Dr. M. Djamil Padang adalah sebagai berikut :
Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
Penulisan nama pasien sesuaidengan Kartu Jaminan seperti BPJS, KIS,IKS, Surat Keterangan / KTP / SIM/ Paspor yang masih berlaku;
Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ehaan baru yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak;
Pencatuman title / jabatan / gelar / tuan / nyoya / bapak di belakang nama pasien sendiri;
Untuk pasien warganegara asing maka penulisan namanya harus disesuiakan dengan paspor yang berlaku di Indonesia;
Untuk bayi baru lahir yang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi nama ibunya (By nama ibunya);

Cara Penulisan Nama Pasien:

Nama Pasien Pada Kartu Jaminan/KTP/SIM/Paspor : Abidin Azhary
Nama Pasien Pada Kartu Kunjungan Berobat : Abidin Azhary
Nama Pasien Pada KIUP / Data Dasar Pasien : Abidin Azhary

Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :

Nama Ibu : Rosnita Ayu
Nama Bayi : By Rosnita Abidin
Nama pasien Pada KIUP/ Data Dasar Pasien : By Rosnita Abidin

Pada kunjungan berikutnya, apabila pasien bayi tersebut sudah mempunyai nama, maka nama pasien bayi diganti dengan nama bayi itu sendiri oleh petugas rekam medis yang berwenang.

Petunjuk Silang

Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan kartu jaminan/KTP/SIM/Paspor , diharapkan seorang pasien hanya memeliki lebih dari satu nomor rekam medis, maka berkas rekam medis nomor tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor, dimana berkas rekam medis pasien tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah nomor rekam medis yang pertama. Namun terlebih dahulu harus dicocokan antara tanggal lahir, alamat, serta identitas lainya apakah benar – benar sesuai antara keduanya.
Contoh Penggabungan Nomor :
Nama Pasien : Gunawan Ahyar
Nomor Rekam Medis Pasien – 1 : 00 – 10 – 02 -34
Nomor Rekam Medis Pasien – 2 : 00 – 16 – 42 -66

Setelah digabungkan maka pada :

Nomor Rekam Medis Pasien -1:

Nomor Rekam Medis Pasien -1 : 00-10-02-34 Gunawan Ahyar
Nomor Rekam Medis Pasien -2 : 00-16-42-66 Lihat 00-10-02-34

Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering System)

Sistem pemberian nomor pasien di RSUP Dr. M. Djamil Padang adalah "Unit Numbering System" atau pemberian nomor pasien secara unit.
Pemberian nomor pasien tersebut dilakukan sejalan dengan pengisian / input data base pasien pada saat pertama kali mendaftar di loket Registrasi Pasien Rawat Jalan / Rawat Darurat( Admission Patient Number). Pada saat input data basepasien ke dalam program komputer sistem informasi rumah sakit (SIRS) secara otomatis dan terpadu juga lahir Kartu Indeks Utama Pasien /KIUP eletronik.

Pengeluaran nomor pasien secara otomatis dikeluarkan oleh BANK NOMOR dalam program komputer dalam program komputer sistem informasi rumah sakit (SIRS) yang dimulai dari 00000001 sampai dengan 00999999 yang merupakan sumber /patokan dalam pemberian nomor yang dapat berjalan bertahun – tahun. Nomor – nomor pasien tersusun dan tersimpan secara otomatis di dalam program program komputer SIRS, dan pengontrolan nomor dan tanggung jawab pendistribusian nomor rekam medis pasien berada dibawah penanggung jawab pengelolaan rekam medis rawat jalan dan penanggung jawab rekam medis rawat inap.

Nomor pasien tersebut dapat digunakan seumur hidup pada kunjungan berikutnya, baik untuk pelayanan rawat jalan, rawat darurat, rawat inap maupun pelayanan penunjang medis dan instalasi lain di lingkungan rumah sakit tersebut.

Dengan sistem tersebut berkas rekam medis pasien tersimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien (integrated record)

Data Base Pasien Sebagai Kartu Indeks Utama Pasien

Seiring dengan tuntutan perkembangan teknologi informatika, RSUP . Dr. M. Djamil Padang telah menggunakan kemajuan teknologi komputer di dalam sistem pengelolaan rekam medis, maka penggunaan KIUP dapat dialihkan dengan menyimpan data-data pasien dalam sistem komputer dan memiliki "back up " apabila sewaktu-waktu terjadi "Computer error"

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu kunjungan berobat, maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.

KIUP merupakan kunci utama kelancaran dalam pelayanan rawat jalan/ rawat darurat / rawat inap / penunjang medis bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat selangkap, sejelas mungkindan masternya harus disimpan selamanya sedangkan kartunya lamanya penyimpanan berkas rekam medis.

Pada saat petugas registrasi pasien meng- entrydata base pasien pasien baru, maka secara otomatis KUIP terisi datanya antara lain :
Nama lengkap pasien,
Nomor rekam medis,
Tanggal lahir,
Umur,
Pekerjaan,
Pendidikan,
Agama,
Jenis kelamin
Alamat,
Contact,
Tanggal registrasi
Diagnosa masuk,
SMF/Poli.

Ukuran print-out adalah 9 cm X 6,8 cm pada kertas warna putih jenis US Std Fanfold dan simpan berdasarkan abjad.

Penting harus diingat adalah data pasien dalam KIUP harus selalu di up-dateseperti status, alamat dan lain sebagainya.

PROSEDUR REKAM MEDIS

Jenis Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit
Pasien di RSUP . Dr. M. Djamil Padang dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan (pasien poliklinik dan pasien gawat darurat) dan rawat inap.

Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang dapat dibedakan menjadi :
Pasien yang dapat menunggu :
Pasien berobat rawat jalan yang datang langsung / tanpa rujukan dan tidak dalam keadaan gawat darurat.
Pasien berobat rawat jalan yang datang dengan rujukan dan tidak dalam keadaan gawat darurat.
Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangan, pasien dibedakan menjadi :
Pasien Baru;
Adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan ( rawat jalan/rawat darurat/ rawat inap/ penunjang medis).
Pasien Lama:
Adalah pasien yang pernah datang sebelunya untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan di satu rumah sakit.

Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:
Dikirimkan oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
Dikirimkan oleh rumah sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
Datang atas kemauan sendiri

Prosedur Penerimaan Pasien

Prosedur Penerimaan Pasien Pasien Rawat Jalan
Prosedur Penerimaan Pasien Baru Rawat Jalan
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien (TPP) / loket registrasi pasien baru rawat jalan dengan jadwal pelayanan sebagai berikut:
Senin, Selasa, Rabu, Kamis : 07.15 s/d 14.00 wib
Jum'at : 07.15 s/d 14.15 wib
Sabtu, minggu, libur nasiona, cuti bersama hari raya Islam tidak ada pelayanan atau di alihkan ke Instalasi Gawat Darurat.

Pasien baru mengisi formulir pendaftaran seperti data identitas sosial dalam formulir pendaftaran pasien baru, dan diserahkan kepada petugas registrasi. Selanjutnya petugas registrasi meng-entry data pasien tersebut ke dalam sistem komputer SIRS, kemudian print-out lembar bukti registrasi rawat jalan dan ringkasan poliklinik ( diruang penyimpanan berkas rekam medis) untuk pasien umum dan print – out Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan formulir Inacbgs untuk pasien JKN.
Dengan syarat-syarat sebagai berikut :
Kartu Jaminan (jika pasien peserta jaminan kesehatan)
Paket Jaminan Berobat (jika pasien peserta jaminan kesehatan)
Dokumen pengantar (jika pasien rujukan)

Sarana :
Terminal computer PC lengkap
Jaringan Sistem Informasi Manajemen RS / Local Area Network System.
Printer lengkap.
Formulir pendaftaran pasien baru.
Berkas rekam medis rawat jalan.
Resume poliklinik.
Pengkajian awal medis.
Dokumen edukasi terintegrasi.
Formulir konsultasi.
Pengkajian Keperawatan rawat jalan.
Asuhan keperawatan rawat jalan.
Catatan integrasi rawat jalan.
Hasil Laboratorium.
Kartu identitas pasien (KIP) atau kartu berobat.
Stiker Label Nama ditempel di KIP dan map rekam medis,dst
Bukti pendaftaran pasien baru.
Kartu petunjuk berkas keluar dari rak/treser.
Buku Registrasi dan Ekspedisi.
Indeks utama pasien elektronik (Data Base Pasien Elektronik).
Rujukan dan Paket jaminan berobat jalan.
Bukti pembayaran
Loket pendaftaran pasien baru rawat jalan.
Loket kasir rawat jalan.
Kereta Troly

Prasarana :
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Revisi II, tahun 2006,
Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Edisi IV, tahun 2011, Instalasi Rekam Medis, Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M.Djamil Padang.
Standar Operasional Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan.

Prosedur :
Khusus untuk pasien dengan cara bayar jaminan (BPJS) harus melaporkan ke loket 1-6 dan untuk pasien dengan cara bayar tunai prosenya langsung ke loket 7.
Pasien mengisi data identitas sosialnya pada formulir pendaftarn pasien baru, setelah itu formulir tersebut diletakkan pada kotak yang telah disediakan diloket Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan, kemudian menunggu atau antri untuk dipanggil petugas pendaftaran tersebut.
Petugas pendaftaran pasien baru rawat jalan memanggil pasien tersebut computer SIM-RS (MIRSA Registrasi Pasien Rawat Jalan), jika ada data pasien yang kurang jelas, maka petugas tersebut akan mewawancarai pasien untuk mendapatkan kejelasannya seperti apa ada surat rujukan atau tidak.
Petugas pendaftaran pasien baru rawatjalan mencetak Bukti Registrasi Pasien Rawat Jalan, kemudian diserahkan kepada pasien yang bersangkutan, selanjutnya pasien dipersilahkan ke Loket Kasir untuk proses pembayaran. Sementara itu secara otomatis Indek Utama Pasien dibuat dan disimpan dalam computer SIM-RS (database dan tidak dicetak), dan treser dicetak otomatis di ruang penyimpanan rekam medis.
Petugas penyimpanan rekam medis mengambil treser dan mencetak Ringkasan Riwayat Klinik atas nama pasien yang bersangkutan. Ringkasan Riwayat Klinik tersebut digabung dengan lembaran rekam medis rawat jalan lainnya dalam satu map, kemudian diletakkan pada arak sotir.
Petugas kurir mengambil berkas rekam medis tersebut secara kolektif per poliklinik untuk dibawa / diantar ke masing-masing poliklinik yang bersangkutan.
Sesampai dipoliklinik, petugas kurir menyerahkan berkas rekam medis kepada masing-masing petugas poliklinik yang bersangkutan dengan bukti serah terima tertulis yakni buku ekspedisi.
Pada akhir jam pelayanan poliklinik, petugas kurir mengambil kembali berkas rekam medis disemua poliklinik dengan bukti serah terima tertulis yakni buku ekspedisi (setelah pasien rawat jalan selesai berobat).
Untuk pasien rawat jalan yang berobat pada dua poliklinik atau konsul, petugas poliklinik menyerahkan berkas rekam medis pasien yang bersangkutan dengan bukti serah terima tertulis. Selanjutnya pasien mendaftar kembali diloket pendaftaran pasien lama (selanjutnya lihat prosedur pendaftaran pasien lama atau pendaftaran pasien konsul rawat jalan).
Petugas poliklinik yang berwewenang wajib menjaga atau menyimpan berkas rekam medis selama di poliklinik sampai diambil kembali oleh petugas kurir rekam medis, sehingga kemungkinan hilang, diambil oleh pihak yang tidak berwewenang.
Setiap berkas rekam medis pindah tangan di jam pelayanan, harus ada bukti serah terima tertulis antara pemegang pertama dengan si peminjam, sehingga mudah diketahui keberadaan berkas tersebut bila dicari.

Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama pasien (KIUP) dan data di atas yang disimpan sebagai database bagi rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputer rumah sakit.

Setiap pasien akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal ((kartu kunjungan berobat), yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikut ke RSUP Dr. M. Djamil Padang, baik sebagai pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap.

Setelah selesai proses pendaftaran, pasien baru dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju, dan petugas rekam medis bagian penyimpanan mempersiapkan berkas rekam medisnya dan selanjutnya dikirim ke polikinik tujuan pasien.

Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari polikinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien diberi lembar kontrol ( Pasien JKN)
Pasien boleh langsung pulang
Pasien diberi surat konsul antar poliklinik sesuai hari pelayanannya dan pasien diminta mendaftar kembali dipoliklinik tujuan konsul.
Pasien diberi surat rawat inap untuk dirawat
Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain.

Semua berkas rekam medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat rawat jalan akan diambil / dijemput oleh petugas kurir untuk dibawa ke Instalasi Rekam Medis, kecuali berkas rekam medis pasien yang akan dirawat inap atau dirujuk ke rumah sakit lain.

Prosedur Penerimaan Pasien Lama Rawat Jalan
Untuk pasien lama atau pasien yang pernah datang/ berobat sebelumnya ke rumah sakit, maka pasien mendatangai tempat pendaftaran pasien lama (Lihat juga SPO terkait). Pasien lama dapat dibedakan atas ;
Pasien yang datang dengan rujukan ( temasuk pasien konsul antar polikinik)
Pasien datang atas kemauan sendiri.
Persyaratan :
Pasien Lama
Kartu Jaminan (jika pasien peserta jaminan kesehatan)
Paket Jaminan berobat (jika pasien peserta jaminan kesehatan).
Kartu Identitas pasien / kartu berobat.
Dokumen pengantar (surat rujukan)

Sarana :
Terminal Komputer PC lengkap.
Jaringan Sistem Informasi Manajemen RDS / Local Area Network System.
Printer Lengkap
Berkas Lama, rekam medis rawat jalan
Ringkasan Riwayat Klinik
Catatan Poliklinik (catatan dokter)
Penempelan Hasil-hasil penunjang medis.
Map Rekam Medis
Kartu Identitas pasien (KIP) atau kartu berobat
Bukti pendaftaran pasien baru
Kartu petunjuk berkas keluar rak / treser.
Buku register dan ekspedisi
Indek utama pasien elektronik (Data Base Pasien Elektronik)
Rujukan dan Paket jaminan berobat rawat jalan.
Bukti pembayaran / kuitansi
Loket Pendaftaran pasien lama rawat jalan.
Loket pengurusan jaminan
Loket Kasir rawat jalan.
Kereta troly.

Prasarana:
Peraturan Menteri Kwsehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Revisi II, tahun 2006,Dirjen Bina Upaya Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI.
Standara Operasional Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan.

Prosedur :
Khusus untuk pasien dengan cara bayar jaminan BPJS harus melaporkan ke loket pengurusan jaminan berobatnya. Untuk pasien dengan cara bayar tunai proses langsung ke poin (2) dibawah ini.
Pasien meletakkan kartu berobat / kartu identitas pasien, surat pengantar (surat rujukan dan paket jaminan berobat) ke dalam kotak yang telah disediakan di Loket Pendaftaran pasien lama rawat jalan, dan kemudian menunggu untuk dipanggil oleh petugas tersebut sesuai dengan nomor urut antriannya.
Petugas pendaftaran pasien lama rawat jalan memanggil pasien yang bersangkutan, kemudian membuka database pasien yang ada di dalam system computer SIM-RS, selanjutnya menginputkan dan menyimpan data pasien yang dibutuhkan ke computer SIM-RS (MIRSA Registrasi Pasien Rawat Jalan), jika ada data pasien yang kurang jelas, maka petugas akan mewawancarai pasien untuk mendapatkan kejelasannya, seperti apakah pasien punya surat rujukan atau tidak dan sebagainya.
Petugas tersebut mencetak : Bukti Registrasi Pasien Rawat Jalan dan SEP, Kemudian diserahkan kepada pasien yang bersangkutan, selanjutnya pasien dipersilahkan ke Loket Kasir untuk proses pembayaran. Sementara itu secara otomatis kartu petunjuk berkas rekam medis keluar dari rak/treser di cetak otomatis di ruang penyimpanan rekam medis.
Petugas penyimpanan rekam medis mengambil treser tersebut dan mencarikan berkas rekam medis tersebut dan mencarikan berkas rekam medis tersebut di rak penyimpanan dan dicatat tanggal kunjungan,poliklinik tujuan pada ringkasan riwayat klinik, kemudian di letakkan pad arak sortir.
Petugas kurir mengambil berkas rekam medis tersebut di rak sortir secara kolektif per poliklinik untuk dibawa / diantar ke masing – masing poliklinik yang bersangkutan.
Sesampai di poliklinik, petugas kurir menyerahkan berkas rekam medis kepada masing-masing petugas poliklinik yang bersangkutan dengan bukti serah terima tertulis yakni buku ekspedisi.
Pada akhir jam pelayanan poliklinik, petugas kurir mengambil kembali berkas rekam medis disemua poliklinik dengan bukti serah terima tertulis yakni buku ekspedisi.
Untuk pasien rawat jalan yang berobat pada dua poliklinik atau konsul, petugas poliklinik menyerahkan berkas rekam medis pasien yang bersangkutan dengan bukti serah terima tertulis. Selanjutnya pasien yang berobat yang kedua mendaftar kembali di tempat pendaftaran paasien rawat jalan di poliklinik yang dituju (Ikut Prosedur diatas).
Petugas poliklinik yang berwewenang wajib menjaga atau menyimpan berkas rekam medis selama dipoliklinik sampai diambil kembali oleh petugas kurir rekam medis, sehingga kemungkinan hilang, diambil oleh pihak yang tidak berwewenang dapat dihindari.
Setiap berkas rekam medis pindah tangan selam jam pelayanan, harus ada bukti serah terima tertulis antara pemegang pertama dengan sipeminjam, sehingga mudah diketahui keberadaan berkas tersebut bila dicari.
Pelaksanaan pendaftaran pasien lama rawat jalan dilakukan di Loket Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan dengan jadwal sebagai berikut :
Hari Senin s/d Kamis : 07.00 wib s/d 14.00 wib
Hari Jumat : 07.00 wib s/d 12.00 wib
wib s/d 13.30 wib istirahat
13.30 wib s/d 14.30 wib
Hari Sabtu, Minggu, Libur Nasional : Tidak ada pelayanan.

Prosedur Penerimaan Pasien Pasien Gawat Darurat
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP. Dr. M. Djamil Padang dibuka selama 24 jam. Pelayanan gawat darurat di IGD, pasien lebih dahuku diberikan pertolongan, setelah itu penyelesaian administrasi.

Pelayanan gawat darurat di IGD terdiri dari :
Triase Bedah dan Non Bedah ( rawat jalan)
Pre- op / rawat inap 1 hari untuk pasien yang akan dioperasi.

Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat/ Triase
Setelah pasien mendapatkan pertolongan gawat darurat / triase yang cukup, selanjutnya pasien / keluarganya / pihak ketiga melapor ke loket Penerimaan Pasien IGD untuk penyelesaian administrasisebagai berikut (lihat juga SPO terkait)
Pasien Baru :
Mengisi data identitas sosial pasien pada formulir pendaftaran pasien baru, dan diserahkan kepada petugas pendaftaran pasien IGD untuk di di-entryke sistem komputer rumah sakit. Kemudian dicetak rekam medis IGD dan kartu kunjungan berobat atas nama pasien tersebut dan diserahkan kepada pasien yang bersangkutan.
Rekam Medis IGD tersebut diserahkan kepada dokter yang memberikan pertolongan untuk diisi. Setelah diisi rekam medis IGD tersebut diserahkan kepada petugas rekam medis yang ada di loket pendaftaran pasien IGD.
Setelah pasien mendapatkan pertolongan yang cukup dan sesuai dengan kegawat- daruratan pasien, kemungkinan pasien :
Diizinkan pulang dengan kontrol ulang di poliklinik pada hari yang ditentukan.
Dirawat inap satu hari (pre op)
Dirawat di ruang rawat inap tertentu.

Pasien Lama :
Pasien menyerahkan kartu kunjungan berobat beserta surat pengantar dari dokter pengirim (jika ada) kepada petugas pendaftaran pasien IGD untuk dibuka filenya pasien dan untuk validasi datanya. Kemudian dicetak rekam medis IGD atas nama pasien tersebut dan diserahkan kepada pasien yang bersangkutan beserta kartu kunjungannya ( proses selanjutnya sama dengan item b dan c ) di atas.

Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat ( Pre-op
dan Rawat Inap)
Setelah pasien mendapatkan pertolongan gawat darurat (Triase) yang cukup dan perlu dirawat inap, maka pasien /keluarganya/ pihak ketiga melapor ke loket Penerimaan Pasien Rawat Inap IGD untuk penyelesaian administrasi sebagai administrasi sebagai berikut (Lihat juga SPO terkait):
Menyerakan rekam medis Triase IGD yang ada acc order dokter yang menyatakan bahwa pasien harus menjalani rawat inap dan diserahkan kepada petugas pendaftaran pasien rawat inap IGD untuk di- entry ke sistem komputer komputer rumah sakit.
Mencetak Ringkasan Masuk dan Keluar RS kemudian digabung dalam berkas rekam medis rawat inapnya. Setelah itu berkas rekam medis rawat inap tersebut diserahkan kepada pasien atau pihak ketiga yang bertanggung jawab yang selanjutnya disampaikan kepda dokter yang akan merawat di ruang rawat inap.
Pesan tempat tidur di ruang perawatan yang dituju dengan membawa surat pengantar masuk rawat inap ke ruang rawat inap tujuan. Bilamana tempat tidur penuh , maka pasien akan ditempatkan di ruang perawatan sementara sampai ada tempat tidur kosong.

ALUR REKAM MEDIS
Alur Rekam Medis Rawat Jalan
Pasien mendaftar ke loket pendaftaran pasien rawat jalan(TPP-RJ)/ Admission 1
Pasien Baru : mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakan.
Pasien Lama : menyerahkan kartu kunjungan berobat kepada petugas pendaftaran pasien rawat jalan di TPP-RJ/ Admission 1.
Di TPP-RJ/ Admission 1 :
Pasien Baru, petugas TPP-RJ/Admission 1 meng-input data identitas sosial ke sistem komputer rumah sakit antara lain :
Nama pasien
Nomor Rekam Medis
Nomor Registrasi
Poliklinik yang dituju
Keluhan yang dialami
Petugas TPP-RJ/Admission 1 mencetak kartu kunjungan berobat dan diserahkan kepada pasien baru (pasien harus bawa kartu tersebut pada setiap kunjungan berikutnya di rumah sakit tersebut).
Pasien baru : Petugas TPP –RJAdmission 1/menyiapkan berkas rekam medis pasien baru.
Pada kunjungan ulang, pasien lama harus menyerahkan kartu kunjungan kartu berobat kepada petugas TPP-RJ/Admission 1 untuk mencari data pasien tersebut dalam sistem episode kunjungan yang bertujuan untuk mencari kembali berkas rekam meds pasien di ruang penyimpanan berkas rekam medisdi Instalasi Rekam medis.
Apabila pasien lupa membawa kartu kunjungan berobat, maka petugas TPP-RJ/Admission 1 cukup mengaksesnya pada database dalam sistem komputer (KIUP eletronik).
Petugas rekam medis urusan distribusi berkas rekam medis membawa berkas rekam mediske masing-masing poliklinik yang dituju sesuai jadwalnya.
Petugas Poliklinik mencatat setiap berkas rekam medis yang diterimanya kedalam buku register pasien rawat jalan/ polikinik antara lain ; tanggal kunjungan, nama pasien, nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan , nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/ pelayanan yang diberikan, dsb.
Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansinya dengan penyakit pada lembaran catatan dokter poliklinik.
Petugas poliklinik ( perawat /bidan) membuat laporan / rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan .petugas rekam medis mengambil kembali semua berkas rekam medis pasien, kecuali berkas rekam medis pasien yang akan dirawat untuk diproses dan disimpan di Instalasi Rekam Medis.
Petugas rekam medis di Instalasi Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, yakni dengan melakukan cek ulang indeks penyakit dan indeks operasi sesuai dengan penyakit pada sistem komputer rumah sakit ( input data pelayanan dan validasi data pelayanan).
Petugas Instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan untuk membuat laporan dan statistic rumah sakit ( manual dan otomatis sistem komputer).
Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya secara sentralisasi dan terpadu (integrated records).

Alur Rekam Medis Rawat Inap
Pendaftaran pasien masuk rawat inap dilakukan di dua tempat yakni :
Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap di Admission 2
Buka pada hari kerja :
Senin, Selasa, Rabu, Kamis : 07.45 s/d 14.00 wib
Jum'at : 07.45 s/d 14.30 wib
Sabtu, Minggu, libur nasional, cuti bersama hari raya Islam tidak ada pelayanan atau di alihkan ke Instalasi Gawat Darurat.
Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap di Instalasi Gawat Darurat Buka 24 jam ( hari libur tetap ada pelayanan).
Dengan alur pasien rawat inap sebagai berikut:
Setiap pasien yang mendapat surat masuk rawat inap dari dokter poliklinik melapor ke loket pendaftaran pasien masuk rawat inap (TPP – RI) di Admission 2 (buka setiap hari kerja dari jam 07.45 wib s/ d 15.00 wib , setelah lewat jam tersebuit pendaftaran dilakukan di IGD.
Pasien triase atau IGD yang mendapat surat masuk rawat inap dari dokter triase melapor ke loket pendaftaran pasien masuk rawat inap yang ada di IGD, buka 24 jam , namun terlebih dahulu melapor ke ruang rawat inap yang dituju untuk memastikan tempat tidur ada atau tidak . Bila mana tempat tidur tidak ada, pasien ditempatkan ruang sementara diruang rawat tersebut sampai tempat tidur kosong.
Sedangkan pasien rujukan dari puskesmas / RSUD/ Klinik dokter praktek maupun pelayanan kesehatan lainya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter IGD atau poliklinik.
Diloket pendaftaran pasien masuk yang ada di Admission 2 maupun di IGD, petugas pendaftaran pasien tersebut meng- entrydata identitas sosial, nomor rekam medis, no. Registrasi dan data penyerta lainyan ke sistem komputer RS, selanjutnya dilakukan print –outRingkasan Masuk dan Keluar RS (RM.1) ditambah lembaran rekam medis rawat inap yang dibutuhkan ( pasien jaminan melapor ke loket Jaminan dan pasien tunai melapor ke Kasir setempat).
Untuk pasien jaminan diminta menghubungi loket jaminan baik yang ada di dalam maupun di luar lingkungan RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
Petugas TPP-RI menyerahkan berkas rekam medis kepada pasien/ keluarganya untuk diserahkan kepada petugas ruang rawat inap (perawat/bidan/rekam medis ruang rawat inap).
Pasien diterima di ruang rawat inap dan dicatat dalam buku register dan atau entry data pasien ke sistem komputer SIM- RS.
Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi semua serta tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran rekam medis secara lengkap, tepat waktu, akurat, dan menandatanganinya.
Perawat / bidan mencatat hasil pengamatan mereka dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam lembaran catatan perawat / bidan secara lengkap, tepat waktu, akurat, danmenandatanganinya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu , nadi dan pernafasan setiap pasien.
Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan manambah lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien.
Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian pasien rawat inap yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 wib sampi dengan jam 24.00 wib. Sensus harian tersebut dibuat dalamn 3 ( tiga ) rangkap dan ditanda tangani oleh Kepala Ruang Rawat Inap , selajutnya dikirim ke Instalasi ke Instalasi Rekam Medis , TPP-RI dan satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian tersebut paling lambat jam 08.00 wib pagi hari berikutnya.
Petugas ruang rawat inap mmeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
Setelah pasien pulang, berkas rekam medisnya segera dikembalikan secara lengkap dan benar ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien pulang.
Petugas rekam medis yang berwewenang mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap yaitu proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahannya dalam bentuk laporan statistic rumah sakit.
Petugas rekam yang berwewenang membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Bagian Perencanaan dan Direksi terkait untuk bahan laporan rumah sakit.
Instalasi Rekam Medis menyimpan semua berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam medis secara terminology digit, sentralisasi dan integrated records.
Petugas rekam medis yang berwewenang mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan peminjaman baik untuk keperluan pasien berobat ulang maupun keperluan lain sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Setiap peminjaman berkas rekam medis harus menggunakan bon pinjam dan meninggalkan jaminan seperti no. Hand phone , concarde/ KTP/SIM sipeminjam berkas berkas tersebut.
Bon pinjam rekam medis tersebut dibuat satu rangkap disimpan oleh petugas rekam medis yang ditunjuk.
Berkas rekam medis yang dipinjam dan sudah dikembalikan disimpan kembali dalam raknya.
Berkas rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke RSUP. Dr. M. Djamil Padang selama limatahun terakhir , dinyatakan sebagai in-active record.
Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan in- activerecorddikeluarkan dari raknya dan disimpan diruang penyimpanan rekam medis in- aktif atau dimusnahkan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Fungsi utama penerimaan pasien rawat inap adalah menerima pasien untuk dirawat inap, dimana tata cara penerimaan pasien secara wajar sesuai dengan keperluannya.Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 (tiga ) kelompok yaitu :
Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat , dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
Pasien gawat darurat ( emergency ) langsung dirawat.

Untuk Kelancaran proses penerimaan pasien 4 (empat) hal berikut ini perlu diperhatikan:
Petugas yang kompeten
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut)
Ruang kerja yang nyaman
Lokasi yang tepat dari bagan peneriamaan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

Semua pasien dengan segala macam penyakit dapat diterima di RSUP . Dr. M. Djamil Padang sesuai dengan kemampuan layanan yang ada serta selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia.
Pendaftaran pasien rawat inap dilakukan di Admission 2 dan di TPP –RI IGD ( buka 24 jam ).
Tanpa diagnosa yang tercantum dalam suat masuk rawat inap, pasien tidak dapat diterima.
Untuk tindakan operasi ( apabila dilakukan) dilaksanakan di Instalasi Rawat Inap dan ada surat persetujuan / penolakan tindakan operasi yang ditanda tangani oleh semuapihak yang terkait ( lihat prosedur pengisian informed consent).
Pasien dapat diterima apabila :
Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang.
Untuk merawat pasien di rumah sakit
Dikirim oleh dokter polikinik dan atau dokter IGD

Prosedur Pasien Masuk Untuk Dirawat Inap

Pasien urgen tetapi tidak darurat
Pasien yang tidak urgen.
Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, saetiap saat dapat menanyakan pada TPP-RI IGD atau Admission 2, apakah tempat ada yang kososng / tersedia.
Apabila tempat tidur sudah tersedia / kosong:
Pasien segera mendaftar di TPP- RI
Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penjelasan /informasi tentang :
Kapan dapat masuk ruang rawat inap
Bagaimana cara pembayaran serta tarifnya
Peraturan selama dirawat.
Untuk pasien lama/ pernah berobat, petugas ruang rawat inap meminta berkas rekam medis pasien di Instalasi Rekam Medis.

Lihat standard prosedur pasien masuk rawat inap.

Prosedur Selama Pasien Diruang Rawat Inap
Sewaktu pasien tiba di ruang rawat inap, ia diterima oleh perawat dan diberi tanda pengenal.
Perawat menambah formulir lembaran rekam medis rawat inap sesuai kebutuhan selama pasien dirawat.
Selama pasien dalam perawatan, perawat dan dokter yang merawat mencatat semua data tindakan / pemeriksaan / asuhan keperawatan dan sampai pulang ( hidup/meninggal).
Lihat standard prosedur selama pasien di ruang rawat inap.

PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN

Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Dalam Permenkes nomor 269/ Menkes/Per/III/2008 dijelaskan bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam meis. Yang membuat rekam/ mengisi rekam medis adalah :
Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.
Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
Tenaga paramedik perawatan dan tenaga paramedic non perawatan yang langsung terlibat di dalam perawatan pasien antara lain; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, tenaga gizi, tenaga piñata rontgen, tenaga rehabilitasi medic dan lain sebagainya.
Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan / konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.

Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :

Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainya sesuai kewenangannya dan ditulis nama jelasnya serta diberi tanggal.
Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
Catatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

MAP, FORMULIR REKAM MEDIS & CARA PENGISIANNYA

Map (Folder)Rekam di RSUP. Dr. M. Djamil Padang
Map / folder rekam medis yang digunakan berukuran 27 cm X 34 cm tebal 0.5 mm dari bahan karton manila , warna biru muda.

Formulir Rekam Medis
Formulir rekam medis yang digunakan di RSUP. Dr. M. Djamil Padang pada umumnya dari bahan kertas HVS ukuran A4, A3 (folio dan kuarto) warna putih.

Formulir rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan rumah sakit yaitu :
Formulir Rekam Medis Rawat Inap

Lembaran Umum (Dokumen Utama) :
Formulir Pemberian Informasi Persetujuan Umum
(General Consent) Untuk Menerima Pelayanan Kesehatan RM.1
Catatan Masuk & Keluar (Petugas Adm rawat inap RM.1A
Catatan Masuk & Keluar ( Halaman Depan) RM 1.B
Sebab Kematian RM1.1
Ringkasan Pada Waktu Pasien Keluar (Resume) 2 rangkap RM.2
Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap (Dokter) RM 3
Pemberian Informasi Pasien Oleh DPJP* RM. 4
Daftar Hadir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (PDJP)* RM.4.1
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap RM. 5
Check- List Rencana Pulang ( Discharge Planning Checklist) RM.5.1
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM. 6
Dokumen Edukasi Terintegrasi RM.6.1
Catatan Grafik Tanda Vital RM. 7
Daftar Pemberian Obat RM. 8
Formulir Rekonsiliasi Obat RM. 8.1
Formulir Pelaporan Efek Samping Obat RM. 8.2
Format Pengecekan Ganda Pemberian Obat Kategori "
High Alert" kepada Pasien RM. 8.3
Hasil- hasil Pemeriksaan Penunjang RM.9
Format Dokumentasi Pemberian Informasi (Jika dibutuhkan) RM.10
Format Persetujuan Tindakan Kedokteran (Jika Dibutuhkan) RM. 10.1
Format Penolakan Tindakan Kedokteran (Jika Dibutuhkan) RM. 10.2
Format Lembaran Konsultasi RM. 11
Daftar Kontrol Istimewa RM. 12
Daftar Kontrol (Catatan Perawatan Intensif) RM. 12a

Lembaran Khusus (Dokumen Khusus)

Anaesthesi
Status Anestesia RM. 13
Dokumen Pemberian Informasi Anestesia RM. 13.1
Edukasi Pasien Pra Anestesia Informasi Tentang
Anestesia dan Sedasi Dalam Dan Menengah RM. 13.2
Formulir perawatan paska Bedah (Alderete Scoring
System) RM. 13.3
Formulir perwatan RR/Pacu (Lockhart Scoring System) RM. 13.5
Formulir perawatan paska Bedah (BROMAGE SCORE) RM. 13.6
Asesment Pra Anestesi RM. 13.7
Asesment Pra Sedasi RM. 13.8
Formulir Perawatan Paska Bedah
PASTANESTHETIC DISCHARGE SCORING
SYSTEM (PADDS) RM. 13.9
Formulir Pembatalan Pembedahan RM. 13.10
Penolakan Tindakan Kedokteran Anestesi RM. 13.11
Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi RM.13.12
Perencanaan Anestesi dan Sedasi RM. 13.13

Bedah
Data Dasar (Bedah Umum) RM.3.1aIV
Data Dasar (Bedah Syaraf ) RM.3.1aIV
Laporan Operasi RM. 14

Penyakit Dalam
Metabolik – Endokrin, Status Diabetes RM. 3k. I
Metabolik – Endokrin, Status Diabetes (Follow up) RM. 3k.Is1
Catatan Perawatan Khusus Penderita Diabetes RM. 3kI s2

Penyakit jantung
Data Dasar RM. 3.1
Data Penyadapan Jantung RM. 2.1
Laporan LV Grafi – Koroner Angiografi RM. 2.2
Pemeriksaan Echocardiografi RM. 3.2
Hasil Treadmil RM. 2.4
Tindakan dan Instruksi Perawatan Pasca Tindakan RM. 4

Kebidanan dan Kandungan
Data Nifas (Obstretri) RM. 2.II
Data Bayi Baru Lahir (Obstetri) RM. 2.1
Data Dasar (status obstetricus) RM. 3.1.II
Kontrol Keadaan Umum & Kemajuan Onstetri RM.12.II
Laporan Curretage RM.15.III
Laporan Partus RM. 16.II

Penyakit Anak
Data Dasar (Status Gynaecologie) RM.3.VII
Data Dasar ( Penilaian Usia Kehamilan) RM.3.1VIIb
Data Dasar Sambungan (Pemeriksaan Fisik) RM.3.1aVII
Daftar Kontrol RM.12.VII
Resume RM.2.VIIB

Penyakit Mata
Lembar Khusus Mata RM.2.VIII
Lembar Khusus Mata RM.3.VIII

Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan(THT)
Data Dasar Pemeriksaan Jasmani RM.3.1aV
Peta Fundus RM.3.1
Lapangan Pandangan RM.3.2

Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

Formulir Rekam Medis Rawat jalan di RSIP DR. Mdjamil Padang terdiri dari:
Ringkasan Riwayat Klinik
Resume Poliklinik RM.2 IRJ
Asesmen Awal Medis RM.3 IRJ
Dokumen Edukasi Terintegrasi RM.4 IRJ
Formulir Konsultasi RM.5 IRJ
Asesmen Keperawatan Rawat jalan RM.6 IRJ
Asuhan Keperawatan Rawat Jalan RM.7 IRJ
Catatan Integrasi Rawat Jalan RM.8 IRJ
Hasil Laboatorium/X-Ray/E.E.G/E.C.G dll RM.9 IRJ
Formulir Skrining Pasien Rawat Jalan RM.10 IRJ

Formulir Rekam Medis Bayi Baru Lahir

Formulir rekam medis bayi baru lahir terdiri dari :

Catatan Waktu Masuk dan Keluar
Catatan waktu masuk dan keluar untuk bayi baru lahir sama halnya dengan rekam medis anak-anak atau orang dewasa. Rekam medis bayi lahir dibuat tersendiri (dalam satu map dan nomor rekam medis) atau terpisah dari rekam medis ibunya catatan waktu dan keluar tersebut berfungsi untuk mencatat semua data yang diperlukan dalam pembuatan indeks-indeks dan harus ditandatangani oleh dokter yang merawat.
Lembar hak kuasa otorisasi juga disediakan untuk dipergunakan oleh orang tua penanggung jawab, guna memberikan izin untuk perawatan bayi selanjutnya.

Riwayat Kelahiran
Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat riwayat kelahiran bayi secara lengkap mencakup :
Riwayat Ibu :
Mencakup umur ibu, jumlah kehamilan sebelunya, jumlah bayi yang dilahirkan hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus, jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang meninggal, golongan darah ibu, faktor RH, penyakit ibu, komplikasi kehamilan, tanggal dan hasil dari test serologi dan photo thorax.

Riwayat Kelahiran :
Mencakup keterangan mengenai lamanya kehamilan pengawasan prenatal, umur bayi, tanggal perkiraan persalinan, lamanya kala I dari persalinan, kal II, pecah ketuban, (bagaimana dan berapa lamanya sebelumnya). Robekan perineum, letak, posisi cara kelahiran,analgetik yang diberikan, anestesi dan kompilasi kelahiaran.

Catatan bayi :
Mencakup keadan bayi, tanggal dan jam kelahiran bayi, jenis kelamin, berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernafasan, apgar score, tanda tangan perawat yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi dan kelainan yang ada.

PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)
Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Penataaan berkas rekam medis pasien rawat jalan meliputi :
Lembar Ringkasan Riwayat Klinik
Lembar Resume Poliklinik ( Summury List)
Lembar Asesmen Awal Medis
Lembar Dokumen Edukasi Terintegrasi
Lembar Formulir Konsultasi
Lembar Asesmen Keperawatan Rawat Jalan
Lembar Asuhan Keperawatan Rawat Jalan
Lembar Catatan Integrasi Rawat Jalan
Lembar Hasil Laboratorium/X-Ray/E.E.G/E.C.G dll
Lembar Formulir Skrining Pasien Rawat Jalan

Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap meliputi :
Lembar Formulir Pemberian Informasi Persetujuan Umum ( General Consent) untuk menerima pelayanan kesehatan.
Lembar Catatan Masuk dan Keluar (Diisi Oleh Petugas Administrasi Rawat Inap
Lembar Catatan Masuk dan Keluar ( Diis oleh Dokter)
Lembar Sebab Kematian
Lembar Ringkasan Pada Waktu Pasien Keluar (Resume)
Lembar Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap (Dokter) , sambungan 1,2, 3
Lembar Pemberian Informasi Oleh DPJP*
Lembar Daftar Hadir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) *
Lembar Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
Lembar Check-list Rencana Pulang ( Discharge Planning Checklist)
Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Lembar Dokumen Edukasi Terintegrasi
Lembar Catatan Grafik tanda vital
Lembar Daftar Pemberian Obat
Lembar Format Pengecekan GandaPemberian Obat Obat Kategori " Hight Alert " Kepada Pasien
Lembar Hasil-hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemberian Kode (Coding)
Pemberian kode adalah penetapan kode penyakit (diagnosa utama, diagnosa sekunder, komplikasi, tindakan, sebab kematian) berdasarkan International Classification Diseases Edition Tenth/ ICD- 10 yang diterbitkan oleh WorldHealth Organization/ WHO, dan International Classification Diseases Edition Ninith (ICD – 9 CM) terbitan Univercity Kebanggsaan Malaysia yang menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang asa di dalam catatan rekam medis yang harus diberikan kode dan indeks, agar memudahkan pelayanan rumah sakit dalam penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, riset bidang kesehatan.

Tujuan pemberian kode ICD – 10 dan ICD -9 CM adalah untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit , cedera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.

Kecepatan dan ketepatan dalam pemberian kode ICD- 10 dari ICD-9 CM suatu diagnosa dan tindakan medis sangat tergantung pada Petugas Pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut :
Tenaga Medis dalam menetapkan Diagnosa.
Teanga Rekam Medis sebagai pemberi kode.
Tenaga Kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis dan tindakan medis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait, tidak boleh diubah. Olehkarenanya diagnosis yang ditulis dalam lembar rekam medis harus dibuat secara jelas dan lengkap sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD- 10 dan ICD- 9-CM.

Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis adalah atar kerjasama antara tenaga medis dan tenaga kesehatan lain.

Tabulasi (Indexing)

Indexing adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat dalam indeks-indeks secara manual dan komputerisasi. Dalam indeks tidak boleh mencatntumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat adalah :
Indeks pasien
Indeks Penyakit dan Operasi
Indeks Obat - Obatan
Indeks Dokter
Indeks Kematian

Indeks Pasien
Indeks pasien adalah satu tabulasi katalog berisi nama semua pasien yang pernah berobat ke RSUP. Dr. M.Djamil Padang.
Informasi yang ada di didalam indeks adalah :
Nama lengkap pasien.
Jenis kelamin.
Alamat.
Tempat & Tgl. Lahir.
Pekerjaan .
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
Hasil Penunjang medis
Nama dokter penanggung jawab/merawat
Nomor rekam medis

Kegunaan indeks pasien adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.
Penyimpanan indeks dilakukan dalam sistem komputerisasi terpadu pada Pusat Data Eletronik.

Indeks Penyakit dan Operasi
Indeks penyakit dan operasi adalah tabulasi yang berisi kode penyakit dan kode operasi / tindakan medis semua pasien yang pernah berobat ke RSUP. DR. M. Djamil Padang.
Informasi yang ada dalam indeks penyakit dan operasi adalah :
Nomor kode.
Judul, Bulan, Tahun.
Nomor Rekam Medis.
Jenis Kelamin.
Umur.

Untuk indek operasi ditambah :
Nama dokter bedah
Nama ahli anesthesi
Hari pra dan post operasi
Keadaan pasien (sembuh, meninggal, cacat)

Untuk indeks penyakit ditambah :
Diagnosa lain
Nama Dokter lain
Hari Perawatan
Keadaan pasien (sembuh,meninggal, cacat)

Kegunaan indek penyakit dan operasi adalah :
Untuk berkas rekam medis tertentu, guna keperluan sebagai berikut :
Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit.
Menguji teori-teori untuk membandingkan data-data tentang penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
Menyuguhkan data penggunaan fasilitas rumah sakit untuk menyusun rencana pengadaan alat-alat baru, tempat tidur dan sebagainya.
Menilai kualitas pelayanan yang dibrikan rumah sakit ( Quality Assurance ).

Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit.
Menemukan berkas rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasiennya tidak ingat.
Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, keperawatan dan lainnya.

Penyimpanan indeks penyakit dan operasi dilakukan dalam sistem kmputerisasi terpadu pada Pusat Data Eletronik.

Indeks Dokter
Indeks dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama- nama dokter yang memberikan pelayanan medis kepada pasien.
Kegunaan indeks dokter adalah :
Untuk menilai kinerja dokter.
Alat bukti pengadilan.

Indek Kematian
Dalam indeks kematian terdapat data :
Nama Pasien.
Nomor Rekam Medis.
Jenis Kelamin.
Umur.
Kematian : < 1 jam post operasi
Nama dokter yang merawat
Hari perawatan
Wilayah tempat tinggal pasien.

Kegunaan indeks kematian adalah statistic menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga, dsb.

Penyimpanan indeks kematian dilakukan dlam sistem komputerisasi terpadu pada Pusat Data Eletronik.

Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit

Di RSUP. DR. M. Djamil Padang secara garis besar pelaporannya dibedakan menjadi dua kelompok :

Laporan Interen Rumah Sakit
Laporan interen rumah sakit ditujukan kepada Direksi RS terkait, Kabag/Kabid/Ka. Instalasi/Ka SMF terkait meliputi :
Laporan pasien masuk.
Laporan pasien keluar.
Laporan pasien meninggal.
Laporan pasien dirawat.
Laporan hari perawatan
Laporan persentase pemakaian tempat tidur (BOR).
Laporan kegiatan persalianan
Laporan kegiatan pembedahan
Laporan kegiatan rawat jalan.

Sumber data dari laporan-laporan tersebut di atas adalah Sensus Harian Pasien Rawat Inap. Sensus harian tersebut menjadi dasar pelaksanaan pembuatan laporan-laporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai dari jam 00.00 wib s/d 24.00 wib setiap harinya.

Laporan Eksteren Rumah Sakit
Laporan eksteren rumah sakit ditujukan kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang meliputi laporan :
Data Kegiatan Rumah Sakit (RL.1)
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap RS (RL.2a)
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu RS (RL.2a.1)
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan RS (RL.2b)
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Surveilans RS (RL.2b1)
Data Status Imunisasi (RL.2c)
Data Individual Morbiditas Rawat Inap;
Pasien Umum (RL.2.1)
Pasien Obstretri (RL.2.2)
Pasien Baru Lahir / Lahir Mati (RL.2.3)
Data Dasar Rumag Sakit ( RL.3)
Data Ketenagaan RS (RL.4)
Data Ketenagaan Individual Rumah Sakit untuk RS Vertikal KemKes-RI (RL.4a)
Data Peralatan Medis RS (RL.5)
Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan ( RL.5)
Data Infeksi Nosokomial RS (RL.6)

Periode Laporan
Data Kegiatan RS (RL.1)
Laporan tersebut dibuat setiao Triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan, dan dilaporkan setiao tanggal 15 pada bulan ke 4 , ke tujuh, dan bulan pertama awal tahun kepada Direksi terkait, Kabag Perencanaan, Kabag/Kabid terkait RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan RI , Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.

Data Keadaaan Morbiditas Pasien Rawat Inap RS (RL.2a)
Laporan tersebut dibuat setiap Triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan ke –empat, ke-tujuh, ke-sepuluh, dan bulan pertama awal tahun kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.

Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan RS (RL.2b)
Laporan tersebut dibuat setiap Triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan ke-empat, ke-tujuh, ke-sepuluh dan bulan pertama awal tahun kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.

Data Keadaan Morbiditas Pasien Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu RS (RL.2a.1)
Laporan tersebut dibuat setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 bulan berikutnyadan hanya dilaporkan kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.

Data Keadaan Morbiditas Pasien Pasien Rawat Jalan Surveilans Terpadu RS (RL.2b.1)
Laporan tersebut dibuat setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 bulan berikutnya dan hanya dilaporkan kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.

Data Status Immunisasi (RL.2c)
Laporan tersebut dibuat setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 bulan berikutnya dan hanya dilaporkan kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.

Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap, untuk Pasien Umum (RL.2.1)
Laporan tersebut dibuat setiap Triwulan dengan pengambilan sampling 10 hari (setiap 1 s/d 10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus, dan November ), serta dilaporkan setiap tanggal 25 bulan sampling kepada Direksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.

Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Untuk Pasien Obstetri (RL.2.2)

Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap untuk Pasien Bayi Baru lahir/ Lahir Mati (RL.2.2)

Data Dasar RS (RL.3)
Laporan tersebut dilaporkan satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember setiap tahinnya, serta dilaporkan setiap tanggal 15 Januari, dan dilaporkan kepadaDireksi terkait , Kabag Perencanaaan, Kabag/Kabid terkait RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
Kemudian Kabag Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang melaporkan kepada Dirjen Pelayanan Kesehatan ,Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.

Data Ketenagaan RS (RL.4)
Laporan tersebut dibuat dua kali dalam setahun, data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada tanggal 30 Juni dan tanggal 31 Desember, serta dilaporkan setiap tanggal 15 Juli dan 15 Januari kepada Dirjen Pelayanan Kesehatan , Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang.( Laporan tersebut dibuat oleh Bagian Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang)

Data Individual Ketenagaan RS (RL.4a)
Laporan tersebut dibuat satu kali dalam setahun, data yang dilaporkan sesuai dengan keadaaan pada tanggal 31 Desember serta dilaporkan setiap tanggal 15 Januari kepada Dirjen Pelayanan Kesehatan , Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kota Padang. ( Laporan tersebut dibuat oleh Bagian Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang)

Data Peralatan Medis RS (RL.5)

Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan (RL.5)

Infeksi Nosokomial RS (RL.6)

Saluran Pengiriman Laporan
Laporan dibuat rangkap enam, kecuali laporan yang bersifat individual dibuat rangkap dua. Laporan asli dikirim ke Dirjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI , sedangkan rangkap dua dan seterusnya dikirim kepada :
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat.
Dinas Kesehatan Kota Padang.
Direksi RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
Bagian Perencanaan RSUP. Dr. M. Djamil Padang.

Koresponden Rekam Medis

Korespondesi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan rekam medis.

Macam-Macam Korespondensi Rekam Medis

Korespondensi rekam medis terdiri dari :
Resume Medis
Resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama perawatan hingga pasien keluar rumah sakit, baik keadaan hidup maupu meninggal ( dibuat oleh Dokter Yang Merawat & Petugas Administrasi Ruang Rawat Inap)

Formulir Asuransi Yang Terkait Dengan Pelayanan Kesehatan
Yaitu yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan di RSUP. Dr. M. Djamil Padang yang diberikan oleh dokter dan ditanda tangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada pihak rumah sakit untuk memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak Asuransi (Melalui Bagian Tata Usaha & dikerjakan oleh Petugas Rekam Medis di Instalasi Rekam Medis).

Surat Keterangan Medis
Surat Keterangan medis diberikan kepada pasien yang berisi keterangan tertulis mengenai kondisi kesehatan pasien dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Misalnya; Surat Keterangan Medis mengenai kondisi pribadi pasien untuk keperluan belajar, tes kesehatan, berobat ke rumah sakit lain, studi banding, dan sebagainya (Dikerjakan oleh Dokter Yang Menangi & Petugas Administrasi Poliklinik VCT).

Prosedur Koresponden Rekam Medis

Prosedur korespondensi rekam medis sebagai berikut :
Menerima konsep resume yang telah dibuat oleh dokter yang merawat, yangterdapat dalam berkas rekam medis pasien pulang rawat sesuai dengan keadaan pasien tersebut. Berkas rekam medis tersebut sudah di-assembling , dicek kelengkapannya dan sudah diserahkan ke petugas Instalasi Rekam Medis.

Konsep resume yang telah diteliti kebenarannya diketik baik secara manual maupun komputerisasi (dicetak ) rangkap dua; dan diserahkan kepada dokter yang merawat untuk dibubuhi nama dan tanda tangannya.

Menyerahkan print-outpertama / asli ( kertas warna putih) ke pasien dan print- outke- dua ( kertas warna pink ) disimpan dalam berkas rekam medis pasien yang bersangkutan.
Konsep resume disimpan dalam outner sebagai arsip pokok di urusan korespondensi dan pengendalian mutu rekam medis.

Melakukan kegiatan pengetikan surat-surat / korespondensi rekam medis sesuai permintaan seperti :
Surat Keterangan Medis
Surat Keterengan Kelahiran
Resume Melahirkan
Resume Kelahiran bayi
Korespondensi Rekam Medis lainya.

Membuat surat bukti penerimaan atas klaim biaya perawatan pasien, baik dari perusahaan penanggung biaya pasien, perusahaan asuransi, asuransi perusahaan dan pihak ke-tiga yang memerlukan informasi kesehatan berdasarkan surat kuasa atau surat izin tertulis dari dokter dan pasien untuk kepentingan pasien.

Melakukan pembukuan dan tanda terima sebagai bukti penyerahan atas permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti pelepasan informasi yang bermaterai cukup.

Analisa Rekam Medis

Analisa Mutu Rekam Medis
Yang menjadi dasar dalam kegiatan analisa mutu rekam medis adalah :

Mutu dalam pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab renaga kesehatan sebagaimana yang dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 tahn 2004, pasal 46, ayat (1) : " Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran , wajib membuat rekam medis."
Pada ayat (2) disebutkan bahwa "Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan."
Dalam ayat (3) disebutkan bahwa " Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan."

Begitu berkas rekam medis tiba di Instalasi Rekam Medis , maka petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Kegiatan ini disebut Analisa Mutu ( Quality Analysis), yang dilakukan oleh Petugas Rekam Medis mencakup kegiatan:
Rekam medis yang mengandung unsure ketidaktepatan seperti penghapusan catatan, yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak akurat dan tidak lengkap.

Dalam UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran tahun 2004, pasal 46, ayat (2) dijelaskan bahwa " Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atau kesalahan penulisan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas kesehatan yang bersangkutan.

Selanjutnya dalam UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran tahun 2004, pasl 46, ayat (3) dijelaskan bahwa " yang dimaksud dengan 'petugas' adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi eletronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number )."

Pelaksanaan tugas analisa mutu rekam medis dilakukan oleh Petugas Rekam Medis yang sudah mahir dan sudah mendapat pendidikan khusus seperti ilmu terminology medis, anatomi, dan standard pelayanan medis yang digunakan.

Jika ada berkas rekam medis yang tidak memenuhi kebutuhan ketetapan di atas, maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien untuk melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rk penjajaran (filling shelves).

Hal-hal yang perlu diperhatikan
Mengapa berkas rekam medis harus dianalisa mutunya?
Agar rekam medis terjaga kelengkapannya dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan, perlindungan hukum, dan sesuai dengan peraturan yang ada.
Menunjang tersedianya informasi untuk kegiatan penjaminan mutu (Quality Assurance)
Mambantu dalam penetepan diagnosis dan prosedur pengkodean kepenyakitan.
Bahan untuk kegiatan riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

Siapa yang bertanggung jawab terhadap kuantitas rekam medis ?
Analisa kuantitas rekam medis dapat dibagi dalam dua kategori :
Adanya desakan untuk meng-identifikasikan ada atau tidaknya sesuatu yang dihilangkan.
Kelengkapan rekam medis terjaga, sehingga nilai gunanya optimal seperti ;
Sebagai bahan referensi pelayanan kesehatan
Melindungi minat hukum
Sesuai dengan peraturan yang ada.

Analisa Mortalitas & Operasi

Mortalitas adalah perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah populasi.

Indikator –indikator Mortalitas dan Operasi terdiri dari :
Angka Kematian Netto (Nett Death Rate)

Rumus :

NDR = Kematian > 48 jam dalam periode tertentuX K
Seuruh pasien pulang dalam periode tertentu
K = 100

Angka Kematian Umum (Crude Death Rate)

Rumus :

CDR = Seluruh Kematian dalam periode tertentu X K
Seluruh pasien pulang dalam periode tertentu

K = 100

Persentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate)Maternal Mortality Rate

Rumus :

MDR/MMR = Pasien Obstetrik yang Mati dalam periode tertentu X K
Pasien Obstetrik yang Pulang dalam periode tertentu
K = 100

Persentase Kematian Bayi ( Infant Death Rate / Infant Mortality Rate)

Rumus :

IDR/IMR = Kematian Bayi Lahir di RS dalam periode tertentuX K
Bayi Pulang (hidup + mati ) dalam periode tertentu

K = 100

Persentasi Kelahiran Mati (Fetal Death Rate )

Rumus :

FDR = Kematian Bayi Umur Kandungan > 20 minggu
dalam periode tertentu_____________________ X K
Seluruh Kelahiran dalam periode tertentu

K = 100

Persentase Kematian Neonatus (Neonatul Death Rate)

Rumus :

NDR = Kematian Bayi Baru Lahir dalam waktu < 28 hari
Setelah lahir dalam periode tertentu
___________________________________________ X K
Seluruh Kelahiran ( hidup + mati ) dalam periode tertentu

K = 100

Post Opeartive Death Rate

Rumus :

PODR = Total Kematian setelah operasi*) dalam periode tertentuX 100 %
Total Pasien ysng dioperasi dalam periode tertentu

*) dalam 10 hari setelah pasien dioperasi (Huffman)

Analisa Morbiditas

Analisa data morbiditas dapat disesuaikan dengan kebutuhan informasi analisa. Data dengan diagnosis yang normal dapat dipergunakan untuk menilai efisiensi dan efektifitas utilisasi fasilitas pelayanan dan pengkajian pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset.Tabulasi data Morbiditas dibuat berdasarkan tabulasi yang ada pada ICD -10 (Spesial Tabulasi List ICD- 10)dan jika diinginkan lebih rinci dapat menggunakan kelompok menurut kategori tiga karakter atau empat karakter.

Tabulasi manapun yang dibuat (DTD, ¾ karakter harus didahulukan dengan proses koding ( tidak ada tabulasi tanpa koding). Pada saat sekarang , analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk mendapatkan " Sepuluh Penyakit Utama" masing-masing unit pelayanan.Para ahli sepakat bahwa indikator untuk membuat analisis tentang mutu pelayanan, pada umumnya adalah menggunakan data penyakit yaitu segabai berikut :

Average Length Of Stay by DRGs
Average Length Of Stay Post Operative
Average Length Of Stay Tracer Condition
Infection Rate Post Operative
Post Operative Death Rate
Maternal Mortality Rate
Infant Mortality Rate

Disamping beberapa indikator seperti di atas , data penyakit juga dapat digunakan untuk mencari " Underlying Cause of Death" yaitu penyakit-penyakit yang mendasari suatu kematian.

Analisa Kualitatif dan Kuantitatif

Upaya untuk memperoleh kualitas rekam medis yang optimal, perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dibuatboleh dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien, serta hasil-hasil pemeriksaaan dari unit penunjang medis, sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan, dan untuk menghindari tuntutan hukum ( malpraktek).

Proses Analisa Rekam Medis difokuskan pada dua hal yaitu :

Analisa Kuantitatif
Adalah analisa yang difokuskan pada jumlah lembaran – lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya hari perawatan yang meliputi ; kelengkapan lembaran catatan medis, kelengkapan lembaran catatan paramedis, kelengkapan lembaran hasil pemeriksaan penunjang medis yang sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

Jika terdapat ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi petugas ruang perawatan dimana pasien dirawat.

Analisa Kualitatif
Adalah analisa yang difokuskan pada mutu setiap berkas rekam medis pasien. Petugas rekam medis akan mengambil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan.

Analisa Kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis pasien yang dibuat oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan lain ysng memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis. Mutu rekam medis akan mencerminkan baik atau tidaknya mutu pelayanan yang diberikan di RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Pembuatan resume medis setiap pasien yang dirawat, merupakan cerminan mutu rekam medis dan mutu pelayanan yang diberikan rumah sakit. Dokter , dokter gigi, tenag kesehatan lain yang memberikan pelayanan kepada pasien, wajib melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis (Filling System)

Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan berkas rekam medis yang dipakai di RSUP Dr. M. Djamil padang adalah sistem sentralisasi. Sistem sentralisasi adalah penyimpanan berkas / file rekam medis dalam satu ruang penyimpanan baik berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap maupun berkas rekam medis gawat darurat.Dan berka rekam medis (rawat jalan, rawat inap, rawat darurat) seorang pasien disimpan dalam satu map / foldersecara terpadu ( integrated records).

Sistem sentralisasi tersebut memiliki kebaikan dan kekurangan :

Kebaikannya:
Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaaan dan penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien.
Mengurangi jumlah biaya untuk peralatan dan ruangan.
Tata kerja dan peraturan kegiatan pengelolaan rekam medis mudah distandarisasikan.
Memungkinkan dilakukan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan berkas rekam medis.
Mudah untuk menerpakan sistem pemberian nomor secara "unit numbering record"
Kekurangannya :
Petugas penyimpanan berkas rekam medis menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

Sistem penyimpanan (penjajaran) berkas rekam medis berdasarkan nomor yang digunakan adalah sistem Angka Akhir (Terminal Digit). Sistem angka akhir tersebut menggunakan nomor-nomor dengan enam angka / digit yang dikelompokkan menjadi tiga kelompok masing-masing terdiri dari dua angka / digit. Kelompok angka I adalah kelompok angka yang terletak paling kanan. Kelompok angka II adalah kelompok dua angka yang terletak ditengah, dan Kelompok angka III adalah kelompok dua angka yang terletak paling kiri seperti berikut :

00 00 01
Kelompok Angka I Kelompok Angka II Kelompok Angka III
( Tertiery Digits) ( Secondary Digits) ( Primary Digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digits filling system)ada 100 kelompok angka I ( prima section) yaitu 00 sampai dengan 99.

Pada waktu menyimpan berkas rekam medis, petugas harus melihat angka-angka I tersebut dan membawa berkas rekam medis ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka I yang bersangkutan. Pada kelompok angka I tersebut , berkas-berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut kelompok angka II, kemudian berkas rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka III, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan, nomor-nomor pada kelompok angka III yang selalu berlainan.

Sistem penyimpanan dengan menggunakan angka akhir lebih banyak dipilih, karena secara umum dipakai lebih mudah, efektif dan efisiensi.

Contoh :
01-00-00 01-01-00 01-98-00
02-00-00 02-01-00 s/d
s/d s/d 99-98-00
99-00-00 99-01-00 00-99-00
00-01-00 00-02-00 01-99-00
00-01-00 00-02-00 01-99-00
01-01-00 01-02-00 02-99-00
02-01-00 02-02-00 s/d
03-01-00 03-02-00 99-99-00
04-01-00 04-02-00 00-00-01
05-01-00 05-02-00 01-00-01
06-01-00 06-02-00 02-00-01

Dari contoh di atas tampak bahwa kelompok 100 map / folder rekam medis ( 12-32-99 s/ d 12-32-99) berada dalam urutan langsung.

Beberapa keuntungan dan kebaikan sistem angka akhir ( terminal digit filling system)adalah :
Memudahkan pengambilan 100 map / folder rekam medis yang nomornya berurutan.
Pembagian tugas penyimpanan merata dan kemungkinan terjadi kekeliruan penyimpanan dapat docegah.

Beberapa kekurangan atau kelemahan dari sistem angka akhir adalah :
Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.
Terjadi rak-rak kosong pada beberapa seksi, apabila berkas rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak aktif.

Fasilitas Fisik Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Untuk meningkatkan produktivitas petugas penyimpanan berkas rekam medis perlu adanya alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu dan pemeliharaan ruangan. Faktor keselamatan kerja petugas penyimpanan rekam medis juga sangat penting untuk diperhatikan, sehingga dapat membantu memelihara dan mendorong semangat kerja serta dapat peningkatan produktivitas kerja petugas penyimpanan.

Alat penyimpanan berkas rekam medis yang dipakai di RSUP. Dr. M. Djamil Padang adalah :
Rak terbuka / rak steling (open self file unit)
Lemari Roll O'Pack terdiri dari rak file statis dan dinamis.

Jarak antar satu rak dengan rak lain untuk jalan ( lalu lalang ) petugas penyimpanan selebar 70 cm.

Petunjuk Penyimpanan Berkas Rekam Medis Medis

Pada deretan rak-rak (section) penyimpanan rekam medis diberi tanda petunjuk untuk memperceoat petugas penyimpanan menemukan berkas rekam medis. Pada bagian tepi tanda petunjuk tersebut dibuat mudah terlihat . Pada setiap petunjuk ditulis dua angka.

Contoh :
Petunjuk untuk section 52 ditulis sebagai berikut :

00 01 02 03 04
52 52 52 52 52

Angka-angka di atas adalah kelompok angka II, dan angka-angka di bawah adalah kelompok angka I.
Dalam sistem angka akhir (terminal digit ), map-map pertama rekam medis diletakkan di belakang tanda petunjuk adalah map- map rekam medis dengan nomor :
00-00-52
01-00-52
02-00-52
03-00-52
04-00-52, dan seterusnya.

Untuk menetukan jumlah tanda petunjuk yang dibutuhkan perlu diketahui :
Jumlah nomor rekam medis.
Jumlah map rekam medis diantara tanda petunjuk.

Jumlah nomor rekam medis dihitung berdasarkan jumlah panjang rak penyimpanan ( sentimenter/ meter) dibagi dengan jumlah rata-rata map rekam medis pada setiap sentimeter / meter rak penyimpanan.

Sampul Pelindung / Map / Folder Rekam Medis

Berkas rekam medis harus diberi sampul pelindung/ map untuk :
Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
Mencegah terlepas atau robeknya lembaran rekam medis akibat sering dibolak-balik.

Sampul pelindung yang dipakai :
Map warna biru muda untuk lembaran rekam medis dengan ukuran 27,5 cm x 33,5 cm.
Amplop ( ukuran disesuaikan dengan masing-masing kebutuhannya) untuk hasil-hasil pemeriksaan penunjang medis sperti photo rontgen, hasil pemeriksaan laboratorium dan lain sebagainya.

Setiap map rekam medis dilengkapi dengan penjempit ( fastener) dibagian tengahnya dan diberi lipatan (7 cm ) agar saat lembaran rekam medis semakin tebal, mapnya dapat mengikuti ketebalannya.

Dibagian depan map rekam medis tertulis (warna hitam) Logo RSUP. Dr. M. Djamil Padang, alamat lengkap, nomor telepon dan fax, kalimat perhatian brwarna merah, kemudian kolom untuk penulisan nama pasien sendiri dan nama keluarga, juga ada kolom untuk tanda Allergi (stiker buat merah yang ditempel jika pasien menderita allergi), serta kolom untuk penulisan dan penempelan stiker warna-warni nomor rekam medis.

Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Faktor keselamatan kerja mendapat perhatian utama di bagian penyimpanan berkas rekam medis seperti :
Peraturan keselamatan kerja harus tertulis dengan jelas disetiap bagian penyimpanan dan harus dicetak, jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya di atas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
Penerangan lampu yang cukup baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas.
Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan bahaya kebakaran.

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan penyimpanan berkas rekam medis adalah :
Pada saat berkas rekam medis dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis harus disortir menurut poliklinik / ruang rawat inap dan nomor rekam medis, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan tempat / raknya.
Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore dan pada malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit , pegawai-pegawai dari unit kerja lain tidak diperkenakan mengambil berkas rekam medis dari tempat penyimpanannya.
Selama pasien berobat atau dirawat, berkas rekam medisnya menjadi tanggung jawab petugas poliklinik atau ruang rawat inap.
Sampul / map rekam medis yang sudah rusak harus segera diganti dan disalin kembali ke map baru semua cacatan penting yang ada pada map yang rusak sperti ; nama pasien, nomor rekam medis, da sebagainya. Lembaran rekam medis yang rusak harus segera diperbaiki secara hati-hati dan dijaga jangan sampai tercecer atau hilang.
Pengamatan terhadap penyimpanan berkas rekam medis harus dilakukan secra rutin untuk menemukan treser atau bon pinjam berkas rekam medis yang sudah jauh tempo waktu peminjamannya dan belum dikembalikan oleh orang yang meminjam. Pengamatan juga dilakukan untuk meneukan kemungkinan adanya berkas rekam medis salah simpan atau salah tempat pada raknya.
Berkas rekam medis yang berkaitan denga proses hukum tidak disimpan di rak biasa, tetapi harus disimpan dirak atau tempat khusus, sedangkan di rak biasanya diberi tanda petunjuk.
Petugas penyimpanan harus menjaga dan memelihara kerapian dan keteraturan rak-rak penyimpanan dan berkas rekam medis dalam raknya sebagai tanggung jawab petugas tersebut.
Berkas rekam medis yang sedang dalam proses dipakai oleh petugas rekam medis di Instalasi Rekam Medis harus diletakkan di atas meja atau rak tertentu dengan maksud bahwa berkas rekam medis tersebut setiap saat mudah ditemukan bila diperlukan.
Petugas yang mengepalai ( Penanggung Jawab) penyimpanan berkas rekam medis harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :

Jumlah berkas rekam medis yang keluar setiap hari untuk keperluan pasien yang berobat ke poliklinik.
Jumlah permintaan berkas rekam medis untuk keperluan pasien yang berobat di Instalasi Gawat Darurat dan pasien yang dirawat di ruang rawat inap.
Jumlah berkas rekam medis salah simpan.
Jumlah berkas rekam medis yang tidak dapat ditemukan, data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan penyimpanan berkas rekam medis.

Pengambilan Berkas Rekam Medis

Permintaan rutin terhadap berkas rekam medis untuk kepentingan :

Melayani pasien harus menggunakan treser (otomatis/ komputerisasi).
Permintaan rutin terhadap berkas rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian harus ada surat pengantar dari Instansi/Institusinya, yang ditujukan melalui Bagian Pendidikan & Penelitiaj (DIKLIT) kepada Instalasi Rekam Medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan.
Permintaan peminjaman berkas rekam medis yang tidak rutin seperti untuk pertolongan pasien di Instlasi Gawat Darurat harus dipenuhi sesegera mungkin.
Setiap permintaan peminjaman berkas rekam medis harus menggunakan BON PINJAM yang berisi nama pasien, nomor rekam medisnya, nama orang & uni kerjanya, paraf, tanggal pinjam dan tanggal pengembaliannya , kemudian juga dicatat di buku bonpinjam rekam medis.

Tata Cara Pengambilan Kembali Berkas Rekam Medis

Pengeluaran Berkas Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan penyimpanan berkas rekam medis, tanpa tanda keluar / bon pinjam. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang di luar ruang Instalasi Rekam Medis, tetapi juga bagi petugas rekam medis sendiri.
Seorang yang menerima / meminjam berkas rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan utuh, baik dan tepat waktu, dan harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu peminjaman. Seharusnya setiap berkas rekam medis kembali lagi ke Instalasi Rekam Medis pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat berkas rekam medis dapat ditemukan untuk berbagai kepentingan.
Berkas rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.
Dokter-dokter atau pegawai-pegawai rumag sakit yang berkepentingan , dapat meminjam berkas rekam medis untuk dibawa ke runag kerjanya selama jam kerja, tetapi semua berkas rekam medis harus dikembalikan ke ruang Instalasi Rekam Medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa berkas rekam medis akan dipergunakan selama beberapa hari, maka berkas tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang Instalasi Rekam Medis.
Kemungkinan berkas rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang,dan berpindah tangan dari satu orang ke orang lain harus dilakukan dengan tanda bukti searah terima tertulis yang jelas dan dilaporkan ke petugas penyimpanan. Bukti serah terima / pindah tangan tersebut berisi nama pasien, nomor rekam medisnya, nama dan paraf orang yang menerima, tanggal pinjam / pindah tangan dan tanggal pengembaliannya, kemudian orang pertama yang meminjam melaporkan ke petugas di Instalasi Rekam Medis untuk dicatat di buku bon pinjam pindah tangan berkas rekam medis.

Petunjuk Keluar Berkas Rekam Medis (Bon Pinjam / Tracer )

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis. Dalam penggunaannya " Petunjuk Keluar" ini diletakkan sebagai pengganti pada tempa berkas rekam medis yang diambil dari penyimpanannya. Kartu pinjam / petunjuk keluar / treser tetap berada di raknya sampai berkas rekam medis yang diambil kembali ke tempat semula.

Petunjuk keluar /treser yamg paling umum dipakai kartu yang disimpan dalam lembaran plastic warna-warni ukuran folio yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat/ bon pinjam/ treser.

Kode Warna Untuk Map/ Sampul Rekam Medis (Folder)
Map rekam medis yang digunakan adalah warna biru untuk semua pasien dengan cara bayar tunai, BPJS dan IKS.

Map rekam medis tersebut pada kolom nomor rekam medis juga diberi kode warna berupa stiker sebagai berikut :

merah

hijau muda

hijau tua

biru

coklat

kuning

Ungu

Putih

Hitam

orange

Distribusi Berkas Rekam Medis

Distribusi berkas rekam medis dari Instalasi Rekam Medis dilakukan secara manual dan kolektif dengan menggunakan kereta troly yang dilaksanakan oleh teanag kurir ke poliklinik di lingkungan RSUP. Dr. M. Djamil Padang.

Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam medis secara rutin pada saat diminta mendadak (darurat).

Untuk unit pelayanan yang meminta berkas rekam medis tersebut harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis. Serah terima berkas rekam medis dari petugas kurir kepada petugas poliklinik menggunakan buku ekspedisi atau bukti tertulis. Penggunaan teknologi di bidang komputer diharapkan lebih mempercepatkan penyaluran data-data pasien dari satu unit pelayanan ke unit pelayanan lain. Dengan demikian dokter atau tenaga kesehatan lain dapat mencatat diagnosa, pengobatan, jenis tindakan, serta hasil-hasil penunjang medis dari ruang kerjanya setelah selesai melakukan pemeriksaan ,tindakan medis dan sebagainya kepada pasien.

Dengan sistem komputerisasi terpadu banyak kemudahannya seperti treser tercetak secara otomatis ( diruang Instalasi Rekam Medis bagian penyimpanan) setelah selesai input datanya di ruang pendaftaran pasien, data-data pelayanan dan pasien dapat diakses oleh dokter dan tenaga kesehatan lain dengan menggunakan " User ID " dan " hard copy" atau arsip.

Perencanaan Berkas Rekam Medis Tidak Aktif
Terbatas luas ruang penyimpanan dan makin bertambahnya jumlah berkas rekam medis baru, perlu ada perencanaan kebutuhan ruang penyimpanan berkas rekam medis.

Perencanaan ruang penyimpanan yang memadai sangat diperlukan sesuai dengan kebutuhan dari waktu ke waktu.

Disamping itu adanya ketentuan pemisahan ruangan berkas rekam medis aktif dan tidak aktif perlu disusun jadwal penyusutan/ retensi berkas rekam medis yang telah mencapai umurnya sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Batasan umum berkas rekam medis dinyatakan aktif adalah liam tahun dihitung dari tanggal terakhir pasien berobat jalan atau dirawat ( Keputusan Dirjend Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 November 1996)

Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Penyusunan / retensi berkas rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan lembaran / berkas rekam medis yang tidak mempuyai nilai guna dengan cara pemisahan tempat penyimpanannya.

Berkas rekam medis yang telah diretensi ( hanya lembaran yang bernilai guna ) dapat disimpan dengan cara mikrofilemisasi atau scanner, karena dengan cara tersebut penghematan ruang penyimpanan dan biaya pemeliharaannya. Dan lembaran rekam medis yang telah dimikrofilem atau di-scanner dapat dimusnahkan setela melalui prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Tujuan penyusutan / retensi rekam medis adalah :
Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang tidak bernilai guna, sehingga ketebalan berkas rekam medis dapat dikurangi dan menghemat pemakaian rak atau ruang penyimpanan.
Pasien baru / berkas rekam medis baru makin bertambah, sehingga perlu perencanaan penambahan rak dan ruangan penyimpanan sesuai dengan kebutuhan.
Menyelamatkan berkas rekam medis (arsip) yang bernilai guna tinggi sebagai sumber dalam kegiatan pendidikan dan peneliatian bagi mahasiswa dan peneliti di bidang kesehatan.

Jadwal Penyusutan/ Retensi Rekam Medis.
Jadwal penyusutan / retensi rekam medis adalah salah satu unsure penting yang berisi daftar formulir-formulir rekam medis yang telah disusutkan lembarannya yang tidak bernilai guna tinggi, dan akan disimpan kembali sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat lampiran : Batasan Waktu Retensi & Penyimpanan Rekam Medis ).

Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditetapkan berdasarkan nilai guna tiap-tiap lembaran / berkas rekam medis sesuai dengan kasus dan kepentingannya di masing-masing Satuan Medis Fungsional (SMF).

Untuk menjaga objektifitas dalam menentukan nilai guna rekam medis, disusunlah jadwal retensi yang dilakukan oleh Tim atau Panitia khusus yang terdiri dari unsure Komite Medis, Komite Keperawatan dan Panitia Rekam Medis. Unsur-unsur tersebut memahami fungsi dan nilai guna rekam medis.Rancangan jadwal retensi rekam medis merupakan hasil kerja Panitia atau Tim tersebut setelah disetujui oleh Direktur Utama RSUP. DR. M. Djamil Padang. Rancangan tersebut menjadi pedoman resmi yang dipakai dan berlaku di rumah sakit tersebut.Dengan prosedur tersebut kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan berkas rekam medis dapat dihindari. Setiap ada perubahan jadwal retensi rekam medis harus menempuh prosedur yang sama dalam penyusunan retensi berkas rekam medis .

Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Pemusnahan berkas rekam medis yang telah sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara mambakar habis , mencacah, atau daur ulang , sehingga tidak dapat lagi dikenal isi dan bentuknya.

Ketentuan Pemusnahan Berkas Rekam Medis :

Harus dibentuk Tim Pemusnahan Berkas Rekam Medis dengan surat keputusan Direktur Utama RSUP. Dr. M. Djamil Padang yang beranggotakan sekurang – kurangnya dari Ketatausahaan (administrasi) , Instalasi Rekam Medis , Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap dan Komite Medis.
Harus dibuat Berita Acara Pemusnahann Berkas Rekam Medis untuk dikirim kepada Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI.
Harus dibuat Daftar Pertelaaahan Arsip untuk berkas rekam medis aktif yang telah dinilai, dan dilaporka kepada Direktur Utama RSUP. Dr. M. Djamil Padang dan Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan , Kementerian Kesehatan RI.
Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan, tetapi disimpan kembali dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BAB IV
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS
Fungsi utama rumah sakit adalah memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien, baik di rawat jalan, rawat inap, rawat inap maupun gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis di rumah sakit yang dipimpinnya.

Peranan rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam berkas rekam medis pasien terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau pemalsuan data yang ada di dalam berkas rekam medis, digunakan oleh orang yang tidak berwenang.

Tanggung Jawab Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan Yang Merawat.
Dalam UU Praktik Kedokteran No. 29, Pasal 46, ayat (1) dijelaskan bahwa "setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis". Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada dokter yang merawat pasien bertanggung jawab terhadap kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.

Dalam mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume kemungkinan bisa didelegasikan pada co-asisten, asisten ahli dan dokter lainya.

Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasieharus dipelajari, dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter atau dokter gigi yang merawatnya. Dibeberapa rumah sakit banyak menyediakan staf dokter untuk melengkapi rekam medis, namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada pada dokter atau dokter gigi yang merawat pasien.

Nilai ilmiah dari satu berkas rekam medis adalah sesuai dengan standard pelayanan medis dan pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena :
Isi rekam medis berguna bagi pasien untuk kepentingan riwayat perkembangan penyakitnya di masa sekarang maupun yang akan datang.
Berkas rekam medis sebagai bukti tertulis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainya yang secara langsung memberikan pelayanan kepada pasien dari segi hukum (medicolegal ). Jika terdapat berkas rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar, maka kemungkinan akan merugikan pasien, dokter maupun rumah sakit.
Berkas rekam medis merupakan sumber data atau informasi yang berguna untuk kepentingan penelitian rekaman kegiatan pelayanan medis dan administrative atas diri seorang pasien. Petugas rekam medis hanya dapat mempergunakan yang tertera dalam berkas rekam medis sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap, maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat. Hal tersebut dapat mempengaruhi pengisian indeks penyakit dan laporan rumah sakit. Data statistic dan laporan rumah sakit yang akan disampaikan kepada pihak interen maupun eksteren rumah sakit yang terkait, harus berisi data-data atau informasi yang akurat dan lengkap.

Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas dan kuantitas rekam medis, guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis.

Penganalisaan terhadap kelengkapan dan keakuratan lembaran dan isi rekam medis harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan ( hidup atau meninggal ), sehingga data rekam medis yang kuang ataupun diragukan dapat dikoreksi kembali.

Dalam membantu dokter, petugas rekam medis melakukan analisa kuantitaf untuk mengetahui kekurangan dari kelengkapan data rekam medis pasien.

Dalam melakukan analisa kualitatif, petugas rekam medis harus memperhatikan ;
Semua diagnosis dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dipastikan sudah dicatat / ditulis dengan akurat, lengkap dan benar pada lembaran Riwayat Masuk dan Keluar, Resume maupun lembaran catatan penting lainya.
Penggunaan symbol dan singkatan tidak dibenarkan.
Catatan yang dibuat oleh dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien, harus dibubuhi tanggal /bulan/tahun dan jam , nama jelas dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tersebut yang merawat pasien. Jika pasien dirawat oleh lebih daru satu orang dokter , maka dokter konsulen juga harus membuat catatan yang terkait dengan konsul yang dilakukan, tanggal/bulan/tahun dan jam konsul,nama jelas dan tanda tangan dalam lembaran catatan konsul pasien yang bersangkutan.
Riwayat penyakt, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar Ringkasan Masuk dan Keluar harus diisi dengan lengkap , akurat dan benar sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku oleh masing-masing petugas kesehatan dalam merawat pasiennya.
Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan lengkap, akurat dan benar serta berisi semua catatan tentang diri pasien, baik yang positif maupun negative.
Catatan perkembangan harus memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis mengenai keadaan diri pasien. Frekwensi pencatatn harus sesuai dengan keadaan perkembangan kesehatan pasien.
Hasil pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan radiologi maupun hasil pemeriksaan penunjang medis lainnya harus dicatat secara lengkap, akurat dan benar serta dibubuhi tanggal/bulan/tahun dan jam pemeriksaan , nama jelas dan tanda tangan tenaga ahli yang memeriksanya.
Semua tindakan pengobatan medis maupun tindakan pembedahan yang dilakukan harus sesuai dengan standard pelayanan medis, dan harus dicatat secara lengkap, akurat, dan benar serta dibubuhi tanggal/ bulan/ tahun dan jam tanda tangan tenaga ahli bedah yang melakukannya.
Semua konsultasi harus dilaksanakan sesuai standard pelayanan medis dan harus dicatat secara lengkap, akurat dan benar serta dibubuhi tanggal/ bulan/ tahun dan jam konsultasi , nama jelas dan tanda tangan dokter konsulennya.
Hasil konsultasi mencakup penemuan konsulen padapemeriksaan fisik pasien serta pendapat dan rekomendasinya.
Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi harus dicatat secara lengkap, akurat dan benar mulai dari pasien masuk sampai dengan proses persalinan, kelahiran hingga pasien pulang. Catatan observasi tersebut juga harus dibubuhi tanggal/bilan/tahun dan jam konsultasi, nama jelas dan tanda tangan dokter yang menanganinya.
Untuk pasien rujukan dari luar rumah sakit, maka catatan observasi pengobatan dan tindakan yang diberikan harus dicatat secara lengkap, akurat dan benar serta dibubuhi tanggal/bulan/tahun dan jam konsultasi, nama jelas dan tanda tangan dokter yang menanganinya.
Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat atau meninggal dan harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana pengobatannya selanjutnya serta harus dicatat secara lengkap akurat dan benar serta dibubuhi tanggal/bulan/tahun dan jam konsultasi, nama jelas dan tanda tangan dokter yang merawatnya.
Jika dilakukan otopsi, diagnosa sementara /diagnosa anatomi, segera dicatat (dalam waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan berkas rekam medis guna mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter. Kegiatan tersebut dilakukan untuk mengevaluasi mutu pelayanan mdis yang diberikan oleh dokter yang merawat. Kualitas pencacatan rekam medis dapat mencerminkan kualitas pelayanan suatu rumah sakit.

Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk kegiatan Instalasi Rekam Medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file, komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis. Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan efisien.

Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam medis di rumah sakit.

Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Staf medis memiliki peranan penting di suatu rumah sakit, karena secara langsung staf medis tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Untuk memudahkan koordinsi antar staf medis di lingkungan RSUP. Dr. M. Djamil Padang, maka Direktur Utama dan Direktur Pelayanan Medis membuat peraturan yang akan mengatur semua anggota staf medis dan membentuk komisi khusus yang diperlukan, dimana keanggotaannya sendiri berasal dari para staf medis dirumah sakit.

Direktur Pelayanan Medis yang merupakan atasan dari semua staf medis. Komite staf medis melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang dipertanggungjawabkan langsung kepada Direktur Pelayanan Medis, salah satunya bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medis di rumah sakitnya. Tanggung jawab Direktur Pelayanan Medis, salah satunya bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medis di rumah sakitnya. Tanggung jawab Direktur Pelayanan Medis tersebut disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kelas A,B dan C.

PEMILIKAN REKAM MEDIS

Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran, pasal 46, ayat (1) dijelaskan bahwa " Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter,dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien."

Dalam keseharian sering ditemukan dokter membawa pulang berkas rekam medis,karena merasa berwewenang penuh atas pasiennya.Sementara petugas rekam medis bersikeras mempertahankan berkas rekam medis untuk tetap berada dirumah sakit. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa / membaca berkas rekam medis yang memuat riwayat sakitnya , sehingga muncul pertanyaan terhadap kepemilikan sah atas rekam medis.

Dalam UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran , pasal 47, ayat (2) dijelaskan " Rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan."

Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan kesehatan yang terlibat dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu :
Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar dari RSUP. Dr. M. Djamil Padang, kecuali atas izin Direktur Utama serta dengan sepengetahuan Kepala Instalasi Rekam Medis yang peraturannya telah digariskan oleh rumah sakit.
Petugas Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas rekam medis yang sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pasien.
Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis disimpan dan ditata dengan baik, sehingga terilindung dari kemungkinan pencurian , rusak, hilang, atau diakses datanya oleh pihak yang tidsk berwewenang.
Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana prosedur penyelesaian dan pengisian berkas rekam medis yang dilaksankan oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan lainnya serta tata cara pengelolaan berkas rekam medis, sehingga berkas rekam medis dapat dijadikan alat bukti untuk perlindungan hukum bagi tenaga pemberi pelayanan kesehatan dan rumah sakit dan bagi pasien.

Boleh atau tidaknya pasien mengerti terhadap isi dari rekam medisnya tergantung pada kesanggupan untuk mengetahui informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal tersebut tidak berarti pasien diperkenakan umtuk membawa berkas rekam medisnya pulang.

Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit yang merujuk hanya mengeluarkan resume akhir yang dibuat oleh dokter yang merawat pasien tersebut untuk diteruskan kepada dokter / rumah sakit rujukan yang dianggap akan lebih membantu proses penyembuhan pasien. Apabila dokter /rumah sakit rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci, maka pihak rumah sakit diperkenakan untuk mem-photo copy dan melegalisir halaman-halaman yang diperlukan dan diteruskan kepada dokter / rumah sakit rujukannya.

Perlu diingat bahwa rumah sakit wajib memegang berkas rekam medis asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya kepentingan dari pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lainya terhadap isi rekam medis telah menjadi milik umum. Pengertian umum tersebut bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat, karena hanya dapat dikeluarkan untuk kepentingan yang berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang berwewenang secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan.

Jika belum terdapat peraturan khusus, maka pengumuman atau penerusan informasi kepada pasien, dokter , orang lain yang ditunjuk hanya bersifat administratif . Rumah Sakit harus memperhatikan berbagai kemungkinan faktor sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lain yang berkepentingan untuk melihat isi berkas rekam medis.

Dalam ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum serta berupaya agar informasi rekam medis seorang pasien tidak diakses atau diambil oleh orang yang tidak berwewenang. Sistem pengamanan terhadap informasi medis seorang pasien harus dimulai sejak pasien masuk rumah sakit sampai dengan pasien pulang serta sesudah pasien pulang.

KERAHASIAN REKAM MEDIS

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia, namun jika dianalisa konsep kerahasiaan tersebut akan banyak ditemui pengecualian. Sekarang yang menjadi masalah adalah kepada siapa dan dalam keadaan bagaimana isi rekam medis dirahasiakan. Isi rekam medis dirahasiakan karena menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter, yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pada dasarnya ada dua kategori informasi yang bersumber dari berkas rekam medis :

Informasi Yang Mengandung Nilai Kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan , pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.Informasi tersebut tidk boelh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut informasi pribadi individu si pasien.

Pemberitahuan / informasi mengenai kondisi kesehatan / penyakit yang diderita pasien, serta resiko atau kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi terhadap diri pasien menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien tersebut.

Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas (nama, alamat dan lain-lain), serta informasi lainyang tidak mengandung nilai medis. Biasanya infomasi tersebut terdapatdalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap ( Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).

Perlu diperhatikan bahwa diagnosa akhir pasienmengandung nilai medis dan tidak boleh disebarluaskan kepada pihak lain yang tidak berwenang. Kemudian perlu juga diingatkan kepada tenaga medis maupun non medis di rumah sakit, harus berhati-hati karena adakalanya identitas pasien dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya seseorang pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan/narapidana) . Hal ini dilakukan demi ketenangan si pasien dan menghindari dari pihak-pihak yang tidak berwenang seta demi menjaga ketertiban dan keamanan di rumah sakit.

Oleh karena itu, dimana dan kapanpun petugas kesehatan bertugas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi, agar terhindar dari kemungkinan tuntutan kepengadilan.

Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi medis yang menyangkut rekam medis dapat dilihat pada uu no . 29 tentang Praktik Kedokteran , pasal 48 yaitu mengenai "Rahasia Kedokteran " pada ayat (1) dijelaskan bahwa "Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran, wajib menyimpan rahasia kedokteran. " Kemudian pada ayat (2) dijelaskan bahwa " Rahasia Kedokteran " dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan".

Dengan adanya Undang- Undang tersebut diatas, maka siapapun yang bekerja di rumah sakit , khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis , wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Meskipun diketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan pasien berkewajiban untuk memberikan izin / kuasa kepada pihak ke-tiga yang ingin mengetahui keadaan sakitnya, kecuali berdasarkan perundang –undangan yang berlaku.

Hal-hal yang harus diperhatikan oleh petugas rekam medis dalam membuka inforamsi medis pasien sebagai berikut :

Memastikan informasi apa saja yang boleh dibuka, dan kepada siap saja yang boleh diberikan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Jika ada yang bertanya tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasien pada surat izinnya, maka lakukanlah pengecekan dan pencocokan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat atau surat izin lainnya yang ada dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Jika tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang syah tidaknya tanda tangan tersebut, maka orang tersebut mensyahkan tanda tangannya di notaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah ( nona menjadi nyonya).
Resume akhir pasien cukup digunakan sebagai penjelasan informasi yang dinginkan, kecuali apabila telah ditentukan lebih dari pada itu (misalnya seluruh berkas rekam medis).

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Berdasarkan UU NO. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran , pasal 45 ayat (1) dijelaskan bahwa "Setiap tindakan kedokteran atau kedoktearn gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan".

Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis adalah pasien yang bersangkutan . Namun jika pasie yang bersangkutan berada dibawah pengampunan (under curatele) persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat diberikan oleh keluarga terdekat antara lain suami / isteri, ayah/ ibu kandung,anak kandung, atau saudara kandungnya.

Dalam keadaan darurat, untuk mng sudah menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu persetujuan, namun setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang memungkinkan, segera diberikan penjelasan dan dibuat persetujuan.

Untuk pasien anak-anak atau pasien yang tidak sadar, penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar. Namun jika tidak ada yang mengantarkannya atau tidak ada keluarganya, sedangkan tindakan medis harus dilakukan, maka penjelasan diberikan kepada pasien anak yang bersangkutan atau pasien yang tidak sadar pada saat pasien sudah sadar kembali.

Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan muncul , sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus ) , yaitu :

Saat pasien akan dirawat inap .
Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerimaan pasien ditempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib rawat inap, diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.

Persetujuan Khusus ( Informed Consent)
Penadatanganan informed Consent dilakukan, apabila pasien dinyatakan harus mendapatkan suatu tindakan medis pembedahan.Dokter yang menangani pasien tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam hal tersebut , dokter jangan sekali- kali memberikan garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan, serta resiko atau kemungkinan yang akan terjadi apabila pasien melaksanakan tindakan tersebut, sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya.

Apabila penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksinya atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan, maka dokter dapat meminta persetujuan kepada suami / istri pasien. Keputusan tersebut diambil sebagai upaya hubungan kemanusian dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

Dalam kenyataan di beberapa rumah sakit sering menghadapi masalah dalam persetujuan mengenai penandataganan onformasi consent ini, permasalahan yang mumcul seperto untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi dan adopsi, adapsi adalah sama sperti untuk operasi/ pembedahan.

Dalam hai ini rumah sakit harus benar-benar terjamin keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang berhak. Berkas dari pada pasien yang akan diotpsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.

Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian :
Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasienyang bersangkutan.
Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.

Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu,kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya, harus senantiasa dikuatkan dengan tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, saksi II sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Dalam kaitan ini selain Instalasi Pemulasaran Jenazah, maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkuatan tersebut. Dalam hal ini ,kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi.

PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak – pihak terkait antara lain
:
Asuransi
Pasien/ keluarga pasien
Rumah Sakit yang menjadi tempat rujukan
Dokter lain yang merawat pasien
Kepolisian
Untuk keperluan pengadilan

Pemberian informasi medis harus mengikuti proseur dan ketentua yang berlaku, dan informasi medis dapat diberikan jika pasien menandatangani serta memberikan kuasa kepada pihak ke-tiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya. Hal tersebut bertujuan untuk melindungi rumah sakit dari tuntutan yang lebih jauh.

Orang atau pihak yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenak (identitas) yang syah keadaan pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diizinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerinyah sering kali meminta informasi tentang pasien. Dalam hal tersebut, apabila tidak ada undang-undangg yang menetapkan hak suatu badan pemerintah untuk menerima infomasi tentang pasien, mereka dapat memperoleh informasi atas persetujuan ( persetujuan dari pihak yang bersangkutan) sebagaiman yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah " Surat Persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh pasien atau pihak yang bertanggung jawab" selalu diperlukan untuk setiap pemeberian informasi dari rekam medis.

Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidangn asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan, asuransi tenaga kerja, aseunasi pendidikan dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya, perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan, perawatan di rumah sakit. Informasi banyak dapat diberikan apabila surat kuasa /persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh pasienyang bersangkutan.

Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi , sehingga makin banyak jumlah pemegang polis asuransi, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan memperceoat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.

Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa / persetujuan tindakan medis harus ditanda tangani oleh otang yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa. Dengan demikian tanda tangan dapat memperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.

Jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, maka ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi rumah sakit :

Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak disebarluaskan oleh pegawai rumah sakit , kecuali bila ada izin dari pimpina rumah sakit.
Rumah sakit menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit menggunakan rekam medis untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat dapat berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis sesuai dengan catatn yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Jika ada keraguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis b oleh ditolak, dan persoalan tersebut hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan dan tertulis kepada seorang di luar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit ( perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
Badan-badan sosial boleh mengatahui isi data rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasana yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis , permohonan infomasi secara lisan sebaiknya ditolak.
Informasi rekam medis hanya dikeluarakan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien ( walinya jika pasien tersebut secara tidak berkompeten) atau keluarga terdekat, kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat Kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oelh yang mengeluarkan informasi medis seorang pasien dan disimpan di dalam berkas rekam medisnya.
Informasi di dalam rekam medis boleh doperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang bersangkutan, yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
Dokter dari rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit , harus memiliki surat kuasa dari pasie yang bersangkutan. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter, ia seolah-olah berhak untuk mem[eroleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal tersebut akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar rumah sakit, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
Berkas rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpina rumah sakit.
Berkas rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan di Instalasi Rekam Medis untuk dibawa ke bagian lain dilingkungan rumah sakit yang bersangkutan, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit tersebut. Apabila mungkin, berkas rekam medis tersebut hendaknya diperiksa di bagian setiap waktu dapat dikeluarkan untuk mereka yang memerlukan.
Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
Bila suatu berkas rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan photo static rekam meis yang dimaksud. Apabila hakim meminta berkas rekam medis yang asli, maka tanda tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai berkas rekam medis yang asli tersebut kembali.
Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawainya tersebut kepada majikanya tanpa surat kuasa / persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa / persetujuan tersebut hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu /tanggal yang ditulis didalamnya.

REKAM MEDIS DIPENGADILAN

Informasi medis yang diambil dari berkas sebagai bukti dalam siding di penagdilan , atau didepan satu badan resmi lainya, senantiasa merupakan proses yang wajar.

Rekam medis adalah catatn kronologi yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasien selama mendapat pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan Pemeliharaan berkas rekam medis merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercaya, maka keseluruhan atau sebagian dari informasinya dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.

Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan yang menghendaki pengungkapan isi rekam medis ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila keragu-raguan tentang isi perintah tersebut diminta seorang saksi untuk dating dan membawa rekam medis yang dimintanya atau memberikan kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat salinannya / photo copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada Bagian Tata Usaha Pengadilan setelah dilegalisasi oleh pejabat yang berwewenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan pengaduan. Dalam suatu kasus mengkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.

Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang objektif. Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat rekam medis yang mana akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu setiap rekam medis dianggap sewaktu-waktu dilihat / diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.

Selain isian / tulisan di dalam rekam medis yang dihapus tanpa paraf dan setiap isi yang ditanda tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan atau diperbaiki/dilengkapi.

Kedudukan Kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit. Dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi pembuktian yang bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan kecuali jika diminta.

ADOPSI (=Asal kata adop artinya mengangkat anak)

Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut :
Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anak kandungnya yang telah diangkat karena dengan pengangkatan tersebut seluruh hak orang tua kandung telah berakhir.
Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru / orang tua angkat menerima hak sebagai orang tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya sebagai anak angkatnya tersebut mencapai usia dewasa. Namun orang tua baru / orang tua angkatnya tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak angkatnya (rekam medis sebelum anak tersebut diadopsinya). Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua kandungnya (dari berkas rekam medis si anak tersebut) sewaktu orang tua angkatnya memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya tersebut.
Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menutup identitas orang tua aslinya (orang tua kandungnya) seperti pada keterangan di atas.

LAMPIRAN

FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Formulir rekam medis rawat jalan di RSUP DR.M.Djamil Padang terdiri dari :
Ringkasan Riwayat Klinik RM 1 IRJ
Resume poliklinik (Summary List) RM 2 IRJ
Asesmen Awal Medis RM 3 IRJ
Asesmen Awal Pasien Gigi dan Mulut RM 3.1 IRJ
Dokumentasi Edukasi Terintegrasi RM 4 IRJ
Formulir konsultasi RM 5 IRJ
Asesmen Keperawatan Rawat Jalan RM 6 IRJ
Asuhan Keperawatan Rawat Jalan RM 7 IRJ
Catatan Terintegrasi Rawat Jalan RM 8 IRJ
Hasil Laboratorium X-Ray/E.E.G/E.C.G dll RM 9 IRJ
Formulir Skrining Rawat Jalan RM 10 IRJ

FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

Formulir rekam medis rawat inap memuat data-data :

Dokumen Utama

IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap
Formulir Pemberian Informasi Persetujuan Umum
(General Consent) RM.1
Catatan Masuk & Keluar ( Petugas Administrasi Ranap) RM.1A
Catatan Masuk & Keluar ( Dokter ) RM.1B
Sebab Kematian RM.1.1
Ringkasan Pada Waktu Pasien Keluar (Resume) RM.2
Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap (Dokter ) RM.3
Pemberian Informasi Pasien Oleh DPJP* RM.4
Daftar Hadir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)* RM.4.1
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap RM.5
Check-List Rencana Pulang ( Discharge Planning Checklist) RM.5.1
Catatan Perkembagan Pasien Terintegrasi RM.6
Dokumen Edukasi Terintegrasi RM.6.1
Catatan Grafik Tanda Vital RM.7
Daftar Pemberian Obat RM.8
Format Rekonsiliasi Obat RM.8.1
Formulir Pelaporan Efek Samping Obat RM.8.2
Format Pengecekan Ganda Pemberian Obat
Obat Kategori "High Alert" Kepada Pasien RM.8.3
Hasil-hasil Pemeriksaan Penunjang RM.9

Dokumen Tambahan/Khusus

Format Dokumentasi Pemberian Informasi RM.10
Format Persetujuan Tindakan Kedokteran RM.10.1
Format Penolakan Tindakan Kedokteran RM.10.2
Format Dokumentasi Pemberian Informasi Prosedur
Transfusi Darah dan Produk Darah RM.10.3

FORMULIR REKAM MEDIS IGD

NO
NOMOR FORMULIR
KODE NOMOR FORM
1
IPRI (Identitas Pasien Rawat Inap)

2
Catatan Masuk&Keluar (Petugas Adm. R. Inap)
RM 1. Rev. 1
3
Catatan Masuk&Keluar (Dokter Merawat/DPJP Utama)
RM 1.A.Rev. 1
4
Sebab Kematian
RM 1.1
5
Ringkasan pada waktu pasien keluar (Resume)
RM 2. Rev. 2
6
Pengkajian Awal medis pasien rawat inap (Dokter)
RM 3
7
Pengkajian Awal medis pasien rawat inap (Dokter) sambungan
RM 3
8
Pemberian Informasi oleh DPJP
RM 4
9
Daftar hadir DPJP
RM 4.1
10
Pengkajian awal keperawatan rawat inap
RM 5. Rev. 1
11
Check – List Rencana Pulang (Discharge planning Checklist)
RM 5.1
12
Asuhan Keperawatan
RM.6.1.1
13
Asesmen resiko jatuh humty – dumty (khusus anak-anak)
RM.6.1.2
14
Asesmen ulang jatuh morse
RM.6.1.2.b
15
Asesmen resiko jatuh harian (>70 th)
RM.6.1.2.c
16
Nyeri pada pasien anak 1-7 tahun / flac pain scale (fps)
RM 6.1.2.d2
17
Asesmen nyeri pada pasien neonatal/neonatal infant pain scale (NIPS)
RM 6.1.2.d2
18
Nyeri pada pasien tidak sadar / Behavior pain scale (BPS)
RM 6.1.2.d2
19
Daftar kontrol istimewa
RM 12a
20
Daftar Kontrol (Catatan perawatan Intensif)
RM 12a
21
Catatan perkembangan pasien dirawat terintegrasi
RM 6
NO
NOMOR FORMULIR
KODE NOMOR FORM

Hkkk
Gjjj
Hjk
jhhhh

jjllk

BPPRM revisi VI new 18 nov.docx

Recommend Documents