CATATAN ASUHAN GIZI INSTALASI GIZI RSUP SANGLAH DENPASAR
No. RM
: 01.62.76.69
Tempat Dirawat
: MS. IRD
Nama Pasien
: Mrs. Asp
Ruang/ Kelas
: 208 / I
Umur
: 53 tahun
Diagnose
: Meningoensefalitis ec suspect bakteri dd TB
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jalan Surya Buana 1/50 BTN Buana Dirgantara Diet dan bentuk makanan
dd Vascular Event
Padang Sambian, Denpasar Denpasar Barat Barat Tanggal MRS
Tanggal Pengamatan
: Diet Stroke II B Rendah Garam II : 3 – 7 April 2013
: 29 Maret 2013
Assesment/ Pengkajian
Diagnosa Gizi
Data Dasar
Identifikasi Masalah
IMT lebih (25,39)
1. Antropometri
LILA
: 28,50
PES
NC-3.3 Berat
Estimasi Berat Badan : LILA x (TB – 100) 26,3
Badan
Lebih
disebabkan
karena kelebihan intake energi dan aktivitas fisik kurang yang ditandai
= 28,50 x (160 – 100) = 65,0 kg 26,3
dengan IMT diatas batas normal yaitu 25,39 (Obesitas ringan) .
*IOTF, WHO 2000, Penduduk Asia
Berat Badan (BB)
: 65,0 kg
Dewasa
BB estimasi (menggunakan LILA)
Panjang Badan (PB) : 160 cm BBI
: 54 kg
IMT
: BB 2 (TB )m = 65 = 65 = 25,39 2 (1,6 ) (2,56)
Assement/ Pengkajian
Diagnose Gizi
Data Dasar
Identifikasi Masalah
.
PES
1. Biokimia Tabel 1
NC.2.2
Hasil Laboratorium Tanggal
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Keterangan
LCS (Liquor Ceresbrospinalis)
30 Maret
a. Noune
2013
Positif
-
Negatif
-
(+++) b. Pandy
Positif
-
Negatif
-
(+++) c. Cell
980
/mm3
0 – 5
laboratorium
yang berkaitan dengan kondisi
- WBC tinggi
fisiologis dan patologis paisen yang
- PCO2 rendah
ditandai dengan ketidak normalan
- PO2 tinggi
kadar
- Cell dalam LCS tinggi
- WBC 11,95 x 10^3/µL
- M-TP tinggi
- PCO2 31,00 mmHg - PO2 151,00 mmHg
- poly 10%
- Cell 980/mm
3
- M-TP 214,80 mg/dl
M-TP
214,80
mg/dl
15,00 – 45,00
2013 Darah Heparin, Serum
30 Maret
Terjadi perubahan nilai laboratorium
- mono 90%
CSF
30 Maret
Perubahan nilai
PCO2
31,00
mmHg
35,00 – 45,00
PO2
151,00
mmHg
80,00 – 100,00
2013
Darah EDTA .
3 April 2013
WBC
11,95
x 10^3/µL
4,10 – 11,00
- NE%
91,20
%
47,00 – 80,00
- LY%
5,80
%
13,00 – 40,00
- MO%
2,00
%
2,00 – 11,00
-
- ED%
0,10
%
0,00 – 5,00
-
- BA%
0,00
%
0,00 – 2,00
-
- LUC%
0,90
%
0,00 – 4,00
-
- NE#
10,90
x 10^3/µL
2,50 – 7,50
- LY#
0,69
x 10^3/µL
1,00 – 4,00
- MO%
0,24
x 10^3/µL
0,10 – 1,20
- EO%
0,01
x 10^3/µL
0,00 – 0,50
-
- BA%
0,00
x 10^3/µL
0,00 – 0,10
-
- LUC%
0,10
x 10^3/µL
0,00 – 0,40
-
.
Assement/ Pengkajian
Diagnose Gizi
Data Dasar
Identifikasi Masalah
2. Fisik / Klinik
-
Fisik : Tabel 2 Hasil Pemeriksaan Fisik Sebelum
Hari 1 – 3 MRS Pemeriksaan Fisik
Compos
Terapi
29
30
31
3
Maret
Maret
Maret
April
2013
2013
2013
2013
-
-
-
+
Kejang
+
-
-
-
Tubuh Bagian
+
+
+
+
-
-
-
+
-
-
-
-
Mentis
Kiri lemas Kondisi Umum Lemah Sariawan
.
PES
-
Klinis Tabel 3 Hasil Pemeriksan Klinis Pemeriksaan Klinis
Tanggal
Tekanan Darah (Normal 110/70 – 120/80 mmHg)
Nadi
Respirasi
(Normal
(Normal
Suhu (Normal
70-80
12-20
36-37 C)
kali/menit)
kali/menit)
0
Hari 1 – 3 MRS
29 Maret 2013
260/140 mmHg
80 kali/menit
28 kali/menit
38,3 C
30 Maret 2013
180/140 mmHg
84 kali/menit
36 kali/menit
37,5 C
31 Maret 2013
180/100 mmHg
84 kali/menit
24 kali/menit
37,3 C
24 kali/menit
37 C
Sebelum terapi
3 April 2013
160/100 mmHg
84 kali/menit
Pemeriksaan penunjang:
.
Tabel 4 Hasil Pemeriksaan Klinis Neurologi Pemeriksaan
1 – 3 hari MRS
Sebelum
Klinis Neurologi
Terapi 29 Maret
30 Maret
31 Maret
3 April
2013
2013
2013
2013
E1V1M1
E2V2M5
E2V2M5
E4V5M6
Severe
Moderate
Moderate
Mild
Kaku kuduk
+
+
+
-
Brudzinski
+
+
+
-
GCS
legign
Tabel 5 Hasil Pemeriksaan CT-Scan Tanggal
Jenis
30 Maret 2013
CT Scan kepala + kontras
Hasil /Kesan
Dengan bahan LCS, hasil negative. Kesan : tidak ada pita yang sejajar dengan kontrol positif
3 April 2013
CT Scan kepala +
Saat ini CT-Scan kepala tak tampak .
kepala polos
kelainan
Assement/ Pengkajian
Diagnose Gizi
Data Dasar
Identifikasi Masalah
PES
4. Diet / Anamnesa Gizi
a. Riwayat Gizi Terdahulu
Pola makan yang salah
NB 1-5
Pasien memiliki kebiasaan makan yang kurang teratur selama di rumah. Pasien
Pola
makan tiga kali dalam sehari. Susunan hidangan terdiri dari nasi dengan porsi 1
berhubungan
sendok nasi pagi hari dan 2 sampai 3 sendok nasi pada siang dan malam hari. Lauk
pengetahuan mengenai gizi yang
hewani yang biasa dikonsumsi seperti ikan, telur, daging sapi, daging kambing dan
ditandai dengan perilaku makan
ayam masing – masing sekitar 1 sampai 2 potong setiap kali makan, lauk nabati
dengan jumlah yang lumayan besar,
seperti tempe dan tahu dikonsumsi 1 sampai 2 potong setiap kali makan, sayur –
kebiasaan
sayuran seperti bayam, wortel, kangkung, sawi dan buncis dikonsumsi setengah
makanan tinggi lemak dan natrium
sampai 1 mangkok untuk setiap kali makan. Pasien makan dengan jumlah yang
seperti sate ayam maupun kambing ,
lumayan besar dan frekuensi yang hampir sama dalam setiap kali makan. Snack yang
gorengan, dan ikan sarden.
sering dikonsumsi pasien pada pagi setelah makan pagi dan sore sebelum makan siang berupa buah – buahan seperti pisang, apel, papaya masing – masing dikonsumsi 1 sampai 2 buah setiap kali makan. Pasien menyukai martabak telur dan sate ayam maupun kambing yang dikonsumsi 3 sampai 4 kali dalam sebulan dengan porsi sekitar 2 sampai 3 potong. Selain itu pasien juga menyukai gorengan yang .
makan
yang
dengan
pasien
salah
kurangnya
memakan
dikonsumsi 3 sampai 4 kali dalam sebulan dengan porsi sekitar 2 sampai 3 buah setiap kali makan dan pasien juga sering mengonsumsi ikan sarden 3 sampai 4 kali dalam sebulan. Dalam seminggu pasien mengonsumsi susu sekitar 1 sampai 2 kali dan jus buah segar 4 sampai 5 kali dengan porsi satu gelas untuk setiap kali minum. Pasien tidak memiliki pantangan terhadap suatu jenis makanan tertentu dan tidak mengonsumsi jenis suplement atau vitamin tertentu. NI – 2.2 Tabel 6 Tingkat Konsumsi Makanan di Rumah
Intake makanan dan
Kelebihan
intake
makanan
minuman dalam porsi
minuman oral berhubungan dengan
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
besar, makan makanan
kurangnya
(kkal)
(gr)
(gr)
(gr)
dengan jumlah diatas
kecukupan kebutuhan makanan dan
Konsumsi
2086
85,2
55
317
kebutuhan
minuman
Kebutuhan
1853,28
69,49
41,18
301,15
112,55%
122,31%
133,55%
105,26%
Lebih
Lebih
Perbandingan
Tingkat Konsumsi (%) Kategori
pengetahuan
dan
oral
ditandai
terhadap
dengan
intake makanan diatas 100% dari kebutuhan dengan persentase yaitu :
Lebih
Lebih
E : 112,55% P : 122,31% L : 133,55%
Berdasarkan tabel tingkat konsumsi makanan pasien dirumah, dapat dilihat bahwa tingkat konsumsi pasien termasuk dalam kategori tingkat konsumsi baik, yang ditandai dengan seluruh presentase tingkat konsumsi berada di atas 100% . .
KH : 105,26%
b.Riwayat Gizi Sekarang Sekarang Tabel 7 Tingkat Penerimaan Penerimaan Makanan di Rumah Sakit
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
(kkal)
(gr)
(gr)
(gr)
1113
42,6
36
159
1892,2
67,6
46
466,3
Tingkat Penerimaan (%)
58,82%
63,01%
78,26%
34,09%
Kategori
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
Perbandingan Konsumsi Standar Makanan Pasien
Berdasarkan hasil anamnesa gizi di rumah sakit pada tanggal 3 April 2013, diperoleh asupan kalori pasien sebanyak 1113 kkal, protein sebanyak 42,6 gr, lemak sebanyak 36,0 gr, dan karbohidrat karbohidrat sebanyak 159 gr. Sedangkan standart di rumah sakit untuk diet Stroke II B yang sedang dijalankan pasien mengandung energi 1892,2 kkal, protein sebanyak 67,6 gr, lemak sebanyak 46 gr dan karbohidrat karbohidrat sebanyak 466,3 gr. Dari data tersebut dapat diperoleh bahwa tingkat penerimaan pasien berdasarkan standar rumah sakit tergolong kurang dengan persentase energi 58,82%, protein 63,01%, lemak 78,26% dan karbohidrat 34,09%.
.
Assement/ Pengkajian
Diagnose Gizi
Data Dasar
Identifikasi Masalah
5.Riwayat Personal
a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 29 Maret 2013 dalam keadaan tidak sadarkan diri, kejang – kejang, tekanan darah tinggi yaitu 280/140 mmHg, demam pada suhu 38,3
0
C, penafasan 84 kali/menit. Setelah sebelumnya dirumah tidak mau
berbicara dengan keluarga s elama kurang lebih 9 jam, sempat batuk – batuk sebentar dan tidak dapat berjalan secara mendadak. Diagnosa awal pasien dinyatakan suspect SNH atau Stroke Non Haemoragic. Dan pada pemeriksaan fisik meningeal sign pasien sudah terlihat seperti kaku kuduk dan brudzinski leg sign yang positif. Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut (CT-Scan Kepala) pada tanggal 3 April 2013 pasien didiagnosa menderita Meningoensefalitis ec suspect Bakteri dd TB dd Vascular Event. b. Riwayat Penyakit Terdahulu Berdasarkan hasil wawancara, pasien menderita hipertensi sejak dua tahun yang lalu. c. Riwayat Penyakit Keluarga Dari hasil wawancara dengan keluarga pasien, tidak ada anggota kelurga yang pernah mengalami penyakit yang sama dengan dengan apa yang dialami oleh pasien sekarang. d. Sosial Ekonomi .
PES
Pasien adalah seorang tamatan IKIP dan sekarang bekerja sebagai seorang guru di salah satu SMP Negeri di kota Denpasar. Suaminya adalah seorang pensiunan. Pasien memiliki dua orang anak yang sedang kuliah, salah satunya di universitas negeri di Jakarta dan yang satunya kuliah di Australia. Secara ekonomi pasien bisa dikatakan mampu. Perawatan pasien dibiayai oleh Askes. 6. Obat yang Diberikan Tabel 8 Obat Yang Diberikan di Rumah Sakit No.
Nama Obat
Dosis
Fungsi
1
Paracetamol Paracetamol
1000 mg
Antipiretik (menurunkan demam)
2
Perdipit
10 mg
Antihipertensi
3
Captopril
25 mg
Antihipertensi
4
Dexametason
10 mg
Antiinflamasi
5
Diazepam
10 g
Sebagai terapi tambahan untuk meringankan spasme otot rangka karena
inflamasi
nipertdnisitairotot
atau
trauma; (kelainan
motorik serebral, paraplegia). 6
Penitonin
900 mg dalam 1000cc
Antikejang
7
Omeperazol
40 mg
Antisekresi .
8
Amlodipme
10 mg
Mengatasi tekanan darah tinggi
9
Citicholine
100 mg
Memperbaiki sirkulasi darah otak
10
Betadine gangling
3 x 15 ml
Oral antiseptic
INTERVENSI GIZI
1. Jenis Diet Diet yang diberikan pertama kali setelah pasien sadar pada tanggal 3 April 2013 adalah Diet Stroke II B Rendah Garam, berdasarkan diagnosis dokter dan melihat tanda – tanda pasien yaitu hemiparesis sinistra dan gangguan neurologis sebelum hasil CT – Scan yang dilakukan pada tanggal 3 April 2013 pukul 20:11 malam dengan hasil tidak terdapat kelainan apapun di otak. Dan pada terapi hari pertama tanggal 4 April 2013 diet yang diberikan tetap sama yaitu Diet Stroke II B Rendah Garam II karena menu sudah direncanakan sejak pagi. Pada hari kedua dan ketiga terjadi perubahan menu menjadi Diet Lunak Rendah Garam II.
2. Tujuan Diet -
Memberikan makanan dalam bentuk lunak yang mudah ditelan dan dicerna
-
Membantu menurunkan tekanan darah pasien
-
Mencegah defisiensi zat gizi agar pasien dapat melakukan aktivitas normal
-
Membantu pasien mencapai status gizi optimal
3. Prinsip Diet -
Energi cukup, sesuai kebutuhan .
-
Protein cukup, sesuai kebutuhan
-
Lemak cukup, sesuai kebutuhan utamakan lemak tak jenuh
-
Karbohidrat cukup, sesuai kebutuhan
-
Natrium sesuai dengan tingkat hipertensi hipertensi pasien
4. Syarat Diet -
Makanan diberikan dalam bentuk lunak mudah cerna sesuai dengan kemampuan makan pasien
-
Energi cukup sesuai kebutuhan dan keadaan pasien
-
Protein,15% dari kebutuhan energi total
-
Lemak normal, 20% dari kebutuhan energi total
-
Karbohidrat cukup, sisa dari kebutuhan energi total
-
Natrium diberikan 800 mg
5. Kebutuhan Zat Zat Gizi Gizi : Kebutuhan zat gizi pasien sebagai berikut : Diketahui : JK
: Perempuan
U
: 53 tahun
BB
: 65 kg
TB
: 160 cm
.
BBI IMT
: 54 kg : 25,39 (obesitas ringan)
Kebutuhan Zat Gizi Selama Diet Stroke II B Rendah Garam II
Energi
: 35 kkal x BBI = 35 kkal x 54 kg = 1890 kkal
Protein
: 1 gr/kg BB = 1 gr x 54 = 54 gr
Lemak
: 20% x Energi total = 20% x 1890/9 = 42 gr
Karbohidrat : 1890 – (54 x 4) – (42 x 9)/4 = 1890 – 216 – 378/4 = 324 gr
.
Kebutuhan Zat Gizi Selama Diet Lunak Rendah Garam II
= 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U) = 655 + (9,6 x 54) + (1,8 x 160) – (4,7 x 53) = 655 + 518,4 + 288 + 249,1 = 1213,3 kkal TEE
= Energi x FA x FS = 1213,3 x 1,2 x 1,3 = 1892,75 kkal
Protein
: 15% x 1892,75/4 = 70,9 gr
Lemak
: 20% x 1892,75/9 = 42,06 gr
Karbohidrat
: 65% x 1892,75/4 = 307,57 gr
Kebutuhan Natrium (600 – 800 mg dalam sehari) : Hari I :
Na dalam bahan makanan : 357,3 mg Kebutuhan Na = 800 mg – 357,3 mg = 442,7 mg 442,7 mg Na = 442,7 x 2,5 = 1106,75 mg garam dapur Hari II :
Na dalam bahan makanan : 258,9 mg
.
Kebutuhan Na = 800 mg – 258,9 mg = 541,1 mg 541,1 mg Na = 541,1 x 2,5 = 1352,75 mg garam dapur Hari III :
Na dalam bahan makanan : 270,4 mg Kebutuhan Na = 800 mg – 270,4 mg = 529,6 mg 529,6 mg Na = 529,6 x 2,5 = 1324 mg garam dapur
6. Implementasi : Selama terapi yang dilakukan selama 3 hari, diet yang diberikan pada hari pertama adalah Diet Stroke II B Rendah Garam II. Dan hari kedua dan ketiga diberikan Diet Lunak Rendah Garam II. Makanan yang diberikan dalam bentuk makanan lunak dan rendah garam sesuai dengan kebutuhan yang telah diperhitungkan. Dengan frekuensi diberikan tiga kali makan utama dan dua hingga tiga kali snack.
.
MONITORING DAN EVALUASI GIZI
KONSULTASI GIZI Penyuluhan
1. Monitoring a. Asupan Zat Gizi
konsultasi
merupakan
rangkaian kegiatan penyampaian pesan gizi
Adapun rata – rata konsumsi zat gizi pasien selama 3 hari terapi dapat dilihat pada tabel berikut :
Tanggal
dan
yang telah direncanakan dan dilakukan
Tabel 9
untuk menanamkan dan meningkatkan
Asupan Zat Gizi Selama Terapi
pengetahuan, sikap dan perilaku positif baik dari penderita maupun keluarganya
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
Natrium
(kkal)
(gr)
(gr)
(gr)
(mg)
sehingga
dapat
memahami
4 April 2013
1273
44,6
27
221
357,3
menjalankan dietnya dengan benar.
Kebutuhan
1890
54
42
324
442,7
a.
67,35%
82,59%
64,28%
68,20%
80,70%
5 April 2013
1459
53,8
34
241
258,9
6 April 2013
1596
59,5
37
263
270,4
Rata-rata/hari
1527,5
56,65
35,5
252
264,65
Kebutuhan
1892,75
70 ,9
42,06
307,57
I : 541,1
Tk. Konsumsi I (%)
80,70%
79,90%
84,40%
81,93%
keluarga tentang diet yang diberikan Pasien
Rata-rata asupan
1442,66
52,63
32,66
241,6
.
295,53
dan
keluarga
diharapkan
mampu memahami dan menjalankan dietnya
dengan
benar
dan
bisa
menerapkan materi yang disampaikan baik
I : 47,84% II: 51,05%
:
Menambah pengetahuan pasien dan
II: 529,6 Tk. Konsumsi II (%)
Tujuan
dan
di
rumah
sakit
kehidupan sehari - hari b.
Sasaran
:
Pasien dan keluarganya
maupun
di
c.
selama 3 hari Rata-rata Tingkat
74,02%
81,24%
74,34%
75,06%
:
Penyuluhan dilaksanakan pada tanggal
59,86%
5 April 2013 selama kurang lebih 15
Konsumsi (%) Kategori
Waktu
Kurang
Baik
Kurang
Kurang
menit
Kurang
d.
protein, lemak, karbohidrat dan natrium tergolong kurang, namun persentasenya cenderung
(MS) IRD RSUP Sanglah e.
b. Hasil Antropometri Dari hasil pengamatan yang dilakukan terhadap pasien setelah menjalankan terapi, dapat
:
f.
Alat bantu
: Leaflet
g.
Materi
:
-
Pengertian Meningoensefalitis dan Hipertensi
dilihat bahwa keadaan pasien secara umum semakin membaik, walapun nafsu makan pasien menurun namun hal ini belum mempengaruhi hasil antropometri selama terapi. Hal ini dapat
Metode
Diskusi dan Tanya jawab
meningkat meskipun tetap tergolong kurang. Hanya pada persentase konsumsi protein yang masuk ke dalam kategori baik.
:
Kamar 209 Ruangan Medical Surgical
Berdasarkan pemantauan pemantauan asupan makanan pasien dirumah dirumah sakit yang diamati selama selama tiga hari berturut – turut diperoleh hasil tingkat konsumsi pasien yang meliputi konsumsi energi,
Tempat
-
Terapi diet Meningoensefalitis dan Hipertensis
dilihat dari hasil antropometri setelah terapi tidak terjadi perubahan ukuran LILA. Tabel 10
Konsumsi
makanan
yang
diperbolehkan dan yang dibatasi
Antropometri Pasien Selama Terapi
-
Pemberian materi mengenai makanan
Parameter
4 April 2013
5 April 2013
6 April 2013
7 April 2013
dari rumah sakit agar pasien mau
LILA
28,5 cm
28,5
28,5
28,5 cm
untuk mengonsumsi makanan yang diberikan semaksimal mungkin tanpa
.
c. Kondisi Fisik/Klinis
mengonsumsi makanan yang dibawa
Hasil pemeriksaan fisik pasien selama terapi menunjukkan perubahan diantaranya tubuh bagian kiri pasien yang lemah sekarang sudah berangsur membaik, begitu juga dengan
dari luar rumah sakit. h.
Evaluasi
:
kondisi umum yang membaik, pasien sempat sariawan pada hari kedua terapi dan sudah
Evaluasi yang dilakukan dengan cara
sembuh pada saat setelah terapi. Pada pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa terjadi
memberikan
perubahan yang lumayan membaik pada pasien diantaranya tekanan darah yang menurun dari
apakah pasien dan keluarga apakah
sebelum intervensi, begitu juga dengan nadi dan pernafasan, sedangkan pada suhu tubuh tidak
sudah paham atau belum. Dan melihat
terdapat perubahan apapun, suhu tubuh pasien stabil normal.
antusias pasien dan keluarga dalam bertanya diberikan
Tabel 11 Pemeriksaan Fisik Selama Terapi
Selama Terapi Pemeriksaan Fisik
Setelah Terapi
4 April
5 April
6 April
7 April
2013
2013
2013
2013
Compos Mentis
+
+
+
+
Kejang
-
-
-
-
Tubuh Bagian Kiri
-
-
-
-
Kondisi Umum Lemah
-
-
-
-
Sariawan
-
+
+
-
lemas
.
pertanyaan
mengenai
kembali
materi
yang
Tabel 12 Pemeriksaan Klinis Selama Terapi Pemeriksaan Klinis Tekanan Darah
Tanggal
(Normal 110/70 – 120/80 mmHg)
Nadi
Respirasi
(Normal
(Normal
70-80
12-20
kali/menit)
kali/menit)
Suhu (Normal 0
36-37 C)
Selama terapi
4 April 2013
160/90 mmHg
84 kali/menit
22 kali/menit
37 C
5 April 2013
160/100 mmHg
80 kali/menit
20 kali/menit
37 C
6 April 2013
140/90 mmHg
80 kali/menit
20 kali/menit
37 C
20 kali/menit
37 C
Setelah terapi
7 April 2013
150/100 mmHg
84 kali/menit
Tabel 13 Pemeriksaan Klinis Neurologi Selama Terapi Pemeriksaan
Selama Terapi
Setelah
Klinis Neurologi
Terapi 4 April
5 April
6 April
7 April
2013
2013
2013
2013 .
GCS
E4V5M6
E4V5M6
E4V5M6
E4V5M6
Mild
Mild
Mild
Mild
Meningeal Sign Kaku kuduk
-
-
-
-
Brudzinski
-
-
-
-
legign
d. Nilai Laboratorium Sedangkan untuk monitoring nilai lab selama terapi dilihat setiap hari di dalam buku rekam medic. Berikut nilai laboratorium yang telah dimonitoring selama pengamatan : Tabel 14 Pemeriksaan Nilai Laboratorium Selama Terapi Tanggal
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Darah Heparin, Serum
5 April 2013
PCO2
33,00
mmHg
35,00 - 45,00
PO2
155,00
mmHg
80,00 - 100,00
TCO2
23,40
mmol/L
24,00 - 30,00
LCS (Liquor Ceresbrospinalis)
.
Remarks
7 April 2013
Cell
12
/mm
0 – 5
mg/dl
15,00 – 45,00
- mono 85% - poly 15% CSF
7 April 2013
M-TP
66,48
Darah EDTA
7 April 2013
2.
WBC
18,28
x 10^3/µL
4,10 – 11,00
Evaluasi
a.
Keberhasilan Terapi
Asupan zat gizi pasien sudah terjadi peningkatan apabila dibandingkan dengan penerimaan makanan rumah sakit. Tingkat konsumsi pasien yang meliputi konsumsi energi, protein, lemak dan karbohidrat tergolong kurang pada tingkat penerimaan makanan rumah sakit dan pada asupan gizi pasien selama mendapatkan terapi persentasenya cenderung meningkat meskipun tetap tergolong kurang. Dan dari hasil pengamatan yang dilakukan terhadap p asien pada fisik dan klinis pasien dapat dilihat bahwa keadaan umum pasien yang meliputi fisik sudah mulai membaik tubuh bagian kiri sudah tidak t erlalu lemas, kondisi umum sudah tidak lemah pasien sudah mul ai bisa duduk di tempat tidur dan sariawan berangsur hilang. Hasil pengamatan klinis menunjukkan bahwa tekanan darah pasien mulai menurun walaupun tidak terlalu signifikan, dan pernafasan mulai normal. .
b. Membandingkan Hasil Pengukuran Data Data Awal dengan Data Akhir Tabel 15 Tingkat Konsumsi Sebelum dan Sesudah Terapi Tingkat
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
58,82%
63,01%
78,26%
34,09%
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
74,02%
81,24%
74,34%
75,06%
Kurang
Baik
Kurang
Kurang
Konsumsi
Sebelum terapi (3 April 2013) Kategori
Setelah terapi (6 April 2013) Kategori
Tabel 16 Hasil Pengamatan Fisik Sebelum Terapi dengan Setelah Terapi Sebelum Terapi
Setelah Terapi
(3 April 2013)
(7 April 2013)
Compos Mentis
+
+
Kejang
-
-
Tubuh Bagian Kiri lemas
+
-
Kondisi Umum Lemah
+
-
Pemeriksaan Fisik
.
Sariawan
+
-
Tabel 17 Hasil Pengamatan Klinis Sebelum Terapi dengan Setelah Terapi Pemeriksaan
Sebelum Terapi
Setelah Terapi
(3 April 2013)
(7 April 2013)
110/70 – 120/80 mmHg
160/100 mmHg
150/100 mmHg
Nadi
70 – 80 kali/menit
84 kali/menit
84 kali/menit
Pernafasan
12 – 20 kali/menit
24 kali/menit
20 kali/menit
36 - 37 C
37 C
37 C
Nilai Normal
Klinis
Tekanan darah
Suhu Suhu
Tabel 18 Hasil Pengamatan Klinis Neurologi Sebelum Terapi dengan Setelah Terapi Pemeriksaan Klinis
Sebelum Terapi
Setelah Terapi
Neurologi
(3 April 2013)
(7 April 2013)
E4V5M6
E4V5M6
GCS
Meningeal Sign Kaku kuduk
-
-
Brudzinski leg sign
-
-
.
Tabel 19 Hasil Pengamatan Laboratorium Sebelum dengan Sesudah Terapi Pemeriksaan Laboratorium
WBC
Nilai Normal
4,10 – 11,00 x 10^3/µL
Sebelum Terapi
Setelah Terapi
(3 April 2013)
(7 April 2013)
11,95 x 10^3/µL
18,28 x 10^3/µL
.
Pembahasan :
Pasien pada awalnya datang dengan keluhan tidak dapat berkomunikasi dengan keluarganya kurang lebih 9 jam sejak bangun tidur. Pasien tidak dapat berjalan dan kejang – kejang kemudian segera dirujuk ke RSUP Sanglah. Pasien datang dengan pemeriksaan klinis yaitu tekanan darah yang tinggi yaitu 240/160 mmHg, pernafasan cepat yaitu 28 kali per menit, dan suhu badan yang tinggi yaitu 38,3 0C. Diagnosis yang ditegakkan pada pasien berdasarkan hasil foto rontgen thorax AP yang dilakukan dengan hasil klinis suspect SNH (Stroke Non Haemoragic). Pasien sempat tak sadarkan diri selama 3 hari dan diharuskan menggunakan NGT. Sejak MRS tanggal 29 Maret 2013 pasien diberikan zonde selama 5 hari dan pada hari ke enam atau tanggal dengan melihat kondisi pasien yang mulai membaik dengan kesadaran compos mentis dan status neurologi yang memungkinkan pasien makan secara oral diet berubah menjadi diet Stroke B II Rendah Garam. Diet ini diberikan dengan alasan diagnosis awal pasien dan melihat tanda – tanda fisik pasien yang mengarah pada SNH yaitu hemiparale sinistra yaitu melemahnya separuh badan pasien sebelah kiri. Untuk membuktikan adanya kelainan pada otak pasien maka dilakukan CT-Scan pada tanggal 3 Apri 2013 dengan hasil yang baru diketahui pada malam hari sekitar pukul 21:11 Wita dengan hasil sementara sementara tidak terdapat kelainan kelainan pada otak pasien. Berdasarkan hasil skrining gizi yang telah dilakukan pada tanggal 3 April 2013 atau hari pertama pengamatan diketahui bahwa pasien mengalami kelebihan berat badan. Karena kondisi pasien yang masih lemah maka pengukuran berat badan pasien tidak dapat dilakukan, estimasi berat badan diperoleh dengan menggunakan ukuran LILA pasien. Pengukuran tinggi badan pasien menggunakan panjang badan diukur pada saat pasien berbaring lurus ditempat tidur. Hasil skrining pun menunjukkan p asien tidak mengalami gangguan pencernaan ( mual dan muntah, anoreksia) dan tidak terjadi penurunan berat badan yang drastis. Perhitungan kebutuhan pasien dengan perencanaan diet stroke B II dihitung berdasarkan pedoman diet stroke yaitu 35 kkal/kg BB, protein 1 gr/kg BB, lemak 20% dan persentase sisanya untuk karbohidrat dengan mempertimbangkan keadaan pasien dengan status gizi lebih. Dari hasil perhitungan didapatkan hasil kebutuhan energi 18 90 kkal, protein 54 gram, lemak 42 gram dan karbohidrat 324 gram. Dengan pemberian terapi diet berdasarkan penyakit dan kebutuhan pasien diharapkan agar pasien dapat mempercepat hari perawatan di rumah sakit dan mencapai status gizi optimal. Dari kebiasaan konsumsi makan pasien di rumah diketahui bahwa pasien mempunyai pola makan yang teratur, tetapi melebihi kebutuhan yang seharusnya karena dikonsumsi dengan porsi yang besar dan dengan frekuensi yang sering. Pasien sering mengonsumsi makanan yang mengandung .
banyak lemak seperti sate kambing, sate ayam martabak telur dan goreng – gorengan. Selain mengonsumsi makanan tinggi lemak, konsumsi makanan yang mengandung tinggi natrium seperti kecap, IMT yang berlebih serta kurangnya aktivitas fisik pasien juga dapat memicu timbulnya hipertensi. Tingkat konsumsi zat gizi pasien di rumah tergolong tinggi yaitu konsumsi energi 112,55%, konsumsi protein 122,31%, konsumsi lemak 133,55% dan konsumsi karbohidrat 105,26%. sil analisa terhadap konsumsi pasien di rumah sakit yang dinilai dengan metode comstoks diketahui bahwa tingkat penerimaan pasien berdasarkan standar rumah sakit tergolong kurang yaitu Energi 58,82%, Protein 63,01%, Lemak 78,26% dan KH 34,09%. Hasil ini berbanding terbalik dengan tingkat konsumsi pasien selama di rumah, hal ini disebabkan karena berkurangnya nafsu makan pasien selama di rumah sakit dan karena kondisi psikologi pasien yang masih kaget dan selalu berpikiran tentang tentang kondisi penyakitnya saat ini. elah dilakukan terapi gizi selama 3 hari dimana didalam proses terapi terjadi perubahan diet dari diet awal yaitu Diet Stroke II B Rendah Garam II, berubah menjadi Diet Lunak Rendah Garam II dengan alasan hasil pemeriksaan penunjang yaitu CT-Scan baru diketahui hasilnya pada malam hari dengan hasil tidak terdapat kelainan apapun di otak, sementara perencaan menu untuk hari pertama terapi yaitu pada tanggal 4 April 2013 sudah dibuat sehingga pada hari pertama terapi diet yang digunakan adalah Diet Stroke II B Rendah Garam II dan pada terapi hari kedua dan ketiga menggunakan Diet Lunak Rendah Garam II yang sebelumnya sudah dirundingkan dengan dokter di ruangan, perhitungan kebutuhan menggunakan rumus Haris Benedict sesuai dengan keadaan pasien. Hasil yang diperoleh selama terapi adalah rata – rata tingkat konsumsi pasien kurang dan hanya cukup (baik) pada konsumsi protein saja. Berdasarkan pengamatan pasien memang hanya menghabiskan 50 – 75% bubur yang diberikan. Pasien sempat mengalami sariawan pada saat terapi sehingga ini pun menjadi salah satu penyebab kurangnya tingkat konsumsi pasien. Pemberian makanan dan minuman tinggi serat dipilih untuk mengurangi dan menyembuhkan sariawan pada pasien seperti pemberian jus buah tinggi vitamin C. Selama terapi tingkat konsumsi pasien dibandingkan dengan kebutuhannya tergolong kurang namun apabila diperhatikan dari masing – masing hari terapi terjadi peningkatan yang tidak terlalu signifikan dari hari pertama hingga ketiga ini membuktikan bahwa nafsu makan pasien berangsur – angsur meningkat berbanding lurus dengan kondisi fisik dan klinis yang mulai membaik walapun pada tingkat konsumsi pasien masih tergolong
.
kedalam kurang. Adapun persentase tingkat tingkat konsumsi pasien adalah energi74,02%, Protein 81,24%, Lemak 74,34%, KH 75,06%. ri terapi yang telah diberikan dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap asupan zat gizi pasien dengan kriteria perubahan berat badan, perkembangan status gizi, keadaan umum pasien, dan keadaan fisik/klinis pasien. Untuk asupan zat gizi pasien selama ter terapi api mengalami peningkatan dibandingkan dengan asupan pasien di rumah sakit sebelum terapi meskipun masih termasuk kedalam kriteria kurang. Perubahan ukuran LILA untuk menentukan status gizi pasien tidak berubah mengingat pendeknya waktu terapi. Keadaan umum pasien sudah membaik pasien mulai dapat duduk di tempat tidur pada hari terkahir terapi . adaan fisik dan klinis dari hasil pengamatan yang dilakukan terhadap terhadap pasien pada fisik dan klinis, serta klinis neurologi pasien dapat dilihat bahwa keadaan umum pasien yang meliputi fisik sudah mulai membaik tubuh bagian kiri sudah tidak terlalu lemas dan sariawan berangsur sembuh. Hasil pengamatan klinis menunjukkan bahwa tekanan darah pasien mulai menurun walaupun tidak terlalu signifikan, dan pernafasan mulai normal. Dan pada hasil pengamatan klinis neurologi tidak ditemukan perubahan baik sebelum maupun sesudah terapi. Hasil pemeriksaan laboratorium yang dijadikan evaluasi yaitu jumlah WBC mengalami peningkatan yang pada tanggal 3 April 2013 berjumlah 11,95 x 10^3/µL meningkat menjadi 18,28 x 10^3/µL hal ini berarti infeksi pada pasien semakin bertambah namun tidak menunjukkan perubahan apapun terhadap kondisi keseluruhan pasien. Pasien dalam proses terapi tidak hanya mendapatkan perencanaan diet khusus namun juga diberikan penyuluhan dan konsultasi yang berkaitan dengan pengaturan makan pasien sesuai dengan keadaan dan jenis penyakit pasien. Materi yang diberikan antara lain pengertian Meningoensefalitis dan Hipertensi, terapi diet Meningoensefalitis dan Hipertensi, Konsumsi makanan yang diperbolehkan dan yang dibatasi serta pemberian materi mengenai makanan dari rumah sakit agar pasien mau untuk mengonsumsi makanan yang diberikan semaksimal mungkin tanpa mengonsumsi
.
makanan yang dibawa dari luar rumah sakit. Selama proses penyuluhan gizi pasien dan keluarga mendengarkan dengan antusius dan bertanya apabila ada hal yang kurang dimengerti.
Pembimbing Kasus Lanjut
Ice Arisani NIP. 19741017 200501 2 003
.
