BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar atar Bela Belaka kan ng Re Rekam kam Me Medis dis Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic ( Paleolithic ) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada tetapi dalam bentuk yang primiti! sekali berupa pahatan pada dinding gua. "ada #aman Mesir $uno (Egyptian (Egyptian Period ) telah dikenal %e&a 'hoth ahli peng pengob obat atan an yang ang dian diangg ggap ap %e&a %e&a $ebi $ebija jaks ksan anaa aan n dike dikena nall seba sebaga gaii de&a de&a berkep berkepala ala ibli iblis. s.
a menga mengaran rang g * buah buah + ,2 buku buku..
%ianta %iantaran ranya ya * buku buku
mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia penyakit obat-obatan penyakit mata dan kebidanan) mhotep adalah dokter dokter yang pertama menjalankan rekam rekam medis. idup di #aman #aman "iramid "iramid .000-2. .000-2.500 500 SM.
a adalah adalah pega& pega&ai ai neger negerii tinggi tinggi $epala $epala
/rsitek egri serta penasehat Medis 1iraun kemudian ia dihormati sebagai medical medical demiggod demiggod seper seperti ti Aesculapius 3 a membu membuat at Papyrus Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi , kasus pembedahan). Papyrus ini selam selama a beraba berabad-a d-abad bad menghi menghilan lang g dan dan baru baru dikete diketemuk mukan an pada abad 44 oleh seorang berkebangsaan nggris bernama d&in Smith hingga hingga kemudia kemudian n dinama dinamakan kan 3 Edwin Smith Papyrus Papyrus..
Papyrus Papyrus ini saat ini
disimpan di New York Academy of Medicine, USA. Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 6782 di kaki mumi di e9ropolis ditulis sejak tahun 6550 SM yang kemudian dijual pada seorang archeolog :erman :erman bernama bernama ;eorg bers hingga hingga kemudian kemudian dikenal dikenal sebagai sebagai Papyrus Eers. Eers. Sebelum perang dunia ke papyrus ini berada di Uni!ersity of "eip#ing . %i "eip#ing ("ol ("olan andi dia) a) isi isi Papyrus Papyrus Eers diketahui diketahui adalah obser
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 6
"ada "ada #aman #aman >unani unani dikena dikenall Aesculapius Aesculapius yang dianggap sebagai de&a kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebaga sebagaii simbo simboll ilmu ilmu kedokt kedoktera eran n diselu diseluruh ruh dunia. dunia.
/es9ula es9ulapiu pius s melak melakuka ukan n
praktek ilmu kedokteran di %elphi bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung "arna Zeus. lmu kedokteran di >unani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut /es9lepadae sedang kuil tempat penderita disebut /es9ulapia /es9ulapia (66, (66, SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota pidaurus (Se9red ;ro
asil asil pemeriksaan pemeriksaan pasienny pasiennya a (rekam medis) medis)
diajarkan pada "utra ipo9rates 'hesalius =a9on dan %e??ippus yang hingga kini masih dapat dapat diba9a oleh para dokter. dokter. $e9ermatan $e9ermatan 9ara kerja ipo9rate ipo9rates s dalam dalam pengel pengelola olaan an rekam rekam medisn medisnya ya sanga sangatt mengun menguntun tungka gkan n para para dokte dokter r sekarang. ;alen yang hidup *00 tahun sesudah ipo9rates (60-626 SM) di kota =oma adalah orang pertama yang memperkenalkan !ungsi sesungguhnya dari arte arteri ri (pem (pembu bulu luh h dara darah) h) dan dan dala dalam m sala salah h satu atu buku buku kara karang ngan anny nya a ia menggambarkan rasa sakit sakit yang diakibatkan diakibatkan serangan serangan batu ginjal. %i #aman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama =omana /9ta %iurna. @rang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit ($ospital ( $ospital ) atau $opitalia dala dalam m baha bahasa sa latin latin( (os ospe perr A ost ost A 'amu) mu) adal adalah ah Sant Santo o :erome. stilah tersebut ia pergunakan pergunakan se&aktu se&aktu menulis mengenai mengenai rumah sakit yang didirikan oleh "abiola di =oma 'ahun 70. "ada #aman By#antium ilmu kedokteran hanya men9apai abad pertama &alaupun &alaupun #aman #aman ini lebih dari 6000 tahun. "engaran "engarang g buku ilmu kedokteran kedokteran
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 2
"ada "ada #aman #aman >unani unani dikena dikenall Aesculapius Aesculapius yang dianggap sebagai de&a kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebaga sebagaii simbo simboll ilmu ilmu kedokt kedoktera eran n diselu diseluruh ruh dunia. dunia.
/es9ula es9ulapiu pius s melak melakuka ukan n
praktek ilmu kedokteran di %elphi bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung "arna Zeus. lmu kedokteran di >unani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut /es9lepadae sedang kuil tempat penderita disebut /es9ulapia /es9ulapia (66, (66, SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota pidaurus (Se9red ;ro
asil asil pemeriksaan pemeriksaan pasienny pasiennya a (rekam medis) medis)
diajarkan pada "utra ipo9rates 'hesalius =a9on dan %e??ippus yang hingga kini masih dapat dapat diba9a oleh para dokter. dokter. $e9ermatan $e9ermatan 9ara kerja ipo9rate ipo9rates s dalam dalam pengel pengelola olaan an rekam rekam medisn medisnya ya sanga sangatt mengun menguntun tungka gkan n para para dokte dokter r sekarang. ;alen yang hidup *00 tahun sesudah ipo9rates (60-626 SM) di kota =oma adalah orang pertama yang memperkenalkan !ungsi sesungguhnya dari arte arteri ri (pem (pembu bulu luh h dara darah) h) dan dan dala dalam m sala salah h satu atu buku buku kara karang ngan anny nya a ia menggambarkan rasa sakit sakit yang diakibatkan diakibatkan serangan serangan batu ginjal. %i #aman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama =omana /9ta %iurna. @rang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit ($ospital ( $ospital ) atau $opitalia dala dalam m baha bahasa sa latin latin( (os ospe perr A ost ost A 'amu) mu) adal adalah ah Sant Santo o :erome. stilah tersebut ia pergunakan pergunakan se&aktu se&aktu menulis mengenai mengenai rumah sakit yang didirikan oleh "abiola di =oma 'ahun 70. "ada #aman By#antium ilmu kedokteran hanya men9apai abad pertama &alaupun &alaupun #aman #aman ini lebih dari 6000 tahun. "engaran "engarang g buku ilmu kedokteran kedokteran
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 2
pada #aman ini adalah 3 /etius /le?ander @ribasius dan "aul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu 9atatan para rahib (dokter kuno). "ada #aman >ahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab njil dan 'almud lmud dua dua kitab kitab agama agama $riste $risten n dan >ah >ahudi udi..
Bangsa Bangsa ibrani ibrani termas termasuk uk
pen9ipta pen9ipta dari "rophyla?is "rophyla?is.. Buku Le
a juga juga
merupa merupakan kan dokter dokter perta pertama ma yang yang menggu menggunak nakan an alkoh alkohol ol dan usus usus kambin kambing g untuk menjahit luka. $emu $emudi dian an bnu bnu Sina Sina (/< (/
=uma =umah h sak sakit it ini ini yan yang g
memulai membuat 9atatan (record ( record ) dari para penderita yang dira&at di rumah saki sakitn tny ya.
"ada "ada tahu tahun n
6**8 6**8 ruma rumah h
saki sakitt
ini ini
memp mempel elop opor orii
pend pendir iria ian n
perpustakaan kedokteran. kedokteran. =umah sakit ini masih berdiri dan dan beberapa rekam medis pasiennya pasiennya yang pernah dira&at ditahun 668 668 masih masih ada. "endiri rumah sakit ini bernama =ahera. =ahera. =umah sakit sakit ini mengeluarkan mengeluarkan buku buku bernama 'ook of (oundation yang erisi riwayat dari )* kasus penyakit. S' Bartholomeus mendap mendapat at dukung dukungan an dan perhat perhatian ian pemeri pemerinta ntah h atas atas usaha usaha usaha usahany nya a yang yang telah dijalankan. /ndreas Eesalius Eesalius hidup pada tahun 656, + 655, adalah seorang berk berkeb eban angs gsaa aan n Belg Belgia ia dokt dokter er yang yang memp mempel elaj ajar arii
ilmu ilmu anat anatom omii mela melalu luii
pembed pembedaha ahan n mayat mayat orang orang krimin kriminal al dengan dengan 9ara 9ara men9ur men9urii mayat mayat hal yang yang Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al
dilarang keras oleh gereja $hatolik.
asil pembedahan mayat menjadi
pengetahuan /natomi yang sangat berman!aat. a juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya.
asil rekam medis tersebut
dibukukan dengan nama (arica (65,). $emudian ia menjadi pro!esor pada Uni!ersity of Padua (talia). %okter Filliam ar
Setiap dokter harus men9atat laporan
instruksi medis dari pasien. $apten :hon ;rant adalah orang yang pertama kali mempelajari Eital Statistik pada tahun 6**6.
a melakukan penelitian atas 'ilis of Mortality
(angka $ematian). "ada abad 4E Benyamin 1ranklin dari GS/ mempelopori berdirinya rumah sakit "ennsylork dibuka pada tahun 687 register pasien dikerjakan. 'ahun 6*2 mulai di9oba menggunakan indeks penyakit. "ada tahun 676, istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan. "ada tahun 606 =umah Sakit Gmum Massa9usse9t di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. 'ahun 686 mulai diinstruksikan bah&a pasien dira&at harus dibuat $G" ($artu ndeks Gtama "asien). 'ahun 680-67 "irary 'ureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. 'ahun 675 -6*8 y. ;re9e Fhiting Myerors terpilih sebagai "residen pertama dari Association of +ecord "irarian of North America. a adalah ahli medical record pertama di rumah sakit. "ada abad 44 rekam medis baru menjadi pusat perhatian se9ara khusus pada beberapa rumah sakit perkumpulan ikatan dokterHrumah sakit di negaranegara barat. 'ahun 6702 American $ospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. 'ahun 6705 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. 'ahun 6705 %okter ;eorge Filson Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,
seorang dokter kebangsaan /merika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 5* memba9akan naskahnya 3 Aclinical -hart for %he +ecord of Patient in Small $ospital yang kemudian diterbitkan dalam ournal of American Association terbit 2-7-6705.
si naskah itu adalah tentang
pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangan selanjutnya 3 a.
'ahun 675 di GS/ mun9ul , buah sekolah =ekam Medis.
b.
'ahun 6755 berkembang menjadi 2* sekolah terdapat 6000 lulusan.
9.
'ahun 67, nggris membuat , sekolah rekam medis.
d.
'ahun 67,, /ustralia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli =M dari /merika yang bernama y. u!!man di Sydney dan Melbourne..
%engan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta 9atatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan 9atatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis. Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di ndonesia sudah melakukan kegiatan pen9atatan hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik atau mengikuti sistem yang benar penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit. %engan dikeluarkannya "eraturan "emerintah o. 60 tahun 67*0 kepada semua petugas kesehatan di&ajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. $emudian pada tahun 6782 dengan Surat $eputusan Menteri $esehatan = o.0,HBirhupH6782 ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut ke&ajiban untuk menyelenggarakan medical record . Bab ps menyatakan bah&a guna menunjang terselenggaranya ren9ana induk (master plan) yang baik maka setiap rumah sakit3 a.
Mempunyai dan mera&at statistik yang up to date.
b.
Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 5
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. "ada tahun 6782-677 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan diberlakukannya "ermenkes o.8,7a menkesHperH4EHtahun 677 tentang rekam medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua
tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya. %alam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes o. 8,7a tahun 677 tersebut disebutkan bah&a hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh %irektur :enderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka %irektorat :enderal "elayanan Medik telah menyusun "etunjuk "elaksanaan "enyelenggaraan =ekam MedisHMedi9al =e9ord di =umah Sakit dengan Surat $eputusan %irektur :enderal "elayanan Medik o. 8 'ahun 6776 tentang "etunjuk 'eknis "enyelenggaraan =ekam Medis di =umah Sakit.
%engan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun "'$
dilakukan
penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit. B.
Ruang Lingkup =uang lingkup nstalasi =ekam Medis =S. Stroke asional Bukittinggi
meliputi managemen rekam medis dan admission I registrasi. 1.
Falsafa Rekam Medis =ekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien hal ini merupakan 9erminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.
Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan pengobatan sehingga dapat dipertanggungja&abkan.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al *
"roses pelayanan dia&ali dengan identi!ikasi pasien baik jati diri maupun perjalanan penyakit pemeriksaan pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. :adi !alsa!ah rekam medis mengandung aspek-aspek yang dikenal dengan /L1=%S (/dministrati
/dministrati
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan &e&enang dan tanggung ja&ab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam men9apai tujuan pelayanan kesehatan. b.
Legal (/spek ukum)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 9.
1inan9ial (/spek $euangan)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut dataHin!ormasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. d.
=esear9h (/spek "enelitian)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut dataHin!ormasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. e.
du9ation (/spek pendidikan)
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut dataHin!ormasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan
medik
yang
diberikan
kepada
pasien
in!omasi
tersebut
dipergunakan sebagai bahan re!erensi pengajaran bidang pro!esi pemakai.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 8
!.%o9umentation (/spek dokumentasi) Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungja&aban dan laporan =umah Sakit g.
Ser
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik karena 9atatan tersebut
dipergunakan
sebagai
dasar
untuk
meren9anakan
pengobatanHpera&atan yang harus diberikan kepada seorang pasien. !.
Pengertian Rekam Medis
a.
=ekam Medis adalah berkas yang berisi 9atatan dan dokumen tentang identitas pasienpemeriksaanpengobatantindakandan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.( "ermenkes o.2*7 'ahun 200 'entang =ekam Medis dan GG no.2, 'ahun 200,
'entang "raktek
kedokteran). b.
=ekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas anamnesa penentuan !isik labotratorium diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dira&at nginap ra&at jalan maupun yang mendapatkan pelayanan ga&at darurat (%epkes =).
9.
"engertian rekam medis menurut para ahli 3
6)
;eo!!rey/.=obinson(ospitas /dministrationLondonButter&orts67**) arti sempit 3 Sebagai 9atatan kasus-kasus setiap pasien yang di ra&at di rumah sakit. arti luas 3 Jatatan dan data sebagai akibat hubungan maupun tidak langsung dengan segala akti!itas di rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan pasien.ha ini termaksud rekaman yang berasal dari unit-unit penunjangpelaksanaan indeks diagnosti9 serta penga&asan terhadap sta! yang berhubungan dengan kegiatan itu.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al
2)
dna $.u!!man ( 677, ) kumpulan !akta-!akta atau bukti keadaan pasienri&ayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh pro!esi kesehatan yang memberikan pelayan pada pasien tersebut.
)
M1 Skurka ( /meri9an ospital /sso9iation 67 ) bah&a rekam medis adalah adanya dokter yang berpartisipasi dalam mensuper
,)
/mra
A
/M/
(
an
instru9tion
guide
o!
organi#ing
health
re9ordJhi9ago6785) =ekam medis berisi semua in!ormasi mengenai pasienpenyakitdan pengobatan dan masukan di dalamnya direkam dalam urutan masa pelayananHpera&atan yang terjadi. 5)
;emala atta 200 =ekam Medis merupakan kumpulan !akta tentang kehidupan seseorang dan ri&ayat penyakitnyatermaksud keadaan sakitpengobatan saat ini dan masa lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya memberikan pelayan kesehatan kepada pasienselain rekam medis pasien merupakan 9atatan yang merekam in!ormasi tentang penyakitpenyakit dan pera&atan pasien pada masa lalu dan saat ini.=ekam medis harus
tersusun
se9ara
identi!ikasianamnesispemeriksaan
tepat
yang
meliputi
diagnosistindakandan
data
pelayanan
yang mendorong untuk melakukan diagnose atau alas an untuk menjalani pelyanan kesehatan dengan perlakuan yang benar menurut hokumdan menghasilkan dokumen yang tepat. ( %ep$es =.200* )
".
#u$uan Rekam Medis 'ujuan rekam
medis
adalah untuk
menunjang
ter9apainya
tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di =S. Stroke asional Bukittinggi. 'anpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 7
medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi di =S. Stroke asional Bukittinggi
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu !aktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . 'ujuan rekam medis se9ara rin9i akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri. %.
&egunaan Rekam Medis $egunaan rekam medis se9ara umum adalah3 6. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan pengobatan pera&atan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk meren9anakan pengobatanHpera&atan yang harus diberikan kepada seorang pasien. . Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasienberkunjungHdira&at di =S . ,. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa penelitian dan e
maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya. *. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 8. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. . Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung ja&aban dan laporan.
'.
Batasan (perasi)nal
a.
Instalasai Rekam Medis /dalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di =S. Stroke asional
Bukittinggi yang terdiri dari koding indeksing assembling penyimpanan rekam medis pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 60
*.
Rekam Medis /dalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas
anamnese penentuan !isik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dira&at inap ra&at jalan maupun yang mendapatkan pelayanan ga&at daruratD. +.
Admisssi)n /dalah tempat penerimaan H penda!taran pasien ra&at inap.
d.
Registrasi /dalah tempat penerimaan H penda!taran pasien ra&at jalan.
e.
Analisa *erkas rekam medis /dalah memeriksa kelengkapan berkas rekam media baik se9ara kuantitati! maupun k&alitas
f.
Medi+)legal /dalah tempat pengurusan H pengisian blanko asuransi dari pihak ke tiga
g.
#ra+er /dalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
.
I'D , /dalah kepanjangan dari nternational Jlassi!i9ation o! %isease 'en =e
J% 4 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit
pasien ra&at jalan maupun ra&at inap. i.
I'D - 'M /dalah kepanjangan dari 0nternational -lassification of 1isease Ninth +e!ision, )23) edition -linical Modification . J% 7 JM digunakan untuk mengkode prosedur pasien ra&at jalan maupun ra&at inap.
$.
&artu *er)*at /dalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. $artu tersebut digunakan untuk mempermudah pen9arian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 66
k.
Pelepasan Inf)rmasi /dalah pemberian in!ormasi kepada pasien ataupun pihak lain yang memerlukan data perjalanan pasien sesuai dengan ketentuan dan peri#inan %irektur Gtama
D.
Landasan Hukum nstalasi =ekam Medis di =S. Stroke asional Bukittinggi adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan 3 6. Gndang-undang 'enaga $esehatan pasal 2 (Lembaran egara 'ahun 67* o. 8). 2. "eraturan "emerintah o.60 tahun 67** tentang &ajib simpan rahasia kedokteran. . Gndang-Gndang = omor 27 'ahun 200, tentang "raktik $edokteran ,. Gndang-Gndang = omor 66 'ahun 200 tentang n!ormasi dan 'ransaksi lektronik 5. Gndang-Gndang = omor 6, 'ahun 200 tentang $eterbukaan n!omasi "ublik *. Gndang-Gndang = omor * 'ahun 2007 tentang $esehatan 8. Gndang-Gndang = omor , 'ahun 2007 tentang %okumen $earsipan . "eraturan "emerintah o.2 tahun 677* tentang tenaga rekam medis. 7. Surat $eputusan Menkes = o.0,HB=G"H6782. /da kejelasan bagi rumah sakit menyangkut ke&ajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan serta mera&at statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. 60. "ermenkes
o.2*7HM$SH"=HH200
tentang
rekam
medis
merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 62
66. S$
%ir
:en
>an
Medik
8H>an.MedH=S.Gm.%ikH>MGHH76
tahun tentang
6776 "etunjuk
omor
3
"elaksanaan
"enyelenggaraan =ekam Medis di =umah Sakit. 62. "ermenkes = o 585HMen.$esH"erH4H677 tentang "ersetujuan 'indakan Medis. 6. GG = @.,, 'ahun 2007 'entang =umah sakit. 6,. "er-Menkes = omor 270HMen$esH"erHH200 tentang "ersetujuan 'indakan $edokteraan. 65. "er-Menkes = omor 88HMen$esH"erHH2008 tentang Standar "ro!esi "erekam Medis dan n!ormasi $esehatan. 6*. S$ Menkes no. 06HBirhubH6782 bab. pasal isinya sebagai berikut 3 Semua rumah sakit sesuai dengan status regional (&ilayah) dan tingkat kelasnya diharuskan mengerjakan medi9al re9ording reporting dan hospital statistik. 68. S$ Menkes no. 0,HBirhubH6782 tanggal 0, September 6782 tentang "eren9anaan dan "emeliharaan =umah Sakit Bab pasal sebagai berikut 3 ;una menunjang terselenggaranya induk peren9ariaan (master plan) yang baik maka pada setiap rumah sakit di&ajibkan 3 a. Mempunyai dan mera&at statistik yang up to date b. Membina medi9al re9ord yang berdasarkan ketentuan- ketentuan yang berlaku. 6. $eputusan %irjend Bina >anmed %epkes = no >m 00.0.2.2.677* tanggal
28
opember
677*
tentang
"etunjuk
"elaksanaan
"enyelenggaraan =ekam Medis rumah sakit.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 6
BAB II #ANDAR &E#ENA/AAN
A.
&ualifikasi um*er Da0a Manusia %alam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. /tas dasar tersebut perlu adanya peren9anaan S%M yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam di dalam dan ke luar organisasi. 'ujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut see!ekti! mungkin sehingga pada &aktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. "eren9anaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi
dalam
men9apai
sasarannya
melalui
strategi
pengembangan kontribusi. S%M instalasi rekam medis =S. Stroke asional Bukittinggi berjumlah 68 orang. nstalasi rekam medis =S. Stroke asional Bukittinggi dikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan % rekam medis yg sudah berpengalaman minimal 5 tahun dan berseti!ikat. /dapun kuali!ikasi sumber daya manusia di nstalasi =ekam Medis =S. Stroke asional Bukittinggiadalah sebagai berikut 3
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 6,
#a*el &ualifikasi DM Instalasi Rekam Medis R. tr)ke Nasi)nal Bukittinggi
NAMA ABA#AN
&UALIFI&AI F(RMAL 2 INF(RMAL
$a. nstalasi =ekam Medis
$epala =uangan nstalasi =ekam Medis
$atim "elayanan =a&at :alan
$atim "elayanan ;a&at %arurat
$atim "elaporan
$atim 1illing
Sta! =egistrasi
Sta! /ssembling dan ndeks $ode "enyakit Sta! "enyimpanan dan %istribusi Berkas =M
% =ekam Medis ("elatihan J% 60 K "elatihan "elaporan =S K "engalaman $erja minimal 5 tahun ) % =ekam Medis H SL'/ "lus ("engalaman minimal 2 tahun K "elatihan Justomer Ser
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
#ENA/A 3AN/ DIBU#UH&AN 6
6
6
6
6
6
*
6
al 65
Sta! Statistik dan "elaporan =umah Sakit
% =ekam Medis H SL'/ "lus ("elatihan "elaporan =S)
:umlah
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
6
68
al 6*
BAB III #ANDAR FAILI#A
A.
Dena Ruang Instalasi Rekam Medis B RADIOLOGI
BPJS
A
C
ICU
D1
D2
E
D3
D4
D5
&eterangan 4 A.
Pendaftaran pasien
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 68
B.
Lemari ka0u
'.
Rak ka0u *erkas rekam medis
D.
R)ll ) pa+k
E.
Rak f)rmulir rekam medis
B.
tandar Fasilitas Instalasi Rekam Medis 6.%aftar In5entaris Peralatan di Instalasi Rekam Medis N
Nama Alat
N)
=oll opa9k
6
0
5 set
&eterangan 6 set 60 rak (%ataS9rib) 6 set 62 rak (%ataS9rib) 6 set 6, rak (Lion) 6 set rak (%ataS9rib) 6 set 6, rak (Lion)
2 Lemari kayu 6 pintu Lemari kayu pintu
, buah 2 buah
, Meja $erja
7 buah
5 untuk 9omputer , meja kerja
5 Lemari la9i alas printer $ursi $ayu 7 $ursi $ayu "anjang 6 $ursi "lastik
6 buah buah buah
Jhitose
6 6 6 2 6 6 , 6 5 6 * 6 8 6 6 7 2 0
umla
$omputer
5 buah * set
2 "entium , Monitor L; 6 /9er
"rinter LN-6050K
, buah
6 "S@ p Laser :et
"rinter Label
2 buah
Buku J%.4
6 set
F@
Buku J@"M
6 buku
F@
/J
buah
'elpon
2 buah
"rinter $artu Brobat
2 buah
"rinter ;elang "asien
2 buah
"rinter 'ra9er
6 buah
6 Samsung 6 panasoni9
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 6
2 6
Fhiteboard
2 2 2 2
2 buah
"enghapus board
6 buah
'raser petunjuk =M
250 buah
Gk. 2 ? 65 mGk. 70 ? 0 9m
Farna merah
&e*ersian 2 Ruma #angga 6 "el Lantai
6 buah
2 %ispenser
6 buah A#&
umla
6 Spidol 2 'empat solasi "er!urator
kotak 6 buah 6 buah
, $alkulator
2 buah
5 * 8 7
2 buah 6 buah 6 buah 6 buah 6 buah
Steples H e9ter =autan Jutter ;unting "enggaris plastik
Miyako &eterangan "ermanent non permanent
6 Besar 2 $e9il :oyko
BAB I6 #A#A LA&ANA PELA3ANAN
A. #ata Laksana Pen+atatan Data 1.
#atalaksana Penerimaan Pasien
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 67
a.
"elayanan "enerimaan "asien =a&at :alan
"asien baru
Setiap pasien baru yang datang di =S Stroke asional Bukittinggi menda!tar di loket penda!taran.
"etugas rekam medis me&a&an9arai pasien dengan menanyakan sudah atau belumnya pasien berobat ke =S. Stroke asional Bukittinggi.
"etugas men9ek terlebih dahulu data pasien ke komputer.
/pabila
pasien
belum
pernah
berobat
petugas rekam medis meminta identitas pasien ( $'"SM"/S"@=' atau kartu pengenal lainnya ).
"etugas rekam medis mengentrikan
dan
menyimpan data pasien ke komputer sesuai identitas tersebut.
Setiap pasien baru akan mendapatkan satu nomor rekam medis yg bisa di gunakan setiap kali kunjungan berobat ke =S Stroke asional Bukittinggi.
"etugas rekam medis akan menginputkan data pasien serta tujuan polikliniknya.
$artu berobat di serahkan kepada pasien sambil mengingatkan untuk memba&a kembali bila kontrol ulang.
:ika pasien umum pasien membayar kar9is ke kasir sedangkan pasien B":S langsung melaor ke loket B":S untuk mendapatkan S:" poliklinik
"asien menunggu di poliklinik.
Berkas
rekam
medis
disiapkan
terlebih
Berkas rekam
medis
dikelompok
sesuai
dahulu beserta labelnya.
poliklinik yang dituju dan di antar oleh petugas rekam medis. "asien lama Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 20
"asien
lama
meletakkan
kartu
berobat
kedalam kotak yang telah disediakan oleh petugas.
"etugas rekam medis memanggil pasien
sesuai kartu berobat yang dikumpulkan
"etugas menginputkan nomor rekam medis
dan menanyakan berobat ke poliklinik yang dituju.
:ika pasien umumpasien langsung menuju
kasir membayar kar9is poliklinik sedangkan pasien B":S pasien menuju ke loket B":S.
Selanjutnya pasien menunggu ke poliklinik
yang dituju.
"etugas rekam medis yang di penyimpanan
mengambil berkas rekam medis berdasarkan tra9er yang dikeluarkan dan mengelompokkan sesuai poliklinik yang dituju.
Setiap berkas rekam medis yang keluar dari
rak diganti denganmenggunakan Cout guideD.
Berkas rekam medis diantar setiap 65 menit
ke poliklinik. b.
"elayanan "enerimaan "asien ;a&at %arurat
"etugas rekam medis menanyakan kepada
pasienHkeluarga pasien pernah berobat ke =S .Stroke asional Bukittinggi.
"etugas terlebihdahulu men9ek data pasien
telebih dahulu ke komputer.
Bila pasien belum
pernah berobatmaka
petugas mengentrikan data pasien sesuai identitas pasien dan men9etak label pasien dan membuat berkas rekam medis serta menyerahkan kartu berobat ke pasienHkeluarga.
jika pernah berobat petugas menginputkan
nomor rekam medis pasien ke komputer dan men9etak label pasien serta petugas mengambil berkas rekam medis di ruang penyimpanan. Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 26
Berkas rekam medis diserahkan ke pera&at
ga&at darurat. 9.
"elayanan "enerimaan "asien =a&at nap ( /dmission )
"enerimaan
pasien
ra&at
inap
dilakukan di loket penda!taran pasien.
"etugas me&an9arai keluarga pasien
sebagai penanggung ja&ab.
"etugas
mengentrikan
data
penanggung ja&ab ke komputer dan men9etak surat masuk dan keluar dan meminta tanda tangan penangung ja&ab.
"etugas men9etak label dan gelang
pasien.
"etugas mengisikan lembaran ra&at
inap ke dalam bekas rekam medis.
"etugas memberikan in!ormasi kepada
pasienHkeluarga tentang kelas ra&at pasien beserta tari!.
"etugas
rekam
medis
mengin!ormasikan ke petugas ra&at inap untuk menyiapkan tempat tidur pasien.
Berkas rekam medis diserahkan ke
pera&at. !. #atalaksana Penamaan dan Penulisan Nama Pasien a. Sistem "enamaan "asien Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya
sehingga
mempermudahHmemperlan9ar
didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. %i =S. Stroke asional Bukittinggi menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 22
sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan &a&an9ara terakhir. "enamaan baku adalah sistem penamaan dengan standart tertentu yang harus dipatuhi oleh semua pihak terkait sebagai upaya dalam men9apai system pengelolaan rekam medis yang baik.
"enulisan
nama
"rinsip
utama
ditulis dengan huru! besar.
yang harus ditaati oleh petugas registrasi nama pasien harus lengkap minimal terdiri dari dua suku kata.
Menulis
nama
pasien berdasarkan identitas yang berlaku misalnya3$'" $artu B":S SM dll.
%engan demikian
nama pasien yang akan ter9antum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini 3.
ama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami apabila
pasien seorang perempuan bersuami.
ama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).
Bagi pasien yang mempunyai nama keluargaHmarga maka nama
keluargaHmarga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri. %alam sistem penamaan pada rekam medis diharapkan 3
ama ditulis dengan huru! 9etak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan dia&al nama lengkap
ditambah y. /tau n sesuai dengan statusnya Sedangkan Bagi pasien lakilaki ditambah 'n atau Sdr.
"en9atuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
"erkataan 'uan Saudara Bapak tidak di9antumkan dalam
penulisan nama pasien. Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 2
b. "enulisan ama "asien 'ata 9ara penulisan nama pasien di =SG". /dam Malik Medan adalah sebagai berikut 3
ama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebihO
"enulisan nama pasien sesuai dengan $artu :aminan seperti
/skes :amkesmas :amkesda :amsostek H Surat $eterangan H $'" H SM H "aspor yang masih berlakuO
Gntuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru
yang disempurnakan dengan menggunakan huru! 9etakO
"en9antuman titel H jabatan H gelar H tuan H nyonya H saudara H
bapak di belakang nama pasien sendiriO
Gntuk pasien &arganegara asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di ndonesiaO
Gntuk pasien bayi baru lahir yang belum mempunyai nama maka
penulisan namanya adalah Bayi nama ibunya (By nama ibunya)
Jontoh penulisan nama pasien. ama "asien "ada $artu :aminanH$'"HSMH"aspor adalah asan arahap ama "asien "ada $artu $unjungan Berobat adalah asan arahap. ama "asien "ada $G" H %ata %asar "asien adalah asan arahap. Jara "enulisan ama "asien Bayi 3 ama bu 3 =oslita andayani ama Bayi 3 By =oslita andayani ama "asien "ada $G" H %ata %asar "asien
3
By =oslita andayani "ada kunjungan
berikutnya
apabila
pasien bayi
tersebut sudah
mempunyai nama maka nama pasien bayi diganti dengan nama bayi itu sendiri oleh petugas rekam medis yang ber&enang. 9. Simbol %an 'anda $husus pada Berkas =ekam Medis "ada berkas rekam medis pasien ter9antum simbol-simbol sebagai berikut3
omor =ekam Medis
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 2,
"ada map sudah di9etak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. "enulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah diba9a dapat di9etak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
ama $eluarga %iisi dengan nama ayahH suamiH marga
'ulisan /lergi
%iisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
'ulisan =ahasia
'ulisan =ahasia pada map rekam medis.
Eolume %iisi dengan angka 6 sampai seterusnya berdasarkan ketebalan status sekitar 9m
'ulisan dan stiker 'ahun $unjungan
"ada map telah di9etak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan di9oret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan &arna tertentu untuk me&akili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan &arna tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.
'empat Menuliskan ama pasien
'erdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis. ".
#ata 'ara Pen)m)ran Rekam Medis
a. Jara Gnit (Gnit umbering System)
System ini memberikan
hanya satu unit rekam medis untuk satu orang pasien.
/rtinya
rekam
medis
seorang pasien baik rekam medis ra&at jalan ra&at inap maupun ga&at darurat digabung menjadi satu.
"ada
saat
seorang
pasien berkunjung pertama sekali apakah sebagai pasien ra&at jalan maupun ga&at darurat kepadanya diberikan satu nomor =ekam Medis (/dmiting Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 25
umber) yang akan dipakai selamanya di =S. Stroke asional Bukittinggi untuk kunjungan berikutnya sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan di dalam satu map (berkas) diba&ah satu nomor.
$epada pasien diberikan
satu kartu identitas berobat yang harus diba&a setiap datang berkunjung untuk mendapat pelayanan rekam medis.
Sumber
nomor
adalah
sudah terprogram se9ara otomatis berurutan melalui system kompter jadi nomor akan berurutan baik melalui penda!taran di tempat penerimaan pasien ra&at jalan maupun ga&at darurat. omor terdiri dari * (enam) angka yang dikelompokkan menjadi kelompok masing-masing 2 (dua) angka3
$elompok angka
pertama adalah kelompok 2 angka terletak
paling kanan disebut primary digit.
$elompok angka kedua adalah 2 angka yang terletak ditengah-
tengah disebut se9ondary digit.
$elompok angka ke tiga dalah 2 angka yang terletak paling kiri
disebut tertiary digit. %alam penyimpanan dengan
sistem angka nomor urut (straight
numbering !iling) ada 600 kelompok angka pertama (primary se9tion) yaitu 00 sampai dengan 77.
"ada &aktu menyimpan petugas harus melihat angka-
angka pertama dan memba&a rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. "ada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Sebagai 9ontoh 3 00-52-02
05-05-78
0-77-77
00-52-0
05-05-7
07-00-06
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 2*
00-52-0,
05-05-77
07-00-02
00-52-05
05-0*-00
07-00-0
00-52-0*
05-0*-06
07-00-0,
%. #ata 'ara Pengisian Rekam Medis a. =S.
"enanggung :a&ab "engisian =ekam Medis Stroke asional Bukittinggi sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan ra&at jalan;% maupun ra&at inap &ajib membuat rekam medis. Sesuai
dengan
"=M$S
o.8,7aHM$SH4H677
tentang
=ekam Medis serta keputusan %itjen >an Med omor 8H>an MedH=S GM%$H>MGH6H76 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di =S. Stroke asional Bukittinggi adalah3
%okter umum dokter gigi dan dokter spesialis yang melayani
pasien di =S. Stroke asional Bukittinggi.
%okter ahli yang melakukan pembedahan.
%okter tamu yang mera&at pasien di =S. Stroke asional
Bukittinggi.
"ara tenaga medis pera&atan dan non pera&atan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain O "era&at "era&at ;igi Bidan 'enaga Laboratorium $linik ;i#i /nastesi "enata =ontgen =ehabilitasi Medis =ekam Medis dan lain sebagainya. %alam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakanHkonsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh %irektur =S. Stroke asional Bukittinggi. b. "en9atatan (+ecord ing "en9atatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala in!ormasi medis seorang pasien ke dalam =ekam Medis. "ada dasarnya pendokumentasian memuat data yang akan menjadi bahan in!ormasi.
%ata pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok yaitu data sosial dan data medis. %ata Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 28
sosial didapatkan pada saat pasien menda!tarkan diri ke tempat penerimaan pasien. %ata medis baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. "etugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahliahli pro!esi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya seperti radiologi laboratorium dan lain-lain) serta unit pera&atan. Gntuk mendapatkan pen9atatan data medis yang baik ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya yaitu3
Men9atat se9ara tepat &aktuO
Gp to dateO
Jermat dan lengkap
%apat diper9aya dan menurut kenyataan
Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya sehingga tidak
bertele-teleO
Bersi!at obyekti! sehingga menimbulkan kesan jelas.
$egiatan pen9atatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. 1ormulir rekam medis ini meliputi !ormulir untuk pasien ra&at jalan dan !ormulir untuk pasien yang dira&at inap. Sesuai "eraturan Menteri $esehatan = omor 8,7aHM$SH"=H4H677 tentang rekam medisHmedical record maka 3 6)
Berkas
=ekam
Medis
"asien =a&at :alan si berkas rekam medis untuk pasien ra&at jalan memuat identitas pasien anamnese diagnosis dan tindakanHpengobatan. Berkas
yang
digunakan
dapat
dalam
bentuk
kartu
yaitu
$artu
"emeriksaan "asien dimana in!ormasi mengenai identitas pasien diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese terapi di9atat didalam kartu.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 2
%ata-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer dimasukkan pada saat pasien registrasi.
"enyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu 9ara untuk menunjang kelan9aran pelayanan terhadap pasien karena apabila seorang pasien lupa memba&a kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk men9arikan data pasien yang diperlukan dengan 9epat. $arena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. %ata yang disimpan harus dibuat se9ara terperin9i dan lengkap yaitu3
ama lengkap pasien
omor rekam medis
/lamat
/gama
:enis $elamin
Gmur
Status "erka&inan
'empatHtanggal lahir
"ekerjaan
@rang yang dihubungi bila terjadi sesuatu
'anggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat maka alamat lama di9oret dan di9antumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pen9arian alamat terakhir. Berkas rekam medis ra&at jalan berisi 3
'anggal $unjungan
"oliklinik yang melayani
%iagnosis
'indakan yang diberikan
%okter yang menangani
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 27
2)
Berkas
=ekam
Medis
"asien =a&at nap si rekam medis untuk pasien ra&at inap memuat
identitas pasien
anamnese ri&ayat penyakit hasil pemeriksaan laboratorium diagnosis persetujuan tindakan medis tindakanHpengobatan 9atatan pera&at 9atatan obser
dan
lembaran-lembaran
khusus
serta
lembaran-lembaran
diagnostikHterapi. Lembaran-lembaran Gmum misalnya3
=ingkasan Masuk dan $eluarO /namnese dan "emeriksaan 1isikO
Lembaran ;ra!ikO
"erjalanan
"enyakitH"erkembangan
"erintah
%okter
dan
"engobatanO
Jatatan "era&atHBidanO
asil "emeriksaan LaboratoriumH=ontgenO
=esume $eluar.
Lembaran-lembaran $husus misalnyaO
Laporan @perasiO
Laporan /nestesi
9. $etentuan "engisian Berkas =ekam Medis =ekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut3
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien selambat-lambatnya dalam &aktu 6 4 2, jam harus ditulis dalam lembaran medis.
Semua
pen9atatan
harus
ditandatangani
oleh
dokterH tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan ke&enangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 0
"en9atatan yang dibuat oleh mahasis&a kedokteran
dan mahasis&a lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung ja&ab dokter yang mera&at atau oleh dokter pembimbingnya.
Jatatan yang dibuat oleh =esiden harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya.
%okter yang mera&at dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi para!.
"enghapusan tulisan dengan 9ara apapun tidak
diperbolehkan
B.
#ata 'ara Pengel)laan Berkas Rekam Medis
1.
Pengem*alian Rekam
Medis Dari Unit Pela0anan &e Instalasi Rekam Medis . a. %ari "oliklinik 6) "engembalian Berkas =ekam Medis dari poliklinik adalah pada hari kunjungan pasien selambat-lambatnya satu jam sebelum jam kerja "oliklinik berakhir. 2) Serah terima rekam medis dari petugas poliklinik dengan petugas rekam medis sesuai tra9er yang keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. ) /pabila berkas rekam medis atau seorang pasien tidak dikembalikan tepat &aktu di9atat pada tra9er tersebut dan kenapa tidak dikembalikan antara lain 3 $arena pasien tersebut dira&at dan berkas rekam medisnya telah dilampirkan keruang ra&at inap (9atat nama ruangannya) atau pada saat bersamaan pasien melakukan pemeriksaan seperti lektromedik dan lain-lain. b. %ari =a&at nap 6) %ari ruang ra&at inap pengembalian berkas rekam medis 6 4 2, jam setelah pasien keluar dari rumah sakit. 2) Sebelum diterima oleh petugas penerima di nstalasi rekam medis terlebih dahulu berkas rekam medis diperiksa kelengkapannya (isi dan tanda tangan dokter penanggung ja&ab pasien) serta urutan rekam medisnya. Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 6
) :umlah berkas rekam medis yang dikembalikan harus sesuai dengan jumlah pasien keluar baik keluar hidup atau keluar mati. 9. %ari nstalasi ga&at darurat 6) Serah terima berkas rekam medis dari petugas ga&at darurat ke petugas rekam medis ( bagi pasien yang tidak dira&at ) 6 ? 2, jam pada hari pemeriksaan pasien. 2) :ika pasien dinyatakan dira&at inap maka rekam medis dikirim ke ruang ra&at inap. !.
Peng)laan Rekam
Medis Ra7at alan Setelah selesai proses pemeriksaan di "oliklinik ada tiga kemungkinan yang terjadi yaitu3 "asien diharuskan melanjutkan pemeriksaan ke penunjang medis "asien diperbolehkan pulang "asien harus dira&at. =ekam medis yang dikembalikan oleh setiap poliklinik di9o9okkan dengan ekspedisi pengiriman berkas dari rekam medis pada hari yang sama dengan maksud agar jelas tanggungja&abnya. Selanjutnya rekam medis diserahkan kepada urusan asembling medis
untuk
ra&at
jalan
dilakukan
analisaHassembling
rekam
koding
dan
penyimpanan berkas rekam medis. Sensus arian
a.
6)
Menge9ek kebenaran sensus harian disesuaikan dengan sistem
komputer yang ada. 2)
Membuat rekapitulasi bulanan sensus harian sesuai SM1 9ara
kunjungan dan 9ara pembayaran. )
=ekapitulasi sensus harian oleh urusan pelaporan untuk proses
selanjutnya. b.
6).
/nalisa /ssembling =ekam Medis. Meneliti rekam medis pasien yang sudah kembali dari poliklinik
se9ara kualitati! dan kuantitati!. 2).
Mengirimkan
kembali
rekam
medis
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
yang
tidak
lengkap al 2
pengisiannya kepada dokter poliklinik yang bersangkutan. ).
Membuat laporan atas laporan rekam medis yang belum lengkap
dikirim ke kepala nstalasi =ekam Medis. ,).
=ekam medis harus dikembalikan ke nstalasi =ekam Medis
setiap hari kunjungan. 5).
Menyerahkan rekam medis ke petugas koding untuk mengkode
diagnosa dan tindakan yang dilakukan . $oding
c.
6)
Menerima berkas rekam medis dari petugas assembling.
2)
Membuat kode penyakit dan tindakan sesuai dengan J% 4 dan
J% 4 JM )
Berkas
rekam
medis
diserahkan
kepada
petugas
urusan
penyimpanan rekam medis d.
6)
nde?ing ndeks penyakit ( Se9ara otomatos tersimpan di sistem komputer
yang ada ) 2)
Membuat laporan bulanan Morbiditas dan Mortalitas.
".
Peng)laan Rekam Medis Pasien /a7at Darurat
Gntuk pasien yang ga&at penda!taran maupun pemeriksaan langsung di nstalasi ;a&at %arurat. "etugas registrasi disamping menerima pasien yang berobat ke emergen9y juga menerima penda!taran pasien ra&at inap serta mengelola laporan pemeriksaan lembar register pasien ga&at darurat dan laporan pengunjung maupun laporan morbiditas yang sama prosedur dengan pengolahan data ra&at jalan. Setelah pasien selesai pemeriksaan di emergen9y dan diperbolehkan pulang rekam medisnya diserahkan ke petugas
rekam medis. Bila pasien
kontrol kembali maka rekam medis emergen9ynya disatukan dengan rekam medis ra&at jalan. Bagi pasien yang harus dira&at inap prosedurnya sama dengan pasien yang berobat jalan.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al
%.
Pengel)laan Rekam Medis Pasien Ra7at Inap
Setelah pasien keluar dari rumah sakit pengisian rekam medis dilengkapi oleh dokter yang mera&at. %okter penanggung ja&ab pelayanan
meneliti
kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis untuk selanjutnya diserahkan ke nstalasi =ekam Medis oleh pelaksana tata usaha ruangan
di kembalikan
selambat-lambatnya 6 4 2, jam. Serah terima rekam medis sesuai dengan buku ekspedisi dari ruang ra&at inap dan di9o9okkan dengan registrasi pasien keluar melalui sistem komputer. "engelolaan rekam medis ra&at inap meliputi3 a.
Sensus arian
6)
Memeriksa sensus harian ra&at inap ( terkomputerisasi )
2)
Membuat rekapitulasi sensus harian.
b.
/nalisa dan /ssembling
6)
Meneliti =ekam Medis pasien yang sudah pulang se9ara
kualitati! dan kuantitati! 2)
Mengentri berkas rekam medis yang sudah di analisa untuk
sebagai bukti penerimaan berkas rekam medis. )
Mengirimkan kembali rekam medis yang tidak lengkap
pengisiannya kepada dokter yang mera&at melalui 'G ruang ra&at. ,)
Membuat laporan bulanan rekam medis yang belum dikirim ke
nstalasi rekam medis. 5)
=ekam medis harus dikirim ke nstalasi rekam medis selambat-
lambatnya 6 ( satu ) hari setelah pasien pulangHmeninggal. *)
Menyerahkan
berkas
rekaam
medis
kepada
petugas
pengolahan data untuk di koding. 9.
$oding
6)
Menerima berkas rekam medis dari petugas analisa.
2)
Menetukan kode diagnosa dan tindakan sesuai dengan J% 4
dan tindakanHprosedur sesuai J%-7- JM )
ntri kode tindakan kedalam system sesuai dengan ketentuan
,)
Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah dikoding ke
entri.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,
petugas penyimpanan rekam medis. 5)
:ika dalam proses pengkodingan perlu kon!irmasi diagnose
keruangan maka petugas koding memulangkan berkas rekam medis ke ruang ra&at inap. d.
nde?ing
6)
ndeks penyakit tindakanHoperasi dan kematian ( terkomputerisasi
2)
Membuat laporan bulanan Morbiditas dan Mortalitas.
)
'.
#ata 'ara Pen0impanan Berkas Rekam Medis
1. istem entralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di =S. Stroke asional Bukittinggi adalah sistem sentralisasi.
%engan 9ara sentralisasi terjadi penggabungan
antara berkas rekam medis ra&at jalan dan ra&at inap dalam satu tempat. $arena semua pasien baik ra&at jalan maupun ra&at inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. $ebaikan dari system sentralisasi adalah 3 a.
Mengurangi
terjadinya
duplikasi
dalam
pemeliharaan
dan
penyimpanan rekam medis sehingga pasien dapat dilayani lebih 9epat. b.
Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan. 9.
'ata kerja %an peraturan mengenai kegiatan pen9atatan medis
mudah distandarisasikan. d.
Memungkinkan peningkatan e!isiensi kerja petugas penyimpanan.
e.
Mudah menerapkan 5ystem unit re9ord.
$ekurangan dari system sentralisasi adalah 3 a.
"etugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit ra&at
jalan %an unit ra&at inap. b.
'empat penerimaan pasien harus bertugas selama 2, jam.
!. Fasilitas Fisik Ruang Pen0impanan
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 5
/lat penyimpanan yang baik penerangan yang baik pengaturan suhu ruangan pemeliharaan ruangan perhatian terhadap !aktor keselamatan bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produkti
:umlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar
map-map rekam medis tersebut. Gntuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 600 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. =ekam medis yang akti! lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang akti!. /lat penunjuk ini agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. "inggir penunjuk ini harus lebih lebar menonjol sehingga angka-angka yang di9antumkan disitu gampang terlihat.
"ada setiap penunjuk ditulis 2
angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Jontoh penunjuk untuk terminal digit se9tion 77 ditulis sebagai berikut3 00
06
02
0
0,
--
--
--
--
--
77
77
77
77
77
/ngka diatas adalah kelompok angka kedua angka yang diba&ah adalah kelompok pertama. %alam terminal digit !illing map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00H, adalah map-map dengan nomor 00-00-77 diikuti 00-06-77 00-02-7700-0-77 dan seterusnya penunjuk ini permanen. %. ampul Pelindung Rekam Medis Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al *
Berkas =ekam medis harus diberi sampul pelindung untuk 3 a.
Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
b.
Men9egah terlepas atau tersobeknya lembaran sebagai akibat
sering dibolak-baliknya lembaran tersebut. :enis sampul yang digunakan di =S. Stroke asional Bukittinggi adalah dalam bentuk map dimana maap dilengkapi dengan penjepit (!astener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.
Map penyimpan dapat
dipesan dengan pen9antuman nomor-nomor yang di9etak sehingga kelihatan rapi. omor harus jelas tertulis pada setiap map.
D.
#ata Laksana Pengamanan Dan &eraasian
Rekam Medis 1. &eraasiaan Rekam Medis Se9ara umum =ekam Medis sangat rahasia (9on!idental). dilihat dari segi "sikologis pasien tidak senang jika penyakitnya diketahui orang lain apalagi suatu penyakit yang dianggap tabu oleh masyarakat seperti penyakit gangguan ji&a dan penyakit lain yang dapat merugikan pasien didalam pergaulan seperti penyakit kelamin paru-paru kusta dan sebagainya. a. $erahasian =ekam Medis tidak terbatas pada data medis saja tetapi juga terhadap data identitas dokter maupun pasien antara lain3 nama alamat rumah alamat kantor dan lain-lain karena keterangan tersebut memungkinkan dapat disalahgunakan untuk tujuan yang merugikan pasien maupun sta! medik. b. "ada prinsipnya dokter harus memberikan in!ormasi langsung kepada pasiennya sendiri. 9. =ekam medis tidak bersi!at rahasia apabila 3 6) %ipergunakan oleh dokter yang mera&at pasien pada &aktu berobat jalan atau ra&at inap.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 8
2)
/pabila dipergunakan untuk penelitian 9hase studi dokter tidak
berkepentingan kepada pasien
se9ara pribadi tetapi dokter berkepentingan
akan kasus penyakit yang akan ditelitinya. ) =ekam medis dianggap bersi!at rahasia apabila dokter yang tidak ada sangkut-pautnya dengan pasien dan tidak dimintai konsul oleh dokter yang mera&atnya ingin mengetahui sesuatu penyakit dari pasien. Sebagai kode etik dokter yang harus minta i#in terlebih dahulu dari dokter yang mera&at pasien tersebut. ,)
=ekam medis bersi!at rahasia apabila seorang pasien ingin melihat
rekam medisnya sendiri se9ara psikologis akan merugikan pasien sendiri apabila ia dibiarkan memba9a rekam medisnya kemungkinan terjadi salah menginterpretasikan bahasa kedokteran yang dipergunakan rekam medis. :ika pasien ingin mengetahui penyakitnya dokter dapat memberikan penjelasan se9ara lebih bijaksana. Bila pasien anak umur diba&ah 65 tahun (belum de&asa) in!ormasi tentang pasien tersebut diberitahukan kepada orangtuanya atau bila menyangkut yatim piatu diberitahukan kepada &alinya. !. &eamanan Rekam Medis Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka diperlukan sistem pengamanan terhadap dokumen
rekam
medis
dari bahaya
pen9urian
( $ehilangan ) atau digunakan orang yang tidak berhak kerusakan dan lainnya yang dimulai sejak pasien masuk selama pasien dira&at dan sesudah pasien keluar rumah sakit dengan ketentuan sebagai berikut3 6. Selama pasien dira&at berkas +berkas rekam medis menjadi tanggung ja&ab pera&at ruangan demikian juga kerahasiaannya. 2. %ilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk keperluan badan- badan atau perorangan ke9uali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. . anya petugas rekam medis yang
diijinkan masuk ke ruang
penyimpanan rekam medis. ,. /da peraturan dari %irektur =S.Stroke asional Bukittinggi tentang tata laksana peminjaman dan permintaan data rekam medis. %ari uraian tersebut diatas dapat disimpulkan bah&a in!ormasi medis tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak ber&enang karena Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al
menyangkut data indi
Aksesi*ilitas Rekam Medis "eminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis tenaga
kepera&atan atau tenaga kesehatan lain harus se9ara tertulis dan disebutkan tujuan peminjaman. b.
"eminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis tenaga
kepera&atan atau tenaga kesehatan lain untuk kepentingan publikasi harus ada persetujuan tertulis pasien dan dokter yang mera&at serta mendapat i#in dari %ireksi. 9.
>ang boleh mengakses rekam
medis untuk pen9atatan rekam
medis adalah 3 dokter umum dokter gigi dokter spesialis pera&at bidan utrisionist !isioterapist /99upational terapist "sikolog penata laboratorium petugas rekam medis dalam hal penulisan data sosial pasien dan kode!ikasi. =adiogra!er dan mempunyai Jlini9al "ri
Berkas rekam medis yang dipinjam harus dikerjakan di ruangan
=ekam Medis dan tidak dibenarkan diba&a keluar dari ruangan rekam medis. e.
%okter yang mera&at dapat mengakses rekam medis pasien
dengan persetujuan $epala nstalasi rekam medis sedangkan dokter yang tidak mera&at harus mendapatkan persetujuan dari kepala departemen yang terkait. !."eminjaman berkas rekam medis dilayani petugas penyimpanan setelah mengisi buku register peminjaman g.
"engeluaran berkas rekam medis untuk keperluan hukum harus
sei#in %irektur rs. Stroke asional Bukittinggi setelah melalui tahapan tertentu h.
Berkas rekam medis yang dipinjam setelah digunakan harus
dikembalikan kepada petugas penyimpanan berkas rekam medis patugas rekam medis akan membuat tanda pengembalian pada buku peminjaman. Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 7
i. $etentuan pokok yang harus ditaati ditempat peminjaman adalah 'idak satupun rekam medis yang boleh keluar dari kotakHrak penyimpanan rekam medis tanpa petunjuk keluar tra99er yang berisikan permintaan atau bon permintaan sebagai petunjuk keluar rekam medis. "eraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang luar tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis itu sendiri. j. Setiap peminjam rekam medis harus mengembalikan rekam medis tepat pada &aktunya. k.
=ekam medis tidak dibenarkan diba&a keluar rumah sakit
l. %okter atau pega&ai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis untuk diba&a keruang kerjanya setelah mendapat i#in dari kepala nstalasi =ekam Medis. m.
Bagi mahasis&a dokter yang melakukan penelitian peminjaman
meliputi3 6)
Mengajukan surat permohonan i#in penelitian dari akademik yang
ditujukan ke %irektur Gtama =S. Stroke asional Bukittinggi yang ditembuskan ke %iklat 2)
arus
memba&a
surat
i#in
penelitian
dari
diklat
yang
ditandatangani oleh $abid %iklat ke nstalasi rekam medis )
$a. nstalasi rekam medis menerima surat penelitian dan
mendisposisikan ke penanggung ja&ab pengolahan data dan diteruskan untuk men9ari rekam medisnya. ,)
Mengumpulkan data yang dibutuhkan serta diprinkan untuk
menentukan
no.
=ekam
medisnya
yang
akan
dikeluarkan
dari
rak
penyimpanan. 5)
"engerjaan pengambilan data harus dilakukan di ruangan rekam
medis dan berkas rekam medis tidak boleh di !oto9opy. *)
Setelah penelitian petugas akan menyimpan kembali ke rak
penyimpanan n.
anya petugas rekam medis yang diperkenankan rnengambil dan
menyusun rekam medis dari tempat penyimpanannya. Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,0
o.
"etugas
yang
mengepalai
kegiatan
penyimpanan
dan
peminjaman harus membuat laporan kegiatan rutin yang meliputi 3 6)
:umlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan. 2)
:umlah
permintaan
peminjaman
rekam
medis
baik
untuk
penelitian dan kebutuhan lainnya. E. 1.
Retensi Dan Pemusnaan Rekam Medis Peren+anaan #eradap Rekam Medis 3ang #idak
Aktif Satu ren9ana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak akti! (in a9ti
/pabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis akti! harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak akti! se9ara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. =ekam medis-rekam medis yang tidak akti! dapat disimpan di ruangan lain. =ak-rak penyimpanan rekam medis tidak akti! dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pen9atatan medik. "ada saat diambilnya rekam medis tidak akti! ditempat semula harus diletakkan tanda keluar hal ini men9egah pen9arian yang berlarut-larut pada suatu &aktu rekam medis tidak akti! tersebut diperlukan. =umah sakit &ajib tetap memelihara indeks register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti 3 tanggal masukHkeluar rumah sakit nama dokter yang bertanggung ja&ab diagnosa dan operasi. !.
Pen0usutan
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,6
"enyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan 9ara memindahkan arsip rekam medis in akti! dari rak akti! ke rak in akti! dengan 9ara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. 'ujuan 4 a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. b. Menyiapkan
!asilitas
yang
9ukup
untuk
tersedianya
tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru. 9. 'etap menjaga kualitas pelayanan dengan memper9epat penyiapan rekam medis jika se&aktu-&aktu diperlukan. d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai gunaHnilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. ".
ad7al Retensi Arsip 9RA:
Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang masih akti! dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in akti! di ruang penyimpanan 4filing5. =etensi atau lamanya penyimpanan rekam medis di =S Stroke Bukittinggi diatur berdasarkan Menurut S %irjen >anmed omor $.00.6.5.066*0 tahun 6775. %okumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in akti! berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien. %iba&ah ini merupakan :ad&al =etensi /rsip berdasarkan kelompok penyakit3
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,2
#a*el %.1 ad7al Retensi Arsip Berdasarkan &el)mp)k pen0akit N). H&.;;.;<.1.8.;11<; taun 1--8
$L@M"@$
/$'1
/$'1
o 6
=: 5
= 5
=: 2
= 2
Gmum
2
Mata
5
60
2
2
:i&a
60
5
2
2
,
@rthopedi
60
60
2
2
5
$usta
65
65
2
2
* $etergantungan . obat 8 :antung . "aru-paru . Sumber3 (%ep$es =. 200*)
65
65
2
2
60
60
2
2
5
60
2
2
. . . . .
/dapun "eraturan "erMen$es o. 2*7HMen$esH"=HH200 berdasarkan B/B E pasal ayat a tentang penyimpanan dokumen rekam medis bah&a3 =ekam medis pasien ra&at inap di rumah sakit &ajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka &aktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal pasien berobat atau dipulangkan ("erMen$es =. 200). %. a.
Pemusnaan Arsip Sistem "emusnahan %okumen =ekam Medis
"emusnahan
adalah
suatu
kegiatan
menghan9urkan
se9ara
!isik
dokumen rekam medis yang sudah berakhir masa !ungsi dan tidak memiliki nilai guna rusak tidak terba9a dan tidak dapat dikenali baik isi maupun bentuknya. "enghan9uran tersebut harus dilakukan se9ara total yaitu dengan 9ara Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,
membakar habis men9a9ah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali baik isi maupun bentuknya. b.
'ujuan dari pemusnahan
6)
Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
2)
Mengabadikan !ormulir-!ormulir rekam medis yang memiliki nilai
guna. 9.
Syarat dari pemusnahan
6)
=ekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada direktur rumah sakit. 2)
%irektur
rumah
sakit
membuat
surat
keputusan
tentang
pemusnahan rekam medis dan menunjuk 'im "emusnah =ekam Medis. )
'im "emusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan
membuat Berita /9ara "emusnahan yang disahkan %irektur =umah Sakit. ,)
Berita a9ara dikirim kepada "emilik =umah Sakit dengan
tembusan %irektur :enderal "elayanan Medik. d. 'ata 9ara pemusnahan rekam medis3 6)
"embuatan 'im "emusnah yang terdiri dari komite medis sebagai
ketua kepala rekam medis sebagai sekretaris dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat $eputusan %irektur =S Stroke asional Bukittinggi 2)
'im "emusnah membuat da!tar pertelaan dokumen rekam medis
in akti! yang akan dimusnahkan. %a!tar pertelaan berisi tentang omor rekam medis tahun terakhir kunjungan jangka &aktu penyimpanan diagnosis terakhir. )
Jara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan
dengan 9ara antara lain3 %ibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
%i9a9ah dibuat bubur.
%ilakukan
oleh pihak ketiga
dengan
disaksikan
oleh
tim
pemusnah. ,)
'im "emusnah membuat berita a9ara pemusnahan pada saat
pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh $etua tim "emusnah Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh %irektur =S Stroke asional Bukittinggi. Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,,
e.
$husus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusakHtidak
terba9a dapat langsung dimusnahkan dengan terelebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bah&a dokumen rekam medis sudah tidak dapat diba9a sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.
F.
#ata Laksana Pelap)ran
Berdasarkan "=M$S = @M@= 6686 H M$SH "=H EH2066 bah&a setiap =umah Sakit &ajib melaksanakan Sistim n!ormasi =umah Sakit ( S=S) yaitu suatu proses pengumpulan data pengolahan dan penyajian data rumah sakit. 'ata 9ara pelaporan =S. Stoke asional Bukittinggi
mengikuti buku
petunjuk tekhnis Sistim n!ormasi =umah Sakit $ementrian $esehatan = %irektorat :endral Bina "elayanan $esehatan tahun 2066 merupakan aplikasi sistem pelaporan rumah sakit meliputi 3 1.
Lap)ran Interen Ruma
akit Laporan interen rumah sakit ditujukan kepada %ireksi =S terkait $abagH$abidH$a.nstalasiH$a.SM1 terkait meliputi 3 a.
Laporan pasien masuk.
b.
Laporan pasien keluar.
9.
Laporan pasien meninggal.
d.
Laporan pasien dira&at.
e.
Laporan hari pera&atan.
!. Laporan persentase pemakaian tempat tidur (B@=) g. Laporan rata- rata lama ra&at seorang pasien ( /L@S ) h. 1rekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode( B'@ ) i. =ata + rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati ( '@ ) j. Laporan kegiatan pembedahan. k. Laporan kegiatan ra&at jalan.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,5
Sumber data dari laporan-laporan tersebut di atas adalah Sensus arian "asien =a&at nap. Sensus harian tersebut menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan laporan-laporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai dari jam 00.00 &ib sHd jam 2,.00 &ib setiap harinya. !.
Lap)ran Eksteren Ruma akit
Laporan eksteren rumah sakit ditujukan kepada $ementrian $esehatan = %irektorat :enderal Bina "elayanan $esehatan %inas $esehatan "ro
1ormulir =L 6
6)
1ormulir =L 6.6 %asar =umah Sakit
2)
1ormulir =L 6.2 ndikator "elayanan =umah
)
1ormulir =L 6. 1asilitas 'empat 'idur
Sakit
b.
1ormulir =L 2 $etenagaan
9.
1ormulir =L %ata $egiatan "elayanan =umah Sakit
6)
1ormulir =L .6 $egiatan "elayanan =a&at
2)
1ormulir =L .2 $egiatan "elayanan =a&at
nap
%arurat )
1ormulir =L . $egiatan $esehatan ;igi dan
Mulut ,)
1ormulir =L ., $egiatan $ebidanane.
5)
1ormulir =L .5 $egiatan "erinatologi
*)
1ormulir =L .* $egiatan "embedahan
8)
1ormulir =L .8 $egiatan =adiologi
)
1ormulir =L . "emeriksaan Laboratorium
7)
1ormulir =L .7 "elayanan =ehabilitasi Medik
60)
1ormulir =L .60 $egiatan "elayanan $husus
66)
1ormulir =L .66 $egiatan $esehatan :i&a
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,*
62)
1ormulir =L .62 $egiatan $eluarga
Beren9ana 6)
1ormulir =L .6 "engadaaan @bat
"enulisan dan "elayanan =esep 6,)
1ormulir =L .6, $egiatan =ujukan o.
1ormulir =L .65 Jara Bayar d.
1ormulir =L ,
6)
1ormulir =L ,a %ata $eadaan Morbiditas "asien =a&at nap
2)
1ormulir =L ,b %ata $eadaan Morbiditas "asien =a&at :alan
e.
1ormulir =L 5 %ata Bulanan
6)
1ormulir =L 5.6 "engunjung =umah Sakit
2)
1ormulir =L 5.2 $unjungan =a&at :alan
)
1ormulir =L 5. %a!tar 60 Besar "enyakit =a&at nap
,)
1ormulir =L 5., %a!tar 60 Besar "enyakit =a&at :alan
".
Pelap)ran &usus e7aktu
a.
Laporan E
b.
Laporan rekam medis yang tidak lengkap
9.
Laporan %13
Setiap ada pasien yang positi! %1 petugas =ekam medis mengirimkan laporan tersebut setiap bulan ke %inas $esehatan $ota Bukittinggi. /. 1.
Aspek Hukum Rekam Medis &epemilikan Rekam Medis
a. Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit dan
%irektur =umah
Sakit bertanggungja&ab atas 3 6)
ilangnya rusaknya atau pemalsuan rekam medis
2)
"enggunaan oleh badanHorang yang tidak berhak
b. si rekam medis adalah milik pasien yang &ajib dijaga kerahasiannya. Gntuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut 3 Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,8
6)
anya petugas rekam medis yang dii#inkan masuk ke ruang
penyimpanan berkas rekam medis. 2)
%ilara laran ng mengutip sebagian atau seluruh rekam med medis untuk
badan-bad badan-badan an atau peroranga perorangan n ke9uali ke9uali yang yang telah ditentukan ditentukan oleh peraturan peraturan perundang-undangan perundang-undangan yang berlaku. )
Selama
pasien
dira&at
nstalasi
=ekam
Medis
menjaga
kerahasian dan keamanannya dari kemungkinan hilang rusak atau digunakan oleh orang yang tidak berhak. ,)
"etugas rekam medis antara lain bertanggungja&ab penuh
terhad terhadap ap keleng kelengkap kapan an dan dan peny penyedi ediaan aan berkas berkas yang yang se&akt se&aktu-& u-&akt aktu u dapat dapat dibu dibutu tuhk hkan an pasi pasien en dan dan haru harus s betu betul-b l-bet etul ul menj menjag aga a agar agar berk berkas as ters terseb ebut ut tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung dari kemungkinan pen9urian berkas atau pembo9oran isi rekam medis. 5)
"emaparan isi rekam medis han hanya boleh diberikan atas dasar
surat i#in (Jonsent) dari pasienH keluarganya.
!.
Pem*erian
Inf)rmasi
&epada
(rang
=
Badan
3ang
Mendapat &uasa a. Setiap in!ormasi yang bersi!at medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pega&ai rumah sakit ke9uali sei#in %irektur Gtama rumah sakit b. =uma =umah h Saki Sakitt tida tidak k bole boleh h deng dengan an seke sekehe hend ndak akny nya a meng menggu guna naka kan n rekam medis dengan dengan 9ara yang dapat dapat membahay membahayakan akan kepenting kepentingan an pasien pasien ruma rumah h saki sakitt itu itu send sendiri iri akan akan meng menggu guna naka kan n reka rekam m medi medis s ters terseb ebut ut untu untuk k melindungi dirinya atau me&akilinya. 9.
"ara "ara asiste asisten n dan dokter dokter yang yang bertang bertanggun gung-j g-ja& a&ab ab boleh berkon berkonsu sulta ltasi si
ke bagian rekam medis dengan 9atatan ada hubungannya pekerjaannya. d. %okte %okterr tidak tidak boleh boleh membe memberik rikan an persetu persetujua juan n kepada kepada perusaha perusahaan an atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. e. Bada Badann-ba bada dan n sos sosial ial bole boleh h meng menget etah ahui ui isi isi data data sosi sosial al dari dari reka rekam m apabil apabila a mempu mempuny nyai ai alasan alasan-al -alasa asan n yang yang sah untuk untuk memper memperole oleh h in!orm in!ormas asii Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,
namun namun untuk untuk data data medisn medisnya ya tetap tetap diperlu diperlukan kan surat surat perset persetuju ujuan an (9onse (9onsent) nt) pasien yang bersangkutan. !.
"erm "ermoh ohon onan an pasi pasien en untuk untuk memp memper erol oleh eh in!o in!orm rmas asii meng mengen enai ai 9ata 9atata tan n
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas mera&atnya. m era&atnya. g. "ermoh "ermohona onan n se9ara se9ara lisan lisan permin permintaa taan n in!ormas in!ormasii akan akan ditola ditolak k karena karena permintaan harus tertulis. h. n!orm n!ormas asii rekam rekam medis medis hanya hanya dikelu dikeluark arkan an dengan dengan surat surat kuasa kuasa yang yang ditandata ditandatangan nganii dan diberi tanggal tanggal oleh pasien (&alinya jika pasien pasien tersebut tersebut se9ara se9ara
mental mental tidak tidak kompet kompeten en) ) atau atau keluar keluarga ga terdekat terdekat ke9uali ke9uali jika ada
ketentuan lain. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluar mengeluarkan kan rekam medis dan disimpan disimpan didalam berkas rekam medis tersebut. i.
n!orm n!ormas asii didalam didalam rekam rekam medis medis bole boleh h dipeli dipelihat hatkan kan kepa kepada da per& per&alia alian n
rumat sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung-ja&aban. pertanggung-ja&aban. j.
n!ormasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa
yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bah&a sipasien sekarang dalam pera&atan mereka. Berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan akan tetapi 9ukup diberikan resume akhir pelayanan. k.
%okter kter-d -do okter kter dari luar luar rumah umah sak sakit yang ang men men9ari ari kete eteran rangan gan
mengen mengenai ai pasien pasien pada pada suatu suatu rumah rumah sakit sakit harus harus memili memiliki ki surat surat kuasa kuasa dari dari pasien pasien terse tersebut but dan harus harus memba& memba&a a surat surat tertul tertulis is yang yang di tujuka tujukan n kepada kepada pimpin pimpinan an rumah rumah sakit. sakit. 'idak 'idak boleh boleh seseor seseorang ang berang beranggap gapan an bah&a bah&a karen karena a pemoho pemohon n seoran seorang g dokter dokter ia seolah seolah-ol -olah ah lebih lebih berhak berhak untuk untuk memper memperole oleh h in!ormasi dari pemohon yang bukan dokter. =umah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. l.
=eka =ekam m medis medis yang yang asli asli tidak tidak bole boleh h diba& diba&a a keluar keluar ruma rumah h sakit sakit yang yang
diba&a hanya resume medis saja.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al ,7
m. =eka =ekam m medi medis s tidak tidak bole boleh h diam diambi bill dari dari temp tempat at peny penyimp impan anan an untu untuk k diba&a ke bagian lain dari rumah sakit ke9uali jika diperlukan untuk kegiatan trans transak aksi si dala dalam m kegi kegiat atan an ruma rumah h saki sakit. t. /pabi pabila la mung mungki kin n reka rekam m medi medis s ini ini hendaknya diperiksa di nstalasi setiap &aktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. n. %eng %engan an pers perset etuju ujuan an %ire %irekt ktur ur ruma rumah h saki sakitt pema pemaka kaia ian n reka rekam m medi medis s untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari sta! medis rumah sakit apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. o. Bila Bila rekam rekam medis medis diminta diminta untuk untuk diba& diba&a a ke pengadi pengadilan lan yang diba& diba&a a harus petugas rekam medis. p. 1akta 1akta bah&a bah&a seoran seorang g majikan majikan telah telah membaya membayarr atau telah telah menyetu menyetujui jui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pega&ainya tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan in!ormasi medis pega&ai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasaHpersetujuan tertulis dari pasien atau &akilnya yang sah. P. Bagi Bagi yang yang melang melanggar gar keten ketentua tuan n tersebu tersebutt diatas diatas ( butir butir a sHd P ) akan dikenakan dikenakan sanksi sanksi sesuai sesuai dengan dengan peraturan peraturan dan perundang perundang-unda -undangan ngan yang yang berlaku. ".
&eraasian Rekam Medis
Se9ara umum =ekam Medis sangat rahasia (9on!idental). dilihat dari segi "sikologis pasien tidak senang jika penyakitnya diketahui orang lain apalagi suatu penyakit yang dianggap tabu oleh masyarakat seperti penyakit gangguan ji&a dan penyakit lain yang dapat merugikan pasien didalam pergaulan seperti penyakit kelamin paru-paru kusta dan sebagainya. sebagainya. a.
$erahasian =ek =ekam Med Medis tid tidak ter terbatas pad pada dat data med medis saja saja
tetapi juga terhadap data identitas dokter maupun pasien antara lain3 nama alam alamat at ruma rumah h alam alamat at kant kantor or dan dan lainlain-la lain in kare karena na kete ketera rang ngan an ters terseb ebut ut memungkink memungkinkan an dapat dapat disalahgu disalahgunakan nakan untuk tujuan tujuan yang yang merugikan merugikan pasien pasien maupun sta! medik. Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 50
b.
"ada prinsipnya dokter harus memberikan in!ormasi langsung
kepada pasiennya sendiri. 9. 6)
=ekam medis tidak bersi!at rahasia apabila 3 %ipergunakan oleh dokter yang mera&at pasien pada &aktu
berobat jalan atau ra&at inap. 2)
/pabila dipergunakan untuk penelitian 9hase studi dokter tidak
berkepentingan kepada pasien
se9ara pribadi tetapi dokter berkepentingan
akan kasus penyakit yang akan ditelitinya. )
=ekam medis dianggap bersi!at rahasia apabila dokter yang tidak
ada sangkut-pautnya dengan pasien dan tidak dimintai konsul oleh dokter yang mera&atnya ingin mengetahui sesuatu penyakit dari pasien. Sebagai kode etik dokter yang harus minta i#in terlebih dahulu dari dokter yang mera&at pasien tersebut. ,)
=ekam medis bersi!at rahasia apabila seorang pasien ingin
melihat rekam medisnya sendiri se9ara psikologis akan merugikan pasien sendiri apabila ia dibiarkan memba9a rekam medisnya kemungkinan terjadi salah menginterpretasikan bahasa kedokteran yang dipergunakan rekam medis. :ika pasien ingin mengetahui penyakitnya dokter dapat memberikan penjelasan se9ara lebih bijaksana. Bila pasien anak umur diba&ah 65 tahun (belum de&asa) in!ormasi tentang pasien tersebut diberitahukan kepada orangtuanya atau bila menyangkut yatim piatu diberitahukan kepada &alinya. %.
Persetu$uan Umum 9/eneral ')nsent:
Bagi pasien baru dan ra&at inap sebelum dilakukan penda!taran terlebih dahulu harus menandatangani lembaran persetujuan umum. >ang isinya men9akup data pasien persetujuan pasien untuk diperiksa baik sebagai pasien ra&at jalan atau ra&at inap tata tertip yang harus ditaati pasien in!ormasi tentang hak dan ke&ajiban pasien in!ormasi bah&a petugas medis lainnya yang masih berstatus pendidikan ikut dalam pera&atan pasien dan biaya yang harus ditanggung pasien.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 56
8.
Persetu$uan #indakan 9Inf)rmed ')n+ent:
Setiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan . Bila pasien dalam per&alian maka &alilah yang mengatas namakan keputusan hak tersebut pada pasien. %idalam =umah Sakit hal mengenai keputusan pasien ( atau &ali ) dapat dikemukakan dengan dua 9ara yang la#im dikenal dengan persetujuan yang meliputi3 a. "ersetujuan langsung berarti pasien H &ali segera menyetujui usulan pengobatan yang dita&arkan pihak =umah Sakit. "ersetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan. b. "ersetujuan se9ara tak langsung tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan mengingat an9aman terhadap nya&a pasien. Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien H &ali &ajib men9antumkan pernyataan bah&a kepadanya telah dijelaskan suatu in!ormasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim Medis resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. "ersetujuan ini dikenal dengan istilah in!ormed 9onsent hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau menjalani
tindakan
yang beresiko tinggi.
"emberian
persetujuan
atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit pasien dan dokter. %emi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan ( apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus ) yaitu 3 a. %isaat pasien akan dira&at 3 "enanda tanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat penda!taran. "enanda tanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan Medis umum.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 52
b. "ersetujuan khusus ( n!ormed Jonsent ) 3 Sebelum dilakukannya suatu tindakan Medis diluar prosedur
a. diatas . misalnya pembedahan dan
sebagainya. 9. "ersetujuan tindakan di =S Stroke asional Bukittinggi terdiri dari 3 6)
"ersetujuan 'indakan Medis
2)
"ersetujuan tindakan pembiusan
%okter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan se9ara jelas. %alam hal ini dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan kepada pasien tetapi diskusikan dan jelaskan
keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat ber!ikir dan menetapkan keputusannya. %okter dapat meminta persetujuan kepada suami H istri pasien apabila pasien karena mempengaruhi !ungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. $eputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien. %alam
masalah
persetujuan
ini
rumah
sakit
sering
menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. "ada dasarnya otopsi adopsi adalah sama seperti untuk operasi H pembedahan. %alam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang berhak. Berkas dari pada pasien yang akan di otopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. %alam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benarbenar bertanggung ja&ab untuk segera menandatangani !ormulir atau keterangan adopsi. "ihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi se9ara tertulis dari pihak yang menerima. %alam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang ber&e&enang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus sangat dijaga kerahasiaannya. "etugas nstalasi =ekam Medis harus dapat menjamin bah&a Berkasnya telah lengkap.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 5
<.
Rekam Medis di Pengadilan
=ekam
Medis
adalah 9atatan
kronologis yang
tidak
disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan pera&atan pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan
pelayanan
di
rumah
sakit.
"enyimpanan
dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit. /pabila salah satu pihak bersengketa dalam satu a9ara pengadilan menghendaki pengungkapan isi =ekam Medis di dalam sidang ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan =ekam Medis tersebut. =umah sakit yang menerima perintah tersebut &ajib mematuhi dan melaksanakannya. /pabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. %engan surat tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan memba&a =ekam Medis yang dimintanya atau memberikan kesaksian didepan sidang. /pabila diminta =ekam Medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat 9opy dari =ekam Medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian 'ata Gsaha "engadilan setelah dilegalisasi oleh pejabat yang ber&e&enang ( dalam hal ini pimpinan rumah sakit ). amun harus ditekankan bah&a =ekam Medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan pengadilan. %alam suatu kasus mungkin sebagian dari =ekam Medis atau mungkin seluruh in!ormasi dari =ekam Medis dipergunakan. akim dan pembela bertanggung ja&ab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. 'anggung ja&ab petugas =ekam Medis adalah berperan sebagai saksi yang obyekti!. Setiap =ekam Medis harus dianggap dapat se&aktu-&aktu dilihat H diperlukan
untuk
keperluan
pemeriksaan
oleh
hakim
di
pengadilan.
$onsekuensinya terhadap semua =ekam Medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitati! se9ara seksama. Selain isian H tulisan di dalam =ekam Medis yang dihapus tanpa para! dan setiap isi yang ditanda tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki H dilengkapi. $edudukan $epala nstalasi =ekam Medis memberikan tanggung
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 5,
ja&ab H keper9ayaan khusus di suatu rumah sakit dengan demikian harus senantiasa menjaga agar =ekam Medis semuanya benar-benar lengkap.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 55
BAB 6 L(/I#I&
nstalasi =ekam Medis =S. =S. Stroke asional Bukittinggi setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu /'$ (/lat 'ulis $antor) dan /=' (/lat =umah 'angga). /'$ dan /=' jad&al permintaannya setiap hari Selasa dan :umat. Berikut tabel permintaan rutin nstalasi =ekam Medis =S. Stroke asional Bukittinggi3
#a*el 8.1 L)gistik Instalasi Rekam Medis
1ormulir
o
/'$
o =ingkasan $eluar Masuk 1orm %":" dan Jase Manager Jatatan Medis a&al ra&at inap "engkajian a&al kepera&atan ra&at inap =en9ana dan tindakan kepera&atan "engkajian dekubitus Skoring pasien resiko jatuh "enilaian status !ungsional "engkajian yeri komprehensi! Jatatan obser
Spidol permanent Spidol boardmarker "enghapus papan tulis $ertas 1, polos $ertas /, polos $alkulator Buku 'ulis Map Lu9ky map data!le? plastik map ,0 Buku =egister /mplop 9oklat besar "ensil "ulpen "enghapus "enggaris $ertas Label $ertas =oll uk. 85 ? *5 "ita "rinter 'inta "rinter Jutter ;unting $ertas ?9opus "rinter
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
J=
$ertas
al 5*
9airan 1orm. =en9ana kunjungan ulang Surat pengantar ra&at inap /sesmen a&al kepera&atan igd /sesmen a&al kepera&atan poliklinik /sesmen igd Lembaran poliklinik =esume Medis Lembar konsultasi "ersetujuan 'indakan Medis
Staples Jatridge Bo? !ile 'ipe 4 Selotip Buku kuarto Buku !olio ea9ter besar dan ke9il /nak hea9ter besar dan ke9il
Map =ekam Medis $artu berobat
"enjepit kertas $ertas duplikator
6 (ormulir %erlampir BAB 6I &EELAMA#AN &ERA
GG
o
2
tahun
menyelenggarakan
6772
upaya
mempunyai resiko bahaya
menyatakan
kesehatan
kerja
bah&a
tempat
kerja
&ajib
adalah
tempat
kerja
yang
kesehatan mudah
terjangkit
penyakit atau
mempunyai paling sedikit 60 orang. =umah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas berarti &ajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. "rogram keselamatan dan kesehatan kerja di nstalasi =ekam Medis bertujuan melindungi karya&an dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya ke9elakaan di dalam dan di luar rumah sakit.. %alam Gndang-Gndang %asar 67,5 pasal 28 ayat (2) disebutkan bah&a CSetiap &arganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaanD.
%alam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan
yang bersi!at manusia&i yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat bebas dari ke9elakaan dan penyakit akibat kerja sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. $eselamatan dan kesehatan kerja atau $ merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pega&ai nstalasi =ekam Medis dan perlindungan terhadap =umah Sakit. "ega&ai adalah bagian integral dari Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 58
rumah sakit. :aminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produkti
masyarakat.
"emerintah
berkepentingan
melindungi
masyaraktnya termasuk para pega&ai dari bahaya kerja. Sebab itu "emerintah mengatur dan menga&asi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Gndang-Gndang o.6 tahun 6780 tentang $eselamatan $erja dimaksudkan untuk menjamin3
/gar pega&ai dan setiap orang yang berada di tempat kerja
selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
/gar !aktor-!aktor produksi dapat dipakai dan digunakan
se9ara e!isien.
/gar proses produksi dapat berjalan se9ara lan9ar tanpa
hambatan. 1aktor-!aktor yang menimbulkan ke9elakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok yaitu 3
$ondisi dan lingkungan kerja
$esadaran dan kualitas pekerja dan
"eranan dan kualitas manajemen
%alam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja ke9elakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila 3
"eralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah ausO /lat-alat produksi tidak disusun se9ara teratur menurut tahapan
proses produksiO
=uang kerja terlalu sempit
ruangan terlalu panas atau terlalu dinginO
'idak tersedia alat-alat pengamanO
$urang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 5
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis3
"eraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap
bagian penyimpanan.
arus di9egah jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh
ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. arus tersedia tangga anti tergelin9ir.
=uang gerak untuk bekerja selebar meja tulis harus memisahkan
rak-rak penyimpanan.
"enerangan lampu yang 9ukup baik menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
arus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
"erlu
diperhatikan pengaturan suhu ruangan kelembaban
pen9egahan debu dan pen9egahan bahaya kebakaran.
BAB 6II PEN/ENDALIAN MU#U
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al 57
"rinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan =umah Sakit yaitu 3 Defenisi Indikat)r adala4 /dalah ukuran atau 9ara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. ndikator merupakan suatu
'ingkat per!orman9e atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang ber&enang dalam situasi tersebut atau oleh mereka yang bertanggung ja&ab untuk mempertahankan tingkat per!orman9e atau kondisi tersebut. •
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik. •
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas berat nilai atau
mutu. %alam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut3 6.
/spek yang dipilih untuk ditingkatkan
$epro!esian
!isiensi
$eamanan pasien
$epuasan pasien
Sarana dan lingkungan !isik
2.
ndikator yang dipilih ndikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
Bersi!at umum yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan. Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al *0
%apat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
=umah Sakit
%apat mendorong inter
untuk dimonitor
.
%idasarkan pada data yang ada. $riteria yang digunakan
$riteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. ,.
Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan 3
/9uan
dari berbagai sumber
Ben9hmarking dengan =umah Sakit yang setara
Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al *6
DAF#AR PU#A&A
%irektorat :enderal "elayanan MedikO Petun7uk %eknis Penyelenggaraan +ekam Medis/Medical +ecord +umah Sakit O %"$SO 6776
%irektorat :enderal "elayanan MedikO Pedoman Pengelolaan +ekam Medis +umah Sakit di 0ndonesia +e!isi 0 O%"$SO6778
"eraturan
Menteri
$esehatan
=epublik
ndonesia
o.2*7HM$SH"=HH200 'entang =ekam Medis
Buku "edoman "enyelenggaraan =ekam Medis 206*
al *2
