REFERAT
TERAPI INSULIN PADA DIABETES MELITUS
Penyusun: Septriani Bukang 102013199
Pembimbing: dr. Lisa Kurnia Sari , M.sc, Sp.PD Kepaniteraan Klinik l!u Penyakit Kulit Dala! "S# Bet$esda Le!puyangan, %&gyakarta %&gyakarta Peri&de 20 april 201' ( 2) *uni 201+ akultas Ked&kteran #ni-ersitas Kristen Krida acana 201+ BAB I PENDAHULUAN
Pene Pene!u !uan an insu insuli lin n le/i$ le/i$ dari dari 0 ta$un ta$un yang yang lalu lalu !eru !erupa paka kan n sala$ sala$ satu satu pene!uan ter/esar dala! dunia ked&kteran pada a/ad ke20. Saat ini, penggunaan insulin !engala!i ke!a*uan yang pesat. Be/erapa ke!a*uan itu antara lain dala! $al *u!la$ penggunaan insulin per pasien, per/aikan !utu insulin, dan cara penggunaan insulin. insulin. Pene!uan insulin di!ulai dari *enis yang /elu! dapat di/uat dengan !urni, ke!udi ke!udian an insuli insulin n !anusia !anusia yang yang di/uat di/uat dengan dengan rekaya rekayasa sa genetik genetika, a, sa!pai sa!pai insuli insulin n anal&g dengan ar!ak&kinetik !enyerupai insulin end&gen. Menu Menuru rutt American Diabetes Association 4D45 4D45 200+, 200+, Dia/et Dia/etes es !elitu !elituss !erupakan suatu kel&!p&k penyakit !eta/&lik dengan karakteristik $iperglike!ia yang yang ter*ad ter*adii karen karenaa kelai kelaina nan n sekres sekresii insu insulin lin,, ker* ker*aa insu insulin lin atau atau kedu keduad adua uany nya. a. Sedangkan !enurut 67 190 dikatakan /a$8a dia/etes !elitus !erupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dala! satu *a8a/an yang *elas dan singkat tapi secara u!u! dapat dikatakan se/agai suatu ku!pulan pr&/le!a anat&!ik dan ki!ia8i yang !erupakan aki/at dari se*u!la$ akt&r di !ana didapat deisiensi insulin a/s&lut atau relati dan gangguan ungsi insulin. Ber/ag Ber/agai ai penelit penelitian ian epide! epide!i&l i&l&gi &gi !enun* !enun*ukk ukkan an adanya adanya kecend kecenderu erunga ngan n peningkatan angka insidens dan pre-alensi DM tipe2 di /er/agai pen*uru dunia. 67 !e!prediksi !e!prediksi adanya peningkatan peningkatan *u!la$ penyandang penyandang dia/etes yang cukup /esar untuk ta$unta$un !endatang. #ntuk nd&nesia, 67 !e!prediksi kenaikan *u!la$ pasien dari ,' *uta pada ta$un 2000 !en*adi sekitar 21,3 *uta pada ta$un 2030. Lap&ran dari $asil penilitian di /er/agai daera$ di nd&nesia yang dilakukan pada dekade 190 !enun*ukkan se/aran pre-alensi DM tipe2 antara 0, di ana$ ana$ &ra*a, sa!pai ;,1 yang didapatkan di Manad&. 6asil penelitian pada era 2000 !enu !enun* n*uk ukka kan n
peni pening ngka katan tan prepre-ale alensi nsi yang yang sang sangat at ta*a! ta*a!..
Berd Berdasa asark rkan an p&la p&la
perta!/a$an penduduk, diperkirakan pada ta$un 2030 nanti akan ada 19' *uta penduduk yang /erusia di atas 20 ta$un dan dengan asu!si as u!si pre-alensi d! pada ur/an 1',)5 dan rural ),25 !aka diperkirakan terdapat 12 *uta penyandang dia/etes di daera$ ur/an dan ,1 *uta di daera$ rural. Dia/ Dia/et etes es !elit !elitus us tipe tipe 2 DM DM25 25 !eru !erupa paka kan n peny penyak akit it pr&g pr&gre resi si deng dengan an karakt karakteris eristik tik penuru penurunan nan ungsi ungsi sel /eta pankre pankreas. as. Seirin Seiring g !ening !eningkat katny nyaa angka angka ke*adian DM2, teruta!a pada &rang /erusia relati !uda dan ke!ungkinan usia $idup !asi$ pan*ang, !aka se!akin /anyak pasien DM2 dengan deisiensi insulin. Pada
kasuskasus
terse/ut,
akan
di/utu$kan
insulin
dala!
penatalaksanaannya. 2
Keuntungan yang !endasar dari penggunaan insulin di/andingkan &/at antidia/etik &ral dala! peng&/atan dia/etes !elitus adala$ insulin terdapat di dala! tu/u$ secara ala!ia$. Selain itu, peng&/atan dengan insulin dapat di/erikan sesuai dengan p&la sekresi insulin end&gen. Se!entara itu, kendala uta !a dala! penggunaan insulin adala$ pe!akaiannya dengan cara !enyuntik dan $arganya yang relati !a$al.
BAB II PEMBAHASAN
3
Menurut American Diabetes Association 4D45 200+, Dia/etes !elitus !erupakan suatu kel&!p&k penyakit !eta/&lik dengan karakteristik $iperglike!ia yang ter*adi karena kelainan sekresi insulin, ker*a insulin atau keduaduanya. Sedangkan !enurut 67 190 dikatakan /a$8a dia/etes !elitus !erupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dala! satu *a8a/an yang *elas dan singkat tapi secara u!u! dapat dikatakan se/agai suatu ku!pulan pr&/le!a anat&!ik dan ki!ia8i yang !erupakan aki/at dari se*u!la$ akt&r di !ana didapat deisiensi insulin a/s&lut atau relati dan gangguan ungsi insulin. s&lut atau relati dan gangguan ungsi insulin. 1
Diagn&sis DM ditegakkan atas dasar pe!eriksaan kadar gluk&sa dara$. Diagn&sis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya gluk&suria. =una penentuan diagn&sis DM, pe!eriksaan gluk&sa dara$ yang dian*urkan adala$ pe!eriksaan gluk&sa secara en>i!atik dengan /a$an dara$ plas!a -ena. Penggunaan /a$an dara$ utu$ whole blood 5 , -ena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan !e!per$atikan angkaangka kriteria diagn&stik yang /er/eda sesuai pe!/akuan &le$ 67. Sedangkan untuk tu*uan pe!antauan $asil peng&/atan dapat dilakukan dengan !enggunakan pe!eriksaan gluk&sa dara$ kapiler.1 Ber/agai kelu$an dapat dite!ukan pada penyandang dia/etes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apa/ila terdapat kelu$an klasik DM seperti
terse/ut di
/a8a$ ini. 4
•
Kelu$an klasik DM /erupa : p&liuria, p&lidipsia, p&liagia, dan penurunan/erat
•
/adan yang tidak dapat di*elaskan se/a/nya. Kelu$an lain dapat /erupa : le!a$ /adan, kese!utan, gatal, !ata ka/ur dan disungsi ereksi pada pria, serta pruritus -ul-ae pada 8anita. 1 Diagn&sis DM dapat ditegakkan !elalui tiga cara. Perta!a, *ika kelu$an
klasik dite!ukan, !aka pe!eriksaan gluk&sa plas!a se8aktu ?200 !g@dL suda$ cukup untuk !enegakkan diagn&sis DM. Kedua, dengan pe!eriksaan gluk&sa plas!a puasa yang le/i$ !uda$ dilakukan, !uda$ diteri!a &le$ pasien serta !ura$, se$ingga pe!eriksaan ini dian*urkan untuk diagn&sis DM. Ketiga dengan =7. Meskipun =7 dengan /e/an )+ g gluk&sa le/i$ sensiti dan spesiik di/anding dengan pe!eriksaan gluk&sa plas!a puasa, na!un !e!iliki keter/atasan tersendiri. =7 sulit untuk dilakukan /erulangulang dan dala! praktek sangat *arang dilakukan. 1 Kriteria diagn&sis DM untuk de8asa tidak $a!il, 4pa/ila $asil pe!eriksaan tidak !e!enu$i kriteria n&r!al atau DM, !aka dapat dig&l&ngkan ke dala! kel&!p&k = atau =DP tergantung dari $asil yang diper&le$. •
= : Diagn&sis = ditegakkan /ila setela$ pe!eriksaan =7 didapatkan
•
gluk&sa plas!a 2 *a! setela$ /e/an antara 1'0 ( 199 !g@dL ).11.0 !!&l@L5. =DP : Diagn&sis =DP ditegakkan /ila setela$ pe!eriksaan gluk&sa plas!a puasa didapatkan antara 100 ( 12+ !g@dL +.; ( ;.9 !!&l@L5. 1
kriteria diagn&sis DM TERAPI INSULIN nsulin adala$ &/at tertua dengan pengala!an klinis paling /anyak yang
$ingga saat ini !asi$ digunakan untuk pengendalian $iperglike!ia. Sala$ satu kele/i$an insulin adala$ ke!a!puannya dala! !enekan !ediat&r inla!asi le/i$ /anyak di/andingkan dengan &/at&/at $ip&glike!ik &ral. nsulin *uga paling eekti dala! !enurunkan gluk&sa dara$ dan /ila digunakan dengan d&sis yang adekuat dapat !enurunkan kadar 6/41A sesuai dengan target yang diinginkan. idak seperti &/at&/at $ip&glike!ik &ral, insulin tidak !e!punyai d&sis !aksi!u! untuk 5
!encapai terapi. D&sis insulin relati /esar ? 1 unit@kgBB5 di/andingkan yang diperlukan untuk peng&/atan DM tipe 1, !ungkin penting untuk !engatasi resistensi insulin pada DM tipe 2 dan !enurunkan 6/41A sesuai dengan target yang diinginkan.3 a.
$asilnya tetap di luar kisaran target !aka diperlukan in*eksi ta!/a$an. ika target 6/41A tetap tidak tercapai !aka periksa gluk&sa dara$ 2 *a! p&stprandial dan d&sis insulin preprandial dapat dinaikkan.3 nisiasi insulin *uga dapat langsung di/erikan pada penyandang DM tipe 2 dengan kadar 6/41A ?9 dengan ge*ala dek&!pensasi !eta/&lik yang nyata. Menurut American Association of Clinical Endocrinologist , pada k&ndisi ini dapat langsung di/erikan insulin prandial dengan atau tanpa &/at lain seperti pra!lintide. Pada saat pe!/erian insulin prandial d&sis !ultipel ini !aka &/at&/at &ral /erupa insulin secretag&gue $arus di$entikan. 3 nsulin diperlukan pada keadaan: 1 • • • • • • • •
• •
Penurunan /erat /adan yang cepat 6iperglike!ia /erat yang disertai ket&sis Ket&asid&sis dia/etik 6iperglike!ia $iper&s!&lar n&n ket&tik 6iperglike!ia dengan asid&sis laktat =agal dengan k&!/inasi 767 d&sis $a!pir !aksi!al Stres /erat ineksi siste!ik, &perasi /esar, M4, str&ke5 Ke$a!ilan dengan DM@dia/etes !elitus gestasi&nal yang tidak terkendali dengan perencanaan !akan =angguan ungsi gin*al atau $ati yang /erat K&ntraindikasi dan atau alergi ter$adap 767
4"M4K7K<K
7
!akan5 digunakan insulin ker*a cepat insulin reguler@ short-acting insulin5 atau insulin ker*a sangat cepat rapid- atau ultra-rapid acting insulin5. Di pasaran, selain tersedia insulin dengan k&!p&sisi tersendiri, *uga ada sediaan yang suda$ dala! /entuk ca!puran antara insulin ker*a cepat atau sangat cepat dengan insulin ker*a !enenga$ premixed insulin5 2
Insulin or insulin analog
Ker*a
sangat
cepat
Nama/pabrik
Profil kr!a "!am# A$al Pun%ak
ultra-rapid
acting 5
li Lilly
0,2 ( 0,+
0,+ ( 2
nsulin lispr& 6u!al&g5
<&-& <&rdisk
0,2 ( 0,+
0,+ ( 2
nsulin aspart <&-&rapid5
4-entis
P$ar!aceuticals, 0,2 ( 0,+
0,+ ( 2
nsulin glulisin 4pidra5 Ker*a pendek short acting 5
nc
"eguler 6u!an5 6u!ulin "@ 4ctrapid Ker*a Menenga$
6u!an5
0,+ ( 1
2(3
li Lilly@<&-& <&rdisk
1,+ ( '
' ( 10
intermediate
acting 5
li Lilly@<&-& <&rdisk
6u!ulin
<@
nsulatard Ker*a Pan*ang long acting 5 nsulin glargine Lantus5
4-entis
P$ar!aceuticals, 1 ( 3
anpa puncak
nsulin dete!ir Le-e!ir5
nc
1(3
anpa puncak
li Lilly@<&-& <&rdisk
0,+ ( 1
3 ( 12
li Lilly@<&-& <&rdisk
0,+ ( 1
3 ( 12
li Lilly
0,2 ( 0,+
1('
li Lilly
0,2 ( 0,+
1('
0,2 ( 0,+
1('
<&-& <&rdisk Aa!puran mixtures, !anusia5 )0@30 6u!ulin@MiFtard )0
Aa!puran mixtures, insulin anal&g5 )+@2+ 6u!al&g )+
+0@+0 6u!al&g +0
8
)0@30 <&-&!iF 30 )0 pr&ta!ine <&-& <&rdisk
0,2 ( 0,+
1('
aspart, 30 aspart5 +0@+0 <&-&!iF +0 pr&ta!in aspart, +0 aspart5 a/el ar!ak&kinetik sediaan insulin
Pr&il ar!ak&kinetik insulin !anusia dan insulin anal&g. erli$at la!a ker*a relati /er/agai *enis insulin. La!a ker*anya /er-ariasi antar per&rangan.
MANFAAT TERAPI INSULIN PADA HIPER&LI'EMIA
Berdasarkan /er/agai penelitian klinis, ter/ukti /a$8a terapi insulin pada pasien $iperglike!ia !e!per/aiki luaran klinis. nsulin, selain dapat !e!per/aiki status !eta/&lik dengan cepat, teruta!a kadar gluk&sa dara$, *uga !e!iliki eek lain yang /er!anaat, antara lain per/aikan inla!asi.2 nus insulin (glucose-insulin-potassium G=KH5 ter/ukti dapat !e!per/aiki luaran pada pasien ga8at darurat yang dira8at di ruang intensi aki/at kelainan *antung atau str&ke. erapi insulin intensi pada pasien ga8at darurat yang dira8at di ruang intensi ter/ukti dapat !enurunkan angka ke!atian. 6al terse/ut teruta!a dise/a/kan &le$ penurunan angka ke*adian kegagalan &rgan !ultipel aki/at sepsis. Selain itu, penggunaan inus insulin *uga dapat !enurunkan !&rtalitas di ru!a$ sakit secara keseluru$an, sepsis, gagal gin*al akut yang !e!/utu$kan dialisis atau $e!&iltrasi, *u!la$ transusi dara$ sel dara$ !era$, p&lineur&pati, dan penurunan penggunaan -entilasi !ekanis yang /erkepan*angan serta la!a pera8atan di ruang 9
intensi. Penggunaan inus insulingluk&sa secara intensi pada pasien inark !i&kard akut *uga !e!per/aiki angka ke!atian *angka pan*ang. 6al serupa dite!ukan pada pasien str&ke. Pasien str&ke dengan $iperglike!ia ringan sa!pai sedang yang !endapatkan inus insulin =K5 !e!iliki angka ke!atian yang le/i$ kecil di/andingkan pasien tanpa pe!/erian inus insulin =K. 2 Se!entara itu, per/aikan luaran klinis pada pasien !ungkin dise/a/kan &le$ eek insulin ter$adap per/aikan stres &ksidati dan pelepasan /er/agai !&lekul pr&inla!asi yang dikeluarkan saat ter*adi $iperglike!ia akut
Mekanis!e langsung dan tidak langsung insulin dala! !e!per/aiki struktur dan ungsi dinding -askular.
TERAPI INSULIN UNTU' PASIEN DIABETES MELITUS RA(AT )ALAN 4. ndikasi erapi nsulin #ntuk Pasien Dia/etes Melitus "a8at alan Masi$ terdapatnya /e/erapa kendala penggunaan insulin &le$ d&kter u!u!,
sering !enye/a/kan keterla!/atan kendali gluk&sa dara$ yang /aik /agi pasien dia/etes !elitus. Pasien DM2 yang !e!iliki k&ntr&l gluk&sa dara$ yang tidak /aik dengan penggunaan &/at antidia/etik &ral perlu diperti!/angkan untuk pena!/a$an insulin se/agai terapi k&!/inasi dengan &/at &ral atau insulin tunggal. 2 10
nsulin yang di/erikan le/i$ dini dan le/i$ agresi !enun*ukkan $asil klinis yang le/i$ /aik teruta!a /erkaitan dengan !asala$ gluk&t&ksisitas. 6al terse/ut diperli$atkan &le$ per/aikan ungsi sel /eta pankreas. nsulin *uga !e!iliki eek lain yang !enguntungkan dala! kaitannya dengan k&!plikasi DM. erapi insulin dapat !encega$ kerusakan end&tel, !enekan pr&ses inla!asi, !engurangi ke*adian ap&pt&sis, dan !e!per/aiki pr&il lipid. Dengan de!ikian, secara ringkas dapat dikatakan /a$8a luaran klinis pasien yang di/erikan terapi insulin akan le/i$ /aik. nsulin, teruta!a insulin anal&g, !erupakan *enis yang /aik karena !e!iliki pr&il sekresi yang sangat !endekati p&la sekresi insulin n&r!al atau isi&l&gis. Pada a8alnya, terapi insulin $anya ditu*ukan /agi pasien dia/etes !elitus tipe 1 DM15.
B. Me!ulai Dan 4lur Pe!/erian nsulin Pada pasien DM1, terapi insulin dapat di/erikan segera setela$ diagn&sis ditegakkan. Keputusan yang le/i$ sulit adala$ !enentukan 8aktu !e!ulai terapi insulin pada pasien DM2. Pada pasien DM1, pe!/erian insulin yang dian*urkan adala$ in*eksi $arian !ultipel dengan tu*uan !encapai kendali kadar gluk&sa dara$ yang /aik. Selain itu, pe!/erian dapat *uga dilakukan dengan !enggunakan p&!pa insulin continous subcutaneous insulin infusion GASH5.2 4da /e/erapa cara untuk !e!ulai dan !enyesuaikan d&sis terapi insulin untuk pasien DM2. Sala$ satu cara yang paling !utak$ir dan dapat dipakai se/agai acuan adala$ $asil K&nsensus P"K< 200; dan K&nsensus 4D44SD Se/agai pegangan, *ika kadar gluk&sa dara$ tidak terk&ntr&l dengan /aik 41A ? ;.+5 dala! *angka 8aktu 3 /ulan dengan 2 &/at &ral, !aka suda$ ada indikasi untuk !e!ulai terapi k&!/inasi &/at antidia/etik &ral dan insulin.
2
Pada keadaan tertentu di !ana kendali glike!ik a!at /uruk dan disertai k&ndisi kata/&lis!e, seperti kadar gluk&sa dara$ puasa ? 2+0 !g@dL, kadar gluk&sa 11
dara$ acak !enetap ? 300 !g@dL, 41A ?10, atau dite!ukan ket&nuria, !aka terapi insulin dapat !ulai di/erikan /ersa!aan dengan inter-ensi p&la $idup.2 Selain itu, terapi insulin *uga dapat langsung di/erikan pada pasien DM yang !e!iliki ge*ala nyata p&liuria, p&lidipsia, p&liagia, dan penurunan /erat /adan5. K&ndisik&ndisi terse/ut sering dite!ukan pada pasien DM1 atau DM2 dengan deisiensi insulin yang /erat. 4pa/ila ge*ala $ilang, &/at antidia/etik &ral dapat dita!/a$kan dan penggunaan insulin dapat di$entikan. 2 Seperti tela$ diketa$ui, pada pasien DM ter*adi gangguan sekresi insulin /asal dan prandial untuk !e!perta$ankan kadar gluk&sa dara$ dala! /atas n&r!al /aik pada keadaan puasa !aupun setela$ !akan. Dengan !engeta$ui !ekanis!e terse/ut, !aka tela$ dipa$a!i /a$8a $akikat peng/atan DM adala$ !enurunkan kadar gluk&sa dara$ /aik puasa !aupun setela$ !akan. Dala! rangka !encapai sasaran peng&/atan yang /aik, !aka diperlukan insulin dengan karakteristik !enyerupai &rang se$at, yaitu kadar insulin yang sesuai dengan ke/utu$an /asal dan prandial. Pe!/erian insulin /asal, selain insulin prandial, !erupakan sala$ satu strategi peng&/atan untuk !e!per/aiki kadar gluk&sa dara$ puasa atau se/elu! !akan. 7le$ karena gluk&sa dara$ setela$ !akan !erupakan keadaan yang dipengaru$i &le$ kadar gluk&sa dara$ puasa, !aka di$arapkan dengan !enurunkan kadar gluk&sa dara$ /asal, kadar gluk&sa dara$ setela$ !akan *uga ikut turun. 2
12
Me!ulai terapi insulin in*eksi $arian !ultipel pada pasien DM1
Aara pe!/erian insulin /asal dapat dilakukan dengan pe!/erian insulin ker*a cepat drip intra-ena $anya dilakukan pada pasien ra8at inap5, atau dengan pe!/erian insulin ker*a pan*ang secara su/kutan. enis insulin ker*a pan*ang yang tersedia di nd&nesia saat ini adala$ insulin
13
4lg&rit!a pengel&laan DM2. Diingatkan pentingnya p&la $idup setiap kun*ungan * Periksa AC setiap ! bulan sampai "#$ dan kemudian paling sedikit setiap % bulan& ' alaupun tiga )enis obat antidiabetik oral dapat digunakan dian)urkan memulai insulin berdasarkan efekti+itasnya dan beaya& , ihat .ambar / untuk memulai dan penyesuaian insulin& #ntuk penderita DM1 tidak dian*urkan !e!/erikan terapi insulin dengan dua kali suntikan karena sangat sulit !encapai kendali gluk&sa dara$ yang /aik. Pada penderita DM2 re*i!en seperti pada penderita DM1 *uga dapat digunakan, na!un karena pada penderita DM2 tidak dite!ukan kekurangan insulin yang !utlak dan untuk !eningkatkan kenya!anan penderita, pe!/erian insulin dapat di!&diikasi. Misalnya untuk penderita DM2 !asi$ /isa !enggunakan re*i!en dua kali suntikan se$ari dengan insulin ca!puran@k&!/inasi yang di/erikan se/elu! !akan pagi dan se/elu! !akan !ala!. 4tau $anya di/erikan satu kali se$ari dengan insulin /asal yang di/erikan pada !ala! $ari dengan k&!/inasi &/at &ral. Misalnya, !et&r!in yang di/erikan se/agai ta!/a$an terapi insulin dapat !e!per/aiki gluk&sa dara$ dan lipid seru! le/i$ /aik di/andingkan $anya !eningkatkan d&sis insulin. De!ikian
14
*uga eek sa!pingnya seperti $ip&glike!ia dan pena!/a$an /erat /adan !en*adi /erkurang.2 Dala! praktik se$ari$ari, sering dite!ukan /er/agai keadaan atau -ariasi kadar gluk&sa dara$ puasa dan setela$ !akan. Se/agai c&nt&$, ada pasien yang !enun*ukkan kadar gluk&sa dara$ puasa dan setela$ !akan yang tinggi 0round-the clock1 hyperglycemia5, ada pasien yang kadar gluk&sa dara$ puasanya tinggi tapi setela$ !akan /aik, atau se/aliknya kadar gluk&sa dara$ puasanya n&r!al sedangkan setela$ !akan tinggi. A. K&!/inasi erapi nsulin Dan 7/at 4ntidia/etik 7ral erapi insulin sering dik&!/inasikan dengan &/at anti dia/etik &ral pada pasien DM2 atau DM1 yang !e!iliki resistensi insulin dengan ke/utu$an insulin ? '0 # per $arinya. D. Aara Pe!/erian nsulin Aara pe!/erian insulin yang u!u! dilakukan adala$ dengan se!prit dan *aru!, pen insulin, atau p&!pa insulin AS5. Sa!pai saat ini, penggunaan AS di nd&nesia !asi$
sangat
ter/atas.
Pe!akaian se!prit dan *aru!
cukup leksi/el
serta
!e!ungkinkan kita untuk !engatur d&sis dan !e!/uat /er/agai &r!ula ca!puran insulin untuk !engurangi *u!la$ in*eksi per $ari. Keter/atasannya adala$ !e!erlukan pengli$atan yang /aik dan ketra!pilan yang cukup untuk !enarik d&sis insulin yang tepat. Pen insulin kini le/i$ p&pular di/andingkan se!prit dan *aru!. Aara penggunaannya le/i$ !uda$ dan nya!an, serta dapat di/a8a ke!ana!ana. Kele!a$annya adala$ kita tidak dapat !enca!pur dua *enis insulin !en*adi /er/agai k&!/inasi, kecuali yang suda$ tersedia dala! sediaan tetap (insulin premixed2&/
TERAPI INSULIN UNTU' PASIEN HIPER&LI'EMIA *AN& DIRA(AT DI RUMAH SA'IT
Pasien yang dira8at di ru!a$ sakit dapat di/agi ke dala! dua kel&!p&k. Kel&!p&k perta!a pasien yang !e!erlukan pera8atan di ruang intensi, !isalnya pasien ket&asid&sis, pasca&perasi, atau pasien penyakit ga8at seperti sepsis.
15
Kel&!p&k kedua adala$ pasien yang tidak !e!erlukan pera8atan di ruang intensi, !isalnya pasien pra&perati atau pasien dengan penyakit yang tidak ga8at. 2 Secara u!u!, cara pe!/erian terapi insulin /agi kedua kel&!p&k di atas !e!iliki per/edaan. Pasien yang dira8at di ruang intensi u!u!nya !e!erlukan terapi intensi dengan cara pe!/erian insulin inus drip5 intra-ena atau secara intra!uskular. Aara intra!uskular *arang dilakukan dan $anya dilakukan /ila asilitas insulin drip intra-ena tidak tersedia. Pasien yang dira8at di ruang /iasa u!u!nya tidak !e!erlukan terapi insulin inus intra-ena. erapi untuk pasien ini cukup dengan pe!/erian su/kutan atau dengan p&!pa insulin AS5. Ba$kan pada kasus yang ringan, terapi dengan &/at antidia/etik &ral !asi$ dapat di/erikan untuk pasien DM, teruta!a pasien DM2.2 4. Sasaran Kendali =luk&sa Dara$ erapi insulin intensi untuk !e!perta$ankan kadar gluk&sa dara$ C 110 !g@dL dapat !enurunkan !&r/iditas dan !&rtalitas pasien di unit pera8atan intensi. Sasaran kendali gluk&sa dara$ adala$ n&r!&glike!i. 2
Sasaran kendali gluk&sa dara$
B. Aara Pe!/erian nsulin 4gar terapi insulin dapat dilaksanakan dengan /aik pada pasien $iperglike!ia yang dira8at di ru!a$ sakit, $arus dipa$a!i tentang p&la sekresi insulin pada &rang n&r!al. 6al terse/ut dise/a/kan pada $akikatnya sasaran terapi insulin adala$ !e!/uat insulin eks&gen yang di/erikan sede!ikian rupa se$ingga !enyerupai p&la sekresi insulin end&gen atau isi&l&gis. 2 Sekresi insulin dapat di/agi !en*adi sekresi insulin /asal saat puasa atau se/elu! !akan5 dan insulin prandial setela$ !akan5. nsulin /asal adala$ *u!la$ insulin eks&gen per unit 8aktu yang diperlukan untuk !encega$ $iperglike!ia puasa aki/at gluk&ne&genesis serta !encega$ ket&genesis yang tidak terdeteksi. nsulin prandial adala$ *u!la$ insulin yang di/utu$kan untuk !engk&n-ersi /a$an !akanan ke dala! /entuk energi cadangan se$ingga tidak ter*adi $iperglike!ia p&stprandial. 16
Karena sela!a pera8atan tidak *arang dite!ukan luktuasi kadar gluk&sa dara$ aki/at /er/agai se/a/, dala! pe!/erian terapi insulin /agi pasien yang dira8at di ru!a$ sakit dikenal istila$ Iinsulin k&reksiJ atau insulin suple!en. nsulin k&reksi adala$ *u!la$ insulin yang diperlukan pasien di ru!a$ sakit aki/at kenaikan ke/utu$an insulin yang dise/a/kan adanya suatu penyakit atau stres. 2 Secara u!u!, ke/utu$an insulin dapat diperkirakan se/agai /erikut: insulin /asal adala$ +0 ke/utu$an t&tal insulin per $ari atau 0,02 #@kgBBE insulin prandial adala$ +0 dari ke/utu$an t&tal insulin per $ariE dan insulin k&reksi sekitar 1020 dari ke/utu$an t&tal insulin per $ari. Aatatan ta!/a$an: Mng+i,ung karbo+i-ra, (carbohydrate counting)
Pe!a$a!an pasien tentang cara !eng$itung kar/&$idrat sangat penting, teruta!a pada pasien yang !endapat terapi insulin dengan d&sis !ultipel. Per$itungannya, untuk setiap 1+ gra! kar/&$idrat ;0 kal di/utu$kan 1 unit insulin5.
2
1.
Batas kadar gluk&sa dara puasa untuk !e!ulai terapi insulin drip intra-ena
/. ndikasi insulin inus
17
Pada prinsipnya, pasien penyakit /erat atau kritis yang dira8at di ru!a$ sakit !e!erlukan terapi insulin. Se/agian /esar dari !ereka !e!/utu$kan terapi insulin yang di/erikan secara inus intra-ena, !isalnya pada pasien kritis@akut seperti $iperglike!ia ga8at darurat, inark !i&kard akut, str&ke, raktur, ineksi siste!ik, sy&k kardi&genik, pasien transplantasi &rgan, ede!a anasarka, kelainan kulit yang luas, persalinan, pasien yang !endapat terapi gluk&k&rtik&id d&sis tinggi, dan pasien pada peri&de peri&perati. 6al lain yang perlu diper$atikan adala$ adanya strategi untuk !encapai d&sis yang tepat se/elu! k&n-ersi dari terapi insulin inus intra-ena ke terapi insulin su/kutan. 2 c. Pr&t&k&l insulin inus intra-ena Bagi pasien kritis pasca/eda$ yang dira8at di ruang intensi, pr&t&k&l terapi insulin yang dapat dipakai se/agai acuan adala$ pr&t&k&l yang dipaparkan &le$ an den Berg$e
Pr&t&k&l terapi insulin inus
d. Perali$an insulin inus intra-ena ke insulin su/kutan Setela$ kadar gluk&sa dara$ sta/il dan pasien !ulai !endapatkan !akanan, terapi insulin dapat diali$kan !en*adi *alur su/kutan dengan tetap !e!per$atikan kaida$ terapi insulin /asal dan /&lus, serta disesuaikan dengan p&la resp&n insulin 18
isi&l&gis. Se/elu! terapi insulin inus intra-ena di$entikan, terapi insulin su/kutan se/aiknya suda$ di!ulai supaya diper&le$ 8aktu yang cukup untuk a8itan ker*a insulin. erapi insulin inus intra-ena dapat di$entikan 2 *a! setela$ pe!/erian insulin su/kutan. Ke/utu$an insulin su/kutan di$itung /erdasarkan t&tal ke/utu$an insulin inus intra-ena dala! 2' *a!. D&sis t&tal $arian insulin su/kutan adala$ 0 dari d&sis t&tal insulin inus intra-ena sela!a 2' *a!. D&sis t&tal $arian terse/ut di/agi !en*adi d&sis insulin /asal dan insulin /&lus su/kutan. D&sis insulin /asal adala$ se/esar +0 dari d&sis $arian t&tal.2 enis insulin yang di/erikan /iasanya l&ng acting insulin le/i$ /aik digunakan insulin yang tidak !e!iliki puncak ker*a@peak, seperti insulin glargine atau dete!ir5. D&sis insulin /&lus su/kutan adala$ +0 dari d&sis $arian t&tal su/kutan. Dala! pe!/eriannya, d&sis di/agi rata sesuai *u!la$ kali !akan, u!u!nya 3 kali@$ari. enis insulin yang di/erikan /erupa s$&rt atau rapid acting insulin. 2 2.
19
Pr&t&k&l terapi insulin su/kutan
'.MPLI'ASI TERAPI INSULIN
4. 6ip&glike!ia K&!plikasi terapi insulin yang paling penting adala$ $ip&glike!ia. erapi insulin intensi untuk !encapai sasaran kendali gluk&sa dara$ yang n&r!al atau !endekati n&r!al cenderung !eningkatkan risik& $ip&glike!ia. dukasi ter$adap pasien dan penggunaan re*i!en terapi insulin yang !endekati isi&l&gis dapat !engurangi rekuensi $ip&glike!ia.2 B. Peningkatan Berat Badan Pada pasien dengan kendali gluk&sa yang /uruk, peningkatan /erat /adan tidak dapat di$indari karena terapi insulin !e!uli$kan !assa &t&t dan le!ak pengaru$ ana/&lik insulin5. Penye/a/ peningkatan /erat /adan yang lain adala$ !akan yang /erle/i$an serta ke/iasaan !engudap untuk !eng$indari $ip&glike!ia. Pasien yang !en*alani terapi insulin u!u!nya !elakukan diet yang le/i$ l&nggar di/andingkan
20
dengan diet ketat saat terapi dengan &/at antidia/etik &ral. 6al terse/ut *uga dapat !enye/a/kan peningkatan /erat /adan. 2 A. de!a nsulin de!a dapat !uncul pada pasien yang !e!iliki kendali gluk&sa dara$ /uruk ter!asuk pasien K4D5 aki/at retensi gara! dan air yang akut. de!a dapat !eng$ilang secara sp&ntan dala! /e/erapa $ari. Kadangkadang di/utu$kan terapi diuretika untuk !enatalaksana $al terse/ut. 2 D. "eaksi L&kal er$adap Suntikan nsulin Lip&$ipertr&i !erupakan pertu!/u$an *aringan le!ak yang /erle/i$an aki/at pengaru$ lip&genik dan growth-promoting dari kadar insulin yang tinggi di te!pat penyuntikan. 6al itu dapat !uncul pada pasien yang !en*alani /e/erapa kali penyuntikan dala! se$ari dan tidak !elakukan r&tasi te!pat penyuntikan. Lip&atr&i adala$ $ilangnya *aringan le!ak pada te!pat penyuntikan. Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat !urni, lip&atr&i suda$ sangat *arang ter*adi. 2 . 4lergi Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat !urni, alergi insulin suda$ sangat *arang ter*adi.2
'EUNTUN&AN DAN 'ERU&IAN TERAPI INSULIN
Perti!/angan keuntungan dan kerugian dala! terapi insulin pada pasien yang dira8at di ru!a$ sakit $endaknya !en*adi per$atian /agi d&kter yang !era8at. Secara u!u! /er/agai keuntungan terapi insulin suda$ /anyak diketa$ui. Pada pasien yang dira8at di ru!a$ sakit, terapi insulin dapat !enyela!atkan *i8a. 2
ke!atian. Ba$aya yang dapat diaki/atkan &le$ serangan $ip&glike!ia !eliputi kecelakaan seperti *atu$, !ual, !unta$, resp&n $ipertensi yang !engaki/atkan iske!ia !i&kard.2 #ntuk !eng$indari /a$aya/a$aya di atas, terapi insulin $endaknya di/erikan sesuai dengan pr&t&k&l yang tela$ ditetapkan. Selain itu, perlu dilakukan pe!antauan yang !e!adai. Se/agai c&nt&$, terapi insulin intensi dengan cara inus intra-ena $anya dapat di/erikan pada pasien k$usus serta dilakukan di ruang intensi. 2
D44" P#S4K4
1. K&nsensus Pengel&laan dan Pencega$an Dia/etes Melitus ipe 2 di nd&nesia 200;. $ttp:@@penyakitdala!.iles.8&rdpress.c&!@20 1'@01@k&nsensuspengel&laandan pencega$andia/etes!elitustipe2diind&nesia200;.pd 2. Petun*uk Praktis erapi nsulin pada Pasien Dia/etes Melitus. Perkeni. 2011 3. Kusnadi, %. 2010. nisiasi dini dan ntensiikasi erapi nsulin dala! Mana*e!en Dia/etes Melitus ipe 2.
Su//agian nd&krin Meta/&lik Bagian l!u Penyakit
Dala! akultas Ked&kteran #ni-ersitas Sri8i*aya@"S#P Dr. Mu$a!!ad 6&esin Pale!/ang.
22
23
