Form Transfusi Darah Revisi Baru NEW

PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH IDENTITAS PASIEN : 1. Nama : 2. Tgl.Lahi : '. Pang"a#/NRP/aminan : : ,. +$a#uan : 0. Alama# : . Alaan Tan3ui :

:

( L/P*)

7. Ruangan / No.RM

!. Do"#$ %ang m$min#a &aah : . Diagnoa +lini 1-. +a&a  : 11. umlah Tomoi# 12. Alaan Tan3ui

:

:

 Jenis darah / Komponen Komponen darah yang yang diberikan diberikan & Jumah : 44444444444444444444444444444. Tangga & Jam !ermin"aan # $$$$$$$$$$$$$$$ Tangga digunakan # 44444444444444444.. P$m$ian in3omai :  TANDA  TANDAT TAN8AN 9 NAMA No  ELAS (  ) PENELASAN TRANS56SI TRANS56SI PEMERI PENERIMA . **) IN5RMAS IN5RMA I SI In&i"ai #an3ui 9 ;$ni &aah %ang 1. &i$i"an In3$"i %ang &a
!%RS%TUJUAN !%RS%TUJUAN !%'%RIAN TRANSFUSI Pai$n ai$n #i&a" #i&a" m$m< m$m<$o $ol$h l$h <$ <$$#u $#u;ua ;uan n #in&a" #in&a"an an m$&i m$&i $h $huu uunga ngan n &$ngan &$ngan "$&aua#an &ai #an3ui Pai$n / "$luaga "$luaga #$lah m$n&a
 Yang  Yang $#an&a $#an&a #angan #angan &ia>ah ini a%a $agai $agai ?ALI ?ALI : ana" / i#i i#i / uami *) / 444444444 &ai nama
!%RN(ATAAN Sa%a %N(%TUJUI / TIDAK %N(%TUJUI )*  #in&a"an #an3uI &aah %ang &i$i"an
"olom "anann%a &an #$lah m$mahami.   a"a#a@ 444444444444444 4

Do"#$
P$#uga / Sa"i

( 44444444444..44.. ) ( 44444444444..44.. )

( 44444444444..44.. )

*) o$# %ang #i&a" <$lu@ **) $i #an&a (  ) ila ;$la ali/"$luaga #$&$"a#. ****) Tan3ui &aah lan;u#an ( l$ma ali" ) RM-017b/RI

DIRE+TRAT +ESEATAN AN8+ATAN DARAT RSPAD 8ATT SERT

PERNYATAAN LAN6TAN TRANSFUSI DARAH 1. Nama 2. Tgl.lahi :

DIA8NS  T8L A +LINI+ 

:

ALASAN  TRANS56SI DATA

( L/P *)

'. No. RM : ,. Ruangan :

 TANDA TAN8AN 9 NAMA PERSET66A N / MENLA+  PEMERI **) D+TE IN5RMA PASIEN/+EL. : R SI 444444 4.

RI?AYAT REA+SI  TRAN56SI

*) o$# %ang #i&a" <$lu@ **) Tuli"an SET66 / MENLA+ ol$h %ang m$nan&a#angani &alam a#u "olom  

RM-017b/RI