ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENY PENYAK AKIT IT
1. Peng Penger erti tian an Luka Luka Baka Bakar r Luka bakar adalah luka yang dapat timbul akibat kulit terpajan ke suhu tinggi, syok listrik, atau bahan kimia (Corwin, 2001. Luka oleh karena kontak dengan agen bersuhu tinggi, seperti api, air panas, listrik, bahan kimia radiasi, suhu sangat rendah ( !ansyoor, dkk, 2000. Luka Luka baka bakarr adal adalah ah keru kerusak sakan an atau atau kehi kehilan langa gan n jarin jaringa gan n yang yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi r adiasi ("e#ta ("e#ta !oenadjat, 200$. Cedera kulit oleh karena perpindahan energi dari sumber panas ke kulit (%##endi, 1&&&' melt)er * Bare, 2002.
2. %tio %tiolo logi gi Luk Lukaa Baka Bakar r a. +ir panas b. +pi . Listr Listrik ik,, peti petir, r, radias radiasii d. Bahan Bahan kimi kimiaa (si#at (si#at asam asam dan basa basa kuat kuat e. Leda Ledaka kan n komp kompor or,, udar udaraa panas panas #. Ledak edakan an ban. an. Bom Bom g. in inar matah atahar arii
h. uhu uhu yang yang sang sangat at renda rendah h (#rost (#rost bite bite
$. Pato Pato#i #isio siolo logi gi Luk Lukaa Baka Bakar r Luka bakar mengakibatk mengakibatkan an peningkata peningkatan n permeabilita permeabilitass pembuluh pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipo-olemia dan hemokonsentrasi. ehilangan airan tubuh pada klie klien n luka luka baka bakarr dapa dapatt diseb disebab abka kan n oleh oleh bebe beberap rapaa #akt #aktor or antar antaraa lain lain// peningkatan mineralokortikoid (retensi air, natrium, klorida, ekskresi kalium, peningkatan permeabilitas pembuluh darah, perbedaan tekanan osmotik intra dan ekstra sel. Perpindaha Perpindahan n airan dari intra-askule intra-askulerr ke ekstra-askul ekstra-askuler er melalui melalui kebooran kebooran kapiler yang mengakibatkan mengakibatkan kehilangan kehilangan a, air dan protein plasma serta edema jaringan diikuti dengan' penurunan urah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan per#usi pada organ mayor, edema menyeluruh. engan menurunnya -olume intra-askuler, maka aliran plasma ke ginjal dan 34 akan menurun yang mengakibatkan penurunan haluaran urine. epert epertiga iga dari dari klien5 klien5kli klien en luka luka bakar bakar akan akan mengal mengalami ami masala masalah h pulmoner yang berhubungan dengan luka bakar. !eskipun tidak terjadi edera pulmoner, hipoksia (star-asi oksigen dapat dijumpai. Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh klien akan
h. uhu uhu yang yang sang sangat at renda rendah h (#rost (#rost bite bite
$. Pato Pato#i #isio siolo logi gi Luk Lukaa Baka Bakar r Luka bakar mengakibatk mengakibatkan an peningkata peningkatan n permeabilita permeabilitass pembuluh pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipo-olemia dan hemokonsentrasi. ehilangan airan tubuh pada klie klien n luka luka baka bakarr dapa dapatt diseb disebab abka kan n oleh oleh bebe beberap rapaa #akt #aktor or antar antaraa lain lain// peningkatan mineralokortikoid (retensi air, natrium, klorida, ekskresi kalium, peningkatan permeabilitas pembuluh darah, perbedaan tekanan osmotik intra dan ekstra sel. Perpindaha Perpindahan n airan dari intra-askule intra-askulerr ke ekstra-askul ekstra-askuler er melalui melalui kebooran kebooran kapiler yang mengakibatkan mengakibatkan kehilangan kehilangan a, air dan protein plasma serta edema jaringan diikuti dengan' penurunan urah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan per#usi pada organ mayor, edema menyeluruh. engan menurunnya -olume intra-askuler, maka aliran plasma ke ginjal dan 34 akan menurun yang mengakibatkan penurunan haluaran urine. epert epertiga iga dari dari klien5 klien5kli klien en luka luka bakar bakar akan akan mengal mengalami ami masala masalah h pulmoner yang berhubungan dengan luka bakar. !eskipun tidak terjadi edera pulmoner, hipoksia (star-asi oksigen dapat dijumpai. Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh klien akan
meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan repon lokal. Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban5 korban kebakaran. arbonmonoksida mungkin merupakan gas yang paling sering sering menye menyebab babkan kan edera edera inhala inhalasi si karena karena gas ini merup merupaka akan n produk produk sampin sampingan gan pembak pembakaran aran bahan5b bahan5baha ahan n organi organik. k. %#ek %#ek pato#i pato#isio siolog logikn iknya ya adalah hipoksia jaringan yang terjadi ketika karbonmonoksida berikatan dengan hemoglobin untuk membentuk karboksihemoglobin. 4espon 4espon umum yang yang biasa biasa terjadi terjadi pada klien klien luka luka bakar bakar 6207 6207 adalah adalah penuru penurunan nan akti-i akti-itas tas gastroi gastrointe ntestin stinal. al. 8al ini diseba disebabka bkan n oleh oleh kombinasi e#ek repson hipo-olemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pertahanan Pertahanan imunologik imunologik tubuh tubuh sangat berubah akibat luka bakar. emu emuaa ting tingka katt resp respon on imun imun akan akan dipe dipeng ngar aruh uhii nsea nseara ra meru merugi gika kan. n. ehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan #aktor5#aktor in#l in#lam amas asii
yang ang
abno abnorm rmal al,,
peru peruba baha han n
kada kadarr
imun imunog oglo lobu buli lin n
sert sertaa
komplem komplemen en serum, serum, ganggu gangguan an #ungsi #ungsi neutro neutro#il #il,, dan penuru penurunan nan jumlah jumlah lim#osit (lim#ositopenia. 9munosupresi membuat klien luka bakar berisiko tinggi untuk mengalami sepsis. 8ilangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk meng engatur
suh suhunya.
are arena
itu
klien5kl 5klien
luka
bakar
dapat
memperlihat memperlihatkan kan suhu tubuh tubuh yang rendah dalam beberapa beberapa jam pertama pertama pasa luka bakar, tetapi kemudian setelah keadaan hipermetabolisme
menyetel kembali suhu inti tubuh, klien luka bakar akan mengalami hipertermi selama sebagian besar periode pasa luka bakar kendati tidak terdapat in#eksi.
:. lasi#ikasi Luka Bakar a. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan
ambar 1. Lapisan kulit normal dengan apendisesnya
9 99a 99b 999
ambar 2. edalaman luka bakar
1 Luka bakar derajat 9/ a erusakan terbakar pada lapisan epidermis ( superficial . b ulit kering, hiperemik berupa eritema. ;idak dijumpai bulae. d yeri karena ujung5ujung sara# sensorik teriritasi. e Penyembuhan terjadi seara spontan dalam waktu <510 hari. # Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan matahari.
ambar $. Luka bakar derajat 9
2 Luka bakar derajat 99 a erusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi in#lamasi disertai proses eksudasi. b ijumpai bullae. yeri karena ujung5ujung sara# sensorik teriritasi. d asar luka berwarna merah atau puat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal. Luka bakar derajat 99 dibedakan menjadi/ a
erajat 99 dangkal ( superficial . 1. erusakan mengenai bagian super#isial dari dermis.
2. =rgan5organ kulit seperti #olikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. $. Penyembuhan terjadi seara spontan dalam waktu 1051: hari, tanpa operasi penambalan kulit ( skin graft .
ambar :. Luka bakar derajat 99 super#iial
b erajat 99 dalam (deep. 1. erusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. 2. =rgan5organ kulit seperti #olikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. $. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. Bahkan perlu dengan operasi penambalan kulit ( skin graft .
ambar <. Luka bakar derajat 99 dalam
$ Luka bakar derajat 999 a
erusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b
=rgan5organ
kulit
seperti
#olikel
rambut,
kelenjar
keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
;idak dijumpai bulae.
d
ulit yang terbakar berwarna abu5abu dan puat, karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
e
;erjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
#
;idak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung5ujung sara# sensorik mengalami kerusakan>kematian.
g
Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
ambar ?. Luka bakar derajat 999
b. Berdasarkan berat ringannya luka bakar Berat ringannya luka bakar ditentukan berdasarkan luas permukaan tubuh yang terkena (Total Body Surface Area atau ;B+ yang dihitung berdasarkan persentase, misalnya dengan ara Rule of Nine dari @allae dan derajat kedalaman luka bakar. isamping #aktor tersebut ternyata masih terdapat #aktor5#aktor lain yang berperan menentukan berat ringannya luka bakar seperti usia, ada>tidaknya edera inhalasi, dan sebagainya. Banyak ara menghitung luas luka bakar, tetapi yang banyak dipakai adalah ara Rule of Nine dari @allae, adalah sebagai berikut (untuk dewasa/
;+B%L 1 LA+ LA+ B++4 B%4++4+ RULE OF NNE = 1 8ead and nek 2 +nterior trunk $ Posterior trunk : enitalia < 4ight arm ? Le#t arm 4ight thigh Le#t thigh & 4ight leg 10 Le#t leg
+4%+
;otal
ambar . %stimation o# burn si)e using the 4ule o# ine
7 & 1 1 1 & & & & & & 100
ambar . %stimation o# burn si)e using the 4ule o# ine
Perhitungan luas luka bakar untuk anak D 1< tahun ditetapkan berdasarkan modi#ikasi dari Rule of Nine sebagai berikut/ ;abel 2. LA+ LA+ B++4 B%4++4+ RULE OF NNE A;A A9+ D 1< ;+8A = +%4+8 P%4!A++ ;ABA8 051 ;8 < ;8 1< ;8 1 epala, muka dan leher 1 7 1: 7 10 7 2 Badan sebelah depan 1 7 1 7 1 7 $ Badan sebelah belakang 1 7 1 7 1 7 : +lat gerak atas kanan &7 &7 &7 < +lat gerak atas kiri &7 &7 &7 ? +lat gerak bawah kanan 1: 7 1? 7 1 7 +lat gerak bawah kiri 1: 7 1? 7 1 7 Eumlah total 100 7 100 7 100 7
ambar &. %stimation o# burn si)e using the 4ule o# ine
+ntara umur 15< tahun, tiap tahun tiap tungkai bertambah 0,: 7 dan antara umru <51< tahun, tiap tahun tiap tungkai bertambah 0,2 7. atu telapak tangan penderita mempunyai luas 1 7 dari luas tubuhnya. isamping dengan ara Rule of Nine, ada ara yang kadang dipakai untuk menghitung luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar sesuai dengan golongan usia. Cara ini menggunakan Lund and Bro!der "#art . ;+B%L $ LA+ LA+ B++4 B%4++4+ LUN$ AN$ BRO%$ER "&ART = 1 2 $ : < ?
+4%+ 8ead ek +nterior trunk Posterior trunk 4ight buttok Le#t buttok enitalia 4ight upper arm
051 1& 2 1$ 1$ 2F 2F 1 :
15: 1 2 1 1$ 2F 2F 1 :
+%5"%+4 :5& 1051< 1$ 10 2 2 1$ 1$ 1$ 1$ 2F 2F 2F 2F 1 1 : :
+AL; 2 1$ 1$ 2F 2F 1 :
= & 10 11 12 1$ 1: 1< 1? 1 1 1&
+4%+ Le#t upper urm 4ight lower arm Le#t lower arm 4ight hand Le#t hand 4ight thigh Le#t thigh 4ight leg Le#t leg 4ight #oot Le#t #oot
051 : $ $ 2F 2F
15: : $ $ 2F 2F ?F ?F < < $F $F
+%5"%+4 :5& 1051< : : $ $ $ $ 2F 2F 2F 2F F F F F
ambar 10. %stimation o# burn si)e using Lund and Browder Chart
+AL; : $ $ 2F 2F &F &F $F $F
Berdasarkan berat > ringan luka bakar, diperoleh beberapa kategori penderita ("e#ta !oenadjat, 200$/ 1 Luka bakar berat > kritis ('a(or burn a erajat 995999 6 207 pada klien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia <0 tahun. b erajat 995999 6 2<7 pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineum. d +danya trauma pada jalan napas (edera inhalasi tanpa memperhitungkan luas luka bakar. e Luka bakar listrik tegangan tinggi. # isertai trauma lainnya (misal #raktur iga > lain5lain. g lien5klien dengan risiko tinggi. 2 Luka bakar sedang ('oderate burn a Luka bakar dengan luas 1<52<7 pada dewasa, dengan luka bakar derajat 999 G 107. b Luka bakar dengan luas 105207 pada anak usia G 10 tahun atau dewasa 6 :0 tahun, dengan luka bakar derajat 999 G 107. Luka bakar dengan derajat 999 G 107 pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum. $ Luka bakar ringan ('ild burn a Luka bakar dengan luas G 1<7 pada dewasa. b Luka bakar dengan luas G 107 pada anak dan usia lanjut.
Luka bakar dengan luas G 27 pada segala usia' tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum.
<. Pembagian Hona erusakan Earingan
ambar 11. Hona kerusakan jaringan
a.
Hona koagulasi aerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein akibat pengaruh panas.
b.
Hona statis aerah yang berada lansgsung di luar )ona koagulasi. i daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trobosit dan leukosit, sehingga terjadi gangguan per#usi (no flo! p#eno'ena, diikuti perubahan permeabilitas kapiler dan respon in#lamasi lokal. Proses ini berlangsung selama 1252: jam pasa edera, dan mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.
. Hona hiperemi aerah di luar )ona statis, ikut mengalami reaksi berupa -asodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler.
?. 3ase Luka Bakar alam perjalanan penyakitnya dibedakan $ #ase pada luka bakar yaitu/ a. 3ase darurat>resusitasi 3ase ini berlangsung dari awitan edera hingga selesainya resusitasi airan. Pada #ase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran na#as karena adanya edera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada #ase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi airan dan elektrolit, akibat edera termis yang bersi#at sistemik. b. 3ase akut atau intermediat 3ase
akut
atau
intermediat
berlangsung
sesudah
#ase
darurat>resusitasi dan dimulai : hingga 2 jam setelah terjadi luka bakar. elama #ase ini, perhatian ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan yang berkesinambungan terhadap status respirasi dan sirkulasi,
keseimbangan
airan
dan
elektrolit,
serta
#ungsi
gastrointestinal. Perawatan luka bakar dan pengendalian nyeri merupakan
prioritas
pada
tahap
ini.
Pada
tahap
ini
sudah
dipertimbangkan inter-ensi pembedahan (debridement, skin gra#ting . 3ase rehabilitasi 3ase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. !asalah pada #ase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertro#ik, kontraktur dan de#ormitas lain
yang terjadi karapuhan jaringan atau organ5organ strukturil (misal, bouttonierre defor'ity. . 9ndikasi 4awat 9nap lien Luka Bakar ebutuhan klien untuk dirawat di rumah sakit ditentukan berdasarkan pada keparahan edera luka bakar yang dideritanya. Berikut ini adalah kondisi dimana klien harus dirawat di rumah sakit (Christantie %##endi, .p., 1&&&/ a. Luka bakar derajat 99 6 1<7 pada dewasa dan 6 107 pada anak. b. Luka bakar derajat 99 pada muka, leher, tangan, kaki dan perineum. . Luka bakar derajat 999 6 27 pada dewasa dan setiap derajat 999 pada anak. d. Luka bakar disertai trauma -isera, tulang dan jalan napas. e. Luka bakar karena sengatan listrik tegangan tinggi.
. Penatalaksanaan Luka Bakar Penatalaksanaan klien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat klien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain menakup penanganan awal (di tempat kejadian, penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan klien luka bakar di ruang perawatan intensi# dan penanganan klien luka bakar di bangsal perawatan atau unit luka bakar (Christantie %##endi, .p., 1&&&.
a. Penanganan awal di tempat kejadian ;indakan yang harus dilakukan terhadap korban luka bakar/ 1 Eauhkan korban dari sumber panas. Eika penyebabnya api, jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling5guling atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang ukup ber-entilasi jika kejadian luka bakar berada di ruangan tertutup. 2 Buka pakaian dan perhiasan logam yang dikenakan korban. $ aji kelanaran jalan napas korban, beri bantuan pernapasan (li#e support dan oksigen jika diperlukan. : Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 20 oC (suhu air yang terlalu rendah akan menyebabkan hipotermia selama 1<520 menit segera setelah terjadinya luka bakar (jika tidak ada masalah pada jalan napas korban. < Eika penyebab luka bakar adalah )at kimia, siram korban dengan air sebanyak5banyaknya untuk menghilangkan )at kimia dari tubuh korban. ? aji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar dan edera lain yang menyertai luka bakar. egera bawa penderita ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut (tutup tubuh korban dengan kain>kasa yang bersih selama perjalanan ke rumah sakit.
b. Penanganan pertama luka bakar di unit gawat darurat 1 Penilaian keadaan umum klien. Perhatikan +/ +irway (jalan napas' B/ Breathing (pernapasan' C/ Cirulation (sirkulasi. 2 Penilaian luas dan kedalaman luka bakar. $ aji adanya kesulitan menelan atau biara (kemungkinan klien mengalami trauma inhalasi. : aji adanya edema saluran pernapasan (mungkin klien perlu dilakukan intubasi atau trakheostomi. < aji adanya #aktor5#aktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya #raktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal, dll dan penyebab luka bakar karena tegangan
listrik
(sulit
diketahui
seara
akurat
tingkat
kedalamannya. ? Pasang in#us (9I line. Eika luka bakar 6 207 derajat 99>999 biasanya dipasang CIP (kolaborasi dengan dokter. Pasang kateter urine. Pasang nasogastrik tube (; jika diperlukan. & Beri terapi airan intra -ena (kolaborasi dengan dokter. Biasanya diberikan sesuai #ormula Parkland yaitu : ml>kg BB> 7 luka bakar pada 2: jam pertama. Pada jam 9 diberikan F dari kebutuhan airan dan pada 1? jam 99 diberikan sisanya (disesuaikan dengan produksi urine tiap jam
10 Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan . pada klien yang mengalami trauma inhalasi>gangguan sistem pernapasan dapat dilakukan nebulisasi dengan obat bronkodilator. 11 Periksa lab darah. 12 Berikan suntikan +;>;oJoid. 1$ Perawatan luka. 1: Pemberian obat5obatan (kkolaborasi dengan dokter' analgetik, antibiotik dll. 1< !obilisasi seara dini (range of 'otion. 1? Pengaturan posisi.
. Penanganan klien luka bakar di unit perawatan intensi# Pada kondisi klien yang makin memburuk, perlu adanya penanganan seara intensi# di unit perawatan intensi# terutama klien yang membutuhkan alat bantu pernapasan (-entilator. 8al yang harus diperhatikan selama klien dirawat di unit ini meliputi/ 1 Pantau keadaan klien dan setting -entilator. 2 =bser-asi tanda5tanda -ital' tekanan darah, nadi dan pernapasan setiap jam dan suhu setiap : jam. $ Pantau nilai CIP. : +mati C. < Pantau status hemodinamik. ? Pantau haluaran urine (0,<51 >kg BB>jam +uskultasi suara paru tiap pertukaran jaga.
Cek + setiap hari atau bila diperlukan. & Pantau saturasi oksigen. 10 Pengisapan lendir (sution minimal setiap 2 jam dan jika perlu. 11 Perawatan mulut setiap 2 jam (beri boraK gliserin. 12 Perawatan mata dengan memberi salep atau tetes setiap 2 jam. 1$ anti posisi klien setiap $ jam. 1: 3isioterapi dada. 1< Perawatan daerah in-asi# seperti daerah pemasangan CIP, kateter, tube setiap hari. 1? anti tube dan ; setiap minggu. 1 =bser-asi letak tube (%;; setiap shi#t. 1 =bser-asi terhadap aspirasi airan lambung. 1& Periksa lab darah/ elektrtolit, ureum>reatinin, +, protein (albumin, gula darah (kolaborasi dengan dokter. 20 Perawatan luka bakar sesuai protokol rumah sakit. 21 Pemberian medikasi sesuai dengan petunjuk dokter.
d. Penanganan klien luka bakar di unit perawatan luka bakar lien luka bakar memerlukan waktu perawatan yang lama karena proses penyembuhan luka yang lama terlebih pada klien dengan luka bakar yang luas dan dalam. ;indakan perawatan yang utama dalam merawat klien di unit luka bakar yaitu perawatan luka, pengaturan posisi, pemenuhan
kebutuhan
nutrisi
yang
adekuat,
penegahan
komplikasi
dan
rehabilitasi. Perawatan luka bakar ada dua yaitu perawatan terbuka dan perawatan
tertutup.
Perawatan
terbuka
yaitu
perawatan
tanpa
menggunakan balutan setelah diberi obat topikal. Perawatan tertutup dengan menggunakan balutan gaas steril setelah diberikan obat topikal atau tulle yang mengandung hlorheJidine 0,0<7, gaas lembab ( 'oist dengan aCl 0,&7 dan gaas kering. Penggunaan obat topikal disesuaikan dengan kedalaman luka bakar. Luka bakar grade 99 super#iial menggunakan hlorampeniol )al# mata, sedangkan luka bakar grade 99 dalam dan grade 999 menggunakan . 8al5hal yang perlu diketahui dalam perawatan luka bakar/ 5
+natomi dan #isiologi kulit.
5
Patho#isiologi luka bakar.
5
Prinsip5prinsip penyembuhan luka.
5
Prinsip5prinsip pengontrolan in#eksi (Ani-ersal preaution/ teknik ui tangan bersih, penggunaan handshoen, masker, topi, baju steril' teknik bersih dan aseptik.
5
3aktor5#aktor penyebab in#eksi.
5
Cara mengatasi nyeri. elain hal5hal di atas, perlu
memandikan pasien luka bakar.
juga diperhatikan teknik
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
+suhan keperawatan pada klien luka bakar disesuaikan dengan #ase luka bakar. WOC:
Burning agent Cedera luka bakar sedang * berat
4espon stress yeri epineprin * norepineprin
Iasokonstriksi selekti#
erusakan sara#
erusakan integritas kulit
%-a-orasi
+nsietas
4isiko in#eksi
8ipotermi
Perubahan proses keluarga
a#terload jantung
urang pengetahuan
angguan itra diri
ehilangan airan plasma dan Pemulihan protein ke dalam kembali interstisial integritas kapiler
M urah jantung
8emokonsentrasi
%dema umum
erusakan pertukaran gas
Bersihan jalan napas tidak e#ekti#
%dema luka
M -olume darah yang bersirkulasi
eraunan gas C=
%dema jalan napas
elebihan -ol airan
erusakan mobilitas #isik
9nhalasi asap, gas C=
permeabilitas kapiler
urang -ol airan
oping tidak e#ekti#
tahanan peri#er
erusakan kapiler
M tek osmotik koloid kapiler
ebutuhan =2
;ek hidrostatik -askuler kelebihan tekanan osmotik koloid
8ipermetabolisme
Perubahan nutrisi/ urang dari kebutuhan tubuh
1.
Perawatan Luka Bakar elama 3ase arurat>4esusitasi a. Pengkajian 1 aji luas, kedalaman luka bakar. 2 Iital sign. $ +supan dan keluaran airan, residu urine saat pertama kali dipasang ateter. : Berat jenis urine, warna urine, p8, kadar glukosa, aseton, protein serta nilai hemoglobbin. < Berat badan, riwayat berat pra5luka bakar, alergi, imunisasi tetanus, masalah medik serta bedah pada masa lalu, penyakit sekarang dan penggunaan obat. ? ;ingkat kesadaran, status #isiologik, tingkat nyeri serta keemasan dan perilaku klien. b. iagnosa keperawatan 1 erusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keraunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas. 2 Bersihan jalan napas tidak e#ekti# yang berhubungan dengan edema dan e#ek dari inhalasi asap. $ urang -olume airan yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan airan akibat e-aporasi dari daerah luka bakar. : 8ipotermia yang berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka.
< yeri yang berhubungan dengan edera jaringan serta sara# dan dampak emosional dari luka bakar. . Perenanaan Tujuan Rencana Inte!en"# Ra"#$na% $iagnosa kepera!atan/ erusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan
keraunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas. Pemeliharaan 1. Beri =2 yang lembab. 1. uplement oksigenasi jaringan
asi =2 dan memberi
yang adekuat.
kelembaban pada jaringan
%/ 5 ;idak ada dispnea. 5 3rekuensi
2. aji napas, tanda5 tanda hipoksia. $. +mati hal5hal berikut/ eritema pada mukosa
yang edera. 2.
Bukti
peningkatan> penurunan pernapasan.
respirasi antara
bibir dan pipi' lubang
12 dan 20 J>mt.
hidung yang gosong'
edera inhalasi dan risiko
luka bakar pada muka,
dis#ungsi pernapasan.
5 Paru bersih pada auskultasi.
$.
;anda
leher, dada'
5 at =2 6 &?7.
bertambahnya
5 + (
keparauan suara' adanya sputum hangus. :. Pantau hasil +.
<. Pantau tingkat kesadaran klien.
:.
!engkaji
perlunya -entilasi mekanis. <.
eteksi dini penurunan status
respirasi. $iagnosa kepera!atan/ Bersihan jalan napas tidak e#ekti# yang berhubungan dengan edema dan e#ek dari inhalasi asap.
Tujuan Pemeliharaan
Rencana Inte!en"# 1. Pertahankan kepatenan
saluran napas yang
Ra"#$na% 1. rusial untuk #ungsi
jalan napas.
respirasi.
paten dan bersihan
2. Beri =2 lembab.
2. %kspektorasi.
saluran napas
$. orong klien agar mau
$. !eningkatkan
adekuat.
membalikkan tubuh,
%/
batuk dan napas
5 Ealan napas
dalam.
pembuangan sekresi.
paten. 5 ekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan ener. 5 3rekuensi respirasi, pola dan bunyi napas normal. $iagnosa kepera!atan/ urang -olume airan yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan airan akibat e-aporasi dari daerah luka bakar. Pemulihan
2.
1.
keseimbangan
+mati tanda -ital,
4esusitasi berlebihan dapat
haluaran urine.
menyebabkan kelebihan
airan dan elektrolit yang optimal dan
beban airan.
per#usi organ5organ
$.
2.
-ital.
Beri airan intra-ena
!empertahankan
%/
dengan tepat.
keseimbangan airan dan
5 adar elektrolit (. 5 8aluaran urine
elektrolit. :.
$.
aikkan bagian kepala
!eningkatkan aliran balik
0,<51,0
dan tinggikan
ml>kg>jam.
ekstremitas yang
-ena.
Tujuan 5 ;6 &0>?0
Rencana Inte!en"# terbakar.
Ra"#$na%
mm8g. 5 G 120 J>mt. 5 ensori jernih. 5 Arine jernih, BE ormal. $iagnosa kepera!atan/ 8ipotermia yang berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka. Pemeliharaan suhu 1. Beri lingkungan yang tubuh yang adekuat. %/
o
C.
5
hangat. 2. Bekerja dengan epat
/ $?1 N $$
5
;idak ada menggigil >
1. !engurangi kehilangan panas lewat e-aporasi. 2. Pajanan minimal
kalau lukanya terpajan
mengurangi kehilangan
udara dingin.
panas lewat luka.
$. aji suhu inti tubuh
$. eteksi dini terjadinya
dengan sering.
hipotermia.
gemetar. $iagnosa kepera!atan/ yeri yang berhubungan dengan edera jaringan serta sara# dan dampak emosional dari luka bakar. Pengendalian rasa 1. aji tingkat nyeri nyeri.
1.
(skala 1510
!enge-aluasi e-ekti-itasnya tindakan
%/
mengurangi nyeri.
5 !enyatakan
2. Beri analgetik.
2.
!enurunkan nyeri.
tingkat nyeri
$. Beri dukungan
$.
!engurangi
menurun. 5 ;idak ada petunjuk non-erbal tentang nyeri.
emosional.
ketakutan dan ansietas akibat luka bakar.
2.
Perawatan Luka Bakar elama 3ase +kut a. Pengkajian 1 aji perubahan hemodinamika. 2 Proses kesembuhan luka. $ 4asa nyeri. : 4espon psikososial. < eteksi dini komplikasi. ? tatus respirasi dan airan. Perdarahan yang berlebihan dari pembuluh darah di dekat daerah yang menjalani eksplorasi bedah dan debridement. b. iagnosa keperawatan 1 elebihan -olume airan yang berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan airan dari ruang interstisial ke dalam intra-askuler. 2 4isiko terhadap in#eksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun. $ Perubahan nutrisi/ kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka. : erusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar terbuka. < yeri yang berhubungan dengan sara# yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar.
? erusakan mobilitas #isik yang berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendian. oping tidak e#ekti# yang berhubungan dengan perasaan takut serta ansietas, berduka dan ketergantungan pada petugas kesehatan. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan luka bakar. & urang pengetahuan tentang proses penanganan luka bakar. . Perenanaan Tujuan Rencana Inte!en"# Ra"#$na% $iagnosa kepera!atan/ elebihan -olume airan yang berhubungan dengan
pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan airan dari ruang interstisial ke dalam intra-askuler. Pemeliharaan 1. Pantau tanda keseimbangan
-ital, asupan dan
airan yang
haluaran airan,
optimal.
berat badan.
%/
2.
5 +supan, haluaran airan dan berat
Beri airan
1.
airan.
2.
intra-ena adekuat. $.
Beri preparat
badan memiliki
diuretik atau
korelasi dengan
dopamin seperti
pola yang
yang diprogramkan.
!enerminkan status
!enegah bolus airan yang tidak disengaja.
$.
!enurunkan -olume intra-askuler.
diharapkan. 5 ;anda -ital normal. $iagnosa kepera!atan/ 4isiko terhadap in#eksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun. ;idak ada in#eksi 1. unakan 1. !eminimalkan risiko lokal > sistemik.
tindakan asepsis
%/
dalam semua aspek
5
;idak ada
perawatan klien.
kontaminasi silang.
Tujuan gejala dan tanda
Rencana Inte!en"# 2. Lakukan
Ra"#$na% 2. !enghindari agens
skrining terhadap
penyebab in#eksi.
in#eksi. 5
8asil kultur normal.
para pengunjung. $.
ingkirkan
$. umber potensial bagi
tanaman dan bunga
pertumbuhan bakteri.
dari kamar klien. :.
9nspeksi luka.
:. !engetahui adanya in#eksi lokal.
<.
?.
Pantau hitung
<. !engetahui tingkat in#eksi,
leukosit, hasil kultur,
merenanakan antibiotik
dan tes sensiti-itas.
yang tepat.
Beri antibiotik
?. !engurangi jumlah bakteri.
sesuai indikasi. .
anti linen dan
. !engurangi potensi
personal hygiene.
kolonisasi bakteri pada luka
bakar. $iagnosa kepera!atan/ Perubahan nutrisi/ kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka. Penapaian status 1. Beri diet ;;P. 1. !embantu kesembuhan nutrisi anabolik.
luka dan peningkatan
%/
kebutuhan metabolisme.
5
Peningkatan
2.
BB tiap hari. 5
;idak memperlihatkan
$.
tanda5tanda de#isiensi
5
Pantau BB dan
kebutuhan makan telah
tiap hari.
terpenuhi.
Beri suplemen
Beri nutrisi enteral dan
dan mineral.
parenteral.
seluruh
$.
-itamin dan mineral. :.
<.
!enentukan apakah
jumlah asupan kalori
protein, -itamin
!emenuhi
2.
Laporkan distensi abdomen,
!emenuhi kebutuhan nutrisi.
:.
!enjamin terpenuhinya nutrisi.
<.
;anda yang menunjukkan intoleransi terhadap jalur atau tipe
Tujuan kebutuhan nutrisi
Rencana Inte!en"# -olume residu yang
lewat asupan
besar atau diare
oral.
kepada dokter.
5
Ra"#$na% pemberian nutrisi.
adar protein serum
normal. $iagnosa kepera!atan/ erusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar terbuka. 9ntegritas kulit
1.
Bersihkan luka,
tampak membaik.
tubuh dan rambut
%/
tiap hari.
5
ulit
2.
4awat luka.
1.
kolonisasi bakteri.
2.
tampak utuh, bebas in#eksi,
$.
4eepitelisas i luka baik.
5
4eepitelisas
:.
$.
!emperepat
penekanan, in#eksi
perlekatan gra#t dan
dan mobilisasi pada
kesembuhan.
Beri dukungan nutrisi yang
ulit terlumasi dan
Cegah
autogra#t.
i donor baik. 5
memperepat kesembuhan luka.
trauma. 5
!engurangi potensi
:.
memadai. <.
liin.
!endukung pembentukan granulasi.
aji luka dan lokasi gra#t.
<.
9nter-ensi dini untuk
mengatasi kesembuhan luka. $iagnosa kepera!atan/ yeri yang berhubungan dengan sara# yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar. Pengurangan atau 1. aji tingkat pengendalian nyeri.
nyeri.
%/ 5
!enyatakan rasa nyeri minimal.
1.
2.
Beri analgetik.
$.
+jarkan teknik distraksi, imajinasi
!engkaji respon terhadap inter-ensi.
2.
!engurangi nyeri.
$.
!engurangi sensasi nyeri.
Tujuan ;idak
5
memberikan
Rencana Inte!en"# dan relaksasi.
:.
petunjuk
Beri
:.
antiansietas.
#isiologik atau nion-erbal
Ra"#$na%
!eningkatkan kenyamanan klien.
<. <.
Lumasi luka
bahwa rasa
(berbahan dasar
nyerinya sedang
silika.
!engurangi perasaan kenang pada kulit.
atau berat. 5
!enggunak an teknik pengendali nyeri.
5
apat tidur tanpa terganggu
nyeri. $iagnosa kepera!atan/ erusakan mobilitas #isik yang berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendian. Penapaian 1. +tur posisi 1. !engurangi risiko mobilitas #isik yang
klien.
optimal. %/ 5
2. 2.
;urut berpartisipasi
Lakukan latihan
!eminimalkan atropi otot.
rentang gerak. $.
dalam akti-itas sehari5hari.
kontraktur.
Bantu klien
$.
untuk ambulasi dini. :.
3isioterapi.
Peningkatan pemakaian otot5otot.
:.
!empertahankan posisi sendi yang benar.
<.
orong perawatan mandiri sesuai kemampuan klien.
<.
!emperepat kemandirian.
Tujuan
Rencana Inte!en"#
Ra"#$na%
$iagnosa kepera!atan/ oping tidak e#ekti# yang berhubungan dengan perasaan takut serta ansietas, berduka dan ketergantungan pada petugas kesehatan. Penggunaan strategi
1.
aji
koping yang tepat
kemampuan dan
untuk menghadapi
strategi koping yang
berbagai masalah
digunakan.
pasa luka bakar.
2.
%/ 5
!engutarak
umpan balik yang
kata reaksi
positi#. $.
!endorong timbulnya harga diri.
Bantu klien
tujuan jangka pendek. :.
digunakan.
unakan pendekatan
!enerima ketergantungan
multidisiplin. <.
+tasi perilaku
pada pemberi
agresi# atau
perawatan
maladapti#.
selama sakit akut. !engatasi kesedihan atau kehilangan. ;urut berpartisipasi dalam
$.
!embawa pola keberhasilan pada klien.
untuk menetapkan
!engidenti#
koping yang
5
2.
;unjukkan
an dengan kata5
ikasi strategi
5
merenanakan perawatan.
dukungan dan
bakar.
5
9n#ormasi dasar untuk
penerimaan, beri
terhadap luka
5
1.
:.
!enghasilkan ara pendekatan yang konsisten.
Tujuan pengambilan
Rencana Inte!en"#
Ra"#$na%
keputusan. 5
!emiliki perilaku yang penuh harapan terhadap masa
depan. $iagnosa kepera!atan/ Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan luka bakar. Penapaian proses
1.
aji persepsi
klien>keluarga yang
klien dan keluarga
tepat.
terhadap dampak
%/
luka bakar.
5
Paien
2.
mengutarakan
perenanaan perawatan.
2.
yang realistik.
!emudahkan klien untuk mengutarakan keprihatinannya dengan
perasaannya
kata5kata. $.
Eelaskan pola
dengan
strategi koping yang
perubahan dalam
la)im.
interaksi keluarga. eluarga dapat memberikan dukungan emosional. 5
9n#ormasi dasar untuk
dengan kata5kata
yang berkenaan
5
Beri dukungan
1.
eluarga menyatakan bahwa kebutuhan mereka
$.
!engurangi ansietas.
Tujuan terpenuhi.
Rencana Inte!en"#
Ra"#$na%
$iagnosa kepera!atan/ urang pengetahuan tentang proses penanganan luka bakar. lien dan keluarga
1.
aji kesiapan
1.
!engetahui tingkat
mengungkapkan
klien dan
pengetahuan klien dan
pemahaman
keluarganya untuk
keluarga.
penanganan luka
belajar.
bakar.
2.
%/ 5
!enyatakan
2.
aji
penjelasan dan indikasi yang
pengalaman klien
menunjukkan harapan klien
dan keluarga.
serta keluarganya.
dasar pemikiran
$.
untuk berbagai aspek
ata dasar untuk
!emberi arah yang spesi#ik pada klien.
$.
Eelaskan
penanganan yang
pentingnya
berbeda.
partisipasi klien
meningkatkan harapan yang
dalam perawatan.
realistis.
5
lien dan keluarganya turut
:.
:.
ejujuran
Eelaskan lama
berpartisipasi
waktu untuk
dalam menyusun
sembuh.
renana penatalaksanaan.
$.
Perawatan Luka Bakar elama 3ase 4ehabilitasi a. Pengkajian 1 ;ingkat pendidikan klien, pekerjaan, kegiatan rekreasi, latar belakang budaya, agama dan interaksi keluarga. 2 onsep diri, status mental, respon emosional terhadap luka bakar.
$ Pemeriksaan jasmani/ rentang gerak sendi, kemampuan #ungsional dalam akti-itas sehari5hari, tanda5tanda ru#tur kulit, neuropati, toleransi terhadap akti-itas. : Partisipasi klien dalam perawatan dan kemampuannya untuk memperlihatkan perawatan mandiri. < omplikasi dan perlunya penanganan yang spesi#ik. b. iagnosa keperawatan 1 9ntoleransi akti-itas yang berhubungan dengan raasa nyeri ketika melakukan latihan, mobilitas sendi yang terbatas, pelisutan otot dan ketahanan tubuh (endurane yang terbatas. 2 angguan itra tubuh yang berhubungan dengan perubahan pada penampakan #isik dan konsep diri. $ urang pengetahuan tentang perawatan di rumah sesudah klien pulang dari rumah sakit dan kebutuhan tindak lanjut. . Perenanaan Tujuan Rencana Inte!en"# Ra"#$na% $iagnosa kepera!atan/ 9ntoleransi akti-itas yang berhubungan dengan raasa
nyeri ketika melakukan latihan, mobilitas sendi yang terbatas, pelisutan otot dan ketahanan tubuh (endurane yang terbatas. !emperlihatkan 1. 4edakan rasa
1.
!embantu klien untuk
toleransi terhadap
nyeri, egah gejala
menyimpan tenaga untuk
akti-itas yang
menggigil atau panas
keperluan akti-itas
diperlukan untuk
dan tingkatkan
terapiutik.
melaksanakan
integritas #isik pada
akti-itas sehari5hari
semua sistem tubuh.
yang diinginkan.
2.
Latihan
2.
!enegah atropi otot.
Tujuan
%/ 5
!emperole
Rencana Inte!en"# #isioterapi.
$.
Pantau perasaan
h ukup tidur
panas, letih, dan
setiap hari.
toleransi nyeri.
5
!emperliha
:.
tkan peningkatan
$.
Ra"#$na% igunakan untuk
menentukan tingkat akti-itas yang diperlukan. :.
Eadwalkan
!emperbaiki toleransi terhadap akti-itas #isik.
akti-itas klien.
toleransi dan ketahanan #isik yang bertahap dalam pelaksanaan akti-itas #isik. 5
apat berkonsentrasi ketika berakap5 akap.
5
!emiliki energi untuk mempertahankan akti-itas sehari5 hari yang
diinginkan. $iagnosa kepera!atan/ angguan itra tubuh yang berhubungan dengan perubahan pada penampakan #isik dan konsep diri. Beradaptasi dengan 1. ediakan waktu 1. itra tubuh yang
untuk mendengarkan
berubah.
dan memberikan
%/
dukungan yang
5
!engutarak an deskripsi yang tepat tentang
!embantu klien menangani perasaanya.
realistik. 2.
ilai reaksi psikososial klien
2.
!enggali adanya keemasan dan memahami
Tujuan berbagai
perubahan pada
Rencana Inte!en"# seara konstan.
$.
eara akti#
Ra"#$na% ketakutan klien.
$.
lien dapat menerima
itra tubuh pasa
promosikan itra
atau menghadapi persepsi
luka bakar.
tubuh yang sehat dan
orang lain tentang
konsep diri pada
keaatan.
5
!enerima penampakan
klien5klien luka
#isiknya.
bakar yang berhasil
5
!emngguna kan protesa jika
diselamatkan. :.
dikehendaki. 5
enali keunikan klien.
:.
Bersosialisa
!embantu klien untuk menghargai diri sendiri.
si dengan orang lain. 5
!enari dan menapai pengembalian
kepada peranan. $iagnosa kepera!atan/ urang pengetahuan tentang perawatan di rumah sesudah klien pulang dari rumah sakit dan kebutuhan tindak lanjut. !emperlihatkan 1. 9kutsertakan 1. eluarga ikut pengetahuan
keluarga dalam
berpartisiasi dalam
tentang perawatan
perenanaan dan
perawatan.
mandiri dan
pelaksanaan
perawatan tindak
perawatan.
lanjut yang
2.
+jarkan kepada
diperlukan.
klien dan keluarga
%/
ara perawatan luka,
membantu mereka
pelaksanaan latihan,
memenuhi kebutuhan
n prosedur
pemakaian pakaian
mendatang.
pembedahan dan
tekan dan perawatan
penanganan
tindak lanjut.
5
!enguraika
2.
Pelajaran untuk
