Buku Bpprm Revisi i 2016 Revisi

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis BAB I PENDAHULUAN 1. PENGERTIAN REKA M MEDI S Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah Sakit terbitan DEPKES RI 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis mauun yang terekam tentang identitas, anamnesa, emeriksaan fisik , diagnosis, engobatan, tindakan dan elayanan lain yang diberikan keada asien selama dira!at di rumah sakit atau sarana elayanan kesehatan lainnya yang dilakukan diunit unit ra!at "alan termasuk unit ga!at darurat dan ra!at ina# Rekam Medis meruakan salah satu bagian yang enting dari elayanan era!atan asien saat ini mauun di!aktu mendatang ada suatu rumah sakit mauun sarana elayanan kesehatan yang lain# Karena isinya meruakan kumulan informasi tentang era!atan kesehatan asien,rekam medis daat digunakan bagi mena"emen dan eren$anaan berbagai sarana elayanan kesehatan dan elayanannya,untuk riset dan statistik elayanan kesehatan#%al ini meruakan eker"aan dan tanggung "a!ab dari erekam medis# Semua tenaga kesehatan termasuk Dokter,era!at dan tenaga kesehatan lainnya membuat dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan asien yang terkadung didalamnya daat digunakan berulang kali aabila asien kembali kesarana elayanan kesehatan# Menga$u dari definisi diatas ,rekam medis erlu ditata dan dikelola dengan standar yang ada#Kegiatan rekam medis "uga ada yang menggunakan komuter,salah satu sistem rekam medis yang menggunakan komuterisasi akan memudahkan dalam en$ariaan asien dengan menggunakan indek nama dan alamat# 2. KEGUNAAN REK AM MED IS Kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, se$ara umum daat di"abarkan sebagai berikut & • Sebagai alat komunikasi antar rofesi medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan elayanan kesehatan yang berkesinambungan# • Sebagai dasar untuk meren$anakan emeriksaan enun"ang, engobatan#tindakan medis dan era!atan yang harus diberikan keada asien# • Sebagai bukti atas semua tindakan medis, erkembangan ri!ayat enyakit, dan engobatan selama asien mendaat elayanan dirumah sakit# • Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan e'aluasi terhada kualitas elayanan yang diberikan keada asien# • Sebagai erlindungan hukum terhada asien,rumah sakit,mauun tenaga kesehatan lainnya# • Sebagai data yang daat digunakan untuk keentingan endidikan dan •

•

enelitian# Sebagai sumber ingatan dan informasi yang daat dier$aya berdasarkan embuatan dokumentasi yang meruakan bahan ertanggung"a!aban dalam embuatan laoran Sebagai dasar dalam dalam enghitungan biaya,atas elayanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit keada asien# REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 3. TUJUAN (u"uan diterbitkannya buku edoman ini adalah untuk membantu tenaga erekam medis yang mengelola dan mengembangkan elayanan rekam medis rumah sakit dan sarana elayanan kesehatan yang ada di RSI )Sultan %adlirin*+eara# Dengan buku edoman ini ara tenaga erekam medis di rumah sakit atau sarana elayanan kesehatan lainnya daat mengidentifikasi fungsi fungsi utama

dari bagian rekam medis dan melaksanakan rosedurrosedur dasar ,mengerti berbagai enggunaan rekam medis dan sifat konfidensial dari data yang terkandung didalam rekam medis#Disaming itu "uga daat mendiskusikan kebi"akan - kebi"akan enting dalam engembangan rekam medis seerti retensi rekam medis ,akses ada informal era!atan asien,konfidensial dan emaaran informasi asien# Tujuan disenggarakan Rekam Medis adalah : 1) Mengumulkan , mengolah dan memelihara data dan informasi yang lengka dan akurat serta daat diertanggung"a!abkan # 2) Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengka,$eat dan mudah didaat "ika dierlukan# 3) Memberikan erlindungan hukum bagi asien ,rofesi kesehatan dan rumah sakit# Melihat dari tujuan rekam medis tersebut tentunya rekam medis harus memiliki unsur – unsur pendukung, antara lain sebagai berikut: • .kurat,data yang di$atat dalam rekam medis daat mengambarkan roses atau hasil akhir,sebagai bukti elayanan keada asien# • Informatif,rekam medis sebagai sumber informasi harus daat disimulkan oleh asien, tenaga medis dan ihak ketiga# • Resonsibility, rekam medis meruakan satu satunya dokumen yang daat diertanggung "a!abkan kebenarannya,sebagai bukti elayanan yang diberikan rumah sakit keada asien# • /ast , "ika data yang berada didalam rekam medis dibutuhkan kembali, harus daat tersedia dengan $eat dan mudah# • 0rginal , data yang berada didalam rekam medis harus asli dan tidak boleh diganti , dihaus atau di$oret# • onfidential,rekam medis harus ter"amin kerahasiaan baik mutu mauun isisnya# • Efisien dan efektif, rekam medis daat berdaya dan berhasil guna untuk bergai keentingan# • 2engka, engisian yang dilakukan oleh ara tenaga kesehatan dirumak sakit harus lengka#

4. VISI DAN MISI 1. Rumah Sakit slam !Sultan "adlirin# $epara

3isi •

&

Men"adi Rumah Sakit Islami 4nggulan yang bermaslahat bagi 4mat#

Misi & Menyelanggarakan yang bermutu#

•

elayanan

kesehatan

ariurna

dan

ru"ukan

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis •

•

•

Menyediakan dan meningkatkan sumber daya manusia yang rofesional dan Islami# Me!u"udkan suasana lingkungan yang asri,nyaman,komunikatif dan informatif Men"alin ker"asama dengan emangku keentingan dan memerhatikan asirasi masyarakat#

2. Rekam Medis RS !Sultan "adlirin# $epara

3isi •

M isi •

& (er!u"udnya dokumen rekam medis dan elaoran hasil kegiatan elayanan Medis yang berdasarkan etun"uk elaksanaan dan rosedur teta yang berlaku & Menyelenggarakan elayanan dokumen medik dan elaoran hasil kegiatan elayanan medis, se$ara rofesional dan bermutu, dilaksanakan se$ara manusia!i dan daat ter"angkau sehingga memuaskan semua ihak yang terkait dengan eredoman ada misi rumah sakit#

5ersumber dari engertian , tu"uan dan kegunaan rekam medis, intinya rekam medis harus memuat informasi mengenai identitas asien,diagnosis,er"alanan enyakit,roses engobatan dan tindakan medis mauun emeriksaan enun"ang lainnya di RSI*Sultan %adlirin ) +eara,dimana semuanya harus ter$atat dan terekam untuk memer$eat roses elayanan yang diberikan rumah sakit keada asien#


Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

BAB II PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

A. PEMBERIAN NOMOR RE KAM MEDIS

Sistem enomoran rekam medis RSI )Sultan %adlirin* +eara menggunakan Sistem (D/ 6 (erminal Digit /illing  #Sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik keada asien ra!at "alan mauun asien ra!at ina# Setia asien yang berobat ke RSI*Sultan %adlirin*+eara harus diberi nomor rekam medis sebagai salah satu identitas selain nama dan alamat# 8omor rekam medis ini "uga digunakan sebagai edoman dalam enyimanan dokumen rekam medis# 8omor rekam medis terdiri dari  digit yang dimulai dari nomor ::#::#:1 s;d 99#99#99# %etentuan &en'm'ran : • Penerbitan dan engaturan nomor rekam medis diserahkan keada etugas menerimaan asien ra!at "alan# • Setia asien akan diberikan satu nomor rekam medis yang akan digunakan selamanya disetia unit elayanan di RSI )Sultan %adlirin*+eara# • 8omor rekam medis "uga ditulis di KI5 6Kartu Identitas 5erobat dan diba!a ulang oleh asien# Pada saat berobat ulang KI5 ini diserahkan keada etugas enerimaan asien untuk en$arian dokumen rekam medis lama# • 8omor rekam medis yang ditulis disamul dokumen digunakan dalam sistem enyimanan#

B. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN DEWASA / UMUM

Penulisan identitas asien ra!at "alan dan ra!at ina harus sama# Identitas asien yang harus ditulis diformulir adalahsebagai berikut & 1# 8omor rekam medis , setia asien hanya mendaat 1 6satu nomor rekam medis# <# 8ama, ditulis lengka dan "elas menggunakan E=D# ># 4mur, diisi dengan angka dan satuan !aktu , misal & >: hr,> bl,? th# Dll# ?# +enis kelamin, tulis atau ilih huruf 2 untuk asien lakilaki dan P untuk asien Peremuan# @# Status, diisi atau di ilih sesuai dengan status erka!inan asien,misal & belum ka!in, ka!in, "anda dan duda# # .gama, diisi dengan agama atau keer$ayaan asien# 7# .lamat asien, diisi alamat ;temat tinggal sekarang sekarang,usahakan alamat tersebut lengka dan daat dila$ak# A# Peker"aan asien, kalau asien sudah beker"a diisi sesuai dengan "enis eker"aan asien ,kalau belum beker"a maka dikosongi# REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 9# 8omor teleon, diisi dengan nomor teleon bila asien memunyai# 1:#8ama Keala Keluarga, diisi nama keala keluarga atau yang bertanggung "a!ab# Sedangkan kalau asien itu sendiri sebagai keala keluarga maka kolom ini dikosongi# C. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR

Identifikasi bayi baru lahir lebih lengka "ika dibading dengan identifikasi asien de!asa atau umum#Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan ada formulir khusus# (dapun identiikasinya adalah sebagai berikut :

1# Ketentuan enulisan sesuai dengan enulisan identifikasi umum# <# Pemasangan gelang ada kaki kiri bay i sebagai identitas ,dilakukan oleh bidan ; era!at yaitu & a# Belang !arna merah muda untuk bayi eremuan# b# Belang !arna biru muda untuk bayi laki laki# Masing - masing bertuliskan & 8ama ibu 6name, "enis kelamin6seC, 8omor temat tidur;boC 6bed, hari;tanggal 6Date# ># Penulisan identitas ada formulir ; lembar identifikasi bayi adalah sebagai berikut & a. 8ama ruang b. 8ama bayi , sesuai dengan nama ibunya,misalnya & 5y 8y .ni *. (anggal dan "am lahir bayi# d. arna kulit dan "enis kelamin bayi# e. 5erat badan . Pan"ang badan g. a telaak kaki bayi kanan kiri# h. a ibu "ari tangan kanan dari ibunya bayi# i. (anda tangan dan nama terang enolong# j. (anda tangan dan nama terang dokter;bidan yang bertanggung "a!ab# k. (anda tangan dan nama terang orang yang menentukan "enis kelamin# l. (anda tangan keala ruang bersalin m. (anda tangan era!at ruang bayi # n. arna rambut bayi# '. 5entuk rambut bayi# p. Kelainan kongenital#

?# Pemasangan Identifikasi ada boks bayi# a# 8ama Ibu b# (anggal lahir bayi $# Pan"ang badan bayi d# 5erat badan bayi @# Pada !aktu bayi ulang a# (anggal emulangan b# (anda tangan dan nama terang era!at $# (anda tangan dan nama terang ibu;ayah d# (anda tangan saksi# REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA 5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis D. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Sistem Identifikasi ;emberian identitas asien di Instalasi Ba!at Darurat sama dengan emberian identitas asien de!asa yaitu & 1# 8omor rekam medis , setia asien hanya mendaat 1 6satu nomor rekam medis# <# 8ama, ditulis lengka dan "elas menggunakan E=D# ># 4mur, diisi dengan angka dan satuan !aktu , misal & >: hr,> bl,? th# Dll# ?# +enis kelamin, tulis atau ili h huruf 2 untuk asien lakilaki dan P untuk asien eremuan# @# Status, diisi atau diilih sesuai dengan status erka!inan asien,misal & belum ka!in, ka!in, "anda dan duda# # .gama, diisi dengan agama atau keer$ayaan asien# 7# .lamat asien, diisi alamat ;temat tinggal sekarang sekarang,usahakan alamat tersebut lengka dan daat dila$ak# A# Peker"aan asien, kalau asien sudah beker"a diisi sesu ai dengan "enis eker"aan asien ,kalau belum beker"a maka dikosongi# 9# 8omor teleon, diisi dengan nomor teleon bila asien memunyai# 1:# 8ama Keala Keluarga, diisi nama keala keluarga atau yang bertanggung "a!ab# Sedangkan kalau asien itu sendiri sebagai keala keluarga maka kolom ini dikosongi#

E. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN TIDA K DIKENAL

Penulisan identitas asien tidak dikenal harus sama #Penulisan identitas asien tidak dikenal adalah seerti berikut & 1# 8omor rekam medis, setia asien diberi nomor rekam medis meskiun itu asien tidak dikenal# <# 8ama , ditulis dengan & • 5ila asien anak,ditulis & .n#.k 1 6bila ada asien tak dikenal lagi ditulis nama .n#.k <, .n#.k > dan seterusnya  •

5ila asien de!asa & 2aki - laki & (n# 1 6 bila ada asien tak dikenal lagi ditulis 8ama (n#<,(n > dan seterusnya Peremuan& 8n # =1 6bila ada asien tak dikenal lagi ditulis 8ama 8n#=<, 8n# => dan seterusnya

F. IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL

Pera!at ruang ; IBD menyerahkan asien yang meninggal keada etugas kamar "enasah dilengkai dengan identitas yang ditulis ada formulir khusus yang berisi & 1# 8ama , 4mur, +enis Kelamin, .lamat <# %ari , tanggal dan "am meninggal


Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Petugas enerima "enasah melakukan identifikasi ulang dengan melakukan emasangan identifikasi ulang dengan melakukan emasangan identifikasi ada ergelangan kaki kanan, meliuti & 1# 8ama <# +enis Kelamin ># .lamat Serah (erima +enasah 1# 8ama, alamat, "enis kelamin "enasah <# (anggal F "am meninggal ># (anggal enyerahan "enasah ?# 8ama, tanda tangan , alamat dan hubungan enerima "enasah @# 8ama, tanda tangan , "abatan ada kamar "enasah yang menyerahkan#


Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A.

PENULIS AN NAM A

Dalam menetakan sistem enamaan terlebih dahulu kita harus memahami keerluan yang mendasar dari sistem enamaan tersebut,sehingga diangga erlu ditetakan dengan sistem tersendiri# Sistem enamaan ada dasarnya untuk memberikan identitas keada seorang asien serta untuk membedakan asien satu dengan yang lain,sehingga akan memermudah dalam memberikan elayanan berkas rekam medis#Di RSI )Sultan %adlirin ) +eara nama asien ditulis aa adanya sesuai kartu enduduk dan tidak menggunakan sistem indeks khusus# Tata *ara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Ditulis dengan "elas dan mengikuti e"aan yang disemurnakan 6E=D

2. Didean nama asien dia!ali dengan huruf - huru antara lain & 

(n# 6(uan &Pasien laki - laki sudah menikah 8y# 68yonya &Pasien eremuan sudah menikah  Sdr# 6Saudara &Pasien laki - laki belum menikah  8n# 68ona &Pasien eremuan belum menikah  .n# 6.nak &Semua asien baik lakilaki;eremuan umur 1 s;d 1> tahun  5y 65ayi &Pasien bayi yang belum unya nama dan harus diikuti dengan nama ibunya# (ata $ara enulisan nama tersebut berlaku disemua formulir mauun berkas rekam medis se$ara manual;tulis tangan & 1# Semua enulisan gelar ,titel ,angkat,"abatan harus ditulis dibelakang nama asien# <# 8ama tidak disingkat ke$uali yang sudah umum misal & M 6Mohamad,Mo$h,.$h,/ ># 8ama asien harus asli ,boleh diikuti dengan nama anggilan atau alias ?# 8ama asien !anita yang sudah menikah boleh diikuti oleh nama suaminya 



B.

SISTEM I NDEKS UTAMA P ASIEN / KIUP

Kartu 4tama Pasien 6KI4P adalah salah satu $ara untuk menun"ang kelan$aran elayanan terhada asien# Karena aabila seseorang tidak memba!a kartu identitas berobatnya , maka KI4P akan sangat membantu untuk men$arikan data asien yang dierlukan# KI4P meruakan kun$i utama bagi asien,sehingga mutlak harus dibuat baik untuk asien ra!at "alan mauun asien ra!at ina# Karena KI4P meruakan sumber data yang selamanya harus disiman maka harus dibuat lengka# Di RSI )Sultan %adlirin* +eara belum ernah ada KI4P yang berua kartu - kartu leas, tetai sudah dibuat se$ara komuterisasi# %al ini meruakan alternatif elayanan yang lebih $eat dan raktis# 4ntuk mengantisiasi ter"adinya kerusakan komuter atau gangguan lain ,maka data tersebut di rint out# %asil rint out tersebut dibukukan dan bisa digunakan sebagai indeks asien# C.

PENYIMPANAN KI UP /PRINT OUT

Di RSI )Sultan %adlirin* +eara menggunakan KI4P dengan sistem komuterisasi# 4ntuk mengantisiasi kerusakan komuter ;gangguan lain maka data tersebut di rint out se$ara berkala misalnya satu bulan sekali#%asil rint out tersebut dibukukan dan disiman di temat endaftaran#



BAB IV PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

A. SISTEM PENYIMPANAN BERKA S REKAM MEDIS

Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan ter"aga kerahasiaannya # Perlindungan tersebut meliuti temat ; ruang dan alat yang digunakan untuk menaruh dan menyiman dokumen rekam medis# Setia lembar formulir rekam medis dimasukkan dalam folder atau ma se$ara indi'idual# Tujuan penyimpanan d'kumen rekam medis adalah sebagai berikut :

1# Memermudah dan memer$eat ditemukannya kembali dokumen rekam medis yang disiman dalam rak filling# <# Mudah mengambil dan mengembalikan dari temat enyimanan# ># Melindungi rekam medis dari baha ya kehilangan, en$urian, kerusakan fisik dll# Dengan demikian maka erlu diertimbangkan "enis sarana dan eralatan yang digunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola# Di RSI )Sultan %adlirin )+eara sistem enyimanan dokumen rekam medis se$ara )Sentralisasi* yaitu Penyimanan rekam medis seorang asien dalam satu kesatuan, Dokumen rekam medis ra!at "alan dan ra!at ina tersiman di satu ma# Sistem en"a"aran yang diakai adalah (erminal Digit /iling )Sistem en"a"aran dengan sistem angka akhir atau (D/ yaitu suatu sistem enyimanan dokumen rekam medis dengan mense"a"arkan urutan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis ada < angka kelomok akhir# Sarana dan rasarana yang teredia berua 1 buah ruang untuk menyimanan dokumen aktif ra!at ina dan 1 buah ruang untuk menyimanan dokumen inaktif ra!at "alan dan ra!at ina # B. JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Penyimanan berkas rekam medis yang aktif ditetakan "angka !aktu enyimanan @ tahun se"ak tanggal terakhir berobat# •

•

Melakukan enyimanan berkas rekam medis se$ara sentralisasi dalam rak dan disususn menurut sistem enomeran (D/ Prosedur emindahan ada file aktif ke file tidak aktif# 1# 5erkas -berkas Rekam Medis yang asiennya tidak datang berobat selama @ tahun terakhir dikeluarkan dari rak file# <# 5erkas;file tersebut kemudian diindahkan ke temat enyimanan inaktif#

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1 0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ># 5erkas - berkas yang tida k aktif disiman selama @ tahun ,kemudian akan diilah dan rekam medis ;lembaran  lembaran rekam medis yang tidak akan berguna lagi dimusnahkan#

BAB V PEMINJAMAN , PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

1. PEMINJAMAN BE RKAS REKAM MEDI S

5erkas Rekam Medis yang telah tersiman ada rak file, tidak boleh dikeluarkan tana eren$anaan atau alasan yang teat# 5erkas - berkas tersebut adalah dokumen asien yang harus di"aga dari segi kerusakan,kerahasian dan keamanannya# Petugas Rekam Medis yang boleh mengeluarkan berkas rekam medis hanyalah orangorang tertentu yang telah ditun"uk# .lasan; ertimbangan untuk mengeluarkan berkas rekam medis dari rak file - 5erkas rekam medis tidak keluar dari ruangan rekam medis - 5erkas rekam medis akan diergunakan oleh staf medis ; ara medis RSI )Sultan %adlirin ) +eara untuk riset atau instansi kesehatan diluar RSI )Sultan %adlirin )+eara atas i"in dari iminan rumah sakit# - 5erkas rekam medis akan digunakan oleh dokter untuk follo! - u diklinik sesialis RSI )Sultan %adlirin* +eara atau sebagai referen$e "ika asien masuk rumah sakit kembali# - 5erkas rekam medis akan diergunakan oleh engadilan untuk diergunakan sebagai bukti dalam menyelesaikan tuntutan asien;keluarga harus sei"in direktur#

-

5erkas rekam medis akan%adlirin diergunakan Dokter atau etugas kesehatan di RSI )Sultan )+earaoleh untuk kearluan e'aluasitenaga ,audit medis dan sebagainya sei"in Direktur#

a# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk kun"ungan ulang 4ntuk keerluan kun"ungan ulang, berkas rekam medis boleh dikeluarkan dari temat enyimanan# - +ika ermintaan in"am dari (PP ,surat ;bon ermintaan berkas rekam medis berua tra$er# - +ika ermintaan in"am dari ra!at ina harus berua surat bon in"am berkas rekam medis# b# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk enelitian Pemin"aman berkas rekam medis untuk enelitian harus memba!a surat ermohonan keada Direktur RSI )Sultan %adlirin*+eara dan harus mendaat ersetu"uan dari Direktur RSI )Sultan %adlirin*+eara# $# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk keerluan asuransi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1 1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 4ntuk keerluan asurasi,emin"aman berkas rekam medis harus diikuti dengan & - Surat eleasan hak yang ditandatangani dan disetu"ui oleh asien tersebut atau ahli !aris asien# - =ang diberikan adalah hanya resum medis dari asien yang bersangkutan# d# Pemin"aman 5erkas Rekam Medis untuk kasus %ukum Pemin"aman berkas rekam medis untuk kasus hukum harus disertai dengan surat ermintaan;ermohonan in"am berkas rekam medis dari Keolisian ; Pengadilan dan harus sei"in Direktur# 2. PENGAMBILAN BERKAS REKA M MEDIS DARI RA K PENYIMPANAN

.turan engambilan dokumen rekam medis & - Penyimanan dan engambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan rosedur yang berlaku# - Pemin"am harus datang sendiri ke Instalasi rekam medis untuk mengisi buku emin"aman serta membubuhkan araf ; tanda tangan# - %anya etugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis dalam enyimanan#

- .danya etun"uk keluar 6(ra$er yang diletakkan sebagai engganti ada temat dimana dokumen rekam medis diambil ; dikeluarkan# Sistematika Pengambilan berkas rekam medis dari rak file dengan beredoman sebagai berikut & a# Meneriama surat ; bon emin"aman berkas rekam medis asien& • +ika bon berasal dari ruangan surat engantarnya berua bon berkas rekam medis# • +ika ermintaan berasal dari (PPR+ ,surat ;bon ermintaan berkas rekam medis berua tra$er# b# (ra$er yang telah diisi difile ada lok asi berkas diba!ah nomor yang bersangkutan,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari file# $# 5erkas rekam medis yang akan diin"am oleh ruangan langsung dikirimkan atau diberikan keada etugas ruangan yang memin"am# d# 5erkas rekam medis yang di esan oleh klin ik disortir terlebih dahulu untuk masing - masing klinik sesialis kemudian dikelomokkan untuk masing - masing klinik sesialis# e# Semua engambilan ada buku register yang men$atat !aktu engambilan dan engembalian# f# (ra$er digunakan untuk engambilan rekam medis ra!at ina atau ra!at "alan#

3. PEMASANGAN LEMBAR PENURUT OUT GUIDE!

Buna memudahkan eker"aan filing serta men$egah kekeliruan, memerlukan suatu etun"uk yang terletak ada rak file# Setia kelomok urutan angka memerlukan sebuah etun"uk yang berfungsi "uga sebagai embatas lokasi kelomok file dan letaknya didean berkas - berkasnya #Petun"uk file 6guide;tra$ar tersebut terbuat dari karton berukuran samul berkas RM#


1 2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Penambahan kartu etun"uk file 6tra$er se$ara teratur , sesuai enambahan berkas rekam medis# ara emasangannya & (ra$er yang telah diisi difile ada lokasi berkas diba!ah nomor yang bersangkutan ,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari file#

4. PENGIRIMAN BERK AS REKAM MEDI S

5erkas Rekam medis yang telah dikeluarkan dari rak file, kemudian disalurkan keada alamat yang memintanya# a# 5erkas rekam medis yang diin"am oleh ruangan yang bersangkutan melalui etugas ruangan yang mengantar bon in"am# b# 5erkas rekam medis ra!at "alan yang dibutuhkan untuk kun"ungan ulang dikelomokkan kemudian disamaikan keada klinik sesialis ;klinik umum di 4nit Ra!at +alan# $# Petugas meneruskan berkasberkas rekam medis keada klinik sesialis mauun klinik umum sebagai berikut & - 5erkas berkas rekam medis diteliti kemudian $atat ada buku#

-

5erkas rekam medis kemudian disamaikan keklinik sesialis;umum# Petugas klinik menerima berkas yang dikirimkan oleh etugas dan memberi tanda ada daftar distribusi rekam medis di klinik# Petugas rekam medis men$atat rekam medis yang telah dikirim keklinik yang bersangkutan#

". PENGEMBALIAN BERKA S REKAM MEDIS

5erkas rekam medis asien ra!at ina harus segera dikirim ke Instalasi rekam medis aling lambat < C
•

4ntuk asien +amkesmas ; +amkesmasda berkas rekam medis dikirim ke Instalasi rekam medis oleh era!at ruangan dengan mengisi; menandatangani buku eCedisi# Selan"utnya berkas rekam medis yang masuk di$ek kelengkaannya oleh etugas .ssembling ,kalau ada yang belum lengka maka dikembalikan keada dokter atau aramedis yang ber!enang aling lambat 1? hari setelah asien keluar#

#. PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS REKAM MEDIS

Rekam medis adalah milik rumah sakit yang harus dielihara karena sangat berfaedah bagi asien mauun rumah sakit# Rumah sakit bertanggung "a!ab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhada kemungkinan hilangnya keterangan atauun memalsukan data yang ada didalam rekam medis,atau diergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi i"in#


1 3


•

•

•

•

(idak dierkenankan untuk memba!a berkas rekam medis keluar RSI )Sultan %adlirin )+eara# Petugas rekam medis harus men"aga agar berkas rekam medis tersebut tersiman dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan en$urian berkas atau kebo$oran isi rekam medis# Penyimanan dan engambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan rosedur yang berlaku# %anya etugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis dalam enyimanan# +ika melakukan engambilan rekam medis harus ada etun"uk keluar 6(ra$er yang diletakkan sebagai engganti ada temat dimana dokumen rekam medis diambil ; dikeluarkan#

$. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI KEHILANGAN DAN KERUSAKAN

Pemeliharaan dokumen dan rekam medis dilakukan se$ara berkala untuk men"amin keamanan berkas dari kerusakan dan ter"aga dari kehilangan berkas# 5erkas rekam medis aktif disiman di area dimana hanya staf rofesional kesehatan yang memunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disiman ada lokasi dimana terhindar dari anas, air, ai dan raya# (ata $ara emeliharaan berkas& 1# In'entarisai se$ara berkala & Dokumen rekam medis disusun se$ara rai sesuai sistem enomeran (D/ <# Mengganti stoma yag telah rusak dengan stoma yang baru ># Membuat buku laoran rekam medis yag belum kembali ke rak %. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI AKSES / PENGG UNAAN TIDAK SAH

Informasi dalam berkas rekam medis bersifat rahasia, sehingga erlu adanya enanganan berkas yang meliuti enyelengaraan enyimanan serta engeluaran berkas rekam medis dari temat enyimanan untuk melayani ermintaan;emin"aman aabila asien berobat "alan;ina atau untuk keerluan lainya 6 asuransi, keolisian, dll# .da beberaa ketentuan yang berlaku dalam emberian informasi antara lain & a# Rumah sakit tidak boleh memberikan ersetu"uan keada erusahaan asuransi atau badan lain untuk memeroleh dokumen rekam medis# b# Permohonan asien untuk memeroleh informasi mengenai $a$atan dirinya diserahkan keada dokter yang bertugas mera!atnya# $# Permohonan se$ara lisan tentang informasi sebaiknya ditolak ,karena $ara ermintaan harus se$ara tertulis# d# Informasi rekam medis bol eh diberitahukan keada er!alian yang syah atas dalam diri asien# e# Informasi boleh dibe rikan keada ruma h sakit lain,tana surat kuasa dari asien berdasarkan ermintaan rumah sakit lain yang menerangkan bah!a si asien sekarang dalam era!atannya#


1 4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis f# Dokter dari luar ruma h sakit yang men$ari keterangan mengenai asien, harus memiliki surat kuasa dari asien tersebut# g# 5ila suatu rekam medis diminta untuk diba!a keengadilan segala uaya harus dilakukan suaya engadilan menerima salinan foto$oynya# h# Dengan ersetu"uan Direktur, emakaiaan rekam medis untuk keerluan riset dierbolehkan#Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit , aabila ingin melakukan riset harus memeroleh ersetu"uan tertulis dari iminan rumah i#

sakit# Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh asien 6 !alinya "ika asien tersebut se$ara mental tidak komenten atau keluarga terdekat ke$uali "ika ada ketentuan lain dalam eraturan# Surat kuasa hendaklah "uga ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disiman didalan berkas rekam medis tersebut#


1 5


BAB VI PROSEDUR PASIEN DI RAWAT

1. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN Semua asien baik ra!at "alan, ga!at darurat mauun ra!at ina roses endaftarannya melalui (PPR+ yang buka
tidaklah bila dikatakan bah!a didalam tatadari $ara enerimaan inilah seorang berlebihan asien mendaat kesan baik atauun tidak elayanan suatu rumah sakit# (ata $ara melayani asien daat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh etugas dengan sika ramah,soan, tertib, dan enuh tanggung "a!ab# a# Dilihat dari segi elayanan rumah sakit,asien datang daat dibedakan men"adi & • Pasien yang daat menunggu & - Pasien berobat "alan datang dengan er"an"ian - Pasien yang datan tidak ga!at# • Pasien yang harus segera ditolong 6ga!at darurat b# Menurut "enis kedatangannya asien daat dibedakan men"adi & 1. Pasien baru

&

2. Pasien lama

&

adalah asien yang baru ertama kali datang Ke rumah sakit untuk berobat adalah asien yang sudah ernah datang Sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat#

$# Kedatangan asien ke rumah sakit daat ter"adi karena & 1# Ru"ukan & dikirim oleh rumah sakit lain , Puskesmas,dokte raktek , bidan atau "enis elayanan kesehatan 2ainnya# <# Datang atas kemauan sendiri# 2. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

a# P.SIE8 5.R4 Setia asien baru akan diterima di (emat Penerimaan Pasien Ra!at +alan 6(PPR+ dan akan di!a!an$arai oleh etugas guna mendaatkan data identitas yang akan diisikan ada formulir rekam medis# Setia asien baru akan memeroleh Kartu Identitas 5erobat 6KI5 yang harus diba!a ada REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1 6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis setia kun"ungan berikutnya ke RSI )Sultan %adlirin* +eara, baik sebagai asien ra!at "alan mauun ra!at ina# Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke setia unit elayanan sesuai dengan yang dikehendaki asien# Setelah mendaat elayanan yang $uku dari unit elayanan, asien menu"u ke Instalasi /armasi untuk menerima obat sekaligus melakukan embayaran# Semua berkas rekam medis asien dari setia unit elayanan akan diambil atau dikirim kembali ke (PPR+, ke$uali asien yang harus ra!at ina ,rekam medisnya akan dikirim keruang era!atan# b# P.SIE8 2.M. Pasien lama adalah asien yang sebelumnya ernah berobat ke RSI )Sultan %adlirin ) +eara# 5aik asien dengan er"an"ian mauun atas kemauan sendiri, akan dilayani se$ara urut oleh etugas (PPR+# Petugas akan meminta kembali Kartu Identitas 5erobat 6KI5 untuk mengambil dokumen rekam medisnya,setelah itu KI5 akan dikembalikan ke asien# Seandainya asiennya tidak memba!a kartu identitasnya maka etugas akan men$ari nomor rekam medisnya dalam komuter#Setelah ketemu baru di$arikan dokumen rekam medisnya# Selan"utnya asien diminta menu"u keunit elayanan yang dikehendaki dan dokumen rekam medisnya dikirim keunit terkait# Setelah mendaat elayanan yang $uku dari unit elayanan ,asien lama akan melakukan hal yang sama seerti ada asien baru#

3.

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DI IGD

Instalasi Ba!at Darurat 6IBD buka selama
4.

KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP Semua asien ra!at ina harus didaftar dulu di (PPRBD karena dokumen ra!at "alan dan ra!at ina berbeda# REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1 7


•

•

•

•

•

".

Sebelum asien dikirim ke ra!at ina asien akan mendaat informasi tentang "enis kelas ; kamar,era!atan tarif, $ara embayaran dan informasi lain yang terkait dari era!at oliklinik ;IBD Pasien yang dikirim dari Poliklinik atau IBD ,akan dibuatkan suat ru"ukan ke Instalasi ra!at ina oleh dokter untuk dira!at# Pasien yang dari oliklinik akan dibuatkan dokumen rekam medis ra!at ina oleh era!at oliklinik ;dokter # Sedangkan asien yang berasal dari IBD akan dibuatkan dokumen rekam medis ra!at ina di Instalasi ra!at ina# Pasien dan dokumen rekam medis dikirim keruang era!atan sesuai kamar yang diminta# Setelah sembuh asien dierbolehkan ulang dan mendaat obat untuk ra!at "alan serta $atatan;esan untuk asien ulang yang akan diba!a bila asien tersebut kontrol#

KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP PULANG

.# Pasien ra!at ina yang akan diulangkan dari RSI )Sultan %adlirin* +eara haruslah melalui eren$anaan , agar segala ulang, sesuatu dokter daat diersiakan sehari sebelum asien dierbolehkan enanggung "a!abnya harus memberitahu keada keala ruang;era!at "aga bah!a asien dierbolehkan ulang dan agar segala sesuatunya daat diselesaikan & Proses emulangan asien dilaksanakan oleh & • Dokter yang mera!at ; dokter enanggung "a!ab# • Keala ruang • .dministrasi keuangan Pasien ngina • Keala 5agian .dministrasi dan Keuangan • Kasa 5# (ugas Dokter yang mera!at asien ; Penanggung "a!ab & a# Mengisi lembaran - lembaran yang ada dalam dokumen rekam medis yang harus diisi oleh dokter & - 2embar keluar masuk 6 RM 1 - Resume medis - /ormulir 'erifikasi 6untuk asien +amkesmas;+amkesmasda b# Menulis ada lembar RM ? erintah ulang ; memerbolehkan asien tersebut ulang# $# Memeriksa dan menandatangani surat  surat istirahat dan surat surat lain yang dierlukan asien#

# (ugas 5agian Keuangan Pasien 8gina 5agian keuangan Pasien 8gina bertanggung "a!ab untuk melaksanakan erhitungan embiayaan asien, berdasarkan laoran erin$ian emakaian obat - obatan dan tindakan sebagai yang tersebut diba!ah ini


1 8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 

Menerima laoran erin$ian emakaian obat obatan dan tindakan yang berasal dari ruangan#  Menghitung embiayaan asien ,bagi asien umum membayar laoran dari ruangan#  Membuat kuintansi dalam rangka < 6dua  Setelah asien menbayar di kassa diberikan kuintasi #Dan kuintansi tersebut ditun"ukkan keada Keala Ruang;era!at "aga#

6. KETENTUAN

DAN

PROSEDUR

PASIEN

KELUAR

RUMAH

SAKIT

RUJUKAN!

5agi asien yang akan diru"uk keluar RSI*Sultan %adlirin* +eara dengan alasan & temat tidur enuh, erlu fasilitas yang lebih baik dan atas ermintaan keluarga maka berlaku rosedur sebagai berikut &  Sebelum meru"uk terlebih dahulu melakukan komunikasi le!at teleon dengan rumah sakit yang akan ditu"u;dikirimi asien,untuk memberitahukan ; memastikan bah!a rumahsakit tersebut sia menerima asien #  Dokter membuatkan &  Surat Ru"ukan rangka > 6tiga  Melengkai lembar keluar masuk asien  Membuat resume medis  .dministrasi harus sudah diselesaikan keluarga asien saat kita meru"uk#  5ila asien diru"uk dari RSI*Sultan %adlirin* +eara dengan menggunakan ambulan$e maka akan diantar oleh 1 6satu  orang era!at #  5ila asien diru"uk tidak mau menggunakan ambulan$e ;memililih berangkat sendiri maka asien ;keluarga asien harus tanda tangan menolak , asien tersebut akan diangga ulang aksa# $.

KETENTUAN DAN PRO SEDUR PASIEN PULA NG PAKSA

5agi asien yang akan keluar ;Pulang Paksa dari RSI )Sultan %adlirin ) +eara maka berlaku ketentuan;rosedur sebagai berikut & • Sebelum asien Pulang Paksa ; .PS, asien;keluarga asien diberi en"elasan tentang kondisi asien saat ini dan kemungkinan resiko yang akan ter"adi bila asien ulang aksa oleh Dokter "aga;dokter yang mera!at ,serta rumah sakit tidak bertanggung "a!ab tentang kondisi asien setelah ulang aksa ;.PS# • Keluarga asien ;asien mengisi formulir surat keterangan ulang aksa dan menandatangainya# •

%.

Dokter "aga;Dokter yang mera!at &  menandatangani formulir surat keterangan ulang aksa ada kolom sebelah kiri ba!ah#  Mengisi RM 1  Menulis keterangan ulang aksa ada RM ?  Mengisi resume medis Ra!at Ina 6RM 1<#

KETENTUAN DAN PROSEDUR KONSUL PASIEN REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1 9

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 5ila ada asien yang memerlukan konsul dokter sesialis dengan segera maka dokter IBD; Dokter "aga ruangan daat konsul keada dokter yang bersangkutan dengan ketentuan & • Konsul daat dilakukan melalui teleon • %asil konsul;ad'is ditulis di rekam medis asien se$ara "elas diberi tanggal,"am ,nama dan tanda tangan dokter yang konsul# • Kemudian dimintakan tanda tangan ke dokter sesialis yang bersangkutan bila dokter tersebut 'isit#

BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

I.

PENCATATAN R EKAM MEDIS 1.

&+-("/(

A. U&'& 4ntuk mendaatkan hasil guna dan daya guna se$ara maksimal dalamhal engisian lembaran - lembaran rekam medis di RSI )Sultan %adlirin )+eara erlu dikeluarkan suatu edoman engaturan engisian lembaran lembaran rekam medis asien di RSI )Sultan %adlirin*+eara# Rekam medis adalah meruakan salah satu standart untuk mengukur kualitas elayanan yang diberikan keada asien# Rekam medis yang lengka akan berfungsi sebagaimana mestinya sesuai dengan standar nasional atauun Internasional# B. M()*'+ +( T'-'( Petun"uk tentang engisian lembaran rekam medis ini dikeluarkan untuk diergunakan sebagai edoman ker"a dalam hal engisian lembaran lembaran rekam medis asien di RSI )Sultan %adlirin* +eara dengan tu"uan agar &  Daat di$aai keseragaman dan kelengkaan dalam engisian lembaran rekam medis dimaksud  Rekam medis daat berfungsi maksimal  Daat menun"ang terselenggaranya elaksanaan sistem rekam medis di RSI*Sultan %adlirin*+eara# C. P(' -(0( *( )(& &+*

Semua hasil elayanan disemua unit RSI )Sultan %adlirin*+eara ,baik ra!at "alan, ga!at darurat mauun ra!at ina harus dibuatkan $atatan medisnya#Rumah sakit harus bertanggung "a!ab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis #


2 0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis =ang mengisi rekam medis adalah semua tenaga diunit elayanan terkait antara lain &  Semua tenaga medis ;dokter yang melakukan emeriksaan atau raktek dirumah sakit ,baik art time mauun full time#  Residen yang sedang melaksanakan keanitraan klinik  (enaga medis era!atan dan tenaga medis non era!atan yang langsung terlibat didalamnya,misalnya & bidan,era!at,era!at gigi,laboratorium,enata anestesi,enata rontgen dll#

2.

&+0(T(T( R+%(M M+-S Ketentuan - ketentuan 4mum & a Isi rekam medis harus daat diertanggung "a!abkan maka $atatan harus ditandatangani oleh sienulis 6dokter, fisioteraai,ahli giGi dsb

b Penulisan $atatan harus memergunakan bahasa yang seragam yaitu sedaat mungkin sesuai dangan istilah bahasa Indonesia#+ika dalam keadaan teraksa yakni bila akan disingkat,suaya menggunakan singkatan yang sudah disahkan oleh Panitia Rekam Medis# $ Khusus enulisan diagnosis diharakan menggunakan istilah;terminologi sesuai ID - d Setia $atatan harus diberi tanggal dan "am saat asien dierikasa;obser'asi# e (ulisan hendaknya "elas dan muda h diba$a# Pergunakan istilah yang teat dan "angan memergunakan singkatansingkatan terutama dalam enulisan diagnosa# f .abila teraksa menggunakan singkatan,diharakan menggunakan singkatan yang telah disyahkan Panitia Rekam Medis g Setia lembaran Rekam Medis harus tertera iden titas asien yang minim yaitu &  8ama lengka asien  +enis kelamin  8omor asien ; rekam medis 3.

&+0(T(T( -(T( &(S+

Pen$atatan data identitas asien ditulis didalam )5uku Register -register* dirumah sakit#Register untuk RSI )Sultan hadlirin ) +eara dibuat di bagian Rekam Medis#=ang termasuk dalam golongan register yaitu & a# Register Pasien Ra!at +alan b# Register Pasien Ra!at Ina;Ba!at Darurat# a. Register &asien Raat $alan Register asien ra!at "alan yaitu en$atatan nama identitas asien baru ertama kali datang berobat di RSIHSultan %adlirin*+eara#Register "uga berfungsi sebagai en$atatan nomor - nomor yang telah diberikan keada REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis asien di RSI )Sultan %adlirin* +eara#Register asien ra!at "alan di$atat ada )5uku Register Pasien Ra!at +alan* yang khusus disediakan ;diesan#Dan register asien ra!at "alan yang dilakukan ada kun"ungan tia -tia klinik sesialis di$atat adaregister ,baik dari klinik darurat,mauun kiriman dari unit kesehatan lain# Register asien ra!at "alan dibuat ada (emat Penerimaan Pasien Ra!at +alan# Data yang terdaat ada register asien ra!at "alan yaitu & • (anggal berkun"ung ke oliklinik;4nit Ba!at Darurat • 8omor rekam medis • 8ama 2engka asien • +enis Kelamin • 4mur • KK 6nama suami;istri;ayah;!ali;enanggung "a!ab biaya • .lamat • +enis elayanan • ara bayar • Kiriman • Keterangan b. Register &asien Raat nap  aat -arurat Register Pasien Ra!at Ina yaitu en$atatan nama dan identitas asien yang masuk dira!at ina di RSI )Sultan %adlirin*+eara# Data yang terdaat dalam buku Register Pasien Ra!at Ina yaitu & • (anggal berkun"ung ke oliklinik;4nit Ba!at Darurat • 8omor rekam medis • 8ama 2engka asien • +enis Kelamin • 4mur • KK 6nama suami;istri;ayah;!ali;enanggung "a!ab biaya • .lamat • • • •

II.

+enis elayanan ara bayar Kiriman Keterangan

PENGISIAN LEMBARAN REKAM MEDIS .

KETENTUAN LEMBARAN REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkai seluruhnya setelah asien menerima elayanan dari rumah sakit ,dengan ketentuan sbb & 1# Setia asien yang berobatrekam kerumah sakit baik!aktu ra!at1 "alan mauun ra!at ina harus dibuatkan medis dalam C

2 2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis elayanan kedalam lembaran ; formulir rekam medis sesuai dengan !e!enang dan tanggung "a!abnya# ># Semua en$atatan harus ditandatangani oleh dokter ; tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan ke!enangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal# ?# Pen$atatan yang dibuat oleh residen; mahasis!a lainnya harus diketahui oleh dokter embimbingnya# @# Dokter yang mera!at daat memerbaiki kesalahan enulisan dan melakukannya ada saat itu "uga serta dibubuhi araf# # Penghausan tulisan dengan $ara aaun tidak dierbolehkan#

ii.

PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS RAWAT JALAN -+TT(S &(S+

4ntuk Pengisian Identitas Pasien di dokumen rekam medis ra!at "alan dilakukan oleh Petugas Penerimaan Pasien Ra!at +alan 6PPPR+ yang meliuti & • 8ama • 8ama KK • .lamat • • •

• •

•

& yaitu nama lengka asien & 8ama orang tua;suami;istri;menaggung biaya & .lamat temat tinggal asien diisi dengan R(;R Dan nomor teleon bila ada & Diisidenganumurasien & Diisi dengan agama asien & Diisi dengan eker"aan asien bila sudah

4mur .gama Peker"aan beker"a 8omor rekam medis diisi akai sidol ada kanan atas 4ntuk asien +amkesmas;+amkasmasda diberi stemel 5PS ada atas formulir rekam medis# 4ntuk Pasien .SKES P8S ada formulir rekam medis atas diberi stemel .SKES P8S#

R+%(M M+-S R(4(T $(/( Rekam medis ra!at "alan diba!ah identitas asien diisi oleh dokter yang memeriksa asien diklinikklinik# Setia dokter diklinik sesialis;klinik umum yang memeriksa dan memberikan engobatan keada asien harus menulis datadata asien sesuai kolom yang tersedia# • (anggal dan "am & Diisi saat asien eriksa dioliklinik • .namnesa,emeriksaan klinik, diagnosis & diisi oleh dokter • Diagnosa & Diisi oleh dokter nama enyakit yang ditemukan • Kode & +ika mengetahui kode enyakitnya sesuai dengan ID  ,maka tulislah kodenya# • (erai;tindakan & Diisi dengan nama obat yang diberikan;tindakan yang yang dilakukan terhada asien# • (anda tangan dokter & ditanda tangani oleh dokter dan diberi nama terang dokter yang memeriksa# REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 3


iii.

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

1#

Identitas Pasien & Darurat meliuti & a 8omor rekam medis

diisi oleh era!at Instalasi Ba!at & diisi nomor rekam medis asien

b 8ama Pasien & diisi dengan nama asien tersebut $ (anggal lahir;umur & diisi dengan tanggal lahir ; umur 6th;bl;hr d .lamat & diisi dengan alamat lengka asien e (el &diisidengan nomortel asienbila ada f (gl Masuk & diisi tanggal masuk asien g +am datang & diisi "am beraa asien datang ke IBD h +am ditangani & d iisi " am b eraa  asien d itangani d i IBD i +am indah ruang & diisi "am beraa asien diindah keruangan ditangani di IBD " 8ama ruang & diisi dengan nama ruangan dimana asien .kan dira!at k Kelas ;8o#(( tidur

<#

& diisi dengan nomor kelas ; nomor temat

/ormulir rekam medis IBD a# RM#:> m eliuti &  Identitas asien & diisi oleh era!at IBD  (gl F "am & diisi oleh dokter #yaitu tanggal dan "am saat asien dieriksa di IBD  .namnesa , Pemeriksaan fisik,Status lokalis,Pemeriksaan enun"ang, Diagnosa, (erai &







diisi oleh dokter yang memeriksa a# ((D & diisi t anda t angan d okter y ang memeriksa asien b# (RI.BE & diisi oleh dokter yang memeriksa asien# $# Kode Dokter & tulis kode dokter yang memeriksa ,diisi Pera!at "aga ;etugas RM Konsul Sesialis & bila di IBD asien sudah dikonsulkan dengan Dokter sesialis maka ilih kolom ya danDan tulis nama dokter konsulan#5ila tidak konsul , ilih kolom tidak # Diru"uk & bila asien di ru"uk, maka tulis nama rumah sakit =ang ditu"u;diilih asien ;keluarga asien dan .lasan ada kolom yang tersedia#Diisi oleh dokter Keterangan meninggal& diilih ya bila asien meninggal dan tulis alasan, +ika tidak maka ilih kolom tidak#Diisi oleh dokter


2 4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis  



b#

(indak lan"ut & ditulis;ilih tindak lan"ut asien setelah dilakukan Pemeriksaan#Diisi oleh dokter Kolom Dokter Penanggung +a!ab Pasien 6DP+P & diisi oleh dokter enanggung "a!ab asien di IBD ,meliuti & 1# 8ama Dokter <# 8IP ># Sesialistik ?# (gl ; +am Periksa @# (anda (anda 5ila asien tersebut belum dikonsulkan kedokter sesialis maka Dokter Penanggung "a!abnya adalah dokter yang memeriksa;dokter "aga#+ika sudah dikonsulkan dokter sesialis maka dokter enanggung "a!abnya adalah dokter sesialis tersebut# Persetu"uan tentang ren$ana elayanan asien diisi oleh asien;orangtua;keluarga asien meliuti & nama,%ubungan,(gl;"am dan tanda tangan#

RM#<> 6atatan Infus dan (ransfusi  Diisi oleh era!at ; bidan IBD meliuti & 1#

Identitas Pasien  8omor Rekam Medis& Diisi de ngan no mor rekam medis asien  8ama Pasien & Diisi nama lengka asien  (gl#2ahir ;umur & Diisi tanggal l ahir  asien ; umur asien  +enis kelamin &ilih ada kolom "enis kelamin asien  .lamat & diisi alamat temat tinggal asien  (el & diisi nomor teleon asien bila ada  (gl# Masuk;"am &diisi tanggal masuk;"am asien    

<#

ke 8o#IBD Register&diisi dengan nomor urut asien masuk IBD 8ama Ruang &diisi dengan nama ruang bila asien dikirim ke ra!at ina# Kelas &diisi dengan kelas era!atan bila ra!at ina 8o#(( &diisi dengan nomor temat tidur asien

atatan infus dan (ransfusi  (gl F "am & diisi tanggal dan "am beraa $airan ; (ransfusi diberikan +enis airan & diisi d engan n ama $ airan  yang diberikan  (etesan ermenit & diisi de ngan te tesan yang diberikan Permenit sesuai dengan ad'is dokter


2 5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis   

Keterangan & diisi b ila a da $ atatan l ain yang erlu 5otol ke & diisi d engan nomor u rut $ airan yang (elah diberikan 8ama F (d#(gn & diisi nama dan tanda tangan era!at;bidan IBD yang memberikan $airan

$# RM #<@ 6atatan Pemberian 0bat Diisi oleh Pera!at ; 5idan IBD meliuti & • Identitas Pasien & diisi seerti RM#<> • atatan Pemberian 0bat Kolom obat & diisi bila diberikan obat arenteral ;in"eksi ; oral di IBD Kolom Dosis & diisi dengan dosis yang diberikan Kolom tanggal;"am & diisi dengan tanggal;"am saat obat diberikan,dengan memberi tanda )* Kolom Diet & diisi dengan diet asien Kolom Diagnosa& diisi dengan diagnosa asien sesuai Diagnosa dokter Kolom keterangan & diisi dengan nama era!at;bidan "aga IBD yang memberikan obat# d# Persetu"uan (indakan Medis Persetu"uan tindakan medis harus ada;dilamirkan di formulir IBD ,yang berisi ersetu"uan dari asien;keluarga asien tentang tindakan yang akan dilakukan di IBD menyangkut ,antara lain & • Pasang Infus • Pemeriksaan 2aborat • Pemeriksaan EB • (horaC • ( S$an • • • •

4SB Pasang D Pasang 8B( 2ainlain yang berhubungan ertolongan di IBD

dengan

tindakan



Sebelum melakukan tindakan diatas harus mendaatkan ersetu"uan tertulis dari asien;keluarga asien # ke$uali tindakan yang bertu"uan menyelamatkan asien bila asien tidak sadar dan tidak ada keluarga#  Persetu"uan tindakan medis harus ditandatangani oleh asien; en"elasan keluarga asien saksi setelah diberikan dari sertadokter yang mera!at;menangani#  Dokter yang mera!at;menangani harus tanda tangan dan menulis nama terang bila telah men"elaskan


2 6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis tentang manfaat dan resiko tindakan yang akan dilakukan#

e# Pernyataan Persetu"uan Konsul Sesialis Diisi dan ditanda tangani oleh asien ;keluarga asien,bila setu"u untuk dikonsulkan sesialis setelah mendaat an"uran;en"elasan dari dokter yang mera!at #Pera!at ruang "uga harus menandatangani lembaran ini#

5. 5langko (indakan Diisi oleh era!at ;bidan "aga bila melakukan tindakan meliuti &  (anggal & diisi dengan tanggal melakukan tindakan  8omor & nomor urut tindakan  +enis tindakan & diisi dengan nama tindakan yang dilakukan atas erintah dokter#  ((D & diisi dengan tanda tangan

era!at ; 5idan yang melakukan tindakan +asa & diisi dengan harga dari tindakan tsb  %abis akai & diisi dengan bahan habis akai yang di gunakan di IBD Kemudian lembar ini diberi tanggal dan ditanda tangani oleh etugas IBD yaitu era!at ; bidan yang bertugas saat itu# 

D. PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP IRNA! Rekam Medis Raat nap terdiri dari : 1# Rekam Medis 4mum IR8. berisi & ⇒ 2embar 1 'isi misi RSI )Sultan %adlirin*+eara ⇒ RM #1 6Ringkasan Ri!ayat Masuk dan Keluar Pasien ⇒ RM #< 6Sebab Kematian ⇒ RM #> 6.namnesa,Pemeriksaa/isik,Penun"ang,Diagnosa, (erai F (indak 2an"ut ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒

RM#? RM#@ RM# RM#7 RM#A

6Per"alanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengobatan 6Brafik 3ital Sign F atatan In;0ut (ake  6atatan Infus Dan (ransfusi  6atatan Pera!at ;Pemberian 0bat  6atatan Paramedis REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒

<#

RM#9 6Penemelan Surat Koresondensi RM#1: 6 Penemelan Salinan Rese  RM# 11 6Ringkasan .suhan Keera!atan RM# 1< 6Resume Medis Ra!at Ina  RM# 1> 6.suhan Keera!atan 

Rekam Medis 0bstetri IR8. berisi & ⇒ 2embar 1 63isi,Misi RSI )Sultan %adlirin*+eara ⇒ RM # 1 6Ringkasan Ri!ayat Masuk F Keluar Pasien ⇒ RM # < 6Sebab Kematian ⇒ RM # 1? 6.namnesa Kebidanan ⇒ RM# 1@ 6Pemeriksaan 0bstetri ⇒ RM# ? 6Per"alanan Penyakit ,Perintah Dokter Dan Pengobatan ⇒ RM# 1 60bser'asi In Partu  ⇒ RM # 17 62aoran Persalinan ⇒ RM# 1A 62aoran 8ifas ⇒ RM# 19 6atatan Dan Identifikasi 5ayi 5aru 2ahir ⇒

RM# RM# ⇒ RM# ⇒ RM# ⇒ RM# ⇒ RM# ⇒ RM# ⇒

>#

Rekam Medis Bynekologi IR8. berisi & ⇒ 2embar 1 63isi, Misi RSI ) Sultan %adlirin* +eara ⇒ RM# 1 6Ringkasan Ri!ayat Masuk F Keluar Pasien  ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒

?#

 6atatan Infus Dan (ransfusi 7 6atatan Pera!at ;Pemberian 0bat  0batan A 6atatan Paramedis 9 6Penemelan Salinan Rese 1: 6Penemelan Surat Surat Koresondensi 1< 6Resume Medis Ra!at Ina <: 6Ringkasan .suhan Kebidanan

RM# RM# RM# RM# RM# RM# RM# RM# RM# RM# RM#

< 1? ? @  7 A 9 1: 1< <:

6Sebab Kematian 6.namnesa Kebidanan 6Per"alanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengobatan 6Brafik 3ital Sign F atatan In;0ut (ake  6atatan Infus Dan (ransfusi 6atatan Pera!at;Pemberian 0bat obatan 6atatan - Paramedis 6Penemelan Salinan Rese 6Penemelan Surat - Surat Koresondensi 6Resume Medis Ra!at Ina 6Ringkasan .suhan Kebidanan

Rekam Medis Perinatologi IR8. berisi & ⇒ 2embar 1 63isi, Misi RSI )Sultan %adlirin* +eara  ⇒ RM# 1 6Ringkasan Ri!ayat Masuk F Keluar Pasien ⇒ RM# < 6Sebab Kematian REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒

RM# <1 6.namnesa Medis Khusus Perinatal RM# 19 6atatan dan Identifikasi 5ayi 5aru 2ahir RM# ? 6Per"alanan Penyakit ,Perintah Dokter Dan Pengobatan RM# @ 6Brafik 3ital Sign F atatan In;0ut (ake  RM#  6atatan Infus Dan (ransfusi RM# 7 6atatan Pera!at ;Pemberian 0batobatan

⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒

RM# RM# RM# RM# RM# RM#

A 9 1: 11 1< 1>

6atatan Paramedis 6Penemelan Salinan Rese 6Penemelan Surat - Surat Koresondensi 6Ringkasan .suhan Keera!atan 6Resume Medis Ra!at Ina 6.suhan Keera!atan

0(R( &+S( R+%(M M+-S R(4(T (& 6R() a.

RM . 1 6Ringkasan Riayat Masuk 7 %eluar &asien )

Diisi dengan Identitas terbaru dan huruf 5alok# • 8ama &diisi dengan nama lengka asien • 4mur &diisi dengan umur asien saat masuk rumah sakit • SeC &ilih "enis kelamin yang sesuai dengan asien • Suku 5angsa & diisi dengan suku bangsa asien • .gama &diisi dengan agama yang dianut asien • .lamat &diisi dengan alamat lengka asien termasuk R(;R dan no (eleon asien bila ada# • 8o# RM &diisi dengan nomor rekam medis asien • Irna &diisi dengan nama ruangan temat asien dira!at • Klas &diisi dengan nomor kelas era!atan • • • •

• •

Masuk (gl +am Keluar (gl .skes

&diisi tanggal masuk ruangan &diisi dengan "am asienmasuk ruangan &diisi "ika asien sudah keluar rumah sakit &diisi "ika asien tersebut mengunakan ;unya kartu .skes P8S; +amkesmas;"amkesmasda 8on .skes &diisi "ika asien tersebut tidak unya .skes Ru"ukan &diisi "ika asien tersebut datang dengan ru"ukan Dari Dokter;bidan;era!at;RS;Klinik

Ringkasan Penderita Keluar 6Diisi oleh Dokter ; ditulis dengan huruf $etak • Diagnosa aktu Masuk dira!at

•

•

Ditulis diagnosa ertama kali # !aktu asien masuk,oleh dokter yang menerima Diagnosa .khir Ditulis diagnosa akhir saat asien ulang ,oleh dokter yang memulangkan asien ; dokter yang mera!at# 0erasi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 9


•

•

•

•

•

•

Ditulis "enis oerasi yang dilakukan terhada asien;"enis oerasi yang di"alani asien# Pemeriksaan /isik Penemuan Penting Ditulis "ika ada emeriksaan fisik yang enting yang menun"ang diagnosa ;"ika emeriksaan fisik yang ditemukan diangga erlu untuk di$a$at# Ri!ayat Penyakit Ditulis ri!ayat enyakit yang diderita asien %asil - hasil yang enting 6konsultasi,2aboratorium,Rontgen Ditulis "ika ada hasil emeriksaan laborat,rontgen yang enting Perkembangan Selama Pera!atan ; Komlikasi Diisi dengan dengan erkembangan yang dialami asien selama era!atan dan "uga komlikasi yang ter"adi# Penderita Pada saat keluar Rumah Sakit Keadaan dan $ara keluar & ilih salah satu dengan melingkari nomor urut tentang keadaan asien saat ulang# Pengobatan saat keluar rumah sakit Diisi dengan nama obat yang diba!akan asien ulang dan harus diteruskan minum di rumah

•

•

•

b.

8asehat Diisi dengan nasehat yang diberikan saat asien ulang Kontrol ;tgl kontol Diisi dengan tanggal asien harus kontrol ke RSI* Sultan %adlirin*+eara setelah asien dierbolehkan ulang# (anda (angan dan nama terang dokter Diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang memulangkan; dokter yang mera!at#

RM. 2 6Sebab %ematian ) Pada oin 1 a & diisi dengan enyakit yang langsung mengakibatkan kematian#

b F $ & diisi dengan enyakit yang men"adi lantaran timbul nya sebab kematian 6timbulnya oin 1 a Pada oin II & diisi dengan enyakit lain yang berarti dan memengaruhi ula kematian tetai tidak ada hubungannya dengan enyakit dalam oin 1a,b,$# Keterangan Khusus untuk & I. Mati karena Ruda aksa 63iolent death Diisi "ika asien mati karena ruda aksa meliuti & a. Ma$am rudaaksa& diisi "enis rudaaksa yang dialami asien sebelum mati b. ara ke"adian rudaaksa&diisi dengan $ara ke"adian rudaaksa c. Sifat "elas 6kerusakan tubuh&diisi dengan kerusakan tubuh yang ditemukan ada asien II. Kelahiran Mati 6Stillbirh Diisi "ika yang mati adalah bayi ,meliuti & a# .akah ini "anin lahir mati&ilih ya ;tidak sesuai dengan keadaan REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis b# Sebab kelahiran mati&diisi dengan sebab kematian III. Persalinan Kehamilan Diisi "ika yang mati adalah asien kehamilan dan ersalinan,meliuti a. .akah ini eristi!a ersalinan&ilih* ya* bila ini eristi!a ersalinan,ilih )tidak* "ika bukan eristi!a ersalinan b. .akah ini eristi!a kehamilan&ilih )ya* bila ini eristi!a

ersalinan,ilih )tidak* "ika bukan eristi!a ersalinan

0erasi Diisi "ika yang mati adalah kasus ersalinan kehamilan dengan oerasi a. .akah disini dilakukan oerasi&ilih )ya* "ika dilakukan oerasi,ilih )tidak "ika tidak dilakukan oerasi b. +enis 0erasi&tulis "enis oerasi bila dilakukan 2embar ba!ah kanan diberi tanggal ,nama terang dan tanda tangan dokter yang menyaksikan kematian# *.

RM. 3

6(namnesa,&emeriksaan 8isik, &enunjang,-iagn'sa,Terapi 7

Tindak /anjut )

Kolom Identitas diisi era!at ; bidan sesuai dengan identitas asien meliuti & - 8omor Rekam Medis&diisi dengan nomor rekam medis asien - 8ama Pasien &diisi dengan nama asien - (gl#2ahir ; umur &diisi dengan tanggal lahir ; umur asien - +enis Kelamin &ilih "enis kelamin yang sesuai asien - .lamat &diisi dengan alamat lengka asien - (el &diisi nomor teleon asien bila ada - (gl#Masuk ; "am &diisi tanggal ;"am masuk asien keruang Ra!at ina - 8o#Register &diisi dengan nomor urut asien masuk

-

8ama Ruang

&diisi dengan nama ruang dimana asien di Ra!at - Kelas &diisi dengan nomor kelas dimana asien di Ra!at - 8o# (( &diisi dengan nomor temat tidur asien ter Sebut Pada RM# > yang harus diisi oleh dokter adalah & .# .namnesa .namnesa diisi oleh dokter yang memeriksa ; mera!at asien;Dokter Penanggung +a!ab Pasien 6DP+P, sesuai dengan keluhan asien# 5# Pemeriksaan 3ital Sign Diisi sesuai dengan yang didaat dari memerikasaan, meliuti & - Suhu - 8adi - (ensi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis - Pernafasan - +3P - %R - 5erat 5adan - (inggi 5adan # Keadaan 4mum Diilih keadaan yang sesuai dengan kondisi asien, meliuti & - (amak sakit - Pu$at - Sesak 8afas - Ke"ang - Sianosis - Status BiGi D# Kesadaran Pilih yang sesuai dengan kesadaran asien 8ilai BS yang sesuai E# Pemeriksaan 4mum Diisi dengan hasil emeriksaan umum yang dilakukan terhada asien /# Pemeriksaan Khusus 6Detail Status 2okalis ;gambar;sket %alaman dibaliknya# Diisi dengan hasil emeriksaan khusus terhada asien meliuti & 1# Keala <# Mata ># (elinga ?# Mulut @# %idung # (enggorokan 7# 2eher A# Dada 9# .bdomen 1:# Benetalia 11# Re$toanal 1<# 1># 1?# 1@# 1#

Kolumna 3ertebralis Ekstremitas .tas Ekstremitas 5a!ah Refleks /isiologis Refleks Patologis 17. ###################6diisi degan hasil emeriksaan selain yang diatas B# Status lokalis & Diisi dengan lokasi dimana ditemukan luka; kelaianan# %# Pemeriksaan Penun"ang Medis Diisi dengan emeriksaan yang dilakukan terhada asien meliuti &emeriksaan 2aboratorium;Radiologi;4SB# I# Diagnosa Sementara

+#

Diisi dengan diagnosa saat asien datang setelah dilakukan emeriksaan# Prosedur ; (indakan Medis Diisi dengan rosedur ;tindakan medis yang dilakukan terhada asien# REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis K# (erai Sementara Diisi dengan terai yang diberikan saat asien masuk keruangan# 2# Konsul Sesialis +ika aisen dikonsulkan dokter sesialis maka ilih kolom )ya* dan tulis nama dokter sesialis tersebut#"ika tidak dikonsulkan maka ilih kolom )tidak* M# Diru"uk ke +ika asien diru"uk maka tulis nama rumah sakit yang ditu"u dan tulis;ilih alasan kenaa asien tersebut diru"uk# 8# Keterangan meninggal +ika asien meninggal tulis alasan dan ruang aa 0# (indak lan"ut Pilih $ara asien ulang ,sesuai dengan $ara ulang asien &diulangkan; Kontrol diklinik alasan ;Pulang atas ermintaan sendiri# atatan Khusus ; Keterangan lain & Diisi "ika ada $atatan lain yang tidak termasuk keterangan diatas# Kolom (anda tangan Diisi oleh asien;keluarga asien tentang ren$ana elayanan asien setelah mendaat en"elasan dari dokter ,meliuti nama, %ubungan ,(gl;+am dan tanda tangan# Kolom Dokter Penanggung +a!ab Pasien 6DP+P diisi dan ditandatangani oleh dokter yang mera!at ;dokter enanggung +a!ab Pasien#

d.

RM. 5 6&erjalanan &enyakit &erintah -'kter -an &engbatan) RM #? diisi oleh dokter meliuti &  (anggal ; "am emeriksaan ;'isite  Per"alanan ennyakit   

e.

Perintah engobatan ;tindakan yang diberikan (anda tangan dan 8ama Dokter Kode dokter

RM. 9 6 raik ital Sign 7 0atatan n;ut Take ) Diisi oleh era!at ; bidan meliuti &  Identitas asien  (anggal emeriksaan  %ari emeriksaan  5uat grafik nadi dengan ensil !arna merah  5uat grafik suhu dengan ensil !arna biru  Pernafasan     

(ekanan darah 5erat 5adan F (inggi 5adan In (ake & Parenteral , oral 0ut (ake & Muntah, Defekasi, Kemih (anda (angan REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 

.

RM . < 60atatan nus -an Transusi) Diisi oleh era!at ; bidan meliuti &  Identitas asien &diisi identitas asien lengka  (gl F +am &diisi tanggal F "am tia emberian $airan  +enis airan &diisi nama $airan yang diberikan    

g.

atatan & bila ada yang harus di$atat

(etesan ermenit Keterangan 5otol ke 8ama F td tgn

&diisi tetesan ermenit yang diberikan &diisi $atatan;keterangan yang erlu &diisi dengan urutan botol yang diberikan &diisi nama dan tanda tangan era!at ; bidan =ang memberikan $airan

RM . = 60atatan &eraat &emberian ;bat – 'batan) Diisi oleh era!at ; bidan yang bertugas meliuti &  Identitas asien  (gl &diisi tanggal emberian obat  0bat  obatan &diisi nama dan dosis obat ,ditulis "am emberian ada kolom agi,siang,sore,malam  

Keterangan Dieet

kemudian ditanda &diisi "ika ada $atatantangani# yang enting &diisi sesuai diet yang diberikan keada asien

h.

RM. > 60at atan –&aramedis) Diisi oleh era!at ;bidan;aramedis meliuti &  (anggal ; +am  atatan 0bser'asi  atatan tindakan khusus era!atan  (anda tangan

i.

RM. ? 6 &enempelan Surat@ surat %'resp'ndensi) Diisi oleh era!at ,bidan atau aramedis meliuti & Identitas asien   Penemelan surat &enemelan lembar ertama ditemelkan Paling ba!ah ,selan"utnya diatasnya#

j.

RM . 1A 6&enempelan Salinan Resep )

Diisi oleh era!at ,bidan atau aramedis meliuti &  Identitas asien  Penemelan rese & enemelan lembar ertama ditemelkan Paling ba!ah ,selan"utnya diatasnya# k.

RM. 11 6Ringkasan (suhan %eperaatan )

Diisi oleh era!at ;bidan yang bertugas meliuti &  Identitas asien  Keadaan umum asien saat ulang & diisi dengan keadaan umum saat asien diulangkan


3 4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 

.lat bantu yang masih terasang saat ulang & ilih kolom yang sesuai ,bila tidak ada ilihan tulis dikolom lainlain # Mobilisasi saat ulang & ilih ada kolom yang sesuai atatan khusus asuhan keera!atan ; kebidanan & diisi "ika ada $atatan enting# Penyuluhan kesehatan yang diberikan & ilih kolom yang sessuai dengan enyuluhan yang dilakukan oleh era!at;biadan# 0batobat yang masih dilan"utkan dirumah & (ulis obat yang masih dilan"utkan dirumah yaitu &  8omor  8ama 0bat  Dosis  +umlah  0batobat sisa# Diserahkan !aktu ulang & ilih kolom yang sesuai mengenai aa yang diserahkan !aktu ulang ,serta surat kontrol Pada kanan ba!ah diberi tanggal ,nama dan tanda tangan era!at;bidan "aga#

   

 

l.

RM. 12 6Resume Medis Raat napMedi*al Resume ' in &atient) Ringkasan keluar bisa disebut dengan resume,dibuat setelah asien keluar dari rumah sakit# 5agi asien yang meninggal dirumah sakit dibuatkan laoran sebab kematian# (u"uan lembaran ringkasan 6resume  keluar adalah & 1# 4ntuk kelangsungan suatu mutu elayanan medis,karena data medis sangat berharga bagi dokter,terutama untuk kasuskasus asien yang dira!at kembali# <# 4ntuk memberikan bahan embi$araan bagi Panitia Rekam Medis 6Medi$al Re$ord ommite ># 4ntuk memberikan "a!aban bagi kantor asuransi asien,dokter engirim,konsulen,tentang er"alanan enyakit asien ,engobatan

dan era!atannya# ?# .gar dokter daat mengumulkan dan menyiman kasus - kasus yang menarik # Resume medis dibuat oleh dokter yang mera!at ;.ttending Physi$ian meliuti & - Kolom 1 &ek list ersyaratan administrasi asien & ilih kolom sesuai dengan $ara bayar asien,dan ersyaratan asien aakah sudah lengka#

- Kolom ke < meliuti & 1# 8ama Pasien <# 8omor SKP ># 8o RM ?# @# # 7# A# 9#

5iaya (anggal masuk 20S (anggal lahir +enis kelamin ara ulang REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 1:#Klas era!atan 11# +enis era!atan 1<#(anggal keluar 1>#4mur 6tahun 1?#4mur 6hari 1@#5erat lahir ke > & - Kolom atatan Klinik meliuti& .namnesis & diisi dengan anamnesa asien saat dira!at a# Keluhan 4tama 6Main $omlaint & diisi dengan keluhan utama saat asien dira!at b# Ri!ayat er"alanan Penyakit 6%ystory of Diseases & diisi dengan ri!ayat er"alanan enyakit samai asien dira!at# $# Pemeriksaan /isik 6Physi$al ECam& diisi dengan hasil emeriksaan fisik yang dilakukan terhada asien# d# Pemeriksaan Penun"ang 6ECam # Suort & diisi dengan emeriksaan enun"ang yang dilakukan dan hasil yang enting# e# Diagnosa Masuk 6Entry of Diagnosa & diisi dengan diagnosa !aktu asien ertama kali masuk rumah sakit ;ertama kali dira!at#

- Kolom ke ?, Diagnosa berisi & a# 8o& diisi dengan nomor urut diagnosa b# Kode ID & diisi dengan kode ID 1: $# Diagnose ID 1: & diisi dengan diagnosa asien saat keluar sesuai dengan ID 1: dan ditulis dengan huruf balok dan bukan singkatan# d# 8ama Dokter & diisi dengan nama dokter yang mera!at e# (anda (angan & ditanda tangani oleh dokter yang mera!at# - Kolom @, Prosedur ; (indakan berisi & a# 8o& diisi dengan nomor urut rosedur ;tindakan b# Kode ID 9 M & diisi dengan Kode ID 9 M c. Prosedur ;(indakan ID 9 M & diisi dengan ro sedur ; tindakan sesuai dengan ID 9 M d# 8ama Dokter & diisi dengan nama dokter yang mera!at e. (anda (angan & diisi dengan ta nda ta ngan do kter ya ng mera!at#

- Kolom ke @, berisi & a# (eray 6(heray &diisi dengan teray yang diberikan b# .n"uran ; Ren$ana selan"utnya 6/ollo! u & diisi dengan an"uran ;ren$ana selan"utnya setelah asien ulang# - Kolom kanan ba!ah Diisi dengan tanggal ,nama dokter yang mera!at dan tanda tangan# Resume medis ra!at ina dibuat rangaka < 6dua & 1. .suransi en"amin ; asien 6sesuai rosedur informasi

eleasan


3 6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis <# .rsi Rekam medis

m. RM. 13 6(suhan %eperaatan)

Diisi oleh era!at ; bidan yang bertugas meliuti & - 8ama & d iisidengannamaasien

-

4mur Diagnosa 8omor M asien Ruang

& diisidenganumurasien & diisi dengan diagnosa asien & diisi dengan nomor Rekam medis

& d iisi dengan nama ruang dimana Pasien dira!at (anggal ; +am & diisi dengan tanggal ;"am Diagnosa keera!atan & diisi dengan diagnosa era!at Peren$anaan & diisi dengan ren$ana keera!atan (indakan Keera!atan & diisi dengan tindakan keara!atan =ang dilakukan E'aluasi keera!atan & diisi dengan e'aluasi keera!atan 8ama Pera!at & diisi dengan nama era!at dan tanda (angan#

n# RM. 15 6(namnesa %ebidanan) Diisi oleh bidan yang bertugas meliuti & - Identitas Pasien & $ara engisian identitas asien seerti Pada engisian identitas di RM#># - .lasan dira!at 1# B 6 Bra'it &diisi hamil ke beraa P 6Partus &diisi artus ;ernah melahirkan beraa Kali . 6abortus &diisi ernah mengalami abortus beraa Kali <# Ri!ayat %aid Menar$he

&diisi umur beraa asien mengalami %aid ertama kali &diisi beraa hari siklus haidnya &diisi beraa hari siklus;lamanya haid &diisi kaan hari ertama haid terakhir &diisi beraa kali asien ka!in;nikah &diisi beraa tahun usia erka!inannya

Siklus %aid 2ama %aid .menorre %P%( ># Perka!inan 4sia erka!inan ?# Ri!ayat 0bstetrik Pada kolom diisi ri!ayat obstetrik ;ri!ayat kehamilan meliuti & - 8o &diisi nomor urut ri!ayat kehamilan - Keadaan kehamilan,ersalinan keguguran F nifas & diisi sesuai keadaan asien - 4mur sekarang (anggal lahir & diisi dengan umur anak yang ernah dilahirkan F umur sekarang# - Keadaan anak & diisi dengan keadaan ;kondisi anak# - (emat era!atan & diisi dengan nama tem at dimana asien ernah melahirkan;abortus;dira!at berkaitan dengan masalah obstetrik# REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis @# Ri!ayat 0erasi & Pilih kolom yang sesuai oerasi yang ernah dilakukan;ilih lainnya dan isi dengan yang sesuai Keterangan oerasi & diisi bila dierlukan# # Kehamilan sekarang (aksiran (anggal Persalinan & diisi dengan tanggal erkiraan ersalinan 7# Penga!asan Kehamilan 6.8 & diisi beraa kali asien memeriksakan kehamilan# A# Ri!ayat kontrasesi & ilih kolom yang sesuai dengan kontrasesi yang dulu digunakan, beraa tahun lamanya# 9# Ri!ayat enndidikan suami & ilih kolom yang sesuai 1:#Kondisi 8utrisi & diisi dengan keadaan kondisi nutrisi asien

11# Ri!ayat Psiko sosio Kultural & diisi sesuai dengan kondisi asien 1<# atatan Khusus & diisi bila ada $atatan yang enting# Kolom Identitas untuk .sek %ukum Diisi oleh bidan yang melakukan anamnesa terhada asien meliuti & - 8ama 5idan - 8IP - +ab# /ungsional - (gl ; +am Periksa - (anda (angan

o# RM. 19 6&emeriksaan ;bstetri) Diisi oleh Dokter Penanggung +a!ab Pasien 6DP+P, meliuti & Identitas Pasien & diisi seerti ada identitas di RM#> .# Status Present Diisi status resent asien dengan mengisi titik titik yang sudah disediakan menurut emeriksaan yang dilakukan terhada asien,meliuti & Suhu badan Pernafasan Keadaan umum Kesadaran Keala %idung Mulut ; Bigi +antung

-

Paru - aru %ati 2ima 8adi (ensi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis -

5erat badan BiGi Kulit (elingga .lat Kelamin .nggota Berak &  4dema,3ari$es,Reflek

5# Status 0bstetrik Diisi dengan hasil emeriksaan 0bstetrik terhada asien meliuti & 1# Pemeriksaan 2uar (inggi /undus uteri Detak "antung +anin 2etak +anin %is 2ainnya <# Pemeriksaan dalam 6"ika erlu ># Pemeriksaan Penun"ang & 2aboratorium,Radiologi,2ainnya ?# Kesimulan sementara Kolom ba!ah kanan diisi dengan nama dokter enanggung "a!ab asien 6DP+P,8IP,Sesialistik ,(gl;"am eriksa, (anda tangan# B.

RM . 1< 6;bserCasi n &artu) Diisi oleh Dokter atau bidan yang mera!at ; melakukan emeriksaan,meliuti & 1# Kolom Identitas Pasien & diisi seerti mengisi identitas ad RM#> <# Kolom ba!ahnya ;obser'asi ,terdiri dari & - (anggal ,"am & diisi tanggal ,"am melakukan obser'asi; Men$a$at - 3ital Sign & tulis 'ital sign - %IS

r.

D++ Keadaan 4mum dan lainlain

RM . 1= 6/ap'ran &ersalinan) Diisi oleh Dokter ;5idan yang menolong ersalinan meliuti & Identitas asien & diisi seerti mengisi identitas ada RM#> .# Keadaan Ibu Pas$a Persalinan, meliuti & - Keadaan umum - 3ital Sign - 4terus - Perdarahan - Pla$enta - (ali usat - Kulit ketuban

5# Identitas .nak, meliuti & - 8omor RM# 5ayi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 9


+enis kelamin 2ahir 5erat badan Pan"ang badan 2ingkar badan 2ingkar keala Kelainan Kongenital

- 4ntuk bayi yang keadaan "elek 2ahir hidu kemudian mati Sebab kematian - S0RI8B .gar S$ore & diisi dengan agar s$ore bayi baru lahir Resusitasi & diisi dengan resusitasi yang dilakukan - Ikhtisar Persalinan meliuti & - KK e$ah - 2ahir tanggal - Ma$am ersalinan - 2ama ersalinan - 2ain - lain Kolom ba!ah ;tanda tangan & ditanda tangani oleh Dokter Penanggung "a!ab ,5idan dan enolong ersalinan dan diberi nama terang# s.

RM. 1> 6/ap'ran ias) Diisi oleh bidan "aga; melakukan emeriksaan, meliuti & Kolom Identitas & diisi seerti ada identitas di RM#> Pemeriksaan 8ifas meliuti & (anggal Keadaan umum Mamae 4terus 2o$hen 3ul'a Pemeriksaan sebelum ulang ibu meliuti & Keluhan Keadaan umum Mamae;laktasi .bdomen 4terus 3ul'a %al - hal lain (erai 5erat badan Minum

-

Kelainan -Diagnosa (erai Kontrasesi yang diilih atatan


4 0


t.

Kolom identitas emeriksa meliuti ; diisi dengan nama bidan,8IP,+ab#/ungsional, (gl; "am eriksa, (anda (angan#

RM. 1? 60atatan -an dentitas Dayi Daru /ahir )

Diisi oleh Dokter ; 5idan yang menolong Persalinan, meliuti & 1# Identitas Pasien &diisi seerti ada engisian identitas RM#> <# Keadaan bayi saat lahir ,diisi keadaan bayi saat lahir meliuti & - 2ahir , tanggal ; "am - Kelahiran (unggal ; Kelahiran kembar; multiel - Kondisi saat lahir & ilih & hidu;mati 6sebelum ersalinan;dalam ersalinan, sebab kematian# ># Penilaian 5ayi dengan .fgar S$ore 8ilai bayi dengan menggunakan .fgar S$ore ?# Kisah Resusitasi - (indakan ;3entilasi & ilih tindakan 'entilasi yang dilakukan keada bayi# - Medikasi 5ayi (ulis;ilih bila dilakukan medikasi

-

Pla$enta (ali usat

& tulis berat,ukuran,kelainan 6bila ada & tulis an"ang,+umlah embuluh darah Kelaianan# - atatan khusus & tulis bila ada @# Identitas enolong ersalinan & tulis nama,8IP,+ab#/ungsional,(gl; +am eriksa, tanda tangan# # Surat Identitas 5ayi - (emelkan $a sidik kaki bayi kiri dan kanan - (ulis & 8o Rek am Med is Ibu ,nama ibu bayi,(anggal lahir;umur;+am,alamat,a ibu "ari tangan kiri ibu# - (anda tangan dan nama "elas meliuti & (anda tangan yang menentukan "enis kelamin, Dokter ;bidan,Pera!at kamar bedah#

-

u.

Pernyataan dari Ibu;!ali ada saat ulang diberi tanggal nama terang dan tanda tangan disaksikan oleh era!at;saksi#

RM. 2A 6Ringkasan (suhan %ebidanan) Diisi oleh bidan, meliuti &

-

-

Identitas Pasien & diisi seerti ada engisian identitas di RM > Keadaan 4mum asien saat ulang & isi titik -titik sesuai keadaan asien saat ulang Penyuluhan yang diberikan & ilih kolom yang sesuai 0bat obat yang masih dilan"utkan dirumah & (ulis obat yan g dilan"utkan dirumah meliuti & nama obat, dosis,"umlah,obatobat sisa Diserahkan !aktu ulang &tulis yang diserahkan !aktu ulan Kolom kanan ba!ah & isi tanggal, nama terang era!at dan tanda tangan# REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4 1


C.

Ringkasan asuhan kebidanan dibuat rangka < & lembar 1 untuk rekam medis,lembar < untuk asien#

RM. 21 6(namnesa Medis %husus &erinatal)

Diisi oleh Dokter sesialis .nak, meliuti & - Identitas & diisi sama dengan engisian ada RM#>

-

.

Pemeriksaan & isi kolomkolom sesuai keadaan bayi Pada kolom kanan ba!ah diisi & nama,8IP,+ab#/ungsional,(gl;"am eriksa dan tanda tangan#

/embaran – lembaran /ain 1. /ap'ran hasil pemeriksaan lab'rat'rium Pemeriksaan laboratorium biasanya diminta oleh dokter yang bertanggung "a!ab mera!at asien# .sli dari laoran digabung dengan rekam medis asien#2aoran hasil emeriksaan laboratorium harus diteliti betul kebenarannya dengan identitas asien, tanggal dan tanda tangan emeriksa# 2. /ap'ran hasil pemeriksaan pat'l'gi anat'mi Segala $ontoh "aringan 6sesimen  yang akan dilakukan emeriksaan atologi anatomi harus dieriksa oleh ahli atologi anatomi dan dikirim keluar rumah sakit untuk dieriksa ke laboratorium yang ada emeriksaan atologi anatomi# Pada formulir ermintaan harus di$atumkan diagnosa klinik demikian "uga hasil emeriksaan atologi "uga dilamirkan diagnosa atologi# 2aoran dari emeriksaan digabungkan dengan rekam medis# 5agi era!at atau etugas RM bertanggung "a!ab untuk menge$ek kebenaran identitas asien ada laoran atologi tsb,serta harus ada tanda tangan si emeriksa# 5ahan emeriksaan atologi daat berasal dari biosy atau embedahan# 3. /ap'ran "asil &emeriksaan Radi'l'gi Pemotrettan suatu organ dilakukan untuk mendiagnosa enyakit dengan sinar # Setelah emotretan dilakukan dan filmnya diroses oleh teknisi rogtgen kemudian dokter ahli radiologi memba$a serta membuat interrestasinya dalam bentuk laoran hasil emeriksaan radiologi,laoran tersebut dibuat rangkat < 6dua#2aoran tersebut digabung dengan rekam medis asien diberi nama, nomor rekam medis dan tanggal harus selalu di$atat# 5. "asil +% %asil rekaman gerakan "antung adalah suatu yang enting dalam menegakkan diagnosa dan menentukan engobatan asien enyakit "antung#%asil EKB tersebut diba$a dan ditanda tangani

oleh dokter enyakit dalam dan men"adi bagian dari rekam medis asien#


4 2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 9. /ap'ran ;perasi  pembedahan Rekam Medis asien yang mengalami tindakan embedahan harus men$aku laoran embedahan yang ditanda tangani oleh ahli bedah#.gar daat membandingkan diagnosa sebelum dan sesudah embedahan ,maka sebelum mulai melakukan embedahan ahli bedah menuliskan diagnosa nembedahan terlebih dahulu ada laoran embedahan#

Setelah embedahan selamat, ahli bedah harus segera menulis laoran tentang embedahan untuk menghindari terle!atnya hal hal yang enting# 2aoran oerasi meliuti & enemuan enemuan, keadaan normal mauun tidak normal dari organ yang dibuka dan semua rosedur ,enyambungan mauun en"ahitan yang diergunakan dan beraa drain yang diasang ,tanggal oerasi, lamanya oerasi serta keadaan asien ada saat embedahan selesai# <. /ap'ran (nestesi atatan anestesi meliuti dosis, "am dan efek dari obat anestesi, nama dan "umlah obat - obatan anestesi ,teknik emberian ,serta lamanya emberian anastesi ,$airan intra'ena yang diberikan

dikamar bedah, temeratur,denyut nadi, tekanan darah, ernafasan dan keadaan asien selama dilakukan embedahan, tanda tangan ahli anestesi yang men"alankan embiusan #Sekurang - kurangnya

4 3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis III# PENULISAN SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS Pemakaian singkatan diagnosa ada berkas rekam medis daat dilakukan bila singkatan diagnosa tersebut telah dibakukan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan dilingkungan Rumah Sakit# Tujuan & 4ntuk daat memberikan layanan dengan$eat dalam enulisan

Singkatan diagnosa ada berkas rekam medis tana mengurangi .rti mauun informasi rekam medis yang berkesinambungan antar Se"a!at Rumah Sakit# Singkatan -iagn'sa yang dipakai : aa .na6masingmasing ab .sma5ron$iale .b .bortus .bd .bdomen abs /ebr .bsente /ebre 6bila tidak demam a$ .nte $oenam 6Sebelum makan ad ad6samai ad .uris Dekstra 6 telinga Kanan ad 2ibit ad 2ibitum 6 Sesukanya add adde 6(ambahahkan ./ .trial /ibrilasi ah .lternis horis 6selang satu "am .IDS .$uiret Imuno Defisiensi Sindrom al .uris laerae 6telinga kiri .2 .ngka le$osit .lb .lbumin .2P .lkali hosatase ami .$utMyo$ard Infark .m .mul

.n .nterior .0P a .P .P% .PP .ron .PS .R/ .SD .(

.nak 5agian Dean .nea 0f Prematurity .nte Prandium 6sebelum saraan agi .nteroosterior .nteartum %aemoragie .endiksitis 6 Penyakit radang usus buntu 5a"u elindung radiasi terbuat dari bahan timbal .tas Permintaan sendiri .$ut Resitary /ailure .trial Setal Defa$t .ngka (rombosit

.45 .urist .3 55 552

.bnormal 5leeding .uristillae 4terus 60bat tetes telinga .sam 4rat 5ubur5eras 5ayi5aru2ahir REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4 4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 552R 5erat 5adan 2ahir Rendah 552S.R 5erat 5adan lahit Sangat .mat Rendah 552SR 5erat 5adan lahir Sangat Rendah bdd 5is de die 6 Dua kali sehari 5%P 5ahan%abisPakai 5ilD 5ilirubin Dire$k 5il( 5ilirubin(otal 50 5lighted0'um 5P% 5enigh Prostat %ierlasia 5rit 5ron$hitis 5RP8 5ron$oneumonia 5S 5uburSumsum 5tl 5otol D58 Dalam 5atas8ormal ; o$hl o$hlear 6sendok makan 1@ ml . orus.lenium a ar$inoma ardiomegal i Pembesaran+antung audad Dari keala kearah kaki ehalad Dari kaki ke arah keala % erosis%eatis % holesterol %/ roni$ %eart /ailure ito ito6Segera K5 idera Keala 5erat KD roni$ Kidney Diseases KR idera Keala Ringan KS idera Keala Sedang M atatanMedis ollut ollutio 60bat $u$i mulut olon 4susbesar 0rig o$hlear 0riginal 6Sendok dari Pablik orus .lenium 5enda asing masuk kedalam tubuh P erebalPalsy P o$hlear Par'um 6sendok bubur A ml PD ealo Pel'i$ Disroorsi r reatinin ranium (ulang Keala rem remor6Krim R/ roni$ Renal /ailer RS er'i$al Root Syndrom (E3 ongenital (alies Euino 3arus (h o$hlear (heae 6 sendok the @ ml (S aral (unel Syndrom D.D5 Diare .kut Dehidrasi 5erat D.DR Diare .kut Dehidrasi Ringan REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4 5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis D.DRS D.DS D5 D D d$ d$t DD DD DeC DeCtra D/ D%/ dId Dislokasi Distal D++ DM DJS DR DSS dtd D45 E EE Eksorotasi Emuls Endorotasi Ere$t ES E( E ECt 4t ECtensi ECternal /.M / //D /l /leksi /R /raktur /( g B E Barg BS

Diare .kut Dehidrasi Ringan Sedang Diare .kut Dehidrasi Sedang Demam5erdarah De$omordis Do!orKateter Durante $oenam 6ada !aktu makan Da um /ormula 65erikan dengan resenya DefeferensDiagnosa De'elomentDelay Dektra 5agian Kanan Dengue/e'er Dengue %emoragi$ /e'er Da in dimidio 65erikan Setengahnya (erleasnya Komresi "aringan tulang dari kesatuan sendi 5agian yang "auh dari usat tubuh Denyut +antung +anin DiabetesMelitus Deuer'ain Syndrom Dokter Dengue Syok Sindrom Da (ales doses 6 5erikan dalam dosis demikian Disfungsional 4terus 5leeding Eye ECtra asular ECtraksion atarak Berakan rotasi ke luar Emulsum 6Emulsi Berakan rotasi ke dalam Posisiberdiri ElektrikalStimulasi Endotrakeal(ube ECer$ise ECterne 4ntendum 6Pemakaian sebagai obat luar Berak untuk meluruskan 5agian 2uar /ibrom.denoma Mamae /ebrison'ulsi /o$us /ilm Distan$e atau "arak antara fokus ada tabung sinar C dengan /ilm /lesh65otol Berak menekuk atau membengkokkan /ra$tur Patah (ulang /isioterai Bamma6gram Beneral ECer$ise Bargarisma 6 0bat Kumur Blasgo!oma S$ale REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4 6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis BDP BDS BD( BE BE. BP. gtt hm hs h' %<(2 %b %B %D %D8 %EB %I2D ;%ID %I2S ;%IS %I3 %MD %8P %orisontal %P %P%( %P2 %PP %SD %SS %( %( IM Imm I3 I5S I% Ih I%D I%D Ileus Inferior In" Internal

BulaDarahPuasa Bula DarahSe!aktu Bambaran Darah (ei BastroEnteritis Bastro Enteritis .kut Bra'ida Partus .bortus Buttae6tetes %ora Matutina 6 Pagi %ari %ora Somni 6!aktu tidur %ora 3esertina 6Malam %ari %5,%(,(rombisit, 2eu$osit %emogloblin %umanorioBrafi %emodialisa %emoragi$ Death of (he 8e!born %iermesis Bra'idarum %ernia Inguinalis Dekstra %ernia Inguinlais Sinistra %umanImuno3irus %ialin Membran Desease %ernia 8ukleus Pulosus Baris Mendatar %andPhone %ari Pertama %aid (erakhir %ari Perkiraan 2ahir %aemoragie Post Partus %ernia S$rotalis Dekstra %ernia S$rotalis Sinistra %iertensi %ematrokit Intra Mus$ular 6Kedalam +aringan 0tot In Manus Medi$i 6berikan keada dokter Intra 3ena 6Kedalam Pembuluh Darah Instalasi 5edah Sentral Intra erebral %emorage Inhalasi Iskemi$ %eart Disease Is$emi$ %eart Deseases Bangguan ada usus 5agian ba!ah In"eksi 5agian dalam

iod I02 ios IR ISK

In 0$ulo Dekstra Intra 0$ular 2ens 6 Pada Mata kanan In 0$ula Sinistra 6Pada Mata Kiri Inframerah Infeksi Saluran Ke$ing


4 7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ISP. I(P I4/D I4BR +K Kal Kas K5E K5I KDK KDS KE5( KE( KP KP. KPD Ktg Ktk 2ab P. 2.0 2ar 2ar Infus 2ar Rektal 2ateral 25P 2ED 2et Su 2/( 22D 2P0 M mf Marker Medial M0 M3P 8 n 8arist 8E 8EDS 8B(

Infeksi Saluran Pernafasan .kut Idioati$ (rombositoenia Purura Intra 4teri /etal Death Intra 4terin Bro!th Retradation +enisKelamin Kalet Kasul Komresi 5imanual Eksterna Komresi 5imanual Internal Ke"ang Demam Kronik Ke"ang Demam Sederhana Kehamilan Ektoik 5elum (erganggu Kehamilan Ektoik (erganggu Kou$hPulmonia (etuban Pe$ah.!al KetubanPe$ah Dini Kantong Kotak 2aboratorium Patologi .natomi 2eft anterior obliue 2arutan 2arutan Infus 2arutan Rektal Posisi miring dalam kondisi tidur atauun berdiri 2ong5a$kPain 2a"uEndaDarah 2etak Sungsang 2i'er/ungsi(est 2eft 2ateral Deubitus 2eft Posterior 0bliue Motorik Mis$e /a$ 6amur dan buatlah Penanda bagian ob"ek sebelah kanan R ; Kiri 2 5agian (engah Metode 0erasi anita Mitral 3al'e Prolase 8adi 8o$te6malamhari 8aristillae 60bat (etes %idung 8e$rotiGing Enter$olitis 8eonatus Enteritis Dehidrasi Sedang 8osoBratri$(ube

8I 8S 8y 0< 0.

8eonatus Infeksi nasi 8yonya 0ksigen 0steo.rtitis


4 8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 0bliue 0$ulent 0D 0D%. 0DS 0K 0M. 0MI 0P 0ris 0S PIM P0 P; P. P.P Past Dentifr P$ PE PE5 Penkes PER P/S Pil P+I PM P8/ Posterior Pot PPI PP0K PPP PP3 PP3K Pres 5o Proksimal Prone PS P(M Pul' dd s

Posisi tubuh dalam keadaan miring sebesar ?@ dera"at 0$ulentum 6Sale Mata 0$ulaDekstra 0rang Dengan %I3 .IDS 0$ula Dekstra Sinistra 0eratieKamar 0titisMedia.$ut 0ldMyo$ardInfark 0demaPulmonum 0ris6Mulut 0$ulaSinistra Peri$ulum In Mora 6 5erbahaya "ika ditunda Per 0ral 6 melalui Mulut Pasien Posterioanterior Pintu.tasPanggul Pasta dentrifi$ia 6asta gigi Post $oenam 6setelah makan PreEklamsi PreEklamsi5erat Penurunan Kesadaran PreEklamsiRingan PrefilledSyringe Pilula6Pil Penyakit +antung Iskemik PartusMa$et Proio$eti'e 8euromus$ular /asilition 5agian 5elakang Potio60batminum Patus Prematurus Imminent Penyakit Paru 0bstuksi Kronis Perdarahan Post Partum PlasentaPre'ia Perdarahan .kibat Defesiensi 3it K Presentasi 5okong 5agian yang dekat ke usat tubuh Posisi tiduran diatas me"a emeriksaan ProsesSesifik Partus(akMa"u Pul'eres 6Serbuk" terbagi Juarter de die 6 emat kali sehari Juantum Satis 6 Se$ukunya

R. R. R.0 R555 RDS

Remati$ .rtritis Rematoid .rthitis Righ .nterior 0bliue Right 5undle 5ran$h 5lo$k Resiratory Distres Syndrome


4 9

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis R/ RB R+P R2 RM R0 Rotasi RP RP0 RR RR R4 S sdd sns sos S. S.M S5R S S(P Serb Serb In" Serb In" I# 3 SB5 S% Sin Sinistra Sir Sir Kering S2E S2E S8 S8% S88( S0D Sol S0S SP Rad SP. SP.8 SP5 SPKfr SPKK SPM SP0B SP0(

Reumati$/a$tor RendahBaram Resusitasi +antung Paru Rendah2emak RetardasiMental Rontgen Berakan Memutar Sendi RendahPurin Righ Posterioer 0bliue ResirasiRate Re$oferiRoom Retensio4rin Sub utan 6 Diba!ah Kulit Semel de die 6 sekali sehari Si ne$esse sit 6 bila Perlu Si ous sit 6bila erlu Sulfas.troine Sindrom .sirasi Me$onium Segmen 5a!ah Rahim Se$tioe$aria Se$tio esarea (rans Profunda Serbuk Serbuk In"eksi Serbuk In"eksi Intra 3ena Sindroma Buillain 5arre Stroke%emoragi$ Sinistra 5agian Kiri Siru Siru Kering Sindrom 2uus Erution Sindrom 2uus Erution Sindrom8efrotik Stroke 8on %emoragi$ Struma 8odosa 8on (oCi$ Salingektomi 0oferektomi DeCtra Solutio62arutan Salingektomi 0oferektomi Sinistra Sesialis Radiologi Sesialis Penyakit .nak Sesialis .nastesi Sesilatis5edah Sesialis ardiofisioterai SesialisK Kulit Kelamin SesialisMata Sesialis 0bsteri Binekologi Sesialis 0rtoedi


5 0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis SPPD SP(%( S(( Suerior Suine Su Sus Sus SD tdd (.. (ab (ab Kunyah (ab Salut (ab Salut Enterik (ab Sublinguinal (ab 3agina

Sesialis Penyakit Dalam Sesialis (elingan %idung (enggorokan Soft(isue(umor 5agian atas Posisi tidur terlentang diatas me"a emeriksaan Suositoria Susek Susensi Shot a'e Dhiarthermi (er de die 6(iga kali Sehari (ak (amak Kelainan (ablet (ablet Kunyah (ablet Salut

(5 ;(5 (5+ (D (E (e (ens (/4 (B (K(P (MD (MS (n (0/ (P (ts (ts %idung (ts Mata (ts telinga (4RP (3P u$ ue u 4. 4 4DM 4K 4mbili$us 4r

(uber$ulusis (aksiran 5erat +anin (ekananDarah (onsilElektronik (onsilektomi (rans$utaneus Elektrikal 8er'e Stimulasi (inggi/undus 4teri (rigliserid (inggi Kalori (inggi Protein (umorMamae Dekstra (umor Mamae Sinistra (uan (etralogi 0f/alot (otalProtein (etes (etes %idung (etes Mata (etes (elinga (rans 4retral Prostatektomy (rans 3esi$al Prostatektomy 4sus ognitus 6 $ara akai sudah diketahui 4sus ECternum 6 4ntuk Pemakaian 2uar 4sus Proius 6untuk diakai sendiri 4ri$.$id 4terusontraksi 4l$us Deabetes Melitus 4murKehamilan Pusar 4reum

(ablet Salut Enterik (ablet Sublinguinal (ablet 3agina


5 1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 4R 4S us int 4SB 3 3E 3ertebra 3ertikal 3K 32 3P 3SD 3(

IV.

4rineRutin 4ltraSound 4sus Internum 6 4ntuk Pemakaian Dalam 4ltasonografi 3erbal 3a$umEkstraksi Ruas (ulang 5elakang Baris (egak 3erlosKamar 3ulnus2a$eratum 3ulnusPuntum 3entri$ular Setal Defe$t 3agina(ou$erh

INFORMED CONSENT TINDAKAN! Tujuan ⇒

⇒

⇒

IJIN

OPERASI

ATAU

PROSEDUR

Memberikan informasi yang se"elas -"alasnya keada asien dan keluarga mengenai keuntungan dan resiko dari tindakan yang akan diberikan# Memberikan ilihan keada ihak keluarga asien terhada ren$ana yang akan dilakukan 6disetu"ui ; ditolak Menghindari adanya gugatan ;tuntutan baik dari asien atau keluarganya terhada tindakan yang akan dilakukan#

%etentuan n'rmed 0'n*ent : •

•

•

•

•

•

•

•

Informasi tentang tindakan medis harus diberikan keada asien,baik diminta atau tidak# Dokter harus men"elaskan selengka - lengkanya keada asien,ke$uali "ika informasi tersebut $enderung merugikan kondisi asien atau asien belum $uku umur,maka informasi daat di"elaskan ada keluarga# Persetu"uan terhada tindakan medis daat dilakukan baik lisan mauun tertulis# ara enyamai informasi keada asien ; keluarga disesuaikan dengan tingkat endidikan ;situasi dan kondisi asien# Setia tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus dengan ersetu"uan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberi ersetu"uan# Pihak keluarga ; yang memberikan ersetu"uan dilibatkan untuk menandatangani i"in tindakan# Pera!at, Dokter yang melakukan tindakan dan dokter anestesi diharuskan untuk menandatangani lembar i"in tindakan tersebut# Informasi daat dirahasiakan keada asien dengan ketentuan & 1# Kondisi ;emosi asien tidak stabil REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5 2


•

<# Pasien dalam keadaan tidak !aras;gila diba!ah <1 tahun ># Informasi tersebut $enderung merugikan asien, tai dari segi medis akan sangat bermanfaat# Dalam hal asien tidak sadar ;ingsan serta tidak didamingi oleh keluarga terdekat dan se$ara medis dalam keadaan ga!at;darurat yang memerlukan tindakan medis segara untuk keerluannya,maka harus ada ersetu"uan dari direksi dan ditandatangani oleh <6dua orang dokter yang mera!at ; mengambil tindakan#

$enis tindakan yang harus menggunakan in'rmed *'n*ent terdiri dari :

1# (indakan medis bedah <# (indakan medis beresiko ># (indakan medis khusus 6yang engangkatan "aringan organ tubuh# ?# (indakan anestesi @# Pernyataan enolakan tindakan

V.

berhubungan

dengan

OTOPSI

Pemeriksaan "enasah ; mayat akan dilakukan aabila ada gugatan atas kematian mayat yang tidak !a"ar# Ketentuan & • Menerangkan bah!a rumah sakit tidak melakukan 0tosi • .abila 0tosi erlu dilakukan, maka akan diru"uk ke rumah sakit yang lebih besar dan menyediakan elayanan 0tosi# • .abila ada "enasah yang disiman dikamar "enasah agar diberi label !arna hi"au untuk mayat laki - laki, sedangkan mayat eremuan diberi label !arna merah yang digantungkan ada ibu "ari kaki#

VI.

PEMBUATAN VISUM E T REPERTUM

3isum et reertum adalah suatu informasi yang diberikan oleh dokter atas enga"uan;ermohonan badan badan hukum ;enyidik 6keolisian;kehakiman untuk kasus seerti ke$elakaan,enganiayaan, Pemerkosaan, dan otosi# %etentuan isum +t Repertum : • Semua ermintaan 3isum Et Reertum harus dilakukan se$ara tertulis dan ditanda tangani oleh minimal Keala Sektor ; yang diberi !e!enang dari keolisian# • Dokter !a"ib membuat 3isum se$ara tertulis dan lengka • Pen$atatan laoran 3isum Et Reertum dibuat dalam bentuk buku • Isi 3isum Et Reertum harus terdiri dari embukaan,isi ; hasil


5 3


•

•

•

VII.

emeriksaan dan kesimulan atas aa yang dilihat kemudian dibuat laoran# Petugas Rekam Medis menerima disosisi dari Direktur tentang embuatan 3isum Et Reertum tersebut # Petugas rekam medis segera men$arikan berkas rekam medis dari asien yang dimaksud dan diserahkan keada dokter yang menangani untuk dibuatkan konse 'isum# Petugas rekam medis menyalin konse 3isum Et Reertum dan mengetik kemudian meminta tanda tangan dokter yang bersangkutan,setelah itu baru 'isum et reertum telah "adi dan sia diambil#

KETENTUAN DAN PRO SEDUR PEL AYANAN ASUR ANSI

Permintaan terhada informasi asien biasanya datang dari asuransi yang berua resume medis# %etentuan mengenai &elayanan asuransi antara lain : • Permintaan informasi dari asuransi biasanya meliuti resume medis# • Permintaan dari ihak asuransi biasanya sudah melamirkan blangko yang dikirim ; diantar oleh ihak asien;keluarga asien# • Pengisian blangko asuransi diisi oleh dokter yang mera!at ; dokter yang menangani asien tersebut# • Permintaan asuransi harus disertai dengan surat eleasan informasi yang disetu"ui;ditanda tangani oleh asien;keluarga;ahli !aris asien# • Permintaan resume medis ;engisian blangko asuransi minimal 1minggu dan bila ada hal lain mis#dokter belum bisa mengisi

karena sesuatu hal maka "angka !aktu engisian bisa lebih#

VIII.

CATATAN OBSE RVASI PASIEN

atatan obser'asi asien dierlukan bila asien dalam enga!asan ; obser'asi untuk mengetahui erkembangan asien selama enga!asan#atatan obser'asi asien ditulis ada lembar enga!asan# =ang di$atat ada $atatan obser'asi asien;lembar enga!asan diisi oleh Dokter, era!at ;bidan yang bertugas melakukan enga!asan asien#lembar enga!asan tersebut meliuti & • • • • •

Identitas asien %ari;tanggal emeriksaan;enga!asan +am (anda 'ital Keadaan 4mum REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5 4


2ain -lain

I5.

RIWAYAT PE NYAKIT P ASIEN Setia asien yang masuk ke RSI )Sultan %adlir in* +eara ditanya tentang ri!ayat enyakit sebelum masuk ; eriksa kerumah sakit #Ri!ayat enyakit asien ;anamnesa !a"ib dilakukan oleh dokter #.namnesa ; ri!ayat enyakit asien sangat berguna untuk menentukan terai dan enatalaksanaan lebih lan"ut#

5.

CATATAN P ERINTAH DOKTER Dokter bila selesai melakukan emeriksaan terhada asien !a"ib

menulis ada fomulir rekam medis tentang erintah dokter yang berkaitan dengan kondisi asien meliuti & terai, erintah laborat dan lain lain# atatan tentang erintah dokter !a"ib ditulis dengan "elas dan ditandatangani oleh dokter tersebut#

5I.

CATATAN PE RKEMBANGAN PASIEN atatan erkembangan asien harus ditulis ada lembar rekam medis#atatan ini sangat dierlukan untuk memantau erkembangan asien dan keberhasilan dari suatu terai yang dilakukan oleh dokter# atatan erekembangan asien !a"ib ditulis oleh dokter, era!at;bidan tentang kondisi asien saat melakukan emeriksaan ;3isite#

5II.

PENULISAN DIAGNOSA Dalam hal enulisan diagnose dokter !a"ib menulis diagnose dengan "elas tidak menggunakan singkatan ke$uali singkatan tersebut ada dalam buku 5PPRM # Penulisan diagnose harus sesuai dengan ID 1:#

5III.

DOKTER PE NANGGUNG JAWAB PELAYANAN DPJ P!

Dokter enanggung "a!ab elayanan adalah dokter yang bertanggung "a!ab dalam memberikan elayanan keada asien# Setia dokter enganggung "a!ab elayanan harus menuliskan dalam berkas rekam medis semua ren$ana elayanan keada setia asien,termasuk anamnesa, emeriksaan fisik, emeriksaan enun"ang, serta diagnosis asien# Dokter enanggung "a!ab elayanan !a"ib memberikan en"elasan tentang& REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5 5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis • • •

•

enyakit ;kondisi asien keada keluarga asien ren$ana elayanan asien termasuk engobatan tindakan medis ;rosedur yang akan dilakukan terhada asien serta resiko dan enyulit yang disebabkan oleh kegiatan tersebut# .n"uran ;nasehat keada keluarga asien sehubungan dengan kondisi asien tersebut#

Setelah memberikan informasi ,DP+P memintakan tanda tangan asien atau keluarga yang menyatakan bah!a asien atau keluarganya sudah "elas atas infomasi yang diberikan oleh DP+P

5ukti bah!a Dokter Penanggung +a!ab Pasien telah memberikan en"elasan tentang enyakit asien ada ada& • Dokumen rekam medis ra!at ina yaitu RM :> diberi nama dokter,tanggal;"am dan tanda tangan# Sedangkan "ika keluarga asien sudah mendaat en"elasan dari Dokter dan setu"u maka mengisi nama, hubungan ,tgl;"am dan tanda tangan ada kolom ba!ah di RM :># • 2embar Persetu"uan (indakan Medis • Pernyataan Persetu"uan Konsul Sesialis

5IV.

KEWAJIBAN DOKTER DAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PERAWAT

DALAM

PENGISIAN

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkai seluruhnya setelah asien menerima elayanan dari rumah sakit,dengan ketentuan sebagai berikut & •

•

•

• •

Setia asien yang berobat kerumah sakit baik ra!at "alan mauun ra!at ina, harus dibuatkan rekam medis dalam !aktu 1 C

5 6


BAB VIII SISTEM PELAPORAN

Pelaoran rumah sakit meruakan suatu kegiatan engelolaan data dari setia unit elayanan di rumah sakit # Petugas elaoran bertanggung "a!ab Petugas elaoran bertanggung "a!ab dalam engumulan data, engolahan,enya"ian,menganalisa serta mendokumentasikan hasilnya# Se$ara garis besar elaoran rumah sakit daat dibedakan men"adi &

1.

LAPORAN KEDALAM RUM AH SAKIT INTERN! +enis elaoran disesuaikan dengankebutuhan rumah sakit antara lain & • 2aoran bulanan ke direktur • 2aoran (ribulan ke direktur • 2aoran enam bulan 6semester ke direktur • 2aoran (ahunan ke direktur • 2aoran insidential & dibuat sesuai ermintaan dari unit atau bagian yang membutuhkan#

2.

LAPORAN KELUAR RUMAH SAKIT EKSTERN!


5 7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis +enis dan bentuk formulir sudah ditentukan oleh Kementrian Kesehatan RI Dir"en Pelayanan Medik#2aoran ekstern rumah sakit dikirim ke Dir"en =anmed Pusat,Dinas Kesehatan Proinsi,Dinas Kesehatan Kabuaten# $enis – jenis lap'ran antara lain : •

Kun"ungan ibu hamil

•

akuan Imunisasi akuan bayi lahir Klinik Keluarga 5eren$ana .lat - alat Kontrasesi Persalinan R2 1 & Data Kegiatan Rumah Sakit R2 & Data Dasar Rumah Sakit R2 ? & Data Ketenagaan Rumah Sakit R2 @ & Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kesehatan 2ingkungan R2  & Data Infeksi 8asokomial Rumah Sakit# 2aoran Penyakit (idak Menular Ra!at +alan 2aoran Penyakit (idak menular Ra!at Ina 2aoran Kasus yang erlu engamatan khusus & Kematian neonatal, lumuh layu, D%/, efek saming obat, $amak;morbili, malaria dll#

• • • • • • • • • • • • •

• • • •

3.

LAPOR AN KHUSUS SEWAKTU

Sesuai dengan ermintaan dari Dinkes kab atau Dinkes Pro atau Kemkes# 2aoran dibuat dan dikirIm se$ara eriodik misal & bulanan,tribulan, semester dan tahunan# +enis - "enis formulir se$ara lengka ada dibuku Sistem Informasi Rumah Sakit terbitan Dekes#RI Dit"en Pelayanan Medik tahun <::>#


5 8


BAB I5 SUB KOMITE REKAM MEDIS (.

KEPUTUSAN PEMB ENTUKAN SUB K OMITE REKAM MED IS

Rumah Sakit Islam )Sultan %adlirin* +eara telah melaksanakan engendalian rekam medis, untuk merealisasi elayanan rekam medis yang rofesional dan benar dalam rangka mendukung fungsi elayanan medis di Rumah Sakit Islam )Sultan %adlirin* +eara# Suatu anitia khusus yang dibentuk oleh Komite Medis Rumah Sakit Islam )Sultan %adlirin* +eara telah ditetakan dengan SK 8o# :A;=M;RSI S%;SK;<:1: tanggal 1< 8o'ember <:1: untuk melaksanakan tugas memantau dan mengembangkan serta meningkatkan mutu enatalaksanaan rekam medis di Rumah Sakit Islam )Sultan %adlirin* +eara, yaituSub Komite Rekam Medis . TUGAS POKOK

(ugas Pokok dari Sub Komite Rekam Medis yaitu melaksanakan emantauan dan audit rekam medis di RSI )Sultan %adlirin* +eara se$ara rofesional dan bermutu# 6.

FUNGSI

Sub Komite Rekam Medis di RSI )Sultan %adlirin* +eara memunyai fungsi & a# /ungsi Peren$anaan# Menetakan sasaran dari kebi"aksanaan kegiatan Sub Komite Rekam Medis di RSI )Sultan %adlirin* +eara b# /ungsi Pengorganisasian#


5 9


$#

d#

e#

f#

g#

Menetakan format organisasi dan enatalaksanaan kegiatan Panitia Pengendalian Rekam Medis di RSI )Sultan %adlirin* +eara# /ungsi Pelayanan# Menetakan kegiatan Panitia Pengendalian Rekam Medis sebagai anitia khusus yang memantau enyelenggaraan rekam medis dalam rangka mengendalikan mutu rekam medis di RSI )Sultan %adlirin* +eara /ungsi Keemiminan Memoti'asi dan membina keada anggota Sub Komite Rekam Medis dalam rangka melaksanakan kegiatan emantauan enyelenggaraan rekam medis dalam uaya mengendalikan rekam medis di RSI )Sultan %adlirin* +eara# /ungsi Penga!asan# Menga!asi dan memonitoring kegiatan emantauan enyelenggaraan rekam medis dalam rangka mengendalikan mutu rekam medis di RSI )Sultan %adlirin* +eara agar sesuai dengan standar elayanan rekam medis, etun"uk teknis, etun"uk elaksanaan, serta segala rosedur teta engendalian rekam medis yang ditetakan di RSI )Sultan %adlirin* +eara#

/ungsi Penyuluhan# Memberikan enyuluhan keada seluruh staf dan etugas rumah sakit tentang uaya engendalian rekam medis di RSI )Sultan %adlirin* +eara# /ungsi Pendidikan dan Pelatihan# Melaksanakan latihan dan endidikan keada anggota Sub Komite Rekam Medis dan Staf Rumah Sakit dalam meningkatkan ilmu engetahuan dan ketramilan yang men"adi modal dalam engendalian rekam medis#

+. TANGGUNG JAWAB Sub Komite ;Panitia Rekam Medis bertanggung "a!ab keada Komite Medik# Sub Komite ; Panitia Rekam Medis adalah kelomok ker"a rekam medis yang

terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam elayanan kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar enyelenggaran rekam medis bermutu langsung di ba!ah Panitia Panitia Rekam Medis Setia dokter atau dokter gigi dalam men"alankan raktik kedokteran !a"ib membuat rekam medis hal ini ter$antum di dalam asal ? ayat 61# Dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan elayanan baik langsung mauun tidak langsung keada seorang asien bertanggung "a!ab terhada mutu yang mereka berikan# Rekam medis yang baik akan men$erminkan mutu elayanan medis yang diberikan keada seorang asien di dalam suatu instansi elayanan kesehatan# 4ntuk memenuhi tanggung "a!ab tersebut ara dokter atau dokter gigi serta tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung "a!ab dan !e!enangnya di dalam emberian elayanan keada asien# Mereka melaksanakan tanggung "a!abya melalui badan yang disebut ) Sub Komite ; Panitia Rekam Medis )# .

KEANGGOTAAN


6 0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Sub Komite ; Panitia Rekam Medis adalah suatu keanitiaan khusus di ba!ah dan bertanggung "a!ab langsung keada komite medis dalam hal tugas - tugas khusus yang berkaitan dengan engendalian rekam medis di RSI )Sultan %adlirin* +eara# Sub Komite ; Panitia Rekam Medis terdiri dari seorang Ketua merangka anggota, Seorang Sekretaris dan beberaa anggota yang diambil dari Staf Medis /ungsional dan di luar Staf Medis /ungsional sebagai anggota # Keanggotaan Sub Komite ; Panitia Rekam Medis terdiri dari keala instansi rekam medis, dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam engisian lembaran lembaran rekam medis# Sebaiknya yang ditun"uk sebagai ketua sub komite ; anitia rekam medis adalah seorang dokter senior, sedang sebagai sekretaris ditun"uk keala Instalasi rekam medis#

Keanggotaan Panitia tersebut ditetakan dengan surat keutusan direktur Rumah Sakit, untuk "angka !aktu < tahun# (ahun ke < baru daat melaksanakan tugasnya dengan baik# Pada saat enggantian keanggotaan# Setia tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut serta di dalam emberian elayanan kesehatan keada asien berke!a"iban melengkai engisian rekam medis dan harus menyetu"ui ketentuan ketentuan yang berlaku dan "ika menolak akan dikenakan sanksi# 7.

URAIAN T UGAS R(( T(S MM Sub Komite ; Panitia Rekam Medis akan membantu terselenggaranya engelolaan rekam medis yang memenuhi standar - standar yang telah ditetakan# .daun uraian tugasnya se$ara umum adalah & 1# Memberikan saran - saran dan ertimbangan - ertimbangan dalam hal enyimanan rekam medis dan men"amin bah!a semua informasi di$atat sebaik - baiknya dan men"amin tersedianya data yang dierlukan untuk menilai elayanan yang diberikan keada seorang asien#

<# Men"amin telah di"alankannya dengan baik /illing Re$ords, Pembuatan Indeks, Penyimanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua asien# ># Menga"ukan usul - usul keada Direktur Rumah Sakit tentang erubahan dalam isi ukuran rekam medis# ?# Membina ker"a sama dengan enasehat %ukum dalam hal hubungan hubungan keluar dan engeluaran data ; keterangan untuk badan - badan di luar rumah sakit#

R(( T(S %"SS Ketua : 1# Memimin, mengkoordinir, membina, dan menga!asi kegiatan Sub

<# ># ?# @#

Komite guna# ; Panitia Rekam Medis agar daat berhasil guna dan berdaya Melaksanakan kegiatan yang bersifat ekstern organisasi# Memimin setia ertemuan Sub Komite ; Panitia Rekam Medis# Membuat Peren$anaan kegiatan Sub Komite ; Panitia Rekam Medis# Menge'aluasi %asil Kegiatan Sub Komite ; Panitia Rekam Medis# REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

6 1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis # Membuat 2aoran berkala dan ertanggung"a!aban dan ertanggung"a!aban tertulis tahunan keada Direktur, melalui Ketua Komite Medis# 7# Melaksanakan tugas sebagai anggota Sub Komite ; Panitia Rekam Medis#

Sekretaris : 1# Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Sub Komite ; Panitia Rekam Medis, agar roses kegiatan Rekam Medis ber"alan lan$ar# <# Membuat notulen setia raat Sub Komite ; Panitia Rekam Medis# ># Mengurus logistik dan kerumahtanggaan Sub Komite ; Panitia Rekam Medis# ?# Memersiakan dan melaksanakan kegiatan intern organisasi yang telah di"ad!alkan se$ara tertib dan bertanggung "a!ab# @# Melaksanakan tugas lain atas er mintaan Ketua Sub Komite ; Panitia Rekam Medis# Anggota : 1# Melaksanakan kegiatan emantauan rekam medis dalam rangka engendalian Rekam Medis, agar ter"amin rekam medis# <# Melaksanakan audit rekam medis sebagai dasar engusulan eningkatan mutu Sub Komite ; Panitia Rekam Medis sehingga daat menyesuaikan dengan kebutuhan dan erkembangan ilmu engetahuan dan teknologi# ># Melaorkan hasil kegiatannya keada Ketua Sub Komite ; Panitia Rekam Medis untuk ditindaklan"uti# ?# Melaksanakan kegiatan - kegiatan intern organisasi yang telah di"ad!alkan se$ara tertib dan bertanggung "a!ab# @# Melaksanakan endidikan dan elatihan untuk materi yang berkaitan dengan tugas okoknya, baik yang bersifat formal dan informal#


6 2


. STRUKTUR ORG ANISASI

Struktur 0rganisasi Sub Komite ; Panitia Rekam Medis di RSI* Sultan %adlirin* +eara adalah sebagai berikut

Dr#ErlieGa Roosd h ania,SPD K8'( S' K9&8 M+) Dr. Dyah Winastuti

Dr#Diah Indirasari S)8(*

A98( :

1# <# ># ?# @#

Dr#Deni ,S Rad Dr#(eguh ibo!o,S S Dr#.liyatunna"ah Dr# .ria!an Ditya 5,Msi#med,S0B =ayan /irdiana ,.mk

BAB 5 PENUTUP Demikian telah disusun 5uku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Re'isi I Instalasi Rekam Medis RSI )Sultan %adlirin* +eara #%araan kami dengan 5uku Pedoman ini daat men"adi a$uan dan edoman bagi kami,khususnya yang bertugas di Instalasi rekam medis# 5uku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini akan ditin"au ulang se$ara eriodik sehingga masukan - masukan yang bersifat membangun sangat kami harakan#


6 3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Saya u$akan terima kasih keada semua ihak yang telah membantu enyusunan buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini Selamat beker"a semoga sukses#

+eara, 1: 8o'ember <:11 Keala Instalasi Rekam Medis

Dr#%"# DI.% I8DIR.S.RI


6 4

Buku Bpprm Revisi i 2016 Revisi

Recommend Documents