PETUNJUKPRAKTIS
TERAPIINSULIN PADAPASIENDIABETESMELITUS
PerkumpulanEndokrinologiIndonesia PERKENI 2011
KATA PENGANTAR
Saat ini ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang terapi insulin semakin berkembang. Hal ini membuat penggunaan insulin semakin aman, nyaman dan mudah. Dalam rangka mencapai target kadar glukosa darah yang mendekati nilai normal, klinisi dapat memberikan insulin sebagai pilihan sesuai indikasi. Keuntungan insulin yang lain adalah mencegah komplikasi diabetes di kemudian hari. Penggunaan insulin dalam kehidupan sehari-hari oleh para penyandang diabetes melitus telah dipermudah dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan penemuan alat-alat bantu penyuntikan, serts jenis-jenis insulin baru. Di rumah sakit, tempat spesialis penyakit dalam dan konsultan endokrin metabolisme dan diabetes memegang peranan penting, penggunaan insulin disesuaikan dengan perkembangan perkembangan ilmu kedokteran. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI) periode tahun 2010-2012 membentuk tim khusus yang diketuai oleh Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD KEMD, untuk mempelajari, menilai, dan mengkaji penggunaan insulin dalam klinik. Dalam buku ini dijelaskan mekanisme kerja insulin, temuam beberapa insulin baru, kelebihan dan kekurangan berbagai jenis insulin, tehnik penyuntikan yang lebih baik, pemanfaatan insulin dalam klinik, serta pemantauan hasilnya. Buku ini diharapkan dapat menjadi petunjuk bagi para dokter spesialis penyakit dalam, para konsultan endokrin metabolisme dan diabetes, serta spesialis lain sesuai kewenangan klinik dalam melaksanakan tugasnya. Dalam rangka untuk memaksimalkan manajemen kendali glukosa darah pada pasien diabetes maupun pada kondisi selain diabetes yang mengalami hiperglikemia. Bagi tenaga kesehatan lainnya, buku ini diharapkan dapat memberikan gambaran umum penggunaan insulin yang baik dan benar baik dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap. Hal ini dapat memberikan manfaat bagi perbaikan kualitas pelayanan kesehatan dan dapat menurunkan angka morbiditas morbiditas dan mortalitas. Buku petunjuk ini merupakan salah satu buku konsensus yang diterbitkan berdasarkan pengkajian, penilaian, dan telaah kritis PERKENI terhadap berbagai laporan penelitian di bidang endokrinologi secara umum khususnya masalah diabetes melitus. PB PERKENI mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu perencanaan, persiapan, dan pelaksanaan program pembuatan konsensus ini. Untuk evaluasi selanjutnya kami tetap membuka pintu untuk masukan-masukan baru untuk lebih menyempurnakan buku ini. Selamat membaca dan menerapkan dalam praktik!
dr. Pradana Soewondo, SpPD KEMD Ketua PB PERKENI
DAFTAR ISI I.
PENDAHULUAN
II.
FARMAKOKINETIK OBAT INSULIN
III.
EFEK INSULIN DAN MANFAAT TERAPI INSULIN
III.A III.B III.C IV.
Efek Insulin Hiperglikemia Sebagai Petanda Luaran Klinik Manfaat Terapi Insulin
TERAPI INSULIN UNTUK PASIEN DIABETES MELITUS RAWAT JALAN
IV.A IV.B IV.C IV.D IV.E IV.F V.
Indikasi Terapi Insulin Konsep Insulin Basal dan Insulin Prandial Memulai dan Alur Pemberian Terapi Insulin Strategi Praktis Terapi Insulin Cara Pemberian Insulin Sasaran Terapi
V. A Terapi Insulin Pasien Rawat Inap V. B. Terapi Insulin Intensif Pada Pasien Kritis VI.
TERAPI INSULIN PADA PASIEN PERIOPERATIF
VII.
TERAPI INSULIN PADA KETOASIDOSIS DIABETIK DAN STATUS HIPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR KEAMANAN DAN EFEK SAMPING INSULIN
VIII.A. Penggunaan Pada Wanita Hamil VIII.B Hipoglikemi VIII.C Peningkatan Berat Badan VIII.D Edema Insulin VIII.E Lipoatrofi dan Lipoohipertrofi IX
9 9 9 10 13 16 16
TERAPI INSULIN UNTUK PASIEN HIPERGLIKEMIA YANG DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
VIII.
1 3 6 6 7 8
TEHNIK PENYUNTIKAN DAN PENYIMPANAN INSULIN
IX.A IX.B
Tehnik Penyuntikan Insulin Tehnik Penyimpanan Insulin
DAFTAR PUSTAKA
19 19 20 23 25 28 28 28 28 29 29 30 30 31 32
I.
PENDAHULUAN
Ditemuk Ditemukannya annya insulin insulin hampir hampir 90 tahun tahun yang lalu lalu merupaka merupakan n salah salah satu satu tonggak tonggak sejarah sejarah terbesardalambidangkedokteranpadaabadke‐20.Sangatpantaskemudianpenemunya mendapat mendapatkanhadiahnobel kanhadiahnobel di bidang bidang kedokte kedokteran. ran. Dalam Dalam kurun kurun waktu waktu yang tidak tidak terlalu terlalu lama,terutamadalam lama,terutamadalam20tahunterakhirtelahbanyak 20tahunterakhirtelahbanyakkemajuandalamtera kemajuandalamterapiinsulin.Mulai piinsulin.Mulai daripemurniansediaaninsulin(dariinsulinpolikomponenmenjadimonokomponenyang berasaldariinsulinbinatang)hinggaditemukannyainsulinmanusiadengancararekayasa genetik genetik serta serta yang terakhi terakhir r adalah adalah ditemuka ditemukannya nnya insulin insulin analog. analog. Kemajua Kemajuan n terapiinsulin terapiinsulin juga terletak pada konsep sekresi insulin endogen, pola alamiah sekresi insulin, yang membaw membawa a perbai perbaika kan n di dalam dalam perba perbaik ikan an konse konsep p tera terapi pi insuli insulin. n. Denga Dengan n adany adanya a insuli insulin n analog,makinmendekatkanterapiinsulinyangmenyerupaipolasekresiinsulinendogen, sehinggahasilpengobatanmenjadilebihbaikdanmenurunkanefeksamping.
Diabete Diabetes s merupak merupakan an penyakit penyakit yang progresi progresif,jika f,jika tidak tidak dikelol dikelola a dengan dengan baik maka maka cepat cepat jatuh pada komplikasi khususnya penyakit pembuluh darah. Secara garis besar ada 2 tipe diabetes diabetes yang utama, utama, yaitu yaitu diabete diabetes s melitus melitus tipe 1 (DMT1) (DMT1) dan diabetes diabetes melitus melitus tipe tipe 2 (DMT2) (DMT2). . DMT1 DMT1 merupa merupaka kan n diabet diabetes es yang yang diseba disebabk bkan an oleh oleh kare karena na kerus kerusak akan an sel beta, beta, sehing sehingga ga terja terjadi di kega kegagal galan an fungsi fungsi sel beta beta dala dalam m mensek mensekres resik ikan an insuli insulin n secar secara a mutla mutlak. k. Pasi Pasien en sepe sepert rti i ini ini meme memerl rluk ukan an insu insuli lin n untu untuk k hidu hidupn pnya ya. . Meka Mekani nism sme e DMT2 DMT2 umum umumny nya a dida didahu hulu lui i oleh oleh resi resist sten ensi si insu insuli lin n dan dan akhi akhirn rnya ya akan akan terj terjad adi i disf disfun ungs gsi i sel sel beta beta untu untuk k mencukupikebutuhaninsulinendogen.DemikianjugayangterjadipadaDMT2.Meskipun padapasienDMT2belumterjadikekuranganinsulinendogenyangmutlak,namundalam perjala perjalananny nannya a sebagian sebagian besar besar akan akan membutuhk membutuhkan an insulin insulin untuk mengenda mengendalik likan an glukosa glukosa darahnya.
Peng Penget etah ahua uan n dasa dasar r meng mengen enai ai tera terapi pi insu insuli lin n pent pentin ing g dike diketa tahu hui i oleh oleh semu semua a dokt dokter er, , diantaranyameliputijenis,farmakokinetik,rejimen,keuntungan,kendala,keamanan,dan efek samping samping penggunaa penggunaan n insulin. insulin. Keuntung Keuntungan an penggunaa penggunaan n insulin insulin adalah adalah bahwa bahwa insulin insulin merupaka merupakan n obat alamiah alamiah (supleme (suplemen n insulin insulin endogen) endogen) dan dapat dapat digunak digunakan an menyerup menyerupai ai pola sekresi sekresi insulin insulin endogen endogen oleh sel beta, beta, serta serta dosisnya dosisnya tidak tidak ada batasnya batasnya. . Kendala Kendala utama utama dari dari tera terapi pi insuli insulin n adala adalah h karen karena a bentuk bentuknya nya masih masih dalam dalam bentuk bentuk sunti suntika kan n dan harganyarelatiflebihmahaldibandingkanobathipoglikemikoral.Walaupunparaahlitelah berusaha berusaha meneliti meneliti sediaanbukansuntik sediaanbukansuntikan, an, seperti seperti inhalan inhalan, , tempelan tempelan di kulit, kulit, dantablet, dantablet,
1
namu namun n keny kenyat ataa aann nnya ya baru baru bent bentuk uk sunt suntik ikan an yang yang suda sudah h semp sempur urna na dan dan ters tersed edia ia di Indonesia.
Bukukonsensusinidapatdiguna Bukukonsensusinidapatdigunakansebagai kansebagaipanduanbagidokt panduanbagidokterspesiali erspesialispenyakitdal spenyakitdalam, am, kons konsul ulta tan n endo endokr krin in, , dan dan spes spesia iali lis s lain lainny nya a dala dalam m peng pengel elol olaa aan n pasi pasien en diab diabet etes es yang yang membut membutuhk uhkan an insuli insulin. n. Sedang Sedangka kan n untuk untuk memula memulai i terapi terapi insuli insulin n pada pada pasie pasien n diabet diabetes es melitustipe2 melitustipe2 ditingkat ditingkat layananprimer layananprimer dapat dapat digunak digunakanpanduanpadabuku anpanduanpadabuku Konsensus Konsensus PengelolaandanPencegahanDiabetesMelitusTipe2.
2
II.
FARMAKOKINETIKOBATINSULIN
Insulinmerupakanobattertuayangdigunakanuntukpengobatandiabetes,yaknisejaktahun 1922.Insulinjugamerupakantonggaksejarahyangamatfenomenaldalambidangkedokt 1922.Insulinjugamerupaka ntonggaksejarahyangamatfenomenaldalambidangkedokteran. eran. Awalnyainsulindibuatdariekstrakbinat Awalnyainsulindibuatdariekstrakbinatang,sepertiba ang,sepertibabidansapi.Kemudiandengankemajuan bidansapi.Kemudiandengankemajuan teknolo teknologi gi berhasil berhasil dibuat dibuat insulin insulin manusia manusia dengan dengan teknolo teknologi gi rekayasa rekayasa genetik genetik yang kemudian kemudian dipa dipasa sark rkan an pada pada tahu tahun n 1980 1980‐a ‐an. n. Seir Seirin ing g perj perjal alan anan an wakt waktu, u, insu insuli lin n seba sebaga gai i tera terapi pi teru terus s dikemba dikembangka ngkan n dengan dengan harapan harapan kerjany kerjanya a dapat dapat menyerupa menyerupai i insulin insulin endogen. endogen. Sehingga Sehingga pada pertengahantahun1990‐andiperkenalkaninsulinanalogpertamadengankerjacepat.
Saatinidipasarantersediaberbagaijenisinsulin.Ditinjaudariasalnya,terdapatinsulinmanusia dan dan insu insuli lin n anal analog og (sud (sudah ah dire direka kaya yasa sa deng dengan an kerj kerja a yang yang lebi lebih h baik baik dari dari insu insuli lin n manu manusi sia) a). . Sedangkanbiladitinjaudarisegikerjanyaterdapatinsulinkerjapendek(insulinmanusia)atau cepat cepat (insulin (insulin analog) analog), , kerja kerja menengah menengah (insulin (insulin manusia) manusia), , dan kerja kerja panjang panjang (insulin (insulin analog). analog). Insulinkerjapendekataucepatseringdisebutdenganinsulinprandialkarenadigunakanuntuk menur menurunk unkan an gluko glukosa sa darah darah setela setelah h makan makan, , sedan sedangk gkan an insuli insulin n kerj kerja a meneng menengah ah dan panja panjang ng seringdisebutinsulinbasalkarenadigunaka seringdisebutinsulinbasalkarenadigunakanuntukmenurunkanglukosadara nuntukmenurunkanglukosadarahdalamkeadaan hdalamkeadaan puasa puasa dan dan sebelu sebelum m makan. makan. Selai Selain n itu itu di pasar pasaran an juga juga terse tersedia dia insuli insulin n campu campura ran n ( premixed ). ). Insulin Insulin campuran campuran ini merupaka merupakan n campuran campuran antara antara insulin insulin kerja kerja pendek pendek dan kerja kerja menengah menengah (insu (insulin lin manusi manusia) a) atau atau insuli insulin n kerja kerja cepat cepat dan kerja kerja meneng menengah ah (insul (insulin in analo analog) g). . Umumny Umumnya a campurantersediadenga campurantersediadenganperbandinga nperbandingantetapanta ntetapantarainsulink rainsulinkerjapendek erjapendekataucepatda ataucepatdankerja nkerja menengah(25%:75%atau30%:70%).
Mengenal Mengenal farmako farmakokine kinetik tik setiap setiap insulinyang insulinyang tersedia tersedia adalah adalah wajib wajib bagi dokterdalamprakti dokterdalampraktik k sehari‐hari.Halinibertuju sehari‐hari.Halinibertujuanagarsetiapdok anagarsetiapdokterdapatmemanfa terdapatmemanfaatkaninsuli atkaninsulindenganbaiktanpa ndenganbaiktanpa efeksampingyangserius.Yangperludiketahuiterka efeksampingyangserius. Yangperludiketahuiterkaitfarmako itfarmakokinetik kinetikinsulinadalahawalkerja insulinadalahawalkerja, , puncak puncak kerja, kerja, danlama kerja.Sesuaidengankarakt kerja.Sesuaidengankarakteris eristik tiknya, nya, setiap setiap insulindapat insulindapat dipilihdan dipilihdan digunak digunakan an sesuai sesuai dengan dengan kebutuha kebutuhan n pasien. pasien. Jenis Jenis dan profil profil kerja kerja insulin insulin dapat dapat dilihat dilihat pada TabelII.1sedangkanperbandinganfarmakokinetikberbagaiinsulineksogendapatdilihatpada GambarII.1.
3
TabelI.1.Farmakokinetiksediaaninsulin ProfilKerja(jam) InsulinManusiaatauInsulinAnalog
Awal
Puncak
Insulinlispro(Humalog)
0,2–0,5
0,5–2
Insulinaspart(Novorapid)
0,2–0,5
0,5–2
Insulinglulisin(Apidra)
0,2–0,5
0,5–2
0,5–1
0,5‐1
1,5–4
4–10
1–3
Hampirtanpa
Kerjacepat(insulinanalog)
Kerjapendek(insulinmanusia,insulinreguler) HumulinR Actrapid Kerjamenengah(insulinmanusia,NPH) HumulinN Insulatard Kerjapanjang( long‐insulinanalog) Insulinglargine(Lantus) Insulindetemir(Levemir)
puncak
Campuran( premixed, insulinmanusia) 70/30Humulin(70%NPH,30%reguler)
0,5–1
3–12
75/25Humalog(75%NPL,25%lispro)
0,2–0,5
1–4
70/30Novomix(70%protamineaspart,30%aspart)
0,2–0,5
1–4
70/30Mixtard(70%NPH,30%reguler) Campuran( premixed ,insulinanalog) ,insulinanalog)
NPH,neutralprotamineHagedorn;NPL,neutralprotaminelispro.DimodifikasidariMooradian et al. al. Ann Intern Intern Med 2006; 2006; 145: 145: 125‐3 125‐34. 4. Nama Nama obat obat disesu disesuai aika kan n denga dengan n yang yang terse tersedi dia a di Indonesia
4
GambarII.1.Profilfarmakokinetikinsulinmanusiadaninsulinanalog. Tampakawaldanlamakerjarelatifberbagaijenisinsulin.Lamakerjanyabervariasiantar‐dan intra‐individu.HirshIB.NEnglJMed2005;352:174‐83
5
III. EFEKINSULINDANMANFAATTERAPIINSULIN
A. EfekInsulin Suda Sudah h lama lama dike diketa tahu hui i bahw bahwa a insu insuli lin n memp mempun unya yai i efek efek meta metabo boli lik k terh terhad adap ap meta metabo boli lism sme e karb karboh ohid idra rat, t, lipi lipid d dan dan prot protei ein. n. Seca Secara ra umum umum insu insuli lin n bers bersif ifat at anab anabol olik ik, , yang yang dian dianta tara rany nya a berfungsiuntukmemasukkanglukosakedalamseldanmencegahpelepasanglukosaolehhati, mencegahlipolisis,danmeningkatkansintesisprotein.
Kini,insulintidaksaja Kini,insulintidaksajadikenalmempunya dikenalmempunyaiefekmetabol iefekmetabolismeseperti ismesepertidiatas,namunjug diatas,namunjugaterlibat aterlibat dalam dalam berbagai berbagai efek di dalam dalam tubuh. tubuh. Insulinmempunya Insulinmempunyai i efek antiinf antiinflama lamasi si dengan dengan menekan menekan faktortranskripsiproinflamasiseperti nuclearfactor(NF)‐kB,Egr‐1, danactivatingprotein‐1(AP‐ binding g activ activit ity y , 1). 1). Di dala dalam m tubu tubuh, h, insu insuli lin n mene meneka kan n NF‐k NF‐kB B bindin , terbe terbent ntukn uknya ya spesie spesies s oksig oksigen en interc rcel ellu lula lar r adhe adhesi sion on mole molecu cule le‐1 ‐1 dan mono monocy cyte te chem chemot otac acti tic c prot protei ein‐ n‐1 1, reak reakti tif, f, kada kadar r inte matrixmetalloproteinase‐9, tissu tissue e factor factor (TF), macroph age (TF), PAI‐1, PAI‐1, interl interleuk eukin in (IL)‐1 (IL)‐1b b , IL‐6, macrophage migrationinhibitionfactor(MIF), dantumornecrosisfactor (TNF)‐a. Disampingitu,insulinjuga
mempunyaiefekantiapoptosis,protektifterhadapjantung.Efekinsulinyanglaindanmanfaat pemberianinsulindapatdilihatpada GambarIII.1 .
Efek Biologis Lain Insulin
Gamb Gambar ar III. III.1. 1. Efek Efek baru baru insu insuli lin n deng dengan an sasa sasara ran n sel sel endo endote tel, l, plat platel elet et, , dan dan leuk leukos osit it yang yang menghasilkanvasodilatasi,antiagregasiplatelet,efekantiinflamasi,danefekterkaitlainnya. DandonaPetal.Circulation2005;111:1448‐54.
6
B. HiperglikemiaSebagaiPetandaLuaranKlinik Hiperglikemiapadapasienyangdirawatdirumahsakitmerupakankeadaanyangcukupsering dite ditemu muka kan. n. Kada Kadar r gluk glukos osa a dara darah h yang yang ting tinggi gi meru merupa paka kan n kead keadaa aan n yang yang seri serius us, , wala walaup upun un sebelu sebelumny mnya a tidak tidak ditem ditemuk ukan an riwaya riwayat t diabet diabetes. es. Adanya Adanya hiperg hipergli likem kemia ia merupa merupaka kan n petand petanda a pentingburuknyaluaranklinis(morbiditasmaupunmortalitas)pasien,baikdenganatautanpa riwayatdiabetessebelumnya.PenelitianUmpierrezetal.(2002)merupakancontohyangbaik bagaimanahubunganantarahiperglikemiadenganluaranklinikbagipenderitayangdirawatdi rumahsakit.Penelitianretrospektiftersebutmenunjukkanbahwapasienyangdirawatdirumah saki sakit t denga dengan n hiperg hipergli like kemia mia yang yang baru baru terdi terdiag agnos nosis is mempun mempunya yai i angka angka morta mortali lita tas s yang yang lebih lebih ting tinggi gi diba diband ndin ingk gkan an deng dengan an pasi pasien en yang yang tela telah h dike diketa tahu hui i mend mender erit ita a diab diabet etes es dan dan pasi pasien en normoglikemia(GambarIII.2).
Gambar III.2 Persentase mortalitas pasien
yang dirawat di rumah sakit dengan
normoglikemia,diabete normoglikemia,diabetesyangtelahdiket syangtelahdiketahui,danhiperglik ahui,danhiperglikemiayangbaruterdi emiayangbaruterdiagnosis,baik agnosis,baik yangdirawatdibangsalmaupundiruangrawatintensif. Umpierrezetal.JClinEndocrinolMetab2003;87:978‐82,.
Hipergl Hiperglikem ikemia ia berdampa berdampak k buruk buruk terhada terhadap p luaran luaran klinis klinis karena karena dapat dapat menyebabk menyebabkan an gangguan gangguan fung fungsi si imun imun sehi sehing ngga ga lebi lebih h rent rentan an terh terhad adap ap infe infeks ksi, i, perb perbur uruk ukan an sist sistem em kard kardio iova vask skul uler er, , trombosis,peningkataninflamasi,disfungsiendotel,stresoksidatif,dankerusakanotak.Stres oksidat oksidatifmerupak ifmerupakankeadaa ankeadaan n yang sering sering ditemuka ditemukan n pada diabetes diabetes dandidugasebagai dandidugasebagai salah salah satu satu peny penyeb ebab ab pent pentin ing g dala dalam m terj terjad adin inya ya komp kompli lika kasi si diab diabet etes es. . Hipe Hiperg rgli like kemi mia a akut akut dapa dapat t menyebabkanstresoksidatifdanpeningkata menyebabkanstresoksidatifdanpeningkatangenerasistresoksigenreakt ngenerasistresoksigenreaktifakanmengaktifk ifakanmengaktifkan an fakt faktor or trans transkr krips ipsio ional nal, , fakto faktor r pertum pertumbuh buhan, an, dan media mediato tor r sekund sekunder. er. Melal Melalui ui jeja jejas s jari jaringa ngan n secara secara langsung langsung ata atau u melalui melalui aktivas aktivasi i mediato mediator r sekunder sekunder, , stres stres oksidati oksidatif f akibat akibat hipergl hiperglikem ikemia ia menyebabkanjejasseldanjaringan(GambarIII.3). 7
GambarIII.3. GambarIII.3. Hubunganantarahiperg Hubunganantarahiperglikemiad likemiadanburuknya anburuknyaluaranrumah luaranrumahsakit sakit. . ALB=asamlemakbebas.Clementetal.DiabetesCare2004;27:553‐91
c.ManfaatTerapiInsulin Berdasa Berdasarka rkan n berbaga berbagai i hasil hasil ujiklinik, ujiklinik, terbukt terbukti i bahwa bahwa terapiinsulin terapiinsulin dapat dapat memperba memperbaiki iki luaran luaran klinik klinik pada pasien pasien dengan dengan hipergli hiperglikemi kemia. a. Hal ini dapat dapat dimenger dimengerti ti karena karena insulin, insulin, di samping samping dapatmemperbaikistat dapatmemperbaikistatusmetabolik usmetabolikterutamaper terutamaperbaikankada baikankadarglukosadar rglukosadarah,jugamempunya ah,jugamempunyai i efeklainyangmenguntungkanbagipasien,sepertidiuraikandiatas.
Infus Infus insulin insulin (glukos (glukosa‐i a‐insuli nsulin‐ka n‐kalium lium) ) terbukt terbukti i dapat dapat memperbai memperbaiki ki luaran luaran klinik klinik pasien pasien gawat gawat yang yang dirawa dirawat t di ruang ruang terap terapi i intens intensif if akiba akibat t penyak penyakit it jantu jantung ng atau atau stro stroke. ke. Hal ini terut terutama ama disebabkanolehpenurunanangkakejadiangagalorganmultipelakibatsepsis.Padapasienkritis bedah bedah yang dirawat dirawat di ruang ruang terapi terapi intensif intensif dengan dengan hipergli hiperglikemi kemia a juga menunjukk menunjukkan an luaran luaran klini klinik k seper seperti ti morta mortali lita tas s di rumah rumah sakit sakit secar secara a keselu keseluruh ruhan, an, sepsis sepsis, , gagal gagal ginja ginjal l akut akut yang yang membutuhkandialisisatauhemofiltrasi,transfusiseldarahmerah,polineuropati,penurunan pengg pengguna unaan an venti ventila lasi si mekani mekanis s yang yang berkep berkepan anja janga ngan, n, dan dan lama lama perawa perawata tan n di ruang ruang tera terapi pi intensif.
Ujiklinikbelakanga Ujiklinikbelakangan,menunjukka n,menunjukkanbahwakendaligl nbahwakendaliglukosadarah ukosadarahyangterlaluket yangterlaluketatpadapasien atpadapasien kritisataugawatmedikyangdirawatdiruangterap kritisataugawatmedikyangdirawatdiruangterapiintensifmenunjukka iintensifmenunjukkankematianyanglebih nkematianyanglebih tingg tinggi. i. Hal ini dika dikait itka kan n denga dengan n keja kejadia dian n hipog hipoglik likemi emia a yang yang lebih lebih sering sering terja terjadi di pada pada pasien pasien deng dengan an sasa sasara ran n gluk glukos osa a dara darah h yang yang lebi lebih h keta ketat. t. Buru Burukn knya ya luar luaran an buka bukan n dika dikait itka kan n seca secara ra langsungdenganterapiinsulin,namunterletakpadasasaranterapi. 8
IV.TERAPIINSULINUNTUKPASIENDIABETESMELITUSRAWATJALAN
A. IndikasiTerapiInsulin Diabe Diabetes tes merupa merupaka kan n penyak penyakit it yang yang progr progresi esif, f, di mana mana tanpa tanpa pengel pengelol olaa aan n yang yang baik baik pasien pasien mudahmendapatkankomplika mudahmendapatkankomplikasiakutdankronik siakutdankronik.Kendaliglike .Kendaliglikemikyangburukmerupak mikyangburukmerupakansalah ansalah satu satu penyebab penyebab terpenti terpenting ng terjadi terjadinya nya komplik komplikasi asi. . Karenany Karenanya a dibutuhka dibutuhkan n strate strategi gi terapi terapi yang lebihagresifagarkendaliglikemi lebihagresifagarkendaliglikemikyangbaikdapattercapai kyangbaikdapattercapai,baikdenganobathipoglik ,baikdenganobathipoglikemikoral emikoral (OHO)ataukombinasiOHOdaninsulin(padapasienDMT2),maupundenga (OHO)ataukombinasiOHOdaninsulin(padapasienDMT2),maupundenganterapiinsulinsaja nterapiinsulinsaja (misalnyapasienDMT1atauDMT2).
TabelIV.1.Indikasiterapiinsulin IndikasiMutlak DMT1
IndiasiRelatif GagalmencapaitargetdenganpenggunaankombinasiOHOdosisoptimal(3‐6bulan) DMT2rawatjalandengan: Kehamilan Infeksiparu(tuberkulosis) Kakidiabetikterinfeksi Fluktuasiglukosadarahyangtinggi( brittle) Riwayatketoasidosisberulang Riwayatpankreotomi Selainindikasidiatas,terda Selainindikasidiatas,terdapatbeberapako patbeberapakondisitertent ndisitertentuyangmemerlukanpemak uyangmemerlukanpemakaianinsulin, aianinsulin, sepertipenyakithatikronis,gangguanfungsiginjal,danterapisteroiddosistinggi
B. KonsepInsulinBasaldanInsulinPrandial Pada Pada oran orang g norma normal, l, jumla jumlah h insuli insulin n yang yang disek disekres resi i oleh oleh sel beta beta (insu (insulin lin endog endogen) en) terut terutama ama dipengaruhiolehkeadaanpuasadanmakan.Padakeadaanpuasaatausebelummakan,selbeta mensekresiinsulinpadakadartert mensekresiinsulinpadakadartertentuyanghampirsamasepanja entuyanghampirsamasepanjangwaktupuasadansebelum ngwaktupuasadansebelum makan.Konsepinidisebutdenganinsulinbasal,yangbertujuanuntukmempertahankankadar glukosadarahpuasaatausebelummakanselalu glukosadarahpuasaatausebelummakanselaludalambatasnormal(padaora dalambatasnormal(padaorangnormalkadar ngnormalkadar gluko glukosa sa darah darah dibaw dibawah ah 100 100 mg/dL) mg/dL). . Pada Pada setia setiap p kali kali makan makan (maka (makan n pagi, pagi, maka makan n siang, siang, dan makanmalam)ketikaglukosadarahnaikakibatasupandariluar,dibutuhkansejumlahinsulin yangdisekresikanolehselbetasecaracepatdalamkadaryanglebihtinggiuntukmenekankadar
9
gluko glukosa sa darah darah setela setelah h maka makan n agar agar teta tetap p dalam dalam bata batas s norma normal l (tida (tidak k lebih lebih dari dari 140 140 mg/dL) mg/dL). . Konsep Konsep ini disebut disebut insulin insulin prandial prandial (setelah (setelah makan) makan) yang bertujua bertujuan n untuk untuk memperta mempertahank hankan an kadarglukosadarahsetelahmakantetapdalambatasnormal.
Padaorangdiabetes,baikDMT1maupunDMT2,terjadikekuranganbaikinsulinbasalmaupun insulinprandia insulinprandial l endogen. endogen. Berdasar Berdasarkankonsepini, kankonsepini, sedian sedian insulin insulin eksogendisesuai eksogendisesuaikan kan dengan dengan kebutuhansepertihalnyapadaorangnormal,yaituinsulinbasal(yangbekerjamenengahatau panjang) panjang) dan insulin insulin prandia prandial l (yang (yang bekerja bekerja pendek/c pendek/cepat epat). ). Insulin Insulin basal basal eksogen eksogen umumnya umumnya diberikansebanyak1sampai2kalisehari,sedangkaninsulinprandialeksogendiberikansetiap kalisebelummakan.
C. MemulaidanAlurPemberianTerapiInsulin C.1.DiabetesMelitusTipe1 SemuapasienDMT1diberikanterapiinsulinbegitudiagnosisditegakkan.Karenapadapasienini ditemu ditemuka kan n kekur kekurang angan an insuli insulin n secar secara a mutla mutlak, k, maka maka seluru seluruh h kebut kebutuha uhan n insul insulin in tubuh tubuh harus harus digantidariluar.Prinsip digantidariluar.Prinsipnya, nya, pada DMT1 terjadikekura terjadikekurangan ngan insulinendogen insulinendogen baik basal basal (pada (pada saat saat puasa puasa atau atau sebel sebelum um maka makan) n) maupu maupun n prandi prandial al (setel (setelah ah makan makan); ); oleh oleh kare karena na itu itu terap terapi i insulinyangdiberikanharusmengandungduakomponeninsulintersebut.Disampingitu,agar sesuaidenganpolasekresiinsulinendogen,makaterapiinsulinwajibdiberikanmultipelsesuai denganjadwalmakan.Untukmenurunkankadarglukosadarahsetelahmakandigunakaninsulin prandialdanuntukmempertahankankadarglukosabasaldigunakaninsulinbasal.
Pada Pada umum umumny nya, a, dosi dosis s insu insuli lin n yang yang dibe diberi rika kan n pada pada pasi pasien en DMT1 DMT1 yang yang baru baru ada adalah lah 0,5 0,5 unit/kgBB/hari.Kemud unit/kgBB/hari.Kemudiandosisinsulinhari iandosisinsulinhariantotalberdas antotalberdasarkanperhit arkanperhitunganini,dibagi unganini,dibagimenjadi menjadi 60% bagian bagian yang diberika diberikan n dalam dalam bentuk bentuk insulin insulin prandial prandial (selanj (selanjutnya utnya dibagi dibagi tiga, tiga, diberik diberikan an sebelummakanpagi,makansiangdanmakanmalam)dan40%bagiandiberikandalambentuk insulinbasal insulinbasal pada malam malam hari. hari. Insulin Insulin basal basal yang bekerja bekerja intermed intermedietjika ietjika diberika diberikan n satu satu kali kali sebaiknyadiberikanmalamhari,namundemikianjugabisadiberikanduakalisehariyaitupagi dan dan malam malam hari. hari. Untuk Untuk insuli insulin n basal basal yang yang beker bekerja ja panja panjang ng (mende (mendeka kati ti 24 jam) jam) dapat dapat juga juga diberik diberikan an pada pagi hari, hari, yang pentingwaktun pentingwaktunya ya tetap.Contohperhit tetap.Contohperhitunga ungannya nnya terliha terlihat t pada GambarIV.1.
10
GambarIV.1.MemulaiterapiinsulininjeksimultipelharianpadapasienDMT1. ChengandZinman,Joslin’sDiabetesMellitus,2005.
Walaupunada Walaupunada rejimen rejimen baku baku terapiinsulin terapiinsulin pada pasien pasien DMT1 yaitu yaitu dengan dengan tiga tiga kali kali suntikan suntikan insulinprandi insulinprandialsebelum alsebelum makan makan dansuntikaninsulin dansuntikaninsulin basal basal pada malamhari,namunberbaga malamhari,namunberbagai i variasi variasi rejimen rejimen dapat dapat diberik diberikan an sesuai sesuai dengan dengan kenyaman kenyamanan an dan kebutuha kebutuhan n kendali kendali glikemik glikemik pasiensepertiyangdianjurkanolehChengandZinman(TabelIV.1).Yangpalingprinsipdalam rejimeniniadalahwaj rejimeniniadalahwajibadainsuli ibadainsulinprandialda nprandialdaninsulinbasal ninsulinbasal,tidakbo ,tidakbolehhanyadiber lehhanyadiberikansala ikansalah h satu satu jenis jenis insuli insulin. n. Dan, Dan, tidak tidak dianju dianjurk rkan an member memberik ikan an terap terapi i insuli insulin n hanya hanya denga dengan n dua kali kali suntikan,karenaamatsulitmencapaikendaliglikemikyangbaikdengancaratersebut.Rejimen tera terapi pi insuli insulin n pada pada pasien pasien DMT1 DMT1 juga juga dapat dapat diberi diberika kan n denga dengan n mengg mengguna unaka kan n pompa pompa insuli insulin n (continuoussubcutaneousinsulininfusion[CSII])yangdosisinsulinnyadapatdiaturbaikdengan caramanualmaupunautomatis.
TabelIV.2.BerbagairejimensuntikaninsulinmultipelpadapasienDMT1 Sebelummakan
Sebelummakan
Sebelummakan
Sebelumtidur
pagi
siang
malam
IP
IP
IP
IB
IP+IB
IP
IP
IB
IP+IB
Tanpainsulin
IP
IB
IP+IB
IP+IB
IP+IB
Tanpainsulin
IP=insulinprandial(reguler,lispro,aspart,glulisine);IB=insulinbasal(NPH,glargine,detemir). ChengandZinman.Joslin’sDiabetesMellitus,2005
11
C.2DiabetesMelitusTipe2 Terap Terapi i insuli insulin n pada pada pasien pasien DMT2 DMT2 memang memang mempun mempunya yai i kenda kendala la tersen tersendir diri, i, baik baik berasa berasal l dari dari dokternyamaupundaripasiennya.TersedianyaberbagaiOHOjugamenjadisalahsatukendala keterla keterlambat mbatan an pemberia pemberian n terapi terapi insulin, insulin, walaupun walaupun sebenarn sebenarnya ya sudah sudah ada indikasi indikasi.Mes .Meskipu kipun n demikian,tidaksemuapasienDMT2membutuhkaninsulin.Sangattergantungderajatglikemik dankepatuhanpasiendalammelaksana dankepatuhanpasiendalammelaksanakanprinsippengelo kanprinsippengelolaandiabetes laandiabetes(perbaikanpolahidup (perbaikanpolahidup di sampi samping ng konsu konsumsi msi obat) obat). . Prins Prinsip ip dasar dasar dari dari tujuan tujuan pengel pengelol olaa aan n diabet diabetes es adala adalah h sasar sasaran an glik glikemi emik; k; karen karenan anya ya keber keberha hasil silan an segal segala a bentuk bentuk tera terapi pi adalah adalah terca tercapai painya nya kendal kendali i glike glikemik mik (A1C). (A1C). Untuk Untuk mencapa mencapai i A1C yang baik, baik, dibutuhk dibutuhkan an seni pengobat pengobatan an untuk untuk mencapaisasara mencapaisasaran n yang baik dari kadar kadar glukosa glukosa darah darah baik dalam dalam keadaanpuasa keadaanpuasa ata atau u sebelum sebelum makan makan maupun maupun kadarglukosadarahsetelahmakan.
Pertany Pertanyaan aan tentang tentang “kapan” “kapan” memulai memulai terapi terapi insulin insulin pada pasien pasien DMT2 memang memang tidak tidak selalu selalu mudahdijawab.Walaupundemikian,darihasilberbagaiujiklinikpalingtidakadaduaasosiasi besar(ADA‐EASD,2009danAACE/ACE,2009)yangtelahmengeluarkankesepakatanyangdapat digunakansebagaiacuandasar.BerdasarkankesepakatanADA‐EASD,untukpasienDMT2baru wajibdiberikanterapi wajibdiberikanterapipolahidupdanmetformi polahidupdanmetformin(Langkah1). n(Langkah1).Jikadalamkurun Jikadalamkurunwaktu2‐3bulan waktu2‐3bulan sasaran sasaran terapi terapi belum tercapai tercapai (A1C <7%), <7%), maka dapat dapat ditambah ditambahkan kan obat obat oral oral yang lain lain ata atau u ditamba ditambah h insulinbasal(Langk insulinbasal(Langkah2). ah2). Danjika dalam dalam kurun kurun waktu waktu 2‐3bulanberikutnya 2‐3bulanberikutnya kendali kendali glikemikbelum glikemikbelum jugatercapai,makadiberikanterapiinsulinintensif(basal‐plus/bo jugatercapai,makadiberikanterapiinsulinintensif(basal‐plus/bolus)(Langkah lus)(Langkah 3)(GambarIV.2). 3)(GambarIV.2). Jika telah telah memulaidenganterap memulaidenganterapi i insulinintens insulinintensif, if, makaobat makaobat oralgolonga oralgolongan n pemi pemicu cu sekr sekres esi i insu insuli lin n (insulin insulin secretago secretagogues gues) sepe sepert rti i sulf sulfon onil ilur urea ea dan dan glin glinid id hend hendak akny nya a dihentikanataudosisnyadikurangidandihentikankemudian,karenatidakmenunjukkanefek sinergistik.
Ada perti pertimba mbanga ngan n khusus khusus untuk untuk pasie pasien n denga dengan n kenda kendali li amat amat buruk buruk diser diserta tai i kata katabol bolism isme, e, misalnya misalnya kadar kadar glukosa glukosa darah darah puasa diatas diatas 250 mg/dl, mg/dl, kadar kadar glukosa glukosa darah darah acak acak diatas diatas 300 mg/d mg/dl, l, A1C A1C >10% >10%, , atau atau geja gejala la diab diabet etes es yang yang nyat nyata a (pol (poliu iuri ria, a, poli polidi dips psia ia, , dan dan bera berat t bada badan n menurun),makaterapiinsulindengankombinasipolahidupmerupakanterapipilihan.Pasien tersebut tersebut mungkinDMT1 mungkinDMT1 yang belum dikenalatauDMT2dengandefisi dikenalatauDMT2dengandefisiensi ensi insulinyang insulinyang berat. berat. Terap Terapi i insuli insulin n secar secara a titr titrasi asi diberi diberika kan n sampa sampai i sasar sasaran an kadar kadar gluko glukosa sa darah darah terca tercapa pai i dengan dengan cepat.Dansetelahgejala‐gejalamenghilangdansasaranglukosadarahtercapai,obatoraldapat ditambahkandaninsulinmungkinbisadihentikan.Sedikitvariasisepertiyangdianjurkanoleh 12
AACE/ACE AACE/ACE di mana terapi terapi insulin insulin untuk untuk pasien pasien DMT2 baru terdiagn terdiagnosis osis juga didasar didasarkan kan ata atas s kendaliglikemik(A1C>9).
GJK=gagaljantungkongestif.
GambarIV.2.AlgoritmepengelolaanDMT2. NathanDMetal.DiabetesCare2009;32:193‐203.
D. StrategiPraktisTerapiInsulin D.1.Insulinbasal Saat Saat ini tersedia tersedia beberapa beberapa insulin insulin basal basal di pasar pasar Indonesi Indonesia, a, yaitu yaitu insulin insulin NPH manusia manusia (kerja (kerja menengahatauintermediet) menengahatauintermediet),insulinanalo ,insulinanalogglarginedandetem gglarginedandetemir(kerjapanj ir(kerjapanjang).Dibandi ang).Dibandingkan ngkan denganinsulinbasalanalog,insulinbasalNPHmempunyaivariasipenyerapanyanglebihlebar dari dari hari ke hari, hari, tidak tidak cukup cukup panjangkerjany panjangkerjanya a hingga hingga kurang kurang memadai memadai sebagaiinsulinbasal sebagaiinsulinbasal ideal(bekerjaselama24jam),danlebihseringmenyebabkanefeksampinghipoglikemia.
Dosisinsulinbasalpadaawalpemberiannyaadalah10unitperhari,yangdapatdiberikanpada saat saat sebe sebelu lum m tidu tidur r (ker (kerja ja mene meneng ngah ah atau atau panj panjan ang) g) atau atau pagi pagi hari hari (ker (kerja ja panj panjan ang) g). . Untu Untuk k penyes penyesuai uaian an dosis dosis haria harian, n, dosis dosis insuli insulin n dapat dapat dinai dinaikk kkan an 2 unit unit setia setiap p tiga tiga hari hari jika jika sasar sasaran an glukosakadardarahpuasabelumtercapai(antara70‐130mg/dl).Dapatjugadinaikkan4unit setiaptigaharijikakadarglukosadarahpuasamasihdiatas180mg/dl(TabelIV.2).
13
TabelIV.3.Carapraktispenyesuaiandosisinsulinbasal
Kadar glukosa darah puasa (mg/dl)
Dosis insulin basal
<70
Turunkandosis2unit
70‐130
Pertahankandosis
>130
Naikkandosis2unittiap3hari
>180
Naikkandosis4unittiap3hari
D.2.Insulinbasal‐plusdanbasal‐bolus Seperti Seperti telah telah disebutk disebutkan an diatas,jika diatas,jika sasaranglikemi sasaranglikemik k belum tercapai tercapai dalam dalam waktu waktu 2‐3bulan, diberikanterapiinsulinyangintensif.Dalampemahamaniniinsulintambahandiberikanuntuk memperbaikikendaliglikemik,yaitudenganinsulinprandial;konsepinidikenaldengannama basal‐plusdanbasal‐bolus,tergantungdariberapakalidibutuhkaninsulinprandialtambahan.
Yang dimaksud dimaksud dengan dengan “basal‐p “basal‐plus” lus” adalah adalah penambah penambahan an insulin insulin prandial prandial untuk untuk menurunka menurunkan n kadarglukosadarahsetelahmakanketikapemberianinsulinbasaldanobatoralgagalmencapai sasa sasara ran n glik glikem emik ik akib akibat at peng pengar aruh uh kada kadar r gluk glukos osa a dara darah h sete setela lah h maka makan n (pad (pada a kead keadaa aan n ini ini umumnyakadarglukosadarahpuasatelahmencapaisasaran).Insulinprandialdapatdiberikan satu, satu, dua, dua, atau atau tiga tiga kali kali mengi mengikut kuti i pola pola maka makan. n. Pembe Pemberi rian an satu satu kali kali insuli insulin n prandi prandial al dapat dapat diberik diberikan an untuk menurunka menurunkan n glukosa glukosa darah darah dua jam sesudah sesudah makan makan pada porsi porsi makan makan yang menaikkanglukosadarahprandialtertinggi(kadarglukosadarah1‐2jamsetelahmakandiatas 160‐180mg/dl).Ataudalampraktiksehari‐hari,jikakadarglukosadarahtidakbisadiukursetiap saat saat, , maka maka insu insuli lin n pran prandi dial al ini ini bisa bisa dibe diberi rika kan n pada pada saat saat maka makan n deng dengan an juml jumlah ah maka makana nan n terba terbanya nyak. k. Jika Jika ada dua kada kadar r gluko glukosa sa darah darah setel setelah ah maka makan n yang yang belum belum menca mencapai pai sasar sasaran an, , makainsulinprandialda makainsulinprandialdapatdiberik patdiberikanduakali. anduakali.Jikadiperlu Jikadiperlukanpemberia kanpemberianterapiinsuli nterapiinsulinprandial nprandial sebanyaktigakalidalamsehari,makainidisebutdengankonsep“basal‐bolus”(insulinbasal+ tiga tiga prandi prandial al). ). Insuli Insulin n prandi prandial al yang yang diberi diberika kan n dimula dimulai i denga dengan n dosis dosis 4 unit unit sehar sehari i dan dapat dapat disesuaikan(dinaikkandosisnyasebanyak2unit)setiap3harijikasasaranglukosadarahsetelah makanbelumtercapai(GambarIV.3).Pengg makanbelumtercapai(GambarIV.3).Penggunaankonsepbasal‐bo unaankonsepbasal‐bolusiniharusdisertaidengan lusiniharusdisertaidengan pemahamanperencanaanmakanyangtepatdanpemantauanglukosadarahyangketat.Basal bolus bolus dapat dapat juga digunaka digunakan n lebih lebih awal awal pada keadaanterte keadaantertentusepert ntuseperti:DMT1,kontr i:DMT1,kontrolglukos olglukosa a darahyangburuk,dimanadibutuhkanpenurunankadarglukosadarahsecaracepat.
14
InsulinBasal sekalisehari Obatoraltetap dilanjutkan
Gambar Gambar IV.3. IV.3. Langkahpendeka Langkahpendekatanterapipasien tanterapipasien DMT2 dengan dengan konsep konsep insulin insulin basal, basal, basal‐ basal‐ plusdanbasal‐bolus. ModifikasidariRaccahD.DiabetesObMet2008;10:76‐82.
D.3.Insulin premixed premixed (insulincampurantetapantarainsulinkerja Saatinitersediabeberapasediaaninsulin premixed (insulincampurantetapantarainsulinkerja
pendek/cepatdankerjamenengah;insulinmanusiadananalog).Insulininikurangdianjurkan diberikanpadapasienDMT1olehkarenaadanyakesulitandalampengendalianglukosadarah dan dan kura kurang ng flek fleksi sibe bel l dala dalam m peng pengat atur uran an dosi dosis s insu insuli lin n basa basal l dan dan pran prandi dial al sesu sesuai ai deng dengan an kebut ebutuh uhan an. . Berb Berbed eda a deng dengan an pasi pasien en DMT2 DMT2, , karen arena a masi masih h ada ada insu insuli lin n endo endoge gen n (buk (bukan an kekuran kekurangan gan insulin insulin mutlak) mutlak), , maka maka pemberia pemberian n insulin insulin premixed masih masih ada tempatny tempatnya a dengan dengan keuntung keuntungan an dalam dalam hal kenyaman kenyamanan an (bisa (bisa diberika diberikan n dua kali kali sehari) sehari). . Yang perlu perlu diperhat diperhatika ikan n adal adalah ah kapan kapan memula memulai i pember pemberia ianny nnya a dan apa keunt keuntung ungan an dan kerug kerugia ian n pember pemberia ian n terapi terapi insulin premixed dibandingkanbasal‐plusataubasal‐bolus. dibandingkanbasal‐plusataubasal‐bolus.
Terapi insulin premixed sebagai sebagai terapi terapi intensif intensif setelah setelah gagal gagal dengan dengan insulin insulin basal basal merupaka merupakan n salah salah satu pilihan pilihan dalam dalam pengelo pengelolaan laan pasien pasien DMT2. DMT2. Oleh karena karena adanya adanya keterba keterbatas tasan an dalam dalam peny penyes esua uaia ian n dosi dosis s anta antara ra insu insuli lin n basa basal l dan dan pran prandi dial al yang yang terk terkan andu dung ng teta tetap p pada pada insu insuli lin n premixed ,makamenurutADA‐EASD(2009)penggunaannya ,makamenurutADA‐EASD(2009)penggunaannyatidakdianjurka tidakdianjurkanpadamerekayang npadamerekayang
barumemulaipenyesuaiandosisinsulin.Namundemikian,berdasarkankesepakatanparaahli interna internasio sional nal (Unnikri (Unnikrishna shnan n et al., al., 2009) 2009) pemberia pemberian n insulin insulin premixed dapat dapat diberika diberikan n setelah setelah gagaldenganobatoralataudenganinsulinbasal.
Insulin premixed yang yang dibe diberi rika kan n seka sekali li seha sehari ri juga juga sala salah h satu satu stra strate tegi gi yang yang cuku cukup p berh berhas asil il memp memper erba baik iki i kend kendal ali i glik glikem emik ik, , yang yang dibe diberi rika kan n pada pada saat saat sebe sebelu lum m maka makan n mala malam. m. Namu Namun n demikian,secaraumumhasilnya demikian,secaraumumhasilnyatidaksebaikjik tidaksebaikjikadiberikanduaata adiberikanduaatautigakalisehari utigakalisehari.Pemberian .Pemberian 15
insulin premixed sekali sekali seharidapat seharidapat dimulaidengan dimulaidengan penyuntik penyuntikan an pada saat makan makan terbanya terbanyak k (untukorangBaratsaa (untukorangBaratsaatmakanmala tmakanmalam).Biladibut m).Biladibutuhkanduakali, uhkanduakali,makadisuntik makadisuntikkanpadamaka kanpadamakan n terbesaryangkedua.Carasederhanauntukmenggantiterapiinsulinbasalsekaliatauduakali sehari sehari dengan dengan insulin insulin premixed dua kali kali sehar sehari i adala adalah: h: dosis dosis tota total l yang yang sama sama denga dengan n dosis dosis insu insuli lin n sebe sebelu lumn mnya ya, , kemu kemudi dian an diba dibagi gi menj menjad adi i 2 dosi dosis s sama sama besa besar r dima dimana na sete seteng ngah ahny nya a diinjeks diinjeksika ikan n pada saat saat sebelum sebelum makan makan pagi dan setengah setengahnya nya diinjeks diinjeksika ikan n pada saat saat sebelum sebelum makan makan malam. malam. Cara Cara praktis praktis untuk untuk menggant mengganti i insulin insulin premixed sekali sekali sehari sehari menjadi menjadi dua kali kali sehariadalah: sehariadalah: bagi bagi dosis dosis yang diberik diberikandalamsatu andalamsatu kali kali seharimenjadi seharimenjadi dua(50%:50%)untuk dua(50%:50%)untuk pagi danmalam hari. hari. Dancara prakti praktis s untuk menggant mengganti i insulin insulin premixed dari duakali sehari sehari menjaditigakalisehariadalah:tambahkan2‐6unitatau10%dosistotalharianinsulin premixed sebelu sebelum m makan makan siang. siang. Penuru Penurunan nan dosis dosis pagi pagi (2 sampa sampai i 4 unit) unit) mungki mungkin n diperl diperluka ukan n setela setelah h penambahandosissianghari.Padapenggunaaninsulin premixed inidianjurkanuntukmentitrasi inidianjurkanuntukmentitrasi setia setiap p tiga tiga hari, hari, namun namun untuk untuk kepen kepenti tinga ngan n prakt praktis is dapat dapat dilak dilakuka ukan n setia setiap p mingg minggu. u.
Untuk Untuk
selanj selanjut utnya nya secar secara a berta bertahap hap menghe menghenti ntika kan n sulfon sulfonilu ilure rea a dan teta tetap p mener menerusk uskan an metfor metformi min; n; glitazonsebaiknyadihentikanpadapenggunaaninsulin.
E. CaraPemberianInsulin Carapemberianinsulinyangumumdilakukanadalahdengansempritinsulin(1ccdenganskala 100unitpercc)danjarum,peninsulin,ataupompainsulin( ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion [CSII [CSII]). ]). Bebera Beberapa pa tahun tahun yang yang lalu lalu penggu pengguna naan an sempri semprit t denga dengan n jarum jarum adala adalah h yang yang
terbany terbanyakdigunak akdigunakan, an, tetapikinibanyakpasien tetapikinibanyakpasien yang lebih lebih nyaman nyaman mengguna menggunakanpen kanpen insulin. insulin. Hal ini karen karena a lebih lebih sederh sederhana ana dan dan mudah mudah dala dalam m pengg pengguna unaann annya ya disamp disamping ing jarum jarumnya nya juga juga lebih lebih kecil kecil sehingga sehingga lebih lebih nyaman nyaman pada saat diinjeks diinjeksika ikan. n. Pengguna Penggunaan an CSII masih masih terbata terbatas s di Indon Indonesi esia, a, karen karena a sanga sangat t membut membutuhk uhkan an keter keteram ampil pilan an pasie pasien n dan dan harga harganya nya relat relatif if mahal. mahal. Mesk Meskip ipun un demi demiki kian an, , cara cara ini ini meru merupa paka kan n cara cara pemb pember eria ian n yang yang pali paling ng mend mendek ekat ati i kead keadaa aan n fisiologis.
Peng Penggu guna naan an pen pen insu insuli lin n kini kini lebi lebih h muda mudah h dan dan nyam nyaman an diba diband ndin ingk gkan an semp sempri rit t dan dan jaru jarum. m. Penggunaannyalebihmudahdannyaman,pengaturandosisnyalebihakurat,danbisadibawa kemana‐manadenganmudahpula.
F.
SasaranTerapi
Banyak Banyak anjuran anjuran yang diajuka diajukan n oleh oleh berbaga berbagai i pusat pusat ata atau u asosias asosiasi i keahlia keahlian n dalam dalam hal sasaran sasaran kendaliglikemik.Apayangdianjur kendaliglikemik.ApayangdianjurkanolehADA(2010)merupa kanolehADA(2010)merupakansalahsatuanjur kansalahsatuanjuranyangbisa anyangbisa
16
digunakandalampraktiksehari‐harikarenauntukpemeriksaankadarglukosadarahdigunakan darahkapiler.Sasara darahkapiler.SasaranA1Cdibawah7%jugamerupak nA1Cdibawah7%jugamerupakansasaranyangmemad ansasaranyangmemadaiuntukpasiendi aiuntukpasiendi Indonesia. Meskipun demikian, pada pasien dengan keadaan
tertentu maka dapat
dipert dipertimb imbang angka kan n sasar sasaran an kendal kendali i glik glikemi emik k yang yang kurang kurang keta ketat t (<7, (<7,5%) 5%). . Perlu Perlu diketa diketahui hui dari dari laporanbeberapaujikli laporanbeberapaujiklinikbesarbela nikbesarbelakanganinibahw kanganinibahwasasaranA1C asasaranA1Cyangterlaluke yangterlaluketatterut tatterutama ama pada usia lanjutdan lanjutdan penyakit penyakit kardio kardiovask vaskula ular r menyebab menyebabkanangka kanangka kematia kematian n yang lebih lebih tinggi. tinggi. Salahsatualasannyaadalahkelompokinilebihmudahjatuhkedalamkeadaanhipoglikemiadan mudahterjadifluktuasikadarglukosadarahyangmembahayakanjantungdanotak.
TabelIV.4.Sasarankendaliglikemikuntukpasiendiabetesdewasa H b A 1c
< 7 .0%
Kada Kadar rgl gluk uko osad sadar arah ahk kap apil iler ers seb ebel elum um maka makan n
70‐1 70‐130 30m mg/ g/dL dL( (3. 3.9‐ 9‐7. 7.2 2mm mmol ol/l /l) )
Puncak Puncakkada kadarg rgluko lukosa sadara darahk hkapil apilers ersetel etelahm ahmaka akam m
<180mg <180mg/dL /dL(<10 (<10.0 .0mmil mmil/l) /l)
*Kadarglukosadarahsetelahmakandiukur1‐2jamsetelahmemulaimakan,yangbiasanya merupakankadarpuncakpadapasiendiabetes. ADA,DiabetesCare2010;33:S11‐S61
Beberapakeadaanyangperludipertimbangkandalammencapaisasarankendaliglikemik: •
A1Cmerupakansasarankendaliglikemikutama
•
Sasaranhendaknyaberdasarkankeadaanindividu: o
Lamadiabetes
o
Usia/harapanhidup
o
Keadaankomorbid
o
Telahmempunyaikomplikasipenyakitkardiovaskularataumikrovaskularlanjut
o
Hipoglikemiayangtidakdisadari( unawareness)
o
Pertimbanganpasien
•
Padaindividutertentu,kendaliglikemikbiaslebihataukurangketat
•
JikaA1Cbelummencapaisasaran,makaglukosadarahsetelahmakandapatdijadikan sasaranpengobatanwalaupunsasarankadarglukosadarahsebelummakantelahtercapai
Fifth Internat International ional Untuk Untuk pasie pasien n wanit wanita a dengan dengan DM gesta gestasi si, , berdas berdasar arka kan n rekom rekomend endasi asi the Fifth Workshop‐ Workshop‐Conf Conferenc erence e on Gestatio Gestational nal Diabetes Diabetes (2007 (2007), ), sasar sasaran an kadar kadar gluko glukosa sa darah darah kapil kapiler er
sebelummakanadalah<95mg/dL,1jamsesudahmakan<140mg/dL,atau<120mg/dLpada2 jam setelah makan. Untuk wanita yang memang telah diketahui menderita DMT1 atau DMT2
17
sebe sebelu lum m hami hamil, l, dire direko kome mend ndas asik ikan an sasa sasara ran n kada kadar r gluk glukos osa a dara darah, h, jika jika dapa dapat t dica dicapa pai i tanp tanpa a hipo hipogl glik ikem emia ia, , adal adalah ah gluk glukos osa a dara darah h sebe sebelu lum m maka makan, n, wakt waktu u tidu tidur, r, dan dan sepa sepanj njan ang g mala malam m overnight glucose glucose) anta (overnight antara ra 60‐9 60‐90 0 mg/d mg/dL; L; gluk glukos osa a dara darah h punc puncak ak sesu sesuda dah h maka makan n ( peak post prandialglucose) prandialg lucose)antara100‐129mg/dL;danA1C<6%(TabelIV.5).
TabelIV.5.SasaranglukosadarahuntukDMgestasional,danwanitahamildenganDMT1dan DMT2 Waktu Pemeriksaan
Sasaran GlukosaDarah
DMgestasional
DMT1danDMT2
Puasa
< 95 mg/dL
Satu Jam setelah makan
<140 mg/dL
Dua jam setelah makan
<120 mg/dL
Sebelummakan,waktutidurdansepanjangmalam
60‐99mg/dL
(overnightglucose)
Puncaksetelahmakanantara
100‐129mg/dL
(peakpostprandialglucose)
*A1C<6%,dengancatatantidakterjadihipoglikemia. ADA,DiabetesCare2010;33:S11‐S61
18
V.TERAPIINSULINUNTUKPASIENHIPERGLIKEMIAYANGDIRAWATDIRUMAHSAKIT
Terapi Terapi insuli insulin n untuk untuk pasien pasien yang yang diraw dirawat at inap inap tidak tidak saja saja dituju ditujuka kan n untuk untuk pasie pasien n yang yang telah telah diketahuimenderitadiab diketahuimenderitadiabetes,teta etes,tetapijugapasiendenganhipe pijugapasiendenganhiperglikemi rglikemiayangbarudiketa ayangbarudiketahuisaat huisaat dirawat dirawat di rumah rumah sakit. sakit. Mereka Mereka yang baru diketah diketahui ui menderit menderita a diabetes diabetes ata atau u hipergl hiperglikem ikemia ia kalau kalau dibiark dibiarkan an maka luaranny luarannya a lebih lebih buruk buruk (angka (angka kesakit kesakitan an dan kematia kematian n lebih lebih tinggi) tinggi) dari dari padamerekayangtelahdiketahuimenderitadiabetes.Dansebaliknyamempunyailuaranyang lebihbaikdaripadamerekayangsebelumnyatelahdiketahuimenderitadiabetesjikadikelola glukosadarahnyadenganbaik.
Terdapa Terdapatdua tdua kelompok kelompok pasienyangdirawat pasienyangdirawat dirumahsakit yaknikelomp yaknikelompokpasien okpasien yang sakit sakit kritisdantidakdapatmengkonsumsiobatsecaraoralsertakelompokpasienyangmasihdapat mengkon mengkonsumsi sumsi obat secara secara oral. oral. Pada prinsipn prinsipnya, ya, insulin insulin dapat dapat digunaka digunakan n pada pasien pasien yang tidakdapatmengkonsumsiOHOdengansyaratterdapatalatpemantauanglukosadarah.
A.TerapiInsulinPasienRawatInap Sebenar Sebenarnya nya tidak tidak semua semua pasien pasien yang dirawatdi dirawatdi rumah rumah sakit sakit memerluk memerlukan an terapiinsulin. terapiinsulin. Bagi Bagi merekadenganpenyak merekadenganpenyakitringan itringan, , dimanakendali glukosa glukosa darahnya darahnya tercapa tercapai i denganobatoral denganobatoral yang biasa biasa digunak digunakan an sebelum sebelum dirawat dirawat di rumah rumah sakit, sakit, terapi terapi obat oralnya oralnya dapat dapat diterusk diteruskan an tanp tanpa a haru harus s meng mengga gant ntin inya ya deng dengan an insu insuli lin. n. Namu Namun n demi demiki kian an, , seba sebagi gian an besa besar r pasi pasien en yang yang dirawatdirumahsakitmempunyai“stresakut”yangmemicupeningkatanglukosadarahseperti adanya nya pen penyak yakit tamba mbahan han, kompli plikasi dar dari dia diabet betesny esnya a atau yang yang akan menj enjalan lani pembedahan,sehinggamemerlukanterapiinsulinuntukdapatmenurunkanglukosadarahnya dengancepat. dengancepat. Memang,dalam Memang,dalam keadaan keadaan yang memerluk memerlukanregula anregulasiglukos siglukosa a darah darah yang relatif relatif cepa cepat t dan dan tepa tepat, t, insu insuli lin n adal adalah ah yang yang terb terbai aik k kare karena na kerj kerjan anya ya cepa cepat t dan dan dosi dosisn snya ya dapa dapat t disesuaikandenganhasilkadarglukosadarah.
Seperti Seperti halnya halnya terapi terapi insulin insulin pada pasien pasien diabetes diabetes yang menjala menjalani ni rawat rawat jalan, jalan, prinsip prinsip terapi terapi insulin insulin untuk untuk pasien pasien yang dirawat dirawat inap adalah adalah sama. sama. Mungkin Mungkin memerluka memerlukan n terapi terapi kombina kombinasi si oral oral dan dan insu insuli lin n atau atau insu insuli lin n saja saja. . Tera Terapi pi insu insuli lin n dibe diberi rika kan n deng dengan an cara cara subk subkut utan an seca secara ra terprogramatauterjadwal terprogramatauterjadwal(tigakaliinsulinprandial,1‐2kaliinsulinbasal, (tigakaliinsulinprandial,1‐2kaliinsulinbasal,dankalaudiperlukan dankalaudiperlukan dita ditamb mbah ah insu insuli lin n kore koreks ksi i atau atau supl suplem emen en). ). Pada Pada kead keadaa aan n tert terten entu tu misa misaln lnya ya kare karena na suat suatu u penyakit,stresataupemberianglukokortikoid,selamaperawatanterjadifluktuasikadarglukosa
19
dara darah h dan ini memerl memerluka ukan n injek injeksi si insuli insulin n prandi prandial al tamba tambahan han. . Insuli Insulin n prandi prandial al tamba tambahan han ini dikenaldengannamainsulinkoreksiatauinsulinsuplemen.
Secaraumum,kebutuhaninsulindapatdiperkirakansebagaiberikut:insulinbasalsebanyak50% dari dari kebutu kebutuhan han insuli insulin n haria harian n tota total l yaitu yaitu sekit sekitar ar 0,2 0,2 unit/ unit/kg kg berat berat badan badan; ; insuli insulin n prandi prandial al sebanyak50%darikebutuhaninsulinhariantotal.
Untuksebagianbesarpasie Untuksebagianbesarpasienbukanpenyakit nbukanpenyakitkritisyangdit kritisyangditerapidenga erapidenganinsulin,sasar ninsulin,sasaranglukosa anglukosa dara darah h sebe sebelu lum m maka makan n umum umumny nya a <140 <140 mg/d mg/dL L deng dengan an gluk glukos osa a dara darah h acak acak <180 <180 mg/d mg/dL, L, sepa sepanj njan ang g sasa sasara ran n ini ini dica dicapa pai i deng dengan an ama aman (tan (tanpa pa hipo hipogl glik ikem emia ia). ). Unt Untuk meng menghi hind ndar ari i hipog hipoglik likemi emia, a, dosis dosis terap terapi i insuli insulin n henda hendakny knya a dinil dinilai ai kembal kembali i jika jika gluko glukosa sa darah darah turun turun <100 <100 mg/dL.Jikaglukosadarahturundibawah70mg/dL,harusdilakukanmodifikasidosis.
Pemantauanglukosadara Pemantauanglukosadarahditempatrawatdenganglukomet hditempatrawatdenganglukometerdilakuka erdilakukansebelummakandan nsebelummakandan wakt waktu u tidu tidur r bagi bagi seba sebagi gian an besa besar r pasi pasien en deng dengan an pola pola maka makan n sepe sepert rti i bias biasa. a. Pasi Pasien en yang yang continuo nuous us entera enteral l feedin feeding g) atau menda mendapat patka kan n nutri nutrisi si entera enteral l berkes berkesina inambu mbunga ngan n (conti atau nutr nutris isi i
paren parente tera ral, l, pemant pemantau auan an gluko glukosa sa darah darah dilak dilakuk ukan an setia setiap p 4 jam. jam. Hingg Hingga a saat saat ini belum belum ada rekomendasiyangmutlakmengenaikapanmenggunakanpemantauanglukosadarahmandiri. Halinitergantungdariindividu,keadaanpenyakit,regimenpengobatan,stabilitasguladarah, serta serta biaya. biaya. Langkah Langkah pertama pertama dalam dalam melakuk melakukan an pemantau pemantauan an glukosa glukosa darah darah mandiri mandiri adalah adalah melak melakuk ukan an beber beberapa apa kali kali pemeri pemeriks ksaa aan n gluko glukosa sa dara darah h dala dalam m satu satu mingg minggu, u, yakni yakni pada pada saat saat sebelumsarapa sebelumsarapan, n, 1,5‐2 1,5‐2 jamsetelah jamsetelah sarapan, sarapan, sebelummakan sebelummakan siang, siang, 1,5‐2 1,5‐2 jamsetelah jamsetelah makan makan siang,sebelum siang,sebelum makan makan malam,1,5‐2jam malam,1,5‐2jam sesudah sesudah makan makan malam,dan malam,dan sebelumtidur.Langka sebelumtidur.Langkah h kedua kedua adala adalah h membua membuat t kurva kurva dari dari hasil hasil pemeri pemeriks ksaa aan n gluko glukosa sa darah darah terseb tersebut ut. . Dilan Dilanjut jutka kan n denga dengan n langk langkah ah ketig ketiga a berupa berupa modif modifik ikas asi i pola pola hidup hidup dan mengev mengeval aluas uasi i penga pengaruh ruhnya nya pada pada glukosadarah,sebagaicontoh:sebelumdan1,5‐2jamsesudahmengkonsumsimakananyang baik/buruk,sebelumdansesudahmelakukanaktivitasfisik,pengaruhjalankakiselama15menit sebelu sebelum m maka makan n pada pada gluko glukosa sa darah, darah, dan penga pengaruh ruh jala jalan n kaki kaki sore sore hari hari pada pada gluko glukosa sa darah darah puasapagihari.
B.TerapiInsulinIntensifPadaPasienKritis B.1.Sasaranglukosadarah StuditerakhiryangdilakukanolehADA(2010)menunjukkanbahwasasaranglukosadarahuntuk pasienkritis pasienkritis yang dirawatdi dirawatdi ruang ruang terapiinten terapiintensifsecar sifsecaraumum aumum adalahantar adalahantara140‐180 a140‐180 mg/dL mg/dL 20
(Tabel (Tabel V.1). V.1). Kadar Kadar glukosa glukosa darah darah yang sedikit sedikit lebih lebih rendah rendah mungkin mungkin bermanfa bermanfaat at pada pasien pasien tertent tertentu u (misalny (misalnya a pada pasienkritis pasienkritis bedah),namunsasar bedah),namunsasaranglukos anglukosa a darah darah <110 mg/dL mg/dL tidak tidak dianjurkan.
Tabel Tabel V.1. Kadar Kadar glukosa glukosa darah darah memulaiterapiinsulin memulaiterapiinsulin infus infus intraven intravena a dan sasaran sasaran glukosa glukosa darahuntukpasienkritisyangdirawatdiruangterapiintensif Kadarglukosadarahmemulaiterapi
>180mg/dL
Sasaranglukosadarah
140–180mg/dL
B.2.Carapemberiandanprotokolterapiinsulin Terapi Terapi insulin insulin secara secara infus infus intraven intravena a sebaikny sebaiknya a tidak tidak diberika diberikan n pada mereka mereka yang dirawat dirawat di ruangantanpa fasilitas fasilitas glukometer. glukometer. Dalamkonteks perawatan perawatan intensif, infus insulin intravena berkesinambunganmerupakancarayangpalingefektifuntukmencapaisasaranglukosadarah. Ideal Idealnya nya insul insulin in intra intraven vena a diber diberik ikan an melal melalui ui proto protoko kol l tert tertuli ulis s atau atau terk terkomp omput uteri erisa sasi si yang yang tervali tervalidasi dasi agar memungki memungkinkan nkan penyesua penyesuaian ian laju laju insulin insulin infus berdasar berdasarkan kan fluktua fluktuasi si glukosa glukosa dara darah h dan dosis dosis insuli insulin. n. Keber Keberhas hasil ilan an perawa perawata tan n pasien pasien seper seperti ti ini sanga sangat t terga tergant ntung ung dari dari kepia kepiawa waian ian staf staf dan tinja tinjauan uan perio periodik dik data data pasie pasien. n. Berba Berbagai gai macam macam proto protoko kol l terse tersedia dia di masi masing ng‐m ‐mas asin ing g pusa pusat t atau atau yang yang dia dianjur njurka kan n oleh oleh pene peneli liti ti, , sala salah h satu satu dapa dapat t diik diikut uti i ata atau dimodifi dimodifikas kasi i sesuai sesuai dengan dengan protoko protokol l lokal lokal ata atau u sesuai sesuai dengan dengan sarana sarana yang tersedia tersedia. . Protok Protokol ol manapunyangdiacu,yangpentin manapunyangdiacu,yangpenting g hindaripasien hindaripasien jatuhke jatuhke hipoglik hipoglikemia emia.Walaupun .Walaupun demikia demikian, n, luaranyangburukdarimer luaranyangburukdarimerekayangdir ekayangdirawatdirua awatdiruangterapiint ngterapiintensifinibuka ensifinibukanhanyadisebabk nhanyadisebabkan an olehkarenahipoglikemia.
Faktor‐faktorlainnyayangmenyumbangluaranpasienadalah: ‐
sistempemantauan,
‐
fluktuasikadarglukosadarah,
‐
hipokalemia,
‐
asupanhipokalorikselamaperawatan(tunjangannutrisiyangkurangadekuat),
‐
hipotensiatauhipovolumia,
‐
danberbagaimacamkeadaanmorbidyangmendasari(gangguansalurancerna,gagal hatiatauginjal,defisiensihormonkontraregulasiglukosaakibatinsufisiensipituitaridan adrenal).
21
Pasienyangmendapatka Pasienyangmendapatkanterapiins nterapiinsulininfusintr ulininfusintravenabiasa avenabiasanyaakanmembu nyaakanmembutuhkantra tuhkantransisike nsisike insulinsubkut insulinsubkutan an jika jika merekamemulai merekamemulai memakan memakan makananbiasaataumerekaakanpindahke makananbiasaataumerekaakanpindahke ruang ruang biasa. biasa. Biasany Biasanya, a, dosis dosis insulin insulin subkutan subkutan diberika diberikan n antara75‐80%dari antara75‐80%dari dosis dosis insulininfus insulininfus intr intrav aven ena a hari harian an tota total, l, yang yang kemu kemudi dian an diba dibagi gi prop propor orsi sion onal al menj menjad adi i komp kompon onen en basa basal l dan dan prandia prandial.Perludicata l.Perludicatat,bahwainsulinsubkut t,bahwainsulinsubkutan an harus harus diberika diberikan n 1‐4jam sebelum sebelum infus infus insulin insulin intravenadihentikanuntukmencegahhiperglikemia(TabelV.2).
Tabel Tabel V.2. Contoh Contoh perhitung perhitungan an perubaha perubahan n dosis dosis insulin insulin dari pemberia pemberian n infus intrave intravena na ke subkutan •
Misalnya Misalnya pasien pasien yang diterap diterapi i dengan dengan insulininfus insulininfus intraven intravena a adalah2 adalah2 unit/ja unit/jam m dalam dalam 6 jamterakhir,berartidosisinsulinhariantotaladalah48un jamterakhir,berartidosisins ulinhariantotaladalah48un it
•
Kebutuha Kebutuhan n insulin insulin subkuta subkutan n adalah adalah 80% dari dari insulin insulin harian harian total total yang diberik diberikan an secara secara infusintravena:80%x48unit=38unit
•
Dosisinsulinbasalsubkutan:50%dari38unit=19unit
•
Dosisinsulinprandial:50%dari38unit=19unit;dibagitigamasing‐masing6unitsetiap kalisebelummakan(makanpagi,siangdanmalam)
ADA,DiabetesCare2010;33:S11‐S61
22
VI.TERAPIINSULINPADAPASIENPERIOPERATIF
Hiperglikemia
Dosisinisialbolusdandrip:
2
GDawaldibagi100,dibulatkanke0,5
Persiapan:
PemeriksaanGDper1‐2jam
terdekat. Syringepump,spuit 50mL Misal:GD236 →236:100=2,36 ≈2,5U‐ Buatlarutanregular
Target:GD150‐200atau ΔGD/jam50‐100
‐Bolusiv:2,5U
insulin 1unit/1mLNaCL
(selamaGD>200)
‐Drip2,5U/jam
CekGD1‐2 CekGD1‐2 ambedside
Targettercapai
Targettidaktercapai
Dosistetap
GD<60
GD60‐80
GD<100
GD 100‐149
GD81‐99
↓Dosis50%
G D > 2 00
∆GD>100
GD>400:+3‐4U ↓Dosis50% GD300‐400:+1‐2U GD200‐299:+0,5‐
DripstopBolus
Dripstop
Dripstop+
D40%1flInfus
BolusD40%½fl
infusD5%/8jam
D5%/8j
InfusD5%/8jam CekGDtiap15menit
GD>100→1jamkemudiantetap>100→drip
1U
Target tercapai
Target tidak tercapai
insulindimulaikembali50%daridosisterakhir. InfusD5%sto InfusD5% sto
23
Catatan: Dosisbolusinisial:GDawaldibagi100dandibulatkanke0,5Uterdekat Contoh:GD236 →dosisbolus236:100=2,36 ≈2,5U GD281 →dosisbolus281:100=2,81 ≈3U Bilainsulinstop,evaluasiGDtiapjam
-
BilaGDbelummencapa BilaGDbelummencapai100protok i100protokolhipoglikemi olhipoglikemiaditeruskan aditeruskan. .
-
BilacekulangGD>1001jamberikutnya →dripinsulindimulaik dripinsulindimulaikembalidengan embalidengandosis dosis 50% dari dosis terakhir.
Penilaiandanpenyesuaianolehdoktermasihdiperlukanunt doktermasihdiperlukanuntukkasus‐kas ukkasus‐kasusekstrima usekstrimatauGDyang tauGDyang fluktuatifdansulitdiprediksi.
24
VII.TERAPIINSULINPADAKETOASIDOSISDIABETIKDANSTATUSHIPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR
A.
DefinisidanDiagnosis Keto Ketoas asid idos osis is diab diabet etik ik (KAD (KAD) ) dan dan stat status us hipe hiperg rgli like kemi mia a hipe hipero rosm smol olar ar (SHH (SHH) ) meru merupa paka kan n komplikasimetabolikakutpalingseriuspadapasiendiabetesmelitus.Manifestasiutamanya adalahkekuranganins adalahkekuranganinsulindanhipergl ulindanhiperglikemiayan ikemiayangberat.SHHter gberat.SHHterjadiketi jadiketikadefisien kadefisiensiinsulin siinsulin yang
relatif
(terhadap
kebutuhan
insulin)
menimbulkan
dehidrasi
dan
akhirnya
menyebabkankondisihiperosmolaritas.KADterjadibilakekuranganinsulinyangberattidak saja saja meni menimb mbul ulka kan n hipe hiperg rgli like kemi mia a dan dan dehi dehidr dras asi i yang yang bera berat, t, tapi tapi juga juga meng mengak akib ibat atka kan n prod produk uksi si keto keton n meni mening ngka kat t sert serta a asid asidos osis is. . Diag Diagno nosi sis s KAD KAD dite ditega gakk kkan an bila bila dite ditemu muka kan n hiperglikemia(>250mg/dL),ketosisdarahatauurin,danasidemia(pH<7,3).
B.
Terapi Tera Terapi pi bert bertuj ujua uan n meng mengor orek eksi si kela kelain inan an pato patofi fisi siol olog ogis is yang yang mend mendas asar ari, i, yait yaitu u gang ganggu guan an kese keseim imba bang ngan an cair cairan an dan dan elek elektr trol olit it, , kada kadar r gluk glukos osa a dara darah, h, gang ganggu guan an asam asam basa basa, , sert serta a mengobatifactorpenc mengobatifactorpencetus.Prinsi etus.PrinsipterapiKAD pterapiKADdanSHHterdirida danSHHterdiridaripemberia ripemberiancairan,t ncairan,terapi erapi insulin,koreksikalium,danbikarbonat.
1. Insulininfusintravenadosisrendahberkelanjutan Insulinregularintravenamemilik Insulinregularintravenamemilikiwaktuparuh4‐5menit,sementar iwaktuparuh4‐5menit,sementarapemberianinsulin apemberianinsulin secaraintramuskularatausubkutanmemilikiwaktuparuhsekitar2‐4jam.Insulininfus contiinuou nuous s infus nfusiion of low dos dose insu nsulin lin) intr intrav aven ena a dosi dosis s rend rendah ah berk berkel elan anju juta tan n (cont
merupaka merupakan n standarbakupemberi standarbakupemberianinsuli aninsulin n disebagianbesarpusatpelaya disebagianbesarpusatpelayananmedis. nanmedis. PanduanterapiinsulinpadaKADdanSHHdapatdilihatpadatabel Pemberianinsulininfusintravenadosis Pemberianinsulininfusintravenadosisrendah4‐8unit/jammenghas rendah4‐8unit/jammenghasilkankadar ilkankadarinsulin insulin sekitar100µU/mLdandapatmenekanglukoneogenesisdanlipolisissebanyak100%. Cara pemberia pemberian n infus infus insulindosis insulindosis rendah rendah berkelan berkelanjut jutan an dikaitk dikaitkan an dengan dengan komplik komplikasi asi meta metabo boli lik k sepe sepert rti i hipo hipogl glik ikem emia ia, , hipo hipoka kale lemi mia, a,
hipo hipofo fosf sfat atem emia ia, , hipo hipoma magn gnes esem emia ia, ,
hiperlak hiperlaktat tatemia emia, , dan disekuil disekuilibri ibrium um osmotik osmotik yang lebih lebih jarang jarang dibandin dibandingka gkan n dengan dengan caraterapiinsulindengandosisbesarsecaraberkalaatauintermiten.
25
2. Insulinintramuskular Penu Penuru runa nan n kada kadar r gluk glukos osa a dara darah h yang yang dica dicapa pai i deng dengan an pemb pember eria ian n insu insuli lin n seca secara ra intr intram amus usku kula lar r lebi lebih h lamb lambat at diba diband ndin ingk gkan an deng dengan an cara cara pemb pember eria ian n infu infus s intr intrav aven ena a berkelanjutan.Terapiinsulinintramuskulardosisrendah(5unit)yangdiberikansecara berkala(setiap1‐2j berkala(setiap1‐2jam)sesudahpembe am)sesudahpemberianinsuli rianinsulindosisawal( ndosisawal(loadingdose)sebesar20 mU juga juga meru merupa paka kan n cara cara tera terapi pi insu insuli lin n pada pada pasi pasien en KAD. KAD. Cara Cara ters terseb ebut ut teru teruta tama ma dijal dijalank ankan an di pusat pusat pelaya pelayanan nan medis medis yang yang sulit sulit memant memantau au pember pemberia ian n insuli insulin n infus infus intraven intravena a berkela berkelanjut njutan. an. Pemberi Pemberian an insulin insulin intramus intramuskula kular r tersebut tersebut dikaitk dikaitkan an dengan dengan kadarinsulinserumsekitar60‐90µU/dL. 3. Insulinsubkutan TerapiinsulinsubkutanjugadapatdigunakanpadapasienKAD.Namun,untukmencapai kada kadar r insu insuli lin n punc puncak ak dibu dibutu tuhk hkan an wakt waktu u yang yang lebi lebih h taha tahan n lama lama. . Cara Cara itu itu dika dikait itka kan n dengan dengan penurunan penurunan kadar kadar glukosa glukosa darah darah awal yang lebih lebih lambat lambat serta serta timbulnya timbulnya efek hipoglikemialambat( latehypoglycemia)yanglebihseringdibandingkandenganterapi menggunakaninsulinintramuskular. Padamayoritaspasien,terapiinsulindiberikansecarasimultandengancairanintravena. Apabil Apabila a pasie pasien n dala dalam m keada keadaan an syok syok atau atau kadar kadar kali kalium um awal awal kuran kurang g dari dari 3,3 3,3 mEq/L mEq/L, , resusitasidengancairanintravenaatausuplemenkaliumharusdiberikanlebihdahulu sebelum sebelum infus infus insulin insulin dimulai dimulai. . Infus Infus insulin insulin intraven intravena a 5‐7 U/jam U/jam seharusn seharusnya ya mampu mampu menurunka menurunkan n kadar kadar glukosadarahsebesar glukosadarahsebesar 50‐75 50‐75 mg/dL/ja mg/dL/jam m serta serta dapat dapat menghamb menghambat at lipol lipolis isis, is, menghe menghent ntik ikan an ketog ketogene enesi sis, s, dan meneka menekan n proses proses gluko glukoneo neoge genes nesis is di hati. hati. Kece Kecepa pata tan n infu infus s insu insuli lin n haru harus s sela selalu lu dise disesu suai aika kan. n. Bila Bila fakt faktor or‐f ‐fak akto tor r lain lain peny penyeb ebab ab penurunankadarglukosadarahkurangdari50mg/dL/jam,makakecepataninfusinsulin perlu perlu diting ditingka katk tkan. an. Penyeb Penyebab ab lain lain dari dari tida tidak k terca tercapa painy inya a penuru penurunan nan kadar kadar gluko glukosa sa darah,antaralainrehidrasiyangkurangadekuatdanasidosisyangmemburuk. Bila kadar kadar glukosa glukosa darah darah sudah sudah turun turun <250 mg/dL,dosis mg/dL,dosis insulininfus insulininfus harus harus dikuran dikurangi gi menjadi0,05‐0 menjadi0,05‐0,1U/kgBB/ ,1U/kgBB/jam jam sampaipasienmampu sampaipasienmampu minum ata atau u makan. makan. Pada tahap tahap ini, insulin insulin subkutan subkutan dapat dapat mulai mulai diberik diberikan,sementa an,sementara ra infus infus insulin insulin harus harus dilanjut dilanjutkan kan palingsedikit1‐2jamsetelahinsulinsubkutankerjapendekdiberikan.PasienKADdan SHH ringa ringan n dapat dapat diter diterapi api denga dengan n insuli insulin n subkut subkutan an atau atau intra intramus muskul kular ar. . Hasil Hasil terap terapi i denganinsulininfusintravena,subkutan,danintravenaintermitenpadapasienKADdan SHH SHH ring ringan an tida tidak k menu menunj njuk ukka kan n perb perbed edaa aan n yang yang berm bermak akna na dala dalam m hal hal kece kecepa pata tan n penurunankadarglukosadanketonpada2jampertama.
26
TabelVII.1.PanduancarapemberianinsulinpadapasienKADdanSHHdewasa
•
Pemberianawalintravena10Uatau0,15U/kgBB
•
Infusinsulinregular(insulinkerjapendek)0,1U/kgBB/jamatau5U/jam
•
Tingkatkandosisinsulin1Usetiap1‐2jambilapenurunanglukosadarah<10%ataubila statusasambasatidakmembaik
•
Kuran Kurangi gi dosis dosis 1‐2 U/ja U/jam m bila bila kadar kadar gluko glukosa sa <250 <250 mg/dL mg/dL (0,05‐ (0,05‐0, 0,1 1 U/kg/ U/kg/ja jam), m), atau atau keadaanklinismembaikdengancepatdankadarglukosaturun>75mg/dL/jam
•
Janganmenurunkaninfusinsulin<1U/jam
•
Pertahankanglukosadarah140‐180mg/dL
•
Bilakadarglukosadarah<80mg/dLhentikaninfusinsulinpalinglama1jam;kemudian lanjutkaninfusinsulin
•
Bila kadarglukosa kadarglukosa darah darah selalu< selalu< 100mg/dL,gantiinfusdengandekst 100mg/dL,gantiinfusdengandekstrosa rosa 10%untuk mempertahankankadarglukosa140‐180mg/dL
•
Bilapasiensudahdapatmakanpertimbangkanpemberianinsulinsubkutan
•
Insu Insuli lin n infu infus s intr intrav aven ena a jang jangan an dulu dulu dihe dihent ntik ikan an pada pada saat saat insu insuli lin n subk subkut utan an mula mulai i diberikan,tetapilanjutkaninsulinintravenaselama1‐2jam
•
Padapasienyangsebelumnyatelahmendapatinsulindanglukosadarahnyaterkendali kembalikansepertidosisawalinsulin
•
Pada Pada pasi pasien en yang yang sebe sebelu lumn mnya ya tida tidak k mend mendap apat at insu insuli lin n beri berika kan n dosi dosis s subk subkut utan an 0,6 0,6 U/kgBB/24jam(50%insulinbasal+50%insulinprandial)
27
VIII.KEAMANANDANEFEKSAMPINGINSULIN
A. PenggunaanPadaWanitaHamil Pemberia Pemberian n obat‐oba obat‐obatan tan pada wanita wanita hamil hamil selalu selalu menjadi menjadi perhatia perhatian n para dokter dokter karena karena haru harus s memp memper erti timb mban angk gkan an keam keaman anan an terh terhad adap ap bayi bayi yang yang dika dikand ndun ungn gnya ya disa disamp mpin ing g keamana keamanan n terhada terhadap p ibunya. ibunya. Pengguna Penggunaan an insulin insulin manusia manusia pada wanita wanita hamil hamil sudah sudah teruji teruji keam keaman anan anny nya. a.
Yang Yang perl perlu u dipe diperh rhat atik ikan an adal adalah ah keam keaman anan an dari dari insu insuli lin n anal analog og yang yang
penggunaannyarelatifbaru.Salahsatuinsulinanalogkerjacepat,aspart,telahdilakukanuji keamana keamanan n pada wanita wanita hamil hamil baik baik yang menderit menderita a DMT1 maupun maupun DM gestasi. gestasi. Ternyata Ternyata obatinidisampingdapatmengendalikanglukosadarahdenganbaikjugaamanuntukbayi. Insuli Insulin n glar glargi gine, ne, jika jika diguna digunaka kan n dalam dalam kada kadar r tera terapeu peuti tik k pada pada wanit wanita a hamil hamil juga juga aman, aman, karenatidakmelewatiplasenta. Walaupuntelahadaujicobapenggunaaninsulinanalog Walaupuntelahadaujicobapenggu naaninsulinanaloguntukwanitahamil,namunkare untukwanitahamil,namunkarena na jumlah penelitian belum banyak dan sampai saat ini belum ada satupun organisasi profesi atau ata u badan badan (sepert (seperti i Balai Balai POM ata atau u FDA) FDA) yang telah telah menyata menyatakanaman, kanaman, maka maka sebaikny sebaiknya a dihindaripenggunaannyasampaikeamananditetapkan.
B. Hipoglikemia Efeksampinginsulinyangpalingpentingdiperhati Efeksampinginsulinyangpali ngpentingdiperhatikanadalahhipogl kanadalahhipoglikemia.Sasa ikemia.Sasaranglukosa ranglukosa darahyangterlaluketatterutamauntukpasienyangdirawatdiruangterapiintensifsering menimbulkanefeksampinghipoglikemia.Daninidapatmemperburukluaranklinikpasien kritis.Karenanya,kiniadakecenderunganmemperendahsasaranglukosadarahyangingin dicapai dicapai untuk untuk pasien pasien kritis. kritis. Pengguna Penggunaan an insulin insulin analog analog sedikit sedikit menguran mengurangi gi efek samping samping hipo hipogl glik ikem emia ia diba diband ndin ingk gkan an insu insuli lin n manu manusi sia. a. Eduk Edukas asi i kepa kepada da pasi pasien en rawa rawat t jala jalan n yang yang menggunakanterapiinsuli menggunakanterapiinsulinuntukmengendal nuntukmengendalikangluko ikanglukosadarahnyaper sadarahnyaperludiberikan ludiberikandengan dengan baik baik deng dengan an hara harapa pan n meng mengur uran angi gi keja kejadi dian an hipo hipogl glik ikem emia ia. . Eduk Edukas asi i ini ini meli melipu puti ti kons konsep ep tentang tentang glukosa glukosa darah darah basal basal dan prandia prandial, l, fungsi fungsi insulin insulin basal basal dan insulin insulin prandial prandial, , serta serta pemantauanglukosadarahyangmandiri.
C. PeningkatanBeratBadan Peningkatanberatbadanpadapasienyangmenggunakanterapiinsulindapatdisebaboleh bebera beberapa pa keadaa keadaan. n. Insuli Insulin n sendir sendiri i merupa merupaka kan n hormo hormon n anabo anaboli lik, k, pengg pengguna unaann annya ya pada pada pasi pasien en deng dengan an kend kendal ali i glik glikem emik ik yang yang buru buruk k akan akan meni mening ngka katk tkan an bera berat t bada badan n kare karena na
28
pemulihan pemulihan masa otot otot danlemak. Adanya Adanya asupan asupan tambaha tambahan n akibat akibat kejadia kejadian n hipogli hipoglikemi kemia, a, atau atau asupa asupan n makan makan yang yang lebih lebih banya banyak k karen karena a merasa merasa mengg mengguna unaka kan n insul insulin in juga juga dapat dapat menyebabkanpeningkatanberatbadan.Penggunaaninsulindetemirsebagaiinsulinbasal memberik memberikan an peningka peningkatan tan berat berat badan badan yang lebih lebih rendah rendah dibanding dibandingkan kan obat obat insulin insulin yang lainnya.
D. EdemaInsulin Edema Edema dapat dapat terja terjadi di pada pada pasien pasien yang yang memil memilik iki i kenda kendali li glik glikemi emik k yang yang buruk buruk (ter (termas masuk uk pas pasien deng denga an keto etoasidosi dosiss) akibat bat retens ensi garam dan air yang yang akut. Edem dema akan menghilangsecaraspontandalambeberapahari.Kalaudiperlukanuntuksementaradapat dibe diberrikan tera erapi diur iureti etik. Ede Edema pada pada pem pember berian insul nsuliin juga uga dapa dapatt terj erjadi pada pada peng penggu guna naan anny nya a bers bersam amaa aan n deng dengan an obat obat oral oral golo golong ngan an glit glitaz azon on. . Kala Kalau u efek efek samp sampin ing g ters terseb ebut ut meny menyeb ebab abka kan n perb perbur uruk uka an klin klinik ik,, maka maka seba sebaik ikny nya a obat obat golo golong ngan an glit glitaz azon on dihentikan.
E. LipoatrofiatauLipohipertrofi Sunt Suntik ikan an insu insuli lin n yang yang kura kurang ng murn murni i ke dala dalam m lema lemak k subk subkut utan an kada kadang ng‐k ‐kad adan ang g dapa dapat t meny menyeb ebab abka kan n kehi kehila lang ngan an lema lemak k terl terlok okal alis isas asi. i.
Deng Dengan an insu insuli lin n yang yang murn murni i yang yang ada ada
belakang belakangan an ini, masalahini masalahini jarangterja jarangterjadi.Jika di.Jika insulindisunti insulindisuntikka kkan n di sekitar sekitar tempatyang tempatyang terjadilipoatrofi,makalemaksubkutanakankembalidalambeberapabulansampaitahun.
Kebalikandenganliupoatrofi,lipohipertrofimungkinterjadipadatempatsuntikan.Tempat sunti suntika kan n akan akan memben membengka gkak k akiba akibat t penump penumpuka ukan n lemak lemak subkut subkutan an karen karena a sunti suntika kan n yang yang berulang berulang. . Sensiti Sensitivita vitas s nyeri nyeri mungkin mungkin berkura berkurang ng pada tempat tempat tersebut tersebut, , juga akan akan terjadi terjadi peningkatanmasajaringanikatfibrosa.Penyerapaninsulinyangdisuntikkanpadatempat lipohipe lipohipertr rtrofi ofi mungkin mungkin tidak tidak teratur teratur dan tidak tidak bisa diramalk diramalkan. an. Penyunti Penyuntikan kan dengan dengan cara rota rotasi si akan akan meng menghi hind ndar ari i keja kejadi dian an lipo lipohi hipe pert rtro rofi fi. . Dan Dan jari jaring ngan an yang yang bert bertam amba bah h akan akan berkurangsecaraperlahanbersamaandenganwaktu.
29
IXTEHNIKPENYUNTIKANDANPENYIMPANANINSULIN A.TehnikPenyuntikanInsulin •
Tips supaya supaya penyuntik penyuntikan an tidak tidak menyakit menyakitkan kan : gunakan gunakan insulin insulin pada suhu kamar; kamar; jika jika menggunak menggunakan an alkohol alkohol, , suntik suntik hanya hanya ketika ketika alkoho alkohol l telah telah sepenuhny sepenuhnya a kering; kering; hindari hindari penyuntik penyuntikanpadaakarrambut, anpadaakarrambut, gunakan gunakan jarumyang jarumyang lebih lebih pendek pendek dandiameterlebih dandiameterlebih kecil,gunakanjarumbaru.
•
Masukkanjarumdengangerakancepatsepertipanahmelaluikulit.Suntikkanperlahan dan dan past pastik ikan an bahw bahwa a plunger (jar (jarum um sunt suntik ik) ) atau atau tomb tombol ol (pen (pen) ) tela telah h sepe sepenu nuhn hnya ya tertekan.
•
Pada Pada peng pengg guna unaan pen, pen, sete etelah mene menek kan tombo mbol seca secarra penu penuh, h, pasien sien harus menghitungperlahansampai10sebelummenarikjarum.
•
Jaru Jarum m 5mm 5mm dan dan 6mm 6mm dapa dapat t digu diguna naka kan n oleh oleh seti setiap ap pasi pasien en dewa dewasa sa term termas asuk uk yang yang obes obesit itas as dan dan umum umumny nya a tida tidak k meme memerl rluk ukan an peng pengan angk gkat atan an lipa lipata tan n kuli kulit. t. Sela Selain in itu itu 0
sebaiknyadiberikandengansudut90 terhadappermukaankulit. •
Namun,
penggunaan
lipatan
kulit
atau
penyuntikan
pada
s u d ut
45
0
harus
dipertimbangkanuntukinjeksianggotabadanataukeperutyanglangsing. •
Tidak Tidak ada alas alasan an medis medis untuk untuk mereko merekomen menda dasik sikan an jarum jarum >8mm. >8mm. Terapi Terapi awal awal harus harus dimulaidenganjarumyanglebihpendek.Pasienyangsudahmenggunakanjarum>8mm 0
haru harus s meng mengan angk gkat at lipa lipata tan n kuli kulit t atau atau meny menyun unti tikk kkan an pada pada 45 untuk menghind menghindari ari suntikanIM. •
Urutanyangoptimal:membuatlipat Urutanyangoptimal:membuatlipatankulit;suntik ankulit;suntikkaninsulinperl kaninsulinperlahanpadasudut90 ahanpadasudut90
0
terhada terhadap p permukaa permukaan n lipatan lipatan kulit; kulit; setelah setelah plunger sepenu sepenuhny hnya a terte terteka kan n (pada (pada pen) pen) biarkan biarkan jarum jarum di kulit kulit selama selama 10 detik; detik; menarik menarik jarum jarum dari kulit; kulit; melepask melepaskan an lipatan lipatan kulit;membuangjarumsecaraaman. •
Pasi Pasien en haru harus s diaj diajar arka kan n untu untuk k meme memeri riks ksa a loka lokasi si inje injeks ksi i dan dan mamp mampu u mend mendet etek eksi si lipohipertrofi.
•
Tida Tidak k bole boleh h meny menyun unti tik k ke dala dalam m bida bidang ng lipo lipohi hipe pert rtro rofi fi samp sampai ai jari jaring ngan an abno abnorm rmal al kembalinormal(dapatmemakanwaktubulanansampaitahunan)
•
Memindahkan
lokasi
suntikan
dari
lipohipertrofi
ke
jaringan
normal
sering
membutuhkanpenurunandosisinsulinyangdisuntikkan. •
Stra Strate tegi gi penc penceg egah ahan an dan dan tera terapi pi yang yang terb terbai aik k untu untuk k lipo lipohi hipe pert rtro rofi fi adal adalah ah deng dengan an penggunaaninsulinmanusiadimurnikan,rotasilokalinjeksi,menggunakanzonainjeksi lebihbesar,tidakmenggunakankembalijarumyangtelahdigunakan.
30
•
Pasienharusdiajarkanskemarotasiyaitu:membagitempatinjeksikedalamkuadran( atau atau bagia bagian n bila bila menggu mengguna naka kan n paha paha atau atau boko bokong) ng), , menggu mengguna naka kan n satu satu kuadra kuadran n per mingguataubagianharusberj mingguataubagianharusberjarakminim arakminimal1cmdarisatusa al1cmdarisatusamalainuntukmeng malainuntukmenghindari hindari traumaulangjaringan.
•
Wanitahamildengandiabetes:yangmenyuntikkankedalamperutharusmemberikan suntikan suntikan dengan dengan mengangk mengangkat at lipatan lipatan kulit; kulit; hindari hindari mengguna menggunakan kan lokasi lokasi perut sekitar sekitar umbilikus umbilikus selama selama trimest trimester er terakhir terakhir; ; injeksi injeksi ke sisi‐sis sisi‐sisi i perut perut masih masih dapat dapat digunaka digunakan n denganmengangkatlipatankulit.
B.TehnikPenyimpananInsulin •
Simpaninsulinyangdigun Simpaninsulinyangdigunakan(pen, akan(pen,cartridgeataubotol)padasuhukamar(maksimal1 bulansetelahpemakaianpert bulansetelahpemakaianpertama,danbelumkad ama,danbelumkadaluwarsa aluwarsa).Simpaninsulin ).Simpaninsulinyangbelum yangbelum dibukadidalamkulkastetapijangandisimpandidalam freezer . .
•
Cloudy insulin(misal insulin(misalnyaNPH nyaNPH danpre‐mixed danpre‐mixed insulin) insulin) harus harus secaralembutdiputa secaralembutdiputar r dan
atau ata u dimiring dimiringkan kan (jangan (jangan diguncan diguncang) g) selama selama 20 siklus siklus sampai sampai kristal kristal kembali kembali larut larut ke dalamsuspensi(larutanmenjadiberwarnaputihsusu)
31
DAFTARPUSTAKA AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2010.DiabetesCare 2010;33:S11‐S61.
Bala Balasub subra raman manya yam m A. Inten Intensi sive ve Glycem Glycemic ic Contr Control ol in the Intens Intensive ive Care Care Unit: Unit: Promi Promises ses and Pitfalls.JClinEndocrinolMetab.February2009;94:416–417.
DandonaP,AljadaA,ChaudhuriA,MohantyP,GargR.MetabolicSyndrome.AComprehensive Perspec Perspective tive Based Based on Interac Interactio tions ns Between Between Obesity, Obesity,Dia Diabete betes, s, and Inflamma Inflammatio tion.Ci n.Circul rculati ation on 2005;111:1448‐1454.
Gise Gisela la Del Del Carm Carmen en De La Rosa Rosa GDC, GDC, Dona Donado do JH, JH, Rest Restre repo po AH,Q AH,Qui uint nter ero o AM, AM, Gonz Gonzál ález ez LG, LG, SaldarriagaNE,BedoyaM,ToroJM,VelásquezJB,ValenciaJC,ArangoCM,AlemanPH,Vasquez PM, PM , Chavar Chavarri riag aga a JC, Yepes Yepes A,Pul A,Pulido ido W, Cadavi Cadavid d CA and Grupo Grupo de Invest Investiga igaci cion on en Cuidad Cuidado o intensi intensivo: vo: GICIHPTU. GICIHPTU. Strict Strict glycaemi glycaemic c control control in patients patients hospital hospitalised ised in a mixedmedi mixedmedical cal and surg urgical cal inte ntensi nsive car care uni unit: a rando ndomise mised d cli clinic nical trial ial.
Cri Critical Care 2008, 12:R120
(doi:10.1186/cc7017).
Grie Griesd sdal ale e DEG, DEG, de Souz Souza a RJ, RJ, van van Dam Dam RM,H RM,Hey eyla land nd DK, DK, Cook Cook DJ, DJ, Ma Malh lhot otra ra A, Dhal Dhaliw iwal al R, HendersonWR,ChittockDR,FinferS,TalmorD.Intensiveinsulintherapyandmortalityamong criticallyillpatients:ameta‐analysisincludingNICE‐SUGARstudydata.CMAJ2009;180:821‐827.
Hod M,Damm M,Damm P, Kaa Kaaja ja R, Visser Visser GAH, Dunne F,Demido F,Demidova va I,Hansen I,Hansen AP, Mersebac Mersebach h H,for H,for the Insu Insuli lin n Aspa Aspart rt Preg Pregna nanc ncyS yStu tudy dy Grou Group. p. Feta Fetal l and and peri perina nata tal l outc outcom omes es in type type 1 diab diabet etes es pregnancy:a randomi randomized zed study study compari comparing ng insulin insulin aspart aspart with with humanins humaninsulin ulin in 322 subjects subjects. . Am J Obstet Obstet Gynecol2007;XXX:xx‐xx.
MathiesenER,KinsleyB,AmielSA,Heller MathiesenER,KinsleyB,AmielSA,HellerS,McCanceD,DuranS,Bella S,McCanceD,DuranS,BellaireS,RabenA,OnBehalf ireS,RabenA,OnBehalf ofTheInsulinAspartPregnancyStudyGroup.MaternalGlycemicControlandHypoglycemiain Type Type 1 Diabe Diabeti ticP cPreg regnan nancy. cy. A rando randomi mized zed tria trial l of insuli insulin n aspar aspart t versus versus human human insuli insulin n in 322 322 pregnantwomen.DiabetesCare2007;30:771‐776.
32
MoghissiES,KorytkowskiMT,DinardoM,EinhornD,HellmanR,HirschIB,InzucchiSE,Ismail‐ Beigi Beigi F, Kirkm Kirkman an MS, MS, Umpie Umpierr rrez ez GE. Ameri America can n Assoc Associa iati tion on of Clini Clinical cal Endoc Endocri rinol nolog ogist ists s and American American DiabetesAssociation Consensus Statement Statement on Inpatient Glycemic Control. Control. Diabetes care2009;32:1119‐1131.
Natha Nathan n DM,B DM,Buse use JB, David Davidso son n MB, Ferr Ferrann annini ini E, Holman Holman RR, RR, Sherwi Sherwin n R, Zinma Zinman n B. Medic Medical al ManagementofHyperglycemia ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes:AConsensusAlgo inType2Diabetes:AConsensusAlgorithmfortheInit rithmfortheInitiationand iationand AdjustmentofTherapy.AconsensusstatementoftheAmericanDiabetesAssociationandthe EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes DiabetesCare2009; 32:193–203.
PollexEK,FeigDS,LubetskyA,YipPM,KorenG.PollexEKInsulinGlargineSafetyinPregnancy.A transplacentaltransferstudy.DiabetesCare2010;33:29–33.
RaccahD.OptionsfortheIntensificationofInsulinTherapiWhenBasalInsulinisNotEnoughin Type2DiabetesMellitus.DiabetesObMet2008;10:76‐82.
RodbardHW,JellingerPS,DavidsonJA,EinhornD,GarberAJ,GrunbergerG,HandelsmanY,Horton ES,LebovitzH,LevyP,MoghissiES,SchwartzSS.AACE/ACEConsensusStatement.Statementby anAmerican
Association
of
Clinical
Endocrino
logists
/American
College
of
EndocrinologyConse EndocrinologyConsensusPanelonType2DiabetesMellitus: nsusPanelonType2DiabetesMellitus:AnAlgorithmforGlyce AnAlgorithmforGlycemicControl micControl AACE/ACEDiabetesMellitusClinicalPracticeGuidelinesTaskForce.AACEguidelines.American Asso Associ ciat atio ion n of Clin Clinic ical al Endo Endocr crin inol olog ogis ist t Medi Medica cal l Guid Guidel elin ines es for for Clin Clinic ica al Prac Practtice ice for for The The managementofDiabetesMellitus.EndocrPract2009;15:540‐559.
TheNICE‐SUGARStudyInvestigators.IntensiveversusConventionalGlucoseControlinCritically IllPatients.NEnglJMed2009;360:1283‐97.
UnnikrishnanAG,TibaldiJ,Hadley‐BrownM,KrentzAJ,LigthelmR,DamciT,GumprechtJ,Gero L,MuY,RazI.Practicalguidanceonintensifica L,MuY,RazI.Practicalguidanceonintensificationofinsulintherapywi tionofinsulintherapywithBIAsp30:aconsensus thBIAsp30:aconsensus statement.JClinPract,November2009;63:1571–1577.
Wiener Wiener RS; Wiener Wiener DC; Larso Larson n RJ. Benef Benefit its s and Risks Risks of Tight Tight Glucos Glucose e Contr Controli olin n Crit Critica icall lly y Ill Ill Adults.AMeta‐analysis.JAMA.2008;300:933‐944.
33
TIM REVISI PETUNJUK PRAKTIS TERAPI INSULIN PADA PASIEN DIABETES MELITUS
Ketua
Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD
Anggota
dr. Mardianto, SpPD dr. Eva Decroli, SpPD-KEMD dr. Alwi Shahab, SpPD-KEMD dr. Em Yunir, SpPD-KEMD dr. IGN Adhiarta, SpPD-KEMD dr. Heri Nugroho, SpPD-KEMD dr. Luthfan Budi Pramono, SpPD-KEMD Prof. Dr. dr. Djoko Hardiman, SpPD-KEMD Prof. Dr. dr. Agung Pranoto, MSc., SpPD-KEMD dr. Fabiola Adam, SpPD dr. Yuanita Langi, SpPD dr. Putu Moda Arsana, SpPD-KEMD