1
LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. KONSEP ME MEDIS 1.
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001) 2.
1)
Etiologi
Luka Ba Bakar Su Suhu Tinggi(Thermal Bu Burn) a.
Gas
b.
Cairan
c.
Bahan pa padat (S (Solid)
2)
Luka Ba Bakar Bahan Kimia (h (hemical Bu Burn)
3)
Luka Bak Bakaar Se Sengatan Listr strik (E (Elect ectric rical Bu Burn)
4)
Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury) 3.
Fase Luka Bakar
a. Fase Fase akut akut.. Dise Disebu butt seba sebaga gaii fase fase awal awal atau atau fase fase syok syok.. Dala Dalam m fase fase awal awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun namun masih masih dapat dapat terjadi terjadi obstru obstruksi ksi saluran saluran pernaf pernafasan asan akibat akibat cedera cedera inhalasi inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi inhalasi adalah penyebab penyebab
2
kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. b. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan : 1)
Proses inflamasi dan infeksi. 2) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3)
Keadaan hipermetabolisme. c. Fase Fase lan lanju jut. t. Fase Fase lanjut lanjut akan akan berlan berlangsu gsung ng hingga hingga terjadi terjadiny nyaa maturas maturasii parut parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
4. Klasifikasi Luka Bakar a. Kedalam Kedalaman an Luka Luka Bakar. Bakar. Kedalaman
Penyebab
Penampilan
Ketebalan
Jilatan api, sinar Kering
partial
ultra
superfisial
(ter (terb bakar akar
(tingkat I)
matahari).
tidak
Warna
ada Bertambah
violet gelembung. oleh oleh Oede edem
minimal
merah. ata atau
tidak ada. Pucat bila ditekan dengan
Perasaan
Nyeri
3
ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. Leb Lebih
dala dalam m Kont Kontak ak
dari ketebalan ketebalan bahan
deng dengan an Blister besar dan lembab air
atau yang
partial
bahan padat.
(tingkat II)
Jilatan
- Superfis
kepada pakaian.
ukurannya bintik
bertambah besar.
kura kurang ng
- Dalam
Sangat
yang nyeri jela jelas, s,
api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat, ujun ujung g jari, jari, bila bila teka tekana nan n pink,
Jilatan Jilatan langsu langsung ng dilepas berisi kembali.
ial
Berbintik-
daerah
merah coklat.
kimiawi. Sinar ultra violet.
Ketebalan
Kont Kontak ak
sepenuhnya
bahan cair atau mengelupas.
(tingkat III)
padat.
Pembul Pembuluh uh darah darah seperti seperti tua.
sakit.
Nyala api.
arang arang terli terliha hatt
Rambut
Kimia.
kulit yang mengelupas.
Kont Kontak ak
deng dengan an Keri ering
diserta rtai
hitam, hitam, coklat coklat sedikit
diba dibawa wah h Hitam.
deng dengan an Gelembung
arus listrik.
kulit Putih, Putih, kering, kering, Tidak sakit,
jarang,
dindin dindingny gnyaa sangat sangat tipis, tipis,
Merah.
mudah lep lepas dicabut.
tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan.
b. Luas Luka Bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Ke K epala dan leher
: 9%
2) Lengan masing-masing 9%
: 18%
3) Bada adan de depan 18%, ba badan be belakang 18 18%
: 36 36%
4) Tungkai maisng-masing 18%
: 36%
bila ila
4
5) Genetalia/perineum
: 1% Total : 100%
c. Berat Berat Ringan Ringanny nyaa Luka Baka Bakar r Untuk Untuk mengka mengkaji ji beratny beratnyaa luka luka bakar bakar harus harus diperti dipertimba mbangk ngkan an bebera beberapa pa faktor antara lain : 1)
Pers Persen enta tasi si area area (lua (luasn sny ya) luka luka bakar akar pada ada per perm mukaan kaan tubu tubuh. h.
2)
Kedalaman luka bakar.
3)
Anatomi lokasi luka bakar.
4)
Umur klien.
5)
Riwayat pengobatan yang lalu.
6)
Trauma yang menyertai atau bersamaan. American college of surgeon membagi dalam:
A. Para Parah h – crit critic ical al:: a)
Tingkat II
: 30% atau lebih.
b)
Tingkat III
: 10% atau lebih.
c)
Ting Tingka katt III pad padaa tanga tangan, n, kak kakii dan dan wajah wajah.. d)
Deng Dengan an adan adanya ya komp kompli lika kasi si pena penafa fasan san,, jant jantun ung, g, fract fractur ura, a, soft soft tissue yang luas.
B. Sed Sedang ang – mod moder erat ate: e: a) Tingkat II
: 15 – 30%
b) Tingkat III
: 1 – 10%
C. Ringan – minor: a) Tingkat II
: kurang 15%
5
b) Tingkat III
: kurang 1%
5. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan karena terpapar panas, radiasi, bahan kimia dan listrik, sehingga terjadi pengalihan dari suatu sumber panas ke tubuh. Akibat adany adanyaa rangsa rangsanga ngan n tersebu tersebutt maka maka terjadi terjadi kehilan kehilangan gan barier barier kulit kulit sehing sehingga ga menye menyebab babkan kan terjadi terjadiny nyaa kerusa kerusakan kan jaringa jaringan, n, dan berlan berlanjut jut ke kerusa kerusakan kan termogulasi. Kehilangan barier kulit ini juga menimbulkan respon inflamasi yang yang kemudi kemudian an terjadi terjadi pelepa pelepasan san makro makrofag, fag, karena karena makrof makrofag ag ini berper berperan an untuk fagositosis serta respon imun maka terjadi reaksi antibodi-antigen, lalu dari reaksi tersebut terjadi pelepasan tromboplastin dan fibrinogen sehingga terjadi trombus, iskemik dan nekrosis. Sege Segera ra setel setelah ah cedera cedera term termal al,, terja terjadi di kena kenaik ikka kan n nyata nyata pada pada teka tekana nan n hidr hidros osta tati tik k
kapi kapile lerr
pada pada
jari jaring ngan an
yang ang
cede cedera ra,,
dise disert rtai ai
peni pening ngka kata tan n
permeabilitas kapiler, hal ini mengakibatkan perpindahan cairan plasma intr intrav avask askul uler er menem menembu buss kapi kapile lerr yang ang rusa rusak k kare karena na pana panass dalam dalam daera daerah h interstisial (mengakibatkan edema). Kehilangan plasma dan protein cairan mengakibatkan penurunan tekanan osmotik koloid pada kompartemen vaskuler kemudian kebocoran cairan dan elektrolit, elektrolit, kemudian kemudian berlanjut berlanjut pembentuka pembentukan n edema tambahan pada jaringan jaringan yang terbakar dan keseluruh tubuh. Kebocoran ini yang terdiri atas natrium, air, dan plasma diikuti penurunan curah curah jantung jantung,, maka maka terjadi terjadilah lah penuru penurunan nan perfus perfusii pada pada organ organ besar besar seperti seperti aliran darah ke ginjal yang akhirnya menyebabkan asidosis metabolik, aliran
6
darah gastrointestinaal menurun akibatnya resiko ileus, begitu pula aliran darah tidak lancaryang jika tidak segera diatasi menyebabkan nekrosis.
6. Penyimp Penyimpan angan gan KDM
Pre Operasi Bahan Kimia
Termis
Radiasi
Listrik/Petir
7
Biologi
Pada wajah Kerusakan Mukosa Oedema Laring Obstruksi jalan nafas
Luka Bakar
Psikologi
Kerusakan pada kulit
Di ruangan tertutup
Penguapan meningkat
Keracunan gas CO
Pemblh drh kapiler
CO mengikat Hb
Ekstravasasi cairan : air, elektrolit, dan protein
2 O t a k i g n e m u p m a m k a d i t b H
Gagal nafas Hipoksia Otak Jalan nafas tdk efektif
Stimula Stimulasi si saraf saraf sensoris kulit Stimulasi mediator kimia
Ansietas
Gangguan Sirkulasi Mikro kulit
Tek.Onkotik dan Tek. Hidrostatik
Kerusakan Pertukaran Gas
Cairan intravaskuler Hipovolemia dan hemokonsentrasi
Kekurangan Vol.cairan
Stimulasi resiseptor
Nyeri
Ketakutan
Mekanisme koping tdk efektif
Status kesehatan menurun
Hipotermi
Pre Operasi Bahan Kimia
Termis
Radiasi
Listrik/Petir
8
Luka Bakar Kerusakan pada kulit
Post Operasi Pada wajah Kerusakan Mukosa Oedema Laring Obstruksi jalan nafas
Stimulasi saraf sensoris kulit
Keracunan gas CO Pelepasan mediator kimia
CO mengikat Hb 2 O t a k i g n e m u p m a m k a d i t b H
Nyeri
Gagal nafas Hipoksia Otak Jalan nafas tdk efektif
Stimula Stimulasi si saraf saraf sensoris kulit Stimulasi mediator kimia
Ansietas
Gangguan Sirkulasi Mikro kulit
Kerusakan Pertukaran Gas
Cairan intravaskuler Hipovolemia dan hemokonsentrasi
Kekurangan Vol.cairan
Stimulasi resiseptor
Nyeri
Mekanisme koping tdk efektif
Hipotermi
7. Perubaha Perubahan n Fisiologis Fisiologis Pada Pada Luka Bakar Bakar
Ketakutan Status kesehatan menurun
9
Tingkatan hipovolemik
Tingkatan diuretik
Pergeseran
( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Vaskuler ke Hemokonsent
(12 jam – 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Inte Inters rsti titi tial al ke Hemodilusi.
cairan
insterstitial.
Perubahan
rasi
oedem vaskuler.
ekstraseluler
pada
lokasi
.
luka bakar.
Fungsi
Alira Aliran n dara darah h renal renal Oliguri.
Peningkatan
renal.
berkurang
aliran
darah
desakan darah turun
renal
karena
dan CO berkurang.
desa desaka kan n
+
Kadar
Na
sodium/natri
oleh
um.
kehilangan
karena
direabsorbsi Defisit ginjal jal,
Diuresis.
dara darah h
meningkat. Kehilangan Kehilangan Na+ Defisit sodium.
tapi sodium.
melalui melalui diuresis diuresis
Na +
(normal
melalui eksudat dan
kembali kembali setelah
tertahan
1 minggu).
dalam
cairan oedem. Kadar
K + dilepas dilepas sebagai sebagai Hiperkalemi
K+
potassium.
akibat
cidera
kembali
jarinagn
sel-sel
dalam sel, el, K +
d a ra h
merah,
K +
bergerak Hipokalemi. ke
terbuang
berkurang ekskresi
melalui melalui diuresis diuresis
karena fungsi renal
(mulai (mulai 4-5 hari
berkurang.
setelah
Kadar
Kehilangan Kehilangan protein protein Hipoproteine
bakar). Kehilangan
protein.
ke dalam dalam jarin jaringa gan n mia.
protein
aki akibat
berlangsung
kenaikan
permeabilitas.
luka Hipoproteinem
waktu ia.
terus katabolisme.
10
Keseimbang
Katabolisme
Keseimbanga
an nitrogen.
jaringan,
n
Katabolisme
nitrogen jaringan,
nitrogen
kehila kehilanga ngan n protei protein n negatif.
kehilangan
dalam
protein,
jaringan,
lebih
banyak
kehilangan
Keseimbangan
negatif.
immobilitas.
dari
masukan. Keseimbnag an
Metabolisme
asam anaerob
basa.
perfusi
Asidosis karena metabolik.
jarinagn
Kehilangan
Asidosis
sodium
metabolik.
bicarbonas
berkurang
melalui
peningkatan
asam
diuresis,
dari dari prod produk uk akhi akhir, r,
hipermetabolis
fungsi
me
renal
disertai
berkurang
peningkatan
(menyebabkan
produk
retensi produk akhir
metabolisme.
akhir
tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Respon
Terjadi
karena Alir Aliran an
stres.
trauma,
renal
sifat
peningkatan
berkurang.
berlangsung
produksi cortison.
dara darah h Terja Terjadi di
karen karenaa Stres
karena ena
cidera luka.
lama
dan
terancam psikologi pribadi. Eritrosit
Terjadi panas,
karena Luka pecah termal.
bakar Tidak pada
terja erjad di Hemokonsentr hari-hari asi.
11
Lambung.
menjadi fragil.
pertama.
Curling ul ulcer (u (ulkus Rangsangan
Akut
pada
gaster), central
perdarahan
hipotalamus
lambung, nyeri.
dan
di dan
dilatasi Peningkatan paralise jumlah
usus.
cortison.
peingkatan jumlah cortison. Jantung.
MDF me meningkat 2x 2x Disfungsi
Peningkata Peningkatan n zat CO menurun.
lipa lipat, t,
MDF (mioka (miokard rd
meru merupa paka kan n jantung.
glik glikop opro rote tein in
yang yang
depresant
toxic
yang
facto factor) r)
dihasilkan
oleh
26
kulit yang terbakar.
sampa sampaii unit,
bertanggung jawab terhadap syok spetic.
8.
Indi Indika kasi si Rawa Rawatt Ina Inap p Luk Luka a Bak Bakar ar
A. Luka Luka baka bakarr gra grade de II: II: 1)
Dewasa > 20%
2)
Anak nak/ora /orang ng tua tua > 15 15%
B. Luka Luka baka bakarr gra grade de III. III. C. Luka Luka bakar bakar dengan dengan kom kompli plikasi kasi:: jantung jantung,, otak otak dll. dll. 9.
a.
Peme Pemeri riks ksaa aan n diagn diagnos osti tik: k:
LED: mengkaji hemokonsentrasi. b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24
12
jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. jantung. c. Gas-gas Gas-gas darah arteri (GDA) (GDA) dan sinar X dada mengkaji mengkaji fungsi fungsi pulmonal, pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. d. BUN dan dan kreatinin kreatinin mengkaji mengkaji fungsi fungsi ginjal. ginjal. e. Urin Urinal alisi isiss menu menunju njukk kkan an miog mioglo lobi bin n dan dan hemo hemokr krom omog ogen en mena menand ndaka akan n kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. f. Bronkoskop Bronkoskopii membantu membantu memastik memastikan an cedera cedera inhalasi inhalasi asap. asap. g. Koagulasi Koagulasi memeriksa memeriksa faktor-faktor faktor-faktor pembekuan pembekuan yang dapat menurun menurun pada luka bakar masif. h. Kadar karbon karbon monoksida monoksida serum mening meningkat kat pada cedera inhalasi inhalasi asap. 10. 10. Komp Kompli lika kasi si
a)
Gagal respirasi akut
b)
Syok sirkulasi
c)
Gagal ginjal
d)
Sindrom Ko Kompartemen
e)
Ileus Paralitik 11. Penat Penatala alaksa ksanaa naan n
A. Resu Resusi sita tasi si A, B, C. 1)
Pernafasan: a. Udar Udaraa pan panas as à mukosa rusak à oedem à obstruksi. b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, HCL, Bens Bensin in Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2)
Sirkulasi:
à
iritasi
à
13
ganggu gangguan an permea permeabil bilita itass kapile kapiler: r: cairan cairan dari dari intra intra vaskule vaskulerr pindah pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal. B. Infus, Infus, katete kateter, r, CVP, oksig oksigen, en, Labora Laborator torium ium,, kultur kultur luka. luka. C.
Resu esusita sitasi si cair cairan an
à
Baxter.
Dewasa : Baxter. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Kebutuh Keb utuhan an faal faa l : < 1 tahun tahun : BB x 100 100 cc 1 – 3 tahun
: BB x 75 cc
3 – 5 tahun
: BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama ½ à diberikan 16 jam berikutnya. berikutnya. Hari kedua:
Dewas Dewasaa
: Dext Dextra ran n 500 500 – 200 2000 0 + D5% D5% / album albumin in.. ( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) Anak
D. Moni Monito torr urin urinee dan dan CVP CVP.. E. Topi Topika kall dan dan tutu tutup p luk lukaa
à
1 cc/mnt.
: Diberi sesuai kebutuhan faal.
14
-
Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
F.
-
Tulle.
-
Silver sulfa diazin tebal.
-
Tutup kassa tebal.
-
Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
Obat – obatan: o
Antibiotik Antibiotikaa : tidak diberik diberikan an bila bila pasien datang datang < 6 jam sejak kejadian kejadian..
o
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
o
Anal Analge geti tik k
: kua kuatt (mo (morf rfin in,, peti petidi dine ne))
o
Antasida
: ka kalau perlu
B. Konsep Konsep Asuhan Kepera Keperawatan watan 1. Pengk engka ajian ian
a)
Akti Aktifi fita tas/ s/is isti tira raha hat: t:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. b) Sirkulasi: Tanda Tanda (denga (dengan n cedera cedera luka luka bakar bakar lebih lebih dari dari 20% APTT): APTT): hipote hipotensi nsi (syok); (syok); penuru penurunan nan nadi nadi perifer perifer distal distal pada pada ekstrem ekstremitas itas yang yang cedera; cedera; vasoko vasokontr ntriks iksii perife periferr umum umum dengan dengan kehila kehilanga ngan n nadi, nadi, kulit kulit putih putih dan dingin dingin (syok listrik); listrik); takikardia takikardia (syok/ansie (syok/ansietas/ny tas/nyeri); eri); disritmia disritmia (syok (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
15
c)
Int Integritas eg ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d) Eliminasi: Tanda: Tanda: haluar haluaran an urine urine menuru menurun/t n/tak ak ada selama selama fase darura darurat; t; warna warna mungk mungkin in hitam hitam kemerah kemerahan an bila bila terjadi terjadi mioglo mioglobin bin,, mengin mengindik dikasik asikan an kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e) Mak Makanan anan/c /cai aira ran: n: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. f)
Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: Tanda: perubahan perubahan orientasi; afek, perilaku; perilaku; penurunan penurunan refleks tendon tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; korneal; kerusakan kerusakan retinal; retinal; penurunan penurunan ketajaman ketajaman penglihata penglihatan n (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). g) Nyer Nyeri/ i/ke keny nyam aman anan an:: Gejal Gejala: a: Berb Berbag agai ai nyeri nyeri;; cont contoh oh luka luka baka bakarr dera derajat jat pert pertam amaa secar secaraa
16
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara smentara respo respon n pada pada luka luka baka bakarr kete keteba bala lan n deraj derajat at kedu keduaa terg tergan antu tung ng pada pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h) Pernafasan: Gejala: terkurung terkurung dalam ruang tertutup; tertutup; terpajan lama (kemungkinan (kemungkinan cedera inhalasi). Tand anda:
sera serak k;
batuk atuk
meng engii; ii;
part partik ikel el
karb arbon
dalam alam
sput sputu um;
ketida ketidakma kmampu mpuan an menelan menelan sekresi sekresi oral oral dan sianosi sianosis; s; indika indikasi si cedera cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; dada; jalan jalan nafas nafas atau stridor stridor/me /mengi ngiii (obstru (obstruksi ksi sehubun sehubungan gan dengan dengan laring laringosp ospasm asme, e, oedema oedema laringe laringeal); al); bunyi bunyi nafas: nafas: gemeric gemericik ik (oedem (oedemaa paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). i)
Keamanan:
Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari hari sehubun sehubungan gan dengan dengan proses proses trobus trobus mikrov mikrovask askule ulerr pada pada beberap beberapaa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapi kapile lerr lamb lambat at pada pada adan adanya ya penu penuru runa nan n curah curah jantu jantung ng sehub sehubun unga gan n dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
17
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit Kulit mungki mungkin n coklat coklat kekuni kekuninga ngan n dengan dengan tekstu teksturr seprti seprti kulit kulit samak samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. cedera kutane kutaneus us ekstern eksternal al biasany biasanyaa lebih lebih sediki sedikitt di Cedera Cedera listrik listrik : cedera bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubu tubuh h tert tertut utup up dan dan luka luka baka bakarr term termal al sehu sehubu bung ngan an deng dengan an paka pakaia ian n terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). 2.
Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and and
docu docum menti entin ng
pati patien entt
care care
menge engem mukak ukakan an
beber eberap apaa
diagn iagnos osaa
keperawatan sebagai berikut : 1.
Pre Operasi a. Keru Kerusa saka kan n pert pertuk ukara aran n gas gas berh berhub ubun unga gan n deng dengan an kera keracu cuna nan n karb karbon on monoksida, inhalasi asap, dan obstruksi saluran nafas atas. b. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek
18
inhalasi asap. c. Nyeri Nyeri berh berhubu ubunga ngan n denga dengan n luka luka baka bakar. r. d. Kerusakan Kerusakan integri integritas tas kulit kulit berhubu berhubungan ngan dengan dengan luka luka bakar. bakar. e. Kurang Kurang volume volume cairan cairan berhubu berhubungan ngan dengan dengan peningka peningkatan tan permeabi permeabilitas litas kapiler dan kehilangan cairan. f. Hipo Hipote term rmii berh berhub ubun unga gan n deng dengan an gang ganggu guan an mikr mikros osir irku kula lasi si kuli kulitt dan dan luka terbuka. g. Ansietas Ansietas berhubung berhubungan an dengan dengan ketakut ketakutan an dan dampak dampak dari luka luka bakar. bakar. 2.
Post Operasi a.
Nyeri Nyeri berhu berhubun bungan gan dengan dengan keru kerusak sakan an integ integrita ritass kulit kulit
b.
Kurang volume cairan berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler.
c.
Risti sti infeksi eksi berhubungan dengan hilangnya barie rier kulit dan terganggunya respon imun.
d.
Peruba Perubahan han nutrisi nutrisi kurang kurang dari dari kebutuha kebutuhan n tubuhber tubuhberhub hubun ungan gan dengan dengan kebutuhan nutrisi bagi kesembuhan luka.
e.
Ganggu Gangguan an mobil mobilitas itas fisik fisik berhu berhubun bungan gan denga dengan n edema edema luka bakar bakar,, rasa nyeri.
3. Interven Intervensi si Kepe Keperawat rawatan an Pre Operasi
a)
Diagnosa : Kerusa Kerusakan kan pertuk pertukaran aran gas berhub berhubung ungan an dengan dengan keracu keracunan nan
karbon monoksida, inhalasi asap, dan obstruksi saluran nafas atas. Tujuan : Tidak ada dispnea, frekuensi pernafasan 12-20 x/menit, paru
19
bersih pada aukultasi. Intervensi :
1.
Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, trauma dan dalam. Rasion Rasional al : Untuk Untuk menget mengetahu ahuii apakah apakah dalam dalam rentan rentang g normal normal,, batas batas sianosis.
2.
Pantau pasien untuk mendeteksi tanda-tanda hipoksia. Rasional : Untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
3.
Amati letak-letak keadaan luka bakar Rasional : Untuk mengetahui tindakan yang akan dilakukan 4.
Pantau ha hasil sil ga gas da darah rah ar arteri (nilai AG AGD) Rasio Rasiona nall : Untu Untuk k meng menget etah ahui ui data data dasar dasar dala dalam m peng pengka kaji jian an statu statuss pernafasan dalam pengobatan. 5. Pantau Pantau dengan dengan ketat keadaan keadaan pasien pasien yang yang menggun menggunakan akan alat ventila ventilator tor mekanik. Rasional : Untuk mencegah terjadinya obstruksi jalan nafas. 6. Kolaborasi Kolaborasi dengan dengan tim medis medis dalam pemberian pemberian oksigen. oksigen. Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipoksia/asidosis.
b)
Diagnosa : Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan edema dan
efek inhalasi asap. Tujuan : Jalan nafas paten, pola, dan bunyi nafas normal. Intervensi :
1.
Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, dan irama pernafasan.
20
Rasional : Untuk mengetahui tindakan lanjut apa yang akan dilakukan. 2.
Awasi keseimbangan cairan dalam 24 jam. Rasional : Mencegah kekurangan dan kelebihan cairan.
3.
Beri posisi semi fowler Rasional : Untuk meningkatkan ekspansi paru sehingga melancarkan pernafasan.
4.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian oksigen. Rasional : Mencegah hipoksemia/asidosis.
5.
Kolaborasi dengan tim medis untuk fisioterapi dada. Rasional : Untuk memperbaiki jalan nafas klien sehingga meningkatkan fungsi pernafasan. c)
Diagnosa : Nyeri berhubungan dengan luka bakar Tujuan : Nyeri berkurang dan terkontrol Intervensi :
1.
Kaji keluhan nyeri, skala nyeri dan lokasi nyeri. Rasional : Untuk menentukan tindakan yang tepat selanjutnya.
2.
Balut luka segera mungkin Rasio Rasiona nall : Untu Untuk k meceg mecegah ah timb timbul ulny nyaa bakt bakteri eri yang yang meny menyeb ebab abka kan n infeksi.
3.
Beri lingkungan yang nyaman Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri
4.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgetik. Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri
21
Diagnosa : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar. Tujuan : Penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar Intervensi :
Kaji ukuran, warna, dan kedalaman luka. Rasional : Untuk mengetahui apakah terjadi proses infeksi Amati tanda-tanda infeksi : suhu dan warna Rasional : Untuk menghindari komplikasi Berikan perawatan luka bakar yang tepat Rasi Rasion onal al : Untu Untuk k menc menceg egah ah terj terjad adin iny ya infe infeks ksii dan dan memb memban antu tu penyembuhan luka. 4 Anjurkan pasien agar tidak memegang memegang daerah luka bakar. bakar. Rasio Rasiona nall : Agar Agar tida tidak k terk terkon ontam tamina inasi si deng dengan an kuma kuman n yang yang ada ada ditangan. 5 Rubah posisi posisi klien setiap 4 jam. jam. Rasional : Untuk mencegah kerusakan integritas kulit yang lebih lanjut. e) Diagnosa : Kurang Kurang volum volumee cairan cairan berhub berhubung ungan an dengan dengan pening peningkat katan an permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan. Tujuan : Volume cairan adekuat. turgor kulit elastis, dan mukosa lembab. Intervensi :
Kaji perubahan kesadaran Rasional : Sebagai tanda awal kekurangan cairan. 2.
Observasi TTV setiap 4 jam.
22
Rasional : Untuk menentukan keadaan pasien lebih lanjut. 3.
Observasi intake/output Rasional : Mengetahui keseimbangan cairan
4.
Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari. Rasional : Untuk mengetahui apakah pasien kekurangan volume cairan.
5.
Kolaborasi dengan ti tim me medis un untuk pe pemberian rian cairan parent enteral ral. Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien. f)
Diagnosa : Hipotermi berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit
dan luka terbuka Tujuan : Suhu tubuh kembali normal Intervensi :
Kaji demam klien Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum klien. Observasi TTV tiap 4 jam Rasional : Sebagai indikator dini dari reaksi hipotermi Berikan lingkungan yang hangat. Rasional : Memberikan rasa nyaman Anjurka klien untuk banyak minum air putih 2000-2500 ml/hari. Rasional : Mencegah terjadinya reaksi hipotermi. g)
Diagnosa : Ansietas berhubungan dengan ketakutan dan dampak dari luka
bakar. Tujuan : Cemas teratasi Intervensi :
23
Kaji tingkat kecemasan klien Rasional : Untuk mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan klien Berikan penjelasan dan informasi tentang proseur keperawatan. Rasional : Untuk mengurangi kecemasan klien. Dengarkan keluhan klien Rasional : Meningkatkan rasa percaya pada perawat. 4 Libatkan orang terdekat klien dalam proses keperawatan keperawatan Rasional : Untuk mengurangi rasa cemas pada klien 5 Berikan kesempatan klien untuk bertanya. Rasional : Untuk mengurangi kecemasan klien Post Operasi
a) Diagnosa Diagnosa : Nyeri berhubungan berhubungan dengan dengan kerusakan kerusakan integritas integritas kulit Tujuan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang dengan intensitas 1-2 dalam waktu 1 minggu. Intervensi : .
Kaji keluhan nyeri, skala nyeri dan lokasi nyeri. Rasional : Untuk menentukan tindakan yang tepat selanjutnya.
.
Observasi TTV tiap 4 jam. Rasional : Melihat indikator dini komplikasi. 3. Ganti balutan balutan luka luka sesering mungkin mungkin Rasi Rasion onal al
:
Untu Untuk k
mece mecega gah h
pert pertum umbu buha han n
menghambat penyembuhan luka. .
Ubah posisi klien setiap 4 jam sesuai indikasi
mikr mikroo oorg rgan anis isme me
yang ang
24
Rasional : Untuk memberikan rasa nyaman. .
Beri lingkungan yang nyaman Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri
.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgetik. Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri b) Diagnosa : Kurang volume cairan berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler. Tujuan : Kebutuhan cairan seimbang, dan tidak ada tanda-tanda edema. Intervensi :
1. Kaji Kaji intake/ intake/out output put klien klien Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan. 2. Observasi Observasi tanda-tanda tanda-tanda kekurangan/ kekurangan/kelebi kelebihan han cairan. Rasional : Untuk melakukan tindakan lebih dini yang lebih tepat. 3. Observ Observasi asi TTV TTV tiap tiap 4 jam. jam. Rasional : Untuk mengetahui keadaan umun klien 4. Kolab Kolabora orasi si dengan dengan tim medis medis dalam dalam penber penberian ian obat obat diuret diuretik ik misalny misalnyaa lasix. Rasional : Untuk meningkatkan produksi urin. c) Diagno Diagnosa sa : Risti Risti infeks infeksii berhub berhubung ungan an dengan dengan hilangny hilangnyaa barier barier kulit kulit dan terganggunya respon imun. Tujuan : Infeksi tidak terjadi ditandai dengan tidak terjadi peradangan pada daerah luka bakar. Intervensi :
25
1. Kaji tanda-tanda tanda-tanda peradangan peradangan pada daerah luka bakar. bakar. Rasional : Mendeteksi sedini mungkin terjadinya infeksi. 2. Obser Observa vasi si TTV TTV tiap tiap 4 jam. jam. Rasional : Merupakan indikator dini proses infeksi. 3. Ganti Ganti baluta balutan n seseri sesering ng mungk mungkin. in. Rasion Rasional al : Untuk Untuk menceg mencegah ah infeksi infeksi dan memperc mempercepat epat penyem penyembuh buhan an luka. 4. Jaga Jaga keb keber ersih sihan an bal balut utan an.. Rasional : Mencegah terjadinya infeksi. d) Diagnosa Diagnosa : Perubahan Perubahan nutrisi kurang kurang dari kebutuhan kebutuhan tubuh tubuh berhubungan berhubungan dengan kebutuhan nutrisi bagi kesembuhan luka. Tujuan : Kebutuhan nurtisi adekuat, BB normal/ideal Intervensi : 1. Kaji Kaji asu asupa pan n nutri nutrisi si kli klien en Rasional : Mengetahui keadaan asupan nutrisi klien. 2. Obser Observa vasi si BB BB seti setiap ap hari hari.. Rasional : Mengetahui penurunan/kenaikan BB 3. Berika Berikan n porsi porsi maka makan n kecil kecil tapi tapi sering sering Rasional : Untuk pemasukan nutrisi yang adekuat. 4. Berika Berikan n makan makan TKTP TKTP sesuai sesuai indi indikas kasi. i. Rasional : Memenuhi kebutuhan dasar klien dalam nutrinya. 5. Berika Berikan n lingk lingkung ungan an yang yang nyama nyaman n Rasional : Meningkatkan nafsu makan klien.
26
e) Diag Diagno nosa sa : Gang Ganggu guan an mobil mobilit itas as fisik fisik berh berhub ubun unga gan n deng dengan an edem edemaa luka luka bakar, rasa nyeri. Tujuan : Klien dapat melakukan mobilitas secara normal Intervensi : 1. Kaji Kaji keterb keterbatas atasan an mobil mobilitas itas fisik fisik klie klien. n. Rasional : Untuk mengetahui keadaan mobilitas klien 2. Berika Berikan n latih latihan an pasif pasif pada pada klien klien.. Rasional : Mencegah kekakuan pada otot. 3. Bantu Bantu klien klien untu untuk k duduk duduk dan dan ambula ambulasi si dini. dini. Rasional : Mobilisasi secara bertahap 4. Dorong Dorong kemampuan kemampuan mandiri mandiri sesuai sesuai kemamp kemampuan uan pasien. pasien. Rasion Rasional al : Untuk Untuk memand memandirik irikan an klien klien agar agar tidak tidak bergan bergantun tung g dengan dengan perawat.
DAFTAR PUSTAKA
Textbook k of Medical Medical Surgical Surgical Nursing Nursing. Sixth Brunner Brunner and suddart. suddart. (1988). (1988). Textboo Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Engram, Engram, Barbara. Barbara. (1998). (1998). Rencana Rencana Asuhan Asuhan Kepe Keperawa rawatan tan Medikal Medikal Bedah Bedah . volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
27
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta. Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. Gallo. (1997). (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik . Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung. Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencan Perencanaan aan dan Pendokume Pendokumentas ntasian ian Perawata Perawatan n Pasien Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
