BUKU 2-BPPRM RSYB REVISI.docx

B a b 6 | Pencatatan dan pengisian rekam medis

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN (LAMPIRAN 2.2) Penanggung jawab : dokter yang memberi advise MRS Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama

: diisi nama lengkap orang yang menjadi Penanggung jawab terhadap penolakan rawat inap pasien

Alamat

: diisi alamat lengkap yang menjadi Penanggung jawab

Hubungandengan pasien : diisi hubungan penanggung jawab dengan pasien No.KTP/SIM

: diisi nomor KTP/SIM Penanggung jawab

Selaku penanggung jawab atas pasien : Nama

: diisi nama lengkap pasien

No Rekam Medis

: diisi no register pasien

Alamat

: diisi alamat lengkap pasien

Setelah mendapat penjelasan

: lingkari salah satu

Dengan alasan

: diisi oleh penanggung jawab pasien

Banyuwangi

: lalu diisi tanggal, bulan dan tahun pernyataan penolakan rawat inap

Petugas

: diisi nama terang dan tandatangan petugas

Yang membuat pernyataan

: diisi nama terang dan tandatangan yang membuat pernyataan

Saksi

: diisi nama terang dan tandatangan saksi

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (LAMPIRAN 3) Penanggung jawab : dokter dan perawat yang melakukan tindakan 1. Diisi oleh pasien sendiri atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan 2. Nama

: diisi nama lengkap pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan

3. Umur

: umur pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persejuan

4. Jenis Kelamin

: coret yang tidak sesuai dengan jenis kelamin pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan

5. Alamat

: diisi alamat lengkap tempat tinggal pasien atau keluarga pasien

140 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi


yang berhak memberikan persetujuan sesuai dengan KTP (mencakup Desa, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, atau Nama Jalan, No Rumah, Kota/ Kabupaten) 6. Bukti diri/KTP

: diisi nomor KTP / SIM atau identitas lain dari pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan

PERSETUJUAN 1. Tindakan Medis **

: diisi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

2. Terhadap *

: (pasien yang akan menjalani tindakan), lingkari salah satu dan coret yang lain

3. Nama


4. Umur

: diisi umur pasien

5. Jenis Kelamin

: coret yang tidak sesuai dengan jenis kelamin pasien

6. Alamat

: diisi alamat lengkap tempat tinggal pasien sekarang sesuai dengan KTP (mencakup Desa, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, atau Nama Jalan, No. Rumah, Kota/ Kabupaten)

7. Dirawat di

: diisi tempat pasien di rawat

Dibubuhi tanggal – bulan – tahun pembuatan persetujuan Ditanda tangani oleh : 1. Pembuat pernyataan persetujuan, disertai nama jelas 2. Dokter yang melakukan informed consent, disertai nama jelas 3. 2 orang Saksi dan disertai nama jelas

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS (LAMPIRAN 4) Penanggung jawab : dokter dan perawat yang melakukan tindakan 1. Diisi oleh pasien sendiri atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan 2. Nama

: diisi nama lengkap pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan

3. Umur

: umur pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persejuan

4. Jenis Kelamin

: coret yang tidak sesuai dengan jenis kelamin pasien atau



keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan 5. Alamat

: diisi alamat lengkap tempat tinggal pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan sesuai dengan KTP (mencakup Desa, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, atau Nama Jalan, No Rumah, Kota/ Kabupaten)

6. Bukti diri/KTP

: diisi nomor KTP / SIM atau identitas lain dari pasien atau keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan

PENOLAKAN 1.

Tindakan Medis **

2.

Terhadap siapa *

: :

diisi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan (pasien yang akan menjalani tindakan) lingkari dan coret yang lain

3.

Nama

:

diisi nama lengkap pasien

4.

Umur

:

diisi umur pasien

5.

Jenis Kelamin

:

coret yang tidak sesuai dengan jenis kelamin pasien

6.

Alamat

:

diisi alamat lengkap tempat tinggal pasien sekarang sesuai dengan KTP (mencakup Desa, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan,

atau

Nama

Jalan,

No.

Rumah,

Kota/

Kabupaten) 7.

Dirawat di

:

diisi kelas tempat pasien di rawat

Dibubuhi tanggal – bulan – tahun pembuatan persetujuan Ditanda tangani oleh : 1.

Pembuat pernyataan persetujuan, disertai nama jelas

2.

Dokter yang melakukan informed consent, disertai nama jelas

3.

2 orang Saksi dan disertai nama jelas

LAPORAN ANESTESI (LAMPIRAN 5) Penanggung jawab : dokter dan perawat anestesi yang melakukan tindakan anestesi 1. Nama

: diisi nama pasien yang akan dioperasi

2. Nomor Reg RS

: diisi nomor rekam medis pasien sesuai dengan folder rekam medis

3. Tgl Operasi

: diisi tanggal, bulan, dan tahun dilaksanakan operasi



4. Ijin Anestesi

: diisi tentang Informed Consent Anestesi sudah atau belum dilakukan. Jika sudah diwakili tanda +, jika belum diwakili tanda -

5. Premedikasi

: diisi obat – obat yang diberikan sebagai premedikasi baik nama maupun jumlahnya

6. Jenis anestesi

-

Induksi

: : diisi obat – obat yang diberikan sebagai induksi baik nama maupun jumlahnya

-

Pemeliharaan

: diisi obat – obat yang diberikan untuk pemeliharaan

7. Diagnosa Pra Bedah

: diisi diagnosa sebelum operasi

8. Diagnosa Post Op

: diisi diagnosa setelah operasi

9. Masalah anestesi

: diisi masalah yang dihadapi saat anestesi

10. Catatan Obat – obatan

: diisi nama dan jumlah obat yang diberikan pada psien saat pembedahan

11. Cairan Masuk

: obat / cairan lain yang dimasukkan / disuntikkan pada pasien saat pembedahan

12. Cairan Keluar

: cairan yang keluar dari tubuh pasien saat dilakukan pembedahan

13. Catatan perjalanan anestesi : catatan/laporan dari perjalanan anestesi

LEMBAR LAPORAN TINDAKAN DAN OPERASI (LAMPIRAN 6) Penanggung jawab : dokter operator dan asisten yang melakukan operasi 1. No.RM

: diisi nomor rekam medis pasien sesuai dengan nomor rekam medis yang tertera pada folder rekam medis

2. Nama


3. Operator

: diisi nama dokter yang akan melakukan operasi

4. Asisten I

: diisi nama perawat yang membantu melaksanakan operasi

5. Asisten II

: diisi nama perawat ke – 2 yang membantu melaksanakan operasi

6. Instrumenteur

: diisi nama perawat yang membantu melaksanakan operasi dalam pengambilan alat

7. Anestesi

: diisi nama dokter anestesi yang melakukan anestesi



8. Jenis Anestesi

: G untuk anestesi general/umum R untuk anestesi regional L untuk anestesi lokal

9. Diagnosa Pre Op

: diagnosa sebelum dilaksanakan operasi / diagnosa masuk

10. Diagnosa Post Op

: diagnosa setelah dilaksanakan operasi

11. Nama/macam operasi : nama/jenis tindakan operasi yang dilakukan 12. Klasifikasi Operasi

: S untuk klasifikasi operasi sedang B untuk klasifikasi operasi besar K untuk klasifikasi operasi kecil Khusus untuk klasifikasi operasi khusus

13. Tanggal Operasi

: tanggal, bulan, dan tahun dilaksanakannya operasi

14. Operasi dimulai jam

: jam mulai dilaksanakannya operasi

15. Operasi selesai jam

: jam selesai dilaksanakannya operasi

16. Lama Operasi

: waktu yang diperlukan sejak dimulainya operasi sampai selesai

17. Jaringan dikirim ke PA : lingkari ya bila jaringan dikirim ke PA, lingkari tidak jika jaringan tidak dikirim ke PA 18. Jam jaringan dikirim

: jam dikirim diisi jelas jika jaringan dikirim ke PA

LEMBAR PERNYATAAN PERPINDAHAN KELAS PERAWATAN (LAMP. 7) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: diisi nama lengkap orang yang menjadi Penanggung jawab terhadap perpindahan kelas perawatan

Alamat

: diisi alamat lengkap orang yang menjadi penanggung jawab

Instansi

: diisi nama instansi/perusahaan

Nama Pegawai

: diisi nama lengkap pegawai

NIP/NIK/Grade

: diisi no NIP/NIK/Grade pegawai

Hubungan dengan pegawai


Hak kelas rawat

: diisi sesuai dengan jatah kelas perawatan

Pindah kelas rawat

: diisi sesuai dengan kelas yang ditempati

Selaku pananggung jawab pembiayaan atas pasien : 144 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi


Nama pasien


No Rekam Medis

: diisi sesuai dengan no register

Alamat pasien


Hubungan dengan pegawai


Banyuwangi

: tanggal/bulan/tahun

Yang memberikan pernyataan

: tanda tangan dan nama lengkap

Petugas


SURAT PERMOHONAN PULANG PAKSA (LAMP 8) Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: diisi nama lengkap penanggung jawab

Alamat

: diisi alamat lengkap penanggung jawab

Hubungan dengan pasien

: diisi hubungan penanggung jawab dengan pasien

No. Identitas (KTP/SIM)

: diisi sesuai dengan Nomor Identitas

Selaku penanggung jawab atas pasien Nama


No. Rekam Medis

: diisi sesuai dengan no register

Alamat

: diisi alamt lengkap pasien

Dengan alasan

: diisi oleh penanggung jawab

Banyuwangi

: tanggal, bulan dan tahun

Petugas




Saksi


CHECKLIST PRE – OP (LAMP 9) Nama


No. Rekam Medis

: diisi sesuai no register

Diagnosa

: diisi sesuai diagnosa penyebab operasi

Operator

: diisi nama dokter yang melakukan operasi

Persiapan di ruangan

: di contreng salah satu oleh petugas di ruangan

Checking di kamar operasi

: di cek kembali oleh petugas di kamar operasi

Petugas UGD/URJ/Kamar Ops

: tanda tangan dan nama lengkap petugas



SURAT PERSETUJUAN MASUK KE HCU (LAMP 10) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: diisi nama lengkap penanggung jawab

Alamat

: diisi alamat lengkap penanggung jawab

Telepon

: diisi no telp penanggung jawab

No. KTP/SIM

: diisi sesuai Nomor Identitas

Dengan ini menyatakan

: diisi oleh penanggung jawab

Banyuwangi




FORM PERMINTAAN RESUME MEDIS Permintaan : tanggal, bulan dan tahun permintaan Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: diisi nama lengkap yang membuat pernyataan

Alamat

: diisi alamat lengkap yang membuat pernyataan

Meminta resume medis atas : Nama


No. Rekam Medis

: diisi sesuai no register

Alamat


Untuk kepentingan

: diisi oleh yang membuat pernyataan

Pemohon

: tanda tangan dan nama lengkap pemohon

Petugas

: tanda tangan dan nama lengkap petugas

FORM SURAT RUJUKAN Banyuwangi


Dokter

: nama lengkap dokter yang dituju

Nama


Umur

: diisi sesuai usia pasien

Jenis Kelamin

: diisi sesuai jenis kelamin pasien

Anamnese

: diisi tentang keluhan pasien

Pemeriksaan Fisik

: diisi pemeriksaan fisik pertama kali datang

Diagnosa

: diagnosa pasien dirujuk



Terapi

: terapi/tindakan yang telah diberikan sebelumnya oleh dokter yang merawat

FORM PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN MEDISKEPADA PASIEN DAN KELUARGA Pengisian Lembar Pemberian Informasi Medis Kepada Pasien dan Keluarga Pasien : 1. Setiap Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ) berkewajiban memberikan informasi pelayanan medis mengenai : a. Kejelasan Penyakit b. Rencana Pelayanan Medis c. Hasil Pelayanan Medis d. Kewajiban Pasien 2. Apabila pasien tersebut dirawat bersama oleh beberapa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( DPJP ) maka yang berkewajiban memberi informasi pelayanan medis

adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Utama ( DPJP Utama ). 3. Lembar informasi pelayanan medis wajib diisi dan dilengkapi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ). 4. Segala yang diinformasikan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ), seperti yang dimaksud dalam point 1, harus ditandatangani oleh : a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ) b. Pasien dan / atau keluarga pasien yang menerima informasi c. Perawat Ruangan 5. Definisi operasional : a. Kejelasan Penyakit Adalah informasi tentang penyakit pasien, disertai dengan penjelasan yang jelas, lengkap, dan mudah dipahami oleh pasien dan / atau keluarga pasien b. Rencana Pelayanan Medis Adalah suatu perencanaan serangkaian kegiatan asuhan medis seorang pasien yang dilakukan oleh Dokter Penanggung jawab Pelayanan ( DPJP ) secara tertulis dalam berkas rekam medis, antara lain : 

Perencanaan diagnostik ( planning diagnostic ), yaitu perencanaan pemeriksaan penunjang medis untuk membantu menegakkan diagnosis penyakitnya. termasuk rehabilitasi, melakukan konsultasi sesuai kebutuhan pasien dalam rangka



meminta pendapat ( second opinion ) maupun rawat bersama sesuai dengan bidang / keahlian / kompetensinya. 

Perencanaan pemberian terapi / tindakan medis ( planning therapy ), yaitu perencanaan pemberian terapi / tindakan medis terhadap pasien sesuai dengan penyakitnya.



Perencanaan monitoring ( planning monitoring ), yaitu perencanaan kegiatan monitoring atau observasi kondisi pasien terkait dengan penyakit dan pemberian terapi, meliputi monitoring atau observasi keluhan pasien, gejala klinis, maupun tanda vital / pemeriksaan fisik.



Perencanaan edukasi ( planning education ), yaitu perencanaan edukasi / pendidikan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang kewajibannya terhadap rumah sakit, rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk tindakan medis, prognosis penyakit, termasuk kemungkinan terjadinya kejadian yang diharapkan dan kejadian yang tidak diharapkan.

c. Hasil Pelayanan Medis Adalah informasi tentang hasil rencana pelayanan medis dan tindak lanjutnya terkait dengan perkembangan penyakit pasien, serta penjelasan jika terjadi kejadian tidak diharapkan. d. Kewajiban Pasien 1. memberi informasi yang benar, jelas, dan jujur. 2. mengetahui kewajibannya dan tanggungjawab pasien dan keluarga. 3. mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti. 4. memahami dan menerima konsekuensi pelayanan. 5. mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit. 6. memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa. 7. memenuhi kewajiban financial yang disepakati. 6. Lembar informasi pelayanan medis merupakan bagian dari rekam medis pasien.


B a b 7 | Proses pengolahan rekam medis

BAB VII PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS A. Assembling Kegiatan

assembling

adalah

kegiatan

perakitan

dan

pengevaluasian

kelengkapan berkas rekam medis. Di rumah Sakit Yasmin Bnyuwangi system perakitan (assembling) Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah ; 1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Lampiran a. Lampiran 2.1

: Persetujuan Rawat Inap

b. Lampiran 2.2

: Penolakan Rawat Inap

c. Lampiran 3

: Surat Persetujuan Tindakan Medik

d. Lampiran 4

: Surat Penolakan Tindakan Medik

e. Lampiran 5

: Laporan Anastesi

f.

: Laporan Tindakan dan Operasi

Lampiran 6

g. Form Surat Rujukan Rujukan 2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap a. Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak dan Dewasa meliputi : 1) FORM 1

: Ringkasan Pasien

2) Kematian

: Sebab Kematian

3) FORM 2

: Status Umum

4) FORM 3.

: Catatan harian dan Instruksi Dokter

5) FORM 4.1

: Pengkajian UGD atau Poliklinik

6) FORM 4.2

: Diagnosa dan Intervensi

7) FORM 4.3

: Implementasi dan Evaluasi

8) FORM 5.1.1

: Pengkajian Keperawatan

9) FORM 5.2

: Diagnosa dan Intervensi

10) FORM 5.3.1

: Lembar Observasi Harian

11) FORM 5.3.2

: Lembar Observasi Obat

12) FORM 5.3.3

: Implementasi dan Evaluasi

13) FORM 5.4

: Resume Keperawatan



14) FORM 6.1

: Hasil Laborat

15) FORM 6.2

: Hasil ECG

16) FORM 6.3

: Hasil Radiologi

17) FORM 6.4

: Hasil Patologi Anatomi

18) FORM 7

: Lembar Konsultasi

19) FORM 8

: Konsultasi Gizi

20) FORM 9

: Pemantauan ESO

21) FORM 10

: Bimbingan Rohani

22) FORM 11

: Surat Keluar Rumah Sakit

23) FORM 12

: Resume Medis

Lampiran 24) Lampiran 1

: Formulir Permintaan MRS

25) Lampiran 2.1

: Persetujuan Rawat Inap

26) Lampiran 2.2

: Surat Pernyataan Penolakan Tindakan.

27) Lampiran 3

: Surat Persetujuan Tindakan Medik

28) Lampiran 4

: Surat Penolakan Tindakan Medik

29) Lampiran 5

: Laporan Anastesi (Jika pasien operasi)

30) Lampiran 6

:Laporan

Tindakan

DanOperasi(Jika

pasien

operasi) 31) Lampiran 7

: Surat Pernyataan Perpindahan Kelas Perawatan.

32) Lampiran 8

: Surat Permohonan Pulang Paksa.

33) Lampiran 9

: Checklist Pre-op

34) Lampiran 10

: Surat Persetujuan Masuk Ke HCU

35) Form Permintaan Resume Medis. 36) Form Surat Rujukan 37) Form Pemberian Informasi Pelayanan MedisKepada Pasien Dan Keluarga b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Neonatus Dalam dengan urutan sama dengan urutan diatas namun yang berbeda hanya pada : 1) FORM 2.1

: Identifikasi bayi

2) FORM 5.1.2

: Pengkajian Neonatus

3) Tanpa lampiran persetujuan rawat inap 150 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi


c. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Kebidanan dengan urutan sama dengan urutan diatas (point a) namun yang berbeda hanya pada : 1) FORM 5.1.3

: Pengkajian Kebidanan.

Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal. Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ; 1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis 2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ; a. Indentitas pasien b. Keterisian setiap lembaran rekam medis. c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)

Penggunaan tracer untuk evaluasi kelengkapan berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Yasmin menggunakan tracer manual.

B. Koding dan Indeksing 1. Koding Koding di Rumah Sakit Yasmin dilakukan secara manual berdasarkan ICD X

2. Indeksing Indeksing di Rumah Sakit Yasmin dilakukan secara manual dengan format laporan sebagai berikut :



No RM

ID

Tanggal

Nama

Alamat

Kelurahan JK

Diagnosa

Koding

Dokter

Follow Up

Cara Keluar

Catatan : 1. ID diisi dengan ID Kunjungan, setiap pasien yang datang berobat selalu diberi ID baru, untuk membedakan transaksi atau dengan yang lainnya. 2. Koding penyakit diisi dengan ICD X. 3. Follow up diisi dengan : Rawat Jalan / Rawat Inap 4. Cara keluar diisi dengan : Diijinkan / Dirujuk / Meninggal / Pulang paksa



C. Pelaporan Rekam Medis Sistem pelaporan pada Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi terbagi menjadi 2 yaitu : 1. Laporan Intern Rumah Sakit Data Laporan Intern Rumah Sakit Laporan intern rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit : Jenis laporan tersebut meliputi : 1) Kegiatan Pelayanan Rawat Inap rumah sakit di klasifikasikan menjadi : a) Jumlah Pasien masuk & keluar per ruang perawatan (Neo, Kebidanan, Umum) b) Pasien hari perawatan pasien pulang per ruang perawatan c) BOR per ruang perawatan d) ALOS per ruang perawatan e) TOI per ruang perawatan f) BTO per ruang perawatan g) Hasil prestasi dari target anggaran yang ditetapkan per ruang perawatan h) Laporan Morbiditas per ruang perawatan 2) Pasien Meninggal di rumah sakit di klasifikasikan menjadi : a) Pasien meninggal kurang dari 48 jam b) Pasien meninggal lebih dari 48 jam c) Pasien DOA d) Net Death Rate (NDR) e) Gross Death Rate (GDR) f) Maternal Death Rate (MDR) 3) Kegiatan Operasi di klasifikasikan menjadi : a) Bedah Umum b) Bedah Orthopedi c) Bedah Urologi d) Bedah Obgyn e) Bedah Mata 4) Kegiatan Rawat Jalan meliputi : 153 |Buku 2 – Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RS. Yasmin Banyuwangi


a) Jumlah pasien rawat jalan per poli spesialis b) Jumlah konsultasi dokter spesialis di ruang rawat inap c) Kegiatan imunisasi d) Kegiatan keluarga berencana e) Kegiatan konsultasi Gizi f) Kegiatan Fisioterapi g) Jumlah tindakan di poli (dokter & perawat, ECG, Papsmear, Khitan dan USG Kandungan h) Laporan Morbiditas Rawat Jalan per poli 5) Kegiatan Unit Gawat Darurat a) Jumlah pasien per shift kerja ( P, S, M) dan triage b) Jumlah kegiatan rujukan c) Jumlah kematian di UGD d) Laporan Morbiditas e) Jumlah tindakan di UGD (dokter & perawat, ECG, Khitan) 6) Kegiatan Penunjang Medis a) Laboratorium meliputi pelaporan :

-

Jumlah pemeriksaan Rawat Jalan

-

Jumlah pemeriksaan Rawat Inap

-

Jumlah pemeriksaan rujukan

-

Jumlah pemeriksaan Patologi Anatomi

b) Radiologi meliputi pelaporan :

- Jumlah pemeriksaan Rawat Jalan - Jumlah pemeriksaan Rawat Inap - Jumlah Expose Film yang dipakai - Jenis pemeriksaan Foto Rontgen - Jumlah pemeriksaan USG dokter Radiologi b.

Periode Laporan : 1) Laporan Bulanan untuk Direksi Dibuat setiap bulan, data berdasarkan hasil Rekap dari Sensus Harian Rawat Inap, Laporan harian pendaftaran dan laporan bulanan dari ruang rawat inap, penunjang medis dan rawat Jalan. Data yang dilaporkan



mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan 2) Laporan Bulanan untuk Sosialisasi Dibuat setiap bulan, data berdasarkan hasil Rekap dari Sensus Harian Rawat Inap, Laporan harian pendaftaran dan laporan bulanan dari ruang rawat inap, penunjang medis dan rawat jalan. Data yang dilaporkan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan c. Jadwal Pengiriman Laporan a. Pengiriman laporan dari ruang Rawat Inap, Rawat Jalan dan Penunjang Medis ke Unit Rekam Medis adalah paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya, agar data yang dikumpulan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang ditentukan b. Pengiriman laporan dan analisa kegiatan dari Bagian Rekam Medis untuk Direktur maksimal tanggal 15 bulan berikutnya. c. Laporan dan analisa kegiatan disosialisasikan ke seluruh Pejabat Struktural pada minggu II bulan berikutnya d. Saluran Pengiriman Laporan 1) Laporan Bulanan untuk

Direksi dibuat rangkap

4 diantaranya

didistribusikan kepada a. Direktur Utama b. Direktur Medis c. Direktur Umum d. Arsip Bagian Rekam Medis 2) Laporan Bulanan untuk Sosialisasi dibuat dalam bentuk powerpoint dan diperbanyak sesuai dengan banyaknya jumlah Bagian dan Unit di RSY yang menjadi peserta rapat dalam rapat pejabat struktural RSY

2. Laporan Ekstern Rumah Sakit Laporan ekstern rumah sakit ditujukan kepada Dinas Kesehatan Dati II, Dinas Kesehatan Dati I, Ditjen Yanmed RI. Pelaporan ekstern rumah sakit dibuat



sesuai dengan kebutuhan Departemen kesehatan RI yang meliputi formulir standar : 1) RL1, Data kegiatan Rumah sakit Merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan unit darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiology, pengujian kesehatan rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga berencana, immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dan sebagainya. 2) RL 2a, Data keadaan morbiditas pasien rawat inap Memuat data kompilasi penyakit /

morbiditas pasien rawat inap yang

dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar KIP / 10. Untuk masingmasing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing kelompok penyakit 3) RL 2a1, Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap Memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit 4) RL 2b, Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan Memuat data kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar KIP / 10. Untuk masingmasing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan menurut seks dari kasus baru tersebut dan jumlah kunjungan. 5) RL 2b1, Data keadaan morbiditas penyakit khusus rawat jalan Memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah sakit 6) RL 2c, Data status imunisasi Memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari formulir RL 2a. 7) Data individual morbiditas pasien rawat inap, terdiri dari : a. RL 2.1, Data Pasien umum b. RL 2.2, Data Pasien Obstetrik c. RL 2.3, Data Bayi baru lahir / lahir mati 8) RL 3, Data Inventarisasi Rumah sakit



Memuat data identitas rumah sakit, Fasilitas kesehatan Gigi, Fasilitas tempat tidur, Fasilitas rawat jalan. 9) RL 4, Data Ketenagaan rumah sakit Memuat data jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian. 10) RL 4a, Data Individual Ketenagaan rumah sakit 11) RL 5, Data Peralatan rumah sakit Memuat data jumlah dan jenis peralatan medik menurut sumber pengadaan dan kondisi. 12) Laporan kegiatan RSY b.

Periode Laporan : 1) Data kegiatan Rumah sakit (RL1) Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan. 2) Data keadaan morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan (RL 2a & RL 2b) Data ini dilaporkan setahun sekali pada akhir tahun laporan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember tahun laporan 3) Data keadaan penyakit khusus (RL 2a1, RL 2b1 dan RL 2c) Data keadaan penyakit khusus rawat inap , rawat jalan dan data status immunisasi dibuat setiap bulan. Data yang dilaporkan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 30 atau 31 setiap bulan yang bersangkutan. Laporan ini sebagai pelaksanaan laporan surveilans terpadu di rumah sakit. 4) Data individual morbiditas pasien rawat inap (RL 2.1, RL 2.2 dan RL 2.3) Dibuat untuk setiap pasien yang keluar rawat inap rumah sakit (hidup dan meninggal) pada tanggal 1 - 10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus dan Nopember setiap tahun dan hanya untuk dikirimkan ke Departemen Kesehatan RI.



5) Data Inventarisasi Rumah sakit (RL 3) dilaporkan setahun sekali, merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember setiap tahunnya. 6) Data keadaan ketenagaan rumah sakit (RL 4) dilaporkan setahun 2kali. Data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada tanggal 30 Juni dan tanggal 31 Desember . 7)

Data Individual Ketenagaan rumah sakit (RL4a) dibuat untuk setiap tenaga yang bekerja di rumah sakit (medis & non medis), sesuai keadaan pada tanggal

31 Desember dan diperbaharui pada tahun

selanjutnya jika ada perubahan. 8) Data Peralatan rumah sakit (RL 5) dilaporkan hanya setahun sekali sesuai keadaan tanggal 31 Desember 9) Data Kegiatan RSY dilaporkan 1 tahun sekali. c. Jadwal Pengiriman Laporan Pengiriman formulir standar yang telah diisi dari rumah sakit dikirim sesuai dengan periode pelaporan yang ditetapkan atau paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu yang ditetapkan. d. Saluran Pengiriman Laporan 1) Laporan dibuat

rangkap 4 (kecuali laporan yang bersifat individual

dibuat rangkap dua ) : Laporan asli, dikirim ke Direktorat Jenderal Pelayanan Medis. Bagian informasi Rumah Sakit Dep. Kes RI sedangkan rangkap kedua dan seterusnya dikirim kepada a) Kepala Dinas Kesehatan Dati II b) Kepala Dinas Kesehatan Dati I c) Direksi 2) Khusus laporan individual pasien rawat inap, keadaan keterangan rumah sakit dan peralatan rumah sakit (RL 2.1, RL.2.2, RL 2.3, dan RL 4a ) masing masing dibuat 2 rangkap. Rangkap pertama dikirim ke Depkes cq. Ditjen Pelayanan Medis sedangkan lembaran kedua untuk arsip rumah sakit.


BUKU 2-BPPRM RSYB REVISI.docx

Recommend Documents