Askep Seminar (Combustio Grade II Ab) Kelompok 3 Rsup Sanglah Denpasar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE II AB 12,5 % DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 06-08 SEPTEMBER 2017

DISUSUN OLEH KELOMPOK 3: ASMIATUL KARIMAH BAIQ WIDYAWATI ILHAM HAQIQI NI LUH DEALITA PRATIWI NI MADE SUKARYANI WINTARI NOPIA ERMAYANSAH OVIA LISA ZIKRI FARHANULLAH

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM 2017

1


I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk

: 15 Agustus 2017

Jam Masuk

: 01.30 WITA

Tanggal Pengkajian

: 06 September 2017

Jam Pengkajian

: 11.30 WITA

Ruang

: Burn Unit

No. Kamar

: Intensif Care I

Rumah Sakit

: RSUP SANGLAH DENPASAR

No. RM

: 17035027

A. Data Biografi

1. Klien Nama

: Ny. R

Umur

: 45 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pedagang

Bahasa yang Digunkan : Jawa, Indonesia Alamat

: Desa Andongrejo, Jember

Diagnosa Medis

: Combustio Grade II AB 12,5 %

2. Penanggung Jawab Nama

: Tn. K

Umur

: 22 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia 2


I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk

: 15 Agustus 2017

Jam Masuk

: 01.30 WITA

Tanggal Pengkajian

: 06 September 2017

Jam Pengkajian

: 11.30 WITA

Ruang

: Burn Unit

No. Kamar

: Intensif Care I

Rumah Sakit

: RSUP SANGLAH DENPASAR

No. RM

: 17035027

A. Data Biografi

1. Klien Nama

: Ny. R

Umur

: 45 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pedagang



Diagnosa Medis

: Combustio Grade II AB 12,5 %

2. Penanggung Jawab Nama

: Tn. K

Umur

: 22 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia 2

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Pedagang Asongan



Hubungan dengan Klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama Keluarga klien mengatakan kepala, wajah, leher, dada klien terkena minyak panas saat menggoreng. 2. Keluhan Saat Dikaji Keluarga klien mengatakan klien merasakan nyeri pada ulu hatinya, keluarga klien mengatakan klien merasa sesak saat bernafas karena adanya sumbatan di jalan nafasnya. nafasn ya. Keluarga klien mengatakan klien merasa panas pada daerah luka bakarnya. Keluarga klien mengatakan klien merasakan pegal/sakit pada kakinya. Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa batuk. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga klien mengatakan klien merasa pusing saat menggoreng tahu, dan klien terpeleset hingga terjatuh ke arah wajan sehingga wajah klien masuk ke dalam wajan yang berisi minyak panas dan mendidih. Kejadian ini terjadi pada tanggal 14 agustus 2017 pukul 09.30 WITA. Kemudian, pada pukul 10.30 WITA klien dibawa ke IGD RSUP Sanglah Denpasar. Lalu klien dibawa ke IGD Bedah untuk dilakukan debridment dan pemasangan intubasi/jalan nafas buatan (Tracheostomy) pada pukul 20.30 WITA. Pada tanggal 15 Agustus 2017 pada pukul 01.30 WITA klien dibawa ke ruang Burn Unit RSUP Sanglah Denpasar. Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke IGD Bedah untuk menjalani operasi Debridement + Graft pada tanggal 18 Agustus 2017 pukul 15.00 WITA dan klien kembali menjalani operasi OD Post Amniograft + Conformer + Tersaraf Interna untuk Interna untuk operasi kornea mata. Pada tanggal 21 Agustus 2017 pukul 16.00 WITA klien dipindahkan kembali ke ruang Burn Unit.

3

4. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, maupun penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis. Keluarga klien mengatakan klien hanya mengeluh sakit kepala, batuk, dan pilek dan hanya membeli obat di warung dekat rumahnya jika mengalami sakit. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai penyakit keturunan seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, dll. Genogram:

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan : Tinggal serumah

4

6. Riwayat Kesehatan Lingkungan Keluarga klien mengatakan klien tinggal sendiri di rumah kontrakan dan rumahnya cukup bersih karena selalu dibersihkan 2 kali sehari dan jendela selalu dibuka setiap pagi hari. 7. Alat Bantu yang Digunakan Keluarga klien mengatakan klien tidak menggunakan alatbantu penglihatan, maupun pendengaran. Klien terlihat menggunakan alat bantu nafas. Klien tampak bernafas melalui lubang trakeostomi. Klien terlihat menggunakan dower kateter dan NGT. 8. Riwayat Kesehatan Lainnya Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat-obatan atupun makanan.

C. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat -

Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Keluarga klien mengatakan klien berusaha untuk hidup sehat. Keluarga klien mengatakan apabila klien sakit, klien pergi ke puskesmas terdekat.

-

Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien dirawat di rumah sakit karena luka bakar yang dialaminya. Keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri di daerah luka bakar dan nyeri akibat skin graft. Keluarga klien mengatakan klien selalu rutin minum obat yang diberikan. Keluarga klien mengatakan berharap agar klien cepat sembuh. Keluarga klien mengatakan cemas apabila luka klien tidak sembuh.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme -

Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien baik, klien makan 3x sehari dengan menghabiskan 1 piring nasi dengan lauk seadanya. Klien minum air putih sebanyak ± 8 gelas sehari dengan gelas gelas berukuran 200 ml.

-

Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien hanya minum susu cair yang disediakan ahli gizi. Klien diberikan susu 3x sehari melalui selang NGT. Satu kali 5

diberikan sebanyak 300 ml dan air putih sebanyak 100 ml. Dan klien menggunakan infus RL sebanyak 1.200 cc/hari 3. Pola Eliminasi -

Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek berwarna kuning kecokelatan dan bau khas feces. Klien BAK 3-4x sehari dengan warna urin kuning jernih dan berbau pesin g.

-

Saat Sakit Keluarga klien mengatakan selama klien dirawat di rumah sakit klien BAB menggunakan popok, BAB 1x sehari degan konsistensi lembek berwarna kuning dan berbau khas feces. Popok diganti setiap kali BAB. Selama di rawat di rumah sakit klien menggunakan kateter, dan urine tampung diobservasi tiap 1 jam, dengan warna kuning jernih dan berbau pesing. Ratarata produksi urine sebanyak 60 cc/jam

4. Pola Aktivitas dan Latihan -

Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien dapat beraktivitas secara normal tanpa mengalami gangguan dan tanpa bantuan dari orang lain.

-

Saat Sakit Keluarga klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit semua aktivitas dan kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat. Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bergerak miring kiri ataupun miring kanan dan berjalan, namun klien mampu untuk duduk dengan bantuan.

5. Pola Tidur dan Istirahat -

Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien dapat tidur dengan nyenyak. Keluarga klien mengatakan klien tidur ± 7 -8 jam pada malam hari dan 1-2 jam pada siang hari.

-

Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien tidur ± 5-6 jam pada malam hari dan sering terbangun akibat nyeri pada lukanya. Dan tidur pada siang hari ± 30 menit.

6. Pola Sensori dan Kognitif -

Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan tidak ada gangguan pada panca indra klien. 6

-

Saat Sakit Keluarga klien mengatakan mengeluh pandangan kabur dan susah untuk berbicara.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri -

Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien jarang stres dan menghargai dirinya dan masyarakat mau menerima keberadaanya.

-

Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaanya saat ini Pengkajian Nyeri: P

: Nyeri akibat luka bakar

Q : Nyeri dirasakan seperti terbakar dan ditusuk-tusuk R : Nyeri dirasakan pada daerah kepala, leher, dada, dan paha S

: Skala nyeri 3 dari 0-10

T : Nyeri dirasakan hilang-timbul ± 5 menit 8. Pola Hubungan dan Peran -

Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien bekerja sebagai pedagang. Keluarga klien mengatakan klien dapat berinteraksi dengan masyarakat sekitar dengan baik.

-

Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien hanya dapat berinteraksi dengan orangorang yang ada di rumah sakit serta keluarga yang mengunjunginya.

9. Pola Seksual dan Reproduksi -

Sebelum Sakit Tidak dilakukan pengkajian.

-

Saat Sakit Tidak dilakukan pengkajian.

10. Pola Mekanisme/Penanggulangan Stres dan Koping -

Sebelum Sakit Keluarga

klien

mengatakan

apabila

klien

mengalami

stres,

klien

mengalihkan stresnya dengan membersihkan rumah. -

Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien menanggualangi stres karena keadaanya saat ini dengan cara menerima dan ikhlas menjalani apa yang telah terjadi. 7

11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan -

Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien dan keluarganya beragama islam dan tetap melaksanakan ibadah solat 5 waktu.

-

Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa berdoa di atas tempat tidur agar cepat diberikan kesembuhan.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Status Generalis a. Keadaan Umum

: Lemah

b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. GCS

: E4 V5 M6

d. Tanda-tanda Vital

:

TD : 122/74 mmHg N : 88 x/mnt S

: 37,1 º C

RR : 23 x/mnt

2. Pemeriksaan Head to Toes a.

Kepala dan Rambut Inspeksi: kepala tampak diperban, rambut tidak terlihat, tidak ada cephal hematome, terdapat luka bakar 5 % grade II AB. Palpasi: terdapat nyeri tekan.

b.

Wajah Inspeksi: klien tampak meringis, klien tampak gelisah, terlihat kulit terkelupas, terdapat luka bakar grade II AB. Palpasi: terdapat nyeri tekan.

c.

Mata Inspeksi: terdapat balutan pada mata kanan, konjungtiva anemis, sklera tampak merah, terdapat bulu mata pada mata kiri,

kelopak mata kiri

tampak bengkak.. Palpasi: terdapat nyeri tekan.

8

d.

Hidung Inspeksi: bentuk hidung tidak simetris, pada lubang hidung sebelah kanan tidak terdapat kulit, tidak ada pergerakan cuping hidung. Palpasi: terdapat nyeri tekan.

e.

Mulut Inspeksi: bentuk bibir tidak simetris, mukosa bibir kering, bibir tampak bengkak dan memerah, gigi tampak kotor, terdapat lesi pada lidah, dan terdapat stomatitis, tidak ada benjolan. Palpasi: terdapat nyeri tekan.

f.

Telinga Inspeksi: telinga tampak diperban. Palpasi: terdapat nyeri tekan.

g.

Leher Inspeksi: tidak tampak pembesaran vena jugularis, terdapat luka bakar 5% grade II AB, leher tampak diperban, terdapat lubang trakeostomi, terpasang oksigen sungkup 3 L/menit. Palpasi: terdapat nyeri tekan.

h.

Dada Inspeksi: terdapat luka bakar 6,5% Grade II AB, bentuk simetris, dada dibalut perban, pergerakan dinding dada simetris. Auskultasi: terdengar suara ronchi, tidak terdengar suara whezing. Perkusi: terdengar suara sonor di sepanjang lapang paru. Palpasi: tidak ada nyeri tekan.

i.

Abdomen Inspeksi: bentuk simetris, tidak tampak adanya lesi, tidak tampak adanya asites. Auskultasi: bising usus 12 x/menit. Perkusi: terdengar suara pekak pada hati dan timpani pada lambung. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.

j.

Genetalia Inspeksi: tidak ada lesi, terpasang cateter/DC.

9

k.

Ekstremitas 1)

Ekstremitas Atas Inspeksi: terpasang infus di tangan kiri, terdapat bekas luka di jari telunjuk kiri dan kanan. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, CRT ≤2 detik , turgor kulit ≤2 detik, tidak terdapat edema.

2)

Ekstremitas Bawah Inspeksi: terdapat luka donor skin graft di paha kiri dan paha kanan, tidak ada benjolan, tidak ada edema. Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan edema, CRT ≤2 detik .

10

E. Pemeriksaan Penunjang

Nama : Ny. R Umur : 45 Tahun Tanggal periksa: 04 September 2017 1.

Pemeriksaan Laboratorium

a.

Hematologi

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remarks

20.06

103/µL

4.1 – 11.0

Tinggi

- NE%

79.80

%

47 – 80

-

LY%

11.72

%

13 – 40

-

MO%

6.28

%

2.0 – 11.0

-

EO%

1.38

%

0.0 – 5.0

-

BA%

0.82

%

0.0 – 2.0

- NE#

16.01

103/µL

2.50 – 7.50

-

LY#

2.35

103/µL

1.00 – 4.00

-

MO#

1.26

103/µL

0.10 – 1.20

-

EO#

0.28

103/µL

0.06 – 0.50

-

BA#

0.16

103/µL

0.0 - 0.1

Tinggi

RBC

3.52

106/µL

4.0 – 5.2

Rendah

HGB

9.60

g/dL

12.0 – 16.0

Rendah

HCT

30.50

%

36.0 – 46.0

Rendah

MCV

86.58

fL

80.0 – 100.0

MCH

27.26

pg

26.0 – 34.0

MCHC

31.49

g/dL

31 – 36

RDW

14.70

%

11.6 – 14.8

PLT

540.80

103/µL

140 – 440

WBC

Rendah

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Keterangan : 1. WBC : White Blood Cell ( sel darah putih ) 2. LYM : Limfosit 3. MID

: Minimum Inhibitory Dilusi (ukuran sel langka dan jumlah sel darah putih )

4. GRA : Granulosit 5. RBC

: Red Blood Cell ( sel darah merah ) 11

6. HGB : Hemoglobin 7. HCT

: Hematokrit (konsentrasi sel darah merah )

8. MCV : Mean corpuscular volume 9. MCH : Mean corpuscular hemoglobin( jumlah hemoglobin per eritrosit ) 10. MCHc : Mean corpuscular haemoglobin consentrat ( kada r hemoglobin per eritrosit ) 11. RDWc : Red cell distribution width 12. RDWs : Red cell distribution Width 13. PLT

: Platelet ( trombosit )

14. PCT

: Platelet crit( jumlah trombosit rendah / dibawah normal )

15. MPV : Mean platelet volume ( ukuran rata-rata trombosit / platelet ) 16. PDWC : Platelet distribution width 17. PDWs : Platelet distribution width 18. PPT

: Partial protrombine time

19. APTT : Activeted partial thromboplastine time (masa trombo plastin porsial teraktivasi).

b. Parameter

Kimia Klinik Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remarks

Metode

7.35 – 7.45

Tinggi

Potentiometri

pH

7.47

pCO2

42.3

mmHg

35.00 – 45.00

139.70

mmHg

80.00 – 100.00

BEecF

6.5

mmol/L

-2 – 2

HCO3-

30.20

mmol/L

22.00 – 26.00

SO2C

98.9

%

95% - 100%

TCO2

31.50

mmol/L

24.00 – 30.00

Tinggi

Calculated

Natrium (Na)

131

mmol/L

136 – 145

Rendah

ISE

Kalium (K)

3.96

mmol/L

3.50 – 5.10

ISE

Klorida (Cl)

104

mmol/L

96 – 108

ISE

pO2

Parameter

ISE Tinggi

Potentiometri

Tinggi

Calculated Calculated

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remarks

Albumin

2.3

g/dL

3.40 – 4.80

Rendah

BUN

9.1

mg/dL

8.00 – 23.00

Kreatinin

0.48

mg/dL

0.50 – 0.90

Rendah 12

Ntrium (Na) - serum

131

mmol/L

136 – 145

Kalium (K) – serum

4.8

mmol/L

3.50 – 5.10

Glukosa Darah (sewaktu)

88

mg/dL

70 - 140

c.

Rendah

Pemeriksaan Kultur Tanggal pemeriksaan: 22 Agustus 2017 

Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas antibiotik (sampel darah) Komentar : Tidakadanya pertumbuhan kuman dapat disebabkan karena pasien



sudah mendapat terapi antibiotik Tidakadanya pertumbuhan kuman dapat juga disebabkan oleh



pengambilan sampel yang kurang sesuai 

Pengambilan sampel darah yang sesuai untuk kultur



Darah diambil saat pasien demam:



Diambil satu set (dua botol kultur) dengan volume: dewasa (10ml/botol), anak (2-3 ml/botol), neonatus (1-2 ml/ botol)\ Diambil pada dua sisi atau tempat pengambilan berbeda dan



ditempatkan dalam dua botol kultur yang berbeda



Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas antibiotik (sampel luka) Komentar: 

Terisolasi dua bakteri yang tumbuh sama dominan pada media biakan yaitu Klebsiella Pneumoniae ssp pnemoniae dan Proteus mirabilis dari spesimen pasien



Bakteri terisolasi bersifat highly resistan terhadap cephalosporin generasi ketiga (kecurigaan ESBL atau AmpCProducer)



Signifikan sebagai agen penyebab infeksi



Kombinasi Meropenem dan Amikacin dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terapi antibiotika

13

Tanggal pemeriksaan: 22 Agustus 2017 (Lab Mikrobiologi) 

Bahan/spesimen : Dasar Luka Hasil :





Epitel: -



Leukosit: scanty



Bakteri batang gram negatif: 2+

Bahan/spesimen: Sputum Selang 

Hasil :



Epitel : Scanty



Leukosit : 2+



Bakteri batang gram negatif: 3+



Bakteri kokus gram positif: scanty

Tanggal pemeriksaan: 28 Agustus 2017 

Klinik Rutin Parameter

Hasil

Nilai Rujukan

Mikroskopik : -

Warna

Cokelat

Kuning – cokelat

-

Konsistensi

Encer

Lunak

-

Lendir

Negatif

Negatif

-

Darah

Negatif

Negatif

Mikroskopik : -

Leukosit

Negatif

0 – 2

-

Eritrosit

Negatif

0 – 1

-

Amoeba

-

Vegetatif (TL)

Negatif

-

Kista (TL)

Negatif

-

Telur Cacing

Negatif

-

Lain-lain

Negatif

Negatif

Negatif

14

2.

Pemeriksaan Thorax

Tanggal Pemeriksaan: 28 Agustus 2017 Hasil pemeriksaan : - Cor : besar dan bentuk kesan normal, CTR 51% - Pulmo : tak tampak infiltrat, tampak nodul soliter berbatas tegas pada suprahiler kanan aspek lateral. Corakanbronkovaskuler normal Sinus pleura kanan kiri tajam Diafragma kanan kiri normal Tulang-tulang : tidak tampak kelainan Tampak terpasang tracheostomi tube dengan tip distal terproyeksi setinggi VTh 4 Tampak terpasang surgical clip terproyeksi pada soft tissue regio thorax

Kesan : Cor tak tampak kelainan Observasi nodul soliter berbatas tegas pada suprahiler kanan aspek lateral Terpasang tracheostomi tube dengan tip distal terproyeksi setinggi VTh 4 Terpasang surgicalclip yang terproyeksi pada softtissue regio thorax

F.

Terapi Obat

Terapi obat pada tanggal 6 September 2017 a)

SukralfatSyrup 500mg tiap 8 jam sekali

b)

Propanolol 10 mg tiap 12 jam sekali

c)

Gentamicineye 0.3% tiap 8 jam sekali

d)

Cendol Xitrol diberikan 1 tetes tiap 8 jam

e)

Cendol lyteers diberikan 1 tetes tiap jam

f)

Metformin 500mg tiap 8 jam

g) Nebulizer, bisolfon: combivent tiap 6 jam h)

Oral hygiene tiap 4 jam

15

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Analisa Data

Nama

: Ny. R

Umur

: 45 Tahun

No RM

: 17035027

No.

Data / Sympton

Etiologi

Problem

1.

Ds: Keluarga mengatakan klien merasa

Luka bakar pada wajah

Ketidakefektifan

sesak saat bernafas karena merasa adanya sumbatan di jalan nafas

Do : -

klien terlihat kesulitan saat Obstruksi jalan nafas

Terdapat alat bantu nafas (tracheostomi)

2.

Kerusakan mukosa

Oedema laring

bernafas dan berbicara -

bersihan jalan nafas

-

Terdengar suara ronchi +/+

-

RR = 23x/menit

-

Klien tarlihat tidak bisa batuk

Ds:

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Luka bakar -

Keluarga klien mengatakan klien hanya minum susu cair

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

Kerusakan pada wajah

kebutuhan tubuh

yang disediakan oleh ahli gizi -

Keluarga klien mengatakan

Oedema laring

klien tidak mampu mengunyah -


Obstruksi jalan nafas

klien tidak mampu menelan Dilakukan trakeostomi Do : -

-

Klien tampak menggunakan

Ketidakmampuan

NGT

menelan makanan

Klien terlihat kesulitan dalam menelan dan mengunyah

Terpasang NGT

16

makanan -

Klien tampak kurus, BB = 50 kg, IMT = 18.8

-

Laju metabolisme meningkat

Bising usus 12 x/menit Glukogenolisis

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3.

Ds : Keluarga klien mengatakan klien

Luka Bakar

terkena minyak panas

Kerusakan integritas kulit

Biologis Do: -

Terdapat luka bakar 5% grade II

Kerusakan kulit

AB di kepala -

Terdapat luka bakar 5% grade II B di wajah

-

Kerusakan integritas kulit

Terdapat luka bakar 5% grade II AB di leher

-

Terdapat luka bakar 6.5% grade II AB di dada

-

Tampak donor skingraft di paha kiri dan kanan

4.

Keadaan luka bakar di perban

Ds:

Luka Bakar -

Nyeri akut

Keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri akibat luka

Luka Terbuka

bakar dan skingraft -

Keluarga klien mengatakan klien merasa seperti terbakar-

Pembuluh Darah Terbuka

bakar dan tertusuk-tusuk -


Kehilangan Barrier

nyeri yang dirasakan klien

kulit

17

hilang timbul dan berlangsung selama ± 5 menit -


Inflamasi (respons tubuh)

nyeri yang dirasa klien yaitu di daerah kepala, leher, dada, dan paha Do: -

Merangsang terlepasnya hormon histamin, serotonin dan

Terdapat luka bakar di kepala,

bradikinin

wajah, leher, dan dada -

Terdapat donor skingraft di

Nyeri akut

paha kiri dan kanan

5.

-

Skala nyeri 3 dari 0-10

-

Klien tampak meringis


Luka Bakar

Resiko Infeksi

merasa nyeri di daerah luka bakarnya Biologis Do : -

WBC meningkat (20.06 10 3/µL)

Kerusakan Kulit

- Neutrofil meningkat (16.01 103/µL) -

Resiko infeksi

Monosit meningkat (1.26 103/µL)

-

Basofil meningkat (0.16 103/µL)

6.

-

PLT meningkat (540.80 10 3/µL)

-

HGB rendah (9.60 g/dL)

-

Kreatinin rendah (0.48 mg/dL)

-

Albumin rendah (2.3 g/dL)

Ds:

Luka bakar -

Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat bergerak,

Gangguan Mobilitas

Dekstrusi jaringan

miring kiri-kanan dan berjalan

18

-


Saluran nafas

semua aktivitas klien di bantu oleh keluarga Do :

Hb meningkat

-

Keadaan umum klien lemah

-

Kekuatan tonus otot

-

Konsentrasi CO2 dalam

2

2

2

2

Klien sadar

Hb tidak dapat mengikat O2

Suplay O2 ke jaringan menurun

Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas 7.


Luka bakar pada wajah

mengalami kesulitan saat bicara

Hambatan komunikasi verbal

Oedema laring Do : -

Klien tampak kesulitan berbicara

-

tracheostomi

Klien tidak dapat menggunakan ekspresi wajah

-

Terpasang

Klien terlihat menggunakan

Hambatan komunikasi verbal

tracheostomi 8.

Ds : Keluarga klien mengatakan cemas

Luka bakar

Ansietas

karena luka yang dialami klien Perubahan psikologis Do: -

Keluarga klien tampak cemas

-

Keluarga klien menanyakan

ansietas

kira-kira luka yang dialami klien kapan akan sembuh -

Tampak kontak mata dengan

19

klien berkurang

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan berdasarkan Perioritas Masalah

1.

Ketidakefektifanbersihan jalan nafas berhubungan dengan luka bakar pada wajah yang menyebabkan obstruksi jalan nafas yang ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien merasa sesak saat bernafas karena merasa adanya sumbatan di jalan nafas, klien terlihat kesulitan bernafas dan berbicara, terdapat alat bantu nafas (tracheostomi), terdengar suara ronchi +/+ klien tidak bisa batuk.

2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan makanan, terpasang NGT, laju metabolisme meningkat ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien tidak mampu menelan, klien hanya minum susu cair yang disediakan oleh ahli gizi, klien terlihat kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan.

3.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar yang menyebabkan kerusakan kulit ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien terkena minyak panas, terdapat luka bakar 5% grade II AB di kepala, terdapat luka bakar 5% grade II B di wajah, terdapat luka bakar 5% grade II AB di leher, terdapat luka bakar 6.5% grade II AB di dada, tampak donor skingraft di paha kiri dan kanan, keadaan luka bakar di perban.

4. Nyeri

akut

berhubungan

dengan

kehilangan

Barrier

kulit

yang

dapat

menyebabkan inflamasi sehingga merangsang terlepasnya hormon histamin, serotin, dan bradikinin yang ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri akibat luka bakar dan skingraft, terdapat luka bakar di kepala, leher, dan dada, terdapat donor skingraft di paha kiri dan kanan, klien tampak meringis. 5.

Resiko infeksi berhubungan dengan luka bakar yang menyebabkan kerusakan kulit yang ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri di daerah luka bakar, HGB rendah (9.60 g/dL), kreatinin rendah (0.48 mg/dL), albumin rendah (2.3 g/dL).

6.

Gangguan mobilitas berhubungan dengan konsentrasi CO 2 dalam Hb meningkat, Hb tidak dapat mengikat O 2, suplay O2 ke jaringan rendah, menyebabkan kelemahan fisik yang ditandai dengan semua aktivitas klien dibantu oleh keluarganya, keadaan umum lemah.

20

7.

Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan luka bakar pada wajah, oedema laring, terpasang tracheostomi yang ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengalami kesulitan saat berbicara.

8.

Ansietas berhubungan dengan perubahan psikologis yang ditandai dengan keluarga klien mengatakan cemas karena luka yang dialami klien, keluarga klien menanyakan kira-kira luka yang dialami klien kapan akan sembuh.

21

III.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama

: Ny. R

Umur

: 45 Tahun

No RM

: 17035027

Hari/ Tgl

Dx

Rabu, 6

1

September 2017

Tujuan

Setelah dilakukan

Intervensi

1)

Kaji reflex menelan:

tindakan keperawatan

perhatikan

selama 2x24 jam

pengeluaran air liur,

diharapkan bersihan

ketidakmampuan

jalan nafas klien

menelan, serak,

efektif dengan kriteria

batuk, mengi

hasil :

2)

Kaji hasil rontgen

Rasional

1)

Dugaan cedera inhalasi

2)

1) Klien dapat

Perubahahn menunjukkan

mendemonstrasika

atelektasis

n bentuk efektif

atau edema

dan tidak ada

paru dapat

suara nafas

terjadi selama

tambahan

2-3 hari

2) Klien dapat

setelah

mengeluarkan sputum 3) Frekuensi

terbakar. 3)

Awasi frekuensi,

3)

Takipneu,

irama kedalaman

penggunaan

pernapasan berada

pernapasan :

otot bantu,

dalam rentang

perhatikan adanya

sianosis, dan

normal (18-

pucat atau sianosis

perubahan

20x/menit)

dan sputum

sputum

mengandung karbon

menunjukkan

atau merah muda

terjadi distress pernapasan/ edema paru dan kebutuhan intervensi medic 22

4)

Auskultasi paru,

4) Obstruksi

perhatikan stridor,

jalan nafas

mengi, penurunan

atau distress

bunyi nafas rejan

pernapasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat

5)

Tinggikan kepala

5) Meningkatkan

tempat tidur.

ekspansi paru.

Hindari penggunaan

Bila

bantal di bawah

kepala/leher

kepala sesuai

terbakar.

indikasi

Bantal dapat menghambat pernapasan menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstruksi leher

6)

7)

Dorong

6) Meningkatkan

batuk/latihan nafas

ekspansi paru,

dalam dan

memobilisasi

perubahan posisi

dan drainase

sering

secret

Hisapan (bila perlu)

7) Membantu

pada perawatan

mempertahank

ekstrem pertahankan

an jalan napas

teknik steril

bersih, tetapi harus

23

dilakukan kewaspadaam karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril dapat menurunkan resiko inflamasi 8)

Siapkan/ bantu

8)

Intubasi/dukun

intubasi/

gan mekanikal

trakeostomi sesuai

dibutuhkan

indikasi.

apabila jalan nafas edema/luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksigenas i.

9)

Cuci anak kanul

9)

Untuk menjaga kebersihan nasal kanul

10) Lakukan kolaborasi

10) O2

meliputi berikan

memperbaiki

pelembab O2

hipoksemia/as

melalui cara yang

idosis.

tepat, contoh masker

Pelembaban

wajah

menurunkan pengeringan saluran

24

pernapasan dan menurunkan vesikositas sputum. 11) Kolaborasi pemberian nebulizer

11) Untuk Mengencerka n dahak

Rabu, 6 September 2017

2

Setelah dilakukan

1)

Auskultasi bising

1) Ileus sering


usus, perhatikan

berhubungan

selama 2x24 jam,

hipoaktif/ tidak ada

dengan dengan

diharapkan terjadinya

bunyi

periode pasca

keseimbangan nutrisi

luka bakar tetapi

pada klien dengan

biasanya dalam

criteria hasil :

36-48 jam

-

Peningkatan

dimana makanan

nutrisi yang

oral dapat

adekuat

dimulai 2)

Berikan makan dan

2) Membantu

makanan kecil, cair

mencegah

sedikit tapi sering.

distensi gaster/ ketidak nyamanan dan meningkatkan pemasukan.

3)

Dorong pasien untuk 3) Kalori dan memandang diet

protein

sebagai pengobatan

diperlukan

dan untuk mambuat

untuk

pilihan makanan

mempertahanka

tinggi kalori.protein

n berat badan, kebuthan memenuhi

25

metabolic dan meningkatkan penyembuhan. 4)

Berikan kebersihan oral sebelum makan

4) Mulut/palatum bersih meningkatkan rasa/nafsu makan

5)

Rujuk ke ahli diet

5) Kalori (3000-

lakukan kolaborasi

5000/hari)

dengan pemberian

protein dan

diet tinggi

vitamin yang

kalori/protein

dibutuhkan

dengan tambahan

untuk memenuhi

vitamin

peningkatan kebutuhan metabolic mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan

Rabu, 6 Sepetember 2017

3

Setelah dilakukan

1)

Kaji ukuran, warna,

1) Memberi


kedalaman luka,

informasi dasar

2x24 jam diharapkn

perhatikan jaringan

tentang

kerusakan integritas

nekrotik dan kondisi

kebutuhan

kulit dapat teratasi

disekitar luka

penanamanan

dengan criteria hasil : -

kulit dan

Menunjukkan

kemungkinan

regenerasi

petunjuk tentang

jaringan

sirkulasi pada area graft 2)

Berikan perawatan

2) Menyiapakan

26

luka bakar yang

jaringan untuk

tepat dan tindakan

penanaman dan

control infeksi

menurunkan resiko infeksi/kegagala n graft

3)

Tinggikan area graft

3) Menurunkan

pertahankan posisi

pembengkakan/

yang diinginkan dan

membatasi

imobilisasi area bila

resiko

diindikasikan

pemisahan graft. Gerakan jaringan di bawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan

Rabu, 6

4

Setelah dilakukan

1)

Observasi keadaan

1) Dapat

September


umum dan TTV

mengindikasikan

2017

2x24 jam diharapkan

klien.

rasa nyeri akut

nyeri akut dapat

dan

teratasi dengan criteria

ketidaknyamana

hasil :

n

1. Mampu mengontrol nyeri

2)

Lakukan pengkajian

2) Mengetahui

nyeri secara

tingkat lokasi,

koprehensif

durasi,

menggunakan

termasuk lokasi,

frekuensi, dan

teknik non

karakteristik, durasi

factor pendorong

farmakologi utk

frekuensi, kualitas

nyeri untuk

mengurangi nyeri

dan factor

memudahkan

presipitasi.

tindakan

2. Mampu

3. Nyeri dapat berkurang

selanjutya

27

3)

Ajarkan teknik non

3) Untuk

farmakologi seperti

mengurangi

teknik relaksasi

nyeri dan

nafas dalam.

melepaskan tegangan emosional.

4)

Berikan analgetik

4) Analgesic

yang diresepkan

narkotikdiperluk

doter dan diberikan

an untuk

sedikitnya 30 menit

memblok jaras

sebelum prosedur

nyeri dengan

perawatan luka,

nyeri berat.

anjurkan analgetik

Absorpsi obat

IV bila luka bakar

IM buruk pada

luas

pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dgn penigkatan permeabilitas kapiter

Rabu, 6

5

Setelah dilakukan

1)

Gunakan tindakan

1)

Teknik aseptic

September


aseptic dalam semua

akan

2017

2x24 jam diharapkan

aspek perawatan/

meminimalkan

resiko infeksi dapat

tindakan

resiko

diminimalisir dengan

kontaminasi

criteria hasil :

silang dan

-

Tidak ada tanda

penyebarluasan

- tanda infeksi

bakteri

28

2)

Inspeksi luka untuk

2) Untuk

mendeteksi tanda –

mengetahui

tanda infeksi,

tanda tanda

drainase yang

infeksi local

purulen atau perubahan warna. 3)

Kolaborasi

3) Antibiotic dapat

pemberian obat

mengurangi

antibiotic sesua

jumlah bakteri

dengan resep dokter Rabu, 6

6

Setelah dilakukan

1)

Pertahankan posisi

1) Meningkatkan

September


tubuh tepat dengan

posisi

2017

2x24 jam diharapkan

dukungan,

fungsional pada

gangguan mobilitas

khususnya untuk

ekstremitas dan

fisik dapat

luka bakar diatas

mencegah


sendi

kontraktur yang

criteria hasil :

lebih mungkin

1) Dapat

di atas sendi

mempertahankan/

2)

Lakukan latihan

2) Mencegah

meningkatkan

rentang gerak secara

secara progresif

kekuatan dan

konsisten diawali

mengencangkan

fungsi yang sakit

dengan pasif dan

jaringan parut

lalu aktif

dan kontraktur,

2) Menunjukkan teknik/perilaku

meningkatkan

yang dapat

pemeliharaan

membuat klien

fungsi otot atau

mampu

sendi dan

melakukan

menurunkan

aktivitas

kehilangan kalsium tulang 3)

Dorong dukungan

3) Mebuat

dan bantuan

keluarga

keluarga/orang

mampu untk

29

terdekat pada latihan

aktif dalam

rentang gerak

perawatan pasien dan memberikan terapi lebih konstan

4)

Pertahankan tekanan baju bila digunakan

4) Jaringan parut hipertropik dapat terjadi sekitar area graft/sisi dalam luka ketebalan parsial. Tekanan balutan meminimalkan jaringan parut dgn mempertahanka nnya datar, lembut, dan lunak

Rabu, 6

7

Setelah dilakukan

1)

Kaji tingkat

1) Perubahan

september


kemampuan klien

dalam isi

2017

2x24 jam diharapkan

dalam

kognitif dan

hambatan komunikasi

berkomunikasi

bicara

verbal dapat

merupakan


indicator dari

criteria hasil :

derajat gangguan

klien dapat

serebral

menggunakan media untuk berkomunikasi

2)

Minta klien untuk

2) Melakukan

mengikuti perintah

penilaian

sederhana

terhadap adanya

30

kerusakan sensorik 3)

Tunjukkan objek

3) Melakukan

dan minta klien

penilaian

menyebutkan nama

terhadap adanya

benda tersebut

kerusakan motorik

Rabu, 06

8

Setelah dilakukan

1)

Berikan penjelasan

1) Pengetahuan

September


dan informasi

apa yang

2017

1x24 jam, diharapkan

tentang prosedur

diharapkan

ansietas dapat teratasi

perawatan.

untuk

dengan kriteria hasil :

menurunkan

1. Menanyakan

kecemasan

kesadaran pasien

2)

Tunjukkan

2) Membantu

dan menerimanya

keinginan untuk

pasien atau

dengan cara sehat

mendengar dan

orang terdekat

berbicara pada

untuk

pasien.

mengetahui

2. Klien tidak gelisah

bahwa dukungan tersedia dan bahwa pemberi asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka bakarnya 3)

Libatkan pasien atau

3) Meningkatkan

orang terdekat

rasa kontrol dan

dalam proses

kerja sama,

pengambilan

menurunkan

keputusan.

perasaan tak berdaya atau

31

putus asa. 4)

Jelaskan pada

4) Pertanyaan

keluarga klien apa

kompensasi

yang terjadi.

menunjukkan

Berikan kesempatan

realitas situasi

untuk bertanya dan

yang dapat

berikan jawaban

membantu klien

terbuka/jujur.

atau orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi

5)

Bantu keluarga

5) Keluarga

untuk

mungkin

mengekspresikan

bermasalah

perasaan mereka

dengan kondisi

akan rasa bersalah.

klien atau merasa bersalah, percaya bahwa beberapa cara dapat mereka lakukan untuk mencegah kecelakaan itu.

32

IV.

IMPLEMENTASI

Nama

: Ny. R

Umur

: 45 Tahun

No RM

: 17035027

Hari/Tanggal

Dx

Jam

Tindakan

Respon hasil

Paraf

Klien terlihat Kamis, 07

Mengkaji refleks menelan:

September 2017

I

20.00

air liur, ketidakmampuan

WITA menelan, sesak, batuk, mengi.

terpasang NGT, air liur dalam batas normal, tidak terdengar adanya mengi, klie tidak mampu batuk. Hasil pemeriksaan foto thorax: 1.

Cor: besar dan bentuk kesan normal CTR 51%.

2.

Pulmo: tak tampak infiltrat, tampak nodul soliter berbatas

I

20.10 WITA

tegas pada Mengkaji hasil rontgen.

suprahiler kanan aspek lateral. Corakan bronchovaskuler normal. 3.

Sinus pleura kan kiri tajam.

4.

Diafraghma kanan kiri normal.

5.

Tulang-tulang: tidak tampak 33

kelainan. 6.

Tampak terpasang tracheostomy tube dengan tip distal terproyeksi setinggi VTh 4.

7.

Tampak terpasang surgical clip terproyeksi pada soft tissue regio thorax.

I

I

20.20 WITA

Mengawasi frekuensi,

RR: 23 x/mnt, tidak

irama, kedalaman

terlihat adanya

pernafasan,

sianosis, tarikan

memperhatikan adanya

dinding dada simetris,

pucat atau sianosis, dan

sputum kental jernih,

sputum mengandung

tidak mengandung

karbon/merah muda.

darah

Mengauskultasi suara

Terdengar bunyi

20.30 paru, memperhatikan

ronchi, tidak terdengar

WITA stridor, mengi, penurunan

bunyi stridor, mengi,

bunyi nafas, batuk rejan. Meninggikan kepala I

20.35

tempat tidur dan tidak

WITA meletakkan bantal di bawah kepala.

batuk rejan. Posisi kepala lebih tinggi, klien tampak nyaman.

Mendorong batuk/

I

20.40 WITA

mengajarkan teknik

Klien mengerti cara

relaksasi nafas dalam

menarik nafas dalam

kepada klien dengan cara:

dan mampu

menarik nafas dalam,

mengulanginya dengan

tahan selama 3 hitungan,

benar.

lalu hembuskan selama 7

34

hitungan tanpa mengembungkan pipi.

I

20.55

Melakukan suction pada

WITA trakeostomi klien.

Sekret klien tampak tersedot dan klien tampak nyaman

Mempersiapkan/membantu Klien tampak I

I

21.05

21.10

intubasi/trakeostomi sesuai

terpasang trakeostomi

indikasi.

tube.

Mencuci anak kanul (tracheostomy tube)

Tracheostomi tube tampak bersih setelah dibersihkan.

Melakukan kolaborasi

I

21.15 WITA

meliputi: pemberian O2

Klien tampak nyaman

melalui cara yang tepat,

setelah diberikan O2

contoh memasang masker

melalui masker.

wajah. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam I

00.00 pemberian nebulizer; WITA Bisolvon 3 ml + Combivent 1 ml +

Klien tampak nyaman setelah diberikan terapi nebulizer.

Aquades 5 ml

II

II

21.35 WITA

21.40 WITA

Jum’at, 08

September 2017

III

08.20

Mengauskultasi bising usus, memperhatikan hipoaktif/tidak ada bunyi. Memberikan makan dan makanan kecil, cair sedikit tapi sering.

Terdengar bising usus 12 x/menit. Klien tampak kenyang, dan merasa kenyang setelah diberikan susu cair melalui NGT.

Mengkaji ukuran, warna,

Luka bakar dibalut,

kedalaman luka,

warna luka merah

WITA memperhatikan jaringan nekrotik dan kondisi

muda, tampak basah, kedalaman grade II

35

disekitar luka.

AB, jaringan nekrotik pada telinga kanan.

III

08.30

Memberikan perawatan

Luka basah, tidak

luka bakar yang tepat dan

terdapat pus, terjadi

WITA tindakan control infeksi

regenerasi kulit yang baik.

Meninggikan area graft,

III

09.10 WITA

mempertahankan posisi

Pada area graft di

yang diinginkan dan

kedua kaki, diletakkan


bantal di bawahnya.

diindikasikan Keadaan umum klien sedang

IV

09.15 WITA

Mengobservasi keadaan

Tanda-tanda vital :

umum dan tanda-tanda

TD : 120/80 mmHg

vital klien

N : 82x/menit S : 36oC RR : 22x/menit Keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri akibat

Melakukan pengkajian nyeri secara koprehensif

IV

09.20 WITA

termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor presipitasi

luka bakar karena minyak panas. Nyeri dirasakan seperti terbakar dan ditusuktusuk. Nyeri dirasakan pada daerah wajah, leher, dan dada. Nyeri hilang-timbul dan berlangsung selama ± 5 menit. Skala nyeri 3 dari 0-10.

IV

09.30

Mengjarkan teknik non

Klien mengerti cara

36

WITA farmakologi seperti teknik relaksasi nafas dalam

menarik nafas dalam dan mampu mengulangi teknik nafas dalam.

Memberikan analgetik

IV

09.35 WITA

yang diresepkan doter dan

Klien tampak nyaman

diberikan sedikitnya 30

dan tenang setelah

menit sebelum prosedur

diberikan obat analgeti

perawatan luka,

sebelum dilakukan

menganjurkan analgetik IV perawatan luka bakar. bila luka bakar luas Menggunakan tindakan V

V

09.40

aseptic dalam semua aspek

WITA perawatan/ tindakan

09.45

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

Menginspeksi luka untuk

Luka berwarna merah

mendeteksi tanda – tanda

muda, tampak basah,

infeksi, drainase yang

tidak tampak adanya

WITA purulen atau perubahan warna.

pembengkakan maupun kelainan fungsi.

V

09.50 WITA

Melakukan kolaborasi pemberian obat antibiotic sesua dengan resep dokter

Klien mendapatkan terapi antibiotik.

Mempertahankan posisi tubuh tepat dengan VI

09.55

dukungan, khususnya

WITA untuk luka bakar diatas sendi

VI

10.00 WITA

Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler.

Melakukan latihan rentang

Klien tampak mampu

gerak secara konsisten

mengangkat kedua

diawali dengan pasif dan

tangan dan kaki

37

lalu aktif

dengan bantuan perawat. Klien tampak dibantu

Mendorong dukungan dan VI

10.05 bantuan keluarga/orang WITA terdekat pada latihan rentang gerak

keluarga untuk mengangkat kedua tangan dan kaki klien, klien tampak belum mampu untuk bergerak secara mandiri. Klien tamak tidak

VI

10.10

Mempertahankan tekanan

WITA baju bila digunakan

menggunakan baju, klien hanya dibalut perban dan ditutup dengan selimut. Klien hanya

Mengkaji tingkat VII

10.15

kemampuan klien dalam

WITA berkomunikasi

menggunakan bahasa tubuh untuk bekomunikasi dan sesekali mampu berbicara satu dua kata.

Meminta klien untuk VII

10.20

mengikuti perintah

WITA sederhana

Klien mampu mengangguk dan mengangkat tangan kanan sesuai instruksi perawat. Klien mampu

VII

10.25 WITA

Menunjukkan objek dan minta klien menyebutkan nama benda tersebut

menyebutkan nama benda yang ditunjukkan oleh perawat dengan suara yang kurang jelas.

VIII

10.30

Memberikan penjelasan

Keluarga klien dan

38

WITA dan informasi pada klian

klien tampak mengerti

dan keluarga tentang

tentang prosedur

prosedur perawatan.

perawatan yang didapatkan klien selama dirawat. Keluarga klien

VIII

10.35 WITA

Melibatkan pasien atau

mengatakan anak klien

orang terdekat dalam

sebagai pengambil

proses pengambilan

keputusan dalam

keputusan.

setiap tindakan medis maupun keperawatan yang didapatkan klien.

Menelaskan pada keluarga

VIII

10.40

klien apa yang terjadi.

Menjelaskan tentang

memberikan kesempatan

kondisi klien dan

WITA untuk bertanya dan memberikan jawaban

keluarga klien tampak tenang.

terbuka/jujur. Keluarga klien

VIII

10.45 WITA

Membantu keluarga untuk

mengatakan merasa

mengekspresikan perasaan

sangat bersalah

mereka akan rasa bersalah.

membiarkan klien tinggal seorang diri. Klien terlihat

Jum’at, 08

Mengkaji refleks menelan:

September 2017

I

14.00

air liur, ketidakmampuan

WITA menelan, sesak, batuk, mengi.

terpasang NGT, air liur dalam batas normal, tidak terdengar adanya mengi, klie tidak mampu batuk.

I

14.05 WITA

Hasil pemeriksaan foto Mengkaji hasil rontgen.

thorax: 1.

Cor: besar dan

39

bentuk kesan normal CTR 51%. 2.

Pulmo: tak tampak infiltrat, tampak nodul soliter berbatas tegas pada suprahiler kanan aspek lateral. Corakan bronchovaskuler normal.

3.

Sinus pleura kan kiri tajam.

4.

Diafraghma kanan kiri normal.

5.

Tulang-tulang: tidak tampak kelainan.

6.

Tampak terpasang tracheostomy tube dengan tip distal terproyeksi setinggi VTh 4.

7.

Tampak terpasang surgical clip terproyeksi pada soft tissue regio thorax.

I

14.10

Mengawasi frekuensi,

RR: 22 x/mnt, tidak

irama, kedalaman

terlihat adanya

WITA pernafasan, memperhatikan adanya

sianosis, tarikan dinding dada simetris,

40

I

pucat atau sianosis, dan

sputum kental jernih,

sputum mengandung

tidak mengandung

karbon/merah muda.

darah.

Mengauskultasi suara

Terdengar bunyi

14.15 paru, memperhatikan

ronchi, tidak terdengar

WITA stridor, mengi, penurunan

bunyi stridor, mengi,

bunyi nafas, batuk rejan. Meninggikan kepala I

14.20

tempat tidur dan tidak

WITA meletakkan bantal di bawah kepala.

batuk rejan. Posisi kepala lebih tinggi, klien tampak nyaman.

Mendorong batuk/ mengajarkan teknik

I

14.25 WITA

relaksasi nafas dalam

Klien mengerti cara

kepada klien dengan cara:

menarik nafas dalam

menarik nafas dalam,

dan mampu

tahan selama 3 hitungan,

mengulanginya dengan

lalu hembuskan selama 7

benar.

hitungan tanpa mengembungkan pipi.

I

I

I

14.30

Melakukan suction pada

WITA trakeostomi klien.

14.35 WITA

14.40

I

tersedot dan klien tampak nyaman

Mempersiapkan/membantu Klien tampak intubasi/trakeostomi sesuai

terpasang trakeostomi

indikasi.

tube.

Mencuci anak kanul (tracheostomy tube) Melakukan kolaborasi

14.45

Sekret klien tampak

meliputi: pemberian O2

WITA melalui cara yang tepat, contoh memasang masker

Tracheostomi tube tampak bersih setelah dibersihkan. Klien tampak nyaman setelah diberikan O2 melalui masker.

41

wajah. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam I

18.00 pemberian nebulizer; WITA Bisolvon 3 ml + Combivent 1 ml +

Klien tampak nyaman setelah diberikan terapi nebulizer.

Aquades 5 ml

II

II

III

14.50. WITA

14.55 WITA

14.00

Mengauskultasi bising usus, memperhatikan hipoaktif/tidak ada bunyi. Memberikan makan dan makanan kecil, cair sedikit tapi sering.

Terdengar bising usus 12 x/menit. Klien tampak kenyang, dan merasa kenyang setelah diberikan susu cair melalui NGT.

Mengkaji ukuran, warna,

Luka bakar dibalut,

kedalaman luka,

warna luka merah

memperhatikan jaringan

muda, tampak basah,

WITA nekrotik dan kondisi disekitar luka.

kedalaman grade II AB, jaringan nekrotik pada telinga kanan.

III

14.10

Memberikan perawatan

Luka basah, tidak

luka bakar yang tepat dan

terdapat pus, terjadi

WITA tindakan control infeksi

regenerasi kulit yang baik.

Meninggikan area graft,

III

14.15 WITA

mempertahankan posisi

Pada area graft di

yang diinginkan dan

kedua kaki, diletakkan


bantal di bawahnya.

diindikasikan

IV

14.20 WITA

Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital klien

Keadaan umum klien sedang Tanda-tanda vital : TD : 126/87 mmHg

42

N : 87 x/menit S : 36, 2oC RR : 20 x/menit Keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri akibat Melakukan pengkajian nyeri secara koprehensif

IV

14.25 WITA

termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor presipitasi

luka bakar karena minyak panas. Nyeri dirasakan seperti terbakar dan ditusuktusuk. Nyeri dirasakan pada daerah wajah, leher, dan dada. Nyeri hilang-timbul dan berlangsung selama ± 5 menit. Skala nyeri 3 dari 0-10.

Mengjarkan teknik non IV

14.30

farmakologi seperti teknik

WITA relaksasi nafas dalam

Klien mengerti cara menarik nafas dalam dan mampu mengulangi teknik nafas dalam.

Memberikan analgetik yang diresepkan doter dan

IV

14.35 WITA

diberikan sedikitnya 30

Perawatan luka bakar

menit sebelum prosedur

dilakukan setiap 3 hari

perawatan luka,

sekali.

menganjurkan analgetik IV bila luka bakar luas Menggunakan tindakan V

14.40

aseptic dalam semua aspek

WITA perawatan/ tindakan

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

43

V

14.45

Menginspeksi luka untuk

Luka berwarna merah

mendeteksi tanda – tanda

muda, tampak basah,

infeksi, drainase yang

tidak tampak adanya

WITA purulen atau perubahan warna.

pembengkakan maupun kelainan fungsi.

V

14.50 WITA

Melakukan kolaborasi pemberian obat antibiotic sesua dengan resep dokter

Klien mendapatkan terapi antibiotik.

Mempertahankan posisi tubuh tepat dengan VI

14.55

dukungan, khususnya

WITA untuk luka bakar diatas sendi

VI

15.00 WITA

Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler.

Melakukan latihan rentang

Klien tampak mampu

gerak secara konsisten

mengangkat kedua

diawali dengan pasif dan

tangan dan kaki

lalu aktif

dengan bantuan perawat. Klien tampak dibantu

Mendorong dukungan dan VI

15.05 bantuan keluarga/orang WITA terdekat pada latihan rentang gerak

keluarga untuk mengangkat kedua tangan dan kaki klien, klien tampak belum mampu untuk bergerak secara mandiri. Klien tamak tidak

VI

15.10

Mempertahankan tekanan

WITA baju bila digunakan

menggunakan baju, klien hanya dibalut perban dan ditutup dengan selimut.

VII

15.15

Mengkaji tingkat

Klien hanya

44

WITA kemampuan klien dalam berkomunikasi

menggunakan bahasa tubuh untuk bekomunikasi dan sesekali mampu berbicara satu dua kata.

Meminta klien untuk VII

15.20

mengikuti perintah

WITA sederhana

Klien mampu mengangguk dan mengangkat tangan kanan sesuai instruksi perawat. Klien mampu

VII

15.25 WITA

Menunjukkan objek dan minta klien menyebutkan nama benda tersebut

menyebutkan nama benda yang ditunjukkan oleh perawat dengan suara yang kurang jelas.

Memberikan penjelasan

VIII

15.30 WITA

dan informasi pada klian dan keluarga tentang prosedur perawatan.

Keluarga klien dan klien tampak mengerti tentang prosedur perawatan yang didapatkan klien selama dirawat. Keluarga klien

VIII

15.35 WITA

Melibatkan pasien atau

mengatakan anak klien

orang terdekat dalam

sebagai pengambil

proses pengambilan

keputusan dalam

keputusan.

setiap tindakan medis maupun keperawatan yang didapatkan klien.

VIII

15.40 WITA

Menelaskan pada keluarga

Menjelaskan tentang

klien apa yang terjadi.

kondisi klien dan

memberikan kesempatan

keluarga klien tampak

45

untuk bertanya dan

tenang.

memberikan jawaban terbuka/jujur. Keluarga klien

VIII

15.45 WITA

Membantu keluarga untuk

mengatakan merasa

mengekspresikan perasaan

sangat bersalah

mereka akan rasa bersalah.

membiarkan klien tinggal seorang diri.

46

V.

EVALUASI

Nama

: Tn. M

Umur

: 45 Tahun

No. RM

: 17035027

Hari/tgl Jum’at, 08

Dx I

September

Jam 18.00

Catatan Perkembangan

Paraf

S:

WITA

1. Keluarga klien mengatakan klien

2017

tidak bisa batuk. 2. Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa mengeluarkan dahak kecuali di sedot.

O: 1. Auskultasi: tidak terdengan suara nafas tambahan pada paru-paru klien. 2. Terdengar suara vesikuler 3. Klien tampak tidak bisa batuk dan mengeluarkan dahak/sekret/sputum 4. Tanda-tanda vital = a)

TD: 122/81 mmHg

b) N: 83 x/menit c) S: 36,8 ºC d) RR: 20 x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

II

18.30 WITA

S: 1. Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengalami muntah setelah 47

pemberian susu melalui selang NGT

O: 1. Klien tampak selalu menghabiskan susu yang diberikan melalui selang NGT serta tidak ada mengalami mual ataupun muntah setelah pemberian



III

18.45

S:

WITA

1. Keluarga klien mengatakan wajah klien tampak memerah dan terkelupas.

O: 1. Luka bakar terbalut rapi. 2. Terjadi granlulasi pada area wajah. 3. Luka masih basah/lembab.



IV

19.00 WITA

S: 1. Keluarga klien mengatakan klien mampu mengulangi teknik relaksasi

48

nafas dalam saat nyeri dirasakan.

O: 1. Klien tampak tenang dan nyaman. 2. Skala nyeri 3 (0-10)



V

19.15

S:

WITA

1. Keluarga klien mengatakan gatal di daerah luka donor graft.

O: 1. Tidak terlihat adanya kalor, dolor, rubor, tumor, dan fungsio laesa (tanda-tanda infeksi)

A: Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

VI

19.30 WITA

S: 1. Keluarga klien mengatakan mampu menggerakkan kedua tangan dan kaki. 2. Keluarga klien mengatakan akan selalu membantu klien apabila klien merasa kesulitan dalam menggerakkan kaki dan tangannya.

49

O: 1. Keadaan umum klien lemah 2. Klien terlihat mampu menggerakkan kaki dan tangannya.

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

VII

19.45

S:

WITA

1. Keluarga klien mengatakan jika klien membutuhkan sesuatu, klien menggunakan bahasa tubuh.

O: 1. Klien mampu menggunakan teknik komunikasi nonverbal.

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

VIII 20.00

S:

WITA

1. Keluarga klien mengatakan klien tidak cemas lagi.

O: 1. Klien tampak tenang. 2. Keluarga klien tampak paham dan mengerti tentang penjelasan dari

50

Askep Seminar (Combustio Grade II Ab) Kelompok 3 Rsup Sanglah Denpasar

Recommend Documents