ASUHAN KEPERAWATAN HUMAN IMUNODEFECIENCY VIRUS (HIV/AIDS)
OLEH : KELOMPOK 1 KELAS A2 (2013)
NURUL FATIMAH ESTANG
NURUL ICHSAN
NURUL RAHMI
ANTONIUS
DIRJA GUNAWAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR 2014
LAPORAN PENDAHULUAN HUMAN IMUNODEFECIENCY VIRUS (HIV)
I.
KONSEP MEDIK A. Pengertian HIV/AIDS
Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) adalah suatu kumpulan gejala penyakit kerusakan sistem kekebalan tubuh, buka penyakit bawaan tetapi di dapat dari hasil penularan. Penyakit ini di sebabkan oleh human immunodefeciency
virus
(HIV).
Penyakit
ini
telah
menjadi
masalah
internasional karena dalam waktu yang relatif singkat terjadi peningkatan jumlah pasien dan semakin melenda banyak negara. Sampai sekarang belum ditemukan vaksin atau obat yang relatif efektif untuk AIDS sehingga menimbulkan keresahan didunia. Infeksi HIV ( Human Immunodeficiency Virus) Virus) adalah suatu infeksi oleh salah satu dari 2 jenis virus yang secara progresif merusak sel-sel darah putih yang disebut limfosit , menyebabkan AIDS ( Acquired Acquired Immunodeficiency Syndrome) Syndrome) dan penyakit lainnya sebagai akibat dari gangguan kekebalan tubuh. Ada beberapa Tahapan ketika mulai terinfeksi virus HIV sampai timbul gejala AIDS: 1. Tahap 1: Periode Jendela a. HIV masuk ke dalam tubuh, sampai terbentuknya antibody terhadap HIV dalam darah b. Tidak ada tanda2 khusus, penderita HIV tampak sehat dan merasa sehat c. Test HIV belum bisa mendeteksi keberadaan virus ini d.
Tahap ini disebut periode jendela, umumnya berkisar 2 minggu - 6 bulan
1. Tahap 2: HIV Positif (tanpa gejala) rata-rata selama 5-10 tahun: a. HIV berkembang biak dalam tubuh b. Tidak ada tanda-tanda khusus, penderita HIV tampak sehat dan merasa sehat c. Test HIV sudah dapat mendeteksi status HIV seseorang, karena telah terbentuk antibody terhadap HIV d. Umumnya tetap tampak sehat selama 5-10 tahun, tergantung daya tahan tubuhnya (rata-rata 8 tahun (di negara berkembang lebih pendek) B. Etiologi
Pada tahun 1986 di afrika ditemukan beberapa tipe HIV, yaitu HIV-1 yang sering menyerang manusia dan HIV-2 yang ditemukan di Afrika Barat. Virus HIV termasuk subfamili lentivirinae dan famili retriviridae. Asam nukleat dari famili retrovirus adalah RNA yang mampu membentuk DNA dan RNA. Enzim transkiptase reversi menggunakan RNA virus sebagai cetakan untuk membentuk DNA. DNA ini bergabung dengan kromosom induk (sel limfosit T4 dan sel makrofag) yang berfungsi sebagai pengganda virus HIV. Secara sederhana sel HIV terdiri dari: 1. Inti - RNA dan enzim transkriptase reversi (polimerase), protease, dan integrase 2. Kapsid – Kapsid – antigen antigen p24 3. Sampul (antigen p17) dan tonjolan glikoprotein (gp120 dan gp41) AIDS dapat menyerang semua golongan, umur termasuk bayi pria maupun wanita, yang termasuk kelompok kelompok resiko tinggi adalah :
a. Lelaki homoseksual atau biseks b. Orang yang ketagihan obat intravena c. Partner seks dari penderita AIDS d. Penerima darah atau produk darah (transfusi) e. Bayi dari ibu/bapak yang terinfeksi. (Brunner & Suddarth, 2002)
C. PATOFISIOLOGI
menempel pada limfosit sel induk melalui gp120 sehingga akan terjadi fusi membran HIV dengan sel induk. Inti HIV kemudian masuk ke dalam sitoplasma sel induk. Di dalam sel induk, HIV akan membentuk DNA HIV dan RNA HIV melalui enzim polimerase. Enzim integrasi kemudian akan membantu DNA HIV untuk berintegrasi dengan DNA se l induk. DNA virus yang dianggap oleh tubuh sehingga DNA sel induk, akan membentuk RNA dengan fasilitas sel induk, sedangkan mRNA dalam sitoplasma akan dirubah oleh enzim protease menjadi partikel HIV. Partikel itu selanjutnya mengambil selubung dari bahan sel induk untuk dilepas sebagai
virus HIV lainnya. Mekanisme penekanan pada sistem imun ( imunosupresi) ini akan menyebabkan pengurangan dan terganggunya jumlah dan fungsi sel limfosit T. D. Gejala-gejala
Gejala-gejala yang muncul pada penyakit AIDS yaitu : 1. Gejala Mayor a. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan d. Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis e. Demensia / HIV ensefalopati 2. Gejala Minor a. Batuk menetap lebih dari 1 bulan b. Dermatitis generalisata c. Adanya herpes zooster multi segmental dan herpes zooster berulang d. Kandidiasis orofaringeal e. Herpes simpleks kronis progressif f. Limfadenopati, generalisata. g. Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita h. Retinitis virus sitomegalu. (Arif Mansjoer, 2000)
E. Perjalanan klinis
Infeksi opportunistik yang sering terjadi pada penderita AIDS adalah : 1. Tuberkulosis Sebagian besar pasien dengan TB paru menunjukkan demam tigkat rendah, keletihan anoreksia, penurunan BB, berkeringat pada malam hari, nyeri dada, dan batuk menetap. 2. Pneumonia
3. Jamur berulang dikulit, mulut dan tenggorokan. t enggorokan. 4. Infeksi gastrointestinal 5. Diare kronis dengan penurunan berat badan 6. infeksi neurologis atau meningitis sub akut 7. Demam tanpa sebab yang jelas 8. Kelainan neurologis (Arif Mansjoer, 2000) F. Pemeriksaan neurologis
1. Tes untuk diagnosa ineksi HIV : a. ELISA b. Wasten blot c. DZG antigen test d. Kultur HIV 2. Tes untuk deteksi gangguan sistem immun : a. Hematokrit b. LET c. CD4 atau CD Limfosit d. Serum mikroglobulin e. Hemoglobulin. (Arif Mansjoer, 2000)
G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan umum
Pengobatan HIV/AIDS dapat dibagi dalam : 1. Pencegahan penularan Sebelum ditemukan vaksin yang efektif,pencegahan penularan HIV dengan cara menghilangkan atau mengurangi perilaku berisiko merupakan tindakan sangat penting. Upaya pencegahan primer meleui pendidikan yang efektif amat penting untuk pengendalian dan pencegahan penyakit AIDS tidak ditularkan lewat kontak secara kebetulan. Bukti epidemiologi menunjukkan bahwa peyakit hanya ditularkan melalui hubungan seks yang intim.Pajanan parenteral
dengan darah atau produk darah dan penularan perinatal dari ibu kepada
bayi
yang
dikandungnya.
Penelitian
terhadap
kontak
nonseksual pasien AIDS dalam rumah tangga, kontak nonseksual antar
individu
yang
umumnya
terjadi
ditempat
kerja
tidak
memperlihatkan resiko penularan AIDS. Membran mukosa dan kulit yang tidak utuh dari petugas kesehatan terhadap mikrioorganisme patogen dri semua penderita tanpa mempedulikan status HIV tersebut. Meskipun HIV pernah diisolasi dari semua tipe cairan tubuh namun resiko penularan pada petugas kesehatan dari feses sekret hidung, sputum, keringat, air susu ibu, air mata, urine dan muntah lebih kecil, kecuali jika cairan tubuh ini mengandung darah yang nyata. CDC menganjurkan agar tindakan kewaspadaan universal diterapkan pada darah : cairan serebrospinal, sinofial, pleural, peritoneal, perikardial, amnion dan vaginal. Sistem ini menawarkan strategi pengisolasian yang lebih luas untuk mengurangi resiko penularan kepada petugas kesehatan tidak perlu mengenali jenis cairan tubuh.Unsur-unsur pada pengisolasion substansi tubuh tercantum dalam pedoman 50-2. M. Tubercolusis yang berkaitan dengan HIV cenderung terjadi diantara para pemakai obat bius IV dan kelompok lain dengan prevalensi infeksi tubercolusis yang sebelumnya sudah tinggi. Berbeda dengan infeksi oportunis lainnya, penyakit tubercolusis (TB) cenderung terjadi secara dini didalam perjalanan infeksi HIV dan biasanya mendahului mendiagnosis AIDS. Terjadi tubercolosis secara s ecara dini ini akan disertai pembentukan granuloma yang mengalami pengkijuan (kasiasi) sehingga timbul kecurigaan kearah diagnosis TB. Pada stadium ini penyakit TB akan bereaksi dengan baik terhadap terapi anti tubercolosis. Penyakit TB yang terjadi kemudian dalam perjalanan infeksi HIV ditandai dengan tidak terdapatnya respon tes kulit tuberkulin karena sistem kekebalan yang sudah terganggu tidak mampu lagi bereaksi terhadap anti gen TB. Dalam stadium infeksi HIV yang lanjut, penyakit TB yang disertai penyebaran ketempat-
tempat ekstra pulmoner seperti sistem saraf pusat, tulang, perikardium, lambung, peritonium, dan skrotum.Strain multipel basil TB yang resisten obat kini bermunculan dan kerap kali berkaitan dengan ketidakpatuhan pasien dalam menjalani pengobatan anti tubercolosis. Hindari kontak dengan seorang yang mempunyai TB Aktif, hindari penggunaan alat-alat seseorang yang mengalami riwayat TB, seperti piring, sendok pakaian dan sebagainya. sebagainya. (Brunner & Suddart, 2002) 2002) 2.
Pengobatan supportif Tujuan pengobatan supportif adala untuk meningkatkan keadaan umum penderita. Pengobatan ini terdiri atas pemberian gizi yang sesuai, obat sistematik, serta vitamin. Disamping itu perlu di upayakan dukungan psikososial agar penderita dapat melakukan aktifitas semula. Pengobatan supportif ini penting dan pada umumnya dapat dilaksanakan di rumah dan layanan kesehatan yang sederhana.
3.
Pengobatan infeksi opportunistik Pengobatan opportunistik terjadi karena kekebalan tubuh yang amat menurun. Infeksi ini dapat disebabkan oleh mikroba yang semula bersifat komersial (misalnya kandidiasis), reaktivasi kuman atau parasit yang telah ada dalam tubuh ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS). (misalnya : TBC, toksoplasma dan sitomegalo atau infeksi baru). Terapinya : a. Kandidiasis esofaguf yaitu flunazol b. Tuberkulosis
yaitu
ripamfisin,
INH,
etambutol,
piramizid,
strptomosin. c. MAC (Micobacterium Avium Kompleks) yaitu klaritomisin, etambutol, rifabutin, siprofloksasin. d. Toksoplasmosis yaitu pirimetamin, sulfadiazin, asam folat, klindamisin. 4. Pengobatan anti retroviral
Obat ART bermanfaat menurunkan morbiditas dan mortalitas dini akibat infeksi HIV. ODHA menjadi lebih sehat dan dapat bekerja normal dan produktif. Teknik yang canggih dan bisa dipercaya untuk menghitung HIV di dalam darah saat ini sudah didapatkan yaitu penghitung viral load dengan teknik PCR (Polymerase Chalin Reaction), cara ini memudahkan
dalam
memantau
efektifitas
obat
ART.
(Arif
Mansjoer,2000) 5.
Obat-obat untuk infeksi yang berhubungan dengan HIV Infeksi umum trimetoprim-sullfamettoksazol , yang disebut pula TMP-SMZ (Bactrim, septra ), merupakan preparat anti bakteri untuk mengatasi berbagai mikro organisme yang menyebabkan tidak memberikan keuntungan apapun penderita. Penderita AIDS yang diobati dengan TMP-SMZ dapat mengalami efek yang merugikan dengan insiden tinggi yang terjadi lazim terjadi, seperti demam, ruam, leukopenia, trombsitopenia, dan gangguan fungsi renal. Akhir-akhir ini telah dilakukan terapi desentisisasi dengan hasil yang baik.
II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah, dan memulihkan kesehatan. Proses keperawatan adalah susunan metode pemecahan masalah yang meliputi pengkajian keperawatan, identifikasi/analisa masalah (diagnosa keperawatan), perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Doenges, E. Marylyn (1998) yang masing-masing berkesinambungan serta memerlukan kecakapan keterampilan yang profesional bagi tenaga keperawatan. A. Pengkajian
Pengkajian adalah suatu upaya pengumpulan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis dianalisis sehingga masalah kesehatan keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan. Tahapan ini mencakup 3 kegiatan yaitu pengumpulan data, analisa data dan penentuan masalah kesehatan serta keperawatan Zaidin Ali, (2001). 1. Riwayat tes HIV ( + ), riwayat prilaku beresiko tingi, menggunakan obat-obat, seksual. 2. Penampilan umum, pucat, kelaparan. 3. 3.gejala subjektif : demam kronik, dengan tampa menggil, keringat malam hari berulang kali, lemah, lelah,anoreksia, BB menurun, nyeri, sulit tidur. 4. Psikososial, kehilangan pekerjaan, dan penghasilan, perubahan pola hidup, ungkapan perasaan takut, cemas, meringis. 5. Status mental : marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri apatis, with draw!, hilang interest pada lingkungan sekitar, gangguan proses pikir,
hilang memori, gangguan atensi dan konsentrasi, halusinansi dan delusi. 6. HEENT : nyeri pada orbital, fotophobia, sakit kepala, udema muka, tinitus, ulsiker pada bibir/mulut, mulut kering suara berubah, epistaksis. 7. Neurologis
gangguan,
refleks
pupil,
nystagmus,
vertigo
ketidakseimbangan, kaku kuduk, kejam, paraplegia. 8. Muskloskeletal : lemah tidak mampu melakukan ADL 9. Kardiovaskuler: takikardi, sianosis, hipotensi, udema periver. 10. Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis, SOB, menggunakan otot bantu pernapasan, batuk produktip produktip atau non produktip 11. GI : intake makanan dan minuman menurun, mual, muntah, berat badan menurun, diare, inkontinensia, inkontinensia, perut kram, hepatomegali. 12. GU : lesi atau eksudat pada genitalia 13. Intagumen: kering,gatal,turgor kulit jelek (+)
B. Diagnosa Keperawatan Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai sesorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesahatan atau proses kehidupan yang actual atau potensial (NANDA 1990). diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan diagnosa keperawatan harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan yaitu : diagnosa tipe keperawatan actual, risiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera serta sindrom. Hidayat Alimul. A. A, (2002).
1. Resiko tinggi infeksi berhungan dengan immunosupressif, malnutrisi pola hidup yang berisiko. 2. Resiko tinggi infeksi (kontak pasien) berhubungan dengan infeksi IV, adanya infeksi non opportunistik yang dapat ditransmisi kan 3. Intolerancy aktivity berhubungan dengan kelemahan, pertukaran O 2 , mall nutrisi, kelelahan. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang meningkatnya kebutuhan metabolik dan menurunnya absorbsi zat gizi. 5. Diare berhubungan dengan infeksi gastrointestinal 6. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan orang yang dicintai. 7. Kurang kebersihan jalan nafas. 8. Resiko infeksi / penularan berhubungan dengan TBC 9. Gangguan pola tidur berhubungan dengan terdapatnya refleks lutut. 10. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang.
C. Intervensi Intervensi Keperawatan
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, penetapan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah klien. Hidayat Alimul. A. A, (2002) Adapun intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul dalam tnjauan kasus sebagai berikut : 1. NDX I : Kebersihan jalan nafas tidak efetif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum Tujuan : setelah pemberian asuhan keperawatan dalam 3 x 24 jam kebersihan jalan nafas efektif dengan kriteria :
a. Batuk berdahak (-) b. Sesak nafas (-) c. Ronchi (-) d. RR : 18-24 x/mnt. e. Vokal premitus kuat f. Irama pernafasan reguler INTERVENSI : a. Kaji tingkat fungsi pernafasan, bunyi nafas, kecepatan dan irama. R/ penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan ateletaksis. Ronkhi, mengi, menunjukkan akumulasi sekret atau ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot asesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan. b. Beri posisi semi fowler atau fowler tinggi, bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam. R/ mencegah obstruksi atau aspirasi. Pengisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret. c. Pertahankan masukan cairan kurang lebih 2500 ml/hr kecuali kontraindikasi R/ pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan. d. Beri HE pentingnya cara batuk secara efektif dan efesien. R/ meningkatakan pemahaman klien tentang penyakitnya e. Kolaborasi tim medis dalam pemberian obat antibiotik dan antitusif. R/ menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan. 2. NDX II : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan defisit sistem immun sekunder terhadap HIV/AIDS. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 hari, kebutuhan nutrisi adekuat dengan kriteria :
a. Nafsu makan meningkat b. Porsi makan dihabiskan c.
Sakit menelan (-)
d. Stomatitis (-) INTERVENSI : a.
Kaji kemampuan mengunyah dan menelan. R/ intake menurun dihubungkan dengan nyeri tenggorokan dan mukut
b. Monitor BB, Intake dan output R/ menentukan alat dasar c.
Rencanakan diit dengan dengan pasien dan dan orang penting lainnya. R/ menyakinkan bahwa makanan sesuai dengan keinginan pasien.
d. Kolaborasi dengan tim gizi oleh diit ML TKTP R/ memudahkan absorbsi nutrisi dan sumber energi e.
Kolaborasi pemberian cairan infus. R/ memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi.
3. NDX IV : Gangguan pola tidur berhubungan dengan terdapatnya refleks batuk.
D. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan (Tindakan) Tindakan keperawatan adalah tindakan yang diberikan oleh perawat kepada klien dengan tujuan mengatasi masalah yang terjadi pada manusia dengan berdasar kepada perencanaan yang telah dibuat pada catatan intervensi Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan. Untuk memperoleh pelaksanaan yang efektif, dituntut pengetahuan dan keterampilan yang luas dari tenaga perawat
untuk memberikan pelayanan perawatan yang baik dan bermutu yang telah ditentukan dan direncanakan.
a. Melaksanakan rencana keperawatan. Segala
informasi
yang
tercakup
dalam
rencana
keperawatan
merupakan dasar atau pedoman dalam intervensi perawatan. b. Mengidentifikasikan reaksi / tanggapan klien Dalam mengidentifikasi reaksi / tanggapan klien dituntut upaya yang tidak tergesa-gesa, cermat dan teliti, agar menemukan reaksi klien sebagai akibat tindakan keperawatan yang diberikan. Dengan melihat akan sangat membantu perawat dalam mengidentifikasikan rekasi klien
yang
mungkin
menunjukkan
adanya
penyimpangan-
penyimpangan. c. Mengevakuasi tanggapan / reaksi klien. Dengan cara membandingkan terhadap syarat-syarat dengan hasil yang diharapkan. Langkah ini merupakan langkah yang pertama yang dipenuhi bila perawat telah mencapai tujuan. Syarat yang kedua adalah intevensi dapat diterima oleh klien. E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk
menilai
keefektifan
perawatan
dan
untuk
mengkomunikasikan status pasien dari hasil tindakan keperawatan. Evaluasi
membeerikan
informasi
sehingga
perawatan. Hidayat Alimul. A. A, (2002)
memungkinkan
revisi
Disamping
evaluasi merupakan proses yang kontinue untuk
menjamin kualitas dan ketepatan perawat yang diberikan, dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk menentukan kefektifan rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Yang perlu dievaluasi adalah sebagai berikut : a. Apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah tercapai atau belum. b. Apakah masalah yang ada sudah terpecahkan atau belum. c. Apakah perlu pengkajian kembali. F. Pemeriksaan Laboratorium
1. Tes untuk diagnosa ineksi HIV : a. ELISA b. Wasten blot c. DZG antigen test d. Kultur HIV 2. Tes untuk deteksi gangguan sistem immun : a. Hematokrit b. LET c. CD4 atau CD Limfosit d. Serum mikroglobulin e. Hemoglobulin. (Arif Mansjoer, 2000)
G. Penyimpangan KDM
DAPTAR PUSTAKA
Doengoes E. Marilynn. 2000. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosia Keperawatan. Keperawatan. Edisi 2, Cetakan I, Penerbit buku kedokteran, EGC, Jakarta.
Hidayat Alimul Azis. A. 2002. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan, Penerbit buku kedokteran, kedokteran, Cetakan 1, Penerbit buku kedokteran, EGC, Jakarta.
Brunner and suddarth (2001); Bu ku ajar kepe , Volume 2, keperr awatan awatan medik medik al bedah bedah edisi 8, EGC, Jakarta.
Arif Mansjoer. 2000 . Kapi ta Se Sel ekta K edokteran. Edisi 3. Jilid 1. Jakarta.
BAB III TINJAUAN KASUS TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian a. Pengumpulan Data 1) Data Biografi a) Identitas Klien Nama
: Tn. M
Umur
: 27 Tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Agama
: Katholik
Pendidikan
: Sarjana
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status Marital
: Belum menikah
Suku / bangsa
: Jawa / Indonesia
Tanggal masuk RS
: 12 Januari 2012 Jam 08.10
Tanggal Pengkajian
: 13 Januari 2012 Jam 09.50
No. Medrec
: 12010150
Diagnosa Medik
: Diare Akut pada ODHA
Alamat
: Jl. Raya Mundu No: 66 Cirebon
b) Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny. A
Umur
: 65 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Katholik
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan
: SMA
Hubungan dengan Klien : Anak Alamat
: Jl. Raya Mundu No: 66 Cirebon
2) Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan Sekarang (1) Keluhan saat masuk RS Dua minggu sebelum berobat ke RSU Ciremai Cirebon klien mengeluh pilek dan mencret dan berat badan dirasakan menurun, tanggal 19 Desember klien berobat ke RSU Ciremai dan dilakukan pemeriksaan laboratorium anti HIV dan klien diduga AIDS tapi untuk memastikan diagnosa
terebut
dianjurkan
dilakukan
pemeriksaan
konfirmasi anti HIV Western Blot ke RSUPN Cipto Mangunkusumo. Dan klien disarankan dirawat di RSU Hasan Sadikin. 4 hari sebelum berobat ke RSHS klien mengeluh mencret 5 x/ hari konsistensi cair tanpa disertai lendir dan darah, perut klien dirasakan nyeri, badan klien terasa lemas. Tanggal 12 Januari 2012 klien berobat ke RSHS kemudian dirawat di ruang 10A. (2) Keluhan saat pengkajian Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 Januari 2012 pukul 09.50 WIB klien mengeluh demam, dan mencret 6-7 kali sejak satu hari yang lalu, dengan konsistensi cair (+), darah (-), lendir (-), mencret dirasakan bertambah ketika mengkonsumsi makanan pedas, klien mengatakan mencret disertai sakit pada daerah perut, klien mengeluh mual saat makan tanpa muntah dan klien juga mengatakan sakit pada waktu menelan. b) Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan pernah mengalami penyakit mencret sampai terjadi penurunan penurunan berat badan, nafsu makan
berkurang dan
timbul bercak-bercak putih pada mulut, klien hanya berobat ke dokter praktek dan klien mendapatkan obat anti diare dan vitamin, klien mengaku sering mengkonsumsi zat-zat narkoba
dan melakukan hubungan seks yang bebas tanpa memakai pengaman. c) Riwayat kesehatan keluarga Klien menyangkal dikeluarganya ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, penyakit turunan seperti kencing manis, dan hypertensi / darah tinggi. Klien mengatakan penyakit yang saat ini diderita, hanya dirinya di keluarga.
3) Pola aktivitas sehari hari No
Jenis aktivitas
Di rumah
Di Rumah Sakit
1
2
3
4
1
Nutrisi a.
Makan
Klien
makan
dengan
Makan dengan bubur,
nasi putih, sayur, dan
sayur, dan lauk pauk
lauk pauk, buah kadang-
dengan
kadang.
buahan: pisa ng, lemon,
Klien mengatakan tidak
serta
mempunyai dalam
pantangan juga
mengkonsumsi
telur.
pepaya. sempat
Klien makan
makanan pedas yang
makanan. Klien makan
dibawa adiknya.
sehari 3x, satu porsi
Klien
habis. keluhan
Buah-
hanya
dapat
Tidak
ada
menghabiskan ½ porsi,
mual
dan
makan sehari 3x, klien
muntah.
mengeluh makan
mual dan
saat tidak
muntah. b.
Minum
Klien minum setiap kali
Minum air putih sehari
merasa haus, dan setiap
mencapai 4 botol aqua
habis
500 ml
makan.
Sehari
rata-rata 10 gelas air putih ( 1 gelas = 250 cc) 2
Eliminasi a.
BAB
Klien mengatakan setiap
Klien
hari
BAB 6-7 x/hari cair,
BAB
5x/hari,
konsistensi cair, darah
tidak
mengatakan
berlendir
dan
1
2
3
4
dan lendir (-), warna berdarah dalam faeces
b.
BAK
faeces kuning.
saat BAB
Klien BAK 3-4 x/hari
Klien
BAK
tidak
warna
kuning
ada
keluhan
apapun saat berkemih
merasakan
3x/hari tidak
keluhan
apapun saat berkemih. 3
Personal hygiene a.
Mandi
Sehari
2-3
kali,
memakai sabun
Klien
dapat
mandi
sendiri 1x/hari dengan memakai sabun.
b.
Gosok gigi
Sehari 2x memakai odol
Klien
mengaku
dan sikat gigi
menggosok gigi 2 hari sekali.
c.
Keramas
Klien
keramas
kali/minggu
2
memakai
shampo
Klien keramas 1x pada saat
awal
masuk
RSHS dan membasahi rambut tiap kali mandi
d.
4
Gunting
Klien
senantiasa
kuku
menggunting
kuku
1
Klien kuku
mengunting sekali
selama
minggu 1 kali
dirawat
Klien tidak pernah tidur
Sering,
siang karena kerja di
sebentar antara ½ -1
Istirahat dan tidur a.
Siang
bengkel
dari
sebentar-
pagi jam
sampai sore b.
Malam
Klien dapat tidur dengan
Klien
nyenyak
pukul
sering terbangun dari
pukul
tidur
dikarenakan
01.00 baru tidur sampai
mencret
yang
pukul 12.00
menerus.
Klien bekerja tiap hari
Klien
mengatakan
mengelola bengkel dari
kegiatan
di
pagi sampai sore.
hanya tidur dan baca
23.00
5
Aktivitas
mulai kadang
koran TTS
mengatakan
serta
terus
bangsal
mengisi
4) Pemeriksaan Fisik a) Sistem Pernafasan Pernafasan melalui hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung (pch). Ukuran dan bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi septum, hidung kokoh, tidak ada sekret, terdapat bulu hidung (fibrise), Tidak terdapat polip, pola nafas reguler, frekwensi 28x per menit, tes kepatenan kuat nostril kanan dan kiri. Diameter dada antero posterior (AP) 2:1, Pergerakan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, auskultasi bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru serta tidak ditemukan ronchi dan wheezing. Perkusi suara vokal premitus terdapat pada kedua paru. Ekspansi paru kanan dan kiri sama. b) Sistem Kardiovaskuler Konjunctiva warna merah muda (tidak pucat), bibir tidak cyanosis, Ictus cordis terdapat pada line midklavikula inter costalis (ICS) V, tidak ada peninggian jugular vena pressure (JVP), pada pemeriksaan auskultasi bunyi S 1 pada daerah katup trikuspidal dan mitral, bunyi S 2 pada daerah katup aortik dan pulmonal di sela iga II parasternal kiri dan sela iga II parasternal kanan. Bunyi jantung murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada oedema tungkai, tidak ada clubing finger, capilary refile time (CRT) < 3 detik, akral hangat. Burgeur tes negatif, Homan tes negatif, tensi darah 90/60 mmHg, Nadi 104 x per / menit. c) Sistem Pencernaan Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut dan bibir agak kering, terdapat bercak-bercak putih tipis di sisi lidah dan gusi, ukuran dan bentuk simetris, warna gigi agak kuning, jumlah tidak lengkap, ditemukan nyeri nyeri menelan, uvula kaku dan tampak kemerahan, bentuk abdomen agak cekung, lembut, tidak teraba massa, tidak terdapat lesi / luka bekas operasi, turgor kulit
lambat, auskultasi bising usus 34x per menit, pada perkusi terdapat bunyi tympani pada seluruh daerah abdomen, kecuali pada kwadran kanan atas – hypocondriac kanan (organ hati), pada palpasi terdapat nyeri tekan, te kan, ukuran hati tidak membesar, berat badan sebelum sakit 55 kg dan sesudah sakit 45 kg, LILA 16cm. Susunan gigi geligi
0212 2121 3 2 1 2 2 10 2 3
d) Sistem Perkemihan Tidak terlihat distensi kandung kemih, tidak teraba pembesaran ginjal, tidak terdapat nyeri ketok costavertebra, tidak ada oedema palpebra, palpebra, klien dapat berkemih 3-4 x/hari + 100 cc warna kuning jernih tanpa ada keluhan e) Sistem Reproduksi Area genital tidak dapat dikaji karena klien merasa malu. Klien hanya mengatakan penisnya tidak dapat ereksi. f) Sistem Endokrin Tidak ada gambaran moon face, tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak nampak pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada gerakan tremor / ektra piramidal. g) Sistem Muskuloskeletal a. Atas Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada poli dan syndactyli, tidak terdapat atropi, tidak terdapat gambaran tromboplebitis, gerakan bebas. Refleks bisep +/+, trisep +/+, radiobrakhialis radiobrakhialis +/+. Kekuatan otot otot 5/5 b. Bawah Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada deformitas, pergerakan bebas, Homan tes negatif, tidak ada oedema tungkai, kekuatan otot 5/5, refleks achiles +/+, Refleks patela +/+, refleks babinski negatif. Sensasi tajam tumpul positif.
h) Sistem Integumen Warna kulit sawo matang, kulit ekstremitas atas dan bawah kering dan bersisik terdapat keropeng diektrremitas atas dan bawah, rambut panjang warna hitam dan tampak kotor, distribusi merata, tidak mudah dicabut, kuku pendek bersih, tidak terdapat luka bekas operasi, badan klien teraba panas dengan temperatur: 38.2oC per axila menggunakan termometer air raksa. Turgor kulit menurun. i) Sistem Penglihatan, Pendengaran, Wicara Tidak terdapat gangguan pada penglihatan, wicara dan pendengaran baik, terbukti klien dapat membaca dan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan benar, tidak menggunakan alat bantu baca dan pendengaran. j) Sistem Persyarafan 1. Fungsi serebral (a) Status Mental
Orientasi Klien dapat membedakan, petugas dan sesama pasien. Klien dapat menyebutkan tanggal, bulan, tahun, keberadaannya saat ini, dan di kota mana ia berada.
Daya Ingat Tidak terdapat gangguan baik jangka panjang, dan pendek, Klien dapat menyebutkan ulang 3 nama objek dengan jelas yang diperlihatkan
perawat.
Klien dapat mengingat tahun kelahiran saat ditanya ia menjawab tahun 1978.
Perhatian / Konsentrasi Klien dapat meneruskan 5 angka kedepan dan kebelakang dari pengurangan yang disebutkan perawat.
Konsentrasi Caranya perawat menyebutkan kata-kata yg tdk berhubungan kemudian klien disuruh mengulang. Misal : Dan, Jika, Kalau, Apabila, Atau. & mobil, makan, mandi, tidur, terbang.Bahasa dan Wicara Tidak mengalami gangguan wicara, intonasi sesuai dengan keadaan emosi, klien menggunakan bahasa Indonesia saat wawancara, vokal jelas dan dapat dimengerti, komunikasi non verbal sesuai dengan emosi / afek (keadaan topik pembicaraan).
(b) Kesadaran Kompos mentis 2. Fungsi syaraf kranial (a) Nervus I (Olfaktorius) Fungsi
penciuman
tidak
terganggu,
klien
dapat
membedakan dan mengenal antara bau kayu putih dan kopi dengan mata tertutup secara bergantian pada kedua nostril. (b) Nervus (b) Nervus II (Optikus) Klien dapat membaca koran pada jarak +30, lapang pandang tidak mengalami penyempitan. penyempitan. (c) Nervus
III,
IV,
VI
(Okulomotorius,
trochlearis,
abdusen) Klien dapat menggerakan bola matanya ke arah yang diperintahkan pengkaji (lateral,medial, oblique inferior dan superior), pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya. (d) Nervus (d) Nervus V (Trigeminus) Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik.
(e) Nervus VII (Facialis) Klien dapat merasakan rasa manis, asin pada 2/3 anterior lidah, klien dapat menyeringai, mengerutkan dahi, dan mengedepankan kedua bibir ke arah dep an (f) Nervus VIII ( Auditorius) Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat mengulanginya dengan benar, tes tunjuk jari-hidung dapat dilakukan klien. (g) Nervus (g) Nervus IX (Glosofaringeus) Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah (h) Nervus (h) Nervus X (Vagus) Fungsi menelan terganggu, klien dapat membuka mulut, uvula
kaku
dan
tampak
kemerahan
saat
klien
mengatakan “ah” (i) Nervus XI (Asesorius) Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke kiri tanpa hambatan, otot sternokledomastoideus tegang saat klien melawan daya yang diberikan pada mandibula oleh pengkaji. Klien dapat menahan beban yang diberikan pada bahunya (j) Nervus XII (Hypoglosus) Klien dapat menjulurkan lidah, menggerakannya ke kanan dan ke kiri. 5) Data Psikologis (a) Status Emosi Emosi klien stabil, klien aktif menjawab pertanyaan, tidak mudah tersinggung, afek dan mimik muka sesuai keadaan.
(b) Kecemasan Klien mengaku bahwa dirinya diduga dengan diagnosis AIDS, Klien bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif mengidap HIV? serta menanyakan; menanyakan ; “Apakah penyakit saya bisa disembuhkan?”? ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah. (c) Pola Koping Klien mengatakan bila mempunyai masalah klien hanya mengatasinya sendiri kemudian bergaul dengan teman-teman dan untuk mengalihkan masalahnya klien minum-minuman beralkohol sampai mabuk dan melakukan hubungan sexual dengan PSK (Pekerja Sex Komersial). (d) Gaya Komunikasi Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam, vokal jelas, menggunakan bahasa Indonesia saat wawancara, sehari-hari klien menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia. 6) Konsep Diri (a) Gambaran diri Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi merasa malu dan bingung karena sejak menderita sakit ini penis klien tidak dapat ereksi. (b) Harga Diri Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama ini dan klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga mengidap HIV, (c) Peran Diri Klien seorang pemuda sudah bekerja mengelola bengkel dan dapat mencukupi kebutuhannya sehari-hari serta membiayai kuliah adiknya. (d) Identitas Diri
Klien mengaku dirinya adalah seorang bujangan,
pendiam,
tidak gampang marah. (e) Ideal Diri Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan kembali menjalankan aktifitas di bengkel yang dikelolanya. 7) Data Sosial Hubungan klien dengan keluarga serta saudaranya baik, klien ditunggu oleh saudaranya yang perempuan. Klien dapat menjalin kerja sama dengan petugas dan sesama pasien di ruang perawatan. Klien termasuk pribadi yang kooperatif. 8) Data Spiritual Klien beragama katholik, klien percaya penyakitnya dapat di sembuhkan, klien mengatakan datangnya ke RS merupakan salah satu usaha yang harus ia jalani karena penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhannya. Klien mengatakan jarang melakukan peribadahan sesuai dengan agama yang di yakininya. yakininya. 9) Data Penunjang Laboratorium. No
Tanggal
Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Satuan
1
2
3
4
5
6
1
6/01/12
10.7 9.700 31,0 372.000
13-18 3.8-10.6rb 40-52 150-440 rb
gr / dl /mm3 % 3 / mm
Kimia klinik - Ureum - Kreatinin - GDS - SGOT - SGPT - Albumin - Globulin
43 1.12 123 60 59 2,3 1,9
15-50 0.6-1.1 < 140 sd. 37 Sd. 40 3,5-5,0 3,1-3,7
mg /dl mg /dl mg / dl U/L0 C U/L0 C Gr/dl Gr/dl
AGD - Ph Arteri - PCO2 - PO2 - HCO3 -
7,410 25,5 112,5 15,9
7,35 – 7,35 – 7,45 7,45 35 – 35 – 48 48 80 - 108 22 – 22 – 26 26
mmHg mmHg mmHg meq/L
Hematologi - Haemoglobin - Leucosit - Hematokrit - Trombosit
1
2
3
7/01/12
4
8/01/12
5
9/01/12
6 7
3
4
5
6 mmHg meq/L
- Total CO2 Arteri - Base Excess Arteri - Saturasi O2 Urine - Bj - Ph - Protein - Reduksi - Billirubin - Urobillin - Nitrit - Keton - Erytrosit - Leucosit - Epitel
16,7 -7,0 98,3
22 – 22 – 29 29 (-2) – (-2) – (+3) (+3) 95 – 95 – 98 98 %
1.005 7 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 4-8 Negatif 0-2
.002-1.03 4.8-7.5 Negatif Negatif Negatif 0.2-1.0 Negatif Negatif <1 <6 <6
Faeces - Warna - Konsistensi - Lendir - Eritrocyt - Leukocyt - Amoeba - Telur cacing Kalium
Kuning Lembek Negatif Negatif 0,1 Negatif Negatif Negatif <1,5
Negatif 0,1 – 0,1 – 1 1 Negatif Negatif Negatif 3,6-5,5
10/01/12
Natrium Kalium Natrium Kalsium Ureum Kreatinin Kalsium
132 1,6 137 2,9 32 1,1 1,9
11/01/12
Kalsium
1,9
Pengobatan : -
IVFD RL 3000cc/24jam
-
KCL 250 Eq dalam 500cc Dextrose 5%
-
Aspar k 3x2 tablet
-
Spasmal 3x1 tablet
-
Kotrimoksazol 2x400mg
-
OMZ 1x1 tablet
-
Itrakonazol 2x200 mg
-
Diet lunak rendah serat
b.Analisa Data
135-145 3,6-5,5 135-145
Ml / dl
/ Lpg Lpg / Lpk
Meq/L Meq/L Meq/L Meq/L Meq/L
NO
DATA
1
2
1.
Kemungkinan penyebab dan dampak 3
4
DS :
Virus HIV (Rotavirus)
Klien mengatakan BAB 6-7 x/hari - Klien mengatakan sakit pada daerah perut. - Klien mengatakan mencret dirasakan bertambah ketika mengkonsumsi makanan pedas - Klien mengatakan mual
-
DO : - BAB 6-7x/hari - Konsistensi feses cair (+), lendir (-), darah (-), warna feces kuning. - Turgor kulit menurun - Mukosa mulut dan bibir agak kering - Kulit kering dan bersisik - Tensi 90/60 mmHg, - Nadi 104 x / menit. - Respirasi 28x/menit - Suhu 38,2 0C
2.
DS : -
Klien mengatakan berat badan menurun
-
Klien mengatakan mual
Menurunkan jmlh & fungsi CD-4
Memudahkan Invasi MO melalui Makanan & minuman
Klien mengatakan sakit
tampak
kemerahan -
Berat badan turun dari 55
Makan habis ½ porsi 1x makan
tubuh
Melepaskan enterotoxin
Reaksi imflamasi
Peningkatan motilitas salcerna Diare tiap hari
Kehilangan cairan yang berlebihan
Kekurangan volume cairan tubuh berlebih Infeksi Virus HIV
Invasi MO
Perubahan kebutuhan
Aktivasi Sitokin (IL1+TNF)
nutrisi; kurang dari
Demam
Hipotal amus
Pemecahan Asupan Protein Dan nutrisi Otot kurang
Penetrasi kedalam usus
Merusak vili-vili usus
Malabsorp si
kg menjadi 45 kg -
cairan
Hipermet abolik Anoreksia
DO : Uvula
volume
kebutuhan
pada waktu menelan
-
Kekurangan
berlebih
pada saat makan -
Masalah
Kehilangan len body mass
Perubahan kebutuhan nutrisi
1
3.
2
3
DS: -
Klien mengeluh demam
-
Klien mengatakan BAB 6-7x/hari
Badan klien teraba panas
Virus HIV
Aktivasi Sitokin (IL-1+TNF)
Masuk komponen dinding sel
Demam
Gangguan termoregula si: Hipertermi
Reaksi inflamasi
- Klien diare 6-7x/hari -
Invasi MO Saluran cerna
DO: -
4
Peningkatan metabolisme sel
Tensi: 90/60
- Nadi: 104x/mnt -
Respirasi: 28x/mnt
-
Suhu: 38,2 0 C
Peningkatan suhu tubuh
4.
DS : -
Klien mengatakan sakit
Gangguan Termoregulasi Infeksi Virus HIV
pada waktu menelan -
Klien
mengaku
Menurunkan jmlh & fungsi CD-4
Invasi MO
menggosok gigi 2 hari
Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral
sekali. -
Klien
mengatakan
demam.
Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral
DO : -
Suhu 38,20c
- Terdapat
bercak
putih
tipis pada pinggir lidah dan gusi -
Uvula kaku dan tampak kemerahan
5.
DS : -
Klien merasa
mengatakan bersalah
atas
perbuatannya selama ini -
Klien
merasa
malu
Didiagnosa AIDS
Isolasi
sosial
Persepsi AIDS Penyakit Aib
Persepsi tidak diterima dalam
dengan keadaan dirinya
masyarakat
yang diduga mengidap
HIV
Isolasi sosial
1
2
3
4
DO : -
Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam
- Ekspresi tampak
wajah
klien
cemas
dan
gelisah - Klien bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif mengidap HIV? -
Klien bertanya; “Apakah penyakit
saya
bisa
disembuhkan?”
c. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Berdasarkan Prioritas NO
1.
Ditemukan
Diagnosa Keperawatan
Kekurangan
volume
cairan
(tanggal)
tubuh;
berlebih
berhubungan dengan dengan diare tiap hari 2.
Perubahan
kebutuhan
nutrisi;
kurang
13-01-12
dari
kebutuhan berhubungan dengan asupan tidak
13-01-12
adekuat 3
Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan dengan invansi MO saluran cerna dan infeksi
13-01-12
virus HIV 4.
Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan defesit imunologis dan
13-01-12
invasi kuman patogen ke mulut 5.
Isolasi sosial berhubungan dengan prsepsi tidak diterima dalam masyarakat
13-01-12
2. Perencanaan No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
4
5
<
1
1
2
Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diare tiap hari hari DS:
3
berlebih
-
Klien mengatakan BAB 6-7x/hari
-
Klien mengatakan sakit pada daerah perut
-
Klien mengatakan mencret bertambah bila makan makanan pedas
-
Klien mengatakan mual
DO: - BAB 6-7x/hari -
Konsistensi feses cair (+), lendir (-), darah (-), warna feses kuning.
- Turgor kulit menurun -
Jangka Panjang :
1.
Volume cairan tubuh normal
sedikitnya 2500 ml/hari
1. Memepertahankan keseimbangan
cairan,
dipertahankan
mengurangi rasa haus dan
Jangka Pendek :
melembabkan
Setelah
dilakukan
intervensi
selama 1 hari tercapai rehidrasi
2.
Ukur intake dan out put
2. Menunjukan
dengan kriteria : - Frekuensi BAB < 3 kali
3.
Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus
4.
- Membran mukosa lembab - Tanda vital stabil
perfusi
ginjal
dan status cairan
- Konsistensi lembek - Turgor kulit baik
membran
mukosa.
5.
Observasi tanda-tanda vital dan
Anjurkan
klien
untuk
Kolaborasi pemberian cairan parenteral
- Tensi 90/60 mmHg,
4. Indikator dari volume cairan sirkulasi
menghidari makanan pedas 6.
3. Indikator tidak langsung dari status cairan
timbang BB.
Mukosa mulut dan bibir agak kering Kulit kering dan bersisik
Anjurkan klien untuk minum
5. Mendukung
berkurangnya
diare 6. Diperlukan untuk mendukung /
memperbesar
volume
sirkulasi dan jika mual atau
- Nadi 104 x / menit.
muntah terus menerus
- Respirasi 28x/menit - Suhu 38,2 0C
7.
Berikan anti spasmodik dan terapi lain sesuai order
7. Mengurangi kejang usus dan peristaltik
1
2
3
4
-
5
Spasmal 3x1 tab Jam 13.00-21.00-05.00
-
Aspar K 3x2 tablet Jam 13.00-21.00-05.00
-
Kotrimoksazol 2x400mg
-
OMZ 1x1 tablet tablet
Jam 16.00 dan jam 04.00
Jam 21.00
-
Itrakonazol 2x200 mg Jam 16.00 dan jam 04.00
2.
Perubahan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan
Tupan :
tubuh berhubungan dengan asupan tidak adekuat
Perbaikan status nutrisi
1.
Hilangkan rangsang lingkungan
1.
yang berbahaya atau kondisi
Ditandai :
Mengurangai stimulus pusat muntah di medula
yang memperburuk refleks gag
DS :
Tupen :
2.
-
Klien mengatakan berat badan menurun
Setelah
-
Klien mengatakan mual pada saat makan
selama 3 hari berat badan dapat
-
Klien mengatakan sakit pada waktu menelan
dipertahankan dengan kriteria:
dilakukan
intervensi
Berikan
makanan
dalam
2.
kondisi hangat dan menarik dan
Meningkatkan
selera
dan
masukan makanan
mudah ditelan 3.
Anjurkan klien untuk batasi
3.
Makan yang mendatangkan
DO :
-
Berat badan tetap
makanan yang menyebabkan
mual
-
Uvula tampak kemerahan
-
Nafsu makan membaik
mual dan muntah
enggan untuk makan
-
Berat badan turun dari 55 kg menjadi 45 kg
-
Tidak mual saat makan
-
Makan habis ½ porsi dalam 1 x makan
-
Porsi makan habis
4.
Anjurkan klien untuk batasi cairan satu jam sebelum makan dan pada saat makan
4.
menyebabkan
klien
Mengurangi kekenyangan
1
2
3
4
5.
6.
5
Anjurkan klien untuk makan
5.
sering (6 kali /hari)
dan pemasukan makanan
Timbang berat badan sesuai
6.
Indikator kebutuhan nutrisi /pemasukan yang adekuat
Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan
Tupan: Gangguan termoregulasi tidak
menurunkan
HIV, ditandai dengan :
terjadi
dengan cara konduksi
DS
Tupen:
2.
Anjurkan banyak minum
-
Klien mengeluh demam
Setelah dilakukan tindakan
3.
Anjurkan
-
Klien mengatakan BAB 6-7x/hari
perawatan selama 1x 24 jam,
pakaian
DO:
suhu badan klien turun dengan
menyerap keringat
-
Badan klien teraba panas
kriteria:
-
Mukosa mulut dan bibir agak kering
-
- BAB 6-7x/hari - Tensi: 90/60 mmHg
0
- Suhu: 38,2 C
“Badan
tidak panas” -
- Nadi: 104x/menit - Respirasi: 28x/menit
4. mengatakan
Badan
klien
tidak
teraba
panas -
Bibir dan mulut lembab Tanda
tanda
keadaan normal
vital
dalam
akan
mengurangai nafsu makan
dengan invansi MO saluran cerna dan infeksi virus
Klien
1.
penuh
dengan porsi kecil frekuensi
kebutuhan 3
Lambung
Berikan kompres dingin
Kolaborasi
klien tipis
1.
doker
pemberian antipyretik
panas
tubuh
2.
mengenakan 3. dan
Kompres dingin membentuk
mudah
untuk 4.
Memudahkan
evaporasi
panas badan
Antipiretik menurunkan set poin suhu badan
1
4
2
3
4
Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral
Tupan :
1.
berhubungan dengan defesit imunologis dan invasi
Tidak
kuman patogen ke mulut
membram mukosa oral
terjadi
perubahan
Ditandai dengan : DS :
Tupen :
-
Klien mengatakan gogok gigi tiap dua hari sekali
Setelah
-
Klien mengatakan sakit pada waktu menelan
keperawatan selama 2 hari tidak
-
Klien mengatakan demam
terjadi lesi di mukosa oral,
dilakukan
dengan kriteria :
-
gusi -
Uvula kaku dan tampak kemerahan
1.
nyaman,
gunakan sikat gigi halus, pasta
segar
gigi
pembentukan
non
abrasif,
dan
Kolaborasi
pemberian
obat
2.
pencuci mulut
meningkatkan dan
mencegah asam
yang
3.
Cuci
mulut
klien
hidrogen
dengan
/salin atau larutan soda kue
3.
peroxida
saat makan
pengobatan
Kaji membran mukosa oral
Menghindarkan
mukosa
mulut dari lesi akibat MO dan
2x/hari sesuai hasil kolaborsi 4.
Tindakan
wewenang medis
bercak putih
Klien tidak sakit menelan
tidak
makanan yang tertinggal 2.
larutan
Uvula tidak kemerahan
rasa
dikaitakan dengan partikel
Lidah dan gusi bersih dari dari
Mengurangi
hari dan setiap setelah makan,
intervensi
Berikan perawatan oral setiap
pelembab bibir.
DO : Terdapat bercak putih tipis pada pinggir lidah dan
5
meningkatkan
kenyamanan 4.
setelah tindakan
Membran mukosa oral yang terdapat selaput putih dan
Klien dapat membersihkan
uvula
tampak
kemerahan
mulut tanpa sakit
beresiko terjadinya lesi dan infeksi
5
Isolasi sosial berhubungan dengan persepsi tidak
Tupan : Persepsi tidak diterima diterima
diterima dalam masyarakat
dalam masyarakat hilang
Ditandai dengan :
1.
Batasi/hindari masker,
baju
penggunaan 1. dan
sarung
tangan, jika memungkinkan.
Mengurangi perasaan pasien akan
isolasi
fisik
dan
menciptakan hubungan sosial yang positif.
1
2
3
DS : -
Klien
4
Tupen : mengatakan
merasa
bersalah
atas
perbuatannya selama ini - Klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga mengidap HIV
Setelah
2. dilakukan
intervensi
Tentukan persepsi klien tentang
Isolasi
sebagian
mempengaruhi pasien
klien menunjukan peningkatan
reaksi orang lain.
perasaan
harga
diri,
dengan
3.
Berikan waktu untuk bicara
kriteria :
Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam
-
Ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah
aktif dan terbuka dengan
tetap
-
Klien bertanya kepada perawat apakah benar dia
petugas
perlakukan
Klien
dengan dapat
berinteraksi
klien
selama
dan
memberi
penolakan
akan
/
mengalami
isolasi fisik
dukungan,
dengan
penuh
Klien tampak tidak murung
penghargaan dan menghormati
Klien bertanya; “Apakah penyakit saya bisa
Klien
perasaan klien
bersosialisasi
dengan lingkungannya
Pasien
saat
diantara aktivitas perawatan,
sudah positif mengidap HIV?
mau
.
takut
dapat
diri,
keperawatan selama tiga hari,
-
disembuhkan?”
.
situasi.
DO :
-
5
4.
Dorong adanya hubungan yang
.
aktif dengan orang terdekat
Membantu partisipasi
memantapkan pada
hubungan
sosial. 5.
Waspadai
gejala-gejala
verbal/nonverbal, menarik
diri,
.
Indikasi bahwa putus asa dan
misal:
ide untuk bunuh diri sering
asa
muncul, ketika tanda-tanda
putus
perasaan kesepian. Tanyakan
ini diketahui oleh pemberi
kepasien:
perawatan,
apakah
pernah
berfikir untuk bunuh diri ?
pasien
umumnya
ingin
mengenai
perasaan
pada
berbicara bunuh
diri, terisolasi dan putus asa.
3. Pelaksanaan No
Tanggal
D
Waktu
Implementasi dan Evaluasi
Paraf
P
& Nama
1
2
3
4
1
13-1-12
3
10.50
5
I: Berikan kompres dingin E: DS: Klien mengatakan: ”Merasa nyaman dengan kompres dingin DO:-
2
13-1-12
3
10.55
I: Menganjurkan banyak minum E: DS: DO: Klien mau minum ¾ gelas
3
13-1-12
3
11.00
I: Menganjurkan klien mengenakan pakaian tipis dan mudah menyerap keringat DS: DO: Klien mau mengganti dengan pakaian yang tipis
4
13-1-12
2
11.00
I: Anjurkan klien untuk menghindari makanan makanan pedas E: DS: Klien mengatakan; ”Mengerti dan tidak akan mengkonsumsi makanan pedas DO: -
I: 5
13-1-12
2
11.05
Menganjurkan klien untuk batasi makanan yang menyebabkan mual dan muntah E: DS:DO: Klien tampak mengerti
6
13-1-12
3
11.10
I: Menganjurkan klien untuk batasi cairan satu jam sebelum makan dan pada saat makan
6
1
2
3
4
5
6
E: DS: DO: Klien mengerti 7
13-1-12
3
11.15 I: Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit frekuensi sering E: DS: DO: Klien mengerti
8
13-1-12
5
11.20 I: Membatasi/menghindari penggunaan masker, baju dan sarung tangan E: DS: DO: Klien mau berkomunikasi dengan perawat
9
13-1-12
5
11.20 I: Memberikan waktu untuk bicara dengan klien selama dan diantara aktivitas perawatan, tetap memberi perlakukan
dukungan, dengan
mengusahakan penuh
verbalisasi,
penghargaan
dan
menghormati perasaan klien E: DS:DO: Klien mau berkomunikasi dengan perawat secara aktif 10
13-1-12
5
11.35 I: Mewaspadai gejala-gejala verbal / nonverbal, misal : menarik diri, putusasa perasaan kesepian E: DS: Klien mengatakan “ Kesepian karena tidak ada yang menunggu. DO: -
11
13-1-12
1
12.00 I: Mengobservasi tanda – tanda – tanda tanda vital
1
2
3
4
5
E: DS:DO:
12
13-1-12
1
-
Tensi : 90/60 mmHg
-
N: 98 x/mnt
-
R: 26 x/mnt
-
S: 37,7 C
0
12.05 I : Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus E: DS: Klien mengatakan : ”Masih merasa haus” DO: Turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
6
