ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE II AB 12,5 % DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 06-08 SEPTEMBER 2017
DISUSUN OLEH KELOMPOK 3: ASMIATUL KARIMAH BAIQ WIDYAWATI ILHAM HAQIQI NI LUH DEALITA PRATIWI NI MADE SUKARYANI WINTARI NOPIA ERMAYANSAH OVIA LISA ZIKRI FARHANULLAH
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM 2017
1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE II AB 12,5 % DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 06-08 SEPTEMBER 2017
I.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Masuk
: 15 Agustus 2017
Jam Masuk
: 01.30 WITA
Tanggal Pengkajian
: 06 September 2017
Jam Pengkajian
: 11.30 WITA
Ruang
: Burn Unit
No. Kamar
: Intensif Care I
Rumah Sakit
: RSUP SANGLAH DENPASAR
No. RM
: 17035027
A. Data Biografi
1. Klien Nama
: Ny. R
Umur
: 45 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pedagang
Bahasa yang Digunkan : Jawa, Indonesia Alamat
: Desa Andongrejo, Jember
Diagnosa Medis
: Combustio Grade II AB 12,5 %
2. Penanggung Jawab Nama
: Tn. K
Umur
: 22 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia 2
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Pedagang Asongan
Bahasa yang Digunkan : Jawa, Indonesia Alamat
: Desa Andongrejo, Jember
Hubungan dengan Klien : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Keluarga klien mengatakan kepala, wajah, leher, dada klien terkena minyak panas saat menggoreng. 2. Keluhan Saat Dikaji Keluarga klien mengatakan klien merasakan nyeri pada ulu hatinya, keluarga klien mengatakan klien merasa sesak saat bernafas karena adanya sumbatan di jalan nafasnya. nafasn ya. Keluarga klien mengatakan klien merasa panas pada daerah luka bakarnya. Keluarga klien mengatakan klien merasakan pegal/sakit pada kakinya. Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa batuk. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga klien mengatakan klien merasa pusing saat menggoreng tahu, dan klien terpeleset hingga terjatuh ke arah wajan sehingga wajah klien masuk ke dalam wajan yang berisi minyak panas dan mendidih. Kejadian ini terjadi pada tanggal 14 agustus 2017 pukul 09.30 WITA. Kemudian, pada pukul 10.30 WITA klien dibawa ke IGD RSUP Sanglah Denpasar. Lalu klien dibawa ke IGD Bedah untuk dilakukan debridment dan pemasangan intubasi/jalan nafas buatan (Tracheostomy) pada pukul 20.30 WITA. Pada tanggal 15 Agustus 2017 pada pukul 01.30 WITA klien dibawa ke ruang Burn Unit RSUP Sanglah Denpasar. Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke IGD Bedah untuk menjalani operasi Debridement + Graft pada tanggal 18 Agustus 2017 pukul 15.00 WITA dan klien kembali menjalani operasi OD Post Amniograft + Conformer + Tersaraf Interna untuk Interna untuk operasi kornea mata. Pada tanggal 21 Agustus 2017 pukul 16.00 WITA klien dipindahkan kembali ke ruang Burn Unit.
3
4. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, maupun penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis. Keluarga klien mengatakan klien hanya mengeluh sakit kepala, batuk, dan pilek dan hanya membeli obat di warung dekat rumahnya jika mengalami sakit. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai penyakit keturunan seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, dll. Genogram:
Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan : Tinggal serumah
4
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan Keluarga klien mengatakan klien tinggal sendiri di rumah kontrakan dan rumahnya cukup bersih karena selalu dibersihkan 2 kali sehari dan jendela selalu dibuka setiap pagi hari. 7. Alat Bantu yang Digunakan Keluarga klien mengatakan klien tidak menggunakan alatbantu penglihatan, maupun pendengaran. Klien terlihat menggunakan alat bantu nafas. Klien tampak bernafas melalui lubang trakeostomi. Klien terlihat menggunakan dower kateter dan NGT. 8. Riwayat Kesehatan Lainnya Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat-obatan atupun makanan.
C. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat -
Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Keluarga klien mengatakan klien berusaha untuk hidup sehat. Keluarga klien mengatakan apabila klien sakit, klien pergi ke puskesmas terdekat.
-
Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien dirawat di rumah sakit karena luka bakar yang dialaminya. Keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri di daerah luka bakar dan nyeri akibat skin graft. Keluarga klien mengatakan klien selalu rutin minum obat yang diberikan. Keluarga klien mengatakan berharap agar klien cepat sembuh. Keluarga klien mengatakan cemas apabila luka klien tidak sembuh.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme -
Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien baik, klien makan 3x sehari dengan menghabiskan 1 piring nasi dengan lauk seadanya. Klien minum air putih sebanyak ± 8 gelas sehari dengan gelas gelas berukuran 200 ml.
-
Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien hanya minum susu cair yang disediakan ahli gizi. Klien diberikan susu 3x sehari melalui selang NGT. Satu kali 5
diberikan sebanyak 300 ml dan air putih sebanyak 100 ml. Dan klien menggunakan infus RL sebanyak 1.200 cc/hari 3. Pola Eliminasi -
Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek berwarna kuning kecokelatan dan bau khas feces. Klien BAK 3-4x sehari dengan warna urin kuning jernih dan berbau pesin g.
-
Saat Sakit Keluarga klien mengatakan selama klien dirawat di rumah sakit klien BAB menggunakan popok, BAB 1x sehari degan konsistensi lembek berwarna kuning dan berbau khas feces. Popok diganti setiap kali BAB. Selama di rawat di rumah sakit klien menggunakan kateter, dan urine tampung diobservasi tiap 1 jam, dengan warna kuning jernih dan berbau pesing. Ratarata produksi urine sebanyak 60 cc/jam
4. Pola Aktivitas dan Latihan -
Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien dapat beraktivitas secara normal tanpa mengalami gangguan dan tanpa bantuan dari orang lain.
-
Saat Sakit Keluarga klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit semua aktivitas dan kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat. Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bergerak miring kiri ataupun miring kanan dan berjalan, namun klien mampu untuk duduk dengan bantuan.
5. Pola Tidur dan Istirahat -
Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien dapat tidur dengan nyenyak. Keluarga klien mengatakan klien tidur ± 7 -8 jam pada malam hari dan 1-2 jam pada siang hari.
-
Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien tidur ± 5-6 jam pada malam hari dan sering terbangun akibat nyeri pada lukanya. Dan tidur pada siang hari ± 30 menit.
6. Pola Sensori dan Kognitif -
Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan tidak ada gangguan pada panca indra klien. 6
-
Saat Sakit Keluarga klien mengatakan mengeluh pandangan kabur dan susah untuk berbicara.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri -
Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien jarang stres dan menghargai dirinya dan masyarakat mau menerima keberadaanya.
-
Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaanya saat ini Pengkajian Nyeri: P
: Nyeri akibat luka bakar
Q : Nyeri dirasakan seperti terbakar dan ditusuk-tusuk R : Nyeri dirasakan pada daerah kepala, leher, dada, dan paha S
: Skala nyeri 3 dari 0-10
T : Nyeri dirasakan hilang-timbul ± 5 menit 8. Pola Hubungan dan Peran -
Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien bekerja sebagai pedagang. Keluarga klien mengatakan klien dapat berinteraksi dengan masyarakat sekitar dengan baik.
-
Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien hanya dapat berinteraksi dengan orangorang yang ada di rumah sakit serta keluarga yang mengunjunginya.
9. Pola Seksual dan Reproduksi -
Sebelum Sakit Tidak dilakukan pengkajian.
-
Saat Sakit Tidak dilakukan pengkajian.
10. Pola Mekanisme/Penanggulangan Stres dan Koping -
Sebelum Sakit Keluarga
klien
mengatakan
apabila
klien
mengalami
stres,
klien
mengalihkan stresnya dengan membersihkan rumah. -
Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien menanggualangi stres karena keadaanya saat ini dengan cara menerima dan ikhlas menjalani apa yang telah terjadi. 7
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan -
Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien dan keluarganya beragama islam dan tetap melaksanakan ibadah solat 5 waktu.
-
Saat Sakit Keluarga klien mengatakan klien hanya bisa berdoa di atas tempat tidur agar cepat diberikan kesembuhan.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Status Generalis a. Keadaan Umum
: Lemah
b. Kesadaran
: Compos Mentis
c. GCS
: E4 V5 M6
d. Tanda-tanda Vital
:
TD : 122/74 mmHg N : 88 x/mnt S
: 37,1 º C
RR : 23 x/mnt
2. Pemeriksaan Head to Toes a.
Kepala dan Rambut Inspeksi: kepala tampak diperban, rambut tidak terlihat, tidak ada cephal hematome, terdapat luka bakar 5 % grade II AB. Palpasi: terdapat nyeri tekan.
b.
Wajah Inspeksi: klien tampak meringis, klien tampak gelisah, terlihat kulit terkelupas, terdapat luka bakar grade II AB. Palpasi: terdapat nyeri tekan.
c.
Mata Inspeksi: terdapat balutan pada mata kanan, konjungtiva anemis, sklera tampak merah, terdapat bulu mata pada mata kiri,
kelopak mata kiri
tampak bengkak.. Palpasi: terdapat nyeri tekan.
8
d.
Hidung Inspeksi: bentuk hidung tidak simetris, pada lubang hidung sebelah kanan tidak terdapat kulit, tidak ada pergerakan cuping hidung. Palpasi: terdapat nyeri tekan.
e.
Mulut Inspeksi: bentuk bibir tidak simetris, mukosa bibir kering, bibir tampak bengkak dan memerah, gigi tampak kotor, terdapat lesi pada lidah, dan terdapat stomatitis, tidak ada benjolan. Palpasi: terdapat nyeri tekan.
f.
Telinga Inspeksi: telinga tampak diperban. Palpasi: terdapat nyeri tekan.
g.
Leher Inspeksi: tidak tampak pembesaran vena jugularis, terdapat luka bakar 5% grade II AB, leher tampak diperban, terdapat lubang trakeostomi, terpasang oksigen sungkup 3 L/menit. Palpasi: terdapat nyeri tekan.
h.
Dada Inspeksi: terdapat luka bakar 6,5% Grade II AB, bentuk simetris, dada dibalut perban, pergerakan dinding dada simetris. Auskultasi: terdengar suara ronchi, tidak terdengar suara whezing. Perkusi: terdengar suara sonor di sepanjang lapang paru. Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
i.
Abdomen Inspeksi: bentuk simetris, tidak tampak adanya lesi, tidak tampak adanya asites. Auskultasi: bising usus 12 x/menit. Perkusi: terdengar suara pekak pada hati dan timpani pada lambung. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
j.
Genetalia Inspeksi: tidak ada lesi, terpasang cateter/DC.
9
k.
Ekstremitas 1)
Ekstremitas Atas Inspeksi: terpasang infus di tangan kiri, terdapat bekas luka di jari telunjuk kiri dan kanan. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, CRT ≤2 detik , turgor kulit ≤2 detik, tidak terdapat edema.
2)
Ekstremitas Bawah Inspeksi: terdapat luka donor skin graft di paha kiri dan paha kanan, tidak ada benjolan, tidak ada edema. Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan edema, CRT ≤2 detik .
10
E. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny. R Umur : 45 Tahun Tanggal periksa: 04 September 2017 1.
Pemeriksaan Laboratorium
a.
Hematologi
Parameter
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Remarks
20.06
103/µL
4.1 – 11.0
Tinggi
- NE%
79.80
%
47 – 80
-
LY%
11.72
%
13 – 40
-
MO%
6.28
%
2.0 – 11.0
-
EO%
1.38
%
0.0 – 5.0
-
BA%
0.82
%
0.0 – 2.0
- NE#
16.01
103/µL
2.50 – 7.50
-
LY#
2.35
103/µL
1.00 – 4.00
-
MO#
1.26
103/µL
0.10 – 1.20
-
EO#
0.28
103/µL
0.06 – 0.50
-
BA#
0.16
103/µL
0.0 - 0.1
Tinggi
RBC
3.52
106/µL
4.0 – 5.2
Rendah
HGB
9.60
g/dL
12.0 – 16.0
Rendah
HCT
30.50
%
36.0 – 46.0
Rendah
MCV
86.58
fL
80.0 – 100.0
MCH
27.26
pg
26.0 – 34.0
MCHC
31.49
g/dL
31 – 36
RDW
14.70
%
11.6 – 14.8
PLT
540.80
103/µL
140 – 440
WBC
Rendah
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Keterangan : 1. WBC : White Blood Cell ( sel darah putih ) 2. LYM : Limfosit 3. MID
: Minimum Inhibitory Dilusi (ukuran sel langka dan jumlah sel darah putih )
4. GRA : Granulosit 5. RBC
: Red Blood Cell ( sel darah merah ) 11
6. HGB : Hemoglobin 7. HCT
: Hematokrit (konsentrasi sel darah merah )
8. MCV : Mean corpuscular volume 9. MCH : Mean corpuscular hemoglobin( jumlah hemoglobin per eritrosit ) 10. MCHc : Mean corpuscular haemoglobin consentrat ( kada r hemoglobin per eritrosit ) 11. RDWc : Red cell distribution width 12. RDWs : Red cell distribution Width 13. PLT
: Platelet ( trombosit )
14. PCT
: Platelet crit( jumlah trombosit rendah / dibawah normal )
15. MPV : Mean platelet volume ( ukuran rata-rata trombosit / platelet ) 16. PDWC : Platelet distribution width 17. PDWs : Platelet distribution width 18. PPT
: Partial protrombine time
19. APTT : Activeted partial thromboplastine time (masa trombo plastin porsial teraktivasi).
b. Parameter
Kimia Klinik Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Remarks
Metode
7.35 – 7.45
Tinggi
Potentiometri
pH
7.47
pCO2
42.3
mmHg
35.00 – 45.00
139.70
mmHg
80.00 – 100.00
BEecF
6.5
mmol/L
-2 – 2
HCO3-
30.20
mmol/L
22.00 – 26.00
SO2C
98.9
%
95% - 100%
TCO2
31.50
mmol/L
24.00 – 30.00
Tinggi
Calculated
Natrium (Na)
131
mmol/L
136 – 145
Rendah
ISE
Kalium (K)
3.96
mmol/L
3.50 – 5.10
ISE
Klorida (Cl)
104
mmol/L
96 – 108
ISE
pO2
Parameter
ISE Tinggi
Potentiometri
Tinggi
Calculated Calculated
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Remarks
Albumin
2.3
g/dL
3.40 – 4.80
Rendah
BUN
9.1
mg/dL
8.00 – 23.00
Kreatinin
0.48
mg/dL
0.50 – 0.90
Rendah 12
Ntrium (Na) - serum
131
mmol/L
136 – 145
Kalium (K) – serum
4.8
mmol/L
3.50 – 5.10
Glukosa Darah (sewaktu)
88
mg/dL
70 - 140
c.
Rendah
Pemeriksaan Kultur Tanggal pemeriksaan: 22 Agustus 2017
Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas antibiotik (sampel darah) Komentar : Tidakadanya pertumbuhan kuman dapat disebabkan karena pasien
sudah mendapat terapi antibiotik Tidakadanya pertumbuhan kuman dapat juga disebabkan oleh
pengambilan sampel yang kurang sesuai
Pengambilan sampel darah yang sesuai untuk kultur
Darah diambil saat pasien demam:
Diambil satu set (dua botol kultur) dengan volume: dewasa (10ml/botol), anak (2-3 ml/botol), neonatus (1-2 ml/ botol)\ Diambil pada dua sisi atau tempat pengambilan berbeda dan
ditempatkan dalam dua botol kultur yang berbeda
Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas antibiotik (sampel luka) Komentar:
Terisolasi dua bakteri yang tumbuh sama dominan pada media biakan yaitu Klebsiella Pneumoniae ssp pnemoniae dan Proteus mirabilis dari spesimen pasien
Bakteri terisolasi bersifat highly resistan terhadap cephalosporin generasi ketiga (kecurigaan ESBL atau AmpCProducer)
Signifikan sebagai agen penyebab infeksi
Kombinasi Meropenem dan Amikacin dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terapi antibiotika
13
Tanggal pemeriksaan: 22 Agustus 2017 (Lab Mikrobiologi)
Bahan/spesimen : Dasar Luka Hasil :
Epitel: -
Leukosit: scanty
Bakteri batang gram negatif: 2+
Bahan/spesimen: Sputum Selang
Hasil :
Epitel : Scanty
Leukosit : 2+
Bakteri batang gram negatif: 3+
Bakteri kokus gram positif: scanty
Tanggal pemeriksaan: 28 Agustus 2017
Klinik Rutin Parameter
Hasil
Nilai Rujukan
Mikroskopik : -
Warna
Cokelat
Kuning – cokelat
-
Konsistensi
Encer
Lunak
-
Lendir
Negatif
Negatif
-
Darah
Negatif
Negatif
Mikroskopik : -
Leukosit
Negatif
0 – 2
-
Eritrosit
Negatif
0 – 1
-
Amoeba
-
Vegetatif (TL)
Negatif
-
Kista (TL)
Negatif
-
Telur Cacing
Negatif
-
Lain-lain
Negatif
Negatif
Negatif
14
2.
Pemeriksaan Thorax
Tanggal Pemeriksaan: 28 Agustus 2017 Hasil pemeriksaan : - Cor : besar dan bentuk kesan normal, CTR 51% - Pulmo : tak tampak infiltrat, tampak nodul soliter berbatas tegas pada suprahiler kanan aspek lateral. Corakanbronkovaskuler normal Sinus pleura kanan kiri tajam Diafragma kanan kiri normal Tulang-tulang : tidak tampak kelainan Tampak terpasang tracheostomi tube dengan tip distal terproyeksi setinggi VTh 4 Tampak terpasang surgical clip terproyeksi pada soft tissue regio thorax
Kesan : Cor tak tampak kelainan Observasi nodul soliter berbatas tegas pada suprahiler kanan aspek lateral Terpasang tracheostomi tube dengan tip distal terproyeksi setinggi VTh 4 Terpasang surgicalclip yang terproyeksi pada softtissue regio thorax
F.
Terapi Obat
Terapi obat pada tanggal 6 September 2017 a)
SukralfatSyrup 500mg tiap 8 jam sekali
b)
Propanolol 10 mg tiap 12 jam sekali
c)
Gentamicineye 0.3% tiap 8 jam sekali
d)
Cendol Xitrol diberikan 1 tetes tiap 8 jam
e)
Cendol lyteers diberikan 1 tetes tiap jam
f)
Metformin 500mg tiap 8 jam
g) Nebulizer, bisolfon: combivent tiap 6 jam h)
Oral hygiene tiap 4 jam
15
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Analisa Data
Nama
: Ny. R
Umur
: 45 Tahun
No RM
: 17035027
No.
Data / Sympton
Etiologi
Problem
1.
Ds: Keluarga mengatakan klien merasa
Luka bakar pada wajah
Ketidakefektifan
sesak saat bernafas karena merasa adanya sumbatan di jalan nafas
Do : -
klien terlihat kesulitan saat Obstruksi jalan nafas
Terdapat alat bantu nafas (tracheostomi)
2.
Kerusakan mukosa
Oedema laring
bernafas dan berbicara -
bersihan jalan nafas
-
Terdengar suara ronchi +/+
-
RR = 23x/menit
-
Klien tarlihat tidak bisa batuk
Ds:
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Luka bakar -
Keluarga klien mengatakan klien hanya minum susu cair
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Kerusakan pada wajah
kebutuhan tubuh
yang disediakan oleh ahli gizi -
Keluarga klien mengatakan
Oedema laring
klien tidak mampu mengunyah -
Keluarga klien mengatakan
Obstruksi jalan nafas
klien tidak mampu menelan Dilakukan trakeostomi Do : -
-
Klien tampak menggunakan
Ketidakmampuan
NGT
menelan makanan
Klien terlihat kesulitan dalam menelan dan mengunyah
Terpasang NGT
16
makanan -
Klien tampak kurus, BB = 50 kg, IMT = 18.8
-
Laju metabolisme meningkat
Bising usus 12 x/menit Glukogenolisis
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3.
Ds : Keluarga klien mengatakan klien
Luka Bakar
terkena minyak panas
Kerusakan integritas kulit
Biologis Do: -
Terdapat luka bakar 5% grade II
Kerusakan kulit
AB di kepala -
Terdapat luka bakar 5% grade II B di wajah
-
Kerusakan integritas kulit
Terdapat luka bakar 5% grade II AB di leher
-
Terdapat luka bakar 6.5% grade II AB di dada
-
Tampak donor skingraft di paha kiri dan kanan
4.
Keadaan luka bakar di perban
Ds:
Luka Bakar -
Nyeri akut
Keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri akibat luka
Luka Terbuka
bakar dan skingraft -
Keluarga klien mengatakan klien merasa seperti terbakar-
Pembuluh Darah Terbuka
bakar dan tertusuk-tusuk -
Keluarga klien mengatakan
Kehilangan Barrier
nyeri yang dirasakan klien
kulit
17
hilang timbul dan berlangsung selama ± 5 menit -
Keluarga klien mengatakan
Inflamasi (respons tubuh)
nyeri yang dirasa klien yaitu di daerah kepala, leher, dada, dan paha Do: -
Merangsang terlepasnya hormon histamin, serotonin dan
Terdapat luka bakar di kepala,
bradikinin
wajah, leher, dan dada -
Terdapat donor skingraft di
Nyeri akut
paha kiri dan kanan
5.
-
Skala nyeri 3 dari 0-10
-
Klien tampak meringis
Ds : Keluarga klien mengatakan klien
Luka Bakar
Resiko Infeksi
merasa nyeri di daerah luka bakarnya Biologis Do : -
WBC meningkat (20.06 10 3/µL)
Kerusakan Kulit
- Neutrofil meningkat (16.01 103/µL) -
Resiko infeksi
Monosit meningkat (1.26 103/µL)
-
Basofil meningkat (0.16 103/µL)
6.
-
PLT meningkat (540.80 10 3/µL)
-
HGB rendah (9.60 g/dL)
-
Kreatinin rendah (0.48 mg/dL)
-
Albumin rendah (2.3 g/dL)
Ds:
Luka bakar -
Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat bergerak,
Gangguan Mobilitas
Dekstrusi jaringan
miring kiri-kanan dan berjalan
18
-
Keluarga klien mengatakan
Saluran nafas
semua aktivitas klien di bantu oleh keluarga Do :
Hb meningkat
-
Keadaan umum klien lemah
-
Kekuatan tonus otot
-
Konsentrasi CO2 dalam
2
2
2
2
Klien sadar
Hb tidak dapat mengikat O2
Suplay O2 ke jaringan menurun
Kelemahan fisik
Gangguan mobilitas 7.
Ds : Keluarga klien mengatakan klien
Luka bakar pada wajah
mengalami kesulitan saat bicara
Hambatan komunikasi verbal
Oedema laring Do : -
Klien tampak kesulitan berbicara
-
tracheostomi
Klien tidak dapat menggunakan ekspresi wajah
-
Terpasang
Klien terlihat menggunakan
Hambatan komunikasi verbal
tracheostomi 8.
Ds : Keluarga klien mengatakan cemas
Luka bakar
Ansietas
karena luka yang dialami klien Perubahan psikologis Do: -
Keluarga klien tampak cemas
-
Keluarga klien menanyakan
ansietas
kira-kira luka yang dialami klien kapan akan sembuh -
Tampak kontak mata dengan
19
klien berkurang
B. Rumusan Diagnosa Keperawatan berdasarkan Perioritas Masalah
1.
Ketidakefektifanbersihan jalan nafas berhubungan dengan luka bakar pada wajah yang menyebabkan obstruksi jalan nafas yang ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien merasa sesak saat bernafas karena merasa adanya sumbatan di jalan nafas, klien terlihat kesulitan bernafas dan berbicara, terdapat alat bantu nafas (tracheostomi), terdengar suara ronchi +/+ klien tidak bisa batuk.
2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan makanan, terpasang NGT, laju metabolisme meningkat ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien tidak mampu menelan, klien hanya minum susu cair yang disediakan oleh ahli gizi, klien terlihat kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan.
3.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar yang menyebabkan kerusakan kulit ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien terkena minyak panas, terdapat luka bakar 5% grade II AB di kepala, terdapat luka bakar 5% grade II B di wajah, terdapat luka bakar 5% grade II AB di leher, terdapat luka bakar 6.5% grade II AB di dada, tampak donor skingraft di paha kiri dan kanan, keadaan luka bakar di perban.
4. Nyeri
akut
berhubungan
dengan
kehilangan
Barrier
kulit
yang
dapat
menyebabkan inflamasi sehingga merangsang terlepasnya hormon histamin, serotin, dan bradikinin yang ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri akibat luka bakar dan skingraft, terdapat luka bakar di kepala, leher, dan dada, terdapat donor skingraft di paha kiri dan kanan, klien tampak meringis. 5.
Resiko infeksi berhubungan dengan luka bakar yang menyebabkan kerusakan kulit yang ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien merasa nyeri di daerah luka bakar, HGB rendah (9.60 g/dL), kreatinin rendah (0.48 mg/dL), albumin rendah (2.3 g/dL).
6.
Gangguan mobilitas berhubungan dengan konsentrasi CO 2 dalam Hb meningkat, Hb tidak dapat mengikat O 2, suplay O2 ke jaringan rendah, menyebabkan kelemahan fisik yang ditandai dengan semua aktivitas klien dibantu oleh keluarganya, keadaan umum lemah.
20
7.
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan luka bakar pada wajah, oedema laring, terpasang tracheostomi yang ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengalami kesulitan saat berbicara.
8.
Ansietas berhubungan dengan perubahan psikologis yang ditandai dengan keluarga klien mengatakan cemas karena luka yang dialami klien, keluarga klien menanyakan kira-kira luka yang dialami klien kapan akan sembuh.
21
III.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama
: Ny. R
Umur
: 45 Tahun
No RM
: 17035027
Hari/ Tgl
Dx
Rabu, 6
1
September 2017
Tujuan
Setelah dilakukan
Intervensi
1)
Kaji reflex menelan:
tindakan keperawatan
perhatikan
selama 2x24 jam
pengeluaran air liur,
diharapkan bersihan
ketidakmampuan
jalan nafas klien
menelan, serak,
efektif dengan kriteria
batuk, mengi
hasil :
2)
Kaji hasil rontgen
Rasional
1)
Dugaan cedera inhalasi
2)
1) Klien dapat
Perubahahn menunjukkan
mendemonstrasika
atelektasis
n bentuk efektif
atau edema
dan tidak ada
paru dapat
suara nafas
terjadi selama
tambahan
2-3 hari
2) Klien dapat
setelah
mengeluarkan sputum 3) Frekuensi
terbakar. 3)
Awasi frekuensi,
3)
Takipneu,
irama kedalaman
penggunaan
pernapasan berada
pernapasan :
otot bantu,
dalam rentang
perhatikan adanya
sianosis, dan
normal (18-
pucat atau sianosis
perubahan
20x/menit)
dan sputum
sputum
mengandung karbon
menunjukkan
atau merah muda
terjadi distress pernapasan/ edema paru dan kebutuhan intervensi medic 22
4)
Auskultasi paru,
4) Obstruksi
perhatikan stridor,
jalan nafas
mengi, penurunan
atau distress
bunyi nafas rejan
pernapasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat
5)
Tinggikan kepala
5) Meningkatkan
tempat tidur.
ekspansi paru.
Hindari penggunaan
Bila
bantal di bawah
kepala/leher
kepala sesuai
terbakar.
indikasi
Bantal dapat menghambat pernapasan menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstruksi leher
6)
7)
Dorong
6) Meningkatkan
batuk/latihan nafas
ekspansi paru,
dalam dan
memobilisasi
perubahan posisi
dan drainase
sering
secret
Hisapan (bila perlu)
7) Membantu
pada perawatan
mempertahank
ekstrem pertahankan
an jalan napas
teknik steril
bersih, tetapi harus
23
dilakukan kewaspadaam karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril dapat menurunkan resiko inflamasi 8)
Siapkan/ bantu
8)
Intubasi/dukun
intubasi/
gan mekanikal
trakeostomi sesuai
dibutuhkan
indikasi.
apabila jalan nafas edema/luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksigenas i.
9)
Cuci anak kanul
9)
Untuk menjaga kebersihan nasal kanul
10) Lakukan kolaborasi
10) O2
meliputi berikan
memperbaiki
pelembab O2
hipoksemia/as
melalui cara yang
idosis.
tepat, contoh masker
Pelembaban
wajah
menurunkan pengeringan saluran
24
pernapasan dan menurunkan vesikositas sputum. 11) Kolaborasi pemberian nebulizer
11) Untuk Mengencerka n dahak
Rabu, 6 September 2017
2
Setelah dilakukan
1)
Auskultasi bising
1) Ileus sering
tindakan keperawatan
usus, perhatikan
berhubungan
selama 2x24 jam,
hipoaktif/ tidak ada
dengan dengan
diharapkan terjadinya
bunyi
periode pasca
keseimbangan nutrisi
luka bakar tetapi
pada klien dengan
biasanya dalam
criteria hasil :
36-48 jam
-
Peningkatan
dimana makanan
nutrisi yang
oral dapat
adekuat
dimulai 2)
Berikan makan dan
2) Membantu
makanan kecil, cair
mencegah
sedikit tapi sering.
distensi gaster/ ketidak nyamanan dan meningkatkan pemasukan.
3)
Dorong pasien untuk 3) Kalori dan memandang diet
protein
sebagai pengobatan
diperlukan
dan untuk mambuat
untuk
pilihan makanan
mempertahanka
tinggi kalori.protein
n berat badan, kebuthan memenuhi
25
metabolic dan meningkatkan penyembuhan. 4)
Berikan kebersihan oral sebelum makan
4) Mulut/palatum bersih meningkatkan rasa/nafsu makan
5)
Rujuk ke ahli diet
5) Kalori (3000-
lakukan kolaborasi
5000/hari)
dengan pemberian
protein dan
diet tinggi
vitamin yang
kalori/protein
dibutuhkan
dengan tambahan
untuk memenuhi
vitamin
peningkatan kebutuhan metabolic mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan
Rabu, 6 Sepetember 2017
3
Setelah dilakukan
1)
Kaji ukuran, warna,
1) Memberi
tindakan keperawatan
kedalaman luka,
informasi dasar
2x24 jam diharapkn
perhatikan jaringan
tentang
kerusakan integritas
nekrotik dan kondisi
kebutuhan
kulit dapat teratasi
disekitar luka
penanamanan
dengan criteria hasil : -
kulit dan
Menunjukkan
kemungkinan
regenerasi
petunjuk tentang
jaringan
sirkulasi pada area graft 2)
Berikan perawatan
2) Menyiapakan
26
luka bakar yang
jaringan untuk
tepat dan tindakan
penanaman dan
control infeksi
menurunkan resiko infeksi/kegagala n graft
3)
Tinggikan area graft
3) Menurunkan
pertahankan posisi
pembengkakan/
yang diinginkan dan
membatasi
imobilisasi area bila
resiko
diindikasikan
pemisahan graft. Gerakan jaringan di bawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan
Rabu, 6
4
Setelah dilakukan
1)
Observasi keadaan
1) Dapat
September
tindakan keperawatan
umum dan TTV
mengindikasikan
2017
2x24 jam diharapkan
klien.
rasa nyeri akut
nyeri akut dapat
dan
teratasi dengan criteria
ketidaknyamana
hasil :
n
1. Mampu mengontrol nyeri
2)
Lakukan pengkajian
2) Mengetahui
nyeri secara
tingkat lokasi,
koprehensif
durasi,
menggunakan
termasuk lokasi,
frekuensi, dan
teknik non
karakteristik, durasi
factor pendorong
farmakologi utk
frekuensi, kualitas
nyeri untuk
mengurangi nyeri
dan factor
memudahkan
presipitasi.
tindakan
2. Mampu
3. Nyeri dapat berkurang
selanjutya
27
3)
Ajarkan teknik non
3) Untuk
farmakologi seperti
mengurangi
teknik relaksasi
nyeri dan
nafas dalam.
melepaskan tegangan emosional.
4)
Berikan analgetik
4) Analgesic
yang diresepkan
narkotikdiperluk
doter dan diberikan
an untuk
sedikitnya 30 menit
memblok jaras
sebelum prosedur
nyeri dengan
perawatan luka,
nyeri berat.
anjurkan analgetik
Absorpsi obat
IV bila luka bakar
IM buruk pada
luas
pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dgn penigkatan permeabilitas kapiter
Rabu, 6
5
Setelah dilakukan
1)
Gunakan tindakan
1)
Teknik aseptic
September
tindakan keperawatan
aseptic dalam semua
akan
2017
2x24 jam diharapkan
aspek perawatan/
meminimalkan
resiko infeksi dapat
tindakan
resiko
diminimalisir dengan
kontaminasi
criteria hasil :
silang dan
-
Tidak ada tanda
penyebarluasan
- tanda infeksi
bakteri
28
2)
Inspeksi luka untuk
2) Untuk
mendeteksi tanda –
mengetahui
tanda infeksi,
tanda tanda
drainase yang
infeksi local
purulen atau perubahan warna. 3)
Kolaborasi
3) Antibiotic dapat
pemberian obat
mengurangi
antibiotic sesua
jumlah bakteri
dengan resep dokter Rabu, 6
6
Setelah dilakukan
1)
Pertahankan posisi
1) Meningkatkan
September
tindakan keperawatan
tubuh tepat dengan
posisi
2017
2x24 jam diharapkan
dukungan,
fungsional pada
gangguan mobilitas
khususnya untuk
ekstremitas dan
fisik dapat
luka bakar diatas
mencegah
diminimalisir dengan
sendi
kontraktur yang
criteria hasil :
lebih mungkin
1) Dapat
di atas sendi
mempertahankan/
2)
Lakukan latihan
2) Mencegah
meningkatkan
rentang gerak secara
secara progresif
kekuatan dan
konsisten diawali
mengencangkan
fungsi yang sakit
dengan pasif dan
jaringan parut
lalu aktif
dan kontraktur,
2) Menunjukkan teknik/perilaku
meningkatkan
yang dapat
pemeliharaan
membuat klien
fungsi otot atau
mampu
sendi dan
melakukan
menurunkan
aktivitas
kehilangan kalsium tulang 3)
Dorong dukungan
3) Mebuat
dan bantuan
keluarga
keluarga/orang
mampu untk
29
terdekat pada latihan
aktif dalam
rentang gerak
perawatan pasien dan memberikan terapi lebih konstan
4)
Pertahankan tekanan baju bila digunakan
4) Jaringan parut hipertropik dapat terjadi sekitar area graft/sisi dalam luka ketebalan parsial. Tekanan balutan meminimalkan jaringan parut dgn mempertahanka nnya datar, lembut, dan lunak
Rabu, 6
7
Setelah dilakukan
1)
Kaji tingkat
1) Perubahan
september
tindakan keperawatan
kemampuan klien
dalam isi
2017
2x24 jam diharapkan
dalam
kognitif dan
hambatan komunikasi
berkomunikasi
bicara
verbal dapat
merupakan
diminimalisir dengan
indicator dari
criteria hasil :
derajat gangguan
klien dapat
serebral
menggunakan media untuk berkomunikasi
2)
Minta klien untuk
2) Melakukan
mengikuti perintah
penilaian
sederhana
terhadap adanya
30
kerusakan sensorik 3)
Tunjukkan objek
3) Melakukan
dan minta klien
penilaian
menyebutkan nama
terhadap adanya
benda tersebut
kerusakan motorik
Rabu, 06
8
Setelah dilakukan
1)
Berikan penjelasan
1) Pengetahuan
September
tindakan keperawatan
dan informasi
apa yang
2017
1x24 jam, diharapkan
tentang prosedur
diharapkan
ansietas dapat teratasi
perawatan.
untuk
dengan kriteria hasil :
menurunkan
1. Menanyakan
kecemasan
kesadaran pasien
2)
Tunjukkan
2) Membantu
dan menerimanya
keinginan untuk
pasien atau
dengan cara sehat
mendengar dan
orang terdekat
berbicara pada
untuk
pasien.
mengetahui
2. Klien tidak gelisah
bahwa dukungan tersedia dan bahwa pemberi asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka bakarnya 3)
Libatkan pasien atau
3) Meningkatkan
orang terdekat
rasa kontrol dan
dalam proses
kerja sama,
pengambilan
menurunkan
keputusan.
perasaan tak berdaya atau
31
putus asa. 4)
Jelaskan pada
4) Pertanyaan
keluarga klien apa
kompensasi
yang terjadi.
menunjukkan
Berikan kesempatan
realitas situasi
untuk bertanya dan
yang dapat
berikan jawaban
membantu klien
terbuka/jujur.
atau orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi
5)
Bantu keluarga
5) Keluarga
untuk
mungkin
mengekspresikan
bermasalah
perasaan mereka
dengan kondisi
akan rasa bersalah.
klien atau merasa bersalah, percaya bahwa beberapa cara dapat mereka lakukan untuk mencegah kecelakaan itu.
32
IV.
IMPLEMENTASI
Nama
: Ny. R
Umur
: 45 Tahun
No RM
: 17035027
Hari/Tanggal
Dx
Jam
Tindakan
Respon hasil
Paraf
Klien terlihat Kamis, 07
Mengkaji refleks menelan:
September 2017
I
20.00
air liur, ketidakmampuan
WITA menelan, sesak, batuk, mengi.
terpasang NGT, air liur dalam batas normal, tidak terdengar adanya mengi, klie tidak mampu batuk. Hasil pemeriksaan foto thorax: 1.
Cor: besar dan bentuk kesan normal CTR 51%.
2.
Pulmo: tak tampak infiltrat, tampak nodul soliter berbatas
I
20.10 WITA
tegas pada Mengkaji hasil rontgen.
suprahiler kanan aspek lateral. Corakan bronchovaskuler normal. 3.
Sinus pleura kan kiri tajam.
4.
Diafraghma kanan kiri normal.
5.
Tulang-tulang: tidak tampak 33
kelainan. 6.
Tampak terpasang tracheostomy tube dengan tip distal terproyeksi setinggi VTh 4.
7.
Tampak terpasang surgical clip terproyeksi pada soft tissue regio thorax.
I
I
20.20 WITA
Mengawasi frekuensi,
RR: 23 x/mnt, tidak
irama, kedalaman
terlihat adanya
pernafasan,
sianosis, tarikan
memperhatikan adanya
dinding dada simetris,
pucat atau sianosis, dan
sputum kental jernih,
sputum mengandung
tidak mengandung
karbon/merah muda.
darah
Mengauskultasi suara
Terdengar bunyi
20.30 paru, memperhatikan
ronchi, tidak terdengar
WITA stridor, mengi, penurunan
bunyi stridor, mengi,
bunyi nafas, batuk rejan. Meninggikan kepala I
20.35
tempat tidur dan tidak
WITA meletakkan bantal di bawah kepala.
batuk rejan. Posisi kepala lebih tinggi, klien tampak nyaman.
Mendorong batuk/
I
20.40 WITA
mengajarkan teknik
Klien mengerti cara
relaksasi nafas dalam
menarik nafas dalam
kepada klien dengan cara:
dan mampu
menarik nafas dalam,
mengulanginya dengan
tahan selama 3 hitungan,
benar.
lalu hembuskan selama 7
34
hitungan tanpa mengembungkan pipi.
I
20.55
Melakukan suction pada
WITA trakeostomi klien.
Sekret klien tampak tersedot dan klien tampak nyaman
Mempersiapkan/membantu Klien tampak I
I
21.05
21.10
intubasi/trakeostomi sesuai
terpasang trakeostomi
indikasi.
tube.
Mencuci anak kanul (tracheostomy tube)
Tracheostomi tube tampak bersih setelah dibersihkan.
Melakukan kolaborasi
I
21.15 WITA
meliputi: pemberian O2
Klien tampak nyaman
melalui cara yang tepat,
setelah diberikan O2
contoh memasang masker
melalui masker.
wajah. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam I
00.00 pemberian nebulizer; WITA Bisolvon 3 ml + Combivent 1 ml +
Klien tampak nyaman setelah diberikan terapi nebulizer.
Aquades 5 ml
II
II
21.35 WITA
21.40 WITA
Jum’at, 08
September 2017
III
08.20
Mengauskultasi bising usus, memperhatikan hipoaktif/tidak ada bunyi. Memberikan makan dan makanan kecil, cair sedikit tapi sering.
Terdengar bising usus 12 x/menit. Klien tampak kenyang, dan merasa kenyang setelah diberikan susu cair melalui NGT.
Mengkaji ukuran, warna,
Luka bakar dibalut,
kedalaman luka,
warna luka merah
WITA memperhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
muda, tampak basah, kedalaman grade II
35
disekitar luka.
AB, jaringan nekrotik pada telinga kanan.
III
08.30
Memberikan perawatan
Luka basah, tidak
luka bakar yang tepat dan
terdapat pus, terjadi
WITA tindakan control infeksi
regenerasi kulit yang baik.
Meninggikan area graft,
III
09.10 WITA
mempertahankan posisi
Pada area graft di
yang diinginkan dan
kedua kaki, diletakkan
imobilisasi area bila
bantal di bawahnya.
diindikasikan Keadaan umum klien sedang
IV
09.15 WITA
Mengobservasi keadaan
Tanda-tanda vital :
umum dan tanda-tanda
TD : 120/80 mmHg
vital klien
N : 82x/menit S : 36oC RR : 22x/menit Keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri akibat
Melakukan pengkajian nyeri secara koprehensif
IV
09.20 WITA
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
luka bakar karena minyak panas. Nyeri dirasakan seperti terbakar dan ditusuktusuk. Nyeri dirasakan pada daerah wajah, leher, dan dada. Nyeri hilang-timbul dan berlangsung selama ± 5 menit. Skala nyeri 3 dari 0-10.
IV
09.30
Mengjarkan teknik non
Klien mengerti cara
36
WITA farmakologi seperti teknik relaksasi nafas dalam
menarik nafas dalam dan mampu mengulangi teknik nafas dalam.
Memberikan analgetik
IV
09.35 WITA
yang diresepkan doter dan
Klien tampak nyaman
diberikan sedikitnya 30
dan tenang setelah
menit sebelum prosedur
diberikan obat analgeti
perawatan luka,
sebelum dilakukan
menganjurkan analgetik IV perawatan luka bakar. bila luka bakar luas Menggunakan tindakan V
V
09.40
aseptic dalam semua aspek
WITA perawatan/ tindakan
09.45
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Menginspeksi luka untuk
Luka berwarna merah
mendeteksi tanda – tanda
muda, tampak basah,
infeksi, drainase yang
tidak tampak adanya
WITA purulen atau perubahan warna.
pembengkakan maupun kelainan fungsi.
V
09.50 WITA
Melakukan kolaborasi pemberian obat antibiotic sesua dengan resep dokter
Klien mendapatkan terapi antibiotik.
Mempertahankan posisi tubuh tepat dengan VI
09.55
dukungan, khususnya
WITA untuk luka bakar diatas sendi
VI
10.00 WITA
Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler.
Melakukan latihan rentang
Klien tampak mampu
gerak secara konsisten
mengangkat kedua
diawali dengan pasif dan
tangan dan kaki
37
lalu aktif
dengan bantuan perawat. Klien tampak dibantu
Mendorong dukungan dan VI
10.05 bantuan keluarga/orang WITA terdekat pada latihan rentang gerak
keluarga untuk mengangkat kedua tangan dan kaki klien, klien tampak belum mampu untuk bergerak secara mandiri. Klien tamak tidak
VI
10.10
Mempertahankan tekanan
WITA baju bila digunakan
menggunakan baju, klien hanya dibalut perban dan ditutup dengan selimut. Klien hanya
Mengkaji tingkat VII
10.15
kemampuan klien dalam
WITA berkomunikasi
menggunakan bahasa tubuh untuk bekomunikasi dan sesekali mampu berbicara satu dua kata.
Meminta klien untuk VII
10.20
mengikuti perintah
WITA sederhana
Klien mampu mengangguk dan mengangkat tangan kanan sesuai instruksi perawat. Klien mampu
VII
10.25 WITA
Menunjukkan objek dan minta klien menyebutkan nama benda tersebut
menyebutkan nama benda yang ditunjukkan oleh perawat dengan suara yang kurang jelas.
VIII
10.30
Memberikan penjelasan
Keluarga klien dan
38
WITA dan informasi pada klian
klien tampak mengerti
dan keluarga tentang
tentang prosedur
prosedur perawatan.
perawatan yang didapatkan klien selama dirawat. Keluarga klien
VIII
10.35 WITA
Melibatkan pasien atau
mengatakan anak klien
orang terdekat dalam
sebagai pengambil
proses pengambilan
keputusan dalam
keputusan.
setiap tindakan medis maupun keperawatan yang didapatkan klien.
Menelaskan pada keluarga
VIII
10.40
klien apa yang terjadi.
Menjelaskan tentang
memberikan kesempatan
kondisi klien dan
WITA untuk bertanya dan memberikan jawaban
keluarga klien tampak tenang.
terbuka/jujur. Keluarga klien
VIII
10.45 WITA
Membantu keluarga untuk
mengatakan merasa
mengekspresikan perasaan
sangat bersalah
mereka akan rasa bersalah.
membiarkan klien tinggal seorang diri. Klien terlihat
Jum’at, 08
Mengkaji refleks menelan:
September 2017
I
14.00
air liur, ketidakmampuan
WITA menelan, sesak, batuk, mengi.
terpasang NGT, air liur dalam batas normal, tidak terdengar adanya mengi, klie tidak mampu batuk.
I
14.05 WITA
Hasil pemeriksaan foto Mengkaji hasil rontgen.
thorax: 1.
Cor: besar dan
39
bentuk kesan normal CTR 51%. 2.
Pulmo: tak tampak infiltrat, tampak nodul soliter berbatas tegas pada suprahiler kanan aspek lateral. Corakan bronchovaskuler normal.
3.
Sinus pleura kan kiri tajam.
4.
Diafraghma kanan kiri normal.
5.
Tulang-tulang: tidak tampak kelainan.
6.
Tampak terpasang tracheostomy tube dengan tip distal terproyeksi setinggi VTh 4.
7.
Tampak terpasang surgical clip terproyeksi pada soft tissue regio thorax.
I
14.10
Mengawasi frekuensi,
RR: 22 x/mnt, tidak
irama, kedalaman
terlihat adanya
WITA pernafasan, memperhatikan adanya
sianosis, tarikan dinding dada simetris,
40
I
pucat atau sianosis, dan
sputum kental jernih,
sputum mengandung
tidak mengandung
karbon/merah muda.
darah.
Mengauskultasi suara
Terdengar bunyi
14.15 paru, memperhatikan
ronchi, tidak terdengar
WITA stridor, mengi, penurunan
bunyi stridor, mengi,
bunyi nafas, batuk rejan. Meninggikan kepala I
14.20
tempat tidur dan tidak
WITA meletakkan bantal di bawah kepala.
batuk rejan. Posisi kepala lebih tinggi, klien tampak nyaman.
Mendorong batuk/ mengajarkan teknik
I
14.25 WITA
relaksasi nafas dalam
Klien mengerti cara
kepada klien dengan cara:
menarik nafas dalam
menarik nafas dalam,
dan mampu
tahan selama 3 hitungan,
mengulanginya dengan
lalu hembuskan selama 7
benar.
hitungan tanpa mengembungkan pipi.
I
I
I
14.30
Melakukan suction pada
WITA trakeostomi klien.
14.35 WITA
14.40
I
tersedot dan klien tampak nyaman
Mempersiapkan/membantu Klien tampak intubasi/trakeostomi sesuai
terpasang trakeostomi
indikasi.
tube.
Mencuci anak kanul (tracheostomy tube) Melakukan kolaborasi
14.45
Sekret klien tampak
meliputi: pemberian O2
WITA melalui cara yang tepat, contoh memasang masker
Tracheostomi tube tampak bersih setelah dibersihkan. Klien tampak nyaman setelah diberikan O2 melalui masker.
41
wajah. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam I
18.00 pemberian nebulizer; WITA Bisolvon 3 ml + Combivent 1 ml +
Klien tampak nyaman setelah diberikan terapi nebulizer.
Aquades 5 ml
II
II
III
14.50. WITA
14.55 WITA
14.00
Mengauskultasi bising usus, memperhatikan hipoaktif/tidak ada bunyi. Memberikan makan dan makanan kecil, cair sedikit tapi sering.
Terdengar bising usus 12 x/menit. Klien tampak kenyang, dan merasa kenyang setelah diberikan susu cair melalui NGT.
Mengkaji ukuran, warna,
Luka bakar dibalut,
kedalaman luka,
warna luka merah
memperhatikan jaringan
muda, tampak basah,
WITA nekrotik dan kondisi disekitar luka.
kedalaman grade II AB, jaringan nekrotik pada telinga kanan.
III
14.10
Memberikan perawatan
Luka basah, tidak
luka bakar yang tepat dan
terdapat pus, terjadi
WITA tindakan control infeksi
regenerasi kulit yang baik.
Meninggikan area graft,
III
14.15 WITA
mempertahankan posisi
Pada area graft di
yang diinginkan dan
kedua kaki, diletakkan
imobilisasi area bila
bantal di bawahnya.
diindikasikan
IV
14.20 WITA
Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital klien
Keadaan umum klien sedang Tanda-tanda vital : TD : 126/87 mmHg
42
N : 87 x/menit S : 36, 2oC RR : 20 x/menit Keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri akibat Melakukan pengkajian nyeri secara koprehensif
IV
14.25 WITA
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
luka bakar karena minyak panas. Nyeri dirasakan seperti terbakar dan ditusuktusuk. Nyeri dirasakan pada daerah wajah, leher, dan dada. Nyeri hilang-timbul dan berlangsung selama ± 5 menit. Skala nyeri 3 dari 0-10.
Mengjarkan teknik non IV
14.30
farmakologi seperti teknik
WITA relaksasi nafas dalam
Klien mengerti cara menarik nafas dalam dan mampu mengulangi teknik nafas dalam.
Memberikan analgetik yang diresepkan doter dan
IV
14.35 WITA
diberikan sedikitnya 30
Perawatan luka bakar
menit sebelum prosedur
dilakukan setiap 3 hari
perawatan luka,
sekali.
menganjurkan analgetik IV bila luka bakar luas Menggunakan tindakan V
14.40
aseptic dalam semua aspek
WITA perawatan/ tindakan
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
43
V
14.45
Menginspeksi luka untuk
Luka berwarna merah
mendeteksi tanda – tanda
muda, tampak basah,
infeksi, drainase yang
tidak tampak adanya
WITA purulen atau perubahan warna.
pembengkakan maupun kelainan fungsi.
V
14.50 WITA
Melakukan kolaborasi pemberian obat antibiotic sesua dengan resep dokter
Klien mendapatkan terapi antibiotik.
Mempertahankan posisi tubuh tepat dengan VI
14.55
dukungan, khususnya
WITA untuk luka bakar diatas sendi
VI
15.00 WITA
Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler.
Melakukan latihan rentang
Klien tampak mampu
gerak secara konsisten
mengangkat kedua
diawali dengan pasif dan
tangan dan kaki
lalu aktif
dengan bantuan perawat. Klien tampak dibantu
Mendorong dukungan dan VI
15.05 bantuan keluarga/orang WITA terdekat pada latihan rentang gerak
keluarga untuk mengangkat kedua tangan dan kaki klien, klien tampak belum mampu untuk bergerak secara mandiri. Klien tamak tidak
VI
15.10
Mempertahankan tekanan
WITA baju bila digunakan
menggunakan baju, klien hanya dibalut perban dan ditutup dengan selimut.
VII
15.15
Mengkaji tingkat
Klien hanya
44
WITA kemampuan klien dalam berkomunikasi
menggunakan bahasa tubuh untuk bekomunikasi dan sesekali mampu berbicara satu dua kata.
Meminta klien untuk VII
15.20
mengikuti perintah
WITA sederhana
Klien mampu mengangguk dan mengangkat tangan kanan sesuai instruksi perawat. Klien mampu
VII
15.25 WITA
Menunjukkan objek dan minta klien menyebutkan nama benda tersebut
menyebutkan nama benda yang ditunjukkan oleh perawat dengan suara yang kurang jelas.
Memberikan penjelasan
VIII
15.30 WITA
dan informasi pada klian dan keluarga tentang prosedur perawatan.
Keluarga klien dan klien tampak mengerti tentang prosedur perawatan yang didapatkan klien selama dirawat. Keluarga klien
VIII
15.35 WITA
Melibatkan pasien atau
mengatakan anak klien
orang terdekat dalam
sebagai pengambil
proses pengambilan
keputusan dalam
keputusan.
setiap tindakan medis maupun keperawatan yang didapatkan klien.
VIII
15.40 WITA
Menelaskan pada keluarga
Menjelaskan tentang
klien apa yang terjadi.
kondisi klien dan
memberikan kesempatan
keluarga klien tampak
45
untuk bertanya dan
tenang.
memberikan jawaban terbuka/jujur. Keluarga klien
VIII
15.45 WITA
Membantu keluarga untuk
mengatakan merasa
mengekspresikan perasaan
sangat bersalah
mereka akan rasa bersalah.
membiarkan klien tinggal seorang diri.
46
V.
EVALUASI
Nama
: Tn. M
Umur
: 45 Tahun
No. RM
: 17035027
Hari/tgl Jum’at, 08
Dx I
September
Jam 18.00
Catatan Perkembangan
Paraf
S:
WITA
1. Keluarga klien mengatakan klien
2017
tidak bisa batuk. 2. Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa mengeluarkan dahak kecuali di sedot.
O: 1. Auskultasi: tidak terdengan suara nafas tambahan pada paru-paru klien. 2. Terdengar suara vesikuler 3. Klien tampak tidak bisa batuk dan mengeluarkan dahak/sekret/sputum 4. Tanda-tanda vital = a)
TD: 122/81 mmHg
b) N: 83 x/menit c) S: 36,8 ºC d) RR: 20 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
II
18.30 WITA
S: 1. Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengalami muntah setelah 47
pemberian susu melalui selang NGT
O: 1. Klien tampak selalu menghabiskan susu yang diberikan melalui selang NGT serta tidak ada mengalami mual ataupun muntah setelah pemberian
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
III
18.45
S:
WITA
1. Keluarga klien mengatakan wajah klien tampak memerah dan terkelupas.
O: 1. Luka bakar terbalut rapi. 2. Terjadi granlulasi pada area wajah. 3. Luka masih basah/lembab.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
IV
19.00 WITA
S: 1. Keluarga klien mengatakan klien mampu mengulangi teknik relaksasi
48
nafas dalam saat nyeri dirasakan.
O: 1. Klien tampak tenang dan nyaman. 2. Skala nyeri 3 (0-10)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
V
19.15
S:
WITA
1. Keluarga klien mengatakan gatal di daerah luka donor graft.
O: 1. Tidak terlihat adanya kalor, dolor, rubor, tumor, dan fungsio laesa (tanda-tanda infeksi)
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
VI
19.30 WITA
S: 1. Keluarga klien mengatakan mampu menggerakkan kedua tangan dan kaki. 2. Keluarga klien mengatakan akan selalu membantu klien apabila klien merasa kesulitan dalam menggerakkan kaki dan tangannya.
49
O: 1. Keadaan umum klien lemah 2. Klien terlihat mampu menggerakkan kaki dan tangannya.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
VII
19.45
S:
WITA
1. Keluarga klien mengatakan jika klien membutuhkan sesuatu, klien menggunakan bahasa tubuh.
O: 1. Klien mampu menggunakan teknik komunikasi nonverbal.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
VIII 20.00
S:
WITA
1. Keluarga klien mengatakan klien tidak cemas lagi.
O: 1. Klien tampak tenang. 2. Keluarga klien tampak paham dan mengerti tentang penjelasan dari
50
