1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN SEMINAR PADA TN. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK, DIABETES MELLITUS DAN HIPERTENSI DI RUANG SERUNI (RUANG SYARAF) RSUD ULIN BANJARMASIN
I.
PENGKAJIAN A. IDENTITAS IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn. B
Usia / tanggal lahir
: 63 Tahun / 28-08-1954
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl. Pekapuran B RT/RW 015/02 Pekapuran Laut. Kec Banjarmasin Tengah
Suku / bangsa
: Banjar / Indonesia
Status pernikahan
: Menikah
Agama / keyakinan
: Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : PNS
Diagnosa medik
: Stroke Infark + DM + HT
No. medical record
: 1-11-43-XX
Tanggal masuk
: 16 Agustus 2017
-
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB - Nama : Tn. H Usia : 24 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan / sumber penghasilan : Karyawan Swasta Hubungan dengan klien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Agustus 2017, keluarga klien mengatakan klien merasa lemas, tidak bisa menggerakan bagian tubuh sebelah kiri sehingga tidak dapat beraktifitas secara mandiri. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat pengakajian pada tanggal 21 Agustus 2017, keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien mengalami kejang ± selama 5 menit sebanyak 5 kali sejak pukul 15.00, keluarga klien juga mengatakan klien terjatuh dikamar pada saat jatuh klien masih sadar namun tidak merespon, kemudian oleh keluarga klien dibawa ke IGD
2
rumah sakit RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 16 Agustus 2017, saat di IGD pasien mengalami kejang sebanyak 2 kali dan mengalami penurunan kesadaran, keluarga klien juga mengatakan bahwa klien lemas dan tidak dapat menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri. Klien di rawat di ruang Stroke Center selama 4 hari dengan diagnosa penurunan kesadaran + stroke infark + hiperglikemia, setelah klien membaik, pada tanggal 19 Agustus 2017 klien dipindah keruang Seruni (Syaraf) RSUD Ulin Banjarmasin. Saat dilakukan pengkajian didapatkan, TTV: TD =160/90mmHg, N= 106x/mnt, S= 37,5˚C, RR= 25 x/menit, dengan keadaan fisik klien mengalami klemahan pada tubuh sebelah kiri. Klien terpasang NGT (Slang makan), terpasang kateter dan terkadang menggunakan alat bantu nafas nassal kanul dengan frekuensi oksigen sebesar 2 liter. 3. Riwayat kesehatan lalu Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat stroke ± 3 tahun yang lalu dan pernah 2 kali masuk rumah sakit karena penyakit yang sama, dan juga memiliki riwayat hipertensi dan gula darah yang tidak terkontrol, GDS 579 mg/dl. Keluraga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengalami kejang dan pasien mendadak mengalami kejang dan tidak sadar ± ½ jam sebelum masuk rumah sakit 4. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti klien tetapi ibu klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan asam urat sudah meninggal dunia. Tn. H
Ny. B
(83 thn)
Tn. MhNy.Z
(80 thn)
(-)
(-)
Ny.S (61 thn)
Tn. B
Ny. Mk
Ny. S
(63 thn)
(53 thn)
(64 thn) (56 thn)
Ny. I
Tn SAn. M
( 38 thn)
( 24 thn)
Tn. K
(17 thn)
Keterangan : : laki – laki : Perempuan
X
: Meninggal : Tinggal serumah
: Pasien Tn. B (63 tahun) mengalami sakitStroke Infark. Tn. B menikah dengan Ny.S (61 tahun) dan mempunyai tiga orang anak yaitu Ny. I (38 tahun),
3
TN. S (24 tahun) dan Tn.M ( 17 tahun). Klien tinggal serumah dengan istrinya. Klien memiliki riwayat penyakit lain yaitu hipertensi dan diabetes melitus, ibu klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan asam urat sudah meninggal dunia. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Klien Saat pengkajian tanggal 21 Agustus 2017 didapatkan hasil klien nampak lemah, dan berbaring di tempat tidur, aggota tubuh klien sebelah kiri mengalami kelemahan dan sulit untuk digerakkan, Tingkat kesadaran klien Composmentis dengan GCS 4-5-6
Eyes 4 3 2 1
: Spontan : Terhadap perintah : Terhadap nyeri : Tidak ada respon
Verbal 5 : Terorientasi 4 : Bingung 3 : Kata-kata tidak teratur 2 : Tidak dapat dimengerti 1 : Tidak ada Motorik 6 : Mematuhi perintah 5 : Melokalisasi nyeri 4 : Penarikan karena nyeri 3 : Fleksi abnormal 2 : Ekstensi abnormal 1 : Tidak ada respon Tanda-tanda vital
Suhu
: 37,5C
Nadi
: 106 x/mnt (Takikardi)
Pernafasan
: 25 x/mnt
Tekanan darah : 160/90 mmHg
2.
Kulit Kulit klien tampak cukup bersih karena terkadang jika klien tidak mandi keluarga klien rajin menyeka klien, warna kulit putih kecoklatan, kulit tampak kering dan keriput, tidak terdapat lesi/luka pada kulit, akral teraba hangat T: 37,5, turgor kulit kembali dalam 2 detik, pitting edema <2 detik.
3.
Kepala dan Leher Bentuk kepala normal, distribusi rambut merata, kulit kepala cukup bersih, tidak terdapat lesi pada bagian kepala, leher tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, arteri karotis teraba, pergerakan leher normal.
4
4.
Penglihatan dan Mata Hasil pengkajian daerah mata adalah klien tidak mengalami kelainan pada mata tidak ada katarak atau konjungtivitis serta fungsi sistem penglihatan juga normal klien tidak miopi, keadaan mata secara umummata tidak mengalami peradangan, konjungtiva baik (tidak anemis, tidak ada peradangan dan trauma) tidak adanya abnormalitas pada mata/kelopak mata, hasil visus tidak ada masalah penglihatan, daya akomodasi mata, tidak ada kelainan pada sclera seperti icterus, vaskularisasi, lesi / benjolan, klien tidak memakai penggunaan alat bantu penglihatan seperti kacamata, klien juga tidak ada kelainan/gangguan saat melihat. Inspeksi
Palpebra tidak edema, tidak ada radang, kelopak mata menutup sempurna
Pupil isokor kiri dan kanan
Keadaan bulu mata tumbuh merata Palpasi :
5.
Tidak ada nyeri tekan pada mata
Respon berkedip baik
Penciuman dan Hidung Penciuman pasien tidak terlalu baik, hidung terlihat simetris, hidung tidak terdapat polip atau spculum, terdapat sedikit secret yang menempel dilubang hidung, namun tidak terlihat darah yang menempel tercampur pada secret tersebut, klien terpasang NGT di lubang hidung sebelah kiri. Inspeksi :
Posisi hidung simetris kiri dan kanan
Tidak ada pernapasan cuping hidung
Tidak ada polip atau secret dan radang
Keadaan septum tidak bengkok
Klien terpasang alat bantu pernapasan Palpasi :
6.
Tidak ada nyeri tekan di bagian hidung
Pendengaran dan Telinga Dari data hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran, keadaan umum telinga terlihat simetris, klien mengalami gangguan pendengaran (klien tidak mendengar apabila Diajak berbicara dengan suara pelan), namun tidakmenggunakan alat bantu pendengaran, tidak adanya kelainan bentuk dan tidak ada gangguan lainnya. Inspeksi
Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan
Kanalis auditorius bersih, tidak ada serumen
Tidak menggunakan alat bantu pendengaran Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
5
7. Mulut dan Gigi Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan bagian atas terlihat bersih, mukosa bibir tampak kering,Warna mukosa bibir tidak sianosis, gigi lengkap,lidah tampak pucat, fungsi menelan cukup baik, namun karena sebelum masuk RS klien mengalami penurunan kesadaran, klien terpasang selang NGT. 8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi Klien terkadang sesak, ekspansi dada klien terlihat simetris, pernafasan klien cepat dan dangkal, klien terpasang okisigen dengan nassal kanul sebanyak 2 liter per menit, RR klien 25x/menit dan saturasi oksigen: 95%
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi Suara perkusi paru klien sonor
Auskultasi Suara nafas vesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan, Bunyi jantung S1 S2, irama jantung teratur dan normal.
9. Abdomen
Inspeksi
: Bentuk normal, tidak terlihat jejas.
Auskultasi
: Terdengar bising usus 35x/menit
Perkusi
: Bunyi abdomen timpani
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat asites, tidak teraba adanya massa
10. Genitalia dan Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah tidak ada kelainan reproduksi,klien memiliki 3 orang anak, tidak terdapat kesulitan dalam buang air besar dan buang air kecil, pasien terpasang kateter. 11. Ekstremitas atas dan bawah Ekstremitas atas Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat oedem, tidak terdapat lesi.Pada ekstremitas kanan atas mengalami kelemahan anggota gerak.
Ekstermitas bawah Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat oedema, tidak terdapat lesi.Pada ekstremitas kanan bawah mengalami kelemahan anggota gerak. Aktivitas klien dibantu oleh orang lain. Skala otot 5555
1111
5555
1111
6
Keterangan: 0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi 1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi 2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi 3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan 4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan 5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot 12.
Sistem Syaraf Nervus Kranial
13.
Hasil
Nervus Olfaktori Nervus Optikus
Klien mampu menentukan bau yang dirasakan Klien mampu membuka mata.
Nervus Okulomotoris
Klien dapat memutar kedua bola mata, reflek pupil terhadap cahaya (+), kelopak mata berfungsi dengan normal, putaran bola mata (+)
Nervus Trochlearis
Klien kurang mampu menggerakan rahang kesemua sisi, klien bisa (menyentuh kapas pada dahi dan pipi), reflek kornea (+)
Nervus Trigeminus Nervus Abdusen
Klien mampu menggerakan rahang bawah. Klien dapat memutar kedua bola mata
Nervus Fasialis
Klienmampu senyum, bersiul, Klien mampu mengangkatsedikit alis mata.
Nervus Verstibulocochlearis Nervus Glosofaringeus
Klien tidak mampu menjawab hasil test tersebut Klien tidak mampu membedakan rasa, klien terpasang NGT
Nervus Vagus Nervus Asesoris
Klien masih mampu menelan, refleks muntah (+) Klien mampu menggerakan bahu
Nervus Hipoglosus
Klien mampu menjulurkan lidah
Pengkajian Keparahan Stroke (NIHSS) No 1a 1b 1c 2
Parameter Yang Dinilai Tingkat Kesadaran Menjawab Pertanyaan Mengikuti perintah Gerakan mata konjugat horizontal
Skala Composmentis Benar 2 Mampu melakukan 2 perintah Paresis gaze parsial pada 1 atau 2 mata, terdapat abnormal
3 4 5a
Visual Paresis wajah Motorik lengan kiri
5b 6a
Motorik lengan kanan Motorik Tungkai kiri
6b
Motorik tungkai kanan
7 8
Ataksia anggota badan Sensorik
9
Bahasa terbaik
10 11
Disatria Neglect
Kuadranopia Paresis ringan Mampu mengangkat tangan minimal 10 detik Lengan jatuh sebelum 10 detik Mampu mengangkat tungkai selama 5 detik Tungkai jatuh sebelum 5 detik tidak ada perlawanan gravitasi Ataksia pada 1 ekstremitas Gangguan sensori ringan hingga sedang. Ada gangguan sensori terhadap nyeri tetapi masih merasa apabila disentuh Afasia ringan-sedang: dapat berkomunikasi namun terbatas Disatria ringan, pasien pelo Tidak ada neglect TOTAL
Skor 0 0 0 1
1 1 1 1 1 3 1 1
1 1 0 13
Hasil skor Pengkajian Tingkat Keparahan Stroke (NIHSS) adalah 13, yaitu defisit neurologis sedang
7
14.
Pengkajian Skala Norton NO 1
Keadaan pasien Kondisi Fisik Umum
Hasil Sedang
SKOR 3
2 3
Kondisi mental
CM
4
Aktifitas
Tiduran
1
4 5
Mobilitas Inkontinensia
terbatas Tidak ngompol
2 4
TOTAL
14
Hasil pengkajian skala norton 14, yaitu masuk dalam kategori sedang terjadinya Dekubitus 15.
Resiko Cidera/Jatuh
□Tidak
Ya, Jika Ya, Gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
No
Kriteria
Skala
1.
Riwayat jatuh :baru saja atau dalam 3 bulan
Tidak
0
ya
25
Diagnosa lain: apakah memiliki lebih dari satu
Tidak
0
penyakit?
ya
25
2.
3.
Alat Bantu jalan:
Nilai
0
25
25
0
- Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker
0
Berpegangan pada benda-benda di sekitar
30
(kursi, lemari, meja) 4.
5.
Terapi Intravena: apakah saat ini pasien terpasang
Tidak
0
infus?
ya
20
Gaya berjalan/ cara berpindah:
0
20
10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
6.
- Lemah (tidak bertenaga)
10
- Gangguan/ tidak normal
20
Status mental:
0
15
- mengetahui kemampuan diri -Lupa keterbatasan Nilai Total
Tingkat resiko: Tidak ada resiko: 0-24 Resiko rendah: 25-50 Resiko tinggi: > 50
15 95
8
D.
KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL 1. Aktivitas dan istirahat tidur Di Rumah : Klien beraktivitas seperti biasanya, pergi bekerja dan tidur yang cukup. Di Rumah Sakit : Saat dirumah sakit klien lebih banyak berada ditempat tidur karena klien terpasang infus, karena klien mengalami kelemahan dalam bergerak, klien tampak sering tidur saat dirumah sakit. 2. Personal Hygiene Saat dirumah klien mengatakan mandi 2x sehari. Namun saat dirumah sakit klien hanya diseka oleh keluarga 3. Nutrisi Di rumah Status nutrisi klien terpenuhi saat di rumah dengan jumlah makan satu kali satu porsi makan 3 kali dalam sehari tidak mengalami kesulitan saat makan.
4.
5. 6.
7.
Di Rumah Sakit Selama dirumah sakit klien mendapatkan makanan yang disediakan dirumah sakit, dan nafsu makan klien kurang Eleminasi Di rumah Klien melakukan eliminasi dengan normal BAK tidak dapat dihitung, BAB 1 kali dalam sehari. Di Rumah Sakit Selama dirumah sakit keluarga klien mengatakan tidak ada BAB, klien terpasang kateter dengan umlah urin 100cc/jam Seksualitas Klien memiliki tiga orang anak, dan klien berjenis kelamin laki laki Psikososial Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin baik, namun saat berada di RS merasa terbatas dalam melakukan aktifitas karena terpasangnya infus, orang terdekat klien adalah anak-anaknya. Spiritual Pasien beragama islam, saat berada dirumah sakit pasien tidak dapat sholat karena terpasang infus, pasien dan keluarga hanya dapat berdo’a agar dapat sembuh dari penyakit yang diderita sekarang dan cepat pulang.
E. DATA FOKUS Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan bagian tubuh sebelah kanan mengalami kelemahan
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
Keluarga dan klien mengatakan klien memiliki riwayat diabetes melitus
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk Rumah sakit klien mengalami kejang ± selama 5 menit sebanyak 5 kali
Keluarga mengatakan saat dibawa ke IGD klien mengalami kejang lagi
9
Keluarga mengatakan klien pernah terjatuh di kamar
Klien mengatakan terkadang klien mengeluh sesak napas
Keluarga klien mengatakan klien mudah lelah saat setelah aktivitas
Klien mengatakan nafsu makan klien berkurang
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat stroke ± 3 tahun yang lalu dan pernah 2 x masuk rumah sakit
Data Objektif
F.
Klien tampak sesak
Keadaan umum klien tampak lemah
Klienhanya dapat berbaring ditempat tidur
Klien mengalami takipnea ditandai dengan R : 25x/m
Klien terpasang O2 nasal kanul 2 lpm
Klien terpasang NGT
Klien terpasang kateter urine
GDS : 579 mg/dl
TTV TD =160/90 mmHg, N= 106x/mnt, S= 37,5˚C, RR= 25 x/menit
Skala aktivitas 4
Hasil skor NIHSS: 13 (defisit neurologis sedang)
Skor Skala Norton : 14 (kategori sedang terjadi dekubitus)
Skala otot 5555 1111 5555 1111
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 16-08-2017 Pemeriksaan
Hasil
Nilai rujukan
Satuan
Metode
Hemoglobin
12.7*
11.00-16.0
g/dl
Colorimetric
Leukosit
20.6*
4.65-10.3
ribu/ul
Impedance
Eritrosit
5.20
4.00-5.30
juta/ul
Impedance
Hematokrit
35.5*
37.00-47.00
Vol%
Analyzer Calculates
Trombosit
340
150-356
ribu/ul
Impedance
RDW-CV
15.6*
12.1-14.0
%
Analyzer Calculates
MCV
68.3 *
75.0-96.0
Fi
Analyzer Calculates
MCH
24.4
28.0-32.0
Pg
Analyzer Calculates
MCHC
35.7
33.0-37.0
%
Analyzer Calculates
Gran%
60.4
50.0-70.0
%
Impedance
Limfosit %
33.7
25.0-40.0
%
Impedance
MID%
5.9
4.0-11.0
%
Impedance
HEMATOLOGI
MCV,MCH,MCHC
HITUNG JENIS
10
Gran #
12.50*
2.50-7.00
ribu/ul
Impedance
Limfosit #
6.9*
1.25-4.0
ribu/ul
Impedance
MID #
0.5
ribu/ul
Impedance
GDS
608
< 200
Mg/dl
GOD-PAP
SGOT
73*
0-46
u/l
IFCC
SGPT
49*
0-45
u/l
IFCC
GINJAL
Ureum Creatinin
42
10-50
mg/dl
Modif-Berhelc
2.1*
0.6-1.2
mg/dl
Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium
135
135-146
mmol/l
ISE
Kalium
4.1
3.4-5.4
mmol/l
ISE
2. Hasil pemeriksaan CT Scan tanggal 16-08-2017
Kesimpulan : Sub Acut Ischemic cerebaral lacunar infarction ekterna kanan dan subcortical
11
3. Hasil pemeriksaan foto thorax
G. Terapi Obat Nama Obat
Komposisi
Gol. Obat
Indikasi/ kontraindikasi
Dosis
Infus NaCL
Sodium chloride 0,9%
Cairan Kristaloid
Indikasi: Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi. Kontraindikasi: Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, laktat asidosis.
20 tpm
Inj. Citicolin
Citicoline 125 mg
Obat vasodilator
Indikasi: a. Keadaan akut: kehilangan kesadaran akibat trauma serebral atau kecelakaan lalu lintas dan operasi otak b. Keadaan kronik : gangguan psikiatrik atau saraf akibat apopleksia, trauma kepala dan operasi otak c. Memperbaiki sirkulasi darah otak sehingga termasuk stroke iskemik
500 mg
Inj. OMZ
Kontraindikasi: Hipersensitivitas terhadap Citicoline Indikasi Pengobatan jangka pendek pada penderita tukak duodenal. Pengobatan jangka pendek pada penderita tukak lambung. Pengobatan penderita tukak lambung dan tukak duodenum yang tidak responsif terhadap pemberian obat – obat antagonis reseptor H2
Cara Pemberian Intravena (IV)
IV
IV
12
contohnya cimetidine, ranitidine. Kontraimndikasi Pengobatan refluks esofagitis erosif / ulceratif pada penderita yang telah didiagnosa melalui endoskopi Inj. Fenetoin
atrium Fenitoin / phenytoin sodium
Obat antikonvulsan
Inj. Ceftriaxone
Ceftriaxone
Antibiotik
Indikasi Fenitoin diindikasikan untuk mengontrol keadaan kejang tonik-klonik (grand mal) dan serangan psikomotor “temporal lobe”. Semua jenis Epilepsi kecuali Petit Mal;Status Epileptikus Kontraindikasi Pasien dengan sejarah hipersensitif terhadap fenitoin atau produk hidantoin lain. Indikasi infeksi saluran napas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal dll
50 mg
IV
1 gr
IV
4 ui
SC
10 ui
SC
10 cc
Oral
Kontraindikasi - Hipersensitif terhadap antibiotik cephalosporin. - Neonatus. Novorapid
Levemir
Sukralfat Syrup
Insulin aspart
Indikasi Diabetes mellitus Kontraindikasi Hipoglikemia Indikasi Diabetes mellitus
Insulin detemir
Sukralfat
Obat untuk tukak duodenum
Kontraindikasi Kondisi infeksi dan demam. Hipoalbuminemia berat. Hamil dan laktasi. Indikasi: Menangani tukak duodenum, melindungi tukak duodenum dari asam lambung Kontraindikasi: Harap berhati-hati bagi lansia, pasien yang menerima nutrisi melalui selang, menjalani proses dialisis, mengalami kesulitan menelan, serta menderita gangguan ginjal.
13
H. ANALISA DATA No 1
Tanggal / hari Senin, 21 Agustus 2017 09.00
Data Fokus DS:
Klien mengatakan terkadang mengeluh sesak napas
Keluarga klie mengatakan klien mudah lelah saat setelah aktivitas
Keadaan umum klien tampak lemah,
Klien tampak bernafas cepat (takipnea
Pernapasan dangkal
Pola napas abnormal
RR
Irama : cepat
Klienterpasangoksigen 2lpm
Etiologi Kerusakan Neurologis
Problem Ketidakefektifan pola nafas
Penurunan otot
Hambatan fisik
klien
DO
2
Senin, 21 Agustus 2017 09.00
: 25 x/menit
Terdapat perubahan RR saat klien banyak bergerak
DS:
Keluarga klien anggota tubuh klien sebelah kiri mengalami kelemahan
Keadaan umum klien tampak lemah.
Skala otot 5555 1111 5555 1111
kekuataan
mobilitas
DO:
Skala aktifitas 4 ( memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu). Skala NIHSS dalam kategori defisit neurologis sedang Nilai NIHSS : 13
Keterbatasan gerak sebelah kiri
Klien tampak lemah
klien tidak mampu melakukan aktvitas secara mandiri seperti bangun, berjalan, dan duduk
Gerakan lambat Faktor Resiko
3
Senin, 21 Agustus 2017 09.00
Hipertensi TD: 160/90 mmhg
Penyakit neurlogis
Dipsnea RR: 25 x/menit
Resiko ketidakefektifan perfungsi jaringan otak
14
4
Senin, 21 Agustus 2017 09.00
Faktor resiko Pemantauan glukosa darah tidak adekuat Gangguan status kesehatan fisik Skala aktifitas 4 Pasien tirah baring Riwayat DM Kadar gula tidak terkontrol GDS : 579 mg/dl
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
5
Senin, 21 Agustus 2017 09.00
Faktor resiko Mengalami kelemahan pada tubuh sebelah kiri Skala otot 5555 1111 5555 1111
Resiko Jatuh
I.
Skala aktifitas 4 ( memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu). Klien terlihat lemah Hasil pengkajian resiko cidera/jatuh > 50 (resiko tinggi)
PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neurologis 2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot 3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral 4. Resiko Jatuh 5. Resiko Ketidakstabilan kadar gula darah
