KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (DI RUANG IGD)
Nama Klien
: Tn. R
No. Register
Usia
: 19 Th
Tanggal Masuk
Jenis Kelamin : Laki-laki
Riwayat Kesehatan
Diagnosa Medik
: 396192 : 18 April 2017
: DSS (Dengue Shock Syndrom)
: Klien mengatakan Lemas, Keluarga mengatakan bahwa Tn. R
dibawa ke IGD dengan keluhan lemas, perut sakit, sesak nafas, semenjak satu hari yang lalu. Keluarga juga mengatakan bahwa sebelumnya Tn. R tidak pernah sakit apapun. Balance Cairan : Input:
Balance cairan: Input-output Input : 1. Minum : 200cc 2. RL : 2.500 cc 3. Injeksi Ceftriaxone : 1000 mg (5cc) 4. Injeksi ranitidin: 2 cc 5. Injeksi Metylpred : 2cc 6 Injeksi norepineprine : 50 cc AM = 5cc/KgBB = 5 cc x 50 kg = 250 cc/hari Input = 3009 cc Output : Urine : 2.500 cc IWL : 15 cc x cc/KgBB/hari : 15 cc x 50 kg = 750 Output=3.250 Balance cairan = intake-output = 3009 cc - 3.250 = -241 IMT : BB : 50 Kg,
TB : 167 cm
BB/TB2 : 50/2,56
= 19,5 (Normal)
Pengkajian
Dx. Kep
Airways (Jalan Nafas) Sumbatan ; - Tidak ada Breathing (Pernafasan) Pola nafas tidak sesak dengan : efektif b.d - Tanpa aktifitas penurunan - Menggunakan otot energi/kelelahan tambahan
Frekuensi : 30 x/menit Irama : Tidak teratur Kedalaman : Dangkal Batuk ; Produktif Sputum : Konsistensi Bunyi nafas : vesikuler Circulation (Sirkulasi) Sirkulasi perifer : Nadi : 108 Irama : Teratur Denyut : Lemah TD : 137/70 mmHg Ekstremitas : Hangat Warna kulit ; Pucat Pengisian kapiler : > 2 detik. Edema : Tidak
Eliminasi dan cairan BAK : 5 x sehari Jumlah : Sedang Warna : Kuning jernih Rasa sakit : Tidak Keluhan sakit pnggang ; Tidak BAB : 2 x sehari Diare : tidak ada Muntah : 5 x sehari Abdomen : Datar, Turgor : tidak elastis Mukosa : kering Kulit : tidak ada jejas Suhu : 37,0 C
Defisit volume cairan b.d output yang berlebihan
Jam Selasa 18/04/2 017 16.00
Intervensi Keperawatan
1. Monitor respirasi dan status O2 2. Posisikan semifowler 3. Monitor RR 4. Berikan oksigen 5. Anjurkan klien mengatur inspirasi dan ekspirasi
1. Observasi vital sign tiap 3 jam / lebih sering. 2. Observasi capillary Refill. 3. Observasi intake dan output. Catat
jumlah,
warna,
konsentrasi, BJ urine. 4. Anjurkan
untuk
minum
1500-2000 ml /hari (sesuai toleransi). 5. Kolaborasi
:
Pemberian
cairan intravena
Resiko ketidakseimbang an nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. 2. Observasi dan catat masukan makanan pasien. 3. Berikan
/
Anjurkan
pada
klien untuk makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan.
Paraf
Terdapat nyeri pada abdomen Lidah : Bersih Muntah 5 x dalam sehari Integumen (Kulit) Tidak terdapat luka Tidak ada perdarahan Balance cairan : -241 IMT : 19,5 (Normal) Dissability : Tingkat kesadaran : Composmentis Pupil : Isokor Reaksi terhadap cahaya : Ka : Positif, Ki : Positif GCS : E : 4, M : 5, V:6 Nilai kekuatan otot : Baik
4. Kolaborasi pemberian obat
Implementasi Hari/Jam Dx. Keperawatan Selasa 18 April Pola nafas tidak efektif 2017 b.d hiperventilasi dan 16.00 adanya otot pernafasan tambahan
Implementasi 1. Memonitor respirasi dan status O2
Respon Klien DS : Saturasi oksigen klien : 100, suara nafas klien vesikuler DO : Klien tampak masih sesak nafas
16.30
2. Memberikan posisi semifowler
DS : Klien bersedia DO : Klien kooperatif
16.35 3. Memonitor RR
16.40
4. Memberikan oksigen
5. Menganjurkan klien mengatur inspirasi dan ekspirasi
16.45
17.00
17.30
Defisit volume cairan b.d output yang berlebihan
DS : klien bersedia, klien mengatakan sesak nafas DO : RR : 30 x/menit DS : klien bersedia DO : klien terpasang selang oksigen nasal kanul (3 liter) DS : Klien bersedia DO : Klien kooperatif
1.
Mengobservasi vital DS : Klien sign tiap 30 menit / mengatakan lemas DO :17.30 = 71/39 lebih sering. 18.00 = 69/40 18.30 = 76/42 19.00= 78/33 19.30= 82/39 20.00 = 88/37
2.
Observasi Refill.
capillary DS : Klien mengatakan selama sakit jarang minum DO : Klien tampak lemas, CRT : > 2
Paraf
3.
Mengobservasi intake dan output.
17.45 4.
Anjurkan
untuk
minum 1500-2000 ml /hari
detik DS : Klien mengatakan selam di rumah muntah sebanyak 5 kali DO : Balance cairan : -241 Kurang dari kebutuhan DS : Klien bersedia DO : Klien kooperatif
(sesuai
toleransi).
5.
18.00
Kolaborasi
:
DS : Klien bersedia cairan DO : Cairan diberikan cairan RL 2.500 ml
Pemberian intravena
18.30
18.45
19.00
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
1.
Mengkaji nutrisi, makanan
riwayat DS : Klien bersedia termasuk DO : : IMT : BB : 50, TB : 167 yang 19,5 (Normal)
disukai. DS : Klien mengatakan catat masukan makanan yang masuk terakhir makanan pasien. adalah bubur setelah memakannya klien langsung muntah, padahal makanan yang disukai klien adalah bubur DO : Klien kooperatif
2.
Mengobservasi
3.
Memberikan
dan
/
DS : Klien bersedia DO : Klien
Anjurkan pada klien untuk
kooperatif
makanan
sedikit namun sering dan
atau
makan
diantara
waktu
makan. 4.
Mengkolaborasi pemberian obat
DS : Klien bersedia DO : Obat masuk : injek ranitidin Metylpred Norepineprine
Evaluasi Keperawatan Hari/Jam Selasa 18 April 2017 20.00
Dx. Keperawatan Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi dan adanya otot pernafasan tambahan
Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan masih sesak nafas, O : Klien tampak gelisah, SpO2 : 100 RR : 30 x/m A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor respirasi dan status O2 2. Posisikan semifowler 3. Monitor RR 4. Berikan oksigen 5. Anjurkan klien mengatur inspirasi dan ekspirasi
Selasa 18 April 2017 20.00
Defisit volume cairan b.d output yang berlebihan
S : Klien mengatakan jarang minum, klien mengatakan sudah muntah selama 5 kali di rumah O : 17.30 = 71/39 18.00 = 69/40 18.30 = 76/42 19.00= 78/33 19.30= 82/39 20.00 = 88/37 Klien tampak pucat dan lemas Balance cairan : -241 kurang dari kebutuhan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Observasi vital sign tiap 3 jam / lebih sering.
Paraf
2.
Observasi capillary Refill.
3.
Observasi intake dan output. Catat jumlah, warna, konsentrasi, BJ urine.
4.
Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari (sesuai toleransi).
5. Selasa 18 April 2017 20.00
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
Kolaborasi : Pemberian cairan intravena
S : Klien mengatakan belum makan, makan terakhir adalah pagi kemudian muntah lagi.klien mengatakan suka bubur Klien mengatakan muntah selama di rumah sebanyak 5 x O : IMT : BB : 50, TB : 167 19,5 (Normal) Obat masuk : injek ranitidin Metylpred Norepineprine A : Masalah belum teratasi P : Hentikan intervensi 1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. 2.
Observasi dan catat masukan makanan pasien.
3.
Berikan / Anjurkan pada klien untuk makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan
4.
Kolaborasi pemberian obat
