LAPORAN PENDAHULUAN Asu A suha han n K eperawa rawatan pada Pasi Pasi en dengan ngan G angguan ngguan K ebutuha utuhan n Oksige Oksig enasi nasi
Oleh : Ni Putu Nur Adiana Dewi
(P07120216 022) 022)
Ni Nyoman Murti Apsari Dewi
(P07120216 023) 023)
I Gusti Ayu Intan Adriana Sari
(P07120216 024)
(D-IV Keperawatan TK.IA)
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN AKADEMIK 2016/2017
A. Judul
: Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Oksigenasi
B. Tujuan : ”Untuk Mengetahui
Asuhan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan
Oksigenasi” C. Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah yang akan dibahas pada laporan kali ini, ialah : 1. Apa pengertian asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi ? 2. Bagaimana tanda dan gejala pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi ? 3. Bagaimana pohon masalah pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi? (Dengan bentuk bagan berdasarkan patofisiologi) 4. Bagaimana pemeriksaan diagnostik pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi ? 5. Bagaimana pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi ? 6. Bagaimana diagnosa keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi? 7. Bagaimana rencana keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi ? D. Landasan Teori 1. Asuhan Keperawatan Asuhan Keperawatan adalah merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan secara secar a langsung kepada klien / pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistik dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. Sementara asuhan keperawatan berdasarkan DPP PPNI tahun 1999, asuhan keperawatan ialah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan , , dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan. keperawatan . Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi tahap:
a.
Pengkajian
b.
Diagnosa keperawatan
c.
Perencanaan (Intervensi)
d.
Pelaksanaan (implementasi)
e.
Evaluasi (formatif/proses dan sumatif) Tujuan dari asuhan keperawatan ialah untuk mengidentifikasi masalah klien,
apakah keadaan klien sehat atau sakit. Asuhan keperawatan juga memiliki standar asuhan keperawatan yang secara resmi telah diberlakukan untuk diterapkan di seluruh rumah sakit melalui SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar asuhan keperawatan terdiri dari : a.
Pengkajian Keperawatan (Standar I) Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan. Komponen pengkajian keperawatan meliputi : 1) Pengumpulan data dengan kriteria : menggunakan format yang baku, sistematis, diisi sesuai item yang tersedia, aktual (baru), absah (valid). 2) Pengelompokan data dengan kriteria : data biologis, data psikologis, data sosial, data spiritual. 3) Perumusan masalah dengan kriteria : kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan, perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan.
b.
Diagnosa Keperawatan (Standar II) Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien dengan kriteria : diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien, dibuat sesuai dengan wewenang perawat, komponennya terdiri dari masalah, penyebab/gejala (PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE), bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien
sudah nyata terjadi, bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien kemungkinan besar akan terjadi, dapat ditanggulangi oleh perawat. c.
Perencanaan Keperawatan Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan . Komponen perencanaan keperawatan meliputi : 1) Prioritas masalah dengan kriteria : masalah-masalah yang mengancam kehidupan
merupakan
prioritas
pertama,
masalah-masalah
yang
mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga. 2) Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria : spesifik, bisa diukur, bisa dicapai, realistik, ada batas waktu. 3) Rencana tindakan dengan kriteria : disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan,
melibatkan
pasien/keluarga,
mempertimbangkan
latar
belakang budaya pasien/keluarga, menentukan alternative tindakan yang tepat, mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien, kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah dimengerti. d.
Intervensi Keperawatan (Standar IV) Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikut sertakan pasien dan keluarganya dengan kriteria : 1) Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan. 2) Menyangkut keadaan bio, psiko, social, spiritual pasien. 3) Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien/keluarga. 4) Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. 5) Menggunakan sumber daya yang ada.
6) Menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic. 7) Menerapkan
prinsip
aman,
nyaman,
ekonomis,
privacy,
dan
mengutamakan keselamatan pasien. 8) Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien. 9) Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien. 10) Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan. 11) Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan. 12) Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan. Pada dasarnya, Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar meliputi: 1) Memenuhi kebutuhan oksigen. 2) Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit. 3) Memenuhi kebutuhan eliminasi. 4) Memenuhi kebutuhan keamanan. 5) Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik. 6) Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur. 7) Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani. 8) Memenuhi kebutuhan spiritual. 9) Memenuhi kebutuhan emosional. 10) Memenuhi kebutuhan komunikasi 11) Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis. 12) Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan. 13) Memenuhi kebutuhan penyuluhan. 14) Memenuhi kebutuhan rehabilitasi. e.
Evaluasi Keperawatan (Standar V) Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistimatis dan berencana, untuk menilai perkembangan pasien dengan kriteria : setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi terhadap indikator yang ada pada rumusan
tujuan,
selanjutnya
hasil
evaluasi
segera
dicatat
dan
dikomunikasikan, evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan, evaluasi dilakukan sesuai standar. f.
Catatan Asuhan Keperawatan (Standar VI) Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual dengan kriteria : dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan, penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku, sesuai pelaksanaan proses keperawatan, setiap pencatatan harus mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan dan waktunya, menggunakan formulir yang baku dan disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Kebutuhan Oksigenasi Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O2). Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional mengalami kemunduran dan apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan menyebabkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh.Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem pernapasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan. Sering kali individu tidak menyadari terhadap pentingnya oksigen. Proses pernapasan dianggap sebagai sesuatu yang biasa-biasa saja. Banyak kondisi yang menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya sumbatan pada saluran pernapasan. Pada kondisi ini, individu merasakan pentingnya oksigen. Pada tubuh kita, ada beberapa sistem yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi, diantaranya : a.
Saluran pernafasan bagian atas : 1) Hidung, yang merupakan awal dari masuknya udara
2) Esophagus, yaitu jalur yang memiliki fungsi ganda sebagai jalur pernafasan dan jalur pencernaan 3) Laring, merupakan saluran pernafasan setelah faring 4) Epiglotis, merupakan katup tulang rawan yang bertugas menutup laring saat menutup b.
Saluran pernafasan bagian bawah : 1) Trakhea, merupakan kelanjutan dari laring sampai kira-kira ketinggian vertebrae torakalis kelima 2) Bronkhus, merupakan kelanjutan dari trakhea yang bercabang menjadi bronchus kanan dan bronchus kiri 3) Alveoli, merupakan kantung udara temat terjadinya pertukaran oksigen dengan karbondioksida 4) Paru-paru (Pulmo), merupakan organ utama dalam sistem pernafasan
Oksigenasi terbagi atas beberapa proses, diantaranya : a. Ventilasi Ventilasi merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi di pengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complienci dan recoil. Complience merupakan kemampuan paru untuk mengembang. sedangkan recoil adalah kemampuan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Pusat pernapasan, yaitu medulla oblongata dan pons, dapat dipengaruhi oleh ventilasi. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor : 1) Adanya konsentrasi oksigen di atmosfer 2) Adanya kondisi jalan napas yang baik 3)
Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis.
b. Difusi Gas Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen dialveoli dengan kapiler paru dan co2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi
oleh beberapa paktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membran respirasi atau permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial (keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan). Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagai mana O2 dari alveoli masuk kedalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi). c. Transfortasi Gas Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh dan Co2 jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa factor, yaitu curah jantung (kardiak output), kondisi pembuluh darah, latihan (exercise), perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta eritrosit dan kadar Hb. Oksigenasi atau lebih dikenal dengan proses pernafasan terbagi menjadi 2 jenis, yaitu : a. Pernafasan Eksternal Pernapasan eksternal merupakan proses masuknya O2 dan keluarnya CO2 dari tubuh, sering disebut sebagai pernapasan biasa. Proses pernapasan ini dimulai dari masuknya oksigen melalui hidung dan mulut pada waktu bernapas, kemudian oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronchial ke alveoli, lalu oksigen akan menembus membrane yang akan diikat oleh Hb sel darah merah dan dibawa ke jantung. Setelah itu, sel darah merah dipompa oleh arteri ke seluruh tubuh untuk kemudian meninggalkan paru dengan tekanan oksigen 100 mmHg. b. Pernafasan Internal Pernapasan internal merupakan proses terjadinya pertukaran gas antar sel jaringan dengan cairan sekitarnya yang sering melibatkan proses Semua hormon termasuk derivate catecholamine dapat melebarkan saluran pernapasan.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan berkaitan dengan kebutuhan oksigen dikarenakan Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap, sewaktu-
waktu tubuh memerlukan oksigen yang banyak, oleh karena suatu sebab. Kebutuhan
oksigen
dalam
tubuh
dipengaruhi
oleh
beberapa
faktor,
diantaranya: 1. Lingkungan Pada lingkungan yang panas tubuh berespon dengan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga darah banyak mengalir ke kulit. Hal tersebut mengakibatkan panas banyak dikeluarkan melalui kulit. Respon demikian menyebabkan curah jantung meningkat dan kebutuhan oksigen pun meningkat. Sebaliknya pada lingkungan yang dingin, pembuluh darah mengalami konstriksi dan penurunan tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen. Pengaruh lingkungan terhadap oksigen juga ditentukan oleh ketinggian tempat. Pada tempat tinggi tekanan barometer akan turun, sehingga tekana oksigen juga turun. Implikasinya, apabila seseorang berada pada tempat yang tinggi, misalnya pada ketinggian 3000 meter diatas permukaan laut, maka tekanan oksigen alveoli berkurang. Ini menindikasikan kandungan oksigen dalam paru-paru sedikit. Dengan demikian, pada tempat yang tinggi kandungan oksigennya berkurang. Semakin tinggi suatu tempat maka makin sedikit kandungan oksigennya, sehingga seseorang yang berada pada tempat yang tinggi akan mengalami kekurangan oksigen. Selain itu, kadar oksigen di udara juga dipengaruhi oleh polusi udara. Udara yang dihirup pada lingkungan yang mengalami polusi udara, konsentrasi oksigennya rendah. Hal tersebut menyebabkan kebutuhan oksigen dalam tubuh tidak terpenuhi secara optimal. Respon tubuh terhadap lingkungan polusi udara diantaranya mata perih, sakit kepala, pusing, batuk dan merasa tercekik. 2. Latihan Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen semakin tinggi. 3. Emosi Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen semakin tinggi.
4. Gaya Hidup Kebiasaan merokok akan memengaruhi status oksigenasi seseorang sebab merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah arteri. Nikotin yang terkandung dalam rokok dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan pembuluh darah darah koroner. Akibatnya, suplai darah ke jaringan menurun. 5. Status Kesehatan Pada orang sehat, sistem kardiovaskuler dan sistem respirasi berfungsi dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh secara adekuat. Sebaliknya, orang yang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit pernapasan dapat mengalami kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh.
Banyak orang yang kurang mengerti betapa pentingnya pemenuhan akan oksiden sehingga banyak menimbukan permasalahan. Permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen tidak terlepas dari adanya gangguan yang terjadi pada sistem respirasi baik pada anatomi maupun fisiologis dari organ-organ respirasi. Permasalahan dalam pemenuhan tersebut dapat disebabkan adanya gangguan pada sistem tubuh lain, misalnya sistem kardiovaskuler. Gangguan pada sistem respirasi dapat disebabkan diantaranya oleh peradangan, obstruksi, trauma, kanker, degeneratif dan lain-lain. Gangguan tersebut akan menyebabkan kebutuhan oksigen dalam tubuh tidak terpenuhi secara adekuat. Secara garis besar, gangguangangguan respirasi dikelompokkan menjadi tiga yaitu gangguan irama/frekuensi pernapasan, insufisiensi pernapasan dan hipoksia. a.
Gangguan Irama/ Frekuensi Pernafasan 1) Gangguan irama pernafasaan, antara lain : a) Pernapasan
‘Cheyne-stokes’
yaitu
siklus
pernapasan
yang
amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik kemudian menurun dan berhenti. Lalu pernapasan dimulai lagi dengan siklus baru. Jenis pernapasan ini biasanya terjadi pada klien gagal jantung kongesti, peningkatan tekanan intrakranial, overdosis obat. Namun secara fisiologis, jenis pernapasan ini terutama terdapat pada orang di ketinggian 12.000-15.000 kaki di atas permukaan laut dan pada bayi saat tidur.
b) Pernapasan ‘Biot’ yaitu pernapasan yang mirip dengan pernapasan Cheyne-stokes, tetapi amplitudonya rata dan disertai apnea. Keadaan pernapasan ini kadang ditemukan pada penyakit radang selaput otak. c) Pernapasan ‘Kussmaul’ yaitu pernapasan
yang jumlah dan
kedalamannya meningkat sering melebihi 20 kali/menit. Jenis pernapasan ini dapat ditemukan pada klien dengan asiidosis metabolik dan gagal ginjal. 2) Gangguan Frekuensi Pernafasan, antara lain : a) Takipnea/hiperpnea, yaitu frekuensi pernapasan yang jumlahnya meningkat di atas frekuensi pernapasan normal. b) Bradipnea, merupkan kebalikan dari takipnea dimana frekuensi pernafasan yang jumlahnya menurun dibawah frekuensi pernafasan normal. b.
Insufisiensi Pernafasan Penyebab insufisiensi pernapasan dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama yaitu: 1) Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus, seperti: a) Kelumpuhan otot pernapasan, misalnya pada poliomielitis, transeksi servikal. b) Penyakit yang meningkatkan kerja ventilasi, seperti asma, emfisema, TBC dan lain-lain. 2) Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru: a) Kondisi yang menyebabkan luas permukaan difusi berkurang, misalnya kerusakan jaringan paru, TBC, kanker dan lain-lain. b) Kondisi yang menyebabkan penebalan membran pernapasan, misalnya pada edema paru, pneumonia, dan lain-lain. c) Kondisi yang menyebabkan rasio ventilasi dan perfusi yang tidak normal dalam beberapa bagian paru, misalnya pada trombosis paru. 3) Kondisi paru yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen dari paru-paru ke jaringan yaitu: a) Anemia dimana berkurangnya jumlah total hemoglobin yang tersedia untuk transpor oksigen.
b) Keracunan karbondioksida dimana sebagian besar hemoglobin menjadi tidak dapat mengankut oksigen. c) Penurunan aliran darah ke jaringan yang disebabkan oleh curah jantung yang rendah. c. Hipoksia Hipoksia adalah kekurangan oksigen di jaringan. Istilah ini lebih tepat daripada anoksia. Sebab, jarang terjadi tidak ada oksigen sama sekali dalam jaringan. Hipoksia dapat dibagi ke dalam empat kelompok yaitu hipoksemia, hipoksia hipokinetik, overventilasi hipoksia dan hipoksia histotoksik. 1) Hipoksemia Hipoksemia adalah kekurangan oksigen di darah arteri. Terbagi atas dua jenis yaitu hipoksemia hipotonik (anoksia anoksik) dan hipoksemia isotonik (anoksia anemik). Hipoksemia hipotonik terjadi
dimana
tekanan
oksigen
arteri
rendah
karena
karbondioksida dalam darah tinggi dan hipoventilasi. Hipoksemia isotonik terjadi dimana oksigen normal, tetapi jumlah oksigen yang dapat diikat hemoglobin sedikit. Hal ini terdapat pada kondisi anemia, keracunan karbondioksida. 2) Hipoksia Hipokinetik (Stagnat anoksia/ Anoksia bendungan) Hipoksia hipokinetik yaitu hipoksia yang terjadi akibat adanya bendunagn atau sumbatan. Hipoksia hipokinetik dibagi kedalam dua jenis yaitu hipoksia hipokinetik ischemic dan hipoksia hipokinetik kongestif. Hipoksia hipokinetik ischemic terjadi dimana kekurangan oksigen pada jaringan disebabkan karena kuarngnya suplai darah ke jaringan tersebut akibat penyempitan arteri. Hipoksia hipokinetik kongestif terjadi akibat penumpukan darah secara berlebihanatau abnormal baik lokal maupun umum yang mengakibatkan suplai oksigen ke jaringan terganggu, sehingga jarinagn kekurangan oksigen. 3) Overventilasi Hipoksia Overventilasi hipoksia yaitu hipoksia yang terjadi karena aktivitas yang berlebihan sehingga kemampuan penyediaan oksigen lebih rendah dari penggunaannya.
4) Hipoksia Hitotoksik Hipoksia histotoksik yaitu keadaan dimana darah di kapiler jaringan mencukupi, tetapi jaringan tidak dapat menggunakan oksigen
karena
pengaruh
racun
sianida.
Hal
tersebut
mengakibatkan oksigen kembali dalam darah vena dalam jumlah yang lebih banyak daripada normal (oksigen darah vena meningkat). E. Pembahasan 1. Pengertian Asuhan Keperawatan pada Pasien Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, asuhan keperawatan berarti proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien / pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistik dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien. Sementara gangguan kebutuhan oksigenasi berarti Permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen yang terjadi pada sistem respirasi baik pada anatomi maupun fisiologis dari organ-organ respirasi. Sehingga, asuhan keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan oksigenasi ialah proses atau rangkaian kegiatan pada raktik keperawatan yang diberikan langsung pada klien/ pasien di berbagai tatanan pelayana kesehatan yang mengalamai permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigenasi yang terjadi pada sistem respirasi, baik pada anatomi maupun fisiologis pada organ-organ respirasi. 2. Tanda dan Gejala pada Pasien Gangguan Kebutuhan Oksigenasi 3. Pohon Masalah pada Pasien Gangguan Kebutuhan Oksigenasi 4. Pemeriksaan Diagnosik pada Pasien Gangguan Kebutuhan Oksigenasi
5. Pengkajian Keperawatan pada Pasien Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang : a. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan
dapat
berpengaruh
masalahnya/penyakitnya.
terhadap
pengetahuan
klien
tentang
b. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time) c. Riwayat perkembangan 1) Neonatus : 30 - 60 x/mnt 2) Bayi : 44 x/mnt 3) Anak : 20 - 25 x/mnt 4) Dewasa : 15 - 20 x/mnt 5) Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun d. Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama. e. Riwayat sosial Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll. f.
Riwayat psikologis Disini perawat perlu mengetahui tentang : 1) Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya 2) Pengaruh sakit terhadap cara hidup 3) Perasaan klien terhadap sakit dan therapi 4) Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi 5) Riwayat spiritual
g. Pemeriksaan fisik 1) Hidung dan sinus a)Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung. b)Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris 2) FaringInspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak 3) Trakhea a) Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.
4) Thoraks a) Inspeksi : • Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas. • Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1 : 1). Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1 : 2
Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior mengecil. Barrel chest ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1 : 1.
Kelainan tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.
•
Pola napas, dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 - 24 x/mnt, klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya, atau tachipnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt, atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/mnt, ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan
pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu berkurangnya
udara
dalam
paru-paru
yang
ditandai
dengan
pernapasan yang lambat. Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan
dada
yaitu
pernapasan
yang
ditandai
dengan
pengembangan dada, ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut. Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler, ataukah klien mengalami pernapasan cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea, atau pernapasan kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri. Perlu juga dikaji bunyi napas, dalam hal ini perlu dikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas, atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi, atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul, atau rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi, ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi. Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi, atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi, ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah
Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt, ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.
Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi, ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah.
Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang, atau hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang, atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau eksternal, atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb, ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama. b)Palpasi : Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar 6. Diagnosa Keperawatan pada pasien Gan gguan Kebutuhan Oksigenasi Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : a. Bersihan jalan nafas tidak efektif 1)
Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya obstruksi pada saluran napas. Tanda-tandanya : a) Bunyi napas yang abnormal
b)
Batuk produktif atau non produktif
c)
Cianosis
d) Dispnea e) Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan 2)
Kemungkinan faktor penyebab : a) Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi b) Kecelakaan atau trauma (trakheostomi) c) Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada d) Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan e) Hilangnya kesadaran akibat anasthesi f) Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran g) Immobilisasi h) Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi
b. Pola napas tidak efektif 1) Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak adekuat. Tanda-tandanya : a) Dispnea b) Peningkatan kecepatan pernapasan c) Napas dangkal atau lambat d) Retraksi dada e) Pembesaran jari (clubbing finger) f) Pernapasan melalui mulut g) Penambahan diameter antero-posterior h) Cianosis, flail chest, ortopnea i) Vomitus j) Ekspansi paru tidak simetris 2) Kemungkinan faktor penyebab : a) Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi, obesitas, nyeri b) Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia, trauma kepala, keracunan obat anasthesi c) Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada, trauma yang menyebabkan kolaps paru
d) CPPO seperti : empisema, obstruksi bronchial, distensi alveoli e) Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi f) Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau oedema g) Penimbunan CO2 akibat penyakit paru
c. Gangguan pertukaran gas Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis respiratori. d. Penurunan kardiak output 1) Tanda-tandanya: a) Kardiak aritmia b) Tekanan darah bervariasi c) Takikhardia atau bradikhardia d) Cianosis atau pucat e) Kelemahan, vatigue f) Distensi vena jugularis g) Output urine berkurang h) Oedema i) Masalah pernapasan (ortopnea, dispnea, napas pendek, rales dan batuk) 2) Kemungkinan penyebab : a) Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri koroner, penyakit jantung b) Berkurangnya volume darah akibat perdarahan, dehidrasi, reaksi alergi dan reaksi kegagalan jantung c) Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit d) Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan potassiom dalam darah e. Rasa berduka f.
Koping tidak efektif
g. Perubahan rasa nyaman h. Potensial/resiko infeksi i.
Interaksi sosial terganggu
j.
Intoleransi aktifitas, dll sesuai respon klien
7. Rencana Keperawatan pada Pasien Gangguan Kebutuhan Oksigenasi a. Mempertahankan terbukanya jalan napas 1)
Pemasangan jalan napas buatan Jalan napas buatan (artificial airway) adalah suatu alat pipa (tube) yang dimasukkan ke dalam mulut atau hidung sampai pada tingkat ke-2 dan ke3 dari lingkaran trakhea untuk memfasilitasi ventilasi dan atau pembuangan sekresi a) Rute pemasangan :
Orotrakheal : mulut dan trakhea Nasotrakheal : hidung dan trakhea Trakheostomi : tube dimasukkan ke dalam trakhea melalui suatu insisi yang diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2 atau ke-3
Intubasi endotrakheal
2) Latihan napas dalam dan batuk efektif Biasanya dilakukan pada pasien yang bedrest atau post operasi Cara kerja : a) Pasien dalam posisi duduk atau baring b) Letakkan tangan di atas dada c) Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada mengembang d) Tahan napas untuk beberapa detik e) Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai dada berkontraksi f) Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali g) Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk beberapa detik lalu keluarkan secara cepat disertai batuk yang bersuara h) Ulangi sesuai kemampuan pasien i) Pada pasien pot op. Perawat meletakkan telapak tangan atau bantal pada daerah bekas operasi dan menekannya secara perlahan ketika pasien
batuk,
untuk menghindari
mengurangi nyeri 3) Posisi yang baik
terbukanya
luka
insisi
dan
a) Posisi semi fowler atau high fowler memungkinkan pengembangan paru maksimal karena isi abdomen tidak menekan diafragma b) Normalnya ventilasi yang adekuat dapat dipertahankan melalui perubahan posisi, ambulasi dan latihan 4) Pengisapan lendir (suctioning) Pengisapan lendir adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas, suction dapat dilakukan pada oral, nasopharingeal, trakheal, endotrakheal atau trakheostomi tube. 5) Pemberian obat bronkhodilator Pemberian obat bronkhodilator adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara. Obat ini dapat diberikan peroral, sub kutan, intra vena, rektal dan nebulisasi atau menghisap atau menyemprotkan obat ke dalam saluran napas. b. Mobilisasi sekresi paru 1) Hidrasi Cairan diberikan 2±secara oral dengan cara menganjurkan pasien mengkonsumsi cairan yang banyak - 2,5 liter perhari, tetapi dalam batas kemampuan/cadangan jantung. 2)
Humidifikasi Pengisapan uap panas untuk membantu mengencerkan atau melarutkan lendir.
3)
Postural drainagea Postural drainagea adalah posisi khuus yang digunakan agar kekuatan gravitasi dapat membantu di dalam pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus yang bersarang di dalam bronkhus dan trakhea, dengan maksud supaya dapat membatukkan atau dihisap sekresinya.mBiasanya dilakukan 2 - 4 kali sebelum makan dan sebelum tidur / istirahat. Tekniknya : a) Sebelum postural drainage, lakukan :
Nebulisasi untuk mengalirkan sekret
Perkusi sekitar 1 - 2 menit
Vibrasi 4 - 5 kali dalam satu periode
Lakukan postural drainage, tergantung letak sekret dalam paru.
c. Mempertahankan dan meningkatkan pengembangan paru 1) Latihan napas Latihan nafas adalah teknik yang digunakan untuk menggantikan defisit pernapasan
melalui
peningkatan
efisiensi
pernapasan
yang bertujuan
penghematan energi melalui pengontrolan pernapasan. Jenis latihan napas : a) Pernapasan diafragma b) Pursed lips breathing c) Pernapasan sisi iga bawah d) Pernapasan iga dan lower back e) Pernapasan segmental 2) Pemasangan ventilasi mekanik Pemasangan ventilasi mekanik adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama. Ada dua tipe yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif. 3) Pemasangan chest tube dan chest drainage Chest tube drainage / intra pleural drainage digunakan setelah prosedur thorakik, satu atau lebih chest kateter dibuat di rongga pleura melalui pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke sistem drainage. Indikasinya pada trauma paru seperti : hemothoraks, pneumothoraks, open pneumothoraks, flail chest. Tujuannya : a) Untuk melepaskan larutan, benda padat, udara dari rongga pleura atau rongga thoraks dan rongga mediastinum b) Untuk mengembalikan ekspansi paru dan menata kembali fungsi normal kardiorespirasi pada pasien pasca operasi, trauma dan kondisi medis dengan membuat tekanan negatif dalam rongga pleura. Tipenya : a) The single bottle water seal system b) The two bottle water c) The three bottle water d.
Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia Dengan pemberian O2 dapat melalui : 1) Nasal canule
2) Bronkhopharingeal khateter 3) Simple mask 4) Aerosol mask / trakheostomy collars 5) ETT (endo trakheal tube) 6) Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output Dengan resusitasi jantung paru (RJP), yang mencakup tindakan ABC, yaitu : 1) A : Air way adalah mempertahankan kebersihan atau membebaskan jalan napas 2) B : Breathing adalah pemberian napas buatan melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung 3) C : Circulation adalah memulai kompresi jantung atau memberikan sirkulasi buatan Jadi secara umum intervensi keperawatan mencakup di dalamnya : a. Health promotion 1) Ventilasi yang memadai 2) Hindari rokok 3) Pelindung / masker saat bekerja 4) Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1) 5) Pakaian yang nyaman b. Health restoration and maintenance 1) Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan sekret 2) Teknik batuk dan postural drainage 3) Suctioning 4) Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler, significant other 5) Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat, fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM 6) Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memeadai, pakaian tipis dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur posisi
7) Mempertahankan nutrisi dan hidrasi juga dengan oral hygiene dan makanan yang mudah dikunyah dan dicerna 8) Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan 9) Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medikal asepsis 10) Terapi O2 11) Terapi ventilasi 12) Drainage dada F. Penutup 1. Kesimpulan Hal yang dapat disimpulkan mengenai laporan pendahuluan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi ialah berkaitan dengan : 1. Asuhan keperawatan 2. Kebutuhan oksigenasi 3. Gangguan oksgenasi 4. Tanda dan gejala pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi 5. Pohon masalah pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi. (Dengan bentuk bagan berdasarkan patofisiologi) 6. Pemeriksaan diagnostik pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi 7. Pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi 8. Diagnosa
keperawatan
pada
pasien
dengan
gangguan
kebutuhan
oksigenasi 9. Rencana keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi Yang keseluruhannya telah dibahas pada pada pembahasan diatas. 2. Saran
G. Referensi 1. Jaringan internet : a. https://rosfina26.wordpress.com/2015/05/20/pemenuhan-kebutuhan-dasar pada-manusia-oksigenasi/. Diakses pada Minggu, 4 September 2016, Pukul 11.00. b. http://sumbermakalahkeperawatan.blogspot.co.id/2012/12/kebutuhanoksigenasi.html. Diakses pada Minggu, 4 September 2016, Pukul 11.00. c. https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/konsep-dasar-asuhankeperawatan/. Diakses pada Minggu, 4 September 2016, Pukul 11.00. d. http://askep-net.blogspot.co.id/2012/02/asuhan-keperawatan.html.
Diakses
pada Minggu, 4 September 2016, Pukul 11.00. e. http://ariskha-nurrahmawati.blogspot.co.id/p/asuhan-keperawatanoksigenasi.htm. Diakses pada Minggu, 4 September 2016, Pukul 11.00. 2. Buku Ajar : a. Diktat Biologi untuk SMA kelas XI mengenai sistem Respirasi b. Buku Ajar Asuhan Keperawatan pada pasien gangguan pernafasan oleh Arif Mutaqin. c. Buku Paket Biologi untuk SMA kelas XI, Penerbit : Erlangga.
