BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Air merupakan komponen utama dari seluruh cairan yang berada dalam tubuh. Pada saat lahir, kandungan air mengisi sekitar 75% berat badan manusia, saat menginjak usia 1 bulan mencapai 65% berat badan, sedangkan saat dewasa pada pria mencapai 60% berat badan dan 50% berat badan pada wanita. Air dalam tubuh terbagi kedalam dua kelompok besar, yaitu yang berada pada ruang intraselular, serta yang berada pada ruang ektraselular. Etraselular lalu dapat dibagi kembali menjadi air yang mengisi ruang interstitial, serta plasma. Dengan makan dan minum tubuh kita mendapatka air, elektolit, karbohidrat, protein, lemak, vitaminn serta nutrisi lainya. Terapi cairan dibutuhkan pada keadaan tertentu, saat kebutuhan akan air serta nutrisi-nutrisi tersebut tidak dapat terpenuhi secara peroral. Hal ini dapat terjadi pada kasus pasien yang harus puasa dalam jangka waktu yang lama, karena pembedahan saluran cerna, dan dibutuhkan juga pada kondisi pasien dengan perdarahan yang masif, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual-muntah tak berkesudahan, berkesudahan, serta kondisi-kondisi lainnya. Hampir seluruh pasien yang menjalani prosedur pembedahan membutuhkan akses vena serta terapi cairan intravena. Pemeliharaan volume intravaskular agar tetap pada batas yang normal normal sangatlah penting dalam periode perioperatif. Penilaian voleme intravaskular serta pengantian dari cairan dan elektrolit yang hilang selama prosedur pembedahan sedang berlangsung harus dapat dilakukan dengan tepat. Kesalahan dalam penggantian cairan dapat menyebabkan morbiditas yang cukup bermakna atau bahkan sampai kematian. Mengingat akat hal-hal tersebut, maka penulis akan mencoba nmenguraikan nmenguraikan tentang terapi cairan dalam referat ini.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Komposisi dan Distribusi Cairan Tubuh
1,2
Air merupakan komponen utama dari seluruh cairan yang berada dalam tubuh. Total air dalam tubuh merepresentasikan kurang-lebih 60% dari berat badan pada usia dewasa secara umum. Persentase dari air dalam tubuh sangat bervariasi berdasarkan umur, jenis kelamin, dan adipositas karena otot mengandung 75% air, sebaliknya jaringan adiposa hanya mengangandung 10% air. Persentase kandungan air pada fetus sangat tinggi pada masa awal, namun menurun secara progresif selama masa gestasi akhir dan 3 sampai 5 tahun pertama kehidupan. Air dalam tubuh dapat dibagi menjadi dua komponen dasar, yaitu intraselular dan ekstraselular. Kompartemen tersebut dipisahkan oleh membran sel yang permiabel terhadap air. Volume cairan ekstraselular lebih tinggi pada individu-individu muda dan juga pada pria dibandingkan pada individu dengan usia lanjut dan wanita. Di sisi lain, volume darah darah berkisar antara antara 60 sampai sampai 65 mL/kgBB, mL/kgBB, dan didistribusikan didistribusikan 15% pada sistem arteri dan 85% pada sistem vena. Komponen utama dari cairan ektraselular adalah plasma (30 sampai 35 mL/kgBB) dan cairan interstitial (120 sampai 165 mL/kgBB) sedangkan komponen lainnya terdiri dari cairan pleura, cairan peritonem, aqueous humor, keringat, urin, cariar limfe, serta cairan serebrospinal. Gambar 1. Distribusi Cairan Tubuh
4
2
Gambar 1: Body water compartments. The ability of a solution to expand the plasma volume is dependent on the volume of distribution of the solute, so that while colloids are mainly distributed in the intravascular compartment, dextrose containing solutions are distributed through the total body water and hence have a limited and transient volume expanding capacity. Isotonic sodium-containing crystalloids are distributed throughout the extracellular space and in practice the efficiency of these solutions to expand the plasma volume is only 20-25%, the remainder being sequestered in the interstitial space.
Plasma merupakan komponen nonselular dari darah dan memiliki kecenderungan untuk secara terus-menerus mencari keseimbangan dengan cairan intestitial. Perbedaan utama antara plasma dibandingan dengan cairan interstitial adalah konsentrasi proteinnya yang jauh lebih tinggi. Hal ini menyebabkan plasma memiliki tekanan osmotik 20mmHg lebih tinggi dari cairan interstitial serta cairan ekstraselular lainnya. Perbedaan ini berperan dalam proses menjaga volume intravaskular. Cairan ekstraselular memiliki konsentrasi natrium, klorida, dan bikarbonat yang lebih tinggi. Permibabilitas terhadap ion dan protein sangat bervariasi pada masing-masing organ, dengan otak sebagai organ dengan permiabilitas terendah sedangkan hepar sebagai organ dengan permiabilitas tertinggi. Tabel 1. Komposisi Elektrolit pada Cairan Tubuh Plasma
Cairan Interstitial
Cairan Intracellular
(mEq/L)
(mEq/L)
(mEq/L)
142
145
10
+
4
4
159
2+
2
2
40
2+
5
3
1
-
103
117
10
25
27
7
Elektrolit +
Na K
Mg Ca
Cl
-
HCO3
Adapted from Campbell I: Physiology of fluid balance. Anaesth Intensive Care Med 7:462-465 2006.
2.2
Pergerakan Air
2
Tekanan osmotik adalah tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah difusi cairan melalui membran semipermiabel ke dalam cairan lain yang konsentrasinya lebih tinggi. Membran semipermiabel adalah membran yang dapat dilalui oleh air sebagai pelarut, namun tidak dapat dilalui oleh zat terlalrut.
3
Tekanan osmotik plasma ialah 285 ± 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik yang relatif sama dengan tekanan osmotik plasma disebut larutan isotonik, jika lebih rendah disebut larutan hipotonik, sedangkan bila lebih tinggi disebut larutan hipertonik. Konsentrasi molar (mol) ialah jumlah zat yang setara dengan berat atom atau berat molekul zat dalam garam (1 mol zat mengandung jumlah partikel yang sama, yaitu 6,02 x 23
10 ) mMol = massa (mg) solute dalam 1 L larutan berat molekul solute = massa (mg) dalam 1 L larutan berat molekul Miliosmol (mOsm/kg H20), unit untuk menyatakan tekanan osmotik bila solute dilarutkan dalam 1 L larutan. miliosmol (mOsm/kg H20) = miliosmol (mmol/kg H2O x jumlah partikel) Miliekuivalen (mEq/L) menyatakan konsentrasi elektrolit mEq/L = mmol x jumlah muatan listrik
2.3
Dehidrasi
2,3
Dehidrasi ialah kekurangan air dalam tubuh yang dapat dikategorikan menjadi dehidrasi ringan (kurang dari 5%), dehidrasi sedang (5 sampai 10%), dan dehidrasi berat (lebih dari 10%). Sifat dehidrasi dapat berupa isotonik (kadar Na dan osmolaritas serum normal), hipotonik atau hiponatremik (kadar Na kurang dari 130mmol/L atau osmolaritas serum kurang dari 275 mOsm/L), atau dapat juga hipertonik atau hipernatremik (kadar Na lebih dari 150 mmol/L atau osmolaritas serum lebih dari 295 mOsm/L). Tabel 2. Pedoman WHO Untuk Menilai Dehidrasi
3
Fluid Loss (Expressed as Percentage of Body Weight) Sign
5%
10%
15%
Mucous
Dry
Very dry
Parched
Sensorium
Normal
Lethargic
Obtunded
Orthostatic
None
Present
Marked
membranes
changes In heart rate
> 15 bpm↑
4
Fluid Loss (Expressed as Percentage of Body Weight) Sign
5%
10%
15%
> 10 mm Hg↓
In blood pressure
Urinary flow rate
Mildly decreased
Decreased
Markedly decreased
Pulse rate
Normal or
Increased > 100 bpm
Markedly increased > 120
increased
Blood pressure
bpm
Normal
Mildly decreased with respiratory
Decreased
variation
2.4
Macam Cairan pada Pembedahan
1,2,3,4
Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti defisit cairan dalam batasbatas fisiologis dengan cairan kristaloid atau koloid secara intravena. Pembedahan dengan anestesia memerlukan puasa pada saat sebelum dan sesudah prosedur pembedahan. Terapi cairan parenteral diperlukan untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah prosedur pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat prosedur pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi dan mengganti cairan pindah ke ruang ketiga. Tabel 3. Kebutuhan Cairan Basal
3
Berat Badan
Rate
10 kg pertama
4 mL/kgBB/jam
10 – 20 20 kg berikutnya
tambahkan 2 mL/kgBB/jam
setiap kg di atas 20 kg
tambahkan 1 mL/kgBB/jam
Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga. Untuk menggantinya sangat tergantung dengan besar-kecilnya prosedur pembedahan
.
5
Tabel 4. Kebutuhan Cairan Tambahan Berdasarkan Derajat Trauma
3
Derajat Trauma Jaringan
Kebutuhan Cairan Tambahan
Minimal (contoh: herniorrhaphy)
0 – 2 mL/kg
Moderate (contoh: cholecystectomy)
2 – 4 mL/kg
Severe (cotoh: bowel resection )
4 – 8 mL/kg
Tujuan utama dari pemberian cairan intraoperatif adalah untuk menjaga penghantaran oksigen yang adekuat, konsentrasi elektrolit yang normal, dan normoglikemia. Kebutuhan total cairan terdiri dari compensatory intravascular volume expansion (CVE), deficit replacement , maintenance fluids, restoration of losses , dan substitution for fluid redistribution. Rate of fluid = CVE + deficit + maintenance administration + loss + third space
Idealnya, kehilangan darah harus digantikan dengan cairan kristaloid ataupun cairan koloid untuk menjaga volume intravascular pada titik di mana bahaya yang ditimbulkan pada keadaan anemia melebihi resiko dari prosedur transfusi. Pada titik tersebut, kehilangan darah yang lebih lanjut digantikan dengan transfusi sel darah merah untuk menjaga konsentrasi hemoglobin atau hematokrit. Pada kebanyakan pasien, titik tersebut terjadi pada saat saat hemoglobin mencapai mencapai angka 7 dan 8 g/dL, atau atau hematocrit mencapai mencapai angka 21 – 24%. 24%. Pada pasien lanjut usia dan pasien dengan kelainan kardio-pulmoner yang signifikan, angka hemoglobin 10 g/dL umum digunakan. Batasan yang lebih tinggi dapat bermanfaat jika diperkirakan kehilangan darah yang cepat terus berlangsung. Pada praktik klinis, kebanyakan klinisi memberikan larutan ringer laktat sejumlah 3 sampai 4 kali volume kehilangan darah, atau larutan koloid dengan rasio 1:1, sampai titik di mana transfusi perlu diberikan tercapai. Pada titik tersebut, darah yang hilang digantikan unit demi unit, dengan reconstituted packed red blood cells . Pasien dalam kondisi yang hematokrit yang normal harus menerima transfusi hanya jika telah kehilangan darah sebesar lebih dari 10 sampai 20% dari volume darah. Jumlah kehilangan darah yang terjadi sampai menyebabkan hematokrit mencapai angka 30% dapat dikalkulasikan dengan cara berikut: 1. Estimate blood volume 2. Estimate the red blood cell volume (RBCV) pada preoperative hematocrit (RBCVpreop).
6
3. Estimate RBCV pada kisaran hematokrit 30% (RBCV 30%), diasumsikan volume darah normal tetap terjaga. 4. Kalkulasikan volume sel darah merah yang hilang saat hematokrit mencapai kisaran 30%, RBCV lost = RBCVpreop – RBCV – RBCV30%. 5. Allowable blood loss = RBCVlost x 3. Tabel 5. Volume Darah Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin Usia
Volume Darah
Premature
95 mL/kg
Cukup bulan
85 mL/kg
3
Neonatus
Anak
80 mL/kg
Dewasa Pria
75 mL/kg
Wanita
65 mL/kg
Pada panduan-panduan lain yang umum digunakan berupa: (1) 1 unit dari sel darah merah dapat meningkatkan hemoglobin 1 g/dL dan hematokrit 2 sampai 3% pada usia dewasa, dan (2) transfusi sel darah merah sebanyak 10 mL/kg dapat meningkatkan konsentrasi hemoglobin sebesar 3 g/dL dan hematokrit sebesar 10%. Tabel 6. Komposisi Cairan Infus yang Tersedia Ters edia Dipasaran
4
7
2.5
Teknik Pemberian
2,4
Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu yang singkat dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah kubiti. Pada pasien anak dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam, atau pada daerah kepala. Pada pasien neonatus, dapat juga digunakan akses vena umbilikalis. Penggunaan Penggunaan jarum anti karat atau kateter vena berbahan plastic anti trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1 sampai 3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan. Pemberian cairan infus lebih lama dari 3 hari, sebaiknya menggunakan kateter berukuran besar dan panjang yang ditusukan pada vena femoralis, vena kubiti, vena subklavia, vena jugularis eksterna atau interna yang ujungnya sedekat mungkin dengan atrium kanan atau di vena cava inferior atau superior. Gambar 2. Panduan Terapi Cairan
4
8
Gambar 3. Tujuan Terapi Cairan
2
Terapi Cairan
Resusitasi
Penggantian
Koloid
defisit
Rumatan
Kebutuhan normal harian kristaloid
kristaloid
Mengganti kehilangan akut (dehidrasi, syok
Memasok kebutuhan cairan
hipovolemik)
9
DAFTAR PUSTAKA
th
1.
Miller RD. Anesthesia 7 ed. Churchill Livingstone Philadelphia. 2009
2.
Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Edisi kedua. Bagian Anestesiologi dan
Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. 2009; 133-139 3.
ed
Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology. 4 . Appleton & Lange
Stamford. 2006 4.
Tuck JP, Gosling P, Lobo DN, et al. British Consensus Guidelines on
Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients. G IFTASUP. 7 March 2011
10
