25
ASUHAN KEPERAWATAN 1.
Pengkajian a. Iden Identi titas tas Klien Klien
Nama
: Tn. R
Umur
: 26 Tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Status Perkawinan
: Kawin
Pendidikan
: SM
Peker!aan
: Swasta
"ama
: Islam
lamat
: Muara Teweh
N#.Medi$al Re$#rd
: %5 &' ((
Tan""al Masuk
: )& "ustus 2')&
Tan""al Pen"ka!ian
: 22 "ustus 2')&
26
$. Riwa Riwa1a 1att ,en1a ,en1aki kitt ). Kelu Keluha han n utam utamaa dan1a luka di 0#k#n" kiri dan kanan3 terasa n1eri.
2. Riwa1at Riwa1at ,en1akit ,en1akit sekaran" sekaran" P4RST P4RST Pasi Pasien en men" men"al alam amii ke$e ke$ela laka kaan an ker! ker!aa 5 tahu tahun n 1an" 1an" lalu lalu kare karena na tertim, tertim,aa l#n"s# l#n"s#ran ran tanah tanah dan 0atu 0atu saat saat 0eker!a 0eker!a dan men"al men"alami ami disl#k disl#kasi asi ,ada ,ada tulan" tulan" ,aha ,aha terle, terle,as as dari dari man"ku man"kukn1 kn1aa dan tidak tidak ,ernah di#e,rasi ,asien men"alami lum,uh kedua kakin1a dan han1a 0er0arin" sam,ai sekaran"3 Pasien di0awa masuk rumah sakit RSU* *r. +. M#$h nsari Saleh ,ada tan""al )& Juli 2')& )2.) IT IT karena ru!ukan ru!ukan dari RS Muara Teweh. Teweh. Pasien men"alami men"alami luka di 0#k#n" kiri dan kanan se!ak 7 % 0ulan lalu luka men"eluarkan darah dan terda,at ,us luka semakin 0esar Pada saat ,en"ka!ian tan""al
"ustus 2')&3 ,ukul
)'.'' IT IT
,asien
2&
Tn.R
Keteran"an: : ,erem,uan
: ,erem,uan Menin""al
: aki-laki
: aki-laki Menin""al
: ;aris Keturunan
: ;aris Perkawinan
: ,asien
: Tin""al Satu Rumah
d. Riwa1at kti
2
Jumlah...$$ 9 hari 0. Aut,ut Jenis Jumlah...$$ 9 hari Bliminasi a. == >rekuensi K#nsistensi arna Keluhan =antuan t#tal 9
%
se0a"ian 0. =K >rekuensi arna Jumlah Keluhan =antuan t#tal 9
se0a"ian
) kali9hari em0ek Kunin" Tidak ada Tidak ada
) kali92 hari em0ek Kunin" Tidak ada Tidak ada
6-& kali9hari Kunin" !ernih ).5'' $$9hari Tidak ada Tidak ada
5 kali9hari Kunin" !ernih 2.''' $$9hari Tidak ada Tidak ada
2C
,asien merasa san"at $emas3 takut terhada, ,en1akit 1an" dideritan1a3 sudah 0e0era,a hari
dirawat di RS. Pasien k##,erati? dalam interaksi
den"an ,erawat dan tim medis lain. ?. *ata s#sial @ara ,asien 0erhu0un"an den"an #ran" disekitarn1a 0aik se,erti ,erawat dan d#kter3 saat dilakukan ,en"ka!ian ,asien k##,erati? da,at dia!ak 0ek#munikasi. ". *ata s,iritual Pasien men"atakan 0era"ama islam3 ,asien tidak da,at melaksanakan i0adah 5 kali dalam sehari karena k#ndisin1a 1an" lemah3 teta,i ,asien masih teta, 0erd#Da sem#"a $e,at sem0uh. h. Pemeriksaan ?isik ). Keadaan umum
:
Pasien
tam,ak
lemah3 Nam,ak merin"is kesakitan menahan n1eri saat dilakukan dreshin".
%'
$. Perkusi d. uskultasi 6.
:=atas !antun" ,ekak :Re"uler S)3S2 tun""al
Sistem ,ers1ara?an a. Tin"kat kesadaran: k#m,#smentis 0. Pemeriksaan sara? $ranial $. Tin"kat kesedaran B% E M 5 3 kesadaran s#mn#len3 ada kelum,uhan an""#ta "erak ekstremitas 0awah kanan. N) #l?akt#rius G n#rm#smi N2 #,tikus G N#rmal3
%)
Terda,at disl#kasi +i, !#int de(tra3 ekstremitas 0awah tidak sama 1an" kanan men"lami disl#kasi3 ,enurunan im#0ilisasi dan RAM ,ada kaki se0elah kanan dan kiri. Skala #t#t )
C.
)
Ter,asan" $airan intra
7)$m3 luka tam,ak di0alut ,er0an. )'. Sistem end#krin Tidak terda,at ,enin"katan kelen!ar tir#id. )). Sistem "enit#urinaria Pasien se#ran" laki laki3 ter,asan" kateter
%2
Hasil dari pemeriksaan laboraturium tanggal !! Agustus 2017 No
Parameter
Hasil
Nilai Rujukan
)
+;=
C3) m"9dl
P H)% "9dl
2
=@
22.5'' m"9dl
.5''8)).''' m"9dl
%
PT
%&6.''' m"9dl
H )5'.''' 9 mm %
+@T
2&3
P ' 8
5
;ula *arah Sewaktu
))C m"9dl
)' m"9dl
2 Tera,i a In? R 2' t,m 0 Trans?usi PR@ += )' $ In!. @e?tria(#n 2 ( )"ram d In!. Keter#la$ % () am,
%%
kesakitan =erhati 8hati saat 0er"erak Skala n1eri sedan" 5 '-)' Ter,asan" $airan Intra Eena R 2' t,m di ekstrimitas atas kiri Tanda-tanda
2.
*s.
?akt#r mekanik
,asien
men"atakan
luka tekanan3
di0#k#n" 7 % 0ulan 1an" lalu setelah men"alami ke$elakaan 5
t h
l l
d
h
"esekan
Kerusakan Inte"ritas Jarin"an
%
%.
keluar"a *S : Pasien men"atakan kakin1a lum,uh se!ak 5 tahun lalu aki0at ke$elakaan dan men"alami disl#kasi tulan" ,in""ul *A: - Kesulitan meru0ah ,#sisi - +an1a 0er0arin" - Kedua kaki tidak 0isa di"erakan - Keter0atasan RAM )
)
- Ketidak sta0ilan ,#sisi selama melakukan * - +asil R# : *isl#kasi +i, J#int *e(tra
Kerusakan muskul#skeletal
;an""uan m#0ilitas ?isik
'.
Intervensi keperawatan
N(
).
")A*N(SA KEPERAWATAN
N1eri akut 09d an"en in!uri ?isik
TU+UAN "AN KR)TER)A HAS),
)NTER0ENS) KEPERAWATAN
-Nursing (utome/
-Nursing )nterention 2lassi3iation/
Setelah dilakuakn tindakan ke,erawatan
PIN MN;BMBN Mana!ement N1eri ). akukan ,en"ka!ian n1eri
selama 6 !am dihara,kan n1eri teratasi. Kriteria hasil : Indikat#r ). Mela,#rkan adan1a n1eri 2. >rekuensi n1eri %. Bks,resi n1eri ,ada wa!ah . P#sisi tu0uh
IR %
BR
%
% %
,r#tekti? Keteran"an: ). Keluhan Bkstrim 2. Kekuhan =erat %. Kekuhan Sedan" . Kekuhan Rin"an 5. Tidak ada keluhan 2.
Kerusakan inte"ritas !arin"an 09d Setelah dilakuakn tindakan ke,erawatan ?akt#r mekanik tekanan3 "esekan
selama )( 2 !am dihara,kan kerusakan !arin"an teratasi.
25
se$ara k#n,rehensi? termasuk l#kasi karakteristik3 durasi3 ?rekuensi3 kwalitas3 dan ?akt#r ,resi,itasi 2. tur ,#sisi n1aman %. !arkan teknik n#n ?armak#l#"i teknik relaksasi3 Ima!inasi ter0im0in"3 dan massa"e . =erikan #0at anal"etik untuk men"uran"i n1eri 5. K#la0#rasikan den"an d#kter !ika tidak 0erhasil PRSSURE U,2ER PRE0ENT)(N W(UN" 2ARE ). n!rkan ,asien untuk
%6
Kriteria hasil :
men""unakan ,akaian 1an"
Indikat#r ). Per?usi !arin"an
IR %
l#n""ar BR 2. Ja"a kulit a"ar teta, 0ersih dan
n#rmal 2. Tidak ada tanda-
%
%
%
tanda in?eksi %. Kete0alan dan tekstur !arin"an n#rmal . Menun!ukkan
,r#ses ,er0aikan
ter!adin1a $idera 0erulan" 5. Menun!ukkan ter!adin1a ,r#ses
,en1em0uhan luka Keteran"an: ). Keluhan Bkstrim 2. Kekuhan =erat %. Kekuhan Sedan"
,asien setia, dua !am sekali . M#nit#r kulit akan adan1a kemerahan 5. Aleskan l#ti#n atau min1ak 90a01 #il ,ada daerah 1an" tertekan 6. M#nit#r akti
,emahaman dlm
kulit dan men$e"ah
kerin" %. M#0ilisasi ,asien u0ah ,#sisi
%
,asien &. M#nit#r status nutrisi ,asien . A0ser
%&
%.
. Kekuhan Rin"an den"an steril. 5. Tidak ada keluhan ;an""uan m#0ilitas ?isik Setelah dilakuakn tindakan ke,erawatan E4erise t$erap5 6 ambulation ). M#nit#rin"
%
%. Sedan" . Rin"an 5. Tidak men"alami "an""uan
'. )mplementasi kepera&atan
N(
")A*N(SA
).
KEPERAWATAN N1eri akut 09d an"en in!uri
?isik
)#P,E#ENTAS)
PIN MN;BMBN ) Melakukan ,en"ka!ian n1eri se$ara k#n,rehensi? termasuk l#kasi karakteristik3 durasi3 ?rekuensi3 kwalitas3 dan ?akt#r ,resi,itasi: +asil ,en"ka!ian: P : N1eri luka ,ada 0#k#n" 4 :N1eri se,erti ditusuktusuk R : Kaki se0elah kanan S : Skala 5 '-)' sedan" T : N1eri hilan" tim0ul 7 2-% menit 2 Men"atur ,#sisi n1aman +asil : P#sisi Su,inasi % Men"a!arkan teknik n#n ?armak#l#"i: +asil: Mem0im0in" teknik relaksasi Men"k#la0#rasikan den"an
2.
Kerusakan inte"ritas !arin"an 09d ulkus dia0etik
d#kter ,em0erian #0at: nal"etik PRSSURE U,2ER
E0A,UAS)
S: Pasien men"atakan masih merasakan n1eri %C ,ada luka di di0#k#n". A:
Pasien tam,ak lemah Pasien tam,ak merin"is kesakitan Skala n1eri 5 '-)' sedan" Tanda-tanda
: Masalah 0elum teratasi
Kriteria hasil : Indikat#r IR ). Mela,#rkan adan1a n1eri % 2. >rekuensi n1eri % %. Bks,resi n1eri ,ada wa!ah % . P#sisi tu0uh ,r#tekti? % P :Inter
S:
BR
,asien men"atakan luka di0#k#n" 7 %
PRE0ENT)(N W(UN" 2ARE 0ulan 1an" lalu setelah men"alami ke$elakaan ). Men"n!urkan ,asien untuk 5 tahun lalu dan han1a ter0arin". uka men""unakan ,akaian 1an" semakin hari semakin 0ertam0ah luas l#n""ar +asil : ,asien han1a A: men""unakan sarun" se0a"ai Tam,ak terda,at luka di0#k#n" ,akaian uka 0ertam0ah luas
'
1. No
).
2atatan perkembangan - Selasa7 !! agustus !81/ Hari7 tanggal
"iagnosa
jam
Kepera&atan
Selasa 229'92')& )5:''
N1eri akut 09d
)mplementasi
) Melakukan ,en"ka!ian
Ealuasi
S: Pasien men"atakan masih
an"en in!uri
n1eri se$ara k#n,rehensi?
merasakan n1eri ,ada luka di
?isik
termasuk l#kasi
di0#k#n".
karakteristik3 durasi3 ?rekuensi3 kwalitas3 dan ?akt#r ,resi,itasi: +asil ,en"ka!ian: P : uka ,ada 0#k#n" 4 :N1eri se,erti ditusuk-tusuk R : *i 0#k#n" S : Skala 5 '-)' sedan" T : N1eri hilan" tim0ul 7 2-%
A:
Pasien tam,ak lemah Pasien tam,ak merin"is kesakitan Skala n1eri 5 '-)' sedan" Tanda-tanda
Para3
)
menit 2 Men"atur ,#sisi n1aman +asil : P#sisi Su,inasi % Men"a!arkan teknik n#n
: Masalah 0elum teratasi Kriteria hasil :
?armak#l#"i: +asil: Mem0im0in" teknik relaksasi Men"k#la0#rasikan den"an d#kter ,em0erian #0at:
Selasa 229'92')& )5:)'
Kerusakan
). Men"n!urkan ,asien untuk
IR %
n1eri 2. >rekuensi n1eri %. Bks,resi n1eri ,ada
% %
%
wa!ah . P#sisi tu0uh
nal"etik in! keter#la$
!.
Indikat#r ). Mela,#rkan adan1a
BR
,r#tekti? P :Inter
inte"ritas
men""unakan ,akaian
% 0ulan 1an" lalu setelah men"alami
!arin"an 09d
1an" l#n""ar +asil : ,asien han1a
ke$elakaan 5 tahun lalu dan han1a
Ulkus dia0etik
ter0arin". uka semakin hari
men""unakan sarun" se0a"ai ,akaian 2. Melakukan m#0ilisasi ,asien u0ah ,#sisi ,asien
semakin 0ertam0ah luas A:
Tam,ak terda,at luka di0#k#n" uka tam,ak di0alut den"an
,er0an *iameter luka ,ada 0#k#n" kiri
setia, dua !am sekali +asil: ,asien dilakukan ,eru0ahan ,#sisi mirin"
2
kanan %. M#nit#r kulit akan adan1a
7(6 $m3 luka ,ada sa$ral ten"ah diameter 75$m3 luka ,ada 0#k#n"
kemerahan +asil : sekitar luka
kanan 7)2($m den"an kedalaman 7)$m *i 0a"ian luka terda,atdarah
Nam,ak kemerahan . Mem#nit#r status nutrisi ,asien +asil: diet ,asien *iet TKTP3 makan L ,#rsi 1an" disediakan. 5. Men"#0ser
dan ,us *i 0a"ian luka terda,at darah dan ,us TTE T*: ))'9' N: )'' (9menit R:229memit T: %&.&#@ : Masalah 0elum teratasi Kriteria hasil :
tanda tanda in?eksi l#kal
Indikat#r ). Per?usi !arin"an
IR %
BR
?#rmasi traktur. +asil : *iameter luka ,ada
n#rmal 2. Tidak ada tanda-tanda
%
0#k#n" kiri 7(6 $m3 luka
in?eksi %. Kete0alan dan tekstur
%
%
,ada sa$ral ten"ah diameter 75$m3 luka ,ada 0#k#n" kanan 7)2($m den"an kedalaman 7)$m
!arin"an n#rmal . Menun!ukkan ,emahaman dlm
%
*i 0a"ian luka
,r#ses ,er0aikan kulit
terda,atdarah dan ,us . di 0a"ian luka terda,at
dan men$e"ah
darah keluar dan ,us 6. Men"k#la0#rasi ahli "iFi ,em0erian diet TKTP &. Melakukan teknik ,erawatan luka den"an
%
ter!adin1a $idera 0erulan" 5. Menun!ukkan ter!adin1a ,r#ses ,en1em0uhan luka P : Inter
steril. +asil: Mem,ertahankan teknik ase,tik.
%.
Selasa 229'92')& )5:2'
;an""uan
). M#nit#rin"
S : Pasien men"atakan kakin1a lum,uh se!ak 5 tahun lalu aki0at ke$elakaan dan men"alami disl#kasi tulan" ,in""ul A: - Masih tidak 0isa meru0ah ,#sisi mirin" kiri dan kanan - +an1a 0er0arin" se!ak masuk RS - Kedua kaki tidak 0isa d i"erakan
2. K#nsultasikan den"an tera,i ?isik tentan" ren$ana am0ulasi sesuai den"an ke0utuhan %. =antu klien untuk men""unakan t#n"kat saat 0er!alan dan $e"ah terhada, $edera +asil : Pasien han1a 0er0arin" . !arkan ,asien atau tena"a kesehatan lain tentan" teknik am0ulasi +asil : Pasien melakukan mirin" kiri dan kanan ter!adwal 5. Ka!i kemam,uan ,asien dalam m#0ilisasi +asil : Pasien 0isa melakukan mirin" kiri dan kanan 6. atih ,asien dalam ,emenuhan ke0utuhan *s se$ara mandiri sesuai kemam,uan +asil : ,asien *s masih di0antu &. *am,in"i dan =antu
- Keter0atasan RAM )
)
- Ketidak sta0ilan ,#sisi selama melakukan *
- +asil RA : *isl#kasi +i, J#int *e(tra A: Masalah belum teratasi
). 2.
%.
.
Indikat#r Klien menin"kat dalam akti
P: an!utkan inter
IR BR % % %
%
5
,asien saat m#0ilisasi dan 0antu ,enuhi ke0utuhan *s ,s. . =erikan alat =antu !ika klien memerlukan. C. !arkan ,asien 0a"aimana meru0ah ,#sisi dan 0erikan 0antuan !ika di,erlukan
!. No
).
2atatan perkembangan - Selasa7 !! agustus !81/ Hari7 tanggal
"iagnosa
jam
Kepera&atan
Selasa 229'92')& 2':''
N1eri akut 09d
)mplementasi
). Melakukan ,en"ka!ian
Ealuasi
S: Pasien men"atakan masih
an"en in!uri
n1eri se$ara k#n,rehensi?
merasakan n1eri ,ada luka di
?isik
termasuk l#kasi
di0#k#n".
karakteristik3 durasi3 ?rekuensi3 kwalitas3 dan ?akt#r ,resi,itasi:
A:
Pasien tam,ak lemah Pasien tam,ak merin"is kesakitan
Para3
6
+asil ,en"ka!ian: P : uka ,ada 0#k#n" 4 :N1eri se,erti ditusuktusuk R : *i 0#k#n" S : Skala 5 '-)' sedan" T : N1eri hilan" tim0ul 7 2-% menit 2. Men"atur ,#sisi n1aman +asil : P#sisi Su,inasi %. Men"a!arkan teknik n#n ?armak#l#"i: +asil: Mem0im0in" teknik relaksasi . Men"k#la0#rasikan den"an d#kter ,em0erian #0at: nal"etik in! !.
Selasa 229'92')& 2':)'
Kerusakan
Skala n1eri 5 '-)' sedan" Tanda-tanda
Kriteria hasil : Indikat#r ). Mela,#rkan adan1a
IR %
n1eri 2. >rekuensi n1eri %. Bks,resi n1eri ,ada
% %
%
wa!ah . P#sisi tu0uh
BR
,r#tekti? P :Inter
keter#la$ ). Men"n!urkan ,asien untuk S: ,asien men"atakan luka di0#k#n" 7
inte"ritas
men""unakan ,akaian
% 0ulan 1an" lalu setelah men"alami
!arin"an 09d
1an" l#n""ar +asil : ,asien han1a
ke$elakaan 5 tahun lalu dan han1a
Ulkus dia0etik
men""unakan sarun"
ter0arin". uka semakin hari semakin 0ertam0ah luas
&
se0a"ai ,akaian 2. Melakukan m#0ilisasi ,asien u0ah ,#sisi ,asien setia, dua !am
A:
Tam,ak terda,at luka di0#k#n" uka tam,ak di0alut den"an ,er0an *iameter luka ,ada 0#k#n" kiri
sekali +asil: ,asien dilakukan
7(6 $m3 luka ,ada sa$ral ten"ah
,eru0ahan ,#sisi mirin"
kanan 7)2($m den"an kedalaman
kanan %. M#nit#r kulit akan adan1a
7)$m *i 0a"ian luka terda,atdarah
kemerahan +asil : sekitar luka Nam,ak kemerahan . Mem#nit#r status nutrisi ,asien +asil: diet ,asien *iet TKTP3 makan L ,#rsi 1an" disediakan. 5. Men"#0ser
diameter 75$m3 luka ,ada 0#k#n"
dan ,us *i 0a"ian luka terda,at darah sedikit dan ,us TTE T*: ))'9C' N: )'' (9menit R:22(9memit T: %.6#@ : Masalah 0elum teratasi Kriteria hasil : Indikat#r ). Per?usi !arin"an
IR %
BR
n#rmal 2. Tidak ada tanda-
%
%
tanda in?eksi %. Kete0alan dan
?#rmasi traktur. +asil : *iameter luka ,ada 0#k#n" kiri 7(6 $m3 luka
tekstur !arin"an n#rmal . Menun!ukkan
,ada sa$ral ten"ah
,emahaman dlm
diameter 75$m3 luka ,ada
,r#ses ,er0aikan
0#k#n" kanan 7)2($m
kulit dan
den"an kedalaman 7)$m
men$e"ah
*i 0a"ian luka
ter!adin1a $idera
terda,atdarah dan ,us di 0a"ian luka terda,at darah keluar dan ,us 6. Men"k#la0#rasi ahli "iFi ,em0erian diet TKTP &. Melakukan teknik
%
%
0erulan" 5. Menun!ukkan ter!adin1a ,r#ses ,en1em0uhan luka P : Inter
,erawatan luka den"an steril. +asil: Mem,ertahankan teknik ase,tik.
%.
Selasa
;an""uan
). M#nit#rin"
S : Pasien men"atakan kakin1a lum,uh
C
229'92')& 2':2'
m#0ilitas
?isik
=erhu0un"an den"an Kerusakan muskul#skeletal
se0elm9sesudah latihan dan se!ak 5 tahun lalu aki0at ke$elakaan dan lihat res,#n ,asien saat men"alami disl#kasi tulan" ,in""ul latihan3 2. +asil : A: %. T*: ))'9C' mmh" - Masih tidak 0isa meru0ah ,#sisi . N: )'' (9menit mirin" kiri dan kanan 5. R:22(9memit - +an1a 0er0arin" se!ak masuk RS 6. T: % .6#@ - Kedua kaki tidak 0isa di"erakan &. K#nsultasikan den"an - Keter0atasan RAM tera,i ?isik tentan" ren$ana ) ) am0ulasi sesuai den"an - Ketidak sta0ilan ,#sisi selama ke0utuhan melakukan * . =antu klien untuk - +asil RA : *isl#kasi +i, J#int *e(tra men""unakan t#n"kat saat 0er!alan dan $e"ah terhada, A: Masalah belum teratasi $edera C. +asil : Pasien han1a Indikat#r IR BR 0er0arin" ). Klien menin"kat % )'. !arkan ,asien atau tena"a dalam akti
5'
kanan . Mem,era"akan ). atih ,asien dalam ,en""unaan alat ,emenuhan ke0utuhan =antu untuk *s se$ara mandiri sesuai m#0ilisasi walker kemam,uan )5. +asil : ,asien *s masih P: an!utkan inter
