PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM PRIMA
A. Rekam ekam Med MediS iS Umum Umum 1. Formu Formulir lir Polikli Poliklinik nik dan IGD Lembar formulir poliklinik poliklinik atau IGD digunakan digunakan untuk pasien pasien ang berobat !alan dan untuk pasien ang masuk ke IGD. Lembar ini terdapat pada lembar ini berisi " #o RM$ #ama$ Umur$ %enis &elamin $ 'anggal$Anamnesa$ Pemeriksaan$Diagnosa$'erapi$ dan nama Dokter ang memeriksana. Petugas ang ber(ak dan berke)a!iban menulis dan mengisi lembar Formulir Poliklinik atau IGD$ aitu " a* #o RM RM + #omor #omor Reka Rekam m Medik Medik * Ditulis ole( petugas pendaftaran ra)at !alan$ saat pertama pasien berobat pertama kali. b* #ama Ditulis ole( petugas pendaftaran ra)at !alan. Untuk penulisan nama pasien$ petugas pendaftaran menulis nama pasien dengan nama lengkap. ,* Umur Ditulis ole( petugas pendaftaran ra)at !alan. Untuk penulisan umur$ petugas pendaftaran menulisna sesuai pada saat pasien berobat pertama kali. d* %enis %enis kelam kelamin in +L-P* +L-P* Untuk penandaan !enis kelamin di tandai ole( petugas pendataran ra)at !alan dengan melingkari ab!ad L atau P sesuai dengan !enis kelamin pasien$ ab!ad L L/ adala( Laki0Laki Laki0L aki dan P/ adala( Perempuan. e* Anamnesa Anamnesa$Pe $Pemerik meriksaa saan$da n$dan n Diagnos Diagnosa a Diisi dan ditulis ditulis ole( dokter ang memeriksa baik pasien pasien ra)at !alan maupun pasien IGD.
f* 'erapi Diisi dan ditulis ole( dokter ang memeriksa baik pasien ra)at !alan maupun pasien IGD.
. Formulir rekam medis ra)at inap 2M 1 + Lembar Masuk dan &eluar * 3erisi tentang identitas lengkap pasien seperti$ nama pasien$ #o RM$#o 'a(unan$umur$!enis kelamin$agama$nama aa($nama ibu$nama suamiistri$pandidikan$,ara masuk RS$status perka)inan$kasus polisi$peserta P43 - AS&5S$alamat lengkap$nama penanggung !a)ab$di ru!uk ole($ruang atau kelas$tanggal masuk dan !am$tanggal keluar dan !am$tanggal meninggal dan !am$lama dira)at$nama dokter !aga - poliklinik dokter ruangan disertai paraf dokter$diagnosa utama$diagnosa tamba(an$#o 2ode + kode diagnose penakit *$nama oprasi- biopsi$ keadaan keluar$nama dokter penanggung !a)ab$dan sebab kematian. 6ang ber(ak dan berke)a!iban mengisi lembar 2M1 adala( 7 a. pera)at IGD untuk pasien ang masuk RS melalui IGD. b. Pera)at Polikinik untuk pasien ang masuk RS melalui Poliklinik ,. Petugas 'PPRI untuk pasien ang masuk RS dengan ru!ukan dokter RSU Proklamasi ang langsung tanpa melalui IGD atau Poliklinik. d. Dokter !aga IGD -Poliklinik $k(usus untuk diagnosa masuk e. Dokter penanggung !a)ab pelaanan +DP%P* k(usus untuk Diagnosa ak(ir dan keadaan keluar pasien +ke,uali pada pasien dengan APS dan pasien meninggal pada saat DP%P tidak di RSUP$ diisi ole( dokter !aga*. 1. 2M + Assesmen a)al pasien * 'erdiri atas beberapa komponen$ ang )a!ib diisi ole( dokter IGD-Poliklinik a. Lembar anamnesa (arus diisi lengkap ang meliputi$ kelu(an utama$ kelu(an tamba(an$ri)aat$penakit sekarang$ ri)aat penakit da(ulu$ ri)aat penakit keluarga$ serta ri)aat alergi.
b. Pemeriksaan Fisik men!elaskan tentang keadaaan umum$ tanda 8ital dan temuan spesi9k ,. diagnosa a)al adala( diagnosa ker!a saat pasien masuk RS d. pengobatan - tindakan adala( ren,ana penata laksanaan pasien sementara sampai terapi de9niti8e ditetapkan ole( DP%P. . 2M : + Ren,ana pelaanan lengkap dan 2atatan Perkembangan * Lembar ini di isi ole( DP%P + Dokter Penanggung %a)ab Pelaanan * pada saat kun!ungan pertama pada pasien$ ang berisi ren,ana penatalaksanaan pasien selama pera)atan di RS. Ren,ana tsb (arus memuat (al (al menangkut 7 pemeriksaan penun!ang$ konsultasi$ pengobatan atau tindakan dan perkiraan (ari ra)at. 2atatan perkembangan berisikan ,atatan kondisi pasien ang dilakukan obser8asi ketat$ dan tindakan medis berikut instruksi pas,a tindakan. :. 2M ; + Per!alanan Penakit$ Perinta( Dokter Dan Pengobatan * Lembar ini diisi ole( DP%P merupakan ,atatan ang berisikan semua perkembangan penakit pasien setiap (ari selama dira)at$ meliputi Instruksi (arian dokter baik berupa pemeriksaan penun!ang$ pengobatan$ tindakan$ pera)atan$ diet ang (arus diberikan kepada pasien$ + mengikuti pola S
=. 2M > + 2atatan
>. 2M ? + Pengka!ian &epera)atan* Lembar ini diisi ole( pera)at$ merupakan assesmen dan ren,ana asu(an kepera)atan atas pasien bersangkutan. ?. 2M @ + 2atatan 'indakan kepera)atan *
Lembar ini diisi ole( pera)at atau bidan ang merupakan pendokumentasian tindakan asu(an kepera)atan setiap (ariimplementasi Ren,ana pera)atan. @. 2M + 4asil Pemeriksaan Penun!ang Medis * 'empat dimana penempelan semua lembar (asil pemeriksaan penun!ang medis berupa laboratorium $ rontgen $ USG dan 5&G dan lain lainselama pasien dira)at di ruma( sakit disusun seseuai urutan tanggal pemeriksaan. 'u!uan dari pengisian lembar ini adala( untuk mempermuda( meli(at atau membandingkan perkembangan (asil pemeriksaan baik laboratorium$rontgen$ USG dan 5&G selama dira)at
. 2M 1B + Ringkasan &eluar - R5SUM5 * Lembar ini diisi ole( DP%P ang berisikan ringkasan dari semua (asil pera)atan selama kurun )aktu tertentu ang sesuai dengan tanggal keluar dan masuk di 2M 1. 2M 11 + Daftar &ontrol *. &(usus untuk pasien ang pulang APS resume dapat diisi ole( dokter !aga. 1B.2M 11 +daftar kontrol istime)a* Lembar ini diisi ole( pera)at ang mendokumentasikan data tanda 8ital dan balans ,airan atas pasien ang memerlukan obser8asi ketat$ karena pasien dalam keadaan kritis atau serius.
11.2M 1 + Lembar &onsultasi * Lembar ini diisi ole( DP%P merupakan media konsultasi dimana DP%P meminta konsulen dari spesialis lain untuk men!a)ab konsultasi$ atau ra)at bersama atau ali( ra)at atas pasien ang sedang dira)at ole( DP%P tersebut. 1. 2M 1: + Surat Permintaan Pulang Paksa * Lembar ini diisi ole( pasien atau keluargana ang menatakan keingingan sendiri untuk keluar dari RS$ meskipun belum diiCinkan ole( DP%P.
1:.
2M 1; + Penempelan Surat Ru!ukan * Lembar ini merupakan tempat menempelkan Surat Ru!ukan dan surat pengembalian dari ru!ukan. Rekam Medis &(usus.
1;.2M 1= +surat permintaan ra)at inap * Lembar ini diisi ole( dokter IGD atau dokter poliklinik ang menatakan indikasi ra)at inap atas pasien ang dikelolana. 1=.2M 1> + surat persetu!uan ra)at inap* Lemabar ini diisi ole( pasien atau keluargana$ dengan saksi petugas ruma( sakit.
3. Rekam medis &(usus 1. 2M Lembar Persetu!uan 'indakan Medis +Informed 2onsent* Lembar ini diisi ole( dokter IGD dan atau DP%P ang menatakan tela( memberi informasi lengkap tentang tindakan kedokteran ang akan dilakukan atas pasien dengan saksi petugas ruma( sakit. Pasien dengan saksi keluargana !uga menandatangani surat persetu!uan . 2M Lembar Penolakan 'indakan medis - menolak diru!uk Lembar ini diisi ole( dokter IGD dan atau DP%P ang menatakan tela( memberi informasi lengkap tentang tindakan kedokteran ang akan dilakukan atau ru!ukan atas pasien dengan saksi petugas ruma( sakit. Pasien dengan saksi keluargana !uga menandatangani surat persetu!uan
:. Lembar Laporan
a. b. c.
Identitas pasien Tanggal serta jam saat dokter melakukan operasi Rincian kegiatan : 1) Nama dokter yang melakukan operasi 2) Diagnose pra bedah ) Diagnosa pasca bedah !) Nama dokter yang melakukan anasthesi ") #enis anasthesi yang dipakai $) %elaksanaan operasi yang berlangsung &) 'pproach operasi () al*hal yang ditemukan saat operasi +) ,rgan tubuh yang diambil saat operasi
;. Lembar Laporan Anastesi
-embar anastesi adalah semua catatan tindakan anastesi yang dilakukan terhadap pasien. ang menulis dan mencatat lembar laporan anatesi adalah dokter yang melakukan pembiusan. /emua tindakan dan hal * hal yang terkait dengan tindakan anestesi harus ditulis lengkap sebagai berikut 0 a. identitas pasien. b. Rincian kegiatan : 1). Nama dokter yang melakukan operasi dan dokter yang melakukan anestesi. 2). Diagnosa pra bedah dan diagnosa pasca bedah. !). #enis anestesi dan teknik anestesi yang dipakai ") ,bat dan caiaran yang diberikan kepada pasien selama proses pembiusan pada saat pra bedahbedah dan pasca bedah . "). %erkembangan selama pembiusan. $). Data tanda ital seama pembiusan d. Tanda tangan dokter 3pelaksana anestesi e. 2atatan selama pasien di ruangan re,o8er =. Laporan persalinan >. Lembar 3ai baru la(ir
a. %asien atau keluarga mengajukan permohonan pulang kepada pera4at yang bertugas atau dokter yang mera4at. b. %era4at atau dokter yang mera4at menanyakan alasan pernmintaan tersebut dan mencoba untuk membantu memecahkan masalah yang dihadapin pasien dan keluarga. c. Dokter yang mera4at atau dokter jaga yang di beri 4e4enang menerangkan akan resiko yang timbul akibat penghentian proses pera4atan pasien tersebut. d. 5ila dengan segala penjelasan pasien tetap bersihkeras maka dokter atau pera4at penanggung ja4ab memberitahu prosedur yang harus dijalankan oleh pasien atau keluarga unutk mrngisi surat peryataan penghentian pera4atan ( formulir informed consent pulang atas permintaan sendiri / pulang paksa ) e. Dengan persetujuan dokterpera4at melepaskan semua alat inansi6 seperti in6us N7T catheter. f. %rosedur selanjutnyan sesuai dengan prosedur penanganan pasien pulang lainnya.
