BPPRM 2

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT RIDHOKA SALMA

REVISI KE- I

Jl. Raya Imam Bonjol No. 7 Cikarang Barat – Barat  – Kab.  Kab. Bekasi Telp. : (021) 89116527  Facx. : (021) 89116528

1

KATA PENGANTAR Rekam medis diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnose dan pengobatan”. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit ridhoka salma. Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat seluruh proses pelayanan medis dirumah sakit, dan sangat bermanfaat antara lain bagi asfek administrasi, medis, hukum keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumbar daya. Rekam medis wajib di isi bukan hanya oleh tenaga medis, paramedic, tetapi  juga oleh residen serta mahasiswa dibawah pengawasan dokter.Agar dapat terciptanya keseragaman dan persamaan pengertian rekam medis di rumah sakit yang sesuai dengan Permenkes. No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis/ Medical Record, maka perlu adanya suatu Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di lingkungan rumah sakit Ridhoka salma ( BPPRM). Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di lingkungan Rumah Sakit Ridhoka Salma, baik yang terjadi di masa lalu, masa kini dan perkiraan dimasa yang akan datang. Dalam permenkes semua petugas dirumah sakit wajib untuk terlibat dalam pengisian rekam medis sesuai dengan undang - undang kesehatan yang berlaku.Jika terjadi kecerobahan, kelalaian serta kekhilalafan dalam pengisian lembar-lembar rekam medis dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada rumah sakit atau petugas yang bersangkutan. Oleh karena itu didalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang bekerja di rumah sakit Ridhoka Salma untuk sama-sama membina dan mengembangkan rekam medis. Semua petugas di rumah Sakit. Baik tenaga medis, paramedic, maupun non medis yang berkaitan dengan penyelenggaraan rekam medis hendaknya selalu mentaati ketentuan yang telah digariskan didalam buku pedoman ini. Komite Medis/ Sub Komite Rekam Medis di rumah sakit Ridhoka salma diharapkan dapat berperan lebih aktif untuk terus menerus melakukan pemantauan secara cermat terhadap pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di lingkungan Rumah Sakit Ridhoka Salma

2

KATA PENGANTAR Rekam medis diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnose dan pengobatan”. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit ridhoka salma. Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat seluruh proses pelayanan medis dirumah sakit, dan sangat bermanfaat antara lain bagi asfek administrasi, medis, hukum keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumbar daya. Rekam medis wajib di isi bukan hanya oleh tenaga medis, paramedic, tetapi  juga oleh residen serta mahasiswa dibawah pengawasan dokter.Agar dapat terciptanya keseragaman dan persamaan pengertian rekam medis di rumah sakit yang sesuai dengan Permenkes. No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis/ Medical Record, maka perlu adanya suatu Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di lingkungan rumah sakit Ridhoka salma ( BPPRM). Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di lingkungan Rumah Sakit Ridhoka Salma, baik yang terjadi di masa lalu, masa kini dan perkiraan dimasa yang akan datang. Dalam permenkes semua petugas dirumah sakit wajib untuk terlibat dalam pengisian rekam medis sesuai dengan undang - undang kesehatan yang berlaku.Jika terjadi kecerobahan, kelalaian serta kekhilalafan dalam pengisian lembar-lembar rekam medis dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada rumah sakit atau petugas yang bersangkutan. Oleh karena itu didalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang bekerja di rumah sakit Ridhoka Salma untuk sama-sama membina dan mengembangkan rekam medis. Semua petugas di rumah Sakit. Baik tenaga medis, paramedic, maupun non medis yang berkaitan dengan penyelenggaraan rekam medis hendaknya selalu mentaati ketentuan yang telah digariskan didalam buku pedoman ini. Komite Medis/ Sub Komite Rekam Medis di rumah sakit Ridhoka salma diharapkan dapat berperan lebih aktif untuk terus menerus melakukan pemantauan secara cermat terhadap pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di lingkungan Rumah Sakit Ridhoka Salma

2

SAMBUTAN Puji syukur ke hadirat tuhan yang maha Esa, bahwa buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis di Rumah sakit Ridhoka Salma telah dapat di susun. Buku ini merupakan pedoman bagi pimpinan Rumah Sakit, Komite / Sub Komite Rekam Medis, serta semua petugas yang ada kaitannya dengan rekam medis dalam tata cara pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis. Buku pedoman ini dibuat berdasarkan b erdasarkan Surat keputusan Direktur Rumah Sakit Ridoka salma No. Dengan BPPRM  BPPRM  ini diharapkan setiap unit kerja yang ada di lingkungan rumah sakit ridhoka ridhoka Salma dapat memahami dan melaksanakannya melaksanakannya dengan baik dan benar sehingga terciptanya berkas rekam medis yang rapid an diisi dengan benar dan rapi.

Cikarang, Juli 2014.

3

DAFTAR ISI -

KATA PENGANTAR DIREKTUR RUMAH SAKIT RIDHOKA SALMA SAMBUTAN WAKIL DIREKTUR PELAYANAN MEDIS RUMAH SAKIT RIDHOKA SALMA DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN SEJARAH DAN PERKEMBANGAN …..  A. Pendahuluan………. B. Sejarah…………….. C. Perkembangan……………. BAB II : FALSAFAH, PENGERTIAN DAN TUJUAN SERTA KEGUNAAN  A. Falsafah…………. B. Pengertian………….. C. Tujuan dan Kegunaan…………. BAB III : ORGANISASI DAN PANITIA REKAM MEDIS  A. Organisasi Rekam Medis………. B. Panitia Rekam Medis………… BAB IV : PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS  A. Sistem Penamaan 1. Sistem Penamaan…… 2. Sistem Penomoran…….. 3. Sistem Kartu Indeks Utama Pasien /KIUP B. Prosedur Rekam Medis 1. Pendaftaran Pasien 1.a. Rawat Jalan 1.b. Rawat Inap 1.c. Rawat Darurat 2. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis 2.a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis 2.b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis 2.c. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis C. Proses Pengolahan Rekam Medis 1. Perakitan / Assembling Rekam Medis 2. Koding / Coding 3. Indeksing / Indexing 4. Pelaporan Rumah Sakit 5. Korespondensi Rekam Medis D. Analisa 1. Analisa Mutu dan Rekam Medis 2. a. Analisa Mortalitas dan Operasi b. Analisa Morbilitas Kualitatif dan Kuantitatif E. Sistem Kearsipan Rekam Medis 1. Penyimpanan Rekam Medis 2. Pengendalian Rekam Medis 4

3. Penyusutan dan penghapusan Rekam Medis BAB V : PROTAP / SOP REKAM MEDIS BAB VI :ASPEK HUKUM REKAM MEDIS  A. Pertanggung Jawaban terhadap Rekam Medis B. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasian Rekam Medis C. Informed Consent D. Pemberian Informasi Rekam Medis E. Rekam Medis di Pengadilan F. Adopsi. BAB VII. PENGEMBANGAN REKAM MEDIS  A. Pendidikan dan Pelatihan B. Teknologi RM LAMPIRAN – LAMPIRAN  A. Permenkes 749a tahun 1989 B. Permenkes 269 tahun 2008 C. Permenkes 575 tahun 1989 D. Bagan Organisasi E. PP No. 32 tentang Tugas Kesehatan F. PP No. 10 tahun 1996. G. SK Dirjen Yan Medik tentang revisi Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit H. Standar Pelayanan Rekam Medis.

5

BAB I PENDAHULUAN SEJARAH REKAM MEDIS

 A. Lahirnya Rekam Medis ; Lahirnya Ilmu Kedokteran dimulai zaman Batu (Paleolithic) ± 3000- 2500 SM di Spanyol Pahatan pada dinding gua (batu),daun-daun kering dan tulang-tulang. B. Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period). 1. Dewa Thoth ( Zaman Mesir Kuno ) seorang ahli pengobatan, yang sampai dijuluki dengan Dewa Kebijaksanaan. ia mengarang antara 36 s.d 42 buku. Enam buku diantaranya mengenai masalah kedokteran (Tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan)

Gb. 1. Dewa Thoth

2. Imhotep ( Zaman Mesir Kuno ) Hidup di zaman piramid antara 3000  –  2500 SM, menjabat sebagai Kepala Arsitek Negeri dan Penasehat Medis Raja Fir'aun.ia adalah seorang dokter yang mendapat kehormatan sebagai medical demiggod. ia membuat papyrus yaitu dokumen imlu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.

Gb. 2.Imhotep

Papyrus Ebers Ditemukan di kaki Mummy di Necropolis dekat Thebes thn 1972 Ditulis sejak 1550 SM Dijual pada George Ebers (arkeolog Jerman) Sebelum PD II berada di University of Leipzing (Polandia) 6

merupakan observasi yang cermat tentang penyakit & pengobatan yang dikerjakan teliti & mendalam,

Gb. 3. Papyrus Ebers

Papyrus selama berabad-abad menghilang dan ditemukan pada abad XIX oleh Bangsa Inggris bernama Edwin Smith dikenal Edwin Smith Papyrus. Papyrus sekarang disimpan di New York Academy  Academy of Medicine, USA a. Aeculapius ( Zaman Yunani Kuno Dianggap Dewa Kedokteran Memp.tongkat dililit ular (simbol kedokteran) Praktek di Delphi,dekat kuilnya yang runtuh dekat gunung Zsus Ilmu Kedokteran diYunani disebarkan 10 dokter ,  Aesculapadae Kuil penderita , Aesculapia (1134 SM) Pengobatan lain di kota Epidaurus (Secred Grove)/ barat Athena. b. Hippocrates ( Zaman Yunani Kuno )(460 SM) sebagai bapak ilmu kedokteran. beliaulah yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern, mengenyampingkan ramalan dan pengobatan mistik, serta melakukan penelitian observasi dengan cermat yang sampai saat ini masih dianggap relevan. Hasil penelitian terhadap pasien tersebut sampai saat ini juga masih dapat dibaca oleh para dokter. Beliau mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan medis kepada murid-muridnya) c. Anak Hipocrates:Thesalius,Dracon,Dexxipusdiajarkan mencatat RM, hasil penemuanmedis

Gb. 4. Thesalius putra Hipocrates

7

C. Zaman Yunani Romawi 1. Galen dan St. Jerome( Romawi Kuno ) Mereka adalah tokoh yang berperan dalam memperkenalkan pertama kali istilah rumah sakit (Hospitalia) yang didirikannya pertama kali di Roma italia pada tahun 390 M.

Gb. 5.RS. St. Jerome di Roma

2. Aetius, Alexander, Oribasius & Faul. Mereka hidup di zaman Bizantyum banyak melakukan penelitian di bidang kesehatan,membuat buku dan pencatatan serta pengobatan kepada masyarakat,mereka sering di sebut rahib ( dokter kuno ). 3.

Zaman Jahudi Injil dan Talmud yang memuat masalah penyembuhan Dari pada Injil Bangsa Ibrani pencipta Prophylaxis Buku Leviticus tentang Hipotesis, efek menyentuh benda kotor,jenis makanan yang harus dimakan dan bergizi , cara membersihkan ibu post partum

4. Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes (865-925) Hidup di zaman Nabi Muhammad saw pada abad 8 ( dinasti Islam) Dokter Islam & berpraktek di RS Persia (Iran) Pendiri RS di Baghdad, merupakan tokoh yang berperan dalam penulisan catatan klinik yang lebih baik maupun buku-buku kedokteran seperti "Treatise on Smallpox and Measles". Dokter pertama pengguna alkohol & usus kambing utk menjahit luka

Gb. 6. Ibnu Sina

8

D. Zaman Abad Pertengahan Selain Tokoh-tokoh diatas terdapat juga Rumah-Rumah Sakit yang sangat berperan dalam Perkembangan Rekam Medis seperti :  Adanya RS St.Bartholomous di London, Inggris RM pasien yang pernah dirawat tahun 1137 masih ada Pendiri RS ini, Rahera RS mengeluarkan buku Book of Foundation berisi riwayat dr 28 kasus penyakit

Gb. 7.RS. St. Bartholomous di London

Rumah Sakit St. Barthelomew di London Berdiri pada jaman Renaissance RS ini sangat menekankan pencatatan laporan/ instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggungjawabannya kepada pasiennya.RS ini juga yang mempelopori adanya pendirian perpustakaan kedokteran.

Gb. 8.RS. St. Barthelomew di London

 Andreas Vassalus (1514-1564) Bangsa Belgia Dokter yg belajar Ilmu  Anatomi melalui pembedahan mayat org kriminal dgn cara mencuri mayat Membuat RM = Fabrica (1543) menjadi profesor pd University of Padua (Italia)

9

Gb. 9. Andreas Vassalus

E. Abad Ke XVII Dokter William Harbey Menekankan arti pentingnya RM Dokter hrs bertanggung jawab thd RM & hrs mencatat laporan instruksi medis dr pasien

Gb. 10. Dokter William Harbey

Kapten Jhon Grant Org pertama kali mempelajari Vital Statistik thn 1661 Penelitian atas Bills of Mortality (angka kematian) 2 pendapat penelitiannya: - Kematian di kota > drpd di desa -Jml kematian pria > wanita,ttp terdpt jml seimbang pria & wanita di masy. F. Abad Ke XVIII Benyamin Franklin pada tahun 1752 Mendirikan Rumah Sakit Penansylavania di Philadelphia, Kemudian tahun 1771 rumah sakit New York didirikan. dan pencatatan rekam medis baru dilakukan pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penakit dan kondisi penyertanya baru dilakukan.

10

Gb. 10. Rumah Sakit New York 1771

G. Abad Ke XIX a. Dibuka RSU Massachusetts di Boston yg memiliki RM dan katalog lengkap Tahun 1871 pasien yang dirawat dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) Thn 1870-1893 Library Bureu ,penelitian katalog pasien

Gb. 10. Rumah Sakit Massachusetts di Boston 1871

b. Thn 1895-1867 Ny. Grece Whiting Myers terpilih sbg President pertama dr Association of Record Librarian of North America & ahli Medical Record pertama di Rumah Sakit.

Gb. 11. Assosiasi of Record Librarian of North America dan Ahli Medical Record yang pertama di Rumah Sakit.

11

H. Abad Ke XX Thn 1902, American Hospital Association (AHA) Perkembangan rekam medis pada abad 20 semakin berkembang pesat khusunya di dunia barat karna AHA ( American Hospital  Association) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Hingga tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya tentang "A clinical chart for the record of patient in small hospital" atau inti pidatonya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit. Perkembangan berikutnya yaitu sebagai berikut; a. Tahun 1935 di Amerika mulai muncul 4 buah sekolah rekam medis b. Tahun 1955 sekolah tersebut telah berkembang hingga 26 sekolah. c. Di Inggris didirikan 4 buah sekolah rekam medis tahun 1948. d. Australia medirikan sekolah rekam medis oleh seorang ahli rekam medis berkebangsaan Amerika Ny. Huffman.

Gb. 12. Gedung Sekolah Rekam Medis yang Pertama didirikan .

12

PERKEMBANGAN REKAM MEDIS DI INDONESIA a. PERKEMBANGAN RM DI INDONESIA Kemerdekaan Rumah Sakit sudah melaksanakan.pencatatan tapi belum baik Tahun 1960, PP No.10 ,semua tenaga kesehatan wajib menyimpan rahasia kedokteran Rekam Medis Tahun 1972, SK Menkes RI N0.034/Birhup/1972, Rumah Sakit wajib menyelenggarakan Rekam Medis. b. Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan) yang baik,maka Rumah Sakit harus: 1. Memiliki dan mengolah data statistik sehingga dapat menghasilkan data informasi yang up to date 2. 2.Memiliki prosedur penyelenggaraan Rekam Medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan c. Tahun 1972-1989,penyelenggaraan Rekam Medis belum baik ,PermenkesNo.749a Menkes/Per/XV/thn 1989. Sesuai Pasal 22,” HalHal yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan Direktur Jenderal sesuai bidang/tugas masing-masing”…… maka….. d. DirjenYanmed menyusunSK DirjenYanmed, Juklak RM di Rumah Sakit dengan Keputusan No. 78 thn 1991 No.YM.00.03.2.2.1296 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit e. UU Kedokteran No.29 thn 2004 tentang praktek Kedokteran ,pasal 46 ayat (1) “Setiap dokter atau dokter gigi dlm menjalankan praktek kedokteran wajib membuat Rekam Medis, Dengan perkembangan Iptek bidang data dan informasi disempurnakanlah Buku Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia f. UU Kesehatan No.3 Tahun 1992 (pasal 53,54,55),DITINJAU DARI  ASPEK HUKUM kedudukan Rekam Medis kuat Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai profesinya.Jadi,tenaga kesehatan yang bersalah, tindakan disiplinSetiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan yg dilakukan tenaga kesehatan g. UU RI No.29, thn 2004 tentang Praktek Kedokteran,pasal 51 “Dokter atau dokter gigi daalm melaksanakan praktek kedokteran mempunyai kewajiban dalam memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien,menjaga rahasia kedokteran & memberikan pelayanan selalu mengacu pada etika kedokteran yang berlaku”

13

BAB II FALSAFAH, PENGERTIAN DAN TUJUAN SERTA KEGUNAAN

A. FALSAFAH REKAM MEDIS. Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan. Proses Pelayanan yang diawali dengan indentifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya.Rekam Medis merupakan catatan (Rekaman) yang harus di jaga kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien  –  pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai  Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan ( ALFRED AIR ). B. PENGERTIAN REKAM MEDIS. Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “ keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamneses, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

14

Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan.Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu system penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat di terimanya pasien dirumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medic di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS Di dalam uraian tujuan dan kegunaan rekam medis ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan. 1. Tujuan Rekam Medis Tujuan dari rekam medis itu sendiri, sedangkan kegunaan disini dimaksudkan kegunaan dari rekam medis. Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.Tanpa didukung suatu system pengolaan rekam medis yang baik dan benar. Mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan Rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri. 2. Kegunaan Rekam Medis. Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain : - Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. - Aspek Medis 15

-

-

-

-

-

Suatu berkas medis mempunyai nilai medic, karena catatan tersebut di pergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. Aspek Hukum. Suatu berkas medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Aspek Keuangan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. Aspek Pendidikan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/ informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medic yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/ referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai. Aspek Dokumentasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah: a. Sebagai alat komunikasi antara dokter , antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengubatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. 16

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medic pasien. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumrntasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

17

BAB III PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

A. ORGANISASI REKAM MEDIS Organisasi Rumah Sakit Umum diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 983/MENKES/SK/XI/1992, tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum. Khususnya rekam medis di dalam organisasi rumah sakit sesuai klasifikasi kelas A,B,C dan D terdapat kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal 16(3),25 (3) dan 40 (32). Unit Rekam Medis keberadaanya tergantung dari kelas RS (lihat lampiran). Untuk Rumah Sakit khusus dan Rumah Sakit Umum lainnya dapat mengacu pada Permenkes 983 tersebut. B. PANITIA REKAM MEDIS/ SUB KOMITE REKAM MEDIS Panitia Rekam Medis atau Sub Komite Rekam Medis bertanggung  jawab kepada Komite Medik.Merujuk Surat Keputusan Menkes RI No. 983/SK/Menkes/XI/92 pasal 42 tentang Komite Medis.  Ayat (1) : Pengertian Komite Medis adalah kelompok tenaga medis yang anggotanya dipilih dari anggota staf medis fungsional.  Ayat (2) : Komite Medis berada dibawah dan bertanggung kepada direktur  Ayat (3) : Komite Medis mempunyai Tugas : Membantu Direktur menyusun standar, pelayanan dan memantau pelaksanaannya. Melaksanakan pembinaan etika profesi. Profesi anggota staf medis fungsional. Serta mengembangkan program pelayanan, -  pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan.  Ayat (4) : Dalam melaksanakan tugas, komite medis dapat dibantu oleh panitia yang anggotanya terdiridari staf medis fungsional dan tenaga profesi.  Ayat (5): Panitia adalah kelompok kerja khusus di dalam komite medis yang dibutuhkan untuk mengatasi masalah khusus.  Ayat (6) : Pembentukan panitia ditetapkan oleh direktur.

18

 Adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan, dalam rangka membantu komite rekam medis agar penyelenggaraan rekam medis bemutu, tanggung jawab Panitia Rekam Medis/Sub Komite Rekam Medis. 1. Tanggung Jawab Tenaga Medis, paramedic dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi standar pelayanan medis. Secara garis besar untuk rumah sakit Ridhoka Salma di uraikan Sebagai berikut : a. Ketua Sub Komite Rekam Medis. 1. Menyusun program kerja Sub Komite Rekam Medis, sesuai tugas Sub Komite Rekam Medis. 2. Menyusun prosedur pelaksanaan yang berkaitan dengan tugas Sub Komite Rekam Medis. 3. Mengadakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka pelaksanaan tugas Sub Komite Rekam Medis. 4. Membuat uraian tugas bagi Wakil Ketua, Sekretaris dan  Anggota Sub Komite Rekam Medis. 5. Mengajukan usulan yang berkaitan dengan tugas Sub Komite Rekam Medis kepada Direktur RS. Ridhoka Salma melalui Ketua Komite Medis. 6. Mengadakan pengawasan terhadap semua kegiatan Sub Komite Rekam Medis agar dilaksanakan sesuai dengan program kerja. 7. Mengadakan evaluasi terhadap semua kegiatan Sub Komite Rekam Medis. 8. Melaporkan hasil kegiatan Sub Komite Rekam Medis kepada Ketua Komite Medis. 9. Memimpin Rapat Sub Komite Rekam Medis. 10. Membina kerja sama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan pengeluaran data/keterangan untuk badan-badan lain diluar RS. Ridhoka Salma, atas persetujuan Ketua Komite Medis dan Direktur RS. Ridhoka Salma.

b. Wakil Ketua Sub Komite Rekam Medis. 1. Membantu Ketua Sub Komite Rekam Medis dalam melaksanakan tugasnya. 19

2. Menjadi Koordinator analisis verifikasi berkas rekam medis pasien. 3. Melaporkan hasil analisis/verifikasi berkas rekam medis kepada ketua Sub Komite Rekam Medis. 4. Menggantikan tugas Ketua Sub Komite Rekam Medis pada saat berhalangan. 5. Mengikuti rapat Sub Komite Rekam Medis. c. Sekretaris Sub Komite Rekam Medis. 1. Membantu Ketua Sub Komite Rekam Medis untuk menyiapkan dan memberikan data yang berhubungan dengan tugas Sub Komite RekamMedis. 2. Membantu ketua Sub Komite Rekam Medis mengatur  jadwal/agenda kegiatan Sub Komite Rekam Medis dan melaporkan hasilnya kepada Ketua Sub Komite Rekam Medis. 3. Menetapkan rapat dan menjadi notulis dalan acara pertemuan Sub Komite Rekam Medis. 4. Mengetik notulen rapat, pembuatan prosedur tetap dan laporan kegiatan Sub Komite Rekam Medis.

d. Anggota Panitia Rekam Medis 1. Membantu Ketua Sub Komite Rekam Medis untuk melaksanakan program kerja yang sesuai dengan tugas Sub Komite Rekam Medis. 2. Membantu Ketua Sub Komite Rekam Medis membuat prosedur yang berkaitan dengan tugas Sub Komite Rekam Medis. 3. MelaksanakanVerifikasi berkas Rekam Medis : i. Dokter : Melaksanakan verifikasi berkas rekam medis yang berkaitan dengan kegiatan pelayanan medis. ii. Perawat : Melaksanakan verifikasi berkas RekamMedis yang berkaitan dengan kegiatan pelayanan keperawatan. iii. Petugas Rekam Medis: Melaksanakan verifikasi Rekam Medis dalam hal kelengkapan dan ataupun pengisian berkas rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku 4. Melaporkan hasil verifikasi berkas rekam medis pasien kepada Wakil Ketua Sub Komite Rekam Medis. 5. Mengikuti rapat Sub Komite Rekam Medis.

20

2. Keanggotaan. Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari Kanit Rekam medis, Tenaga Medis, Tenaga Paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis.Sebaiknya ditunjuk sebagai Ketua Panitia rekam medis adalah seorang Dokter senior, sedang sebagai sekretaris di tunjuk Ka.Unit rekam medis. Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah Sakit, untuk jangka waktu 3 ( tiga ) tahun. Tahun ke-II dan Ke-III baru dapat melaksanakan tugasnya dengan baik.Pada saat penggantian keanggotaan Komite.Ketua komite harus benar-benar tahu lebih dahulu semua prosedur yang berlaku. 3. Tata Kerja. Komite harus mengadakan pertemuan satu kali sebulan.Mereka harus menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu, pelayanan idealnya komite rekam medis harus mempelajari rekam medis. Semua pasien yang telah keluar dari rumah sakit dalam sebulan yang lalu terutama menilai kasus-kasus tanpa diagnose, perbedaan pendapat tentang diagnose dan sebabsebab kematian. Biasanya menilai rekam medis pasien pulang secara random saja. Untuk ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benarbenar dituruti untuk menjamin bahwa semua macam kasus yang mungkin di rawat di rumah sakit tersebut dapat termasuk dalam penilaian.Petugas rekam medis menyerahkan rekam medic yang tidak memenuhi standar kepada komite tersebut.Rekam medic tadi dapat diambil secara khusus dari salah satu golongan pasien.Misal rekam medis dari pasien Ginekologi.Harus meneliti rekam medis pasien yang masih dirawat di unit rawat Inap.Penilaian khusus secara teratur harus dilakukan oleh komite rekam medis terhadap rekam medis di IGD menilai mutu pelayanan medis yang diberikan.Rekam medis pasien-pasien yang meninggal dalam  jangka waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit di IGD harus mendapat perhatian khusus.Tanggung jawab Komite untuk menilai rekam medis dan mutu pelayanan medis tidak hanya untuk pasien rawat inap, tetapi juga untuk pasien rawat jalan. Semua lembaran-lembaran rekam medis harus diperiksa oleh komite rekam medis hal ini untuk mencegah duplikasi, 21

penyeragaman isi rekam medis menyeragamkan bentuk dan ukuran dan mengurangi jumlah Rekam medis( Semini mungkin).  Agar tugas dan fungsi sub komite rekam medis dapat berdaya guna dan berhasil guna maka sub komite rekam medis di beri wewenang : Memberikan penilaian akhir terhadap kwalitas pengisian data klinis. Menolak rekam medis tidak memenuhi standar. Menerapkan tindakan-tindakan kea rah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan setiap tenaga medis, paramedic dan tenaga kesehatan lainnya yang berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang ada dan jika menolak akan dikenakan sangsi. 4. Hubungan Kerja. a. Unit Rekam Medis, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit Gawat Darurat dan Unit yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya. b. Dalam melaksanakan tugasnya, kepala unit rekam medis wajib menerapkan koordinasi, Integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan Internal unit dengan unit-unit lain yang terkait, sesuai dengan tugasnya masing-masing. c. Kepala unit rekam medis dan unit yang terkait, dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, bertanggung jawab dan mengkoordinasikan bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk bagi pelaksanaan bagi petugas bawahannya. d. Kepala unit rekam medis dan unit-unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya. e. Dalam melaksanakan tugasnya kepala unit rekam medis dan unit-unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, dalam rangka pembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antar petugas rekam medis, maupun antara pimpinan unit rekam medis dengan unitunit yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit. 22

f.

Unit rekam medis mempunyai hubungan koordinasi dengan unit-unit lain pada bagian secretariat. Unit rawat jalan, Unit rawat Inap, Unit gawat darurat unit-unit penunjang dan instalasi yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.

23

BAB IV PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. SISTEM REKAM MEDIS 1. Sistim Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit. Penamaan harus dilakukan secara luwes, karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang membedakan pasien yang satu dengan lainnya di samping umur, alamat dan nomor rekam medis pasien. Prinsip utama yang harus di taati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri daari satu kata atau lebih; Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang pasien yang bersuami. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya nama ayah ); Bagi pasien yang mempunyai keluarga/Marga, maka nama kelurga/marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri; Dalam system penamaan rekam medis diharapkan : - Nama ditulis dengan huruf cetak atau mengikuti ejaan yang disempurnakan ; - Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn. Sesuai dengan status sosialnya. - Pencantuman title selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien: - Perkataan tuan, Saaudara, Bapak tidak di cantumkan dalam penulisan nama pasien ; CARA PENULISAN NAMA PASIEN Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit. Untuk mempermudah dalam menemukan kembali berkas rekam medis jika diperlukan, serta untuk keseragaman penulisan nama pasien dengan menggunakan ejaan baru yang disempurnakan.  Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut : 24

 A. Nama 1. Nama Orang Indonesia. a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga, di indeks menurut kata akhir ( nama keluarga ) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri. Contoh :Suwito Mangunkusastro Suwito Dipokusumo Diindeks: Mangunkusastro suwito Dipokusumo, Sumitro b. Nama orang Indonesia majemuk Contoh : Sutopo Yuwono (Yuwono bukan nama keluarga) Diindeks : Sutopo Yuwono c. Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks menurut nama suku dan marga tersebut. Contoh : Hamdan Harahap  Arnold Mononutu Dirk Palekahelu Diindeks : Harahap, Hamdan Mononutu, Arnold Palekahelu, Dirk d. Nama – nama wanita. 1. Nama Wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayahnya. Contoh : Anna Matovani Heny Pusponegoro Diindeks : Matovani. Anna Pusponegoro. Heny 2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya. Contoh : Aminah. Sutrisno Diindeks : Sutrisno. Aminah  Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih mengunakan nama almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lag i, nama suami yang baru sebagai kata pengenal pertama. Untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami, dibelakang nama di tuliskan Nn. Atau Ny dalam tanda kurung. Contoh : Ny. Kartini Sukarno Nn. Sutiah binti Huhaji Diindeks : Sukarno, Kartini (Ny) Muhaji, Sutiah binti (Nn) e. Nama bayi. Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisannya adalah kartono. Bayi binti (Nn), bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam. 25

Ritonga, bayi bila bayi lahir laki-laki dan orangtuanya beragama Kristen. f.

Petunjuk silang. Petunjuk silang ialah alat petunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai dengan indeks lainnya yang  juga dipakai. Penunjukan langsung dan tidak langsung ( penunjukan tidak langsung tidak kita bicarakan ). Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masalah ( tentang dokumen tidak kita bicarakan). Untuk petunjuk langsung digunakan kata”lihat” atau tanda”X” alias/samara ditujukan kepada nama yang sebenarnya. Contoh : Unyil alias Sumiati Diindeks : Sumiati lihat Unyil atau sumiati X Unyil.

2. Nama Orang Eropa. Nama keluarga orang eropa terletak di bagian akhir dari nama tersebut Contoh : Robert Kennedy  Albert van der Molen H.J. van Mook Diindeks : Kennedy, Robert Molen, Alberty van der Van Mook, H.J 3. Nama Orang Arab. Contoh : Akhmad Albar Mohammad bin Gozali Diindeks : Albar. Akhmad Gozali, Mohammad bin 4. Nama India, Jepang dan Thailand. Contoh : Mahatma Gandhi Saburo Kabayashi Charoom Rataranatsin 5. Nama orang China, Korea, Vietnam Nama keluarga terletak dibagian paling depan, sehingga cara penulisannya ( keturunan,She) tidak mengalami perubahan. Contoh : Tan Po Guan Kim III Sung Tranh Van Dang Diindeks : Tan Po Guan Kim III Sung Tranh Van Dang

26

Kadang-kadang kita jumpai nama china yang di gabungkan dengan nama eropa Contoh : Robert Liem Sylvia Tan Diindeks : Liem, Robert Tan. Silvia Nama-nama orang suci dan Haji menjadi bagian dari nama Contoh : Santa Claus Santo Jesep FX. Suharjo Haji Amir Makhmud Diindeks : Claus, Santa Josep, Santo Suharjo, FX Makhmud, Haji Amir 6. Gelar – gelar. a. Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks seperti nama suci, baptis atau Haji. Contoh : RA Kartini Teuku Umar  Andi Lala Sir Stanford Rafles Diindeks : Kartini, RA Umar, Teuku Lala, Andi Rafles, Sir Stanford Gelar – gelar yang dipakai di Sumatera Barat bukan gelar Contoh : Syamsudin sutan Bendaharo Rusli Datuk Tumenggung Diindeks : Syamsudin sutan Bendaharo Rusli Datuk Tumenggung b. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan merupakan bagian dalam mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut di tempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung. Contoh : Sumarno Notonegoro, SH KRT. Sumantri Partokusumo, MSc Diindeks : Notonegoro,sumarno (MSc) Partokusumo.KRT. Sumantri (MSc) c. Pangkat dan Jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar-benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut : Contoh : Mayor Sutopo Lusumo Gubernur Ali Sadikin Diindeks : Kusumo, Sutopo ( Mayor)  Ali Sadikin ( Gubernur )

27

2. Sistem Cara Pemberian Nomor ( Numbering System )  A. Sistem Penyimpanan. 1. Penyimpanan secara Sentralisasi. Penyimpanan rekam medis seoramh pasien dalam satu kesatuan baik rekam medis rawat jalan maupun pasien rawat inap. 2. Penyimpanan secara Desentralisasi. Penyimpanan rekam medis rawat jalan dan rawat inap masing-masing terpisah. B. Cara Penyimpanan. 1. Sistem Alfabetis. Sistem penyimpanan rekam medis berdasarkan abjad dari nama pasien. 2. Sistem Nomor. Sistem penyimpanan rekam medis berdasarkan nomor rekam medis yang diberikan kepada setiap pasien. a. Nomor Langsung (Straight Numerical ).  Adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurutan. Contoh: 1201 00-02-01. 1202 00-02-02. 1203 00-02-03. 1204 00-02-04. 1205 00-02-05.

b. Nomor Angka Akhir ( Terminal Digit ).  Adalah cara penyimpanan dengan angka akhir nomor dengan 6 angka yang dikelompokan menjadi 3 kelompok masing masing 2 angka . 2 angka pertama disebut sebagai Angka ketiga atau (tertiari digits), 2 angka ke-dua disebut sebagai Angka kedua (Secondari digits), dan 2 angka terakhir disebut Angka pertama ( Primary digits) contoh: 47-53-00 99-04-25 99-99-30 48-53-00 00-05-25 00-00-31 49-53-00 01-05-25 01-00-31 50-53-00 02-05-25 02-00-31 c. Cara penyimpanan Angka Tengah ( Middle Digits).  Adalah cara penyimpanan dengan angka Tengah dengan 6 angka yang dikelompokan menjadi 3 kelompok masingmasing 2 angka. 2 angka pertama disebut sebagai Angka kedua. 28

2 angka ke-dua disebut sebagai Angka Pertama. 2 angka terakhir disebut Angka ketiga. Contoh : 58-78-96 99-78-96 58-78-97 99-78-97 58-78-98 99-78-98 58-78-99 99-78-99 59-78-00 00-79-00 59-78-01 00-79-01 C. Pengambilan kembali rekam medis( Retrieval ). Permintaan rutin berkas RM dari poliklinik atau dokter harus diajukan kebagian rekam medis. Setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Permintaan tidak rutin berkas RM harus menggunakan permintaan, dibuat rangkap tiga. D. Tata cara pengambilan kembali rekam medis. 1. Tidak satupun berkas rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis. Tanpa kartu peminjaman. 2. Seseorang yg menerima/meminjam rekam medis berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu. 3. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit kecuali atas perintah pengadilan. E. Petunjuk Keluar(Outguide). Suatu alat penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis diletakan sebagai pengganti pada maf-maf rekam medis yang diambil. F. Kode Warna untuk Maf ( Sampul Rekam Medis ). Penggunaan kode warna terserah rumah sakit masing-masing namun dianjurkan sbb:

 Angka

Warna

Angka

0 1 2 3 4

Ungu Kuning Hijau Tua Oranye Biru muda

5 6 7 8 9

warna Coklat Kemerahan Hijau muda Merah Biru Muda

3. Cara Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien. Kartu indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan . KIUP merupakan 29

kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat, baik itu pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. KIUP suatu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Dalam KIUP memuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap; antara lain : Nama lengkap pasien - Status Perkawinan Nomor Rekam Medis - Tempat/tanggal lahir Alamat - Pekerjaan Nama Ibu - Orang yang dihubungi Nama Ayah bila terjadi sesuatu. Agama - Tanggal Kunjungan Jenis Kelamin poliklinik -  Umur Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanda tangan berobat dibalik kartu tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Karena KIUP harus selalu berada pada tempatnya dan harus senantiasa memiliki data yang terbaru untuk setiap penggunaan, maka akan sering dipergunakan sehingga harus diusahakan memakai kertas tebal. Gunakan kertas berwarna putih serta harus diperhatikan pula standard ukurannya yaitu 12.5 x 7.5 cm -

CARA PENYIMPANAN KARTU INDEKS 1. Kartu Indeks Penderita. 1. Pengertian Indeks penderita adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di RS. Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah : Halaman depan : Nama lengkap, kelamin, umur, alamat Tempat dan tanggal lahir Nama ayah Pekerjaan Halaman belakang : Tanggal mask, tanggal keluar, hasil, dokter, nomor rekmed 2. Ukuran Ukuran kartu indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat ke rumah sakit. Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm Untuk rumah sakit yang sangat banyak penderita rawat jalannya dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran (4,25 x 7.5 ) cm.

30

Untuk negara yang maju, data penderita di masukkan kedalam komputer.

3. Kegunaan Kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas rekmed seorang penderita. 4. Cara Penyimpanan. Kartu indeks disusun alpabet seperti susunan kata-kata dalam kamus. Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan penunjuk ( tanda lihat atau tanda X ) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambilkan kartu indeks nama jika sewaktu-waktu dibutuhkan, penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakkan 20 kartu saja. terhadap penyimpanan kartu-kartu harus -  Pengecekan dilakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi. Untuk negara yang maju data penderita dimasukkan ke dalam komputer. 5. Lama Penyimpanan. Lama penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medis. 6. Alat Penyimpanan Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci, rata-rata 100 kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu. kata yang berkotak-kotak yang dapat -  Menggunakan diputar(nama register kosong Indeks File). B. PROSEDUR REKAM MEDIS Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien berobat jalan) dan pasien rawat inap. Penerimaan pasien rawat inap. a. Di lihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit data dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. 2. Pasien yang segera ditolong (Pasien gawat darurat) 31

b. Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit untuk keperluan berobat. 2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat. c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : 1. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit. 2. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. 3. Datang atas kemauan sendiri. Prosedur penerimaan dapat disesuaikan dengan sistem yang dianut oleh masing-masing rumah sakit. 1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan. Pasien Baru Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaam pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya kerumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebgai pasien rawat inap. Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi : Dokter Penanggung Jawab Poliklinik. Nomor Pasien. Alamat Lengkap. Tempat / Tanggal Lahir. -  Umur. Jenis Kelamin. Status Keluarga. -  Agama. -  Pekerjaan. Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks Utama Pasien (KIUP). Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : Pasien boleh langsung pulang. -

32

Pasien di beri slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali. Harus lapor kembali ke TPP. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. Pasien harus keruang perawatan. Semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke Bagian Rekam Medis, kecuali pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. -

Pasien Lama Pasien lama datang ketempat penerimaan pasien yang telah ditentukan. Pasien ini dibedakan : Pasien yang datang dengan perjanjian Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri). Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang atas kemauan sendiri, setelah membeli karcis, baru akan mendapat pelayanan di TPP. Pasien perjanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medistelah disiapkan oleh petugas. Sedang untuk pasien yang datang atas kemauan sendiri, harus menunggu sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas TPP ke bagian Rekam Medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud. 2. Prosedur Pasien Gawat Darurat. Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat.TPP ini dibuka selama 24 jam.Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien di tolong terlebih dulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : Pasien boleh langsung pulang Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. Pasien harus dirawat. a. Pasien yang sudah di seleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung di bawa keruang perawatan atau ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari perawatan b. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai. Petugas sentral Opname mendatangai pasien dan keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya. c. Cenrtal Opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat kerumah sakit. -

33

d. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. e. Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit maka diberikan nomor rekam medis. f. Petugas central opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan sementara menganai situasi tempat tidur di ruang perawatan.

ALUR REKAM MEDIS  A. REKAM MEDIS RAWAT JALAN 1. Pasien membeli karcis diloket penulisan karcis. 2. Pasien dengan membawa karcis, mendaftar ke tempat penerimaan pasien rawat jalan. 3. - Petugas tempat penerimaan Pasien rawat jalan mencatat pada buku register : Nama pasien, Nomor RM, Identitas dan Data social pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang. Bagi pasien ulangan , disamping memperlihatkan karcis, pasien harus menunjukan kartu berobat kepada petugas penerimaan pasien. Petugas akan mengambil berkas rekam medis ulangan tersebut. 4. Kartu poliklinik dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan di pasien datang sendiri ke poliklinik. 5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan : Nama. Nomor MR, Jenis Kunjungan, tindakan/pelayanan yang diberikan dsb. 6. Dokter memeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada televansi dengan penyakitnya, pada kartu/lembaran rekam medis pasien. 7. Petugas dipoliklinik (Perawat/Bidan) membuat laporan/rekapitulasi harian pasien rawat jalan. 8. Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan. Ke unit rekam medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja. 9. Petugas Unit Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis, dan untuk yang belum lengkap segera di upayakan kelengkapannya. 10. Petugas Unit Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan kedalam kartu indeks Operasi dsb, sesuai dengan penyakitnya.

34

11. Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistic rumah sakit. 12. Berkas rekam medis pasien di simpan menurut nomor rekam medisnya ( apabila menganut system Desentralisasi ) rekam medis pasien rawat jalan disimpan di tempat penerimaan pasien rawat jalan.

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

Datang Sendiri Dokter Praktek Rujukan Puskesmas Rujukan R.S. Lain

Follow Up Rawatan

Tempat Penerimaan Pasien rawat  jalan

Pernah berobat

Tdk

Nomor Register (No.R.M)

Ya

Dirawat

Pendaftaran Perjanjian

Dirujuk ke RS. Lain

POLIKLINIK

Ya

Perlu Berobat Ulang

Tdk

Pulang

35

ALUR DOKUMEN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

TPPRJ TPP Unit Gawat Darurat

Nomor Register (No.R.M)

Tdk

Sudah ada

Unit Rawat Inap

Ya Dira wat

Kontrol Nomor RM

Rawat Ulang POLIKLINIK Berobat Ulang Pendidikan Kantor/Ruangan Pengolahan Rekam medis/Medical Record

Penelitian Keperluan lain

2

Keleng kapan

1

L3

T Assemb 1/ Checking L

e n

4

Indeks Penyakit

P

5

Indeks Nama

i File

n

g

 j

k

a

a

m

p

36

1. Penerimaan Pasien Rawat Inap Penerimaan pasien rawat inap dinamakan admitting office atau sering dinamakan sentral opname.Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit. Tata cara penerimaan pasien yang disebut admitting procedure harus wajar sesuai dengan keperluannya. Dengan makin meningkatnya jumlah pasien.Pimpinan rumah sakit harus memberikan perhatian yang konsisten dalam membina system dan prosedur penerimaan pasien yang sebaik-baiknya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu : - Pasien yang tidak Urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. - Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. - Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan yaitu : - Petugas yang Kompeten. - Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (Clear cut). - Ruang kerja yang menyenangkan. - Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien. Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.  Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : - Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit. - Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. - Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit. - Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia diseluruh rumah sakit. - Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. - Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

37

ALUR PASIEN RAWAT INAP

Datang sendiri Tempat Penerimaan

Dokter Praktek

pasien rawat inap

Ruj. Puskesmas Ruj. R.S. Lain

Pernah

Follow Up Rawatan

dirawat/Berobat

Tdk

Nomor Register (No.R.M)

Ya

Pendaftaran perjanjian Poliklinik

Dirujuk ke RS. Lain

RUANG RAWAT INAP

Poliklinik

Ya

Perlu Berobat Jalan

Tdk

Pulang

38

a. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI) - Semua pasien yang menderita segala macam penyakit. Selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia. Dapat di terima di rumah sakit. - Sedapat mungkin pasien diterima di sentrel Opname pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus darurat gawat dapat diterima setiap saat. - Tanpa diagnose yang tecantum dalam surat permintaan di rawat, pasien tidak dapat diterima. - Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di Sentral Opname. - Pasien dapat diterima apabila :  Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.  Dikirim oleh dokter Poliklinik  Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. Pasien Gawat darurat perlu di prioritaskan. b. Prosedur Pasien Masuk Untuk Dirawat. 1) Pasien urgen tetapi tidak darurat. 2) Pasien yang tidak urgen. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada Sentral Opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. Apabila ruangan sudah tersedia : Pasien segera mendaftar di TPPRI  Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang  : i. Kapan dapat Masuk ii. Bagaimana cara pembayaran serta tariff-tarifnya. iii. Peraturan selama pasien dirawat. Dibuatkan kartu Identitas penderita dirawat yang minimal  berisi : i. Nama lengkap pasien ii. Jenis kelamin pasien iii. Nomor Rekam Medis iv. Nama Ruang dan Kelas v. Diagnosa awal (diagnose kerja) vi. Nama dokter yang mengirim. Jika pasien pernah berobat kepoliklinik atau pernah dirawat  sebelumnya maka TPPRI. Menghubungi bagian medis untuk meminta nomor catatan medis. Petugas TPPRI segera menghubungi petugas keuangan  untukmenyelesaikan pembayaran uang muka. Selesai pembayaran, pasien diantar petugas ke ruangan. 

39

Kalau pasien tidak mampu maka pasien/keluarga harus kekelurahan untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu.

mengurus

c. Prosedur selama Pasien di Ruang Perawatan. 1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat, pasien diberi tanda pengenal. 2) Perawatan menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri. 3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba diruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal. Tata cara prosedur penerimaan pasien tersebut diatas untuk tiap-tiap rumah sakit dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakit yang bersangkutan. URAIAN ALUR REKAM MEDIS RAWAT INAP 1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik, Instalasi Gawat Darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien Rawat Inap, setiap pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan. 2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap: Nama, Nomor RM, Indentitas dan Data social lainnya. Serta menyiapkan/mengisi data identitas pasien pada lembaran masuk (RM). 3. Apabila diberlakukan system uang muka, khusus pasien non askes dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama dengan pasiennya keruang rawat inap yang dimaksud. 5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan di catat pada buku register. 6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit. Hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran- lembaran rekam medis dan menanda tanganinya. Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien kedalam catatan Perawat/Bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien. 7. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaranlembaran rekam medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.

40

8. Perawat / Bidan berkewajiban berkewajiban membuat membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3 di tanda tangani Kepala Ruang Rawat Inap, dikirim ke Unit Rekam Medis, tenpat Penerimaan Pasien Rawat Inap (Sentral Opname) dan satu lembar arsip ruang rawat Inap. Pengiriman sensus harian paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya. 9. Petugas ruangan memeriksa memeriksa kelengkapan kelengkapan berkas rekam rekam medis pasien, pasien, sebelum diserahkan ke Unit Rekam Medis. 10. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar. 11. Petugas Unit Rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukan ke dalam kartu indeks penyakit, Indeks Operasi, Indeks kematian, dsb, untuk membuat laporan dan data statistic rumah sakit. 12. Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Subbag/Urusan PPL untuk bahan laporan rumah sakit. 13. Unit Rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor RM nya ( apabila menganut system sentralisasi, berkas rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan). 14. Petugas Unit Rekam Medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain. 15. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan surat, yang disebut kartu permintaan. 16. Kartu permintaan dibuat rangkap 3 (tiga), satu copy ditempel pada rekam medis, satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu copy sebagai arsip yang meminta. 17. Apabila rekam medis yang di pinjam sudah kembali, kedua copy kartu permintaan tersebut dibuang. 18. Rekam medis pasien yang tidak pernah berbuat lagi kerumah sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive record. 19. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive record dikelurkan dari rak penyimpanan dan disimpan digudang rumah sakit dimusnahkan. Catatan : Bagi Pasien Gawat Darurat, baik rawat jalan maupun rawat Inap, pertolonga n kepada pasien didahulukan. Setelah pasien mendapat pertolongan yang diperlukan baru dilakukan pencatatan.

41

ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

Nomor Register (No.R.M)

Tdk

Sudah ada

POLIKLINIK

Ya Dira wat

Berobat Jalan

Copy Lembaran Dirujuk

Resume Keluar di kirim kr RS.Ru RS.Ru .

UNIT RAWAT INAP

Rawatan Ulang

Pendidikan Kantor/Ruangan Pengolahan Rekam medis/Medical Record

Penelitian Keperluan lain

2

T Keleng kapan

a k

1

Assemb 1/ Checking

L3 e n

4 Indeks Penyakit/Op erasi

P

5

Indeks Nama/ Dr.

i File

n

L

g

 j

e

k

a

n

a

m

g

p

k a p

42

2. PEREKAMAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS. 2.a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis. Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya : 1) Dokter umum, dokter dokter spesialis, dokter dokter gigi dan dokter gigi gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit. 2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah dirumah sakit.\ sakit.\ 3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. 4) Tenaga para medis perawatan perawatan dan tenaga tenaga para medis non perawatan yang langsung terlihat didalam antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen. Rehabilitasi Medis dan lain sebagainya. 5) Dalam hal dokter luar luar negri melakukan alih alih teknologi kedokteran yang yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit. 2.b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis. Medis . Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb: 1) Setiap tindakan tindakan konsultasi konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatselambatlambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus di tulis dalam lembaran rekam medis. 2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. 3) Pencatatan yang yang dibuat oleh mahasiswa mahasiswa kedokteran dan mahasiswa mahasiswa lainya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. 4) Catatan yang dibuat oleh dokter dokter residens harus harus diketahiu oleh dokter pembimbingnya. 5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 6) Penghapusan tulisan dengan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 2.c. Formulir dan Cara Pengisisan Rekam Medis. Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluankeperluan yang mendasar, sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis.Formulir- formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medic yang tepat dan baik, apabila para dokter maupun staf mediknya tidak secara seksama melengkapi 43

informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar. Formulir rekam medis ini meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat jalam dan formulir rekam medis untuk pasien rawat inap. Sehubungan Menteri Kesehatan RI No. 749a/MenKes/Pers/XII/1989 tentang Rekam Medis maka : 1) Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkaplengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat : Identitas, Anamnesa, Diagnosis dan tindakan / pengobatan. 2) Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :  Identitas Pasien   Anamnesa  Riwayat Penyakit  Hasil Pemeriksaan Laboratorium   Diagnosis  Persetujuan Tindakan Medik.  Tindakan, Pengobatan  Usaha Keperawatan  Catatan Observasi klinis dan hasil pengobatan.  Resume akhir dan evaluasi pengobatan. Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu yaitu kartu pemeriksaan pasien, dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese.Terapi dicatat didalam kartu tersebut untuk pasien rawat j alan perlu dibuat lembaran ringkasan poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan poliklinik.Lembaran ini sebagai dasar dalam menyiapkan kartu indeks utama pasien (KIUP), yang berisi identitas pasien serta ringkasan poliklinik. Informasi yang dimintakan pada identitas, meliputi : - Nama Pasien - Status Perkawinan - Nomor Rekam Medis - Agama - Tempat/tanggal Lahir - Nama Ayah - Jenis Kelamin - Nama Ibu - Pekerjaan - Alamat Perubahan alamat perlu dicatat, apabila pasien tersebut berpindah alamat tempat tinggalnya, disamping itu perlu dicatat pula cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa. Sedangkan riwayat poliklinik berisi informasi : - Tanggal Kunjungan. - Poliklinik yang melayani. - Diagnosis. - TIndakan yang diberikan. - Dokter yang menangani 44

-

45

46

47

48

B. Proses Pengolahan Rekam Medis 1. Perakitan ( Assembling) Rekam Medis. a. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan meliputi : Pembatas Poliklinik. Lembar Dokumen Pengantar. Lembar Poliklinik. Hasil Pemeriksaan Penunjang. Salinan Resep. b. Perakitan Rekam Medis Pesian Rawat Inap. i. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus anak meliputi : Ringkasan ( Diisi oleh bagian RM ) Pembatas Masuk Ringkasan Masuk dan Keluar Surat Dokumen pengantar Instruksi Dokter Lembar konsultasi Catatan perawat Catatan perkembangan Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan Pengawasan Khusus Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik Salinan Resep Resume / Laporan Kematian. ii.

Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bedah : -  Ringkasan Pembatas Masuk Surat Dokumen Pengantar Instruksi Pra /Pasca Bedah Catatan Anestesi. Laporan Pembedahan 49

Instruksi Dokter Catatan Perkembangan Lembaran Konsultasi Catatan Perawat Grafik suhu, Nadi dan Pernafasan Pengawasan Khusus Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik Salinan Resep Resume/ Laporan Kematian Informed Concent Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Kebidanan : Pembatasan Masuk Ringkasan Masuk dan Keluar Surat Dokumen Pengantar Lembar Obstetrik Catatan Persalinan Lembaran Bayi baru lahir Instruksi Dokter Catatan perkembangan Lembaran Konsultasi Catatan Perawat Grafik Nifas ( Grafik Ibu) Pengawasan Khusus Hasil Pemeriksaan Penunjang Salinan Resep Resume / Laporan Kematian Informed Concent -

iii.

iv.

Perakitan rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Bayi Lahir : Pembatas Masuk Ringkasan Masuk dan Keluar Riwayat Kelahiran Instruksi Dokter Catatan Perkembangan Lembar Konsultasi Catatan Perawat Grafik Bayi Pengawasan Khusus Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis Salinan Resep Resume / Laporan Kematian. Informed Concent. -

2. Koding ( Coding ).

50

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO ( World Health Organization ) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International Statitical Clasification Deseassees and Health Problem 10 Revisi. ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka ( Alpha Numeric). Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu : a. Tenaga Medis dalam menetapkan Diagnosis b. Tenaga Rekam Medis sebagai Pemberi Kode c. Tenaga Kesehatan lainnya. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban.Hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis, diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD -10.Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode, bertanggung  jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.Oleh karenanya.Untuk hal yang kurang  jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.Setiap pasien selesai mendapatkan pelayanan baik rawat  jalan maupun rawat inap maka dokter harus segera membuat diagnosis akhir. Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di unit rawat jalan dan di ruang rawat inap atas kerja sama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada dimasing-masing unit kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI No. 749a/MenKes/Per/XII/1989 tentang rekam medis. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.Disamping kode penyakit. Berbagai tindakan lain juga harus di koding sesuai dengan klasifikasi masing-masing. Koding Penyakit (ICD-10)  Pembedahan/Tindakan (ICD9CM  Koding Obat-obatan  Laboratorium   Radiologi   51

   

Dokter ( Pemberi Pelayanan) Alat-alat Dan Lain-lain

3. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks ( dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi ). Di dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat : a. Indeks pasien. b. Indeks penyakit (Diagnosis) dan Operasi. c. Indeks Obat-obatan. d. Indeks Dokter. e. Indeks Kematian. f. DII Indeks Pasien i. Pengertian Indeks pasien adalah suatu kartu catalog yang berisi nama semua pasien yang berobat di rumah sakit. Informasi yang ada didalam kartu ini ialah : Halamam depan : Nama Lengkap, Kelamin, Umur  Alamat Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Halaman belakang : Tanggal masuk, Tanggal keluar, hasil, dokter, nomor rekmed. ii. Ukuran Ukuran kartu indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderitaan yang berobat di rumah sakit. Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm Untuk rumah sakit yang sangat banyak penderita rawat jalannya dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran ( 4,25 x 7,5 cm ). iii.

Kegunaan Kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita.

iv.

Cara Penyampaian Kartu indeks disusun alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk (tanda lihat atau tanda X) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya. 52

Untuk mempercepat dan mempermudah mengambilkan kartu indeks nama jika sewaktu-waktu dibutuhkan, penyusunan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakkan dua kartu saja. Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara periodic untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi. Untuk Negara yang maju data penderita dimasukkan kedalam computer. Lama Penyimpanan. Lama penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medis. -

v.

vi. -

-

Alat Penyimpanan Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 100 kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu. Menggunakan alat yang berkotak-kotak yang dapat di putar ( nama register kosong indeks file ).

53

4. PELAPORAN 1.

2.

3.

4.

5.

Dalam upaya meningkatkan mutu informasi yang dihasilkan dari rumah sakit, perlu didukung dengan upaya pencatatan yang lebih teratur dan sistematika sehingga proses perubahan dari data yang dikumpulkan menjadi suatu informasi yang lebih efisien, karena data dari pencatatatn merupakan sumber dari data yang dikumpulkan. Dalam hal ini Sistem Pelaporan Rumah Sakit secara umum sesuai dengan pedoman Sistem pelaporan Rumah Sakit Revisi V ( Sistem Pelaporan Rumah Sakit Revisi V) yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2003. Sistem Pelaporan Intern di rumah Sakit Karya Medika mulai dilaksanakan pada tanggal 1 Juli 2000, sistem pelaporan ini mencakup beberapa pelayanan yang ada di rumah sakit Karya Medika. Sistem Pelaporan Rumah Sakit dilakukan secara periodik setiap bulannya dan di informasikan baik secara Internal maupun instansi terkait. Pengkajian terhadap Sistem Pelaporan Rumah Sakit dilakukan satu tahun sekali sebagai perbandingan dari pelaporan pada tahun sebelumnya.

5. FORMULIR STANDAR 1.

Untuk berbagai data yang dikumpulkan melalui Sistem Pelaporan Rumah Sakit yang disesuaikan dengan Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit ( Sistem Pelaporan Rumah Sakit Revisi V) tersebut, digunakan formulir standar pelaporan sebagai berikut : a. Formulir RL1, Data Kegiatan Rumah Sakit, merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti Rawat Inap, rawat jalan, pelayanan instalasi gawat darurat, kegiatan bedah dan non bedah, 54

b.

c.

d. e. f.

g.

h.

i.

 j.

pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi, pengujian kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga berencana, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dan sebagainya. Formulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurt daftar tabulasi dasar KIP/10 untuk masingmasing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan menurut jenis kelamin, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing kelompok penyakit. Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurt daftar tabulasi dasar KIP/10 untuk masingmasing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan menurut jenis kelamin dan jumlah kunjungan. Formulir RL2a1 memuat data keadaan morbiditas survailans terpadu pasien rawat inap rumah sakit. Formulir RL2b1 memuat data keadaan morbiditas survailans terpadu pasien rawat jalan rumah sakit. Formulir RL3, data Inventarisasi Rumah Sait, memuat data indentitas Rumah Sakit, Surat Ijin, Penyelenggaraan, Kepemilikan, Direktur Rumah Sakit, Fasilitas Tempat Tidur, Fasilitas Rawat Jalan. Formulir RL4 memuat data jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian. Formulir RL5 memuat data jumlah dan jenis peralatan medik,  jumlah, umur, kondisi, ijin operasional, sertifikat kalibrasi serta data kesehatan lingkungan rumah sakit. Formulir RL6 memuat data infeksi nosokomial, yaitu merupakan formulir rekapitulasi Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit yang terbagi menjadi dua. Mengingat kebutuhan Informasi yang lebih terperinci untuk keperluan analisa & Penilaian upaya pelayanan Rumah Sakit, maka telah ditetapkan Formulir Standar data individual mengenai keadaan penyakit pasien rawat inap & ketenagaan Rumah Sakit yang dikirimkan hanya ke Departemen Kesehatan c.q. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Formulir data individual mengenai penyakit pasien rawat inap terdiri dari 3 macam sesuai dengan jenis pasien, yaitu : pasien umum, pasien obstetric & bayi baru lahir, sedangkan data individual ketenagaan Rumah Sakit hanya satu macam formulir. Untuk jelasnya formulir individual yang dimaksud adalah sebagai berikut : RL 2.1. Untuk Pasien Umum  RL 2.2. Untuk Pasien Obstetric  55

 

2.

RL 2.3. Untuk Bayi Baru Lahir / Lahir Mati RL 4a, Data Individual Ketenagaan Rumah Sakit.

Untuk berbagai data yang dikumpulkan melalui Sistem Pelaporan Rumah Sakit, dibuat format pelaporan sebagai berikut : a. Perkembangan Kunjungan Pasien Baru Rawat Jalan. Merupakan formulir rekapitulasi pasien baru yang datang ke rumah sakit karya medika selama satu bulan, baik pasien umum maupun pasien perusahaan.Mencakup semua pelayanan yang terdapat di Unit Rawat Jalan. b.

Perkembangan Kunjungan Pasien Lama Rawat Jalan. Merupakan formulir rekapitulasi pasien lama yang datang ke Rumah Sakit Karya Medika selama satu bulan, baik pasien umum maupun pasien perusahaan.Mencakup semua pelayanan yang terdapat di Unit Rawat Jalan.

c.

Perkembangan Kunjungan Pasien Rawat Jalan. Merupakan formulir rekapitulasi semua pasien yang datang kerumah sakit Karya Medika selama satu bulan, baik pasien Umum maupun Pasien Perusahaan Atau Assuransi. Mencakup semua pelayanan yang terdapat di Unit Rawat Jalan.

d.

Kegiatan Pelayanan Medikal Check Up. Merupakan formulir rekapitulasi kegiatan medikal check up pasien dalam satu bulan baik pasien umum maupun pasien Perusahaan atau Assuransi.

e.

Pola Penyakit Rawat Jalan Merupakan formulir rekapitulasi jumlah penyakit terbanyak dari kunjungan pasien rawat jalan.

yang

f.

Perkembangan Pelayanan Unit Gawat Darurat. Merupakan formulir pencatatan rekapitulasi jumlah pasien yang datang ke Rumah sakit Karya Medika yang dikelompokkan atas tiga Pelayanan yaitu Pasien Bedah, Pasien Non Bedah dan kebidanan di unit gawat darurat.

g.

Pola Penyakit Rawat darurat. Merupakan formulir rekapitulasi jumlah penyakit yang terbanyak untuk pasien yang masuk melalui Unit Gawat Darurat.

h.

Distribusi Pasien Rawat Inap

56

i.

Merupakan formulir pencatatan rekapitulasi pasien rawat inap untuk mengukur efisiensi penggunaan Fasilitas pada tiap ruang perawatan dalan satu bulan. * Grafik Barber Jonshon. Merupakan Indikator Efisiensi Pengelolaan rumah Sakit. Data Kegiatan Rawat Inap.  Adalah formulir rekapitulasi jumlah pasien yang dirawat dalam satu bulan serta jumlah hari perawatan untuk masingmasing kelas ruang perawatan.

 j.

Pola Penyakit Rawat Inap.  Adalah formulir pencatatan rekapitulasi jumlah penyakit yang terbanyak untuk pasien rawat inap dalam satu bulan.

k.

Kegiatan Pelayanan Kamar Bersalin. Merupakan formulir pencatatan rekapitulasi jumlah persalinan dan tindakan yang dilakukan di kamar bersalin.

l.

Kegiatan Pelayanan Ruang Perinatologi. Merupakan formulir pencatatan rekapitulasi jumlah bayi yang dirawat dalam satu bulan.

m.

Kegiatan Pelayanan Kamar Operasi. Merupakan kegiatan pengelompokan, pencatatan dan rekapitulasi jumlah Operasi yang dilakukan dalam satu bulan di Rumah Sakit Karya Medika I.

n.

Data Kematian di Rumah Sakit Karya Medika. Merupakan rekapitulasi jumlah kematian yang terjadi di rumah sakit selama satu bulan. Jumlah Pasien Umun dan Pasien Perusahaan. Merupakan rekapitulasi jumlah kunjungan pasien pada Poliklinik dan jumlah pasien rawat inap yang dikelompokan dalam pasien umum dan pasien Perusahaan/Assuransi.

o.

p.

Kegiatan Pelayanan Instalasi Radiologi. Merupakan formulir rekapitulasi jumlah kegiatan radiologi termasuk USG yang dilakukan selama satu bulan.

q.

Kegiatan Pelayanan Laboratorium. Merupakan Rekapitulasi pencatatan kegiatan laboratorium yang dilaksanakan dalam satu bulan.

r.

Kegiatan Pelayanan Patologi.  Adalah formulir rekapitulasi pencatatan kegiatan patologi anatomi.

57

s.

Kegiatan Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik.  Adalah formulir Rekapitulasi kegiatan pelayanan rehabilitasi medik selama satu bulan.

t.

Kegiatan Pelayanan Instalasi Farmasi. Merupakan rekapitulasi pencatatan atas jumlah resep yang dilayani dan jumlah obat yang tersedia di rumah sakit dalam satu bulan.

6. PERIODE LAPORAN. Pada sistem pelaporan rumah sakit periode laporan disesuaikan dengan jenis data yang dikumpulkan serta ditunjukan kepada siapa seperti : 1.

2.

Formulir RL1, RL.2a, RL.2b, RL.2a1, RL.2b1, RL.2c, RL.3, RL.4, RL.5, RL.6 data tersebut dikirimkan ke kantor Dinas Kesehatan, Kanwil dan Departemen Kesehatan setiap bulan, Triwulan dan tahunan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30/31 pada bulan tersebut atau bulan ketiga pada triwulan yang bersangkutan. Laporan Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit Karya Medika mencakup keadaan mulai tanggal I bulan pertama sampai dengan tanggal 30/31 pada bulan tersebut.

7. JADWAL PENGIRIMAN PELAPORAN 1.

2.

Data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang ditentukan, maka pengiriman formulir standar yang telah diisi dari rumah sakit dilakukan paling lambat 10 hari sesudah jangka waktu data yang dilaporkan. Data kegiatan Pelayanan rumah sakit karya medika juga dikirimkan ke Dinas kesehatan setempat bersamaan dengan pengiriman formulir standar. dilakukan paling lambat 10 hari sesudah jangka waktu data yang dilaporkan.

RESUME SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT Jenis Data 1 DATA KEGIATAN

Nama Formulir 2 DATAKEGIATAN SAKIT

Kode RUMAH

3 RL1

Periode Laporan

Jadwal Laporan

Keterangan

4 TRIWULAN I/I s/d 31/III

5 Tanggal 15 Bulan keempat

6 Ditjen Yanmed ; Dinkes Prop;Kab/Kota

58

DATA MORBIDITAS

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RS

RL.2a.

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RS

RL.2b

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP SURVAILANS TERPADU RUMAH SAKIT

RL.2a 1

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN SURVAILANS TERPADU RUMAH SAKIT

TRIWULAN I/I s/d 31/XII

Tanggal 15 Bulan keempat

TRIWULAN I/I s/d 31/XII

BULANAN

Tanggal 15 Bulan keempat

BULANAN

Tanggal 15 Bulan keempat

RL.2b 1

DATA STATUS IMUNISASI

BULANAN

Tanggal 15 Bulan keempat

RL.2c DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP Pasien umum RL2.1. -

Bayi mati

baru

lahir/lahir RL.2.3

DATA DASAR RUMAH SAKIT

DATA SAKIT

DASAR

TRIWULAN (Sampling 10Hari)

RL.3 TAHUNAN 31 Desember

DATA KETENAGAAN RUMAH SAKIT

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

TRIWULAN (Sampling 10Hari)

RUMAH

DATA KETENAGAAN

DATA PERALATAN

Tanggal 15 Bulan keempat

Pasien obstetri RL.2.2

-

TRIWULAN (Sampling 10Hari)

DATA INDIVIDUAL KETENAGAAN RUMAH SAKIT ( RS VERTIKAL DEPKES)

RL.4

RL.4a

RL.5 DATA PERALATAN MEDIK RUMAH SAKIT

Tanggal 25 Bulan Sampling Tanggal 25 Bulan Sampling Tanggal 25 Bulan Sampling

Ditjen Yanmed ; Dinkes Prop;Kab/Kota Ditjen Yanmed ; Dinkes Prop;Kab/Kota Hanya untuk Dinkes Kab/Kota; (Dinkes Setempat) Hanya untuk Dinkes Kab/Kota; (Dinkes Setempat)

Hanya untuk Dinkes Kab/Kota; (Dinkes Setempat)

Dinkes Prop; Kab/Kota (Dinkes Setempat) Dinkes Prop; Kab/Kota (Dinkes Setempat) Dinkes Prop; Kab/Kota (Dinkes Setempat)

SEMESTER 30 Juni dan 31 Desember

Tanggal 15 Januari

Ditjen Yanmed ; Dinkes Prop;Kab/Kota

TAHUNAN 31 Desember

Tanggal 15 Juli dan 15 Januari

Ditjen Yanmed ; Dinkes Prop;Kab/Kota

TAHUNAN 31 Desember

Tanggal 15 Januari

Ditjen Yanmed DATA INFEKSI NOSOKOMIAL

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

KEGIATAN

RL.5

RL.6 DATA INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT

TAHUNAN 31 Desember

Tanggal 15 Januari

Ditjen Yanmed ; Dinkes Prop;Kab/Kota

Tanggal 15 Januari

Ditjen Yanmed ; Dinkes Prop;Kab/Kota

59

BULANAN Tanggal 5 Bulan Berikut

Ditjen Yanmed ; Dinkes Prop;Kab/Kota

SKEMA SALURAN PENGIRIMAN INFORMASI RUMAH SAKIT

RL1;RL2a;RL2b;RL3;RL4;RL5;RL6 DITJEN YANMED

DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN

RL1 RL2a RL2b RL3 RL4 RL5 RL6

RL1;RL2a;RL2b;RL2a1;RL2b1;RL2c

R.S.

DEPKES, PEMDA

TNI & POLRI/ 60 R.S.

RL1;RL2a;RL2b;RL3;

TNI&POLRI/DEP.LAIN/BUMN SWASTA

R.S.

RL1;RL2a;RL2b;RL3;

I.

KEGIATAN PELAYANAN RAWAT JALAN SWASTA

A. KUNJUNGAN BARU RAWAT JALAN.  Adalah pasien yang baru pertama kali datang berobat ke salah satu  jenis pelayanan rawat jalan, pada tahun yang sedang berjalan. Setiap pasien baru diberikan nomor rekam medis dengan menggunakan register penomoran dan dibuatkan berkas rekam medis. Nomor rekam medis diberikan hanya 1 kali untuk seluruh jenis pelayanan dan berlaku permanen.Data diisi dengan jumlah pengunjung baru selama periode pelaporan. I. KEGIATAN UNIT RAWAT JALAN RS. RIDHOKA SALMA

I. A. KUNJUNGAN BARU PASIEN RAWAT JALAN  NO

KET ERANGAN

1

P. DALAM

2

BEDAH UMUM

3

KE SE HAT AN ANAK  

JAN FEB MAR APR MEI

JUN JUL AGST SEP T OKT NOP DES T OT AL

a. Neonatal  b. Lain-lain 4

OBS GYN a. Ibu Hamil  b. Lain-lain

5

KB

6

BEDAH SARAF

7

SARAF

8

JIWA

9

T HT

10

MAT A

11

KUL IT & KE LAM IN

12

GI GI & M UL UT

13

KARDIOLOGI

14

BEDAH TULANG

15

PARU-PARU

16

KUSTA

17

UMUM

18

GAWAT DARURAT

19

REHABILITASI MEDIK 

61

Gambar 1.1. Formulir Pelaporan Kunjungan Pasien Baru

B. KUNJUNGAN LAMA RAWAT JALAN.  Adalah Kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru, pada tahun yangberjalan.Pengunjung datang untuk kedua dan seterusnya tidak mendapat nomor rekam medis lagi, tapi dicatat dalam register pendaftaran pasien rawat jalan.Data diisi dengan jumlah pengunjung yang datang untuk ke dua kali dan seterusnya selama periode pelaporan. I. B. KUNJUNGAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN  NO

KET ERANGAN

1

P. DALAM

2

BEDAH UMUM

3

KE SEHAT AN ANAK  

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOP DES T OT AL

a. Neonatal  b. Lain-lain 4

OBS GYN a. Ibu Hamil  b. Lain-lain

5

KB

6

BEDAH SARAF

7

SARAF

8

JIWA

9

T HT

10

MAT A

11

KUL IT & KE LAM IN

12

GI GI & M UL UT

13

KARDIOLOGI

14

BEDAH TULANG

15

PARU-PARU

16

KUSTA

17

UMUM

18

GAWAT DARURAT

19

REHABILITASI MEDIK 

20

GIZI

21

MEDICAL CHECK UP Rata- Rata/Hari TOTAL

62

Gambar 1.2. Formulir Pelaporan Kunjungan Pasien Lama

C. TOTAL KUNJUNGAN RAWAT JALAN.  Adalah total kunjungan pasien yang datang kerumah sakit baik pasien baru maupun pasien lama pada tahun yang berjalan. Pengunjung yang datang dicatat dalam register pendaftaran pasien rawat jalan dan register pasien pada Unit Rawat Jalan data diisi dengan jumlah pengunjung yang datang selama periode laporan. I. C. T OT AL KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN  NO

KET ERANGAN

1

P. DALAM

2

BEDAH UMUM

3

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOP DES T OTAL

KE SE HAT AN ANAK   a. Neonatal  b. Lain-lain

4

OBS GYN a. Ibu Hamil  b. Lain-lain

5

KB

6

BEDAH SARAF

7

SARAF

8

JIWA

9

T HT

10

MAT A

11

KULI T & KE LAMI N

12

GI GI & MUL UT

13

KARDIOLOGI

14

BEDAH TULANG

15

PARU-PARU

16

KUSTA

17

UMUM

18

GAWAT DARURAT

19

REHABILITASI MEDIK 

20

GIZI

21

MEDICAL CHECK UP Rata- Rata/Hari

63

Gambar 1.3. Formulir Pelaporan Total Kunjungan Pasien Rawat Jalan

D. POLA PENYAKIT RAWAT JALAN.  Adalah rangkuman jenis penyakit yang terdapat pada pasien rawat  jalan.Data diambil dari daftar pasien dan penyakit pada masingmasing poliklinik yang kemudian diisi pada formulir RL.2b. Data pada formulir RL.2b dirangkum menjadi 20 besar dan 10 besar penyakit dalam satu periode. I . E . P O L A P E N Y A K I T R A W A T J A L AN .

N o.

N a m a P e n y a k it

Ja n

Feb

Mar

A pr

M ei Jun

Ju l

Ags

Se p

Okt

N op

D es

T ota l

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Sub Total L a i n - la i n Total

64

Gambar 1.5. Formulir Pelaporan Pola Penyakit Rawat Jalan

II. KEGIATAN PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT A. KUNJUNGAN PASIEN LANGSUNG MELALUI UGD  Adalah kegiatan pencatatan yang dilakukan untuk menghitung jumlah pasien yang datang langsung di Unit Gawat Darurat dalam satu periode waktu tertentu pencatatan data kegiatan pelayanan dilakukan setiap hari pada Buku Register Pasien Unit Gawat Darurat, baik pasien rawat jalan dalan keadaan yang darurat maupun pasien yang akan rawat inap . B. KUNJUNGAN PASIEN UGD MELALUI POLIKLINIK  Adalah kegiatan pencatatan yang dilakukan untuk menghitung jumlah pasien yang datang dari unit poliklinik untuk ditindak lanjuti penangananya, dalam keadaan yang darurat maupun pasien yang akan rawat inap .yang dilakukan dalam satu periode waktu tertentu. Langkah-langkah pembuatan laporan kegiatan Unit Gawat Darurat adalah sebagai berikut : 1. Kasus-kasus pelayanan Rawat Darurat dibedakan antara kasus Bedah, Non Bedah dan Kasus Kebidanan, sehingga pengisian kegiatan pelayanan rawat darurat menjadi Kasus Bedah, Kasus Non Bedah, Kasus Kebidanan dan Total, baik untuk pasien yang datang melalui Unit Gawat Darurat maupun yang melalui poliklinik. 2. Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan menjadi pasien rujukan dan non Rujukan.

65

a. Rujukan adalah jumlah banyaknya penderita yang dtang ke unit Gawat Darurat atas rujukan dari instalasi kesehatan, petugas kesehatan, Polisi dan Hukum. b. Non rujukan adalah orang yang datang ke rumah sakit atas kemauan sendiri. 3. Pasien yang berkunjung ke pelayanan Unit Gawat Darurat setelah mendapat pertolongan dokter, tindak lanjut pelayanan disesuaikan dengan kondisi pasien, apakah perlu rawat inap, pulang, dirujuk ke Rumah Sakit Lain atau kemungkinan mati di Unit Gawat Darurat ( mati sebelum dirawat). a. Dirawat   adalah jumlah banyaknya penderita yang setelah diperiksa memerlukan perawatan lebih lanjut dalam periode waktu yang sama. b. Dirujuk   adalah jumlah penderita yang setelah diperiksa perlu dirujuk ke rumah sakit lain yang lebih mampu dalam periode waktu yang sama. c. Pulang adalah jumlah banyaknya pasien yang boleh pulang setelah diperiksa di unit Gawat darurat dalam periode waktu yang sama. d.  Mati sebelum rawat adalah jumlah penderita yang meninggal sewaktu masih dalam pengawasan atau pemeriksaan di Unit Gawat Darurat pada bulan yang sama. 4. Setelah masing masing kolom diisi dengan lengkap maka dibuat II. K E G IA T A N P E L A Y A N A N U N I T G A W A T D A R U R A T

II. A . K U N J U N G A N P A S IE N L A N G S U N G M E L A L U I U G D .

JE N IS P EL A Y A N A N

TO TA L R U JU K A N Sep

O kt

J E N IS P E L A Y A N A N

N O N R U JU K A N Sep

O kt

RA W AT Sep

O kt

R U JU K Sep

O kt

M E N IN G G A L

PU LA N G Sep

O kt

SE B E L U M D IRA W A T Sep

O kt

DOA O kt

BEDAH  N O N B E D A H K E B ID A N A N R a ta -ra ta /H a ri TOTAL

I I . B . K U N J U N G A N P A S IE N U G D M E L A L U I P O L I K L I N I K .

JE N IS P EL A Y A N A N

TO TA L R U JU K A N Sep

BEDAH  N O N B E D A H K E B ID A N A N R a ta -ra ta /H a ri TOTAL

O kt

J E N IS P E L A Y A N A N

N O N R U JU K A N Sep

O kt

RA W AT Sep

O kt

R U JU K Sep

O kt

M A TI PU LA N G Sep

O kt

SE B E L U M D IRA W A T Sep

O kt

DOA O kt

66

penjumlahan ke bawah untuk setiap kolom.

C. POLA PENYAKIT RAWAT DARURAT.  Adalah rangkuman jenis penyakit yang terdapat pada pasien rawat darurat. Data diambil dari daftar pasien rawat jalan di unit gawat darurat yang kemudian diisi pada formulir RL. 2b. Data pada formulir RL.2b dirangkum menjadi 20 besar dan 10 besar penyakit dalam satu periode. II. C . P O L A P E N Y A K I T R A W A T D A R U R A T .

N o.

N a m a P e n y a k it

Ja n

Feb

Mar

A p r M e i Ju n Ju l

Ags

Sep

Okt

N op

Des

T o ta l

1 2 3 4 5 6

Gambar 2.1. Formulir Pelaporan Unit Gawat Darurat

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 S ub T o ta l Lain-lain Total

Gambar 2.2. Formulir Pelaporan Pola Penyakit Rawat Darurat

67

III. KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP A. DISTRIBUSI RAWAT SPESIALISASI

INAP

MENURUT

KELAS

DAN

Data Distribusi Rawat Inap adalah rekapitulasi dari data pasien yang dirawat inap pada bulan yang bersangkutan.Diambil dari catatan harian pasien rawat inap. Format diisi dengan cara sebagai berikut : 1. Ruangan Masing-masing ruangan dibagi berdasarkan jenisnya, yaitu pasien dewasa dan pasien anak 2. Kapasitas Tempat Tidur. Diisi berdasarkan jumlah tempat tidur pada masing-masing kelas/ ruang perawatan 3. Pasien Awal. Diisi pasien sisa pada hari terakhir bulan sebelumnya atau pasien bulan lalu yang pulang pada saat pencatatan bulan bersangkutan. 4. Penderita Masuk. Diisi dengan jumlah pasien masuk pada bulan tersebut/periode waktu tertentu. 5. Pasien Keluar Hidup. Diisi dengan jumlah pasien yang keluar hidup selama bulan tersebut. 6. Pasien Mati dalam waktu kurang dari 48 jam atau lebih. Diisi dengan jumlah pasien yang mati dalam waktu kurang dari 48 Jan atau lebih dalam bulan tersebut. 7. Jumlah Pasien Keluar. Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien yang sudah keluar rumah sakit (hidup maupun meninggal)pada bulan tersebut. 8. Jumlah Lama dirawat. 68

Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien yang sudah keluar rumah sakit (hidup maupun meninggal) pada bulan tersebut. 9. Pasien Akhir. Diisi dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari terakhir bulan tersebut. 10. Jumlah Hari Perawatan. Diisi dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari terakhir bulan tersebut. 11. BOR ( Bed Occupancy Rate ). Diisi sesuai dengan jumlah BOR pada masing-masing kelas/ruang dengan rumus :  Hari Rawat X 100% xhari dalam satu waktu/periode waktu tertentu Untuk menunjukan prosentase pemakaian tempat tidur normal :> 75%

12. AvLOS ( Average Length of Stay ). Diisi dengan AvLOS pada masing-masing kelas/Ruang Perawatan dengan rumus :  Hari Rawat Pasien Keluar  Pasien kelua(Hidup+Mati) Untuk menunjukan rata-rata lama perawatan pasien normal :6~9 hari 13. BTO ( Bed Turn Over ). Diisi dengan jumlah BTO pada masing-masing kelas/Ruang Perawatan dengan rumus : Pasien keluar (Hidup+Mati)  TT Untuk menunjukan frekuensi pemakaian tempat tidur normal : 40 ~ 50 x/thn. 14. TOI ( Turn Over Interval ). Diisi dengan jumlah TOI pada perawatan dengan rumus : (  TT x hari )- hari rawat  Pasien keluar hidup+mati)

masing-masing

kelas/ruag

Untuk menunjukan rata-rata tempat tidur tidak ditempati normal : 1-3 hari

69

15. NDR ( Net Death Rate ) Diisi dengan jumlah NDR/ kematian pada masing-masing kelas / ruangan dengan rumus Pasien

mati >48Jamdirawat Pasien Keluar ( hidup+mati)

X 1000%

Untuk menunjukan angka kematian >48 jam dirawat normal : < 25% 16. GDR ( Gross Death Rate ).  Pasien mati >48 + pasien mati < 48 Jam dirawat  Pasien Keluar ( hidup +mati )

X 1000%

Untuk menunjukan angka kematian umum /keseluruhan normal :< 45%

Keterangan : 1. TT = Tempat Tidur

17. Grafik barber johnson Barry Barber, M.A, Ph.D, Finst P, AFIMA dan David Johnson, M.Sc pada tahun 1973 berhasil menciptakan suatu grafik yang secara visual dapat menyajikan dengan jelas tingkat efisiensi pengelolaan rumah sakit. Suatu usaha untuk mendayagunakan statistik rumah sakit dalam rangka memenuhi kebutug\han manajemen akan indikator efisiensi pengelolaan rumah sakit. Grafik Barber Jonshon adalah sebagai salah satu indikator efisiensi pengelolaan rumag sakit, secara garis besar efisiensi pengelolaan rumah sakit dapat dilihat dari dua Aspek yaitu. a. Aspek Medis medis b. Aspek Ekonomi

: meninjau efisiensi dari sudut mutu pelayanan : meninjau efisiensi dari sudut pendayagunaan sarana yang ada

70

Barber Jonshon menjelaskan bagaimana pemakaian empat parameter sebagai salah satu indikator efisiensi pengelolaan rumah sakit. Keempat parameter tersebut di bawah ini dapat digambarkan dalam satu grafik : 1. Lamanya rata-rata pasien di rawat atau Length Of Stay (LOS). 2. Lamanya rata-rata tempat tidur tidak terisi (kosong) atau Turn Over Interval (TOI). 3. Persentasi tempat idur yang terisi atau Bed Occupancy Rate (BOR). 4. Pasien dirawat yang keluar dalam keadaan hidup dan yang meninggal ( discharges) per tempat tidur ( yang siap pakai) selama setahun atau Bed Turn Over /BTO).

GRAFIK BARBER JOHNSON RS…………………………… Periode :………………….. 80%

90%

15

70%

60%

14 13 12

Daerah Efisien

11   y 10   a    t 9    S    f8   o 7    h   g 6   n 5   e    L 4

B Los BOR A      i     o      T

3 2 1 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Turn Over Interval

B. DATA KEGIATAN RAWAT INAP

71

 Adalah data pelayanan rawat inap untuk setiap jenis pelayanan/ ruang perawatan yang diperoleh dari catatan harian pasien rawat inap pada bulan tersebut. Adapun isi dari formulir laporan tersebut adalah sebagai berikut : 1. Pasien Awal. Diisi dengan jumlah pasien awal pada hari pertama bulan tersebut.Pasien awal tersebut merupakan pasien sisa hari terakhir bulan sebelumnya, data diambil dari catatan harian pasien. 2. Pasien Masuk. Disi dengan jumlah pasien masuk selama periode bulan tersebut, data diambil dari catatan harian pasien. 3. Pasien Keluar Hidup. Diisi sesuai dengan jumlah pasien yang keluar hidup selama periode bulan tersebut. 4. Pasien Mati kurang dari 48 Jam Diisi dengan jumlah pasien yang meninggal kurang dari 48 Jam selama periode waktu bulan tersebut. 5. Pasien Mati Lebih dari 48 Jam Diisi dengan jumlah pasien yang meninggal lebih 48 Jam selama periode waktu bulan tersebut. 6. Jumlah Pasien Keluar Mati Diisi sesuai dengan jumlah pasien yang keluar meninggal selama bulan tersebut. Pasien keluar meninggal sama dengan penjumlahan pasien meninggal kurang dari 48 jam dan pasien meninggal dalam 48 Jam atau lebih. 7. Jumlah Lama Dirawat Diisi sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar rumah sakit (hidup maupun meninggal). 8. Pasien Akhir. Diisi dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari terakhir bulan tersebut. 9. Jumlah Hari Rawat. Diisi sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang dirawat selama bulan tersebut. 10. Jumlah Hari Rawat Kelas Utama (VIP) Diisi dengan jumlah hari rawat pasien kelas utama (VIP) selama bulan tersebut, sesuai dengan jenis spesialisnya. 72

11. Jumlah Hari Rawat Kelas I Diisi dengan jumlah hari rawat pasien kelas I selama bulan tersebut, sesuai dengan spesialisnya. 12. Jumlah Hari Rawat Kelas II Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas II selama bulan tersebut, sesuai dengan spesialisnya.. 13. Jumlah Hari Rawat Kelas IIB. Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas IIB selama bulan tersebut,sesuai dengan spesialisnya.. 14. Jumlah Hari Rawat Kelas IIIB. Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas IIIB selama bulan tsb, sesuai dengan spesialisnya.. 15. Jumlah Hari Rawat Kelas IIIC. Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas IIIC selama bulan tsb, sesuai dengan spesialisnya.. 16. Jumlah Hari Rawat Kelas IIIVK Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas III VK selama bulan tsb,sesuai dengan spesialisnya.. 17. Jumlah Hari Rawat Non Kelas (Perina/ICU) Diisi sesuai dengan jumlah hari rawat pasien non kelas selama bulan tersebut, sesuai dengan spesialisnya.

73

C. POLA PENYAKIT RAWAT INAP.  Adalah rangkuman jenis penyakit yang terdapat pada pasien rawat inap.Data diambil dari daftar harian pasien yang berisi kode penyakit / kode ICD pada masing-masing kelas / ruangan yang kemudian diisi pada formulir RL.2a.dirangkum menjadi 20 besar dan 10 besar penyakit.

I II . C . P O L A P E N Y A K I T R A W A T IN A P .

No.

N a m a P e n y a k it

Jan

Feb

Mar

A pr M ei Jun Jul

Ags

Sep

Okt

N op

Des

T o ta l

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 S ub T o ta l L a i n - la i n Total

Gambar 3.4..Formulir pelaporan pola penyakit rawat inap

74

D. PELAYANAN KAMAR BERSALIN  Adalah kegiatan yang dilakukan di dalam kamar bersalin selama satu bulan. Data diambil dari buku register dan tindakan yang dibuat oleh petugas kamar bersalin. Data yang direkapitulasi adalah : 1. Jumlah Persalinan : a. Lahir dengan dokter : adalah jumlah persalinan yang dilakukan oleh dokter b. Lahir dengan bidan : adalah jumlah persalinan yang dilakukan oleh bidan yang bertugas di RS. Karya Medika 2. Persalinan : a. Persalinan normal : adalah persalinan secara normal tanpa adanya komplikasi. b. Persalinan dengan Komplikasi : adalah persalinan yang dilakukan dengan adanya komplikasi sehingga memerlukan tindakan lain untuk mengatasinya. 3. VE ( Vakum Ekstrasi ) adalah persalinan yang memerlukan tindakan vakum karena adanya peyulit dalam persalinan. 4. SC ( Secsio Caesaria ) adalah persalinan yang dilakukan dengan  jalan operasi karena adanya penyulit dalam persalinan berdasarkan dignosa dokter. 5. Abortus adalah keguguran, terhentinya kehamilan sebelum 28 minggu. 6. Imunisasi TT I adalah imunisasi pada ibu penyuntikan Toxoid tetanus yang pertama.

hamil berupa

7. Imunisasi TT II adalah imunisasi Toxoid Tetanus yang ke dua 8. Kelahiran hidup adalah bayi yang lahir hidup. 9. Kelahiran Mati adalah bayi yang lahir mati dalam persalinan.

75

10. Bayi berat < 2500 gr adalah jumlah bayi yang memiliki berat badan kurang dari 2500 gr pada peralinan dalam bulan tersebut. 11. Bayi berat > 2500 gr adalah jumlah bayi yang memiliki berat badan sama atau lebih dari 2500 gr pada persalinan dalam bulan tersebut. III. D. PELAYANAN KAMAR BERSALIN

 NO.

KETERANGAN

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOP DES

TOT AL

1 LAHIR OLEH DOKTER  2 LAHIR OLEH BIDAN Jumlah Persalinan 3 PERSALINAN

4 5 6 7 8 9 10

a. Persalinan Normal  b. Persalinan Dgn komplikasi - Perd. Sblm persalinan - Perd. Ssd persalinan - Pre Eklamsi - Eklamsi - Infeksi - Lain-lain VE SC Abort us Imunisasi TT I Imunisasi TT II KELAHIRAN HIDUP KELAHIRAN MATI

11 BAYI BERAT < 2500 gr  12 BAYI BERAT >= 2500 gr 

Gambar 3.5. Formulir Pelaporan pelayanan ruang Kebidanan

E. PELAYANAN RUANG PERINATOLOGI.  Adalah kegiatan yang dilakukan di dalam ruang perinatal (ruang bayi), baik bayi kiriman maupun bayi yang lahir di RS.Karya medika. Data diambil dari buku registrasi yang terdapat di ruang perinatal dan diisi dalam format laporan pada kolom bulan tersebut. Jenis data yang diambil adalah : 1. Kelahiran hidup a. Bayi dengan berat < 2500 gr, diisi dengan jumlah bayi yang lahir hidup di RS. Karya Medika yang memiliki berat badan kurang dari 2500 gr. 76

b. Bayi dengan berat > 2500 gr, diisi dengan jumlah bayi yang lahir hidup di RS. Karya Medika dan memiliki berat badan lebih atau sama dengan 2500 gr. 2. Kematian Perinatal a. Kelahiran mati, diisi dengan jumlah bayi yang lahir mati di RS. Karya Medika. b. Mati Noenatal < 7 hari, diisi dengan jumlah bayi meninggal di ruang perinatal yang berumur di bawah 7 hari, baik bayi yang lahir di RS. Karya Medika maupun bayi rujukan dari luar RS. Karya Medika. 3. Sebab Kematian, diisi dengan jumlah penyebab kematian berdasarkan diagnosa dokter yang merawat.

F. PELAYANAN KAMAR OPERASI Merupakan data tentang kegiatan yang dilakukan di Kamr Operasi,  jenis operasi serta jenis spesialisasi. Data diambil dari buku registrasi kamar operasi dan diisi pada kolom bulan yang bersangkutan berdasarkan jenis operasi, spesialisasinya serta anestesi yang dilakukan terhadap pasien selama satu bulan. III. F. PELAYANAN KAMAR O PERASI

 NO.

SPE SIALISASI

JAN

1

BEDAH UMUM

2

OBSGYN

3

BE DA H SA RAF

4

T HT

5

MAT A

6

KUL IT & KE LAM IN

7

GI GI & M UL UT

8

BE DAH P LAST I K  

9

BE DAH T UL ANG

10

BEDAH UROLOGI

11

P ARU - P ARU

12

L AI N - LAI N

13

T OT AL

 NO.

SPE SIALISASI

FEB

MAR

KHUSUS

APR

MEI

BESAR

JUN

JUL

AGST SEPT

SEDANG

OKT

KECIL

NOP

DES

T OT AL

ANAST ESI

OTAL ELEKTIF

1

BEDAH UMUM

2

OBSGYN

3

BE DA H SA RAF

4

T HT

5

MAT A

6

KUL IT & KE LAM IN

7

GI GI & M UL UT

8

BE DAH P LAST I K  

9

BE DAH T UL ANG

10

BEDAH UROLOGI

11

P ARU - P ARU

12

L AI N - LAI N

C ITO

ELEKTIF

C ITO

ELEKTIF

C ITO

ELEKTIF

C ITO

P OLI

UM UM S PINAL

LOKAL LAIN-LAIN

77

Gambar 3.7. Formulir Pelaporan Kegiatan kamar Operasi dan Jenis Anestesi

IV. KEGIATAN PELAYANAN PENUNJANG MEDIS. A.

PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI. Kegiatan pelayanan yang dilakukan di ruang Radilogi serta jenis pelayanan yang diberikan kepada pasien yang datang berkunjung di Rs. Karya Medika selama satu bulan. Data diambil dari buku registrasi dan diisi pada kolom bulan tersebut berdasarkan Jenis Pelayanannya. 1. Jenis pengirim diisi berdasarkan pengelompokan pasien Internal adalah pasien yang datang langsung kerumah sakit sedangkan pasien rujukan adalah pasien yang datang melalui rujukan dari pelayanan kesehatan diluar rumah sakit 2. Jenis Pemeriksaan diisi berdasarkan data pemeriksaan yang dilakukan oleh radiologi yang diambil dari buku registrasi. 3. Ukuran Pemakaian Film, adalah rekapitulasi jumlah pemakaian film yang digunakan selama satu bulan. 4. Jenis kelamin, adalah penggolongan jenis kelamin atas tindakan penunjang medis yang direkapitulasi selama satu bulan. IV. A. KEGIATAN PELAYANAN INS TALASI RADIO LO GI

 NO.

1

KETER ANG AN

J AN

FE B

M AR

AP R

M EI

J UN

J UL AGS T SE P T OKT

NOP

DES

TOT AL

J ENIS P ENGIRIM

Inter n : Rawat Jalan/Poliklinik  Rawat Inap Extern/Rujukan Jumlah 2

JENIS P EMERIKSAAN

Tanpa Kontras Ultra Sonografi BNO Abdomen 3 posisi Extermitas Verteberate Thorax Kepala Pelvis CT Scan Panoramik   De ngan Ko ntras

BNO IVP   Cystografi   Apendicogram HSG Fistulografi Urethrografi Jumlah 3

UKURA N F ILM

Ukuran Film 35 Ukuran Film 30 Ukuran Film 24 Ukuran film 18 CT Scan Panoramik  Jumlah 4

J ENIS KELAM IN

  Pria

78

Gambar 4.1. Formulir laporan Kegiatan di Instalasi Radiologi.

B.

PELAYANAN LABORATORIUM. Merupakan kegiatan yang dilakukan di Instalasi Laboratorium selama satu bulan berupa jenis pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien, baik pasien rawat jalan, rawat inap maupun pasien rawat darurat.Data diambil dari registrasi laboratorium dan diisi sesuai dengan jenis pemeriksaan pada kolom bulan tersebut. IV . B . K E G IA T A N P E L A Y A N A N L A B O R A T O R IU M

 N O .

K ET ER A N G A N

JA N

FEB

MAR

A PR

M EI

JU N

JU L

A G ST

SEP T

OKT

NOP

D ES

TO TA L

 J E N I S P E M E R I K S A A N

1

K im i a I

2

K im i a I I

3

G u l a D a ra h

4

H e m a t o lo g i I

5

H e m a t o l o g i II

6

S e ro l o g i

7

B a k t e ri o l o g i

8

L iq u o r

9

T ra n s u d a t / E x u d a t

1 0 U ri n a l i s 1 1 F ae c e s 1 2 A s t ru f  13 K oh 1 4 N a rk o b a Jum lah R a t a -r a t a / H a r i  

Gambar 42.Formulir laporan Kegiatan Laboratorium

C.

PELAYANAN PATOLOGI. Merupakan kegiatan rekapitulasi Pemeriksaan Patologi Anatomi untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap yang datanya diambil 79

dari registrasi yang dilakukan oleh instalasi rawat inap. Untuk pengisiannya sesuai dengan jenis pemeriksaan pada bulan tersebut

IV . C . K E G I A T A N P E L A Y A N A N P A T O L O G I

 N O . K E T E R A N G A N

JA N

I

PATOLOGI ANA TOM I

1

K e c il

2

Sedang

3

B e sa r I

4

B e sa r II

FE B

MAR

A PR

M EI JU N

JU L

A G ST

SE PT

OKT NOP

D ES

TO TA L

JU M L A H II

SITOLOGI

1

Pap sm ear

2

C a ira n T ub u h

3

S i t o l o g i H o rm o n a l S e ri a l 4 x

4

S e d ia a n F N A B

5

F N A B d e n g a n T i n d ak a n JU M L A H

Gambar 4.3. .Formulir laporan Patologi Anatomi

D.

PELAYANAN REHABILITASI MEDIK Merupakan kegiatan rekapitulasi kegiatan rehabilitasi medis dalam satu bulan untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap yang datanya diambil dari registrasi yang dilakukan oleh administrasi rehabilitasi medik . Untuk pengisiannya sesuai dengan jenis pemeriksaan pada bulan tersebut IV. D. KEGIATAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK 

 NO.

KET ERANGAN

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOP DES TOTAL

 J E NI S PE ME RI KSA AN 

1 2

3 4 5 6 7

8

Medis Fisio teraph i 2.1. Latihan fisik  2.1. Aktinoteraphi 2.3. Electroteraphi 2.4. Hidroteraphi 2.5. T raksi Lumbal & Cervical 5.6. Lain-lain (INH) Okupasiteraphi T erap i W icara Psikologi Sosial Medis Ortotik Prostetik  7.1. Pembuatan alat Bantu 7.2. Pembuatan alat Anggota 7.3. Tiruan 7.4. Lain-lain Kunjungan Rumah Rata-rata/Hari Jumlah

80

E.

PELAYANAN FARMASI Merupakan kegiatan yang dilakukan pada Instalasi Farmasi RS.Karya Medika selama satu bulan.Data diambil dari jumlah resep yang masuk dan jumlah serta jenis obat yang tersedia di apotik RS. Karya Medika. Data pengadaan obat yang telah direkapitulasi dibagian farmasi kemudian diisi pada format laforan berdasarkan golongan obat,  jumlah item obat dan jumlah obat yang tersedia di Rumah Sakit. Sedangkan untuk rekapitulasi penulisan dan pelayanan resep diisi pada kolom golongan obat, obat yang dikeluarkan untuk rawat jalan, UGD maupun rawat inap berdasarkan jumlah resep yang dilayani di Rumah Sakit. IV. E. KEGIATAN PELAYANAN FARMASI .

a. PENGADAAN OBAT  No.

Golongan Obat

1

Obat Generik 

2

Obat Non Generik 

Jumlah Item Obat

Jumlah Item Obat

yang tersedia di Rumah Sakit

Gambar .Formulir laporan Rehabilitasi Medik Obat Non4.4. Generik di

3

luar Formularium

99

Total

 b. PENULI SAN DAN P ELAYANAN RESEP  No.

Golongan Obat

Rawat Jalan Okt

1

Obat Generik 

2

Obat Non Generik 

3

Obat Non Generik di luar Formularium

UGD

Nop Okt

Nop

Total

Rawat Inap Okt

Nop

R/ Okt

Jumlah Resep yang dilayani di RS

% Nop

Okt

Nop

R/

%

99 T otal

F.

POLA KEMATIAN.  Adalah rekapitulasi dari jumlah pasien yang meninggal di ruang perawatan RS.Karya Medika pada bulan tersebut. Isi laporan / formulir terbagi atas :

81

c. ICU / Ruang Intensif.  Adalah jumlah pasien yang meninggal di ruang ICU / Intensif, baik yang meninggal kurang dari 48 jam atau lebih dari 48 jam perawatan. Pada formulir diisi dengan penyebab kematian, jenis kelamin, usia dan keterangan tempat meninggal. d. Ruang Perawatan Biasa.  Adalah jumlah pasien yang meninggal diruang perawatan biasa, baik yang meninggal kurang dari 48 jam atau lebih dari 48 jam perawatan. Pada formulir diisi dengan penyebab kematian, Jenis Kelamin,usia dan keterangan tempat/ruang dimana pasien itu meninggal. e. Total Rumah sakit.  Adalah jumalah total dari poin A dan B, laporan tersebut berisi tempat pasien meninggal, jenis kelamin dan usia, serta jumlah pasien yang meninggal. IV. F. RUANG ICU / RUANG INTENSIF No.

Penyebab Kematian

Usia L

P

Hari Rawat

Keterangan

Hari Rawat

Keterangan

2. RUANG PERAWATAN No.

Penyebab Kematian

Usia L

P

3. TOTAL KEMATIAN No.

TEMPAT

Total

Jenis Kelamin L P

0

0

Jumlah

0

4. PERBANDINGAN DENGAN BULAN S EBELUMNYA No.

1 2 3

TEMPAT

BULAN O kt

Nop

R.ICU R.BAYI RUANG P ERAW AT AN (Kls. VIP, I, II, III, Isolasi) Total Jumlah Pasien Rawat Inap ‰

82

Gambar 4.5. Formulir Pelaporan Pola Kematian Pasien Rawat Inap. G. JUMLAH PASIEN UMUM DAN PERUSAHAAN.

 Adalah jumlah rekapitulasi pasien Rawat Jalan di Polkilik dan pasien rawat inap diruang perawatan , yang dilakukan dalam satu periode waktu ( satu bulan ) Isi laporan / Format terbagi atas : 1. Rawat Jalan. a. Pasien Umum adalah jumlah rekapitulasi pasien rawat jalan di Poliklinik dalam satu bulan yang tidak menggunakan jaminan kesehatan dari perusahaan atau Assuransi. b. Pasien PT/Ass adalah jumlah rekapitulasi pasien rawat jalan di polklinik dalam satu bulan yang mengunakan jaminan kesehatan dari Perusahaan atau Assuransi. 2. Rawat Inap. a. Pasien Umum adalah jumlah rekapitulasi pasien rawat inap yang masuk melalui Instalasi Rawat Inap dalam satu bulan yang tidak mengunakan jaminan kesehatan dari Perusahaan atau assuransi. b. Pasien PT/Ass adalah jumlah rekapitulasi pasien rawat inap yang masuk melalui Instalasi Rawat Inap dalam satu bulan yang menggunakan jaminan kesehatan dari Perusahaan atau assuransi IV. G. JUMLAH PASIEN UMUM DAN PERUSAHAAN

JUM LAH KUNJUNGAN NO

BULAN

RAWAT JALAN UM UM

1

JANUARI

2

FEBRUARI

3

MARET

4

APRIL

5

M EI

6

JUNI

7

JULI

8

AGUSTUS

9

SEPTEMBER

%

PT/Ass.

RAWAT INAP

TOTAL %

UM UM

%

PT/Ass.

TOTAL %

10 OKTOBER 11 NOPEMBER 12 DESEMBER TOTAL

83

Gambar 4.6. Formulir Pelaporan Jumlah Pasien Umum dan Pasien Perusahaan/Asuransi

H. PERKEMBANGAN MEDICAL CHECK UP.  Adalah total kunjungan pasien yang datang hanya untuk melakukan medikal checkup dalam satu periode , setiap peserta medikal checkup diregistrasi sehingga secara automatis peserta mendapatkan nomor rekam medis yang bisa digunakan untuk pelayanan kesehatan lainnya. Data peserta yang melakukan medikal checkup dicatat dan dilaporkan dalam kunjungan pasien baru rawat jalan namun demikian dilaporkan juga dalam bentuk khusus laporan medical checkup yang dipisahkan atas pasien umum dan pasien Perusahaan/Assuransi. IV.H. PERKEMBANGAN KEGIATAN MEDICAL CHECK UP

No.

Keterangan

1

Perusahaan

2

Umum Rata-Rata/ Hari

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Total

 Jumlah

Gambar .4.7. Formulir Pelaporan Kunjungan Pasien Medical Checkup

84

BAB V PROSEDUR TETAP REKAM MEDIS ( PROTAP / SOP REKAM MEDIS )

85

RUMAH SAKIT

PENERIMAAN / PENDAFTARAN PASIEN BARU

RIDHOKA SALM A Cikarang - Bekasi

PROSEDUR TETAP

No. Dokument:

No. Revisi:

Halaman :

PROTAP.S…..P…..RM….

0

1 dari 2

Tanggal Terbit:

Ditetapkan di Cikarang Barat - Bekasi

Pelayanan

Direktur

Rekam Medis 19 Juni 2012. Roziana Ghani

A. Pengertian

Pasien baru rawat jalan adalah pasien yang datang untuk pertama kalinya guna mendapatkan pelayanan kesehatan di Poliklinik dengan terlebih dahulu melalui proses pendaftaran.

B. Tujuan

Guna tercapainya tertib administr asi dan terlaksananya pelayanan secar a cepat dan tepat terhadap pasien rawat jalan ( poliklinik )

C. Kebijakan

Semua pasien yang datang untuk berobat harus melalui loket pendaftaran & tercatat secara lengkap.

86

D. Prosedur

PENDAFTARAN PASIEN BARU 1. Pasien Umum. a. Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan. b. Petugas mewawancarai pasien untuk mendapatkan identitas dan data sosial. c. Petugas meminta kartu identitas pasien / KTP. d. Petugas mencetak kart u pasien dengan mengisi nomor rekam medis, nama  alamat lengkap, tanggal lahir/usia, pekerjaan, nama ayah/ibu untuk pasien anak. e. Petugas mencetak registrasi penomoran / slip layanan. f. Petugas mencetak kart u kunjungan berobat pasien. g. Petugas melampirkan slip layanan dan sur at r ujukan bila pasien dirujuk, pada berkas rekam medis h. Petugas mengarahkan pasien sesuai tujuan poliklinik. i. Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan ditempat pendaftaran pasien umum.

2. Pasien Perusahaan (PT). a. Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan. b. Petugas mewawancarai pasien untuk mendapatkan identitas dan data sosial. c. Pasien menyerahkan surat jaminan rawat jalan/rawat inap dari perusahaan  yang sudah bekerjasama dengan rumah sakit Ridhoka Salma. d. Petugas menayakan kar tu karyawan dari perusahaan yang bersangkutan e. Petugas membuatkan kartu berobat dan nomor Rekam medis baru bagi pasien tersebut. f. Petugas mencetak kartu pasien dengan mengisi nomor rekam medis, nama, alamat lengkap/PT, tanggal lahir/usia, pekerjaan, nama ayah/ ibu untuk pasien anak.

87

D. Prosedur

g. Petugas mencetak registrasi penomoran/slip layanan. h. Petugas mencetak kartu kunjungan berobat pasien. i. Petugas melampirkan slip layanan dan surat rujukan bila pasien dirujuk, pada berkas rekam medis. j. Petugas mengarahkan pasien sesuai tujuan poliklinik. k. Pelaksanaan pendaftaran di laksanakan di tempat pendaftaran pasien Perusahaan.

3. Pasien Perusahaan peserta Assuransi. a. Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan. b. Petugas mewawancarai pasien untuk mendapatkan identitas dan data sosial. c. Petugas menanyakan kartu tanda peserta jaminan dari assuransi yang ber  sangkutan d. Petugas membuatkan kartu berobat dan nomor Rekam medis baru bagi pasien tersebut. e. Bila akan ke dokter spesialis tertentu pasien harus membawa surat rujukan dari dokter umum. f. Petugas mengganti surat jaminan dari perusahaan dengan pengantar jamin an dari assuransi tersebut. g. Pasien mengisi dan menadatangani formulir assuransi sebagai alat pemba  yaran berobat dan pengambilan obat di Apotek RS. Ridhoka Salma. h. Apabila pasien dirawat inap, formulir assuransi dicantukkan di status rawat inap untuk dilakukan pengisian resume medis ( Diagnosa ). i. Petugas menghubungi pihak assuransi untuk meminta nomor jaminan. j. Petugas mencetak kartu pasien dengan mengisi nomor rekam medis, nama, alamat lengkap/PT, tanggal lahir usia, pekerjaan, nama ayah /ibu untuk pasien anak. g. Petugas mencetak registrasi penomoran/slip layanan.

88

D. Prosedur

h. Petugas mencetak kartu kunjungan berobat pasien. i. Petugas melampirkan slip layanan dan surat rujukan bila pasien dirujuk, pada berkas rekam medis. j. Petugas mengarahkan pasien sesuai tujuan poliklinik. k. Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan di tempat pendaftaran pasien perusahaan

E. Unit Terkait

Pendaftaran Rawat Jala n, Instalasi Rawat Inap, Administrasi Perusahaan

* Berlaku untuk beberapa assuransi yang membutuhkan nomor jaminan

89

RUM AH SAKIT

PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN

RIDHOKA SALMA Cikarang - Bekasi

PROSEDUR TETAP

No. Dokument:

No. Revisi:

Halaman :

0

1 dari 2

Tanggal Terbit:

Ditetapkan di Cikarang Barat - Bekasi

Pelayanan

Direktur

Rekam M edis 19 Juni 2012. Roziana Ghani

A. Pengertian

Pasien lama adalah pasien yang datang untuk mendapatkan pelayanan di poliklinik (r awat jalan), namun s udah pernah datang dan mendapatkan pelayanan kesehatan sebelumnya.

B. Tujuan

Guna ter capainya ter tib administ ras i dan ter laksananya pelayanan s ecara cepat dan tepat ter hadap pasien rawat jalan ( poliklinik )

C. Kebijakan

Semua pasien yang datang untuk berobat harus melalui loket pendaftar an & tercatat secara lengkap.

D. Prosedur

PENDAFTARAN PASIEN LAMA 1. Pasien Umum. a. Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan. b. Petugas mewawancarai pasien untuk mendapatkan identitas dan data  sos ial. c. Petugas meminta kartu kunjungan berobat dan melihat nomor rekam  medis. d. Petugas mencetak registrasi penomoran / slip layanan. e. Petugas mengeluarkan berkas rekam medis rawat jalan atau rawat inap dari

90

D. Prosedur

 rak penyimpanan. f. Pet ugas menc oc okan ident itas & nomor rekam medis yang dimaksud g. Pet ugas melampirkan slip layanan ( no mor registrasi ) dan surat rujukan bila pasien dirujuk pada berkas rekam medis. h. Petugas mengarahkan pasien sesuai tujuan poliklinik. i. Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan ditempat pen daftaran pasien u mum.

2. Pasien Perusahaan (PT). a. Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan. b. Pet ugas mewawanc arai pasien untu k men dapatkan iden titas dan data sosial c. Pasien menyerahkan surat jaminan rawat jalan/rawat inap dari perusahaan  yang su dah be kerjasama den gan ru mah sakit Karya M edika I. Dan b ila akan ke dokter spesialis terten tu petugas menanyakan surat rujukan dari dokter umum / poliklinik Per usahaan. d. Pet ugas men ayakan kartu karyawan dari per usahaan yang ber sangkutan e. Petugas meminta kartu kunjungan berobat dan melihat nomor rekam medis nya. f. Pet ugas menc etak registrasi pen omoran / slip layanan. g. Petugas mengeluarkan berkas rekam medis rawat jalan atau rawat inap dari rak penyimpanan. h. Petugas mencocokan identitas & nomor rekam medis yang dimaksud i. Pet ugas melampirkan slip layanan ( nomor re gistrasi ) dan sur at rujukan bila  pasien dirujuk pada berkas rekam medis. j. Petugas mengarahkan pasien sesuai tujuan poliklinik. k. Pelaksanaan

pen daftaran di laksanakan di tempat

pen daftaran pasien

Perusahaan.

3. Pasien Pe rusahaan peserta Assuransi. a. Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien rawat jalan. b. Pet ugas mewawanc arai pasien untu k men dapatkan iden titas dan data sosial c. Petu gas menanyakan kartu tanda pesert a jaminan dari assuransi yang ber  sangkutan d. Petugas meminta kartu kunjungan berobat dan melihat nomor rekam medis nya. e. Bila akan ke dokter spesialis tertentu pasien harus membawa surat rujukan dari dokter umum. f. Pet ugas menggant i surat jaminan dari per usahaan den gan pengant ar jamin  an dari assuransi tersebut. g. Pasien men gisi dan menadatangani formulir assuransi sebagai alat pem  bayaran berob at dan pen gambilan ob at di Apotek RS. Karya Me dika I. h. Apabila pasien dirawat inap, formulir assuransi dicantukkan di status rawat inap untuk dilakukan pengisian resume medis ( Diagnosa ).

91

D. Prosedur

 inap untuk dilakukan pengisian resume medis ( Diagnosa ). i. Pet ugas men ghu bun gi pihak assur ansi un tuk meminta nomor jaminan. j. Pet ugas men c etak registrasi pen omoran/slip layanan. k. Petugas mengeluarkan berkas rekam medis rawat jalan atau rawat inap dari dalam rak p en yimpanan. l.

Pet ugas men c oc okan iden titas & no mor rekam medis yang dimaksud.

m. Petugas melampirkan slip layanan dan surat rujukan bila pasien dirujuk, pada berkas rekam medis. n. Pet ugas men garahkan pasien sesu ai tujuan poliklinik. o. Pelaksanaan pen daftaran dilaksanakan di tempat pen daftaran pasien perusahaan

E. Unit Terkait

Pendaftaran Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Administrasi Perusahaan

* Berlaku untuk beberapa assuransi yang membutuhkan nomor jaminan

92

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT RIDHOKA SALM A Cikarang - Bekasi No. Dokumen :

PROSEDUR TETAP

No. Revisi :

Halaman :

0

1 (dari 1)

Tanggal Terbit

Ditetapkan di Cikarang Barat - Bekasi Direktur

Pelayanan Rekam Medis

19 Juni 2012. Roziana Ghani

A. Pengertian

Adalah( Adm itting Office)  yang berfungsi menerima pasien rawat inap di rumah sakit yang mendata secara lengkap identitas pasien umum, konfirmasi jaminan kesehatan untuk pasien peru sahaan atau assuransi dan mendistribusikan ke unit terkait

B. Tujuan

Guna tercapainya tertib administrasi dan terlaksananya pelayanan secara cepat dan tepat terhadap pasien.

C. Kebijakan

Semua pasien yang datang untuk berobat harus melalui loket pendaftaran dan tercatat secara lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.

D. Prosedur

1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter Poliklinik dan unit gawat darurat, mengh ubungi tempat penerimaan

pasien

masuk sedangkan untuk pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit tersebut. 2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap masih tersedia maka petu gas akan mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap, nama, nomor RM Identitas dan data sosial lainnya, serta menyiapkan atau mengisi data identitas pasien pada lembaran masuk rekam medis dan / atau informed  concent.

93

3. Kemudian petugas menginput data pasien dalam sistem komputerisasi ru mah sakit sehingga pasien mempunyai no. registrasi dan no. rekam medis  untuk pendataan di bagian penunjang lainnya. 4. Untuk pasien umum, maka pihak keluarga atau penanggung jawab pasien  wajib menyelesaikan pembayaran uang muka perawatan di bagian keuangan  sesuai ketentuan yang berlaku. 5. Untuk pasien dari perusahaan atau assuransi petugas penerimaan pasien menghubungi perusahaan atau assuransi terlebih dahulu untuk meminta jaminan perawatan, dan menuliskannya dalam lembar konfirmasi. 6. Petugas penerimaan pasien rawat inap menyerahkan berkas rekam medis kepada perawat UGD atau perawat poliklinik untu k diantar keruang pera watan bersama pasien tersebut.

E. Unit terkait

Instalasi Rawat Inap, Unit Gawat Darurat,

Poliklinik,

Adm Central,

Ruang perawatan

94

PENOMORAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT RIDHOKA SALM A Cikarang - Bekasi

PROSEDUR TETAP

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman :

0

1 (dari 1)

Tanggal Terbit

Ditetapkan di Cikarang Barat - Bekasi Direktur

Pelayanan Rekam M edis

19 Juni 2012. Roziana Ghani

A. Pengertian

Adalah suatu proses pemberian nomor rekam medis kepada seorang pasien yan baru pertama kali datang berobat, termasuk bayi baru lahir. Nomor rekam medi ini seragam dan merupakan nomor tunggal dimana seorang pasien mempero leh satu nomor selama menjalani proses penyembuhan disemua unit pelayanan di RS. RIDHOKA SALMA

B. Tujuan

Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan dalam pemberian nomor rekam medis pada pasien yang datang berobat, termasuk bayi baru lahir di RS. RIDHOKA SALMA.

C. Kebijakan

Setiap pasien yang datang berobat, termasuk bayi baru lahir akan mendapatkan satu nomor rekam medis yang akan digunakan selamanya untuk semua pelayanan kesehatan di RS. Ridhoka Salma.

D. Prosedur

1. Pasien datang ke tempat pendaftaran rawat jalan untuk rawat jalan dan pen daftaran rawat inap untuk pasien rawat inap atau yang datang melalui Instalasi Rawat Inap

2. Sebelum dilakukan pendaftaran pasien, petugas menanyakan apakah pasien pernah berobat sebelumnya.

95

3. Jika pasien adalah pasien baru maka petugas pendaftaran akan membuka menu pendaftaran pada program komputer, petugas meng in-put  identit  pasien pada kolom yang tersedia. Setelah semua terisi lalu disimpan dalam program dan di print - out maka akan keluar nomor rekam medis baru dan  identitas pasien dalam bentuk formulir registrasi bagi pasien itu.

4. Pemberian nomor rekam medis bagi bayi baru lahir dilakukan di pendaftaran pasien rawat inap, dimana petugas ruang perinatal melaporkan adanya bayi  baru lahir dan petugas pendaftaran meng in-put identitas bayi tersebut berikut. Setelah semua terisi lalu disimpan dalam program dan di print-out,  maka akan keluar nomor rekam medis baru dan identitas

E. Unit terkait

- Pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat - Instalasi Rawat Inap - Unit Rawat Jalan

96

PENYI MPANAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT RIDHOKA S ALMA Cikarang - Bekasi No. Dokumen :

PROSEDUR TETA

Tanggal Terbit

No. Revisi :

Halaman :

0

1 (dari 1)

Ditetapkan di Cikarang Barat - Bekasi Direktur

Pelayanan Rek am Medis

19 Juni 2012. Roziana Ghani

A. Pengertian

Penyimpanan berkas rekam medis adalah kegiatan penyimpanan berkas medis pasien pada rak-rak yang telah tersedia sec ara beru rutan berdasarkan sistem penomoran.

B. Tujuan

Sebagai langkah-langkah pelaksanan dalam penyimpanan berkas rekam medis untuk ketertiban, kerapihan dan keamanan berkas rekam medis, serta agar pelaksanaan penyimpanan rekam medis menjadi baik dan bisa dipertanggung jawabkan.

C. Kebijakan

Penyimpanan berkas rekam medis didasarkan pada peraturan Departemen kesehatan tentang tatacara penyimpanan berkas rekam medis dengan meng gunakan sistem angka akhir dan cara pen yimpanan sentralisasi yaitu berkas rawat jalan dan berkas rawat inap menjadi satu.

D. Prosedur

 a. Penyimpanan hanya dilaksanakan oleh petugas rekam medis yang ditugaskan sebagai penjajar berkas rekam medis.  b. Sebelum dilakukan penyimpanan petugas rekam medis merapikan serta menyusun nomor rekam medis berkas rawat inap.  c. Sebelum dilakukan Penyimpanan dilakukan juga proses pendataan dan kodin untuk mendukung data laporan kegiatan pelayanan RSIA. Ridhoka Salma

97

d. Petugas memasukan berkas rekam medis rawat inap berdasarkan pada kelompok nomor yang sudah disusun. e. Sistem penyimpanan berkas rekam medis menggunakan sistem angka akhir atau ( terminal digit  ) f. Untuk penyimpanan berkas rekam medis yang terletak dibagian rak atas petugas wajib menggunakan tangga untuk menyusun atau mengambilnya.  g. Tidak diperkenankan orang lain untuk mengambil atau mengeluarkan berkas rekam medis selain petugas  h. Tidak diperkenankan menginjak pinggiran rak tempat penyimpanan.  i. Tidak diperke nankan merokok / melakukan hal-hal yang dapat menimbulkan   kebakaran.  j. Penyimpanan berkas rekam medis aktif berlaku selama 5 tahun

E. Unit terkait - Unit Rekam Medis , Rawat Inap dan Rawat Jalan

98

BAB VI ASPEK HUKUM REKAM MEDIS A. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin. Rekam medis harus diberi tanta data yang cukup terperinci. Sehingga dokter lain. Dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan. i. Tanggung Jawab Dokter yang Merawat. Tanggung jawab utamaakan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tahap memperdulikan ada tidaknya bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah sakit. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medic seperti riwayat penyakit.Pemeriksaan penyakit.Pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada coasisten Asisten ahli dan dokter lainnya. Data harus dipelajari kembali dikoreksi dan ditanda tangani  juga oleh dokter yang merawat.Pada saat ini banyak rumah sakit menyediakan staff bagi dokter untuk melengkapi rekam medis tetap berada padanya.Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena : o Kepentingan bagi pasien, untuk kepentingan penyakit dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang. Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi o hukum (Medikalegal). Bila mana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar. dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun o  Ketiga administrative. Personil rekam medis hanya dapat dipergunakan data yang diberikan kepadanya. Bilamana diagnosanya tidak 99

benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan: hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistic dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang benar. ii. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis. Petugas Rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis.Analisa dari kelngkapan isi data dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. Staf medic dan berbagai organisasi , misalnya persatuan profesi yang resmi. Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang atau pun diragukan bisa di betulkan sebelum data pasien terlupakan, dalam rangka membantu dokter dalam menganalisa kembali dari rekam medis, personil rekam medis harus melakukan analisa kualitatip dan analisa kuantitatip. Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut : 1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnose serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus di catat. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan. 2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis oleh dokter lain. Pada rumah sakit Pendidikan Yaitu : Riwayat penyakit pemeriksaan fisik dan resume. Lembaran lingkaran masuk dan keluar tidak cukup apabila hanya ditandatangani oleh seorang dokter. 3. Bahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif 4. Catatan perkembangan. Memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien, Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.

100

5.

Hasil laboratorium dan X  –  ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa. 6. Semua tindakan pengobatan medic ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tenggal serta ditandatangani oleh dokter 7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medic harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk  juga pendapat dan rekomendasinya. 8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap. 9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang observasi & pengobatan yang diberikan harus lengkap. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan. 10. Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tentang temuan-temuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang saran dan rencana pengobatan selanjutnya. 11. Bila otopsi dilakukan, diagnose sementara/ diagnose anatomi, dicatat segera ( dalam waktu kurang dari 72 jam ) : keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.  Analisa kualitatif oleh personel medis untuk meng evaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medic.Pertanggung jawaban untuk mengevaluasikan mutu pelayanan medic terletak pada dokter. iii. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit Pimpinan Rumah Sakit bertanggung Jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruang, peralatan dan tenaga yang memakai,.Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja secara efektif, memeriksa kembali memuat indeks, penyimpanan dari semua system medis dalam waktu singkat.Ruangan untuk memeriksa berkas rekam medis harus cukup untuk mencatat melengkapi mengulangi kembali tanda tangan bagi dokter.

101

iv. Tanggung Jawab Staf Medik Staf medic tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien.Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik. Direktur Rumah Sakit Wakil direktur Medik membuat peraturanperaturan yang akan mengatur para anggota staf medic juga dan membentuk komisi khusus yang diperlukan yang keanggotaannya diambil diantara angota-angota staf medic, menunjuk komite staf medic untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan Wakil Direktur Medik yang merupakan atasan dari seluruh staf medic rumah sakit, bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medic di rumah sakit. Tanggung jawab dari pada Wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam keputusan Menteri Kesehatan R.I. tentang organisasi dan tata kerja Rumah sakit Umum kelas A, B dan C. B. Kepemilikan Rekam Medis Secara hukum tidak ada bantahan terhadap kepemilikan rekam medis oleh rumah sakit.Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada dirumah sakit termasuk rekam medis.Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien.Isi rekam medis menunjukan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instalasi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien : Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar o dari instalasi pelayanan kesehatan, kecuali atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis yang peraturannya digariskan oleh rumah sakit. Petugas unit rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh o terhadap kelengkapan dan penyakit, berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan o dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis. o Itulah sebabnya maka petugas rekam medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolaan 102

berkas secara terkecil yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit .petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien megerti akan sisi dari pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkemankan untuk memfotocopy dan melegalisir halamahalaman yang dipotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut.Harus diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat pihak ke tiga seperti badan-badan asuransi, polisi pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud / kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang, yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan. Bilamana peraturan secara khusus balum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administrative, rumah sakit, akan diperhatikan berbagai factor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat, dan sesudah ia pulang. C. Kerahasiaan Rekam Medis Nilai Informasi Yang Terkandung Dalam Rekam Medis. Rekam Medis mengandung 2 (dua) macam informasi yaitu : a. Informasi Yang Mengandung Nilai Kerahasiaan Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan merupakancatatan yang mengenai hasil pemeriksaan, diagnosis,pengobatan 103

pengamatan dan seterusnya mengenai penderitayang bersangkutan.Mengenai hal ini ada kewajiban simpanrahasia kedokteran, sehingga tidak boleh disebar luaskan tanpaijin penderita tersebut. b. Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan yaitumengenai identitas pasien (nama, alamat, dan lain-lain) sertainformasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Berkas rekam medis asli tetap harus disimpan dirumah sakit dan tidak boleh diserahkan kepada pengacara atau siapapun, yang berhak atasrekam medis adalah rumah sakit. Pengisian danpenyelesaiannya adalah tanggung jawab penuh dokter yangmerawat dimana catatan harus cermat, singkat dan jelas. (Soeparto. 2006). D. Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Concent ) “ Informed Consent “   adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan tindakan medik. Informed Consent terdiri dari dua kata yaitu Informed dan. Informed diartikan telah di beritahukan, telah disampaikan atau telah di informasikan dan Consent yang berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu. Dengan demikian pengertian bebas dari informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan penjelasan atau informasi. Pengertian Informed Consent oleh Komalawati ( 1989 :86) disebutkan sebagai berikut : “Yang dimaksud dengan informed Consent adalah suatu kesepakatan / persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukanuntuk menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.” Sedangkan tatacara pelaksanaan tindakan medis yang akan dilaksanakan oleh dokter pada pasien , lebih lanjut diatur dalam Pasal 45 UU No. 29 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran yang menegaskan sebagai berikut : 1. Setiap Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. 2. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien diberikan penjelasan lengkap 3. Penjelasan lengkap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurangkurangnya mencakup : a. Diagnosis dan tatacara tindakan medis b. Tujuan tindakan medis dilakukan c.  Alternatif tindakan lain dan resikonya d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan. 104

Dengan lahirnya UU No. 29 Tahun 2004 ini, maka semakin terbuka luas peluang bagi pasien untuk mendapatkan informasi medis yang sejelas jelasnya tentang penyakitnya dan sekaligus mempertegas kewajiban dokter untuk memberikan informasi medis yang benar, akurat dan berimbang tentang rencana sebuah tindakan medik yang akan dilakukan, pengobatan mapun perawatan yang akan di terima oleh pasien. Karena pasien yang paling berkepentingan terhadap apa yang akan dilakukan terhadap dirinya dengan segala resikonya, makaInformed Consent  merupakan syarat subjektif terjadinya transaksiterapeutik dan merupakan hak pasien yang harus dipenuhi sebelum dirinya menjalani suatu upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya . Sehubungan dengan penjelasan tersebut diatas maka Informed Consent   bukan hanya sekedar mendapatkan formulir persetujuan tindakan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarganya tetapi persetujuan tindakan medik adalah sebuah proses komunikasi intensif untuk mencapai sebuah kesamaan persepsi tetang dapat tidaknya dilakukan suatu tindakan, pengobatan, perawatan medis. Jika porses komunikasi intesif ini telah dilakukan oleh kedua belah pihak yaitu antara dokter sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai penerima pelayanan kesehatan maka hal tersebut dikukuhkan dalam bentuk pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh kedua belah pihak,demikian halnya jika bahwa ternyata setelah proses komunikasi ini terjadi dan ternyata pasien menolak maka dokter wajib untuk menghargai keputusan tersebut dan meminta pasien untuk menandatangani surat pernyataan menolak tindakan medik . jadiinformed Consent  adalah sebuah proses bukan hanya sekedar mendapatkan tandatangan lembar persetujuan tindakan. Hal pokok yang harus di perhatikan dalam proses mencapai kesamaan persepsi antara dokter dan pasien agar terbangun suatu persetujuan tindakan medik adalah bahasa komunikasi yang digunakan. Jika terdapat kesenjangan penggunaan bahasa atau istilahistilah yang sulit dimengerti oleh pasien maka besar kemungkinan terjadinya mispersepsi yang akan membuat gagalnya persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan. Sehubungan dengan hal tersebut , Komalawati ( 2002: 111) mengungkapkan bahwainformed conset  dapat dilakukan ,antara lain : a. Dengan bahasa yang sempurna dan tertulis b. Dengan bahasa yang sempurna secara lisan c. Dengan bahasa yang tidak sempurna asal dapat diterima pihak lawan d. Dengan bahasa isyarat asal dapat diterima oleh pihak lawan. e. Dengan diam atau membisu tetapi asal dipahami atau diterima oleh pihak lawan Jika setelah proses informed   yang dilakukan oleh dokter pada pasien dan ternyata pasien gagal memberikan consent   sebagaimana yang di harapkan , tidaklah berari bahwa upaya memperoleh persetujuan tersebut menjadi gagal total tetapi dokter harus tetap memberikan ruang yang seluas-luasnya untuk pasien berfikir kembali setiap keuntungan dan kerugian jika tindakan medis tersebut dilakukan atau tidak dilakukan. Selain itu dokter tetap berusaha 105

melakukan pendekatan-pendekatan yang lebih efektif dan efisien yang memungkinkan untuk memperoleh persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan jika memang tindakan tersebut adalah tindakan yang utama dan satu-satunya cara yang dapat dilakukan untuk menolong menyembuhkan atau meringankan sakit pasien.

E. Pemberian Informasi Rekam Medis Secara umum dapat disadari bahwa informasi yang terdapat dalam rekam medis sifatnya rahasia dan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter maupun tenaga profesi kesehatan lainnya. Dari pernyataan diatas mungkin akan timbul pertanyaan apakah rahasia kedokteran itu dapat dibuka ? Kesehatan mengatakan bahwa di Indonesia tidak menganut paham kewajiban menyimpan rahasia kedokteran secara mutlak, namun terdapat pengecualian bahwa rahasia kedokteran dapat dibuka berdasarkan beberapa alasan yaitu : a. Karena Daya Paksa Pasal 48 KUHP yang berbunyi : “Barang siapa melakukan sesuatu perbuatan  karena pengaruh daya paksa tidak dapat dipidana”.Dengan adanya pasal tersebut, maka tenaga kesehatan terpaksa membuka rahasia pasien karena pengaruh daya paksa untuk melindungi : 1) Kepentingan umum 2) Kepentingan orang yang tidak bersalah 3) Kepentingan pasien 4) Kepentingan tenaga kesehatan itu sendiri tidak dapat dipidana. b. Karena Menjalankan Perintah Undang-Undang (Pasal 50 KUHP). Seorang tenaga kesehatan yang dipanggil sebagai saksi ahli atau saksi dalam sidang pengadilan, kewajiban untuk menyimpan rahasia pasien dapat gugur atas perintah hakim yang memimpin sidang (Pasal 170 ayat 2 Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana). c. Karena Perintah Jabatan (Pasal 51 KUHP) Seorang tenaga kesehatan yang diperintahkan untuk membuka rahasia pasien oleh atasannya yang berhak untuk itu, tidak dapat dipidana. d. Karena Untuk Mendapatkan Santunan Asuransi. Seorang dokter wajib mengisi formulir yang diperlukan oleh pasien atau keluarganya untuk mendapat santunan asuransi. Dalam hal ini kewajiban untuk menyimpan rahasia kedokteran menjadi gugur, karena berdasarkan peraturan yang dikeluarkan oleh Menteri Tenaga Kerja, tanpa keterangan dari dokter yang merawat, maka santunan asuransi tenaga kerja tidak akan dapat diberikan kepada yang bersangkutan.

106

Hal pembukaan rahasia kedokteran dipertegas kembali dalam PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008. Pasal 10 :  Ayat (2) “ Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan kesehatan pasien b. Memenuhi permintaan aperatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri. d. Permintaan istitusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangandan e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.  Ayat (3) “Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan”. Persetujuan Pelepasan Informasi Medis. Walaupun informasi yang terkandung dalam rekam medis dapat dibuka, namun pelepas an informas i ters ebut harus melalui pers etujuan atau ijin tertulis dari pasien ataupun kuasa pasien itu sendiri .Ini dimaksudkan untuk melindungi hak privasi pasien dan melindungi sarana pelayanan kesehatan dalam tindak hokum perlindungan hak kerahasiaan informasi pasien.Ijin tertulis atau persetujuan pelepasan informasi medis ini harus dilengkapi dengan tanda tangan pasien. Selanjutnya Huffman, 1994 menyebutkan bahwa formulir pelepasan informasi setidaknyamemuat unsur-unsur yang meliputi :

a. b. c. d. e.

Nama institusi yang akan membuka informasi. Nama perorangan atau institusi yang akan menerima informasi Nama lengkap pasien, alamat terakhir dan tanggal lahir. Maksud dibutuhkannya informasi. Jenis informasi yang diinginkan termasuk tanggal pengobatan pasien. Hati-hati perkataan “apapun dan semua” jenis informasitidak dibenarkan. f. Tanggal yang tepat, kejadian, kondisi hingga batas waktu ijin yang ditetapkan, kecuali dicabut sebelumnya. g. Pernyataan bahwa ijin dapat dicabut dan tidak berlaku bagi masa lampau maupun mendatang. h. Tanggal ijin ditanda tangani. Tanggal tanda tangan harus sebelum tanggal membuka informasi. 107

i.

Tanda tangan pasien/kuasa. Jika anak termasuk kategori telah dewasa/mandiri maka membuka informasi harus berdasarkan ijin anak.

Kemudian WHO dalam Medical Record Manual menjelaskan apabila suatu permintaan dibuat untuk pelepasan informasi, permintaan tersebut harus mengandung hal-hal sebagai berikut : 1. Nama lengkap pasien, alamat dan tanggal lahir 2. Nama orang atau lembaga yang akan meminta informasi 3. Tujuan dan kebutuhan informasi yang diminta 4. Tingkat dan sifat informasi yang akan dikeluarkan, termasuk tanggal keluar informasi 5. Ditandatangani oleh pasien atau wakilnya yang sah (misalnya, orang tua atau anak).

108

BAB VII PENGEMBANGAN REKAM MEDIS  A. Pendidikan dan pelatihan. Direktur RS wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuna dan keteranpiran mereka. Dalam rangka melakukan pembinaan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan direktur rumahsakit berkewajiban meningkatkan pendidikan petugas-petugas rekam medis dengan ketentuan sebagai berikut : Untuk RSU klas A : 1. 4 Orang S1 dan rekam medis 2. 6 Orang D III Rekam medis 3. Semua Staff Rekam Medis menpunyai STLP Rekam Medis minimal 200 jam ( 3 SKP ). Untuk RSU Klas B dan RS Setara : 1. 2 Orang S1 Rekam Medis 2. 4 Orang D II Rekam Medis 3. Semua Staf Rekam Medis mempunyai SLTP Rekam medis minimal 200 jam. Untuk RSU Klas C dan RS Setara : 1. 2 Orang D III RM. 2. Minimal Sda. Untuk RSU klas D dan RS Setara Semua tenaga RM mempunyai SLTP RM minimal 200 jam. B. Dalam peningkatan penggunaan rekam medis, perlu mengantisipasi perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi terutama informasi kesehatan.

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT RIDHOKA SALMA DIREKTUR

Seksi

Seksi Pelayanan

Keperawata

Komite

Subbag

Subbag Keu

Medis

Kesekretaria

& Program

tan & RM

n

T.U

Pen

&

y

KEP

Ang

EG

g

RT

Perb

&

&

PER

Verif

L.

RM

Pen

&

y

INF

Prog

O

ram

SMF 1.

2

3.

4

5 INST ALA SI

126

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 32 TAHUN 1996 TENTANG TENAGA KESEHATAN

Menimbang :

Mengingat :

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, bahwa sebagai pelaksanaan ketentuan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan, dipandang perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Tenaga Kesehatan; 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar 1945; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (LembaranNegara Tanun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

PERATURAN PEMERINTAH TENTANG TENAGA KESEHATAN. BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Pemerintah ini yang dimaksud dim aksud dengan : 1. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yanlg mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan; 2. Sarana kesehatan adalah tempat yang yang digunakan untuk untuk menyelenggarakan upaya kesehatan; 3. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah dan/atau masyarakat; 4. Menteri adalah Menteri Menteri yang yang bertanggung bertanggung jawab di bidang kesehatan. BAB II JENIS TENAGA KESEHATAN Pasal 2 (1) Tenaga kesehatan terdiri dari : a. tenaga medis; b. tenaga keperawatan; c. tenaga kefarmasian; d. tenaga kesehatan masyarakat; e. tenaga gizi; f. tenaga keterapian fisik; g. tenaga keteknisian medis. (2) Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi. (3) Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan. (4) Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker.

127

(5) Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomology kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian. (6) Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien. (7) Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara. (8) Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi 1. elektromedis, analis kesehatan, refraksionis refraksionis optisien, otorik prostetik, teknisi 2. transfusi dan perekam medis. B A B III PERSYARATAN Pasal 3 Tenaga kesehatan wajib memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidangkesehatan yang dinyatakan dengan ijazah dari lembaga pendidikan. Pasal 4 (1) Tenaga kesehatan hanya dapat melakukan upaya kesehatan setelah tenagakesehatan yang bersangkutan memiliki ijin dari Menteri. (2) Dikecualikan dari pemilikan ijin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) bagitenaga kesehatan masyarakat. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai perijinan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur oleh Menteri. Pasal 5 (1) Selain ijin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1), tenaga medis dan tenaga kefarmasian lulusan dari lembaga pendidikan di luar negeri hanya dapat melakukan upaya kesehatan setelah yang bersangkutan melakukan adaptasi. (2) Ketentuan lebih lanjut lanjut mengenai adaptasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur oleh Menteri. BAB IV PERENCANAAN, PENGADAAN DAN PENEMPATAN Bagian Kesatu Perencanaan Pasal 6 (9) Pengadaan dan penempatan tenaga kesehatan dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan yang merata bagi seluruh masyarakat. (10)Pengadaan dan d an penempatan tenaga kesehatan dilaksanakan sesuai dengan perencanaan nasional tenaga kesehatan. (11)Perencanaan nasional tenaga kesehatan k esehatan disusun dengan memperhatikan faktor : h. jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat; i. sarana kesehatan;  j. jenis dan jumlah tenaga kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan.

128

(12)Perencanaan nasional tenaga kesehatan kesehata n sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan oleh Menteri. Bagian Kedua Pengadaan Pasal 7 Pengadaan tenaga kesehatan dilakukan melalui pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan. Pasal 8 (1) Pendidikan di bidang kesehatan dilaksanakan di lembaga pendidikan yang diselenggarakan oleh Pemerintah atau masyarakat. (2) Penyelenggaraan pendidikan di bidang kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilaksanakan berdasarkan ijin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 9 (1) Pelatihan dibidang kesehatan diarahkan untuk meningkatkan keterampilan atau penguasaan pengetahuan di bidang teknis kesehatan. (2) Pelatihan di bidang kesehatan dapat dilakukan secara berjenjang sesuai dengan  jenis tenaga kesehatan yang bersangkutan. Pasal 10 (1) Setiap tenaga kesehatan memiliki kesempatan yang sama untuk mengikuti pelatihan di bidang kesehatan sesuai dengan bidang tugasnya. (2) Penyelenggara dan/atau pimpinan sarana kesehatan bertanggung jawab atas pemberian kesempatan kepada tenaga kesehatan yang ditempatkan dan/atau bekerja pada sarana kesehatan yang bersangkutan untuk meningkatkan keterampilan atau pengetahuan melalui pelatihan di bidang kesehatan. Pasal 11 (1) Pelatihan di bidang kesehatan dilaksanakan di balai pelatihan tenaga kesehatan atau tempat pelatihan lainnya. (2) Pelatihan di bidang kesehatan dapat diselenggarakan oleh Pemerintah dan/atau masyarakat. Pasal 12 (1) Pelatihan di bidang kesehatan yang diselenggarakan diselengg arakan oleh Pemerintah dilaksanakan dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Pelatihan di bidang kesehatan k esehatan yang diselenggarakan d iselenggarakan oleh masyarakat mas yarakat dilaksanakan atas dasar ijin Menteri. (3) Ketentuan lebih lanjut lanjut mengenai perijinan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) diatur oleh Menteri. Pasal 13

129

(1) Pelatihan di bidang kesehatan wajib memenuhi persyaratan tersedianya : a. calon peserta pelatihan; b. tenaga kepelatihan; c. kurikulum; d. sumber dana yang tetap untuk menjamin kelangsungan penyelenggaraan pelatihan; e. sarana dan prasarana. (2) Kelentuan lebih lanjut mengenai persyaratan pelatihan di bidang kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur oleh Menteri. Pasal 14 (1) Menteri dapat menghentikan pelatihan apabila pelaksanaan pelatihan di bidang kesehatan yang diselenggarakan oleh masyarakat ternyata : a. tidak sesuai dengan arah pelatihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1); b. tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1); (2) Penghentian pelatihan karena ketentuan sebagaimana dimaksud dimaksuddalam ayat (1), dapat mengakibatkan dicabutnya ijin pelatihan. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai penghentian pelatihan dan pencabutan ijin pelatihan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh Menteri. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 15 (1) Dalam rangka pemerataan pelayanan kesehatan bagi seluruh masyarakat, Pemerintah dapat mewajibkan tenaga kesehatan untuk ditempatkan pada sarana kesehatan tertentu untuk jangka waktu tertentu. (2) Penempatan tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan dengan cara masa bakti. (3) Pelaksanaan penempatan tenaga kesehatan dimaksud dalam ayat (1) dan ayat(2) dilaksanakan dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Pasal 16 Penempatan tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud Pasal 15 ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan oleh dan menjadi tanggung jawab Menteri. Pasal 17 Penempatan tenaga kesehatan dengan cara masa bakti dilaksanakan dengan memperhatikan : a. kondisi wilayah dimana tenaga kesehatan yang bersangkutan ditempatkan; b. lamanya penempatan; c. jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat; d. prioritas sarana kesehatan.

130

Pasal 18 (1) Penempatan tenaga kesehatan dengan cara masa bakti dilaksanakan pada : a. sarana kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah; b. sarana kesehatan yang diselenggarakan oleh masyarakat yang ditunjuk oleh Pemerintah; d. lingkungan perguruan tinggi sebagai staf pengajar; e. lingkungan Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (2) Pelaksanaan ketentuan huruf c dan huruf d sebagaimana dimaksud dalam ayat(1) diatur lebih lanjut oleh Menteri setelah mendengar pertimbangan dari pimpinan instansi terkait. Pasal 19 (1) Tenaga kesehatan yang telah melaksanakan masa bakti diberikan surat keterangan dari Menteri (2) Surat keterangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) merupakan persyaratan bagi tenaga kesehatan untuk memperoleh ijin menyelenggarakan upaya kesehatan pada sarana kesehatan (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian surat keterangan sebagaimana dimaksud dalam ayal (1) diatur oleh Menteri Pasal 20 Status tenaga kesehatan dalam penempatan tenaga kesehatan dapat berupa : a. pegawai negeri; atau b. pegawai tidak tetap. BABV STANDAR PROFESI DAN PERLINDUNGAN HUKUM Bagian Kesatu Standar Profesi Pasal 21 (1) Setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi tenaga kesehatan. (2) Standar profesi tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Menteri. Pasal 22 (1) Bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesinya berkewajiban untuk : a. menghormati hak pasien; b. menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien; c. memberikan infomasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan; d. meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan; e. membuat dan memelihara rekam medis.

131

(2) Pelaksanaan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Menteri.

Pasal 23 (1) Pasien berhak atas ganti rugi apabila dalam pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 mengakibatkan terganggunya kesehatan, cacat, atau kematian yang terjadi karena kesalahan atau kelalaian. (2) Ganti rugi sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku. Bagian Kedua Perlindungan Hukum Pasal 24 (1) Perlindungan hukum diberikan kepada tenaga kesehatan yang melakukan tugasnya sesuai dengan standar profesi tenaga kesehatan (2) Pelaksanaan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Menteri B A B VI PENGHARGAAN Pasal 25 (1) Kepada tenaga kesehatan yang bertugas pada sarana kesehatan atas dasar prestasi kerja, pengabdian, kesetiaan, berjasa pada Negara atau meninggal dunia dalam melaksanakan tugas diberikan penghargaan . (2) Penghargaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dapat diberikan oleh Pemerintah dan/atau masyarakat. (3) Bentuk penghargaan dapat berupa kenaikan pangkat, tanda jasa, uang atau bentuk lain. BAB VII IKATAN PROFESI Pasal 26 (1) Tenaga kesehatan dapat membentuk ikatan profesi sebagai wadah untuk rneningkatkan dan/atau rnengembangkan pengetahuan dan keterampilan, martabat dan kesejahteraan tenaga kesehatan. (2) Pembentukan ikatan profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB VIII TENAGA KESEHATAN WARGA NEGARA ASING Pasal 27

132

(1) Tenaga kesehatan warga negara asing hanya dapat melakukan upaya kesehatan atas dasar ijin dari Menteri. (2) Ketentuan lebih lanjut rnengenai perijinan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur oleh Menteri dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku di bidang tenaga kerja asing

B A B IX PEMBINAAN DAN PENGA WASAN Bagian Kesatu Pembinaan Pasal 28 (1) Pembinaan tenaga kesehatan diarahkan untuk meningkatkan mutu pengabdian profesi tenaga kesehatan. (2) Pembinaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan melalui pembinaan karier, disiplin dan teknis profesi tenaga kesehatan.

Pasal 29 (1) Pembinaan karier tenaga kesehatan meliputi kenaikan pangkat, jabatan dan pemberian penghargaan. (2) Pembinaan karier tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 30 (1) Pembinaan disiplin tenaga kesehatan menjadi tanggung jawab penyelenggara dan/atau pimpinan sarana kesehatan yang bersangkutan. (2) Pembinaan disiplin tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilaksanakan dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 31 (1) Menteri melakukan pembinaan teknis profesi tenaga kesehatan. (2) Pembinaan teknis profesi tenaga kesehatan sebagairnana dimaksud dalam ayat (1) dilaksanakan rnelalui : a. bimbingan; b. pelatihan di bidang kesehatan; c. penetapan standar profesi tenaga kesehatan. Bagian Kedua Pengawasan Pasal 32 Menteri melakukan pengawasan terhadap tenaga kesehatan dalarn melaksanakan tugas profesinya.

133

Pasal 33 (1) Dalarn rangka pengawasan, Menteri dapat rnengambil tindakan disiplin terhadap tenaga kesehatan yang tidak melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan. (2) Tindakan disiplin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dapat berupa: a. teguran; b. pencabutan ijin untuk melakukan upaya kesehatan. (3) Pengambilan tindakan disiplin terhadap tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan dengan memperhatikanketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BABX KETENTU AN PIDANA Pasal 34 Barang siapa dengan sengaja menyelenggarakan pelatihan di bidang kesehatan tanpa ijin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2), dipidana sesuai dengan ketentuan Pasal 84 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. Pasal 35 Berdasarkan ketentuan Pasal 86 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan, barang siapa dengan sengaja : a. melakukan upaya kesehatan tanpa ijin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1); b. melakukan upaya kesehatan tanpa melakukan adaptasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1); c. melakukan upaya kesehatan tidak sesuai dengan standar profesi tenagakesehatan yang bersangkutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1); d. tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (1); dipidana denda paling banyak Rp. 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah).

BAB XI KETENTUAN PENUTUP Pasal 36 Dengan berlakunya Peraturan Pemerintah ini, maka semua ketentuan peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan tenaga kesehatan yang telah ada masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dan/atau belum diganti berdasarkan Peraturan Pemerintah ini. Pasal 37

134

Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia, Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 22 Mei 1996 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA ttd SOEHARTO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 22 Mei 1996 MENTERI NEGARA SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA ttd MOERDIONO

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1996 NOMOR 49 Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT KABINET RI Kepala Biro Hukum dan Perundang-undangan Plt Lambock V. Nahattands, S.H.

PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 32 TAHUN 1996 TENTANG TENAGA KESEHATAN UMUM Pembangunan kesehatan sebagai bagian integral dari Pembangunan Nasional pada hakekatnya adalah penyelenggaraan upaya kesehatan untuk mencapai kemampuanhidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yangoptimal yang besar artinya bagi pengembangan dan pembinaan sumber daya manusia sebagai modal Pembangunan Nasional. Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesejahteraan keluarga dan masyarakat dengan menanamkan kebiasaan hidup sehat. Untuk rnewujudkan hal tersebut di atas diselenggarakan berbagai upaya kesehatan yang didukung antara lain oleh sumber daya tenaga kesehatan yang memadaisesuai dengan yang dibutuhkan dalam pembangunan kesehatan. Oleh karena itu pola pengembangan sumber daya tenaga kesehatan perlu disusun secara cermat yang meliputi perencanaan, pengadaan dan penempatan tenaga kesehatan yang berskala nasional. Perencanaan kebutuhan tenaga kesehatan secara nasional disesuaikan dengan masalah kesehatan, kemampuan daya serap dan kebutuhan pengembanganprogram pembangunan kesehatan. Pengadaan tenaga kesehatan

135

sesuai denganperencanaan kebutuhan tersebut diselenggarakan rnelalui pendidikan dan pelatihan baik oleh Pemerintah dan/atau oleh masyarakat termasuk swastasedangkanpendayagunaannya diselenggarakan secara efektif dan merata. Dalam rangka penempatan terhadap jenis tenaga kesehatan tertentu ditetapkan kebijaksanaan melalui pelaksanaan masa bakti terutama bagi tenaga kesehatanyang sangat potensial di dalam kebutuhan penyelenggaraan upaya kesehatan. Disamping itu tenaga kesehatan tertentu yang bertugas sebagai pelaksana atau pemberi pelayanan kesehatan diberi wewenang sesuai dengan kompetensi pendidikan yang diperolehnya, sehingga terkait erat dengan hak dan kewajibarmya. Kompetensi dan kewenangan tersebut menunjukan kemampuan profesional yang baku dan merupakan standar profesi untuk tenaga kesehatan tersebut. Tenaga kesehatan yang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesinya akan mendapatkan perlindungan hukum. Terhadap jenis tenaga kesehatan tersebut di dalam melaksanakan tugas profesinya tetap diperlukan ijin. Tenaga kesehatan sebagaipendukung upaya kesehatan dalam menjalankan tugasnya harus selalu dibina dan diawasi. Pembinaan dilakukan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuannya, sehingga selalu tanggap terhadap permasalahan kesehatan yang menjadi tanggung jawabnya. Sedangkan pengawasan dilakukan terhadapkegiatannya agar tenaga kesehatan tersebut dapat melaksanakan tugasnya sesuai dengan kcbijaksanaan peraturan perundang-undangan dan sistem yang telah ditetapkan. Setiap penyimpangan pelaksanaan tugas oleh tenaga kesehatanmengakibatkan konsekuensi dalam bentuk sanksi. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas  Ayat (3) Cukup jelas  Ayat (4). Cukup jelas  Ayat (5) Cukup jelas  Ayat (6) Cukup jelas  Ayat (7) Cukup jelas  Ayat (8) Cukup jelas

Pasal 3 Persyaratan pengetahuan dan keterampilan di bidang kesehatan bagi tenaga kesehatan harus sesuai dengan jenis dan jenjang pendidikannya.

136

Pasal 4  Ayat (1) Pengertian ijin dalam ayat ini misalnya: - surat penugasan bagi tenaga kesehatan; - surat ijin praktik atau ijin kerja bagi tenaga kesehatan tertentu.  Ayat (2) Cukup jelas  Ayat (3) Cukup jeias Pasal 5  Ayat (1) Bagi tenaga kesehatan untuk jenis tenaga medis dan tenaga kefarrnasian lulusan dari lembaga pendidikan di luar negeri disyaratkan melakuan adaptasi untuk dapat melakukan tindakan kesehatan atau upaya kesehatan. Adaptasi dilakukan dengan maksud tenaga kesehatan untuk jenis tenaga medis dan tenaga kefarmasian memperoleh penyesuaian ilmu pengetahuan yang diperoleh dari luar negeri dengan ilmu pengetahuan yang sesuai untuk melakukan tugas profesi di bidang kesehatan di Indonesia.  Adaptasi perlu dilakukan sebab karakter dan tingkat kesehatan serta lingkungan masyarakat Indonesia berbeda dengan di luar negeri Sehingga suatu jenis penyakit tertentu di luar negeri akan memerlukan analisa dan pendekatan, serta upaya pengobatan yang berbeda dengan di Indonesia. Dengan demikian diharapkan ilmu pengetahuan tenaga kesehatan jenis tenaga medis dan tenaga kefarmasian yang diperoleh dari luar negeri dapat diterapkan sesuai dengan situasi dan kondisi rnasyarakat Indonesia.  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 6  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas  Ayat (3) Cukup jelas  Ayat (4) Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) ljin penyelenggaraan pendidikan di bidang kesehatan adalah ijin dari Menteri Kesehatan dan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan bagi pendidikan profesional di bidang kesehatan misalnya Akademi Perawatan, Akademi Kesehatan Lingkungan, Akademi Gizi, dan ijin oleh Menteri Pendidikan dan Kebudayaan bagi pendidikan akademik di bidang

137

kesehatan misalnya Fakultas Kedokteran, Fakultas Kedokteran Gigi dan Fakultas Farmasi. Peraturan perundang-undangan yang berlaku adalah sesuai dengan Peraturan perundang-undangan di bidang Pendidikan Nasional. Pasal 9  Ayal (1) Cukup jelas  Ayal (2) Cukup jelas Pasal 10  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 11  Ayat (1) Tempat pelatihan kesehatan lainnya adalah tempat pelatihan yang memenuhi persyaratan sebagai tempat pelatihan kesehatan yang ditunjuk oleh Menteri atau pejabat kesehatan yang berwenang.  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 12  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas  Ayat (3) Cukup jelas Pasal 13  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 14  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas  Ayat (3) Cukup jelas Pasal 15  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jclas  Ayat (3) Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas

138

Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 19  Ayat (1) Pemberian surat keterangan merupakan suatu bentuk penghargaan yang diberikan oleh Pemerintah kepada tenaga kesehatan bahwa tenaga kesehatan yang bersangkutan telah mengabdikan dirinya kepada Negara melalui masa bakti.  Ayat (2) Cukup jelas  Ayat (3) Cukup jelas

Pasal 20 Termasuk dalam pengertian status pegawai tidak tetap antara lain pegawai bulanan, pegawai harian, pegawai honorer sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku atau pegawai tidak tetap sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1990 tentang Masa Bakti dan Izin Kerja Apoteker, Keputusan Presiden Nomor 37 Tahun 1991 tentang Pengangkatan Dokter Sebagai Pegawai Tidak Tetap Selama Masa Bakti,dan Keputusan Presiden Nomor 23 Tahun 1994 tentang Pengangkatan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap. Pasal 21  Ayat (1) Yang dimaksud dengan standar profesi tenaga kesehatan adalah pedoman yang harus dipergunakan oleh tenaga kesehatan sebagai petunjuk dalam menjalakan profesinya secara baik.  Ayat (2) Dalam menetapkan standar profesi untuk masing-masing jenis tenaga kesehatan, Menteri dapat meminta pertimbangan dari para ahli di bidang kesehatan dan/atau yang mewakili ikatan profesi tenaga kesehatan. Pasal 22  Ayat (1) Yang dimaksud dengan tenaga kesehatan tertentu dalam ayat ini adalah tenaga kesehatan yang berhubungan langsung dengan pasien misalnya, dokter, dokter gigi, perawat. Huruf a Yang dimaksud hak pasien dalam huruf ini antara lain ialah hak atas hak untuk memberikan/menolak persetujuan, hak atas pendapat kedua. Huruf b Cukup jelas

139

Huruf c Cukup jelas Huruf d Cukup jelas Huruf e Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 23  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 24  Ayat (1) Perlindungan hukum di sini misalnya rasa aman dalam melaksanakan tugas profesinya, perlindungan terhadap keadaan membahayakan yang dapat mengancam keselamatan atau jiwa baik karena alam maupun perbuatan manusia  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 25  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas  Ayat (3) Cukup jelas Pasal 26  Ayat (I) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 27  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 28  Ayat (1) Cukup jelas  Ayal (2) Cukup jelas Pasal 29  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 30  Ayat (1)

140

Dalam melakukan pembinaan teknis profesi tenaga kesehatan, Menteri dapat mengikutsertakan para ahli di bidang kesehatan dan/atau yang mewakili ikatan profesi tenaga kesehatan.  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 31  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat (2) Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas Pasal 33  Ayat (1) Cukup jelas  Ayat 2 Cukup jelas  Ayat (3) Cukup jelas Pasal 34 Cukup jelas Pasal 35 Cukup jelas Pasal 36 Cukup jelas Pasal 37 Cukup jeias

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 10 TAHUN 1966

141

TENTANG WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN Presiden Republik Indonesia, Menimbang : bahwa perlu ditetapkan peraturan tentang wajib simpan rahasia kedokteran. Mengingat

: 1. 2. 3.

Pasal 5 ayat(2)Undang-Undang Dasar l945; Pasal 10 ayat (4) Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-pokok Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1960 No. 131 ); Peraturan Pemerintah No. 26 Tahun 1960 tentang lafal sumpah dokter (Lembaran Negara Tahun 1960 No.69);

Mendengar : Presidium Kabinet Dwikora yang disempurnakan. MEMUTUSKAN: Menetapkan: "PERATURAN PEMERINTAH TENTANG WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN". Pasal 1. Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Pasal 2. Pengetahuan tersebut pasal 1 harus dirahasiakan oleh orang-orang yang tersebut dalam pasal 3, kecuali apabila suatu peraturan lain yang sederajat atau lebih tinggi daripada Peraturan Pemerintah ini menentukan lain. Pasal 3. Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah: a. b.

tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara tahun 1963 No. 79). mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawatan, dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Pasal 4

142

Terhadap pelanggaran ketentuan mengenai: wajib simpan rahasia kedokteran yang tidak atau tidak dapat dipidana menurut pasal 322 atau pasal 112 Kitab Undangundang Hukum Pidana, Menteri Kesehatan dapat melakukan tindakan administratif berdasarkan pasal 11 Undang-undang tentang Tenaga Kesehatan. Pasal 5.  Apabila pelanggaran yang dimaksud dalam pasal 4 dilakukan oleh mereka yang disebut dalam pasal 3 huruf b, maka Menteri Kesehatan dapat mengambil tindakantindakan berdasarkan wewenang dan kebijaksanaannya. Pasal 6. Dalam pelaksanaan peraturan ini Menteri Kesehatan dapat mendengar Dewan Pelindung Susila Kedokteran dan/atau badan-badan lain bilamana perlu. Pasal 7. Peraturan ini dapat disebut "Peraturan Pemerintah tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran". Pasal 8. Peraturan ini mulai berlaku pada hari diundangkannya. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 21 Mei 1966. PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

SUKARNO. Diundangkan di Jakarta pada tanggal 21 Mei 1966. SEKRETARIS NEGARA,

MOHD. ICHSAN.

143

PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH No. 10 TAHUN 1966 TENTANGWAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN UMUM . Setiap orang harus dapat meminta pertolongan kedokteran dengan perasaan aman dan bebas. Ia harus dapat menceriterakan dengan hati terbuka segala keluhan yang mengganggunya, baik yang bersifat jasmaniah maupun rohaniah, dengan keyakinan bahwa hak *16858 itu berguna untuk menyembuhkan dirinya. Ia tidak boleh merasa khawatir bahwa segala sesuatu mengenai keadaannya akan disampaikan kepada orang lain, baik oleh dokter maupun oleh petugas kedokteran yang bekerja sama dengan dokter tersebut. Ini adalah syarat utama untuk hubungan baik antara dokter dengan penderita. Pada waktu menerima ijazah seorang dokter bersumpah: "Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena pekerjaan saya dan karena keilmuan saya sebagai dokter". Dan sebagai pemangku suatu jabatan ia wajib merahasiakan apa yang diketahuinya karena jabatannya, menurut pasal 322 KUHP yang berbunyi: : "Barangsiapa dengan sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpan oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu, dihukum dengan hukuman penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah". "Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seseorang yang tertentu maka ini hanya dituntut atas pengaduan orang itu". Peraturan Pemerintah ini diperlukan untuk mereka yang melakukan perbuatan-perbuatan pelanggaran rahasia kedokteran yang tidak dapat dipidana menurut pasal 322 KUHP tersebut atau pasal 112 KUHP tentang pengrahasiaan sesuaatu yang bersifat umum. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL. Pasal 1. Dengan kata-kata "segala sesuatu yang diketahui", dimaksud : Segala fakta yang didapat dalam pemeriksaan penderita, interpretasinya untuk menegakkan diagnose dan melakukan pengobatan: dari anamnese, pemeriksaan jasmaniah, pemeriksaan dengan alat-alat kedokteran dan sebagainya. Juga termasuk fakta yang dikumpulkan oleh pembantu-pembantunya. Seorang ahli obat dan mereka yang bekerja dalam apotik harus pula merahasiakan obat dan khasiatnya yang diberikan dokter kepada pasiennya. Merahasiakan resep-dokter adalah sesuatu yang penting dari etik : pejabat yang bekerja dalam Apotik. Pasal 2. Berdasarkan pasal ini orang (selain dari pada tenaga kesehatan) yang dalam pekerjaannya berurusan dengan orang sakit atau mengetahui keadaan sisakit, (baik) yang tidak maupun yang belum mengucapkan sumpah jabatan, berkewajiban menjunjung tinggi rahasia mengenai keadaan sisakit. Dengan demikian para mahasiswa kedokteran "kedokteran gigi, ahli farmasi, ahli laboratorium, ahli sinar, bidan, para pegawai, murid para medis dan sebagainya termasuk dalam golongan yang diwajibkan menyimpan rahasia. Menteri Kesehatan dapat menetapkan, baik secara umum, maupun secara insidentil, orang-orang lain yang wajib menyimpan

144