ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN PSIKOSOSIAL : FUNGSI PERAN AKIBAT POST OP SOFT TISSUE TUMOR (STT) DI RUANG VII RSUD GUNUNG JATI CIREB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN PSIKOSOSIAL : FUNGSI PERAN AKIBAT POST OP SOFT TISSUE TUMOR (STT) DI RUANG VII RSUD GUNUNG JATI CIREBON
Disusun Oleh :
YAYAN FIRDAUS HASAN
NIM. 092002S06054 092002S06054
AKADEMI PERAWATAN BUNTET PESANTREN CIREBON CIREBON 2009
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Sehat sangat dibutuhkan oleh semua orang karena pada zaman modern ini sehat sangat sulit sekali. Banyak sekali makanan tidak sehat yang dapat menyebabkan penyakit. Menurut Zaidin Ali (1999:61-63), sehat adalah suatu keseimbangan yang dinamis antara bentuk dan fungsi tubuh yang dapat mengadakan penyesuaian sehingga tubuh dapat mengatasi gangguan dari luar. Sedangkan sakit adalah reaksi personal, interpersonal, cultural, atau perasaan kurang nyaman akibat dari adanya penyakit. Diantara banyaknya penyakit ada salah satu jenis penyakit tumor yaitu Soft Tissue Tumor . Menurut (http://darryltanod.blogspot.com/2008/11/rhabdomyosarcoma-rms.html), Tumor adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh, tetapi dalam artian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Secara klinis, tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan nonneoplasma misalnya kista, akibat reaksi radang atau hipertrofi. Sel tumor ialah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Berikut adalah salah satu contoh tumor jaringan lunak. Menurut data di rumah sakit Gunung Jati Cirebon, jumlah penderita yang mengidap Soft Tissue Tumor (STT) periode Januari sampai dengan Juli 2009 adalah 20 orang dengan presentasi berdasarkan jenis kelamin : laki-laki 45% dan perempuan 55%. Menurut (http://astaqauliyah.com/tag/gangguan-psikologis/), penyakit tumor tidak menyebabkan kematian, tidak menular, tetapi karena timbulnya dapat terjadi pada bagian
tubuh mana saja sehingga dapat menyebabkan gangguan kosmetik, menurunkan kualitas hidup, gangguan psikologis (mental), sosial, dan finansial. Menurut Suliswati (2005:3) gangguan psikologis adalah gangguan perasaan sejahtera secara subjektif, suatu penilaian diri tentang perasaan seseorang, mencangkup area seperti konsep diri tentang seseorang, yang salah satu bagian konsep diri adalah peran. Menurut (http://docs.google.com/duniapsikologi.com), peran adalah sikap dan perilaku nilai serta tujuan yang diharapkan dari seseorang berdasarkan posisinya di masyarakat. Peran yang ditetapkan adalah peran dimana seseorang tidak punya pilihan, sedangkan peran yang diterima adalah peran yang terpilih atau dipilih oleh individu. Posisi dibutuhkan oleh individu sebagai aktualisasi diri. Pada klien penderita yang mengalami perawatan di ruang VII tepatnya pada Ny. S penulis menemukan permasalahan tentang perasaan klien yang bosan, tidak dapat bekerja lagi, dan jenuh karena keadaannya yang sedang sakit. Klien selama dirawat di rumah sakit mendapatkan asuhan keperawatan dalam bentuk tindakan fisik saja. Oleh karena itu, penulis membuat Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN PSIKOSOSIAL : FUNGSI PERAN AKIBAT SOFT TISSUE TUMOR (STT) DI RUANG VII RSUD GUNUNG JATI CIREBON”.
2. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan psikososial : fungsi peran akibat Soft Tissue Tumor (STT) secara langsung dan komprehensif meliputi aspek bio-psiko-sosio-spiritual dengan pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus 1. Mampu melakukan pengkajian pada Ny. S dengan gangguan psikososial : fungsi peran akibat Soft Tissue Tumor di ruang VII RSUD Gunung Jati Cirebon 2. Mampu membuat diagnosa keperawatan untuk Ny. S dengan gangguan psikososial : fungsi peran akibat Soft Tissue Tumor di ruang VII RSUD Gunung Jati Cirebon 3. Mampu membuat rencana asuhan keperawatan untuk Ny. S dengan gangguan psikososial : fungsi peran akibat Soft Tissue Tumor di ruang VII RSUD Gunung Jati Cirebon 4. Mampu melaksanakan implementasi pada Ny. S dengan gangguan psikososial : fungsi peran akibat Soft Tissue Tumor di ruang VII RSUD Gunung Jati Cirebon
5. Mampu melakukan evaluasi pada Ny. S dengan gangguan psikososial : fungsi peran akibat Soft Tissue Tumor di ruang VII RSUD Gunung Jati Cirebon 6. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan untuk Ny. S dengan gangguan psikososial : fungsi peran akibat Soft Tissue Tumor di ruang VII RSUD Gunung Jati Cirebon.
3. Metode Penulisan Menurut La Ode Jumadi Gaffar (1999:59), dalam penyusunan laporan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan metode deskriptif yang berbentuk studi kasus sedangkan tehnik pengambilan data yang digunakan adalah sebagai berikut: 1. Observasi Yaitu cara pengumpulan data melalui hasil (melihat, meraba, atau mendengarkan) tentang kondisi klien dalam kerangka asuhan keperawatan 2. Wawancara Yaitu cara pengumpulan data melalui tanya jawab kepada klien atau keluarganya, dapat dilakukan setiap saat selama pemberian asuhan keperawatan dengan memperhatikan kondisi klien agar komunikasi efektif. 3. Pemeriksaan Fisik Yaitu cara pengumpulan data melalui inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, dan pemeriksaan fisik lainnya seperti CRT (mengukur sirkulasi darah kapiler). 4. Studi Dokumentasi Yaitu studi berkaitan catatan-catatan kesehatan yang diperoleh dari data subjektif dan objektif serta medical record dari rumah sakit. 5. Studi Literatur Yaitu memperoleh data dasar klien dengan literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
4. Sistematika Penulisan
BAB I PENDAHULUAN, terdiri dari latar belakang masalah, tujuan, metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II TINJAUAN TEORITIS, terdiri dari konsep dasar penyakit yang meliputi definisi, anatomi fisiologi, etiologi, tanda dan gejala, patofisiologi, komplikasi, penatalaksanaan. Dan konsep dasar psikiatri yang meliputi definisi fungsi peran, faktor predisposisi, faktor presipitasi, rentang konsep diri. Konsep asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN, terdiri dari tinjauan kasus dan pembahasan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. BAB IV PENUTUP, terdiri dari kesimpulan dan saran
BAB II TINJAUAN TEORITIS
1. Konsep Dasar Penyakit 1. Konsep Dasar Soft Tissue Tumor (STT) 1. Definisi Soft Tissue Tumor (STT) adalah benjolan atau pembengkakan abnormal yang disebabkan oleh neoplasma dan nonneoplasma. (http://blog.asuhankeperawatan.com/materilengkap). Soft Tissue Tumor (STT) adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-selnya tidak tumbuh seperti kanker. (http://www.dinkes.kalbar.go.id/).
Jadi kesimpulannya, Soft Tissue Tumor (STT) adalah suatu benjolan atau pembengkakan abnormal yang disebabkan pertumbuhan sel baru. 2. Etiologi Menurut (http://emedicine.medscape.com), etiologi Soft Tissue Tumor : 1. -Kondisi genetik
Ada bukti tertentu pembentukan gen dan mutasi gen adalah faktor predisposisi untuk beberapa tumor jaringan lunak, dalam daftar laporan gen yang abnormal, bahwa gen memiliki peran penting dalam diagnosis. 2. -Radiasi Mekanisme yang patogenic adalah munculnya mutasi gen radiasi-induksi yang mendorong transformasi neoplastic. 3. -Lingkungan carcinogens Sebuah asosiasi antara eksposur ke berbagai carcinogens dan setelah itu dilaporkan meningkatnya insiden tumor jaringan lunak. 4. -Infeksi Infeksi virus Epstein-Barr dalam orang yang kekebalannya lemah juga akan meningkatkan kemungkinan tumor pembangunan jaringan lunak. 5. -Trauma Hubungan antara trauma dan Soft Tissue Tumors nampaknya kebetulan. Trauma mungkin menarik perhatian medis ke pra-luka yang ada. 3. Anatomi fisiologi Menurut (blog.asuhankeperawatan.com/materilengkap), jaringan lunak adalah bagian dari tubuh yang terletak antara kulit dan tulang serta organ tubuh bagian dalam. Yang tergolong jaringan lunak antara lain adalah otot, tendon, jaringan ikat, dan jaringan lemak. Menurut Evelyn C. Pearce (2008:15), anatomi fisiologi jaringan lunak adalah sebagai berikut : 1. -Otot Otot ialah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi bergerak. Otot terdiri atas serabut silindris yang mempunyai sifat yang sama dengan jaringan yang lain, semua ini diikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontraktil 2. -Tendon Tendon adalah pengikat otot pada tulang, tendon ini berupa serabut-serabut simpai yang berwarna putih, berkilap, dan tidak elastis. 3. -Jaringan ikat Jaringan ikat melengkapi kerangka badan, dan terdiri dari jaringan areolar dan serabut elastic.
4. Tanda dan Gejala Menurut (http://blog.asuhankeperawatan.com/materilengkap), tanda dan gejala tumor jaringan lunak tidak spesifik, tergantung pada lokasi dimana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang mengeluh sakit, yang biasanya terjadi akibat perdarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi. Menurut (http://en.wikipedia.org/wiki/Soft_tissue_tumor) , dalam tahap awal, jaringan lunak tumors biasanya tidak menimbulkan gejala karena jaringan lunak yang relatif elastis, tumors dapat tumbuh lebih besar, mendorong samping jaringan normal, sebelum mereka merasa atau menyebabkan masalah. kadang gejala pertama biasanya gumpalan rasa sakit atau bengkak. dan dapat menimbulkan gejala lainnya, seperti sakit atau rasa nyeri, karena dekat dengan menekan saraf dan otot. Jika di daerah perut dapat menyebabkan rasa sakit abdominal umumnya menyebabkan sembelit. 5. Patofisiologi Menurut (blog.asuhankeperawatan.com/materilengkap), pada umumnya tumortumor jaringan lunak Soft Tissue Tumor s (STT) adalah proliferasi masenkimal yang terjadi di jaringan nonepitelial ekstraskeletal tubuh. Dapat timbul di tempat di mana saja, meskipun kira-kira 40% terjadi di ekstermitas bawah, terutama daerah paha, 20% di ekstermitas atas, 10% di kepala dan leher, dan 30% di badan. Menurut (http://emedicine.medscape.com/article/1253816-overview), tumors jaringan lunak tumbuh centripetally, meskipun beberapa tumor jinak, seperti serabut luka. Setelah tumor mencapai batas anatomis dari tempatnya, maka tumor membesar melewati batas sampai ke struktur neurovascular. Tumor jaringan lunak timbul di lokasi seperti lekukan. Menurut (http://darryltanod.blogspot.com/2008/11), proses alami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi atas 4 fase yaitu : 1. 2. 3. 4.
-Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi. -Pertumbuhan dari sel-sel transformasi. -Invasi lokal. -Metastasis jauh.
6. Diagnosis Menurut (http://en.wikipedia.org/wiki/Soft_tissue_tumor) , satu-satunya cara yang handal untuk menentukan apakah suatu jaringan lunak itu jinak atau ganas adalah melalui biopsi. Karena itu, semua jaringan lunak yang bertambah besar harus biopsi. Biopsi dapat diperoleh melalui biopsi jarum atau biopsi dengan bedah. Selama prosedur ini, tenaga kesehatan membuat sebuah pengirisan atau menggunakan jarum
khusus untuk mengambil sampel jaringan tumor dan diteliti lewat mikroskop. Setelah pemeriksaan tersebut dapat ditemukan jinak atau ganasnya sebuah tumor dan dapat menentukan tingkatannya. Menurut (http://blog.asuhankeperawatan.com/materilengkap), metode diagnosis yang paling umum selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan biopsi, bisa dapat dengan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi dari jaringan tumor langsung berupa biopsi insisi yaitu biopsi dengan mengambil jaringan tumor sebagian sebagai contoh bila ukuran tumornya besar. Bila ukuran tumor kecil, dapat dilakukan biopsi dengan pengangkatan seluruh tumor. Jaringan hasil biopsi diperiksa oleh ahli patologi anatomi dan dapat diketahui apakah tumor jaringan lunak itu jinak atau ganas. Bila jinak maka cukup hanya benjolannya saja yang diangkat, tetapi bila ganas setalah dilakukan pengangkatan benjolan dilanjutkan dengan penggunaan radioterapi dan kemoterapi. 7. Penatalaksanaan Menurut (http://en.wikipedia.org/wiki/Soft_tissue_tumor) , secara umum, pengobatan untuk jaringan lunak tumors tergantung pada tahap dari tumor. Tahap tumor yang didasarkan pada ukuran dan tingkatan dari tumor. Pengobatan pilihan untuk jaringan lunak tumors termasuk operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi. 1. -Bedah adalah yang paling umum untuk perawatan jaringan lunak tumors. Jika memungkinkan, dokter akan menghapus kanker dan margin yang aman dari jaringan sehat di sekitarnya. Penting untuk mendapatkan margin bebas tumor untuk mengurangi kemungkinan kambuh lokal dan memberikan yang terbaik bagi pembasmian dari tumor. Tergantung pada ukuran dan lokasi dari tumor, mungkin, jarang sekali, diperlukan untuk menghapus semua atau bagian dari lengan atau kaki. 2. -Terapi radiasi dapat digunakan untuk operasi baik sebelum atau setelah shrink Tumors operasi apapun untuk membunuh sel kanker yang mungkin tertinggal. Dalam beberapa kasus, dapat digunakan untuk merawat tumor yang tidak dapat dilakukan pembedahan. Dalam beberapa studi, terapi radiasi telah ditemukan untuk memperbaiki tingkat lokal, tetapi belum ada yang berpengaruh pada keseluruhan hidup. 3. -Kemoterapi dapat digunakan dengan terapi radiasi, baik sebelum atau sesudah operasi untuk mencoba bersembunyi di setiap tumor atau membunuh sel kanker yang tersisa. Penggunaan kemoterapi untuk mencegah penyebaran jaringan lunak tumors belum membuktikan untuk lebih efektif. Jika kanker telah menyebar ke area lain dari tubuh, kemoterapi dapat digunakan untuk Shrink Tumors dan mengurangi rasa sakit dan menyebabkan kegelisahan mereka, tetapi tidak mungkin untuk membasmi penyakit. Menurut (blog.asuhankeperawatan.com/materilengkap), penanganan pada Soft Tissue Tumor (STT) adalah sebagai berikut :
1. -Terapi Medis Terapi medis termasuk eksisi endoskopik tumor di traktus gastrointestinal bagian atas misalnya: esophagus, perut ( stomach), dan duodenum atau colon. 2. -Terapi Pembedahan ( Surgical Therapy) Pembedahan (complete surgical excision) dengan kapsul sangatlah penting untuk mencegah kekambuhan setempat ( local recurrence). Terapi tergantung lokasi tumor. Pada lokasi yang tidak biasanya, pemindahan lipoma menyesuaikan tempatnya..
2. Konsep Dasar Secara Psikologis Fungsi Peran 1. Definisi Konsep diri adalah semua ide, pikiran, perasaan kepercayaan dan pendirian yang diketahui oleh individu dalam hubungannya dengan orang lain. (Suliswati 2005:89). Peran adalah serangkaian pola sikap perilaku, nilai dan tujuan yang diharapkan oleh masyarakat dihubungkan dengan fungsi individu di dalam kelompok sosialnya. (Suliswati 2005:93). 2. Etiologi Menurut (http://www.usu.com), faktor-faktor yang menyebabkan terganggunya fungsi peran adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
-Konflik peran interpersonal -Individu dan lingkungan tidak mempunyai harapan peran yang selaras -Contoh peran yang tidak adekuat -Kehilangan hubungan yang penting -Perubahan peran seksual -Keragu-raguan peran -Perubahan kemampuan fisik untuk menampilkan peran sehubungan dengan proses menua 8. -Kurangnya kejelasan peran atau pengertian tentang peran 9. -Ketergantungan obat 10. -Kurang keterampilan sosial 11. -Perbedaan budaya 12. -Harga diri rendah 13. -Konflik antar peran yang sekaligus diperankan 3. Tanda dan Gejala
Menurut (http://www.usu.com), gangguan-gangguan peran yang terjadi tersebut dapat ditandai dengan tanda dan gejala, seperti : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
-Mengungkapkan ketidakpuasan perannya atau kemampuan menampilkan peran -Mengingkari atau menghindari peran -Kegagalan transisi peran -Ketegangan peran -Kemunduran pola tanggung jawab yang biasa dalam peran -Proses berkabung yang tidak berfungsi -Kejenuhan pekerjaan 3. Predisposisi Menurut Suliswati (2005:96), faktor predisposisi gangguan peran adalah sebagai berikut : 1. -Transisi peran yang sering terjadi pada proses perkembangan, perubahan situasi dan keadaan sehat sakit. 2. -Ketegangan peran, ketika individu menghadapi dua harapan yang bertentangan secara terus menerus yang tidak terpenuhi 3. -Keraguan peran, ketika individu kurang pengetahuannya tentang harapan peran yang spesifik dan bingung tentang tingkah laku peran yang sesuai 4. -Peran yang terlalu banyak. Menurut (http://www.usu.com), faktor-faktor yang mempengaruhi dalam menyesuaikan diri dengan peran yang harus dilakukan :
1. 2. 3. 4. 5.
-Kejelasan perilaku dengan penghargaan yang sesuai dengan peran -Konsisten respon orang yang berarti terhadap peran yang dilakukan -Kesesuaian dan keseimbangan antara peran yang di embank -Keselarasan budaya dan harapan individu terhadap perilaku peran -Pemisahan situasi yang akan menciptakan ketidaksesuaian perilaku peran 3. Presipitasi Menurut Suliswati (2005:96), faktor presipitasi dari gangguan peran adalah sebagai berikut :
1. -Trauma Masalah spesifik sehubungan dengan konsep diri adalah situasi yang membuat individu sulit menyesuaikan diri atau tidak dapat menerima khususnya trauma emosi 2. -Ketegangan peran
Ketegangan peran adalah perasaan frustasi ketika individu merasa adekuat melakukan peran atau melakukan peran yang bertantangan dengan hatinya atau merasa tidak cocok dalam melakukan perannya. 3. Rentang Respon Menurut Suliswati (2005:91), penilaian tentang konsep diri dapat dilihat berdasarkan rentang respon konsep diri yaitu : Respon Adaptif Respon Maladaptif
Aktualisasi
Konsep diri
Diri
Harga diri
Kekacauan identitas
Depersonalisasi
Rendah Positif
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Menurut La Ode Jumadi Gaffar (1999 : 57-65), konsep dasar asuhan keperawatan adalah sebagai berikut : 1. Pengkajian Pengkajian merupakan dasar utama atau langka awal dari proses keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini semua data/ informasi tentang klien yang dibutuhkan dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa keperawatan. Tujuan pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa data sehingga ditemukan diagnosa keperawatan. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan aktual atau potensial. Tujuannya adalah mengidentifikasi : pertama, adanya masalah aktual berdasarkan respon klien terhadap masalah atau penyakit; kedua, faktor-faktor yang berkontribusi atau penyebab adanya masalah; ketiga, kemampuan klien mencegah atau menghilangkan masalah. Diagnosa yang kemungkanan muncul pada Soft Tissue Tumor :
1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan luka post operasi 2. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat post operasi 3. Gangguan pola aktifitas sehubungan dengan luka post operasi 4. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit 5. Resiko tinggi infeksi sehubungan dengan 3. Perencanaan Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktifitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. 4. Implementasi Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana. 4. Evaluasi Fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap keperawatan yang diberikan. Hal-hal yang dievaluasi adalah keakuratan, kelengkapan dan kualitas data, teratasi atau tidaknya klien serta pencapaian tujuan dan ketepatan intervensi keperawatan.
2. Konsep Asuhan Keperawatan Konsep Diri : Fungsi Peran Menurut Budi Anna Keliat, dkk (1999 : 3-15), konsep asuhan keperawatan konsep diri : fungsi peran adalah sebagai berikut :
1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Isi dari pengkajian meliputi : 1. Identitas klien 2. Keluhan utama/alasan masuk 3. Faktor predisposisi 4. Aspek fisik/biologis 5. Aspek psikososial 6. Status mental 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan. Dalam keperawatan jiwa ditemukan diagnosa beruntun, diman jika etilogi sudah diberikan tindakan dan permasalahan belum selesai maka problem dijadikan etiologi pada diagnosa yang baru, demikian seterusnya. Diagnosa yang muncul pada gangguan fungsi peran adalah 1. Gangguan penampilan peran berhubungan dengan ketidakmampuan menerima peran dan pekerjaan yang baru 2. Gangguan fungsi peran berhubungan dengan proses penyakit yang diderita 3. Gangguan penampilan peran berhubungan dengan ketidaksesuaian budaya dan harapan peran diri 3. Rencana Tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3 aspek tujuan, intervensi, rasional. Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia atau standar keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa : tindakan konseling, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri, terapi modalitas, perawatan berkelanjutan ( continuity care). 4. Implementasi Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan . hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal dan juga tidak memenuhi aspek legal. 5. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi dua, yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan
