BAB I PENDAHULUAN
Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja merupakan sub sistem dari system kesehatan daera daerah. h. Ruma Rumah h Saki Sakitt juga juga seba sebagai gai lemb lembaga aga laya layana nan n publ publik ik yang yang memp mempun unya yaii tugas tugas memb member erik ikan an pela pelayan yanan an kese keseha hata tan n yang yang berm bermut utu u kepa kepada da masy masyar araka akat. t. Untu Untuk k dapat dapat memb member erik ikan an pela pelaya yana nan n kese keseha hata tan n yang yang berm bermut utu u manaj manajem emen en ruma rumah h saki sakitt sanga sangatt membutuhkan data yang akurat dan tepat waktu yang dapat dijadikan sebagai salah satu bahan pertimbangan dalam pengambilan kebijakan. Sebagai Sebagai lembag lembagaa layana layanan n publik publik yang member memberika ikan n pelaya pelayanan nan di bidang bidang jasa, jasa, institusi rumah sakit perlu melakukan pemahaman atas peran dan fungsinya. Rumah sakit perlu mengadakan perubahan paradigma lembaga dari yang bersifat sosial birokratik menjadi lembaga yang bersifat sosial-ekonomik yang harus menerapkan konsep – konsep manajemen modern dengan tetap mempertahankan misi dan funsi funsi sosialnya. sosialnya.
leh sebab
itu dalam menjalankan menjalankan fungsinya fungsinya rumah sakit perlu melakukan upaya penggalian penggalian potensi dari berbagai sub system yang ada. !nstalasi Rekam "edis sebagai salah satu sub sistem rumah sakit yang bertanggung jawab dalam kegiatan penyelenggaraan rekam medik juga mempunyai kewajiban mensukseskan mensukseskan peran dan fungsi fungsi rumah sakit dalam memberikan memberikan pelayanan pelayanan yang bermutu bermutu kepada masyarakat. #arena tugas dan fungsi dari rumah sakit adalah melayani pasien yang datan datang, g, maka maka sala salah h satu satu data data yang yang sanga sangatt dibu dibutu tuhk hkan an oleh oleh manaj manajem emen en adala adalah h data data mengenai pasien. Data mengenai pasien ini dikumpulkan melalui melalui suatu kegiatan yang dikenal dengan rekam medik. Untuk dapat menyelenggarakan kegiatan rekam medis dengan baik, diperlukan suat suatu u meka mekani nism smee dan atur aturan an – atur aturan an yang yang dapat dapat dija dijadi dika kan n seba sebaga gaii a$ua a$uan n dala dalam m pelaksanaan kegiatan tersebut.
A.
Pengertian Rekam Medis
Rekam medis berdasarkan berdasarkan %ermenkes %ermenkes R! &o '() a* "en#es*%er "en#es*%er*+!! *+!!*)) *)) adalah berkas yang berisikan $atatan dan dokumen tentang !dentitas *data so$ial, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yangdiberikan oleh rumah sakit kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit – unit rawat jalan termasuk gawat darurat d an unit rawat inap. Sedangkan berdasarkan %ermenkes yang telah dire/isi yaitu %ermenkes R! &o 01)*"en#es* 01)*"en#es*%er*! %er*!!!*0 !!*022 22 yang dimaksud dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan
$atatan
dan
dokumen
tentang
identitas
pasien,
pemeriksaan,
pengobatan,tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepa da pasien.
3ika dilihat dari kedua permenkes tersebut di atas seolah – olah rekam medis adalah hany hanyaa sebu sebuah ah dokum dokumen en $ata $atata tan n saja saja.. Sebe Sebenar narnya nya reka rekam m medi mediss memp mempuny unyai ai pengertian yang sangat luas tidak hanya kegiatan pen$atatan saja tetapi mempunyai pengertian
sebagai
satu
system
penyelenggaraan
rekam
medis.
4dapun
penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan suatu proses yang dimulai dari saat diterima pasien di rumah sakit yang kemudian diteruskan kegiatan pen$atatan selama pasien mendapatkan pelayanan medis yang dilanjutkan dengan penanganan berkas yang meliputi pegolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan.
B. Falsafa Falsafah h dan Tuua Tuuan n Rekam Rekam Medis Medis
Rekam medis adalah merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga medis lainnya kepada pasien, dimana hal ini merupa merupakan kan $ermin $erminan an kerjas kerjasama ama lebih lebih dari dari satu satu orang orang tenaga tenaga keseha kesehatan tan untuk untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pasien dilakukan setelah pelayanan diberikan sehingga dapat dipertanggungjawabkan. 5ujuan ujuan dari penyelengg penyelenggara araan an rekam rekam medis
adalah adalah untuk menunja menunjang ng
ter$ ter$ap apai ainya nya tert tertib ib admi admini nist stra rasi si dala dalam m rangk rangkaa upaya upaya peni peningk ngkat atan an pela pelayan yanan an kesehatan di rumah sakit sehingga mampu untuk . "emb "ember erik ikan an info inform rmas asii medi mediss yang yang leng lengkap kap,, $erma $ermatt dan dan akur akurat at sert sertaa siap siap disajikan setiap saat. 0. "emp "empro rose sess dan dan menan menanga gani ni info inform rmas asii yang yang ter$ ter$at atat at seef seefekt ektif if dan seef seefis isie ien n mungkin. 6. "elaksanakan "elaksanakan pemeri pemeriksaan ksaan yang yang akurat akurat dengan dengan biaya biaya yang yang terjangkau terjangkau (. "emberikan "emberikan pelayanan pelayanan semaks semaksimal imal mungkin mungkin kepada kepada pengguna pengguna rekam rekam medis. medis.
!. "e "egun gunaa aan n Rekam Rekam Medi Mediss
Berk Berkas as reka rekam m medi mediss yang yang leng lengka kap p dan dan akur akurat at sert sertaa ters tersus usun un rapi rapi mempunyai nilai guna yang maksimal. #egunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu . 4spe 4spek k 4dmi 4dmini nist stra rasi si Berk Berkas as reka rekam m
medi mediss
memp mempun unya yaii
nila nilaii
admi admini nist stra rasi si kare karena na isin isinya ya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam men$apai tujuan pelayanan kesehatan. 0. 4spek "e "edis dis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena $atatan tersebut dipergunakan dipergunakan sebagai dasar meren$anakan meren$anakan pengobatan* pengobatan* perawatan perawatan yang harus diberikan kepada pasien. 0
6. 4spek 7ukum Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usah usahaa meneg menegak akka kan n hukum hukum sert sertaa penye penyedi diaa aan n baha bahan n tanda tanda bukti bukti untuk untuk menegakkan keadilan. (. 4spek spek #eua #euang ngan an Berkas rekam mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. 5anpa adanya bukti $atatan tindakan, maka biaya rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. 8. 4spe 4spek k %en %enel elit itia ian n #arena #arena isinya isinya mengan mengandung dung data data * inform informasi asi yang dapat dapat diper diperguna gunakan kan sebagai sebagai bahan penelitian penelitian dan pengembangan pengembangan ilmu pengetahuan pengetahuan dibidang kesehatan. 1. 4spe 4spek k %en %endi didi dika kan n !sinya mengandung data * informasi mengenai pengembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. !nformasi terseb tersebut ut dapat dapat digunak digunakan an sebagai sebagai bahan bahan refere referensi nsi pengaja pengajaran ran dibida dibidang ng profesi si pemakai. '. 4spe 4spek k Doku Dokume ment ntas asii !sinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban laporan rumah sakit.
Dari Dari aspek aspek – aspe aspek k
di atas atas dapat dapat dilih dilihat at bahwa bahwa rekam rekam medis medis
mempunyai nilai yang sangat luas , karena tidak saja menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Se$ara umum rekam medis mempunyai nilai nilai guna sebagai . Sebagai Sebagai alat alat komunika komunikasi si antara antara dokter dokter dengan dengan dokter dokter yang lain, lain, antara antara dokt dokter er deng dengan an para parame medi dik k
dala dalam m
usah usahaa
memb member erik ikan an pela pelaya yana nan n
pengobatan dan perawatan. 0. Sumber Sumber infor informas masii medik dari dari pasien pasien yang berobat berobat ke rumah rumah sakit yang yang berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien. 6. Seba Sebagai gai bukti bukti tert tertul ulis is 9 do$um do$umen enta tary ry de/id de/iden$ en$ee : tent tentan ang g pela pelayan yanan an yang telah diberikan oleh rumah sakit kepada pasien.
6
(. Sebagai alat untuk untuk analisa analisa dan e/aluas e/aluasii terhadap terhadap kualitas kualitas pelayana pelayanan n oelh rumah sakit. 8. 4lat 4lat untu untuk k meli melindu ndungi ngi kepent kepentin inga gan n hukum hukum bagi bagi pasie pasien, n, dokte dokterr, dan dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. 1. "eny "enyed edia iaka kan n data data khus khusus us yang yang digu diguna naka kan n untu untuk k pene peneli liti tian an dan dan pendidikan. '. Untuk Untuk peren$a peren$anaa naan n dan sumber sumber daya daya rumah rumah sakit sakit.. . Sebagai dasar untuk perhitungan perhitungan biaya biaya pembayara pembayaran n pelayanan pelayanan pasien pasien ). Seba Sebagai gai sumb sumber er inga ingata tan n yang yang hars hars dido didokum kument entas asik ikan an juga juga seba sebaga gaii bahan pertanggung jawaban laporan.
D. #ifat #ifat Rekam Rekam Medis Medis
Rekam medis bersifat rahasia 9$onfidential:, oleh karena itu, setiap petugas Rumah Sakit Sakit yang yang berhubu berhubungan ngan dengan dengan rekam rekam medis medis terika terikatt dengan dengan rahasi rahasiaa jabata jabatan. n. #erahasiaan ini perlu dijaga karena . Rekam medis berisi berisi keterangan keterangan yang bersif bersifat at sangat sangat pribadi pribadi.. 0. Bila Bila isi rekam medis medis diketa diketahui hui oleh orang orang yang tidak tidak berhak, berhak, dapat dapat terjadi terjadi beberapa hal, misalnya "enimbulkan efek psikologis yang negatif, misaln misalnya ya jika jika penderi penderita ta diketa diketahui hui mengid mengidap ap penyaki penyakitt yang berbah berbahaya, aya, seperti tumor ganas, atau penyakit yang menular seperti penyakit kelamin. 6. %etuga %etugass yang bersangku bersangkutan tan dan*ata dan*atau u Siloam Siloam 7ospit 7ospitals als #ebon #ebon 3eruk dapat ditu ditunt ntut ut di penga pengadi dila lan n berd berdas asar arka kan n pasa pasall 600 600 #U7% #U7% yang yang berb berbun unyi yi ;Barang ;Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang ia wajib menyimpan menyimpan oleh oleh karena karena jabata jabatan n atau atau pekerj pekerjaan aan,, baik baik yang yang sekara sekarang ng maupun maupun yang dahulu dahulu,, akan akan dikena dikenakan kan sanksi sanksi admini administr strati atiff sesuai sesuai dengan dengan ketent ketentuan uan peraturan perundang-undangan yang berlaku. leh karenanya maka . %ermin %ermintaa taan n inform informasi asi mengenai mengenai pasien pasien yang datang datang dari pihak ketiga ketiga 9seper 9seperti ti asuransi atau majikan:, hanya dapat dipenuhi bila ada surat ijin dari pasien yang bersangkutan. 0. %ermin %ermintaa taan n /isum /isum dari pihak kepolisi kepolisian, an, dapat dipenuhi dipenuhi bila diajuka diajukan n se$ara se$ara tertulis dan ditandatangani serendah-rendahnya oleh %erwira menengah. 6. #asus#asus-kas kasus us penyaki penyakitt menula menularr yang yang termas termasuk uk dalam dalam UndangUndang-unda undang ng
(
E. Dasar Dasar Pen$el Pen$eleng enggara garaan an Rekam Rekam Medis Medis
%enyelenggaraan Rekam "edis Rumah Sakit menga$u pada
%% nomer 2 tahun )11 tentang
%ermenkes nomer 0)2 tahun 022 tentang %ersetujuan 5indakan "edis.
%ermenkes nomer 01) tahun 022 tentang Rekam "edis.
#eputusan #eputusan Dirjen Dirjen =anmed =anmed nomer ' tahun )) tentang %etunjuk %etunjuk %elaksanaan %elaksanaan Rekam "edis di Rumah Sakit.
%etunjuk 5eknis 5eknis %enyelenggaraan Rekam "edis Rumah Sakit tahun ))'.
Standar %elayanan Rumah Sakit tahun ))0.
UU R! nomer 06 tahun ))0 tentang #esehatan.
#ode >tik Rumah Sakit.
#ode >tik #edokteran.
#ode >tik %rofesi %erekam "edis dan !nformasi kesehatan
%er "en #es &o. 01)*">&#>S*%>R*!!!*022
F. Isi Isi Rek Rekam am Medi Mediss
Rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja Balaraja #abupaten #abupaten 5angerang 5angerang terdiri dari identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. ?atatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat dibuat oleh oleh dokter dokter atau atau dokter dokter gigi gigi mengena mengenaii tindaka tindakan-t n-tind indakan akan yang dilaku dilakukan kan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. "enga$u "enga$u %>R">& %>R">&#>S #>S &o 01)*"> 01)*">&#> &#>S*% S*%>R* >R*!!! !!!*02 *022 2 data-d data-data ata yang yang harus harus dimasukkan dalam "edi$al Re$ord dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut
. Pasien Ra%at &alan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain
!dentitas %asien
5anggal dan waktu.
4namnesis 9sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit:.
7asil %emeriksaan fisik dan penunjang medis.
8
Diagnosis
Ren$ana penatalaksanaan
%engobatan dan atau tindakan
%elayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
%ersetujuan tindakan bila perlu.
0. Pasien Ra%at Ina' Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain
!dentitas %asien
5anggal dan waktu.
4namnesis 9sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
7asil %emeriksaan @isik dan penunjang medis.
Diagnosis
Ren$ana penatalaksanaan
%engobatan dan atau tindakan
%ersetujuan tindakan bila perlu
?atatan obsser/asi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang 9Resume "edis:
&ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
%elayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
6. Pasien Unit (a%at Darurat Data pasien Aawat Darurat yang harus dimasukkan dalam rekam medis sekurangkurangnya antara lain
!dentitas %asien
#ondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 1
!dentitas pengantar pasien
5anggal dan waktu.
7asil 4namnesis 9sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
7asil %emeriksaan @isik dan penunjang medis.
Diagnosis
%engobatan dan*atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan ren$ana tindak lanjut.
&ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
%elayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
(. "e)iakan Pela$anan Rekam Medis
Unit Rekam "edis memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut : Setiap pasien Rumah Sakit memiliki satu nomor rekam medis. 0: %enyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat. 6: Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan satu Ringkasan %erawatan %asien 9Resume: oleh dokter utama yang merawat. (: #egiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat laporan harian. 8: Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dari unit rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis. 1: Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit diinput melalui %endaftaran . ': %ermintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan di$atat dibuku peminjaman. :
3ika permintaan rekam medis untuk kepentingan lain harus seijin Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja dan dilakukan di ruang unit rekam medis .
'
): #epala Ruang %erawatan bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 0 0( jam. 2: Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan*paraf dan inisial nama. : #epala Unit Rekam "edis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis. 0: Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam "edis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan. 6: Unit Rekam "edis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal. (: Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib disimpan sesuai nomer rekam medis pasien. 8: Unit Rekam "edis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. 1: Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan. ': Unit Rekam "edis Rumah Sakit menerima kegiatan magang siswa terkait. : Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
BAB II PEN(*R(ANI#A#IAN UNIT RE"AM MEDI"
A. +isi, Misi, Nilai - Nilai dan Mt R#UD Balaraa /. +isi
RSUD Balaraja yang berkualitas prima dengan sentuhan nurani.
0. Misi /1 "eningkatkan kompetensi SD" disegala lini, baik pelayanan medis maupun
manajemen didukung oleh sarana dan prasarana yang memadai. 01 "emberikan pelayanan kesehatan indi/idu yang berkualitas, menyenangkan
dan santun. 21 "endukung ren$ana pembangunan daerah dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat di #abupaten 5angerang.
2. Mtt !e'at, Tangga', #antun
B. *rganisasi Rekam Medik
Berdasarkan %erda #abupaten 5angerang &o 20 5ahun 022 tentang rganisasi %erangkat Daerah #abupaten 5angerang, unit penyelenggara rekam medik di RSUD Balaraja. !nstalasi Rekam "edik di bawahi oleh Bidang %elayanan "edik yang bertanggungjawab kepada Direktur. !nstalasi Rekam "edis dipimpin oleh seorang kepala !nstalsi yang dibantu oleh beberapa orang staf sebagai berikut
a. %endaftaran %asien
%endaftaran %asien Rawat 3alan
rang
%endaftaran %asien Aawat Darurat dan Rawat !nap rang
b. %engolah Data C %elaporan
rang
$. 4ssembling*perakitan berkas
rang
d. #oder Umum
rang
e. #oder B%3S
6 rang
f.
6 rang
%enyimpanan C %eminjaman Berkas
g. Distribusi berkas
rang
!. Tugas Pkk dan Fungsi
Berdasarkan %eraturan Bupati 5angerang &omor ( 5ahun 022 5entang Rin$ian 5ugas, @ungsi Dan 5ata #erja RSUD Balaraja disebutkan bahwa !nstalasi Rekam "edis mempunyai tugas meren$anakan, melaksanakan, pembinaan dan koordinasi serta pengawasan, pengendalian kegiatan $atatan medik dan %elaporan.
D. #truktur *rganisasi
/. Struktur rganisasi Rumah Sakit
Struktur rganisasi RSUD Balaraja berdasarkan pada %eraturan Daerah #abupaten 5angerang &omor 20 5ahun 022 tentang rganisasi %erangkat daerah kabupaten 5angerang. Bagan Struktur rganisasi RSUD Balaraja adalah sebagai berikut
)
2
DIREKTUR KOMITE KLINIK RS
KMF
SATUAN PENGAWAS INTERN ( SPI )
KPF
BIDANG PELAYANAN PENUNJANG
BIDANG PELAYANAN
SMF
BIDANG PROMOSI, DIKLAT DAN LITBANG
BAGIAN TATA USAHA DAN PERENCANAAN
SEKSI PELAYANAN MEDIK
SEKSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
SEKSI PROMOSI
SUB BAG PERENCANAAN DAN KEUANGAN
SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN
SEKSI PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK
SEKSI DIKLAT DAN LITBANG
SUB BAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN
SPF INSTALASI
KJF
INSTALASI
KJF
0. Struktur rganisasi !nstalasi Rekam "edis
Berdasarkan S# Direktur RSUD Balaraja &o ((8*)86 – 5U*0*022) tentang Struktur rganisasi Rekam "edik Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja adalah
#TRU"TUR *R(ANI#A#I RE"AM MEDI"
Direktur
"e'ala Bidang Pela$anan
"e'ala #eksi Pela$anan Medik
"e'ala Instalasi Rekam Medis
Pendaftaran Ra%at &alan, I(D, Ra%at Ina', 3 "e)idanan
Penglahan 3 Pela'ran Data 4 /. Assem)ling 3 Analisa Data 0. "ding 3 Indeksing 2. #ensus 3 Pela'ran
/. Pen$im'anan 3 Peminaman Berkas Rekam Medis 5Filling1 0. Distti)usi #tatus
"res'ndensi
BAB III PEMBERIAN IDENTITA# PA#IEN
A.
Pem)erian Nmr Rekam Medis /. Definisi
=ang dimaksud dengan nomor rekam medis adalah nomor identitas yang diberikan kepada setiap berkas rekam medis yang akan disimpan menjadi dokumen rekam medis. &omor ini bersifat unik untuk tiap berkas, sedangkan tiap berkas dokumen hanya untuk menyimpan data dari satu orang pasien saja. 0. Tuuan Pem)erian Nmr Rekam Medis
5ujuan pemberian nomor pada berkas rekam medis adalah untuk memberi pengenal pada setiap berkas rekam medis pasien, dan memudahkan pen$arian berkas tersebut. 2. #istem Pem)erian Nmr Rekam Medis
Di Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja, Sistem %enomoran yang digunakan adalah Sistem %enomoran Unit. Sistem %enomoran Unit 9Unit &umbering System: adalah memberikan satu nomor unit kepada pasien yang akan digunakan seumur hidup dan digunakan pasien untuk berobat ke semua pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum #abupaten 5angerang. Bayi lahir hidup dibuatkan berkas rekam medis yang terpisah dengan nomor pasien ibunya, sedangkan bayi lahir mati berkas rekam mediknya ada dalam berkas rekam medis ibunya. &omor terdiri dari digit numerik. 6.
#um)er Nmr
Sumber nomor di Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja diberikan se$ara otomatis dari Sistem !nformasi Rumah Sakit 9S!" RS:. 7.
Pelaksanaan dan "rdinasi
%emberian nomor rekam medis baru dilakukan pada tempat pendaftaran di -
%endaftaran Rawat 3alan
-
%endaftaran Aawat Darurat
%etugas pendaftaran memastikan bahwa pasien benar-benar belum pernah mendapatkan nomor rekam medis.
0
B. Pem)erian Identitas Pasien /. Pem)erian Identitas Pasien De%asa dan Anak
%emberian identitas pasien di Rumah Sakit Umum #abupaten 5angerang diinput oleh %etugas %endaftaran %asien , berdasarkan formulir Data !dentitas pasien yang telah ditanda tangani pasien dan sesuai dengan kartu identitas pasien berupa #5%, %aspor,
S!"
dll. Semua
sistem pendaftaran
telah
menggunakan
sistem
komputerisasi, maka data tentang identitas pasien yang telah diinput dapat dilihat se$ara on line oleh petugas Rekam "edis. Data identitas pasien dewasa meliputi -
&ama lengkap
-
Umur
-
3enis kelamin
-
&ama ibu dan ayah
-
&ama suami * istri
-
4gama
-
#ebangsaan
-
4lamat rumah
-
4lamat domisili
-
&omor telepon
-
%ekerjaan
-
4suransi
-
4lamat dan telepon orang yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat
-
5anda tangan pasien * wali * petugas rumah sakit
0.
Pera%atan dan Pem)erian Identitas Ba$i Baru Lahir
dengan Persalinan
#ebijakan pemberian identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Balaraja Bayi baru lahir hidup dibuatkan rekam medis tersendiri, seperti pada pasien anak dan dewasa.
Rekam medis bayi dibuat terpisah dari rekam medis ibunya.
Setiap bayi diberi gelang identitas.
&ama ibu ditambah dengan By. ?ontoh &ama ibu 5uti , maka pada gelang bayi ditulis By &y 5uti 6
&omor rekam medis
@ormulir identitas bayi diberi $ap
?ap ibu jari tangan kanan dan kiri dari ibu bayi
?ap semua jari kaki kanan dan kiri bayi.
?atatan medis bayi minimal berisi
5anggal dan jam kelahiran bayi
3enis kelamin
Berat badan
#eadaan mata
4pgar S$ore
5anda tangan dokter*perawat*bidan yang mengisi rekam medis bayi.
Rekam medis bayi antara lain berisi
Surat !dentitas Bayi untuk men$atat data yang diperlukan untuk pembuatan indeks-indeks beserta tanda tangan dokter*bidan.
%ersetujuan Rawat !nap dari orang tua atau wali kepada untuk merawat bayinya.
Dokter dan*atau bidan yang menolong kelahiran bayi bertanggung jawab untuk men$atat riwayat lengkap kelahirannya, yang antara lain meliputi
Riwayat kelahiran bayi harus berisi keterangan minimal
amanya kelahiran
%engawasan prenatal
Umur bayi
5anggal ramalan persalinan
amanya kala ! dari persalinan
#ala !! dan pe$ahnya ketuban
Bagaimana dan kapan pe$ahnya ketuban sebelum kelahiran
Robekan perineum ibu
etak
%osisi
?ara kelahiran (
2.
4nalgetika yang diberikan
4nestesia
#omplikasi yang terjadi Pem)erian Identitas dan Penmran Pasien Unit (a%at
Darurat
%emberian identitas dan penomoran rekam medis untuk pasien Unit Aawat Darurat sama dengan sistem pasien pada umumnya yang membedakan pasien di !AD terkadang pasien tidak memiliki identitas yang jelas oleh karena kondisi tertentu maka akan diberlakukan hal seperti berikut Untuk pasien yang tidak dikenali ditulis "r.+ 9untuk pasien laki-laki : atau "s.+ 9untuk pasien %erempuan:
8
BAB I+ PENULI#AN NAMA DAN INDE"# PA#IEN
A. Penulisan Nama
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain, sehingga mempermudah dan memperlan$ar di dalam memberikan pelayanan rekam medis. Sistem %enamaan yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja adalah #istem Penamaan Langsung.
&ama pasien diinput kedalam sistem informasi dengan urutan nama depan dan nama belakang. &ama depan adalah nama yang pertamakali diu$apkan oleh pasien atau yang dituliskan lebih dulu di kartu identitas pasien 9#5% atau S!":. &ama belakang adalah nama atau nama-nama yang ter$antum setelah itu. &ama yang dituliskan akan dimasukkan petugas ke sistem informasi adalah nama yang disebutkan pasien atau nama sesuai kartu identitasnya. &ama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. &ama pasien yang hanya terdiri dari satu suku kata dilengkapi dengan nama suami 9jika pasien sudah menikah: dan nama orang tua 9jika pasien belum menikah:. %erkataan 5uan untuk pasien laki – laki dewasa, &y. Untuk perempuan dewasa dan &n untuk perempuan dewasa yang belum menikah dituliskan di belakang nama pasien. %en$antuman gelar diletakkan sesudah nama lengkap, dengan pemisah tanda koma &ama warga asing ditulis sesuai dengan yang ter$antum dalam paspornya atau sesuai dengan kebiasaannya menuliskan nama.
B. Indeks Utama Pasien /. Definisi
!ndeks Utama %asien merupakan satu katalog yang berisi nama semua pasien yang ada di RSU #abupaten 5angerang. %ada sistem 4plikasi "edi$al Re$ord !nformation System, data indeks pasien otomatis tersedia dalam sistem dan tidak perlu dibuat lagi. Bila diperlukan, data-data ini dapat di$etak dengan format #!U% pada sistem rekam medis kertas. 1
!nformasi yang ada di dalamnya terdiri
&ama lengkap pasien
&omor Rekam "edis
4lamat
4gama
3enis kelamin
Umur
Status perkawinan
5empat*tanggal lahir
%ekerjaan
5anggal kunjungan
Semua informasi di atas dimasukkan ke dalam system informasi rumah sakit pada menu pendaftaran pasien seperti terlihat pada prints$reen dibawah ini a. "enu pendaftaran Rawat 3alan
b. "enu pendaftaran rawat !nap
'
0. Tuuan
5ujuan dibuatnya !ndeks Utama %asien adalah untuk men$ari nomor berkas rekam medis pasien lama, bila pasien tidak membawa kartu berobatnya. %ada Sistem 4plikasi "edi$al Re$ord !nformation System, sudah tersedia fasilitas pen$arian nomor rekam medis pasien lama dengan memasukkan data nama atau alamat. @asilitas ini disebut "aster !ndeks %asien, seperti terlihat pada prints$reen di bawah ini
2.
Pen$im'anan "IUP
#arena sudah tersedia fasilitas "aster !ndeks %asien di sistem komputer, maka #!U% kertas tidak dibuat lagi, namun bisa di$etak apabila diperlukan. Ba$k up data dilakukan se$ara rutin oleh >D% setiap bulan.
%erubahan nama, alamat, atau nomor telpon pasien harus segera diubah oleh petugas rekam medis dengan dan bukti fotokopi kartu identitas pasien.
BAB + PEN8IMPANAN BER"A# RE"AM MEDI#
A. #istem Pen$im'anan dan Penaaaran Berkas Rekam Medis /. #istem Pen$im'anan Berkas Rekam Medis
Sistem penyimpanan berkas rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja yang berlangsung saat ini adalah sistem penyimpanan Sentralisasi. =aitu semua berkas rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap akan disimpan dalam satu file. 4dapun keuntungan system penyimpanan sentralisasi ini adalah : :
"engurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih $epat.
0:
"engurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
6:
5ata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pen$atatan medis mudah distandarisasikan.
(:
"emungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
8:
"udah menerapkan sistem unit re$ord.
#ekurangannya :
%etugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
0:
5empat penerimaan pasien harus bertugas selama 0( jam.
Sistem ini mempunyai kelebihan dalam ke$epatan memberikan pelayanan dan jaminan kerahasiaan berkas pasien. &amun kekurangannya adalah terjadi duplikasi berkas rekam dan lebih membutuhkan ketelitian.
0. #istem Penaaran
)
Sistem penjajaran yang diterapkan di Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja adalah Sistem 5erminal Digit atau %enyimpanan 4ngka 4khir. 5eknis penggunaan $ara ini terdapat dalam %etunjuk 5eknis %enjajaran. Sistem ini mempunyai kelebihan penyebaran berkas rekam medis akan merata untuk setiap rak dan mudah dalam pengontrolannya. &amun dalam pelaksanaan sistem ini diperlukan tenaga rekam medis yang berkualitas.
2. &angka 9aktu Pen$im'anan Berkas Rekam Medis
Rekam "edis rumah sakit disimpan sekurang-kurangnya 8 tahun, dihitung dari tanggal terakhir berkunjung. %enyimpanan rekam medis
dapat
dilakukan
sesuai
dengan perkembangan
teknologi penyimpanan antara lain dengan mikrofilm atau sistem data elektronik. 6.
Pen$im'anan Rekam Medis Aktif
Berkas rekam medis aktif yaitu berkas rekam medis yang masih dipergunakan dan ditempatkan dalam penyimpanan file aktif karena belum lebih 8 tahun dari kunjungan terakhir. %enyimpanan berkas rekam medis menggunakan sistem Sentralisasi dengan sistem penjajaran 5erminal Digits System. %enyimpanan berkas rekam medis aktif dan inaktif ditempatkan pada ruang yang berbeda. #euntungan : "engurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih $epat. 0: "engurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan. 6: 5ata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pen$atatan medis mudah distandarisasikan. (: "emungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. 8: "udah menerapkan sistem unit re$ord. 1: #ekurangannya ': %etugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit rawat inap. : 5empat penerimaan pasien harus bertugas selama 0( jam.
B. #istem Penaaran Terminal Digits : Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir.
%enjajaran dengan sistem angka
akhir laEim disebut Fterminal digite
system;. Disini digunakan nomor-nomor dengan angka, yang dikelompokkan menjadi ( 2
kelompok masing-masing terdiri dari 0 angka. 4ngka pertama adalah kelompok 0 angka yang terletak paling kanan, selanjutnya kelompok angka kedua, ketiga dan keempat adalah kelompok 0 angka yang terletak disebelah kiri. 2(
82
4ngka keempat
)6
angka kedua
angka ketiga
01 angka pertama
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir 9terminal digit filling system: ada 22 kelompok angka pertama 9primary se$tion: yaitu 22 sampai dengan )). %ada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. %ada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah 9tertiary digits: yang selalu berlainan. Sebagai $ontoh
2(-(1-80-2
2(-)-2-08
2(-02-82-8'
2(-(1-86-2
2(-)-20-08
2(-02-8-8'
2(- (1-8(-2
2(-)-26-08
2(-02-80-8'
2(-(1-88-2
2(-)-2(-08
2(-02-86-8'
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti -
%ertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar se$ara merata ke 22 kelompok 9se$tion: di dalam rak penyimpanan. %etugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat 9atau se$tion:, dimana rekam medis harus disimpan di rak.
-
%etugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah se$tion tertentu misalnya ada ( petugas masing-masing diserahi se$tion 22-0(, se$tion 08-(), se$tion 82-'(, se$tion '8-)).
-
%ekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap se$tion
-
Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap se$tion, pada saat ditambahnya rekam medis baru di se$tion tersebut.
-
3umlah rekam medis untuk tiap-tiap se$tion terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
-
Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan peren$anaan peralatan penyimpanan 9jumlah rak:.
-
#ekeliruan menyimpan 9misfile:dapat di$egah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 0 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan memba$a angka.
atihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
!. Fasilitas Fisik Ruang Pen$im'anan
4lat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produkti/itas pegawai-pegawai yang bekerja di situ. 4lat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah . Rak terbuka 9open self file unit: dan 0. "obile @ile * Roll G%a$k 3arak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 2 $m.
0
BAB +I PEMIN&AMAN, PEN(AMANAN DAN PEMELIHARAAN RE"AM MEDI#
A. Peminaman Berkas Rekam Medis
Rekam medis dapat dipinjam untuk berbagai keperluan seperti untuk keperluan penelitian atau pendidikan, peminjaman rekam medis untuk kepentingan hukum, atau peminjaman rekam medis untuk pasien rawat inap. =ang diperbolehkan meminjam dokumen-dokumen rekam medis adalah dokter atau tenaga kesehatan di lingkungan, RSUD Balaraja ataupun institusi lain yang disetujui oleh Direktur RSUD Balaraja. Semua dokumen rekam medis yang dipinjam hanya boleh diba$a di lingkungan RSUD Balaraja, dan tidak dapat dibawa pulang. Bila diperlukan dapat dibuatkan duplikatnya. #husus untuk institusi penegak hukum, dokumen rekam medis asli dapat dibawa ke instansinya setelah menandatangani Berita 4$ara Serah 5erima Rekam "edis dan dibuatkan duplikatnya terlebih dahulu. 3angka waktu peminjaman berkas rekam medis adalah 0+0( jam, apabila memerlukan waktu lebih dari itu, peminjam diwajibkan untuk konfirmasi ke bagian Rekam "edis, ke$uali untuk institusi penegak huk um.
B. Pengam)ilan Berkas Rekam Medis Dari Rak Pen$im'anan
7anya petugas rekam medis yang berkewajiban untuk mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan. Setiap pengambilan berkas rekam medis selalu menggunakan 5ra$er yang berfungsi sebagai petunjuk berkas tersebut keluar agar diketahui saat terakhir keberadaannya.
!. Pemasangan Tra;er : Petunuk "eluar
6
5ra$er * %etunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya, petunjuk keluar atau lebih sering disebut Ftra$er; diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map berkas rekam medis yang diambil 9dikeluarkan: dari rak penyimpanan. %etunjuk keluar ini akan tetap di rak penyimpanan sampai berkas rekam medis kembali di rak tersebut.
D. Pengiriman Berkas Rekam Medis
%endistribusian berkas rekam medis dari ruang rekam medis ketempat tujuan dilakukan langsung oleh petugas rekam medis. @asilitas dan peralatan yang diperlukan untuk fungsi %engiriman antara lain meliputi
5rolley untuk pengiriman berkas rekam medis, yang diletakkan di pendaftaran setiap lantai ?heklist dalam sistem komputer berkas rekam medis yang dikirim
@asilitas dan peralatan yang diperlukan untuk fungsi %enyimpanan antara lain meliputi
Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif dan inaktif yang terpisah dari ruang kerja.
(
E. Pengem)alian Berkas Rekam Medis /. Alur Berkas Rekam Medis Ra%at &alan
%engembalian berkas rekam medis rawat jalan yaitu dikembalikan setelah pasien selesai berobat jalan pada hari yang sama. Berkas rekam medis pasien yang telah selesai berobat jalan akan dikumpulkan oleh petugas %oliklinik setelah di$atat di buku register poliklinik. #emudian %etugas rekam medis akan mengambil berkas rekam medis setelah selesai pelayanan.atau sampai dengan tutupnya poliklinik rawat jalan.
M&*ai
Pasie
%endaftaran %asien
Da!a"
Pe'a(!a%a )asie
Ba%&
La#a
Kasi% Pe'a(!a%a RJ
Pasie La#a$ Ba%&
Ca%i N-#-% BRM Pasie, i)&! !&.&a )-*i*ii
Pe'a(!a%a Pasie RJ I)&! Da!a Pasie Ses&ai Ta'a Pe ea* +e!a BRM
Rea# Me'is Se*esai
Pi*a3 /e%as RJ /a%& 5 )e%#i!aa /e%as *a#a La#a
Rea# Me'is
Rea# Me'is A#/i* BRM 'a%i Ra Pe0i#)aa ses&ai )e%#i!aa
Rea# Me'is
Ba%& Pasie La#a$ Ba%&
BRM Ba%&
Si#)a BRM Ses&ai Sis!e# Pe0i#)aa
Rea# Me'is Rea# Me'is Ki%i# BRM Ses&ai T&.&a Pasie Be%-/a!
Ra1a! Ja*a 2 Isi BRM Ses&ai Ke1ea"a Pe*a0aa Kese3a!a4
Me"-'e 'ia"-sa 'a #e#as&a -'e 'a*a# SIM RS
Rea# Me'is
8
P%-ses Ase#/*i"
Rea# Me'is Be%as Rea# Me'is Pasie Se*esai Be%-/a! 'is+-+-a 'e"a ses&s )asie %a1a! .a*a
0. Alur Berkas Rekam Medis Ra%at Ina'
%engembalian berkas rekam medis rawat inap ke Unit Rekam "edis maksimal 0 0( jam setelah pasien pulang. Berkas rekam medis diambil oleh petugas rekam medis setiap hari, berkas rekam medis yang dikembalikan harus dalam kondisi rapih, selanjutnya oleh petugas rekam medis akan dirapihkan kembali dan diasembling sesuai dengan susunan yang telah ditentukan. Berkas rekam medis yang telah tersusun rapih akan dianalisa isi formulirnya apabila terdapat berkas rekam medis yang belum lengkap akan dikembalikan ke ruang perawatan untuk dilengkapi.
M&*ai
Pasie
%oliklinik
Da!a"
IGD
Ra1a!
e*&a% Pasie
#4S!R
PENDAFTARAN I)&! 'a!a Ra1a! Ia) Ses&ai Ka#a% 5 SMF 0a" Me%a1a!
Se*esai
Rea# Me'is Si#)a BRM Ses&ai Sis!e# Pe0i#)aa
Rea# Me'is BRM 'i Ase#/*i" 5 I)&! K-'e ICD 6
Rea# Me'is A#/i* BRM )asie )&*a" %a1a! ia)
IGD $ POLIKLINIK
R&a" Pe%a1a!a
A!a% Pasie 5 BRM e R&a" Pe%a1a!a
Isi BRM ses&ai Ke1ea"a 5 Pe*a0aa Me'is
1
2. Alur Berkas Rekam Medis I(D
%engembalian berkas rekam medis !AD yaitu dikembalikan setelah pasien selesai berobat di !AD pada hari yang sama. Berkas rekam medis pasien yang telah selesai berobat jalan akan dikumpulkan oleh petugas Rekam "edis. Selanjutnya berkas rekam medis akan diproses seperti pada berkas rekam medis rawat jalan.
M&*ai
Pasie Da!a" Pe'a(!a%a )asie
Pe0i#)aa Be%as
Pe'a(!a%a IGD La#a
Ba%&
Ca%i N-#-% BRM Pasie
Pasie La#a$ Ba%&
I)&! Da!a Pasie Ses&ai Ta'a Pe"ea*
Rekam "edis
A!a% BRM Pasie e IGD
Se*esai iGD Rea# Me'is Isi BRM ses&ai Pe*a0aa Me'is 'i IGD
Si#)a BRM Ses&ai Sis!e# Pe0i#)aa
'
Rea# Me'is
2Pe"a#/i*a BRM 0a" !e*a3 se*esai /e%-/a!
Rea# Me'is
Rea# Me'is
BRM 'i Ase#/*i"
BRM -'i" 'a 'ii)&! 'a*a# SIM RS
F. Pengamanan Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis disimpan dalam "obile @ile * RollGpa$k agar terjaga dari kerusakan fisik, selain itu tidak dperkenankan orang masuk kedalam ruang penyimpanan selain petugas rekam medis sendiri. Setiap berkas rekam medis dilapisi dengan "ap yang tertutup dan kertas tebal agar isi dari berkas rekam medis tidak diba$a oleh orang yang tidak berkepentingan juga aman dari kerusakan fisik. Setiap pengguna berkas rekam medis wajib menjaga keamanan dan kerahasian berkas rekam medis.
(. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
#arena informasi yang terdapat dalam rekam medis adalah informasi-informasi penting, maka dokumen rekam medis perlu dipelihara agar isinya selalu dapat digunakan setiap saat. Untuk itu beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah #epala !nstalasi rekam medis perlu meyakinkan bahwa berkas rekam medis tertata dengan baik, tersimpan dengan aman, dan terlindung dari kehilangan atau kerusakan data, serta kerahasiaannya terjamin. Se$ara periodik #epala !nstalasi Rekam "edis memeriksa untuk meyakinkan bahwa halhal pada point diatas telah terlaksana. Berkas rekam medis yang mengalami kerusakan harus segera diperbaiki. %embersihan
ruangan penyimpanan
berkas rekam medis dan pemeliharaan rak
penyimpanan rekam medis dilakukan se$ara periodik.
H. "erahasian Infrmasi Isi Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis adalah dokumen rahasia, oleh karena itu kerahasiaan ini perlu dijaga. Berkas rekam medis tidak dapat dibawa keluar lingkungan RSUD Balaraja, ke$uali seijin Direktur yang dinyatakan dengan adanya disposisi kepada kepala !nstalasi Rekam "edis. %etugas Rekam "edis terikat dengan rahasia jabatan untuk menjaga kerahasiaan dokumendokumen rekam medis yang dikelolanya. Rahasia jabatan ini tetap berlaku walaupun petugas tersebut telah keluar dari RSUD Balaraja.
#epala !nstalasi Rekam "edis harus menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis, baik se$ara fisik maupun se$ara sistem, dengan membuat prosedur-prosedur kerja yang menjamin kerahasiaan tersebut. Dokumen-dokumen rekam medis hanya dapat ditangani oleh petugas Rekam "edis, dan tenaga kesehatan yang perlu mengisi atau memba$a isi dari dokumen rekam medis. Selama pasien dirawat, tanggung jawab kerahasiaan dan kelengkapan dokumen rekam medis juga berada pada perawat ruangan. Bila pasien menginginkan isi dari rekam medisnya, maka diberikan
resume rekam
medisnya atau rekap rawat jalan. Untuk kepentingan informasi medis kepada pihak ke tiga seperti 3aminan %erusahanan atau asuransi harus disertai permintaan tertulis dan Surat #uasa %elepasan !nformasi dari pasien. Setiap penelitian yang datanya di$atat dalam dokumen rekam medis, perlu ada persetujuan dari pasien untuk mengumumkan hasilnya dengan menjaga kerahasiaan pasien se$ara indi/idu.
I. Retensi Berkas Rekam Medis
"enga$u pada %>R">&#>S R! &o. 01)*">&#>S *%>R*!!!*022 tentang Rekam "edis %asal : Rekam medis pasien rawat inap dirumah sakit wajib simpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 8 9lima: tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. 0: Setelah batas waktu 8 9lima: tahun sebagaimana yang dumaksud ayat 9: dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, ke$uali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. 6: Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana yang dimaksud ayat 90: harus disimpan untuk jangka waktu 2 9sepuluh: tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. (: %enyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaiman dimaksud pada ayat 9:, dan ayat 96:, dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan. #eputusan
Dirjen
%elayanan
"edik
&o.'*=an"ed*RS-!mdik*="U*!*)
tentang
%elaksanaan %enyelenggaraan Rekam "edis Di Rumah Sakit. &. Alih Media Berkas Rekam Medis
)
Berkas rekam medis inaktif hasil retensi akan di alih mediakan dari fisik kertas menjadi data elektronik dengan $ara di s$anning. &amun tidak semua lembar file di s$anning hanya lembar tertentu yang di s$anning seperti - Resume "edis - aporan perasi - Surat keterangan lahir - ?atatan dokter - 7asil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting 9 Radiologi, USA, pemeriksaan laboratorium tertentu: yang diputuskan oleh direktur sesuai kondisi yang berlaku. BAB +II PR*#EDUR PA#IEN
A. Pendaftaran Pasien /.
Ra%at &alan
%endaftaran pasien rawat jalan di RSUD Balaraja dilaksanakan oleh bagian %endaftaran Rawat 3alan, adapun tempat pendaftaran pasien rawat jalan dapat dibedakan sesuai dengan $ara bayar pasien. -
%endaftaran Rawat 3alan dengan $ara pembayaran 3aminan 9B%3S, kartu sehat, dll: %endaftaran Rawat 3alan $ara pembayaran tunai %endaftaran !AD dan Rawat !nap
Penerimaan Pasien Ra%at &alan
%asien Baru %asien baru yaitu pasien yang baru pertama kali berobat jalan ataupun dirawat di RSUD Balaraja. Setiap pasien baru diterima oleh bagian %endaftaran Rawat jalan baik $ara pembayaran jaminan atau tunai akan diwawan$arai oleh petugas guna mendapatkan data identitas pasien sesuai dengan tanda pengenal pasien selanjutnya diinput ke komputer sistem online. %asien baru akan mendapatkan kartu berobat dan nomor rekam medis yang akan berlaku selama pasien tersebut berobat di RSUD Balaraja. 4pabila pasien jaminan maka akan di/erifikasi sebelumnya kartu jaminannya dan surat rujukannya.
%asien ama %asien lama yaitu pasien yang sebelumnya pernah mempunyai nomor rekam medis di RSUD Balaraja. %asien membawa kartu berobat kemudian diberikan ke petugas registrasi pasien lama, kemudian petugas menanyakan tujuan poliklinik dan petugas kasir men$etak kuitansi registrasi. 4pabila pasien jaminan maka akan di/erifikasi sebelumnya kartu jaminannya dan surat rujukannya, kemudian akan dikeluarkan Surat >ligibilitas %embayaran dan akan diterbitkan 9Surat 3aminan 02
%embayaran:. Dan mempersilahkan pasien untuk menuju poliklinik yang dituju. sedangkan berkas rekam medis akan di ambil dan diantar oleh petugas rekam medis ke poliklinik..
%asien !AD dan Rawat !nap %endaftaran !AD diberlakukan sama sesuai dengan pendaftaran rawat jalan. %endaftaran Rawat !nap dilakukan sama halnya dengan pasien baru dan lama dengan $ara bayar tunai atau jaminan terlebih dahulu mengisi formulir Aeneral $onsen dan kesepakatan penggunaan pembayarannya yang ditandatangani diatas materai
1222.
Untuk
pasien jaminan
selanjutnya
mengurus kelengkapan
pemberkasan di loket 1 bagian penjaminan rawat inap.
ALUR PENDAFTARAN PA#IEN RA9AT &ALAN
mulai
%asien ambil no antrian
?ara bayar umumH 5idak
=a
%endaftaran rawat jalan umum
%endaftaran rawat jalan 3aminan
Ierifikasi berkas 9kartu dan surat rujukan:
%roses pendaftaran dalam S!RS
Selesa i
0. Instalasi (a%at Darurat
%asien atau keluarga*pengantar datang ke tempat pendaftaran pasien yang buka selama 0( jam, berbeda dengan prosedur pendaftaran pasien yang lain di !AD pasien dilakukan pertolongan terlebih dahulu baru penyelesaian se$ara administrasi dilakukan setelah situasi memungkinkan. Dari perawatan !AD pasien yang akan mendapat perawatan lebih lanjut * rawat inap dapat langsung mendaftar ke pendaftaran rawat inap, atau pasien dapat dirujuk ke rumah sakit lain sesuai dengan situasi dan kondisi yang ada.
0
ALUR PA#IEN I(D
M&*ai
Ui! Ga1a! Da%&%a!
Pasie Da!a" Se'i%i R&.&a
Pe*a0aa Kese3a!a
Ke*&a%"a$)e"a!a%i Pasie P%-ses Pe'a(!a%a
Pasie La#a
Pasie Ba%& La#a
Ba%&
T&.&a Ka%!& Be%-/a!
Pasie La#a$ Ba%&
Pe'a(!a%a IGD
Pe'a(!a%a IGD
Pe'a(!a%a IGD
Ca%i Da!a Pasie Di-#)&!e%
I)&! 'a!a $ Re"is!
C3e Ke*e"a)a 5 Keses&ai Da!a
Isi 'a!a i'e!i!as )asie ses&ai !a'a )e"ea*
Pasie
P%-ses Pe*a0aa Kese3a!a Se*esai
Kasi% IGD
Pe0e*esaia A'#iis!%asi $ Pe#/a0a%a
Se*esai
B. "etentuan dan Prsedur Penerimaan Pasien Ra%at Ina'
%enerimaan pasien rawat inap dilakukan oleh petugas %endaftaran rawat inap , setiap pasien masuk rawat inap harus membawa surat %ermohonan rawat inap dari dokter !AD atau %oliklinik Rawat 3alan. 4sal pasien rawat inap 00
-
!nstalasi Aawat Darurat
-
!nstalasi %oliklinik Rawat 3alan
-
!nstalasi Aawat Darurat #ebidanan
!. "etentuan dan Prsedur Pasien Ra%at Ina' Pulang
Setiap pasien rawat inap yang akan pulang dari rumah sakit akan melalui tahap-tahap sebagai berikut -
"edapatkan ijin dari dokter yang merawat
-
"embawa hasil penunjang medis
-
"embawa surat kontrol
-
5elah menyelesaikan masalah administrasi.
D. "etentuan dan Prsedur Pasien "eluar Rumah #akit
%asien keluar rumah sakit dibedakan menjadi 8 -
Sembuh
4tas ijin dari dokter yang merawat
-
%ulang paksa
5idak seijin dokter.
-
"eninggal
"eninggal di rumah sakit
-
%indah RS lain
Dirujuk ke rumah sakit lain
E. "etentuan dan Prsedur Pasien Pulang Paksa
Setiap pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit oleh karena kemauan sendiri* keluarga tanpa persetujuan dari dokter adalah pasien pulang paksa, dalam hal pasien pulang paksa diwajibkan untuk mengisi formulir surat peryataan penolakan tindakan yang ditanda tangani oleh pasien * keluarga serta saksi.
06
ALUR PA#IEN RA9AT INAP M&*ai
Pasie Ba1a S&%a! Pe"a!a% Ra1a! Ia) 'a%i '-!e%
Pe'a(!a%a %a1a! ia) O((i+e Pe'a(!a%a )asie
T' %emesanan 5empat 5idur
!AD Rekomendasi untuk rujuk rs lain
Ya Kasi% %enyelesaian adm
Pe'a(!a%a %a1a! ia)
Pasie Me#e&3i Pe%s0a%a!a A'#iis!%asi Ra1a! Ia)
R&a" Pe%a1a!a P%-ses Pe*a0aa Ra1a! Ia)
Pasie Pasie P&*a" Ra1a! Ia)
F%-! O((i+e Pe0e*esaia A'#iis!%asi $ Pe#/a0a%a
Se*esai
0(
BAB +III PEN!ATATAN DAN PEN(I#IAN RE"AM MEDI#
A. Pen;atatan Rekam Medis
%emberi pelayanan
kesehatan wajib menulis di dalam rekam medis segala
pemeriksaan ataupun tindakan yang dilakukan kepada pasien. %enulisan dilakukan dengan tulisan yang jelas
dan mudah diba$a, lengkap, akurat dan benar. Dokter
penanggung jawab yang tidak melengkapi berkas rekam medis akan mendapatkan sanksi sesuai yang telah diatur dalam "edi$al Staff bylaws dan %eraturan Staf "edis. a. Lengka'
Semua tindakan, tanda-tanda klinis, anjuran dan hasil-hasil pemeriksaan, termasuk diagnosa, harus ditulis se$ara lengkap pada tempat yang telah disediakan. ). Te'at 9aktu
Berkas rekam medis harus diisi se$epat mungkin sehinga saat pasien pulang dan atau saat pasien mendapatkan pelayanan medis kembali semua berkas rekam medisnya sudah lengkap, sesuai dengan %eraturan Staf "edis. 5epat waktu adalah penyelesaian* pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis. 0 0( jam Rekam medis kembali dari ruangan ke Rekam "edis. ( hari
Selesai dilengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke Rekam "edis.
62 hari
Semua laporan %4 selesai untuk disimpan.
;. Benar
Semua informasi yang di$atat dalam rekam medis adalah hal-hal yang benar-benar terjadi sesuai dengan kenyataan atau fakta yang didapatkan oleh penulisnya. d. &elas
08
Semua informasi yang didokumentasikan dalam rekam medis dituliskan se$ara teliti, tanpa ada bagian yang terlewatkan. 3ika terdapat kesalahan dalam penulisan, koreksi dapat dilakukan dengan $ara men$oret pada kata atau kalimat tersebut dan diberi tanda paraf. 3ika terdapat $oretan lebih dari satu, koresi dilakukan dengan $ara mengganti dengan lembar baru. #esalahan penulisan tidak boleh tipe.
B.
Penulisan #im)l dan tanda khusus
%enulisan Simbol dan tanda khusus bertujuan agar memudahkan mengenali tanda-tanda bahaya yang terjadi pada pasien. Dengan adanya simbol dan tanda khusus, tenaga kesehatan dapat melihat dengan $epat .
DAFTAR TANDA BAHA8A UNTU" DITEMPEL PADA MAP BER"A# PA#IEN MEDI# PA#IEN
N
TANDA:#IMB*L
*
"ETERAN(AN
DE#"RIP#I
Untuk
/
0
2
===
%asien
dengan
yang
7asil
Pen$akit
aboratorium
menunjukkan
Menular
7BS4g J.
Alergi *)at
Untuk %asien dengan 4lergi bat
HI+ <
Untuk %asien dengan tes 7!I positif yang telah dikonfirmasikan
!. Ringkasan #elama Dira%at : Resume Medis
Ringkasan selama dirawat atau Resume "edis dibuat oleh dokter yang merawat !si resume medis -
!dentitas pasien
-
4namnesis 01
-
Riwayat penyakit
-
7asil %emeriksaan %enunjang
-
Diagnosa
-
5indakan medis
-
5erapi
-
4lasan pulang.
D. "etentuan dan Prsedur Infrmed !nsent /. Prsedur Infrmed !nsent
Dalam menetapkan dan melaksanakan !nformed ?onsent harus memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut 4. "emperoleh !nformasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter. B. %elaksanaan !nformed ?onsent dianggap benar jika memenuhi persyaratan dibawah ini a. %ersetujuan atau %enolakan 5indakan "edis diberikan untuk tindakan medis yang dinyatakan se$ara spesifik 95he ?onsent must be for what will be a$tually performied: b. %ersetujuan atau %enolakan 5indakan * "edis diberikan tanpa paksaan 9Ioluntary: $. %ersetujuan atau %enolakan 5indakan "edis diberikan oleh seseorang 9pasien: yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum d. %ersetujuan dan %enolakan 5indakan "edis diberikan setelah diberikan $ukup 9adekuat: informasi dan %enjelasan yang diberikan. ?. !nformasi dan %enjelasan dianggap $ukup 9adekuat: jika paling sedikit enam hal pokok dibawah ini disampaikan dalam memberikan informasi dan penjelasan, yaitu a. !nformasi alasan perlunya dilakukan tindakan medik 9diagnosis penyakit: b. !nformasi manfaat yang diharapkan dari tindakan medik yang diren$anakan $. !nformasi resiko atau akibat pasti jika tindakan medik yang diren$anakan tidak dilakukan d. !nformasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medik yang dilakukan 9purpose of medi$al pro$edure: e. !nformasi dan penjelasan tentang tata $ara tindakan medik yang akan dilakukan 9$ontemplated medi$al pro$edure: f. !nformasi dan penjelasan tentang resiko 9risk inherent in su$h medi$al pro$edures: dan komplikasi yang mungkin terjadi g. !nformasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan medik
0'
h. !nformasi dan penjelasan tentang alternati/e tindakan medis lainnya yang tersedia dan resikonya masing – masing 9alternati/e medi$al pro$edures and risk: i.
!nformasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut dilakukan 9prognosisi withand without medi$al pro$edures:
j.
!nformasi tentang diagnosis
D. #ewajiban memberikan informasi dan penjelasan. Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. 4pabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada Dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab b erada ditangan dokter yang memberikan delegasi.
>. %ihak yang berhak menyatakan persetujuan. a. %asien sendiri, yaitu apabila telah berumur 0 tahun atau telah menikah. b. Bagi %asien dibawah umur 0 tahun, persetujuan 9informed $onsent: atau %enolakan 5indakan "edis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut : 4yah* !bu #andung 0: Saudara – saudara kandung $. Bagi pasien dibawah umur 0 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan 9!nformed ?onsent: atau %enolakan 5indakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut : 4yah*!bu 4dopsi 0: Saudara – saudara #andung 6: !nduk Semang d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan 9!nformed ?onsent: atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut : 4yah*!bu kandung 0:
Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan 9$uratelle: %ersetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut. :
f.
Bagi %asien dewasa yang telah menikah* orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut. : Suami* !stri 0: 4yah* !bu #andung 0
6: 4nak- anak #andung (: Saudara – saudara #andung
@. ?ara menyatakan persetujuan ?ara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan se$ara teru$ap 9oral $onsent:, tersurat 9written $onsent:, atau tersirat 9implied $onsent: %ersetujuan se$ara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan medis yang mengandung resiko tinggi, sedangkan persetujuan se$ara lisan diperlukan pada tindakan medis yang tidak mengandung risiko tinggi.
%erluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah disetujui tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun juga, ke$uali apabila perluasan tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien. A. 3ika tindakan medik yang akan diren$anakan mengadung risiko tinggi maka sebaiknya persetujuan diberikan se$ara tersurat, dengan $ara menandatangani atau membubuhkan $ap ibu jari tangan kiri pada formulir yang disediakan. 7. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan $ap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut sudah diidi lengkap oleh Dokter yang akan melakukan tindakan medik atau oleh tenaga medik lain yang diberi delegasi, unutk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan memba$anya, atau jika dipandang perlu diba$akan dihadapannya. !. 3ika orang yang berhak memberikan memberikan persetujuan menolak menerima informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medik apapun yang akan dilakukan dokter 3. 4pabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk memberikan persetujuannya maka ia harus menandatangani surat pernyataan penolakan. #. 3ika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan atau menolak memberikan persetujuan tindakan medik adalah orang tua, keluarga, wali atau kuratornya. . Bila pasein yang sudah menikah maka suami atau isteri tidak diikut sertakan menandatangani persetujuan tindakan medik, ke$uali untuk tindakan keluarga beren$ana yang sifatnya irre/ersible K yaitu tubektomi atau /asektomi. ". %ersetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali 9di$abut: setiap saat, ke$uali tindakan medik yang diren$anakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan &. Dalam hal persetujuan tindakan medik diberikan keluarga maka yang berhak menarik kembali 9men$abut: adalah anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali. . %enarikan kembali 9pen$abutan: persetujuan tindakan medik harus diberikan se$ara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan 0. Semua hal – hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan tindakan medik harus di$atat dalam rekam medik. 6. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan medik harus disimpan bersama- sama rekam medik. (. Demi kepentingan pasien, !nformed ?onsent tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam keadaan sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis. 0)
8. @ormat isian 5indakan "edik 9!nformed ?onsent: atau penolakan 5indakan "edik, menngunakan formulir dengan ketentuan sebagai berikut a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. %erawat bertindak sebagai salah satu saksi b. @ormulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien $. @ormulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 0( jam sebelum tindakan medis d. Dokter harus ikut membubuhkan tada tangan sebagai bukti bahwa telah memberikan informasi dan penjelasan se$ukupnya 8: Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus membubuhkan $ap jempol jari kanan.
0. &enis tindakan Medis 8ang Memerlukam Infrmed !nsent
Instalasi (a%at Darurat %enolakan rawat inap Instalasi Intensi>e !are Unit %enolakan rawat inap !?U*7?U %emasangan Ientilator Instalasi Pusat Diagnstik dan Radilgi
>ndoskopi
Aastroduodenoskopi, kolonoskopi, rektrosigmoidoskopi, >ndosonografi.
USA
%emandu tindakan diagnostik dan terapi
%aru
Spirometri, Bronkoskopi,
&eurologi
>>A, >"A
575
4udiometri, Rigid Bronkoskopi, aringoskopi
#ardiologi
5readmil 5est, 7olter >#A, >$hokardiografi, #ateterisasi 3antung,
Radiologi
Semua pemeriksaan yang memakai bahan kontras
Instalasi Ra%at Ina' %aru %emasangan 5, "yoma Uteri, #ista /ari, 7isterektomi: "% 9metode ps. %ria-Iasektomi: "<9"etode ps.
62
aparoskopi Semua tindakan anestesi untuk operasi kebidanan Instalasi "amar Bedah 4nestesi 4 #anulasi Iena, #anula arteri, !ntubasi >ndotrakeal tube untuk R3%
Daftar 3enis perasi "HU#U#
4
. tak terbuka 0. 5otal 7ip 6. 5otal #nee (. ?lose 7eart Surgery 8. %aru – %aru*"ediastinum 1. %embuluh Darah '. 4orta 4bdomen aunerysme * = %rothesis . @emoral %oplitea Bypass ). ?aroti$ Bypass 2. Reposisi ?I 9perasi 7arington: . 5otal Aaste$tomy Rou-= 4nastomosis 0. "iles 94bdomen Re$to 4mputasi: 6. Rahang.*#osmetik (. esofagus 8. i/er Rese$tie 1. Shunt perasi '. Spleno Renal Shunt , %orto ?a/al ). Radi$al ?yste$tomi 02. Bri$ker ?oeffe ?ondluit 0. 5ra$hea 9Rekonstruksi: 00. 57R 06. 5#R
BE#AR
4
. amine$tomy 0. Rese$tie ambung Bil Rot ! 6. Rese$tie ambung Bill Rot !! (. Iagotomy 9S%I: 8. Iagotomy 95I: 1. Iagotomy 9 AI : '. 5ranse$tie esopagus 6
. Splene$tomy ). ?holedo$hotomy * Biliodigesti/e 4nastomosis 2. aparotomy 9 %eritonitis: G. !leus bstru$ti/e 0. Rese$tie usus Besar 6. Rese$tie usus #e$il (. %asang moor %rothesis 8. 4mputasi >tremitas 4tas 1. 4mputasi etremitas Bawah '. 5UR . %asang %late dan s$rew ). Radi$al maste$tomy 02. &efre$tomy 0. %yloroplasty 00. Drainage 7ydro$ephalus 06. 5umor Rahang*"andibula 0(. %asang #unt$her nail 08. Subtotal Strume$tomy 01. %yelolithotomy 0'. %rotate$tomy 0. Duhamel 0). !n/aginasi dengan Rese$tie 62. ?hole$yste$tomy 6. 4rthrothesis 60. "eningo$ele 66. Ureterolithhotomy
#EDAN(
4
. ?olostomy 0. ?lose ?olostomy 6. 7erniotomy (. 4ppendi$tomy 8. 5ransplantasi #ulit 1. >nu$leasi '. %olida$tily . ?imino Shunt 60
). >mbole$tomy 2. %a$e "aker . @ra$ture Rahang 4$hbar 0. Debridement @ra$ture 6. Aastrotomy (. !n/aginasi tanpa Rese$tie 8. r$hidopey dan yse 1. perasi 5endon '. perasi Iari$es . Simple "aste$tomy ). 5ra$heostomy 02. iposu$tion 0. 4ngkat %late s$rew tulang besar femur, 5ibia, radius, Ulna, 7ip 00. Reparasi 5ulang dengan @iasi 5rans$uta
"E!IL
4
. %asang Aips >tremitas 4tas*Bawah 0. ?ystos$opy, 4rthros$opy, laparos$opy 6. 4mputasi 3ari (. >$isi fistel 8. "eatotomy Uretra 1. Sirkumsisi '. >tirpasi Aanglion . RouEer %lastik ). 5hora Drainage 2. >tirpasi ganglion . >tirpasi #elenjar lymphe 0. 4ngkat wire pada Radius, ?la/i$ula, 5ibia, etremitas 4tas*Bawah 6. ?lose Redu$tion (. >tirpasi 7ordelum
ANTARA "E!IL DAN #EDAN(
. @4" 9@ibro 4denoma mamae: 0. 7aemorrhoid 6. 7idro$ele 66
(. @uni$ele E.
La'ran "e;elakaan
4pabila terdapat pasien yang berobat di RSUD Balaraja akibat ke$elakaan, petugas se$uriti akan melaporkan kejadian tersebut kepada aparat yang berwenang guna proses lebih lanjut, apabila diperlukan Iisum >t Repertum maka akan melaluis proses pembuatan Iisum et Repertum. Sedangkan laporan ke$elakaan akan dibuat sebulan sekali berdasarkan pada diagnosa dan penyebab ke$elakaan, data laporan ditarik dari sistem komputer rekam medis berdasarkan input !?D + serta dilaporkan ke Unit terkait dan direktur rumah sakit.
F. Ri%a$at Pen$akit Pasien
Riwayat pentaykit pasien yaitu keterangan medis pasien berdasarkan pada riwayat penyakit terdaluhu pasien, riwayat penyakit dapat pula disertai dengan bukti pemeriksaan medis sebelumnya. Riwayat penyakit dapat dilihat dari isi dan $atatan rekam medis pasien terdahulu.
(. !atatan Dkter : Perkem)angan Terintegrasi Pasien
?atatan dokter atau perkembangan terintegrasi pasien diisi oleh dokter baik pasien saat berobat jalan maupun saat /isite di rawat inap setiap kunjungan atau /isite dokter $atatan harus memenuhi unsur S4% serta kelengkapan tanggal, nama dokter, pemeriksaan fisik dan tanda tangan pemeriksa. ?atatan dokter akan dianalisa setiap bulan dan dilaporan kepada dewan penasehat * komite medis yang berwenang mengingatkan para dokter dalam pengisian berkas rekam medis.
H. La'ran *'erasi
aporan operasi dibuat oleh dokter bedah yang menangani, lembar laporan operasi berisikan -
!dentitas pasien
-
&ama dokter operator, anestesi dan perawat yang terlibat
-
3enis tindakan yang dilakukan
-
Diagnosa operasi
-
%rosedur operasi
-
%emeriksaan medis C penunjang lainnya.
I. Pemeriksaan Patlgi Anatmi
%emeriksaan patologi anatomi dilaksanakan di RSUD Balaraja oleh Unit %atologi 4natomi. 6(
&. Penulisan Diagnsis
Diagnosis yang diakui pada saat ini adalah diagnosis yang berdasarkan pada !?D +, dalam menuliskan diagnosis seorang dokter harus memenuhi hal berikut - $oretan 3elas - 5idak menggunakan pensil - 5idak menggunakan singkatan - 5idak terdapat $oretan-
". Infrmasi dan Pendidikan Terhada' Pasien
Dokter dan perawat dalam melaksanakan tugasnya berkewajiban untuk memberikan informasi dan pendidikan terhadap pasien dalam menangani penyakit yang dideritanya. %emberian informasi dan pendidikan tentang kewajiban pasien yang telah disampaikan oleh dokter penanggung jawab dan dapat dibuktikan melalui $atatan rekam medis pasien.
L.
Tata;ara Pengisian dan Penulisan Berkas Rekam Medis
A. "e)iakan Pengisian Rekam Medis 4
: Rekam medis hanya boleh diisi oleh petugas yang telah ditentukan. %ada rekam medis, petugas yang mengisi rekam medis harus mengisi tanggal pengisian, jam, nama dan parafnya. 0: %engisian maupun perubahan rekam medis harus jelas dan mudah diba$a. 6: %erubahan rekam medis dapat dilakukan, tetapi bukan dengan menghapus data lama atau menutupinya sehingga tidak terba$a, melainkan dengan sekali $oretan saja dan diparaf. (: Setelah itu, perubahannya dituliskan sebagai data baru seperti pada no. diatas. 8: 5enaga kesehatan yang menangani pasien wajib mengisi $atatan dalam rekam medis, baik dokter, perawat, petugas laboratorium, dan giEi. 1: !dentitas pasien dalam rekam medis minimal berisi a. &omor rekam medis b. &ama lengkap sesuai kartu identitas pasien 9#5%, S!", %aspor: $. 4lamat lengkap d. &omor telepon e. 3enis kelamin ': 5anda bahaya bila pasien pernah menderita allergi obat, atau hal lain yang dapat membahayakan jiwanya, maka harus ada tanda*simbol pada sampul depan berkas
68
rekam medisnya. ?ara pemberian tanda serta bentuk tanda ini diatur lebih rin$i dalam prosedur rekam medis. : Ringkasan Rawat inap diisi dan dilengkapi oleh dokter jaga ruangan dimana pasien tersebut dirawat, untuk pasien kebidanan tanda tangan dilakukan oleh Dokter yang merawat. ): Semua pasien harus mendapatkan penjelasan dari dokternya mengenai tindakan yang akan dilakukan. %ersetujuan pasien akan tindakan medis harus se$ara tertulis. 2: %erintah pemberian obat harus diberikan se$ara tertulis oleh dokter. : %erintah terapi dan diagnosis khusus dibuat tertulis oleh dokter. 0: Dokter bedah membuat laporan operasi 9pra operasi dan pas$a operasi bedah: paling lambat 0( jam setelah pembedahan, yang meliputi a. Diagnosa pra bedah b. Diagnosa pas$a bedah $. Rin$ian keadaan yang ditemukan d. %rosedur yang dilakukan e. 5indakan bedah f. 3aringan yang dibuang g. !nstruksi pas$a bedah h. 5anggal, jam, serta tanda tangan dan nama jelas dokter bedah. 6: Rekam medis anasthesi dibuat paling lambat 0( jam setelah pembedahan, yang meliputi a. 3enis pembedahan b. 3enis 4nesthesi $. Diagnosa pra bedah d. Diagnosa pas$a bedah e. ama operasi dan anesthesi f.
#eadaan pra bedah
g. 5eknik anestesia* analgesia h. 3umlah medikasi i.
3umlah $airan* tranfusi
j.
%emantauan tanda /ital
k. !nstruksi pas$a anestesi l.
5anggal, jam, serta tanda tangan dan nama jelas dokter bedah.
(: Untuk setiap pasien yang pulang ada ringkasan penyakit 9"edi$al Dis$harge Summary: yang tertulis dengan huruf $etak dan dibuat paling lambat 0 0( jam setelah pasien pulang, meliputi 61
a. 5anggal perawatan b. #eluar ke 9rumah, perawatan di rumah, pindah ke RS lain, meninggal , atau other health $are a$$omodation, at own responsibility: $. Diagnosa akhir 9waktu pasien pulang: d. %rosedur tindakan yang dilakukan e. 7asil penunjang medis 9terakhir: f. %engobatan saat keluar 9obat, frekuansi, dosis: g. Ren$ana pemeriksaan lanjutan h. 5anda tangan dan nama jelas dokter yang merawat i.
5anggal dan jam
j.
Bila pasien meninggal dilampirkan Surat #ematian
8: @ormulir "edi$al Dis$harge Summary meliputi diagnosis dan prosedur tindakan yang dilakukan sesuai dengan terminologi terbaru !?D-2 atau modifikasi yang diakui oleh Departemen #esehatan. 1: Bila pasien dirujuk, maka ringkasan harus meliputi a. #ondisi waktu pasien keluar b. Rekapitulasi kondisi pasien saat dirawat 9summary:
6'
BAB I? #I#TEM PELAP*RAN
Sistem pelaporan di RSUD Balaraja merupakan suatu $ara untuk mendistribusikan informasi kepada para pembuat keputusan yang memerlukannya. %elaporan keluar Rumah Sakit dibuat karena ketaatan kepada peraturan perundangan yang berlaku. A. La'ran Internal Berkala
aporan internal berkala yaitu laporan yang dibuat atau disusun oleh seksi $atatan medis dan pelaporan se$ara rutin untuk kepentingan manajemen internal RSUD Balaraja. aporan berkala tersebut meliputi aporan internal minimal adalah a: Sensus harian yang meliputi
%asien masuk rumah sakit
%asien keluar rumah sakit
%asien meninggal di rumah sakit
amanya pasien dirawat
7ari perawatan
b: %ersentase pemakaian tempat tidur 9Bed $$upation Ratio: $: 3umlah kunjungan lama dan baru pasien poliklinik d: 3umlah %emeriksaan penunjang e: 3umlah kunjungan pasien penunjang medis f: %elayanan !AD g: 3umlah #asus dan 3enis %elayanan #amar perasi h: #egiatan %ersalinan i: #egiatan 7emodialisa j: 3umlah Resep A./. #aluran Pengiriman La'ran Internal
aporan !nternal di RSUD Balaraja disalurkan sesuai dengan kebutuhan Unit – unit yang terkait, disamping untuk keperluan dari Bidang %elayanan.
6
A.0. &ad%al Pengiriman La'ran Internal
3adwal pengiriman aporan !nternal yang rutin adalah sebulan sekali, dan untuk laporan insidental sesuai dengan kebutuhan pemakaiannya. ?ara pengiriman laporan bisa berupa hard$opy dan soft$opy
B. La'ran Eksternal Berkala
aporan eksternal adalah laporan yang ditujukan kepada #ementerian #esehatan R!, dinas kesehatan #abupaten*#ota*%ropinsi. aporan-laporan tersebut adalah a. S!RS Re/isi 1 . Rl. . Data dasar rumah sakit 0. Rl. .0 Data !ndikator pelayanan rumah sakit 6. Rl. .6 @asilitas 5empat 5idur rawat inap (. Rl. 0 #etenagaan 8. Rl. 6 %elayanan Rl. 6. rawat inap Rl. 6.0 Rawat Darurat Rl. 6.6 Aigi dan mulut Rl. 6.( #ebidanan Rl. 6.8 %erinatologi Rl. 6.1 %embedahan Rl. 6.' Radiologi Rl. 6. aboratorium Rl. 6.) Rehabilitasi medik Rl. 6.2 %elayanan #husus Rl. 6. #esehatan 3iwa Rl. 6.0 #eluarga Beren$ana Rl. 6.6 @armasi Rumah sakit Rl. 6.( Rujukan Rl. 6.8 ?ara bayar 1. Data morbiditas dan mortalitas Rl. (a penyakit rawat inap 6)
Rl. (b penyakit rawat jalan '. Data %engujung RS Rl. 8. %engunjung RS Rl. 8.0 kunjungan rawat jalan Rl. 8.6 daftar 2 besar penyakit rawat inap Rl. 8.( daftar 2 besar penyakit rawat jalan b. %elaporan <0, >wars, sur/eilans imunisasi dan #DRS.
B./. Peride Pela'ran Eksternal
Setiap jenis laporan mempunyai periode pelaporannya masing-masing seperti dibawah ini a: R 8 dibuat setiap sebulan sekali 9bulanan: b: R , 0, 6, ( dibuat setiap tahun $: %elaporan <0, >wars dibuat setiap minggu d: Sur/eilans imunisasi dan #DRS dibuat setiap ada kejadian 0( jam B.0. #aluran Pengiriman La'ran Eksternal
aporan kegiatan RSUD Balaraja R -8 diisi se$ara online melalui web sirs re/isi 1. Umpan balik apabila telah diterima dikirimkan melalui email. %elaporan <0, >wars, Sur/eilans !munisasi dan #DRS dikirimkan ke Dinas #esehatan #abupaten 5angerang. B.2 &ad%al 'engiriman $ang diad%alkan leh De'artemen "esehatan
Untuk pelaporan bulanan paling lambat tgl 8 setiap bulannya. Untuk laporan tahunan dikirim setiap tanggal 8 3anuari pada tahun berikutnya. Untuk men$apai hal tersebut diatas, maka pengumpulan data dari masing-masing unit harus sudah selesai paling lambat setiap tanggal 8 bulan berikutnya. !. La'ran (rafik Bar)er &hnsn
Arafik Barber 3ohnson salah satu indikator statistik yang dapat menetukan titik efisiensi #inerja Rumah sakit berdasarkan ( parameter statistik -
BR
-
4S
-
5!
-
B5 (2
aporan grafik Barber 3ohnson dibuat dengan periode tahunan namun bila diminta dan diperlukan akan dibuat periodenya sesuai kebutuhan.
AR4@!# B4RB>R 37&S& @
C
(
1 # * L A 5 T A 9 A R I D A M A L N E I # A P A T A R A T A R
N E I # I F E
(0 (2
H A R E A D
6 61 6(
60 62 0 01
7
0( 00 02 1 (
T*I
0 2 1 ( 0
/
0
2
6
7
C
@
/
B. La'ran "husus #e%aktu
aporan khusus yaitu laporan yang bersifat insidental oleh karena kebutuhan baik internal maupun ekternal yang bersifat sewaktu atau sementara dan tidak rutin. @ormat laporan khusus seaktu juga tergantung permitaan sesuai kebutuhan dilapangan dan (0
ketersedian data yang dimiliki oleh Rekam "edis, untuk mendapatkan laporan khusus sewaktu permintaan dilakukan se$ara tertulis dengan mengisi form permintaan data yang ditanda tangani direktur.
BAB ? PANITIA RE"AM MEDI#
/. Tugas dan Tanggung &a%a)
%anitia Rekam "edis bertanggungjawab untuk menilai rekam medis dan mutu pelayanan medis, sehingga memenuhi standar-standar yang diperlukan . 5ugas dan tanggung jawab %anitia Rekam "edis
a4 "emberikan saran-saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi di$atat dengan baik dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk pelayanan kepada pasien.
/4 "enjamin telah dijalankannya dengan baik pengelolaan rekam medis. +4 "engajukan usul-usul kepada Direktur tentang perubahan kebijakan rekam medis
'4 "embina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan-hubungan di luar rumah sakit. 0. "eanggtaan
%anitia Rekam "edis terdiri dari tenaga medis, tenaga rekam medis, paramedis dan tenaga lainnya yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis. Ditunjuk sebagai #etua adalah Dokter Senior dan #a. Seksi ?atatan "edis dan %elaporan sebagai Sekretaris. #eanggotaan disahkan dengan S# Direktur Rumah Sakit &o. ((8*('' – 5U tertanggal 00 "aret 02. %anitia Rekam "edis mengadakan pertemuan rutin kali setiap bulan, atau akan diadakan pertemuan khusus apabila ada hal yang bersifat darurat.
2. Fungsi Panitia Rekam Medis 4
a4 !kut serta dalam menyusun Buku %edoman %enyelenggaraan Rekam "edis. /4 "enge/aluasi dan memberikan umpan balik terhadap kualitas pengisian data klinis
+4 Bekerjasama dengan #omite "edis menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan rekam medis. (6
'4 "eninjau kembali kebijakan tentang Rekam "edis
BAB ?I ETI"A PR*FE#I RE"AM MEDI#
Rekam medis dan informasi kesehatan merupakan aspek penting untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. leh karena itu pengembangan sistem dan penerapannya didukung oleh tenaga profesi yang berkualitas. #arena rekam medis menyangkut kepentingan rahasia pribadi pasien dan rahasia jabatan, maka profesi rekam medis* informasi kesehatan merasa perlu untuk merumuskan pedoman sikap profesi, baik anggota %erhimpunan %erekam "edis dan !nformasi #esehatan !ndonesia 9%R"!#!: maupun
pelaksana
rekam
medis
dan
informasi
kesehatan
lainnya
dalam
mempertanggungjawabkan segala tindakan profesinya, baik kepada profesi, pasien maupun masyarakat . . #ewajiban Umum
a4 Di dalam melaksanakan tugas profesi, tiap %erekam "edis selalu bertindak demi kehormatan diri, profesi dan organisasi %R"!#!.
/4 %erekam "edis selalu menjalankan tugas berdasarkan standar profesi tertinggi. +4 %erekam "edis lebih mengutamakan pelayanan daripada kepentingan pribadi dan selalu berusaha memberikan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang bermutu.
'4 %erekam "edis wajib menyimpan dan menjaga data rekam medis serta informasi yang terkandung di dalamnya sesuai dengan ketentuan prosedur manajemen, ketetapan pimpinan institusi dan peraturan perundangan yang berlaku.
e4 %erekam "edis selalu menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dan hak atas informasi pasien yang terkait dengan identitas indi/idu atau sosial.
(4 %erekam "edis wajib melaksanakan tugas yang diper$aya pimpinan kepadanya dengan penuh tanggungjawab, teliti dan akurat.
0. %erbuatan* tindakan yang bertentangan dengan kode etik
a4 "enerima ajakan kerjasama seseorang * orang untuk melakukan pekerjaan yang menyimpang dari standar profesi yang berlaku.
/4 "enyebarluaskan informasi yang terkandung dalam rekam medis yang dapat merusak $itra %erekam "edis.
+4 "enerima imbalan jasa dalam bentuk apapun atas tindakan no. dan 0. '4 %eningkatan %engetahuan Dan #emampuan ((
e4 %eningkatan pengetahuan dan kemampuan profesional, baik anggota maupun organisasi dituntut untuk meningkatkan pengetahuan, kemampuan profesi melalui penerapan ilmu dan teknologi yang berkaitan dengan perkembangan d i bidang Rekam "edis dan !nformasi #esehatan.
6. #ewajiban 5erhadap %rofesi
a4 %erekam "edis wajib men$egah terjadinya tindakan yang menyimpang dari #ode >tik %rofesi.
/4 %erekam "edis wajib meningkatkan mutu rekam medis dan informasi kesehatan. +4 %erekam "edis wajib berpartisipasi aktif dan berupaya mengembangkan serta meningkatkan $itra profesi.
'4 %erekam "edis wajib menghormati dan mentaati peraturan dan kebijakan organisasi profesi
(. #ewajiban 5erhadap Diri Sendiri
a4 %erekam "edis wajib menjaga kesehatan dirinya agar dapat bekerja dengan baik. /4 %erekam "edis wajib meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan sesuai dengan perkembangan !%5># yang ada.
(8
