BAB I PENDAHULUAN
1. 1 Lata Latarr Bel Belak akan ang g Penatalaksanaan hiperglikemia khususnya pada pasien diabetes mellitus saat ini masih masih menjad menjadii tantang tantangan an besar besar bagi bagi dunia dunia kedokt kedokteran eran.. Penggu Penggunaa naan n Oral Antihyperglicemia Drug (OAD) sering sudah tidak efektif bagi pasien diabetes mellitus dengan komplikasi multiorgan dan atau a tau yang membutuhkan pengendalian kadar glukosa darah segera. Hal ini sering disebabkan pada kondisi komplikasi multiorga multiorgan, n, OAD dikontraind dikontraindikasik ikasikan an pada pasien diabetes diabetes mellitus mellitus oleh karena pertimbangan secara farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat yang diberikan. Agen terapi selain OAD yang diberikan untuk mengendalikan mengendalikan kadar glukosa darah darah adala adalah h insu insuli lin. n. Pada Pada pasi pasien en diab diabete etess melli mellitu tuss tipe! tipe! (D"# (D"#!) yang yang mengalami defisiensi insulin absolut membutuhkan terapi insulin. $aat ini pasien D"#% D"#% yang yang memasu memasuki ki fase akhir akhir selain selain mengal mengalami ami resisten resistensi si insuli insulin n juga juga terdapat terdapat gangguan gangguan sekresi sehingga sehingga membutuhk membutuhkan an terapi insulin. &nsulin &nsulin yang diberikan diberikan melalui injeksi injeksi subkutan subkutan atau intra'ena intra'ena dapat disesuaikan disesuaikan dengan pola fisiologis insulin dalam tubuh. $aat ini di pasaran telah tersedia insulin untuk kebutuhan prandial dan basal sehingga target pengendalian glukosa post prandial dan dan gluk glukos osaa puasa puasa dapat dapat terca tercapa paii deng dengan an optim optimal al.. 'alu 'aluas asii dosis dosis untu untuk k penyesuaian pada setiap pasien yang menggunakan insulin dapat dilakukan dengan relatif mudah karena sediaan injeksi memiliki 'ariasi dosis yang dapat diatur setiap saat. Pentingnya insulin eksogen bagi pasien diabetes mellitus atau kondisi lain yang membutuhkan kontrol glikemia menjadi dasar untuk diberikannya insulin baik insulin prandial ataupun insulin basal. eferat ini berisikan mengenai terapi insulin dan panduan penggunaan insulin dalam praktek seharihari.
1.2 Tujuan #ujuan disusun referat ini adalah untuk memahami penatalaksanaan diabetes mellitus menggunakan insulin.
1.3 Manfaat eferat ini dapat bermanfaat sebagai panduan penggunaan insulin dalam praktek seharihari.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 !"!#l#g! In"ul!n &nsulin merupakan hormon yang dihasilkan oleh sel* pankreas. Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu+ !) asini (eksokrin), yang berperan dalam sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum dan %) pulau-pulau Langerhans (endokrin). Pulau angerhans mengandung - jenis sel utama, yakni sel alfa, beta, dan delta. yang berperan langsung dalam pengaturan kadar glukosa didalam darah (uyton %//0). Pankreas manusia mempunyai ! sampai % juta pulau angerhans, setiap pulau angerhans hanya berdiameter /,-mm dan tersusun mengelilingi pembuluh kapiler kecil yang merupakan tempat penampungan hormon yang disekresikan oleh selsel tersebut. $el * pankreas mencakup 1/2 dari seluruh sel pulau angerhans (reenstein %/!/). 3ontrol utama atas sekresi insulin adalah sistem umpan balik negatif langsung antara sel * pankreas dengan konsentrasi glukosa dalam darah. Peningkatan kadar glukosa darah seperti yang terjadi setelah penyerapan makanan secara langsung merangsang sintesis dan pengeluaran insulin oleh sel * pankreas ($her4ood %//!). Asam lemak, badan keton, dan asam amino disirkulasi akan meningkatkan efek glukosa. 3erja utama insulin adalah menstimulasi ambilan glukosa, glikogenesis, pembentukan # oleh sel adiposa, s el otot dan hati (5ard %//6). 3adar glukosa darah 7-,6 mmol8 (0/ mg8dl) menstimulasi sintesis insulin (9hhabra %/!-). &nsulin dibentuk di retikulum endoplasma sel *. &nsulin kemudian dipindahkan ke apparatus olgi, tempat ia mengalami pengemasan dalam granula berlapis membran. ranula ini bergerak ke membran plasma melalui suatu proses yang melibatkan mikrotubulus, dan isi granula dikeluarkan
melalui eksositosis. &nsulin kemudian melintasi lamina basalis sel * serta kapiler didekatnya dan endotel kapiler yang berpori untuk mencapai aliran darah (anong %//:). &nsulin merupakan hasil pembelahan proinsulin. Proinsulin berat molekul sekitar 6///, merupakan turunan dari prekursor yang lebih besar yaitu preproinsulin memiliki berat molekul sekitar !!.;//, yang disintesis di retikulum endoplasma kasar. Proinsulin merupakan rantai kontinu yang bera4al di ujung terminal< rantai = dan berakhir di ujung terminal9 rantai A. Pada apparatus olgi dan granula penyimpanan, dengan bantuan en>im peptidase membelah proinsulin menjadi insulin (reenstein %/!/). Pro insulin merupakan polipeptida rantai tunggal dengan :1 asam amino.
Pro insulin berubah menjadi insulin
dengan kehilangan ? asam amino (-!,-%,1?,1;) dan lepasnya rantai asam amino dari -- sampai ke 1- yang menjadi peptida penghubung(C-peptida) ($uharti %//6). $e4aktu disekresikan kedalam darah, insulin hampir seluruhnya beredar dalam bentuk tidak terikat, 4aktu paruhnya dalam plasma ratarata sekitar ; menit (reenstein %/!/), sehingga dalam 4aktu !/!; menit, insulin tidak akan dijumpai dalam sirkulasi. 3ecuali sebagian
insulin yang berikatan dengan
reseptor pada sel sasaran, sisa insulin akan didegradasi oleh en>im insulinase terutama dihati, sebagian kecil dipecah di ginjal dan otot, dan sedikit di jaringan yang lain (uyton %//0). eseptor insulin merupakan bagian dari superfamili reseptor tirosin kinase transmembran. en yang mengkode reseptor insulin terletak pada lengan pendek dari kromosom !6 (5ilco@ %//;). Anggota lain dari superfamili reseptor ini
adalah reseptorreseptor untuk faktor pertumbuhan menyerupai insulin ! (&!), faktor pertumbuhan epidermal (), dan faktor pertumbuhan turunan trombosit (PD). eseptor insulin terdiri dari beberapa subunit, yaitu+ % subunit alfa dan % subunit beta, yang saling berikatan kon'alen melalui jembatan disulfida. $ubunit alfa terletak ekstraseluler dan mempunyai tempat pengikatan insulin. $ubunit beta terletak disepanjang membran plasma dan mentranduksi pengikatan insulin dari subunit alfa menjadi sinyal intraseluler (reenstein %/!/).#erdapat ? jenis protein &$. &$ ! merupakan &$ terbesar di otot rangka. &$ % merupakan &$ penting di li'er, yang berfungsi dalam akti'itas perifer dari insulin dan pertumbuhan dari sel * pancreas. &$ - ditemukan hanya pada jaringan adipose, sel *, dan li'er. $edangkan &$ ? ditemukan di timus, otak dan ginjal. &$ yang telah terfosforilasi akan mengikat src-homology- domain protein ($H%) yang spesifik, yang meliputi en>im penting seperti phosphatidylinositol-!-kinase (P&-kinase) dan phosphotyrosine phosphatase "#$%$ (atau $yp) (5ilco@ %//;). #erdapat - sasaran utama kerja insulin+ åan lemak dan otot B dikedua jaringan tersebut insulin meningkatkan penyerapan glukosa, dan hatiB tempat insulin menekan produksi glukosa. Aktifnya reseptor insulin memicu serangkaian respon intrasel yang mempengaruhi jalur metabolisme sehingga terjadi translokasi unit transpor glukosa ke membran sel yang memudahkan penyerapan glukosa (3umar %//0). fek fisiologis insulin bersifat luas dan kompleks. $etelah makan, insulin memindahkan glukosa dari sirkulasi dan memacu kon'ersinya menjadi glikogen dan lipid. &nsulin memacu kon'ersi asam lemak menjadi lipid, serta ambilan asam amino ke dalam hati dan otot skelet, tempat keduanya di
kembangkan menjadi protein. Oleh karena itu, insulin merupakan suatu hormon anabolik (renstein %/!/). Ta$el. 2.1 fek &nsulin (anong %//:) Efek !n"ul!n %a&a $er$aga! jar!ngan Jar!ngan a&!%#"a "eningkatkan pemasukan glukosa "eningkatkan sintesis asam lemak "eningkatkan sintesis gliserol fosfat "eningkatkan pengendapan trigliserida "engaktifkan lipoprotein lipase "eningkatkan ambilan 3 C 't#t "eningkatkan pemasukan glukosa "eningkatkan sintesis glikogen "eningkatkan ambilan asam amino "eningkatkan sintesis protein di ribosom "enurunkan katabolisme protein "enurunkan pelepasan asam amino glukoneogenik "eningkatkan ambilan keton "eningkatkan ambilan 3 C Hat! "enurunkan ketogenesis "eningkatkan sintesis protein "eningkatkan sintesis lemak "enurunkan pengeluaran glukosa akibat penurunan glukoneogenesis dan peningkatan sintesis glikogen dan peningkatan glikolisis U(u( "eningkatkan pertumbuhan sel
&$&OO& &<$&< $el * pankreas merupakan penghasil hormon insulin. $el ini, kirakira mencakup 1/2 dari seluruh sel pulau angerhans. &nsulin merupakan protein yang memiliki berat molekul sebesar ;:/:. Pada manusia, gen yang mengkode insulin terletak di lengan pendek kromosom !!. &nsulin terdiri dari % rantai, yaitu rantai A yang terdiri dari %! asam amino dan rantai = yang terdiri dari -/ asam amino, dihubungkan oleh % jembatan disulfida (A0=0 dan A%/=!6). Eembatan disulfida lainnya menguhubungkan A1A!! pada rantai A.
3adar glukosa darah 7-,6 mmol8 (0/ mg8dl) "enstimulasi Pembentukan &nsulin
"embra
Preproinsulin
Proinsulin
Peptidase
$ekresi &nsulin $ecara =ifasik
3adar lukosa Darah F Asam amino, asam lemak, dan keton disirkulasi F Asupan makanan, glukosa oral
Hormon yang bekerja pada reseptor sel * (glukagon, epinefrin) &nsulin berikatan dengan reseptor insulin di sel target sasaran utama insulin. &$ ! (skelet), &$ % (hepar), &$ - (adiposa)
↑ Pr#"e" Ana$#l!"(e
F penyerapan glukosa, lipogenesis, sintesa protein, glikogenesis, glikolisis
↓Pr#"e" Kata$#l!"(e
F lipolisis, katabolisme protein, glukoneogenesis, glikogenolisis
)a($ar 2.1 isiologi &nsulin (reenstein %/!/B 3umar %//0B "anaf %/!?B anong %//:B "onroy dan "ejia %/!-)
2.2 In&!ka"! Tera%! In"ul!n #erapi insulin a4alnya hanya diberikan pada pasien diabetes mellitus tipe! (D"#!) yakni dengan kondisi defisiensi insulin absolut. $aat ini dengan meningkatnya pre'alensi pasien diabetes mellitus tipe% (D"#%) khususnya yang terlambat diagnosis serta penatalaksanaannya penggunaan insulin lebih banyak digunakan pada pasien D"#% oleh karena penggunaan OAD sering sudah tidak efektif lagi pada fase akhir D"#%. =erikut ini adalah indikasi pemberian insulin pada pasien ra4at jalan maupun pasien ra4at inap (PAPD&, %//6)+ !. Penurunan berat badan yang cepat disertai poliuria, polidipsia dan polifagia %. 3endali kadar glukosa darah yang buruk atau amat buruk -. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis ?. i4ayat fluktuasi kadar glukosa darah yang lebar ;. 3etoasidosis diabetik 1. i4ayat ketoasidosis 0. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik :. Hiperglikemia dengan asidosis laktat 6. agal dengan kombinasi OAD dosis hampir maksimal !/. $tres berat (infeksi sistemik, operasi besar, &"A, $troke) !!. 3ehamilan dengan D"8diabetes mellitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan !%. angguan fungsi ginjal atau hati yang berat !-. 3ontraindikasi dan atau alergi terhadap OAD !?. i4ayat pankreatektomi atau disfungsi pankreas !;. Pasien dengan diabetes mellitus lebih dari !/ tahun !1. i4ayat penggunaan insulin lebih dari ; tahun 3adar glukosa darah tidak terkontrol adalah A!9 7 1,;2 dalam jangka 4aktu bulan meskipun sudah diberikan % jenis OAD. lukosa darah dikategorikan buruk jika A!c 7 0,;2 atau kadar glukosa darah puasa 7 %;/mg8d. Pada kondisi katabolisme yang ditandai dengan glukosa darah puasa 7%;/mg8d, kadar glukosa darah acak menetap 7-// mg8d, A!9 7 !/2, atau ditemukan ketonuria dikategorikan sebagai kadar glukosa darah amat buruk.
2.3 Jen!" In"ul!n &nsulin yang tersedia di pasaran saat ini adalah human insulin dan insulin analog. andasan penggunaan insulin adalah berdasarkan farmakokinetik berbagai jenis insulin sehingga pemakaiaannya dapat disesuaikan dengan kebutuhan tubuh dan mencapai sasaran kadar glukosa darah yang diinginkan (&OD&, %/!%).
ntuk memenuhi kebutuhan insulin basal dapat digunakan insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) atau kerja panjang (long-acting insulin). 3ebutuhan insulin lainnya adalah saat makan (insulin prandial) dapat diberikan kepada pasien insulin kerja cepat atau sering disebut dengan insulin regular8 short acting insulin. $aat ini pada praktek keseharian untuk memenuhi kebutuhan insulin prandial pada pasien diabetes mellitus lebih sering digunakan insulin kerja sangat cepat yakni rapid-atau ultra-rapid acting insulin). $elain itu di pasaran juga tersedia insulin dalam bentuk campuran antara insulin kerja cepat atau sangat cepat dengan insulin kerja menengah yang sering disebut dengan premi'ed insulin. ntuk memenuhi kebutuhan insulin prandial di praktek keseharian yang paling sering digunakan adalah insulin analog ultra rapid acting yakni insulin aspart dan insulin glulisin. &nsulin kerja panjang seperti glargine dan detemir lebih sering digunakan untuk memenuhi kebutuhan insulin basal. &nsulin yang beredar di pasaran saat ini dalam bentuk kemasan seperti pulpen yang terpasang jarum untuk injeksi subkutan. Pada kemasan insulin terdapat pengatur dosis sehingga dapat disesuaikan pemberiannya pada setiap pasien.
Gambar 2.2.
Profil farmakokinetik insulin manusia dan insulin analog. Terlihat lama kerja relatif berbagai jenis insulin. Lama kerjanya bervariasi antar dan intra perorangan. Sumber: Hirsh IB. sediaan insulin yang umum Tabel 2.2 Profl kerja N Engl (jam) J Med 2005; 352: 1741!3
2.*
Tera%!
In"ul!n Untuk Pa"!en D!a$ete" Mell!tu" +a,at Jalan Pada pasien D"#! insulin diberikan segera setelah diagnosis ditegakkan. Pemberian insulin dengan injeksi harian multipel dengan tujuan mencapai kendali kadar glukosa darah yang baik. Pemberian insulin umumnya melalui injeksi subkutan namun dapat pula menggunakan pompa insulin atau continous subcutaneous insulin infusion (9$&&). $aat ini di &ndonesia penggunaan 9$&& belum terlalu luas mengingat ketersediaannya yang masih sangat terbatas sehingga lebih banyak pasien diabetes mellitus yang menggunakan injeksi insulin multiple dengan portable pen in&ector . Pemberian insulin pada pasien D"#% sesuai dengan indikasi yang tertera pada bagian di atas. Prinsipnya baik pada D"#! maupun D"#% terjadi
gangguan sekresi insulin basal dan prandial sehingga insulin eksogen diberikan sesuai dengan fisiologis insulin pada orang sehat. &nsulin yang diberikan untuk mengendalikan kadar glukosa darah puasa atau sebelum makan dan kadar glukosa darah setelah makan. &nsulin subkutan yang diberikan menggunakan portable pen in&ector pada a4al dimulainya terapi adalah insulin long acting glargine atau detemir untuk mencukupi kebutuhan basal. insuin basal.
)a($ar 2.3 #erapi insulin injeksi harian multipel pada pasien D"#! (9heng dan
Ginman, %//;)
Hakikat pengobatan diabetes mellitus adalah mengontrol kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah setelah makan ( post prandial ). "encukupi kebutuhan insulin basal adalah upaya untuk mengontrol kadar glukosa darah puasa. Hal ini merupakan upaya a4al yang sangat penting dalam terapi insulin dikarenakan glukosa darah puasa mempengaruhi kadar glukosa darah setelah makan. Diharapkan dengan glukosa darah puasa yang terkontrol akan berpengaruh pula pada terkontrolnya kadar glukosa darah setelah makan. &nsulin prandial mulai diberikan jika hanya dengan insulin basal belum cukup mengontrol kadar glukosa darah khususnya kadar glukosa darah setelah makan. =erdasarkan keadaan fisiologis tubuh, secara ideal insulin diberikan satu kali sehari untuk kebutuhan basal dan - kali sehari sebelum makan untuk kebutuhan prandial sehingga kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah setelah makan dapat terkontrol. Pada pasien D"#% rejimen insulin dapat disesuaikan frekuensi pemberiannya sesuai dengan pencapaian kontrol glukosa darah atau dapat mengikuti pola pemberian insulin pada D"#!. Pemberian insulin hanya dengan dua kali injeksi tidak dianjurkan pada pasien D"#! karena kendali glukosa darah yang baik sangat sulit dicapai.
OAD pada pasien D"#% dapat dikombinasikan dengan insulin seperti metformin yang diberikan sebagai tambahan terapi insulin dapat memperbaiki glukosa darah dan lipid serum. 3ombinasi dengan OAD dapat menjadi alternatif terapi D"#% selain hanya meningkatkan dosis insulin untuk upaya pencegahan hipoglikemia dan penambahan berat badan. OAD sering dikombinasikan dengan insulin pada D"#% dan D"#! yang memiliki resistensi insulin dengan kebutuhan insulin 7?/ per harinya. Pada pasien D"#% dengan kegagalan sulfonilurea dini penambahan insulin basal sebelum tidur dan OAD di siang hari cukup untuk mencapai sasaran glikemik yang baik. Pemberian OAD glita>on yang dikombinasikan dengan insulin dapat mengatasi resistensi insulin pada pesien D"#%. 3ombinasi dengan OAD dapat mengurangi frekuensi pemberian insulin eksogen. OAD lain yang juga dapat dikombinasikan dengan insulin adalah alfaglukosidase inhibitor.
)a($ar 2.* Algoritma pengelolaan D"#%. Pada setiap kunjungan pasien harus selalu diingatkan mengenai pola hidup sehat Periksa A!9 setiap - bulan sampai I02 dan kemudian paling sedikit setiap bulan 5alaupun tiga jenis obat antidiabetik oral dapat digunakan dianjurkan memulai insulin berdasarkan efektifitas dan bia ya ihat gambar %.- untuk memulai dan penyesuaian insulin •
#
Se$elu( %ag!
(akan Se$elu( "!ang
(akan Se$elu( (ala(
(akan Se$elu( t!&ur
&P &PC&= &PC&= &PC&=
&P &P #anpa insulin &PC&=
&P &P &P &PC&=
&= &= &= #anpa insulin
Ta$el 2.3 =erbagai rejimen suntikan insulin multiple
&P+ insulin prandial (regular, lispro, aspart, glulisine)B &=+ insulin basal (
Tabel 2.4
Profil kadar gula darah yang sering ditemukan pada pasien diabetes mellitus yang memerlukan insulin * $ (
+
NPH = neu"r#l $r%"#mine H#ged%rn !" = %r#l #n"igl&'emi' drug . %fikasi dan keamanan rejimen insulin dipilih sesuai denga n uji &e(iden'eb#sed re'%mmend#"i%n '. NPH dua kali)hari dipilih seba gai terapi pilihan pertama untuk mahalnya insulin analog atau in sulin ampuran $remi)ed & insulin' pasien ini sering dibutuhkan insulin dosis besa r. !pini ahli.
klinis menghindari karena pada
2.- Tera%! In"ul!n untuk Pa"!en H!%ergl!ke(!a +a,at Ina% Pasien di rumah sakit secara umum terbagi dalam dua golongan yaitu yang memerlukan pera4atan intensif dan yang tidak memerlukan pera4atan intensif.
Pera4atan intensif ditujukan diantaranya untuk pasien ketoasidosis, pascaoperasi, atau pasien sepsis. Pasien yang tidak memerlukan pera4atan di ruang intensif seperti pasien praoperatif atau pasien dengan penyakit tidak ga4at lainnya. Pasien yang tergolong dalam pasien yang tidak membutuhkan pera4atan intensif umumnya diberikan insulin melalui intra'ena atau intramuskular pada kondisi tidak tersedianya fasilitas insulin drip intra'ena. Pasien yang dira4at di ruang ra4at inap biasa atau pasien tidak ga4at biasanya cukup diberikan insulin melalui injeksi subkutan atau dengan pompa insulin (9$&&). Pada kasus diabetes mellitus tipe% pada kondisi tertentu obat oral juga masih diberikan. 2.-.1 ara Pe($er!an In"ul!n
$ecara umum kebutuhan insulin adalah sebesar ;/2 dari kebutuhan total insulin per hari untuk insulin basal atau /,/% 8kg==. &nsulin prandial adalah ;/2 dari kebutuhan total insulin harian dan insulin koreksi sekitar !/2%/2 dari kebutuhan total insulin per hari. &nsulin koreksi diperlukan untuk pasien di rumah sakit akibat kenaikan kebutuhan insulin yang disebabkan adanya suatu penyakit atau stres. Pertimbangan dalam penentuan dosis insulin dapat didasari oleh perhitungan konsumsi karbohidrat yakni setiap !; gram karbohidrat (1/ kalori) dibutuhkan ! unit insulin. sia dan berat badan juga mempengaruhi kebutuhan insulin untuk karbohidrat yang dikonsumsi. 2.-.2 In"ul!n Infu" Intra/ena
Pasienpasien kritis8akut seperti hiperglikemia, infark miokard akut, stroke, fraktur, infeksi sistemik, syok kardiogenik, pasien transplantasi organ, edema anasarka, kelainan kulit yang luas, persalinan, pasien yang mendapat terapi glukortikoid dosis tinggi dan pasien pada periode perioperatif dengan diabetes mellitus membutuhkan insulin infuse intra'ena. 9lement et al dalam jurnalnya menjabarkan derajat manfaat penggunaan insulin infus intra'ena sebagaimana yang tercantum dalam tabel %.;. Acuan dosis insulin yang dapat diterapkan pada pasien ra4at inap di rumah sakit adalah sebagaimana yang dipaparkan Jan den =erghe dalam tabel %.1. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah ketepatan dosis insulin intra'ena untuk mencapai kendali glukosa drah yang baik dan penentuan 4aktu yang tepat untuk beralihnya menggunakan insulin subkutan.
Persiapan pemberian insulin infuse intra'ena dalah dengan memberikan D;2 !//cc8jam. "enggunakan syringe pump, ;/ unut insulin regular (&) dalam spuit berukuran ;/cc, kemudian diencerakan dengan larutan
Ta$el 2. -. &ndikasi insulin infus intra'ena pada pasien bukan hamil
9lement et al. ndocr Pract. %//?B !/ (suppl %)+ 0!:/ &nfark miokard atau stok kardiogenik Pasien kritis pasca bedah yang membutuhkan 'entilasi mekanik Periode pascaoperatif setelah pembedahan jantung Preopertaif umum, intraoperatif, dan pera4atan pascaoperatif $trategi penyesuaian dosis, antisipasi untuk memulai atau memulai kembali terapi insulin
A A A = 9 9
subkutan pada diabetes tipe ! atau diabetes tipe % #ransplantasi organ $troke ksaserbasi hiperglikemia selama terapi glukokortikoid dosis tinggi
3etoasidosis diabeteik dan keadaan hiperosmolar
9atatan+ 3ategori yang paling dianjurkan untuk menggunakan insulin intr'ena adalah pada le'el A
Ta$el 2. 0 Protokol terapi insulin infus intra'ena (Jan den =erghe, %//!)
Pemeriksaan 3adar gula darah Periksa kadar 7%%/ mg8d
#indakan "ulai insulin %? unit8jam
glukosa
!!/%%/ mg8d
"ulai insulin !% unit8jam
I!!/ mg8d
Periksa glukosa darah tiap ? jam, insulin tidak diberikan
saat
darah pasien
masuk &9
Periksa glukosa 7!?/ mg8d darah tiap !%
!!/!?/ mg8d
#urunkan insulin, periksa glukosa darah tiap ! jam $top insulin infus, periksa gula darah tiap ! jam, berikan glukosa
?/1/ mg8d
!/ g bolus intra'ena
2.-.3 Sa"aran Ken&al! )luk#"a Dara
$asaran kendali glukosa darah adalah sebagai berikut (9lement, %//?B 9ampbell, %//?). !. %. -. ?.
Puasa8sebelum makan+ :/!!/ mg8d ! jam setelah makan+ I!:/ mg8d Pasien bedah dan keadaan kritis+ :/!!/ mg8d Pasien kritis nonbedah dan bedah tidak kritis+ 6/!?/ mg8d =atas kadar glukosa darah puasa untuk memulai terapi insulin drip intra'ena
adalah sebegai berikut+ !. %. -. ?.
Pasien krits+ 7!?/ mg8d Pera4atan perioperatif+ 7!?/ mg8d Pera4atan di ruang intensif pascabedah+ 7!!/!?/ mg8d Penyakit nonbedah+ 7!?/!:/ mg8d
2.-.* Peral!an !n"ul!n !nfu" !ntra/ena ke !n"ul!n "u$kutan
Pasien dalam pemberian insulin infus intra'ena dapat beralih ke insulin subkutan jika glukosa darah stabil dan pasien mulai mendapatkan makanan. &nsulin intra'ena dihentikan setelah % jam pemberian insulin subkutan atau pada saat a4itan kerja insulin subkutan. 3ebutuhan insulin subkutan dihitung berdasarkan total kebutuhan insulin infuse intra'ena dalam %? jam. Dosis total harian insulin subkutan adalah :/2 dari dosis total insulin infuse intra'ena selama %? jam. Dosis total harian tersebut dibagi menjadi dosis insulin basal dan
insulin bolus subkutan. Dosis insulin basal adalah sebesar ;/2 dari dosis harian total. Eenis insulin untuk mencukupi kebutuhan basal adalah insulin long acting yaitu insulin glargine atau detemir yakni insulin yang tidak memeiliki puncak kerja8peak. Dosis insulin bolus subkutan adalah ;/2 dari dosis harian total subkutan. Dalam pemberiannya dosis dibagi rata sesuai jumlah kali makan atau kali sehari. Eenis insulin yang diberikan sebelum makan untuk mencukupi kebutuhan insulin prandial adalah insulin short atau rapid acting insulin. 9ontoh perhitungan sosis insulin subkutan adalah sebagai berikut+
Pasien dengan terapi insulin infuse intra'ena % 8jam selama 1 jam terakhir, rekomendasi dosis adalah+ !. Dosis subkutan8hari adalah :/2 dari insulin total harian (&#H) yang diberikan secara infuse intra'ena+ :/2 @ (%8jam @ %?) K -: %. Dosis insulin basal+ ;/2 dari D#H subkutan+ ;/2 @ -: K !6 (&nsulin analog long-acting ) -. Dosis total bolus ;/2 dari D#H subkutan+ ;/2 @ -: K !6 total prandial (insulin analog rapid acting ) Eika pasien makan -@8hari maka diberikan 1 setiap kali makan ?. Dosis koreksi+ (lukosa darah aktualglukosa darah sasaran) + faktor koreksi aktor koreksiK !;//+-:K ?/ mg8d (ormula ini menggunakan insulin regular) aktor koreksi untuk insulin analog K !0//+-:K ?/ mg8d =ode et al, %//?
