ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG ALI-FATIMAH RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

Disusun Oleh:
Diah Sulistiyaningsih [20161247]
Diah Ayu Wulandari [20161282]
Hana Dariyanti [20161253]
Lailul Muna [20161257]
Ronaldi Naratama [20161299]
Sinta Ani Dewi [20161270]

PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA III KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH KENDAL
2016/2017
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi di Ruang Ali-Fatimah Rumah Sakit Islam KendalMengetahui,Kepala Ruang Ali-FatimahNs. Elly Mardhotillah, S.Kep.Pembimbing AkademikNur Zuhri, S.Kep., Ns.Kendal, Juli 2017Penyusun

Mengetahui,
Kepala Ruang Ali-Fatimah

Ns. Elly Mardhotillah, S.Kep.

Pembimbing Akademik

Nur Zuhri, S.Kep., Ns.
Kendal, Juli 2017

Penyusun
KONSEP DASAR
Pengertian Nutrisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan zat sisa. Nutrisi dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi, reaksi, keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit (Tarwoto & Wartonah. 2006). Nutrien adalah suatu unsur yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh.
Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh, mengatur proses-proses dalam tubuh sebagai sumber tenaga, serta untuk melindungi tubuh dari serangan penyakit. Dengan demikian, fungsi utama nutrisi adalah untuk memberikan energi bagi aktivitas tubuh, membentuk struktur kerangka dan jaringan tubuh, serta mengatur berbagai proses kimia dalam tubuh (Suitor & Hunter, 1980).

Komponen-Komponen Nutrien
Nutrien memiliki enam komponen utama, yaitu karbohidrat, lemak, protein, air, vitamin, dan mineral.
Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi utama dalam diet. Tiap gram karbohidrat menghasilkan 4 kilokalori (kkal). Karbohidrat terutama diperoleh dari tumbuhan, kecuali laktosa (gula susu). Karbohidrat diklasifikasikan menurut unit atau sakarida. Monosakarida, seperti glukosa (dekstrosa) atau fruktosa tidak dapat dipecah menjadi unit gula
yang lebih dasar. Disakarida seperti sukrosa, laktosa, dan maltose dibentuk dari banyak unit gula. Mereka tidak dapat dilarutkan dalam air dan dicerna untuk beragam tingkatan (Potter & Perry, 2006). Dalam mendapatkan jumlah karbohidrat yang cukup maka dapat diperoleh dari susu, padi-padian, buah-buahan, sirup, sukrosa, tepung, dan sayu-sayuran (Hidayat, 2006).
Lemak
Lemak merupakan zat gizi yang berperan dalam pengangkut vitamin A, D, E, K yang larut dalam lemak. Menurut sumbernya lemak berasal dari nabati dan hewani. Lemak nabati mengandung lebih banyak asam lemak tak jenuh seperti terdapat pada kacang-kacangan, kelapa dan lain-lainnya. Sedangkan Lemak hewani banyak mengandung asam lemak jenuh dengan rantai panjang seperti pada daging sapi, kambing dan lainnya (Hidayat, 2006).
Protein
Protein merupakan zat gizi dasar yang berguna dalam pembentukan protoplasma sel. Selain itu tersedianya protein dalam jumlah yang cukup, penting untuk pertumbuhan dan perbaikan sel jaringan serta sebagai larutan untuk keseimbangan osmotik. Protein ini terdiri dari 24 asam amino, diantaranya 9 asam amino esensial (yang tidak dapat dibuat didalam tubuh, sehingga harus didatangkan dari luar) dan selebihnya asam amino non-esensial (Pudjiadi, 2001)
Air
Air merupakan sebagian besar zat pembentuk tubuh manusia. Jumlah air sekitar 73% dari bagian tubuh seseorang tanpa jaringan lemak (lean body mass). Air mempunyai berbagai fungsi dalam proses vital tubuh, antara lain sebagai pelarut dan alat angkut zat-zat gizi, katalisator berbagai reaksi biologi sel, pelumas cairan sendi-sendi tubuh, fasilitator pertumbuhan, pengatur suhu, dan peredam benturan (Yuniasatuti, 2008).
Vitamin
Vitamin merupakan senyawa organik yang digunakan untuk mengkatalisator metabolisme sel yang dapat berguna untuk pertumbuhan dan perkembangan serta dapat mempertahankan organisme. Vitamin yang dibutuhkan antara lain vitamin A, B, B2, B12, C, D, E, dan K. (Pudjiadi, 2001)
Mineral
Mineral merupakan komponen zat gizi yang tersedia dalam kelompok mikro yang terdiri dari kalsium, klorida, kromium, kobalt, tembaga, flourin, iodium, besi, magnesium, mangan, fosfor, kalium, natriun, sulfur, dan seng. Semuanya harus tersedia dalam jumlah yang cukup (Hidayat, 2006).

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi
Beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi, diantaranya perkembangan, jenis kelamin, kesehatan, dan umur.
Perkembangan
Individu yang sedang dalam masa pertumbuhan yang cepat (pada bayi & remaja) memiliki kebutuhan nutrisi yang meningkat. Disisi lain, lansia memerlukan sedikit kalori dan perubahan diet mengingat risiko penyakit jantung korononer, osteoporosis, dan hipertensi.
Jenis Kelamin
Kebutuhan nutrisi berbeda bagi pria dan wanita karena komposisi tubuh dan fungsi reproduksi. Masa otot yang lebih besar pada pria menjelaskan besarnya kebutuhan kalori dan protein. Karena menstruasi, wanita memerlukan lebih banyak zat besi dibandingkan pria sebelum menopause. Wanita hamil dan menyusui memiliki peningkatan kebutuhan kalori dan cairan.
Kesehatan
Status kesehatan individu sangat memengaruhi kebiasaan makan dan status nutrisi. Gigi tanggal, gigi goyang, atau sariawan mempersulit mengunyah makanan. Kesulitan menelan (disfagia) akibat inflamasi tenggorokan yang menyakitkan atau karena struktur esofagus dapat menghambat seseorang untuk mendapat nutrisi yang memadai (Kozier, dkk. 2010).
Umur
Kebutuhan nutrisi pada usia muda lebih tinggi dari pada usia tua. Waktu lahir akan meningkat kebutuhan nutrisi hingga umur dua tahun dan akan berangsur menurun untuk meningkat lagi pada saat remaja (Almatsier, 2001)

Karakteristik Status Nutrisi
Karaktristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index (BMI) dan Ideal Body Image Weight (IBW).
Body Mass Index (BMI)
Body Mass Index atau indeks masa tubuh merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan. BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh dan sebagai panduan untuk mengkaji kelebihan berat badan (over weight) dan obesitas.
Indeks Masa Tubuh = BB (kg)TB × TB (m)BB (kg)TB × TB (m)

Tabel: batas ambang indeks masa tubuh (IMT) di Indonesia

Kategori
IMT
Kurus
Kekurangan berat badan tingkat berat
< 17,0

Kekurangan berat badan tingkat sedang
17,0 18,5
Normal

18,5 25,0
Gemuk
Kelebihan berat badan tingkat ringan
>25,0 – 27,0

Kelebihan berat badan tingkat berat
>27,0
(Sumber: Depkes 2002, dalam Asmadi, 2008)
Ideal Body Weight (IBW)
Ideal body weight atau berat badan ideal merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat. Berat badan ideal adalah jumlah tinggi badan dalam sentimeter dikurangi dengan 100 dan dikurangi 10% dari jumlah itu.

Berat badan ideal (kg) = [Tinggi badan (cm) – 100] –
[10% (Tinggi badan – 100)]

(Sumber: Repository USU)

Konsep Asuhan Keperawatan
Konsep asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan nutrisi meliputi pengkajian fokus, diagnosa keperawatan, dan perencanaan keperawatan.
Pengkajian Fokus
Metode pengkajian ABCD
A (Antropometri)
Berat badan
Tinggi badan
Berat badan ideal: (TB ̶ 100) ± 10%
BMI (Body Mass Index): BB (kg)TB × TB (m)
Lingkar pergelangan tangan
Lingkar lengan atas (MAC):
Nilai normal Wanita : 28,5 cm
Pria : 28,3 cm
Lipatan kulit pada otot trisep (TSF)
Nilai normal Wanita : 16,5 18 cm
Pria : 12,5 16,5 cm
B (Biokimia)
Albumin (N: 4 5,5 mg/100ml)
Transferin (N:170 25 mg/100 ml)
Hb (N: 12 mg %)
BUN (N:10 20 mg/100ml)
Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-lak: 0,6 1,3 mg/100 ml, wanita: 0,5 1,0 mg/100 ml)
C (Clinical)
Keadaan fisik: apatis, lesu
Berat badan: obesitas, kurus (underweight).
Otot: flaksia / lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu bekerja.
Sistem saraf: bigung, rasa terbakar, parestbesia, reflek menurun.
Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, pembesaran liver.
Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 x/menit, irama abnormal, tekanan darah rendah/tinggi.
Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patah-patah.
Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak di subkutan tidak ada.
Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran mukosa pucat.
Gusi: perdarahan, peradangan.
Lidah: edema, hiperemasis.
Gigi: karies, nyeri, kotor.
Mata: konjungtiva pucat,kering,exotalmus,tanda-tanda infeksi.
Kuku: mudah patah.
D (Diet)
Anggaran makan, makanan kesukaan, waktu makan.
Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus.
Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama periode waktunya?
Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti luka bakar dan demam?
Adakah toleransi makanan atau minumam tertentu?
(Tarwoto & Wartonah, 2006)
Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Batasan Karakteristik:
Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan ideal
Bising usus hiperaktif
Cepat kenyang setelah makan
Diare
Gangguan sensasi rasa
Kehilangan rambut berlebihan
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot untuk menelan
Kerapuhan kapiler
Kesalahan informasi
Kesalahan persepsi
Ketidakmampuan memakan makanan
Kram abdomen
Kurang informasi
Kurang minat pada makanan
Membran mukosa pucat
Nyeri abdomen
Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
Sariawan rongga mulut
Tonus otot menurun
Faktor yang berhubungan:
Faktor biologis
Faktor ekonomi
Gangguan psikososial
Ketidakmampuan makan
Ketidakmampuan mencerna makanan
Ketidakmampuan mengabsorpsi makanan
Kurang asupan makanan
(NANDA International, 2015)
Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh.

Batasan Karakterisitik:
Lipatan kulit tricep lebih dari 25 mm untuk wanita dan 15 mm untuk pria
BB diatas 20 % diatas tubuh ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal
Makan dengan respon eksternal (misalnya: situasi sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misalnya: memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
Tingkat aktivitas yang menetap
Konsentrasi intake makanan yang menjelang malam

Faktor yang berhubungan:
Intake yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan metabolisme tubuh.
(NANDA International, 2010)
Rencana Keperawatan'
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan yang diharapkan:
Terjadi peningkatan berat badan sesuai batasan waktu
Peningkatan status nutrisi
Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2006):
Intervensi
Rasional
Kaji status nutrisi pasien meliputi ABCD, tanda-tanda vital, sensori, dan bising usus.
Membantu mengkaji keadaan pasien

Sajikan makanan yang mudah dicerna, dalam keadaan hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tapi sering
Meningkatkan selera makan dan intake makan
Bantu pasien makan jika tidak mampu
Membantu pasien makan
Ukur intake makanan dan timbang berat badan
Observasi kebutuhan nutrisi
Anjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering
Meningkatkan nafsu makan
Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang banyak mengandung gas
Mengurangi rasa nyaman
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang tepat bagi pasien
Diet sesuai dengan kebutuhan nutrisi pasien
Monitor hasil lab, seperti glukosa, elektrolit, albumin, hemoglobin, kolaborasi dengan dokter
Monitor status nutrisi

Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
Kriteria Hasil:
Teridentifikasi kebutuhan nutrisi dan berat badan yang terkontrol
Perencanaan kontrol berat badan untuk yang akan datang
Tidak terjadinya penurunan berat badan yang berlebihan
Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2006):
Intervensi
Rasional
Lakukan pengkajian kembali pola makan pasien
Informasi dasar untuk perencanaan awal dan validasi data
Ukur intake makanan dalam 24 jam
Mengetahui jumlah kalori yang masuk
Buat program latihan untuk olahraga
Meningkatkan kebutuhan energi

Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang banyak mengandung lemak
Makanan berlemak banyak menghasilkan energi
Berikan pengetahuan kesehatan tentang:
Program diet yang benar
Akibat yang mungkin timbul akibat kelebihan berat badan
Memberikan informasi dan mengurangi komplikasi
Kolaborasi dengan ahli diet yang tepat
Menentukan makanan yang sesuai dengan pasien

PEMBAHASAN KASUS

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 20 Juli 2017
Jam masuk : 17:43 WIB
No. RM : 217755
Tanggal pengkajian : 21 Juli 2017
Jam pengkajian : 07:00 WIB
Diagnosa medis : Disfagia, anoreksia

Biodata
Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun 11 bulan 14 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Comal,
kabupaten Pemalang, Jawa Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta

Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Comal,
kabupaten Pemalang, Jawa Tengah
Hubungan dengan pasien : Suami pasien
Riwayat Kesehatan
Keluhan utama: Nyeri saat menelan

Riwayat penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena pada malam hari sebelum dirawat pasien merasa tidak bisa tidur karena mulut terasa sangat kering dan panas serta nyeri saat menelan. Pasien juga mengeluh mual, tidak nafsu makan, serasa ingin muntah, dan perut terasa sesak. Akhirnya pasien dibawa ke rumah sakit pada keesokan harinya pada sore hari.

Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah menjalani operasi tumor di sekitar organ mulut tiga bulan yang lalu

Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit genetik atau alergi.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki meninggal
: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri
: Tinggal serumah

Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit: Tidak ada.

Pola Kesehatan Fungsional Gordon
Pola Persepsi dan Management Kesehatan
Pasien peduli dan sadar akan kesehatan dirinya sendiri dan segera pergi memeriksakan dirinya ke dokter jika merasakan gejala-gejala sakit.
Pasien sadar akan sakit yang dideritanya saat ini, namun pasien kurang pengetahuan akan penyakitnya.
Pasien mengontrol kesehatannya secara berkala sejak operasi yang dialaminya, namun kebutuhan nutrisi pasien tidak adekuat karena pasien tidak nafsu makan dan nyeri saat menelan.
Bila pasien sakit, biasanya pasien berobat ke dokter terdekat
Setelah operasi yang dijalaninya, pasien tidak makan nasi dan asupan pasien hanya susu, tehm dan air putih. Pasien hanya meminum obat yang diresepkan dokter dan tidak mengkonsumsi jamu-jamuan.
Pasien adalah peserta BPJS NON PBI.

Pola Nutrisi dan Metabolik
A Antropometri
TB : 155 cm
BB : 60 kg
LILA : 25 cm
IMT : 25
BB Ideal : 49,5 kg
B Biokimia
(Tanggal 20 Juli 2017 pukul 20:00-20:34 WIB)
Hb: 13,9 g/dL (N: 12,0-15,0)
Creatinin: 0,5 mg/dL (0,5-1,2)
Natrium: 127 mmol/l (N: 135-145)
Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5)
Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-2,9)
C Clinic Sign
Turgor sedang, mukosa mulut kering, tampak lemah.
D Diet
Diet lembek/lunak, frekuensi 3x sehari, makan habis 3 sendok.

KETERANGAN
SEBELUM SAKIT
SAAT SAKIT
Frekuensi
3x sehari
3x sehari
Jenis
Nasi, lauk, sayur, buah, teh manis, dan air putih
Bubur/lembek, lauk, sayur, snack, teh, air putih
Porsi
1 porsi habis
3 sendok
Pola Minum
10 gelas/hari, air putih, dan teh
6 gelas/hari, air putih, teh, susu
Berat Badan
70 kg
60 kg
Keluhan
Tidak ada
Mulut kering, nyeri menelan, mual, tidak nafsu makan, lidah pahit.

Pola Eliminasi
Eliminasi Urine
KETERANGAN
SEBELUM SAKIT
SAAT SAKIT
Frekuensi
6-8x sehari
5-7x sehari
Pancaran
Kuat
Lemah menetes
Jumlah
±250 cc sekali (BAK)
±200 cc sekali (BAK)
Bau
Amoniak
Menyengat
Warna
Kuning Pucat
Kuning
Perasaan Setelah BAK
Lega
Lega
Total Produksi Urin
±1500 2000 cc / hari
±1000 1500 cc / hari

Eliminasi Alvi
KETERANGAN
SEBELUM SAKIT
SAAT SAKIT
Frekuensi
1 x / hari pagi
Belum BAB sejak masuk RS
Konsistensi
Lembek berbentuk
-
Bau
Khas
-
Warna
Kuning kecoklatan
-

Pola Aktivitas dan Kemandirian
AKTIVITAS
MANDIRI
BANTU
KETERANGAN
Mandi
-

Disibin keluarga
Berpakaian
-

Dibantu keluarga
Pergi ke Toilet
-

Menggunakan pispot
Berpindah/Berjalan
-

Menggunakan kursi roda
Mengontrol BAB Dan BAK
-

BAB dan BAK menggunakan pispot
Makan Minum

-

Tingkat Ketergantungan
F

Keterangan :
A : Mandiri untuk 6 fungsi
B : Mandiri untuk 5 fungsi
C : Mandiri untuk 4 fungsi
D : Mandiri untuk 3 fungsi
E : Mandiri untuk 2 fungsi
F : Mandiri untuk 1 fungsi
G : Tergantung untuk 6 fungsi

Pola Istirahat Tidur
KETERANGAN
SEBELUM SAKIT
SAAT SAKIT
Jumlah jam tidur siang
-
-
Jumlah jam tidur malam
6 7 jam
4 jam
Pengantar tidur
Tidak ada
Tidak ada
Gangguan tidur
Tidak ada
Sering terbangun
Perasaan waktu bangun
Nyaman
Masih ngantuk dan lemas

Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Pasien mengeluh lidahnya terasa pahit dan semua makanan terasa hambar, pasien juga menderita hipermetropi karena faktor usia.
Pasien menggunakan alat bantu kacamata hanya pada saat membaca.
Pasien mampu mengingat sesuatu dengan baik, mampu bicara dan memahami pesan yang diterima dengan baik.
Pasien mengeluh nyeri saat menelan, dengan persepsi :
P Paliatif / provokatif
Nyeri saat menelan
Q Quality
Seperti ditusuk-tusuk
R Regio / tempat
Di tenggorokan
S Skala
4
T Time / waktu
Hilang-timbul, saat menelan

Persepsi diri dan konsep diri
Harapan pasien setelah menjalani perawatan yaitu pasien ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali.
Keadaan sakitnya saat ini sangat mempengaruhi kebiasaan hidup pasien, pasien jadi tidak dapat makan semua yang pasien inginkan, karena ada gangguan dengan fungsi menelannya.
Sebelum sakit, pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan wiraswasta (berdagang), saat pasien sakit, pasien tidak dapat menjalankan perannya dengan maksimal.

Pola hubungan dengan orang lain
Pasien dapat berkomunikasi dengan relevan, jelas, mampu mengekspresikan dan mampu memahami orang lain.
Pasien dekat dengan anggota keluarganya dan mereka-lah yang paling berpengaruh dalam hidup pasien dan pasien meminta bantuan pada keluarga terdekatnya jika memiliki masalah.

Pola reproduksi dan seksual
Pasien tidak memiliki masalah reproduksi dan seksual, dan pasien saat ini sudah menopause. Pasien sudah melahirkan satu anak.

Pola mekanisme koping
Dalam mengambil keputusan, pasien selalu bermusyawarah dan meminta pendapat dengan anggota keluarganya. Pasien menyelesaikan masalahnya dengan berbicara kepada anggota keluarganya.

Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Selama keadaan sakitnya, pasien tidak dapat melaksanakan ibadahnya sebagai seorang muslim dengan baik.

Pemeriksaan Fisik
Penampilan / keadaan umum : Baik / compos mentis.
Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,2 ºC
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Respirasi : 16 x/menit
Nadi : 85x/menit
Pengukuran antropometri
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 60 kg
Lingkar lengan atas : 25 cm
Kepala : Bentuk simetris dan tidak ada luka
Rambut : Warna hitam, bergelombang, tebal, dan agak kotor
Mata : Menderita hipermitropi, kedua mata bereaksi terhadap
cahaya, sklera tidak ikterik, memakai kacamata saat
membaca, dan tidak ada sekret.
Hidung : Hidung bersih, tidak ada sekret, tidak memakai oksigen.
Telinga : Mampu mendengar pada jarak normal, tidak nyeri, tidak
ada sekret telinga, tidak ada pembengkakan, dan tidak
memakai alat bantu.
Mulut : Selaput mukosa kering, mulut tampak kotor, gigi dan gusi
baik, bau mulut, bibir lembab dan berwarna merah muda.
Leher dan tenggorokan : posisi trakea simetris, terdapat jaringan parut
dan kemerahan di tenggorokan, tidak
terpasang alat, namun nyeri waktu menelan.
Dada dan Thorak : bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada
luka dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
Perkusi : Terdapat bunyi sonor
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler
Jantung
Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cardis, tidak ada jaringan parut
Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung redup
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Reguler, S1, S2, suara jantung resonan
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus hipoaktif
Perkusi : Terdengar suara hipertimpani di kwadran kiri bawah
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kwadran atas.
Genital : Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
tidak terpasang kateter dan tidak ada hemoroid.
Ekstremitas
Inspeksi kuku : Warna merah muda pucat, panjang, kotor, tidak ada
edema, dan utuh.
Capillary refill : Cepat
Kemampuan berfungsi
Kanan
5
Kiri
5
2
2

Ekstremitas atas : Skala kekuatan otot pada ekstremitas atas
sinistra dan dextra yaitu masing-masing 5,
ditandai dengan mampu menggenggam kuat.
Ekstremitas bawah : Skala kekuatan pada ekstremitas bawah
sinistra dan dextra yaitu masing-masing 2,
karena tidak bisa bergerak secara mandiri,
harus dengan sokongan. Jika
berpindah/berjalan harus menggunakan kursi
roda.
Pada tangan kiri pasien terpasang infus, tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan infus, dan tidak ada nyeri berlebihan ketika area tusukan infus ditekan.

Kulit
Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada edema.
Terdapat luka di ujung kaki yang masih basah dan tidak ada tanda infeksi.
Terdapat jamur di daerah lipatan lutut sampai bokong.

Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan Penunjang (pemeriksaan laborat)
Tanggal : 20 Juli 2017
Jam : 19:16 19:29 WIB
Parameter
Hasil
Nilai Normal
Satuan
HEMATOLOGI

Darah Lengkap

HB
13.9
12.0-15,0
g/dl
Hematokrit
39.6
37.0-43.0
%
Trombosit
228.000
150.000-450.000
mm3
Lekosit
6.800
4.000-11.000
mm3
Eritrosit
4.66
4.2-5.4
Juta/mm3
MCV
85
80-97
fL
MCH
29.8
26-34
Pg
MCHC
35.1
31-36
g/dl
RDW
17.0
10.0-15.0
%
MPV
10.1
7.0-11.0
Fl

Jam : 20:00 20:34 WIB
Parameter
Hasil
Nilai Normal
Satuan
KIMIA KLINIK
Ureum
UREUM
Creatinin
Creatinin
Fungsi hati
SGOT
SGPT
Asam urat
Asam urat
Cholesterol
Cholesterol
Trigliserida
Trigliserida
Elektrolit
Natrium
Kalium
Calsium
Chlorida
Gula Darah Sewaktu STRIP
Gula Darah Sewaktu
STRIP

14

0,5

126
53

10,8

135

205

127
1,8
1,9
77

103

10 – 50

0,5 – 1,2

0 – 40
0 – 40

3,6 – 8,2

< 200

35 – 135

135 – 145
3,5 – 5,5
2,0 – 2,9
98 – 108

75 – 115

mg / dL

mg / dL

gr / dL
gr / dL

mg / dL

mg / dL

mg / dL

mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l

mg / dL

Jam : 08:30 09:01 WIB
Parameter
Hasil
Nilai Normal
Satuan
URINALISA

Urine Rutine

MAKROSKOPIS DAN KIMIA URIN

Warna
Kuning
(K.Muda-K.Tua)

Bau

Kejernihan
Keruh
Jernih

PH
6.0
4.8-7.4

Berat Jenis
1.010
1.003-1.025

Reduksi
NEGATIF
Negatif

Protein
POSITIF 1
Negatif

Bilirubin
POSITIF 1
Negatif

Urobilinogen
2.0 MG/DL
Negatif

Keton
NEGATIF
Negatif

Blood
TRACE-INTACT
Negatif

Nitrit
NEGATIF
Negatif

Leukosit
TRACE
Negatif

MIKROSKOPIS (SEDIMEN URIN)

Lekosit
5-8
<15
LPB
Eritrosit
4-7
0-3
LPB
Ephitel
SQUAMUS20-25,TRANSIAIONAL 5-7,TUBULUS 4-5

LPK
Kristal
NEGATIF

Urat Amorf
NEGATIF

Bakteri
POSITIF

Silinder
GRANULA KASAR 0-1, GRANULA HALUS 1-3

LPK
Lain-lain
BENANG MUCUS POSITIF

Diit yang diperoleh : Diet lembek/lunak

Therapy
Infus Ringer Lactate 20tpm
Injeksi cefotaxime 2 x 1gr
Injeksi ondancetron 3 x 4 mg
Injeksi ranitidine 3 x 50 mg
Per oral paracetamol 3 x 500mg

ANALISIS DATA
Pengkajian Data
Data Subjektif
Pasien mengatakan mulut terasa kering dan panas
Pasien mengeluh nyeri saat menelan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, berada di skala 4, dan hilang-timbul.
Pasien mengatakan perut terasa sesak atau sebah (seperti rasa kenyang)
Pasien mengeluh mual dan rasa ingin muntah, tapi tidak keluar apa-apa
Pasien mengeluh tidak nafsu makan, makan dan minum hanya sedikit

Data Objektif
Pasien tampak lemah
Tampak mukosa mulut pasien kering
Turgor kulit pasien sedang
Pasien tampak kesakitan saat menelan minuman atau makanan dan meringis kesakitan saat menelan
Saat diperiksa, tampak kemerahan di sekitar tenggorokan pasien.
Pasien menunjukkan wajah gelisah
Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya dan hanya habis 3 sendok saja.

TGL/JAM
PENGELOMPOKAN DATA
MASALAH
ETIOLOGI
21-7-17
07:00 WIB
D.S.: Pasien mengatakan mulut terasa kering dan panas, pasien mengatakan perut terasa sesak atau sebah (seperti rasa kenyang), Pasien mengeluh mual dan rasa ingin muntah, tapi tidak keluar apa-apa, Pasien mengeluh tidak nafsu makan, makan dan minum hanya sedikit.

D.O.:
A (Antropometri)
TB : 155 cm
BB : Sebelum sakit 70 kg
Setelah sakit 60 kg
LILA : 25 cm
IMT : 25
B (Biokimia)
(Tanggal 20 Juli 2017 pukul 20:00-20:34 WIB)
Hb: 13,9 g/dL (N: 12,0-15,0)
Creatinin: 0,5 mg/dL (0,5-1,2)
Natrium: 127 mmol/l (N: 135-145)
Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5)
Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-2,9)
C (Clinical)
Turgor kulit sedang, membran mukosa mulut kering, tampak lemah
D (Diit)
Diet lunak/lembek, frekuensi 3x sehari, setiap makan habis 3 sendok.
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
Kurang asupan makanan
21-7-17
07.00 WIB
D.S.:
P (Paliatif)
Nyeri saat menelan
Q (Quality)
Seperti ditusuk-tusuk
R (Regio)
Tenggorokan
S (Skala)
4
T (Time)
Hilang-timbul, saat menelan

D.O.:
Pasien tampak kesakitan saat menelan minuman atau makanan dan meringis kesakitan saat menelan, tampak kemerahan di tenggorokan, pasien menunjukkan wajah gelisah

Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,2 ºC
Nyeri akut
Peradangan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d
kurangnya asupan makanan
Diagnosa 2 : Nyeri akut b/d peradangan

RENCANA KEPERAWATAN
No. Dx.
Tujuan KH
Intervensi
Rasional
Paraf
1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi, dengan kriteria hasil :
Pasien tidak lemas
Pasien tidak mengeluh mual
Konjungtiva tidak anemis
Pasien mengatakan perut tidak sesak seperti kenyang
Tidak terjadi penurunan berat badan secara drastis
Kaji status nutrisi pasien meliputi ABCD dan tanda tanda vital.

Identifikasi perubahan berat badan terakhir

Lakukan atau bantu pasien terkait perawatan mulut sebelum makan

Bantu pasien makan jika tidak mampu

Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi pasien dan dengan dokter dalam pemberian obat antiemetik
Membantu mengkaji keadaan pasien

Memantau perubahan berat badan

Mulut bersih meningkatkan nafsu makan


Meningkatkan nafsu makan

Diet sesuai dengan kebutuhan pasien dan antiemetik dapat mengurangi mual

Muna
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi, dengan kriteria hasil :
Skala nyeri berkurang menjadi skala 2
Pasien tidak menunjukkan ekspresi gelisah
Kaji karakteristik nyeri meliputi PQRST dan tanda tanda vital pasien

Beri klien posisi yang nyaman

Berikan masase ringan di daerah yang nyeri

Berikan kompres hangat di area yang nyeri

Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik antipyretik
Mengetahui daerah nyeri, kualitas, intensitas dan berat ringannya nyeri

Mengurangi rasa nyeri

Klien merasa nyaman dan nyeri dapat berkurang

Memberikan kenyamanan

Mengajarkan pasien untuk mengalihkan dan mengurangi rasa nyeri apabila nyeri timbul

Mengurangi rasa nyeri

Muna

PELAKSANAAN TINDAKAN
Tgl./Jam
No. Dx.
Tindakan Keperawan
Respon Pasien
Paraf
21-7-2017
07:10 WIB
1
Mengkaji status nutrisi pasien meliputi ABCD dan tanda-tanda vital.
S: Pasien mengatakan mual, tidak nafsu makan, perut sebah dan mulut terasa kering.

O:
A: TB: 155 cm
BB: 60 kg
LILA: 25 cm
IMT: 25
B: Hb: 13,9 g/dl (N:
12,0-15,0)
Natrium: 127
mmol/l (N: 135-145)
Kalium: 1,8 mmol/l
(N: 3,5-5,5)
Calsium: 1,9 mmol/l
(N: 2,0-2,9)
Gula Darah sewaktu
STRIP: 103 mg/dL
(N: 75-115)
C: Mukosa mulut
Kering, tampak
lemah, turgor
sedang
D: lunak/lembek,
frekuensi 3x sehari,
setiap makan habis
3 sendok.

Tanda-tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,2 ºC

Hana
07: 10 WIB
1
Mengidentifikasi perubahan berat badan terakhir
S: Pasien mengatakan bahwa sejak tidak makan nasi berat badannya berkurang secara signifikan

O: Pasien tampak kurus
BB sebelum sakit: 70 kg
BB setelah sakit: 60 kg

Hana
07.15 WIB
1
S: Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan makanan terasa hambar juga perut terasa sebah.

O: Pasien tidak menghabiskan makanannya, hanya habis 3 sendok.

Hana
07:15 WIB
2
Mengkaji karakteristik nyeri dan tanda tanda vital pasien
S:
P: Nyeri saat menelan
Q: Seperti ditusuk-
tusuk
R: Tenggorokan
S: 4
T: Hilang timbul, saat
menelan.

O: Pasien meringis kesakitan saat menelan, pasien menunjukkan wajah gelisah.

Tanda-tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu: 36,2 ºC

Hana
07.20 WIB
2
Memberikan klien posisi yang nyaman
S: Pasien mengatakan sudah nyaman

O: Pasien tampak nyaman dengan posisinya

Hana
07:20 WIB
2
Memberikan pasien masase ringan pada daerah yang nyeri
S: Pasien mengatakan nyaman saat dimasase dan nyeri berkurang

O: -

Hana
08.00 WIB
1
Memberikan injeksi ondancetron 4 mg dan ranitidine 50 mg melalui IV.
S: -
O: Injeksi ondancetron sebanyak 4 mg dan ranitidine sebanyak 50 mg melalui IV.

Hana
08:00 WIB
2
Memberikan obat per-oral paracetamol 500 mg
S: -
O: Obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg.

Hana
12.00 WIB
2
Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr melalui IV
S: -
O: Injeksi cefotaxime sebanyak 1 gr melalui IV

Hana
16.00 WIB
1
Memberikan injeksi injeksi ondancetron 4 mg dan ranitidine 50 mg melalui IV
S: -
O: Injeksi ondancetron sebanyak 4 mg dan ranitidine sebanyak 50 mg melalui IV

Ayu
16.00 WIB
2
S: -
O: Obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg.

Ayu
24.00 WIB
1
Memberikan injeksi ondancetron 4 mg dan ranitidine 50 mg melalui IV
S: -
O: Injeksi ondancetron sebanyak 4 mg dan ranitidine sebanyak 50 mg melalui IV

Muna
24.00 WIB
2
Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr melalui IV dan obat per-oral paracetamol 500 mg
S: -
O: injeksi cefotaxime sebanyak 1 gr melalui IV dan obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg.

Muna
22-7-17
07.30 WIB
1
Menganjurkan untuk makan sedikit-sedikit tapi sering.
S: Pasien mengatakan akan melakukannya.

O: -

Sinta
07.30 WIB
2
Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi kepada pasien
S: Pasien mengatakan paham dengan yang disampaikan perawat.

O: Pasien dapat mendemonstrasikan

Sinta
08.00 WIB
1
Memberikan injeksi ranitidine 50 mg melalui IV
S: -
O: Injeksi ranitidine melalui IV sebanyak 50 mg

Sinta
08.00 WIB
2
S: -
O: Obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg

Sinta
12.00 WIB
2
Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr melalui IV
S: -

SInta
16:00 WIB
1
Melakukan perawatan kebersihan mulut pasien dengan membantu menggosok gigi pasien
S: Pasien mengatakan mulutnya terasa lebih segar

O: Mulut pasien tampak bersih dan tidak bau lagi

Diah
16.00 WIB
1
S: -

Diah
16.00 WIB
2
S: -
O: Obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg

Diah
16:20 WIB
2
Memberikan kompres hangat pada daerah yang nyeri
S: Pasien mengatakan lebh nyaman saat dikompres dan nyeri berkurang menjadi skala 3

O: pasien tampak lebih nyaman dan sudah tidak segelisah kemarin

Diah
24.00 WIB
1
S: -

Muna
24.00 WIB
2
Memberikan injeksi cefotaxime 1 gr melalui IV dan obat per-oral paracetamol 500 mg
S: -
O: Injeksi cefotaxime sebanyak 1 gr melalui IV dan obat per-oral paracetamol sebanyak 1 tablet berisi 500 mg

Muna
23-7-17
07:30 WIB

1
Menganjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering
S: Pasien mengatakan akan melakukannya.

O: Pasien tampak saat makan mengikuti anjuran perawat

Ronal
07:30 WIB
1
S: Pasien mengatakan masih tidak nafsu, mulut masih terasa kering, tetapi sudah tidak mual.

O: Pasien tampak tidak menghabiskan makannya, hanya habis 4 sendok.

Ronal
07:40 WIB
2
Memberikan klien posisi nyaman
S: Pasien mengatakan lebih nyaman

O: Pasien tampak nyaman

Ronal
08.00 WIB
1
S: -

Ronal
12.00 WIB
2
Memberikan cefotaxime 1 gr melalui IV
S: -

Ronal
16.00 WIB
1
S: -

Muna
24.00 WIB
1
S: -

Ayu
24.00 WIB
2
Memberikan injeksi cefotaxime 1gr melalui IV
S: -

Ayu

EVALUASI KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan
Tgl./Jam
Catatan Perkembangan
Paraf
Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
21-7-2017
07:45
S: Pasien mengeluh mulut terasa kering, mual, perut terasa sebah, tidak nafsu makan, lidah terasa pahit.

O: Klien tampak lemah, mukosa mulut kering, turgor sedang, pasien tampak tidak menghabiskan makanannya, hanya habis 3 porsi.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
Anjurkan makan sedikit tapi sering
Berikan obat antiemetik
Lakukan perawatan kebersihan mulut dengan membantu pasien gosok gigi

Hana

22-7-17
16.00 WIB
S: Pasien mengatakan mulut masih terasa kering, perut terasa sebah, masih tidak nafsu makan, lidah terasa pahit, namun sudah tidak mual.

O: Pasien masih tampak lemah, turgor sedang, mukosa mulut masih kering. Pasien saat makan tidak dihabiskan dan hanya habis 4 sendok.

A: Masalah sebagian teratasi

Anjurkan makan sedikit tapi sering

Diah

23-7-17
07.30 WIB
S: Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan, perut terasa sebah, mulut masih terasa kering, semua makanan terasa hambar, dan sudah tidak mual.

O: Pasien masih tampak lemah, saat makan tidak dihabiskan dan habis 4 porsi.


Anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering

Ronal

Nyeri Akut
21-7-17
07.15
S: Pasien nyeri saat menelan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, berada di skala 4, dan hilang-timbul saat menelan.

O: Pasien tampak meringis kesakitan saat menelan makanan dan minuman, menunjukkan wajah gelisah.

A: Masalah belum teratasi

Ajarkan teknik distraksi relaksasi
Beri obat analgetik antipyretik
Beri posisi nyaman
Beri masase ringan pada daerah yang nyeri

Hana

22-7-2017
16:00 WIB
S: Pasien masih nyeri saat menelan, namun sudah berkurang intensitasnya menjadi skala 3, rasanya senut-senut, dan hilang-timbul saat menelan.

O: Pasien masih tampak kesakitan saat menelan dan masih menunjukkan wajah gelisah.


Beri posisi nyaman
Beri obat antipyretik
Berikan kompres hangat pada area yang nyeri

Diah

23-7-17
07:30 WIB

S: Pasien mengatakan masih nyeri saat menelan, namun intesitasnya semakin menurun menjadi skala 2, rasanya senat-senut dan hilang-timbul saat menelan.

O: Pasien masih tampak kesakitan saat menelan, namun wajahnya sudah tidak segelisah kemarin.


Beri klien posisi yang nyaman
Beri masase ringan pada daerah yang nyeri

Ronal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

Recommend Documents