ASKEP PADA PASIEN CA COLORECTAL BAB I Ca KOLOREKTAL
A. Pengertian
Kolon ( termasuk rectum ) merupakan tempat keganasan tersering dari saluran cerna. Kanker kolon menyerang individu dua kali lebih besar dibandingkan kanker rectal. Kanker kolon merupakan penyebab ketiga dari semua kematian akibat kanker di Amerika Serikat, baik pada pria maupun wanita ( Cancer Facts and Figures, 1991). Ini adalah penyakit budaya barat. Diperkirakan bahwa 150.000 kasus baru kanker kolorektal didiagnosis di negara ini setiap
tahunnya.
Insidensnya meningkat sesuai dengan usia , kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun. Kanker ini jarang ditemukan di bawah usia 40 tahun, kecuali pada orang dengan riwayat kolitis ulseratif atau poliposis familial. Kedua kelamin terserang sama seringnya, walaupun kanker kolon lebih sering pada wanita, sedangkan lesi pada rectum lebih sering pada
pria.
Distribusi tempat kanker pada bagian – bagian kolon adalah sebagai berikut : Asendens
:
25
%
Transversa
:
10
%
Desendens
:
15
%
Sigmoid
:
20
%
Rectum : 30 %
Namun pada tahun – tahun terakhir, diketemukan adanya pergeseran mencolok pada distribusinya. Insidens kanker pada sigmoid & area rectal telah menurun, sedangkan insidens pada kolon asendens dan desendens meningkat. Lebih dari 156.000 orang terdiagnosa setiap tahunnya, kira – kira setengah dari jumlah tersebut meninggal setiap tahunnya, meskipun sekitar tiga dari empat pasien dapat diselamatkan dengan diagnosis dini dan tindakan segera. Angka kelangsungan hidup di bawah 5 tahun adalah 40 – 50 %, terutama karena terlambat
dalam diagnosis dan adanya metastase. Kebanyakan orang asimptomatis dalam jangka waktu yang lama dan mencari bantuan kesehatan hanya bila mereka menemukan perubahan pada kebiasaan
defekasi
atau
perdarahan
rectal.
B.
Etiologi
Penyebab nyata dari kanker kolorectal belum diketahui secara pasti, namun faktor resiko & faktor predisposisi telah diidentifikasi. Faktor resiko yang mungkin adalah adanya riwayat kanker payudara dan tumor uterus atau kanker kolon atau polip dalam keluarga ; riwayat penyakit
usus
inflamasi
kronis.
Faktor predisposisi yang penting adalah adanya hubungan dengan kebiasaan makan, karena kanker kolorektal ( seperti juga divertikulosis ) adalah sekitar 10 kali lebih banyak pada penduduk di dunia barat, yang mengkonsumsi lebih banyak makanan yang mengandung karbohidrat refined dan rendah serat kasar, dibandingkan penduduk primitive ( Afrika ) dengan diet kaya serat kasar. Burkitt ( 1971 ) mengemukakan bahwa diet rendah serat, tinggi karbohidarat refined mengakibatkan perubahan pada flora feses dan perubahan degradasi garam – garam empedu atau hasil pemecahan protein & lemak, dimana sebagian dari zat – zat ini bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik ini dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu, massa transisi feses meningkat, akibatnya kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah
lama.
Kanker kolon dan rektum terutama ( 95 % ) adenokarsinoma ( muncul dari lapisan epitel usus ). Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas ke dalam sturktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke bagian tubuh yang lain ( paling sering ke hati ). Kanker
kolorektal
dapat
menyebar
melalui
beberapa
cara
yaitu
:
1.Secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih. 2.Melalui
pembuluh
limfe
ke
kelenjar
limfe
perikolon
dan
mesokolon
3.Melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirakan darah ke system portal. 4.Penyebaran
secara
5.Penyebaran ke luka jahitan, insisi abdomen atau lokasi drain.
transperitoneal
Pertumbuhan kanker menghasilkan efek sekunder, meliputi penyumbatan lumen usus dengan obstruksi dan ulserasi pada dinding usus serta perdarahan. Penetrasi kanker dapat menyebabkan perforasi dan abses, serta timbulnya metastase pada jaringan lain. Prognosis relative baik bila lesi terbatas pada mukosa dan submukosa pada saat reseksi dilakukan, dan jauh lebih jelek bila telah terjadi metastase ke kelenjar limfe. Dengan menggunakan metode Dukes,
kanker
kolorektal
Stadium
A
tumor
:
digolongkan
dibatasi
pada
berdasarkan mukosa
dan
metastasenya
:
submukosa
saja
Stadium B : kanker yang sudah menembus usus ke jaringan di luar rectal tanpa Stadium
keterlibatan C
:
invasi
ke
nodus
dalam
system
limfe
limfe.
yang
mengalir
regional
Stadium D : metastase regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas & tidak dapat dioperasi
lagi.
C.
Patofisiologi
Kanker kolon dan rektum terutama ( 95 % ) adenokarsinoma ( muncul dari lapisan epitel usus ). Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas ke dalam sturktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke bagian tubuh yang lain ( paling sering ke hati ). Kanker
kolorektal
dapat
menyebar
melalui
beberapa
cara
yaitu
:
1.Secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih. 2.Melalui
pembuluh
limfe
ke
kelenjar
limfe
perikolon
dan
mesokolon
3.Melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirakan darah ke system portal. 4.Penyebaran 5.Penyebaran
secara ke
luka
jahitan,
insisi
transperitoneal abdomen
atau
lokasi
drain.
Pertumbuhan kanker menghasilkan efek sekunder, meliputi penyumbatan lumen usus dengan obstruksi dan ulserasi pada dinding usus serta perdarahan. Penetrasi kanker dapat menyebabkan perforasi dan abses, serta timbulnya metastase pada jaringan lain. Prognosis relative baik bila lesi terbatas pada mukosa dan submukosa pada saat reseksi dilakukan, dan jauh lebih jelek bila telah terjadi metastase ke kelenjar limfe. Dengan menggunakan metode Dukes,
kanker
kolorektal
Stadium
A
tumor
:
digolongkan
dibatasi
pada
berdasarkan mukosa
dan
metastasenya submukosa
: saja
Stadium B : kanker yang sudah menembus usus ke jaringan di luar rectal tanpa keterlibatan nodus
limfe.
Stadium
C
:
invasi
ke
dalam
system
limfe
yang
mengalir
regional
Stadium D : metastase regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas & tidak dapat dioperasi
D.
lagi.
Manifestasi
Klinis
Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Adanya perubahan dalam defekasi, darah pada feses, konstipasi, perubahan dalam penampilan feses, tenesmus, anemia dan perdarahan rectal merupakan keluhan yang umum
terjadi.
Kanker kolon kanan, dimana isi kolon berupa caiaran, cenderung tetap tersamar hingga stadium lanjut. Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi, karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer. Anemia akibat perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat samara dan hanya dapat dideteksi dengan tes Guaiak ( suatu tes sederhana yang dapat dilakukan di klinik ). Mucus jarang terlihat, karena tercampur dalam feses. Pada orang yang kurus, tumor kolon kanan mungkin dapat teraba, tetapi jarang pada stadium awal. Penderita mungkin mengalami perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang – kadang pada epigastrium. Kanker kolon kiri dan rectum cenderung menyebabkan perubahan defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks. Diare, nyeri kejang, dan kembung sering terjadi. Karena lesi kolon kiri cenderung melingkar, sering timbul gangguan obstruksi. Feses dapat kecil dan berbentuk seperti pita. Baik mucus maupun darah segar sering terlihat pada feses. Dapat terjadi anemia akibat kehilangan darah kronik. Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenai radiks saraf, pembuluh limfe atau vena, menimbulkan gejala – gejala pada tungakai atau perineum. Hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat – alat tersebut. Gejala yang mungkin dapat timbul pada lesi rectal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian, serta feses berdarah.
E.
Pemeriksaan
Diagnostik
The American Cancer Society merekomendasikan pemeriksaan rectal manual setiap tahun bagi orang dengan usia di atas 40 tahun, sample feses untuk menilai adanya darah setiap tahun setelah usia 50 tahun dan proktosigmoidoskopi setiap 3 – 5 tahun setelah usia 50 tahun,
yang mengikuti pemeriksaan dengan dua kali hasil negative setiap tahunnya. Rekomendasi ini adalah untuk orang – orang yang asimtomatik, dan evaluasi lebih sering pada individu yang diketahui mempunyai factor – factor resiko yang lebih tinggi. Sebanyak 60 % dari kasus kanker
kolorektal
dapat
F.
diidentifikasi
dengan
sigmoidoskopi.
Penatalaksanaan
Medis
Pembedahan merupakan tindakan primer pada kira – kira 75 % pasien dengan kanker kolorektal. Pembedahan dapat bersifat kuratif atau palliative. Kanker yang terbatas pada satu sisi dapat diangkat dengan kolonoskop. Kolostomi laparoskopik dengan polipektomi, suatu prosedur yang baru dikembangkan untuk meminimalkan luasnya pembedahan pada beberapa kasus. Laparoskop digunakan sebagai pedoman dalam membuat keputusan di kolon ; massa tumor kemudian dieksisi. Reseksi usus diindikasikan untuk kebanyakan lesi Kelas A dan semua Kelas B serta lesi C. pembedahan kadang dianjurkan untuk mengatasi kanker kolon D. tujuan pembedahan dalam situasi ini adalah palliative. Apabila tumor telah menyebar dan mencakup
struktur
vital
sekitarnya,
maka
operasi
tidak
dapat
dilakukan.
Tipe pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prosedur pembedahan pilihan adalah
sebagai
Reseksi Reseksi
berikut
(
Doughty
segmental abdominoperineal
&
Jackson,
dengan dengan
kolostomi
1993
)
:
anastomosis sigmoid
permanent
Kolostomi sementara diikuti dengan reseksi segmental dan anastomosis lanjut dari kolostomi Kolostomi
permanent
atau
ileostomi.
Berkenaan dengan teknik perbaikan melalui pembedahan, kolostomi dilakukan pada kuarang dari sepertiga pasien kanker kolorektal. Kolostomi adalah pembuatan lubang (stoma) pada kolon secara bedah. Stoma ini dapat berfungsi sebagai diversi sementara atau permanent. Ini memungkinkan drainase atau evakuasi isi kolon keluar tubuh. Konsistensi drainase dihubungkan dengan penempatan kolostomi, yang ditentukan oleh lokasi tumor dan luasnya invasi
pada
jaringan
sekitar.
Pengobatan medis untuk kanker kolorektal paling sering dalam bentuk pendukung atau terapi ajufan. Terapi ajufan biasanya diberikan selain pengobatan bedah. Pilihan mencakup kemoterapi,
terapi
radiasi
dan
atau
imunoterapi.
Terapi ajufan standar yang diberikan untuk pasien dengan kanker kolon kelas C adalah
program 5-FU/Levamesole. Pasien dengan kanker rectal Kelas B dan C diberikan 5-FU dan metil CCNU dan dosis tinggi radiasi pelvis. BAB II ASUHAN KEPERAWATAN Ca KOLOREKTAL
A. PENGKAJIAN Riwayat kesehatan diambil untuk mendapatkan informasi tentang : Perasaan lelah Nyeri abdomen atau rectal dan karakternya ( lokasi, frekuensi, durasi, berhubungan dengan makan atau defekasi ) Pola eliminasi terdahulu dan saat ini Deskripsi tentang warna, bau dan konsistensi feses, mencakup adanya darah atau mucus. Riwayat penyakit usus inflamasi kronis atau polip kolorektal Riwayat keluarga dari penyakit kolorektal dan terapi obat saat ini Kebiasaan diet ( masukan lemak, serat & konsumsi alcohol ) juga riwayat penurunan BB. Pengkajian objekif meliputi : Auskultasi abdomen terhadap bising usus Palpasi abdomen untuk area nyeri tekan, distensi, dan massa padat Inspeksi specimen terhadap karakter dan adanya darah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Diagnosa keperawatan utama Pasien dengan tipe Ca Colon mempunyai diagnosa keperawatan seperti dibawah ini: 1. Resiko tinggi terhadap luka s.d efek dari tumor dan kemungkinan metastase. 2. Ketidakefektifan koping individu s.d gangguan konsep diri. 2. Diagnosa keperawatan tambahan 1. Nyeri s.d obstruksi tumor pada usus besar dengan kemungkinan menekan organ yang lainnya.
2. Gangguan pemeliharaan kesehatan s.d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, program diagnosa dan rencana pengobatan. 3. Ketidakefektifan koping keluarga : Kompromi s.d gangguan pada peran, perubahan gaya hidup dan ketakutan pasien terhadap kematian. 4. Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh s.d program diagnosa. 5. Ketakutan proses penyakit 6. Ketidakberdayaan s.d penyakit yang mengancam kehidupan dan pengobatannya. 7. Gangguan pola sexual s.d gangguan konsep diri. C.
INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Tujuan Tujuan utama dapat mencakup eliminasi produk sisa tubuh yang adekuat; reduksi / penghilangan nyeri; peningkatan toleransi aktivitas; mendapatkan tingkat nutrisi optimal; mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit; penurunan ansietas; memahami tentang diagnosis, prosedur pembedahan dan perawatan diri setelah pulang; mempertahankan penyembuhan jaringan optimal; perlindungan kulit periostomal yang adekuat; penggalian dan pengungkapan perasaan dan masalah tentang kolostomi dan pengaruhnya pada diri sendiri; Intervensi
Keperawatan
PraOperatif
1.Mempertahankan
eliminasi
Frekuensi
dan
Laksatif
dan
konsistensi enema
defekasi diberikan
dipantau
sesuai
resep
Pasien yang menunjukkan tanda perkembangan ke arah obstruksi total disiapkan untuk mejalani
pembedahan.
2.Menghilangkan
Nyeri
Analgesic
diberikan
sesuai
resep
Lingkungan dibuat kondusif untuk relaksasi dengan meredupkan lampu, mematikan TV atau radio,
dan
membatasi
pengunjung
dan
telepon
bila
diinginkan
oleh
pasien
Tindakan kenyamanan tambahan ditawarkan : perubahan posisi, gosokan punggung, dan teknik
relaksasi.
3.Meningkatkan Kaji
Toleransi tingkat
toleransi
Aktivitas aktivitas
pasien
Ubah dan jadwalkan aktivitas untuk memungkinkan periode tirah baring yang adekuat dalam upaya
untuk
menurunkan
keletihn
pasien.
Terapi komponendarah diberikan sesuai resep bila pasien menderita anemia berat.
Apabila transfusi darah diberikan, pedoman keamanan umum dan kebijakan institusi mengenai
tindakan
Aktivitas
post
pengamanan
op
ditingkatkan
4.Memberikan
harus dan
diikuti.
toleransi
dipantau.
Tindakan
Nutrisional
Bila kondisi pasien memungkinkan, diet tinggi kalori, protein, karbohidrat serta rendah residu diberikan pada pra op selama bberapa hari untuk memberikan nutrisi adekuat dan meminimalkan
kram
dengan
menurunkan
peristaltic
berlebih.
Diet cair penuh 24 jam pra op, untuk menggantikan penipisan nutrient, vitamin dan mineral. Penimbangan BB harian dicatat, dan dokter diberitahu bila terdapat penurunan BB pada saat menerima
nutrisi
5.Mempertahankan
parenteral.
Keseimbangan
Cairan
&
Elektrolit
Catat masukan dan haluaran, mencakup muntah, yang akan menyediakan data akurat tentang keseimbangan Batasi
cairan
masukan
maknan
Berikan
oral
dan
cairan
untuk
antiemetik
mencegah
sesuai
muntah. indikasi
Pasang selang nasogastrik pada periode pra op untuk mengalirkan akumulasi cairan dan mencegah
distensi
abdomen
Pasang kateter indwelling untuk memantau haluaran urin setiap jam. Haluaran kurang dari 30 ml
/
jam
dilaporkan
sehingga
terapi
cairan
intravena
dapat
disesuaikan.
Pantau pemberian cairan IV dan elktrolit, terutama kadar serum untuk mendeteksi hipokalemia dan hiponatremia, yang terjadi akibat kehilangan cairan gastrointestinal. Kaji TTV untuk mendeteksi hipovolemia : takikardi, hipotensi dan penurunan jumlah denyut. Kaji status hidrasi, penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering, urine pekat, serta peningkatan
berat
jenis
urine
dilaporakan.
6.Menurunkan Kaji Upaya
tingkat
Ansietas ansietas
pemberian
menginstruksikan
pasien
dukungan,
serta
mencakup
pasien
mekanisme pemberian
koping privasi
untuk
bila
latihan
yang
digunakan
diinginkan
dan
relaksasi.
Luangkan waktu untuk mendengarkan ungkapan, kesedihan atau pertanyaan yang diajukan oleh
pasien.
Atur pertemuan dengan rohaniawan bila pasien menginginkannya, dengan dokter bila pasien mengharapkan
diskusi
pengobatan
atau
prognosis.
Penderita stoma lain dapat diminta untuk berkunjung bila pasien mengungkapkan minat untuk
berbicara
dengan
mereka.
Untuk meningkatkan kenyamanan pasien, perawat harus mengutamakan relaksasi dan perilaku
empati.
Jawab pertanyaan pasien dengan jujur dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami. Setiap informasi dari dokter harus dijelaskan, bila perlu. Kadang – kadang kecemasan berkurang, bila pasien mengetahui persiapan fisik yang diperlukan selama periode pra op dan mengetahui kemungkinan post op. beberapa pasien akan lebih senang jika diperbolehkan untuk melihat hasil pemeriksaan, sementara yang lain memilih untuk tidak mengetahuinya. 7.Mencegah
Infeksi
Berikan antibiotic seperti kanamisin sulfat ( Kantrex ), eritromisin (Erythromycin), dan Neomisin Sulfat sesuai resep, untuk mengurangi bakteri usus dalam rangka persiapan pembedahan usus. Preparat diberikan per oral untuk mengurangi kandungan bakteri kolon dan Selian
melunakkan itu,
usus
serta juga
menurunkan
dapat
8.Pendidikan
dibersihkan
bulk
dengan
Pasien
dari
enema,
atau
isi
kolon.
irigasi
kolon.
Pra
Operatif
Kaji tingkat kebutuhan pasien tentang diagnosis, prognosis, prosedur bedah, dan tingkat fungsi
yang
diinginkan
pasca
op.
Informasi yang diperlukan pasien tentang persiapan fisik untuk pembedahan, penampilan dan perawatan yang diharapkan dari luka pasca op, teknik perawatan kolostomi, pembatasan diet, control nyeri, dan penatalaksanaan obat dimsukkan ke dalam materi penyuluhan.
Intervensi
Keperawatan
Pasca
Operatif
1.Perawatan
Luka
Luka abdomen diperiksa dngan sering dalam 24 jam pertama, untuk meyakinkan bahwa luka akan sembuh tanpa komplikasi ( infeksi, dehidens, emoragik, edema berlebihan ). Ganti
balutan
sesuai
kebutuhan
untuk
mencegah
infeksi.
Bantu pasien untuk membebat insisi abdomen selama batuk dan napas dalam untuk mengurangi Pantau
adanya
tegangan peningkatan
TTV
pada yang
tepi
mengindikasikan
adanya
insisi. proses
infeksi.
Periksa stoma terhadap edema ( edema ringan akibat manipulasi bedah adalah normal ), warna ( stoma sehat adalah mera jambu ), rabas ( rembesan berjumlah sedikit adalah normal ),
dan
perdarahan
(
tanda
abnormal
).
Bersihkan kulit peristoma dengan perlahan serta keringkan untuk mencegah iritasi, berikan
pelindung
kulit
sebelum
meletakkan
kantung
drainase.
Apabila malignansi telah diangkat dengan rute perineal, luka diobservasi dengan cermat untuk tanda hemoragik. Luka dapat mengandung drain atau tampon yang diangkat secara bertahap. Mungkin terdapat jaringan yang terkelupas selama beberapa minggu. Proses ini juga dipercepat dengan irigasi mekanis luka atau rendam duduk yang dilakukan dua atau tiga kali
sehari.
Dokumentasikan kondisi luka perineal, adanya perdarahan, infeksi atau nekrosis. 2.Citra
Tubuh
Positif
Dorong pasien untuk mengungkapkan masalah yang dialami serta mendiskusikan tentang pembedahan
dan
stoma
(
bila
telah
dibuat
).
Ajarkan pasien mengenai perawatan kolostomi dan pasien sudah harus ulai untuk memasukkan
perawatan
stoma
dalam
kehidupan
sehari
–
hari.
Berikan lingkungan yang kondusif bagi pasien serta berikan dukungan dalam meningkatkan adaptasi pasien terhadap perubahan yang terjadi akibat pembedahan D.
EVALUASI
Perawat mengevaluasi penyediaan perawatan untuk pasien dengan kanker colorektal. Hasil yang
di
harapkan
adalah
meliputi
bagaimana
pasien
akan
:
· Mendemonstrasikan penyembuhan dari proses operasi dengan mengembalikan fungsi gastrointestinal dengan pernafasan yang stabil, sistem kardiovaskuler dan sistem ginjal kembali
normal.
· Mendemonstrasikan perawatan luka, dan apabila di aplikasikan perawatan kolostomi dengan
bantuan
yang
minimal.
· Mendemonstrasikan cara koping yang efektif dengan merasionalkan diagnosa kanker dan perawatannya. Daftar Pustaka Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius. http:www.scribd.com/.../ASUHAN-KEPERAWATAN-KLIEN-DENGAN-CARSINOMACOLON-CA-COLON.html di akses pada jum’at 23 oktober http:www.ilmukeperawatan.com/askep.html
http:www.kerjakarir.info/.../Kumpulan+Askep:+Askep+Ca http:www.dxportal.com/stats/.../250169-askep-ca-colon.html http:www.ilmukeperawatan.com/asuhan_keperawatan_penyakit_
