askep pada pasien pnemonia

BAB I
PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG
Pneumonia merupakan suatu bentuk infeksi pada paru-paru. Pneumonia
bisa disebabkan oleh bakteri, virus, fungi, dan pneumonia karena aspirasi
benda asing. Pneumonia dan gejalanya sangat bervariasi dari gejala ringan
hingga berat, bahkan hingga menyebabkan kematian.
Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama SpP(K), MARS, DTM&H, DTCE pada
peringatan World Pneumonia Day tanggal 12 November 2011 menyebutkan bahwa
berdasarkan data WHO, pneumonia merupakan salah satu penyebab terbanyak
kematian anak di seluruh dunia. Setiap tahun diperkirakan ada 1,5 juta
balita yang meninggal karena pneumonia, atau sekitar 20% dari kematian
balita di dunia, lebih banyak dari gabungan kematian akibat AIDS, malaria
dan campak. Setiap 20 detik ada 1 balita di dunia yang meninggal karena
pneumonia. Setiap tahun ada 11-20 juta anak di dunia dirawat di rumah sakit
karena pneumonia
Data pneumonia di Indonesia sendiri menunjukkan pneumonia merupakan
penyebab kematian 13,2% balita dan penyebab kematian 12,7% anak di
Indonesia. Lebih lagi 87,9% dari kasus Flu Burung di Indonesia menderita
Pneumonia. Berbagai upaya telah dilakukan oleh kementrian kesehatan untuk
menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat pneumonia sendiri.
Berdasarkan data-data tersebut diatas, kami ingin mengetahui lebih
banyak mengenai pneumonia dan bagaimana penatalaksanaan kasus pneumonia di
rumah sakit khususnya di ruang rawat intensif anak (PICU).

I.2. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang tersebut diatas, kami ingin mengetahui
"Bagaimana asuhan keperawatan pada anak dengan pneumonia di ruang rawat
intensif anak (PICU)".

I.3. TUJUAN
I.1.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui pelaksanaan asuhan keperawatan pada anak dengan
pneumonia di ruang rawat intensif anak (PICU).
I.1.2. Tujuan Khusus
Untuk mengetahui:
a. Definisi, penyebab, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan
dan komplikasi pneumonia
b. Pengkajian keperawatan pada anak dengan pneumonia
c. Diagnosa keperawatan yang muncul pada anak dengan pneumonia
d. Rencana keperawatan pada anak dengan pneumonia
e. Implementasi dan evaluasi keperawatan pada anak dengan pneumonia

I.4. MANFAAT
I.4.1. Manfaat bagi Institusi (ICU anak RSUPN. Cipto Mangunkusumo)
Dapat menambah wawasan pengetahuan sebagai dasar dalam menangani dan
memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan pneumonia.
I.4.2. Manfaat bagi penulis
a. Dapat menambah pengetahuan mengenai pneumonia
b. Dapat menambah pengalaman dalam memberikan asuhan keperawatan pada
anak dengan pneumonia di ruang rawat intensif anak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI
Pneumonia adalah suatu bentuk infeksi yang menyerang salah satu atau
kedua lobus paru-paru. Pneumonia merupakan infeksi yang menyerang paru-paru
yang biasanya disebabkan oleh bakteri, virus dan fungi. Pneumonia bukan
merupakan kasus tunggal, namun dengan penyebab yang bervariasi. Gejala yang
ditimbulkan pun bervariasi dari ringan hingga berat.
Pneumonia menyerang paru-paru dengan 2 mekanisme. Lobar pneumonia merupakan
pneumonia yang menyerang pada satu bagian (lobus) paru. Bronchial pneumonia
(Bronchopneumonia) menyerang semua bagian pada 2 lobus paru-paru.

II.2. ANATOMI dan FISIOLOGI
Sistem pernafasan manusia terdiri atas organ saluran-saluran
pernafasan dan paru-paru yang semuanya memiliki tugas utama memasukkan
udara dan membuang gas sisa keluar tubuh. Saluran pernafasan terdiri dari
beberapa organ, yaitu:
a. Hidung
Hidung merupakan organ pernafasan pertama dan paling luar. Didalamnya
terdapat rambut-rambut halus yang berfungsi menyaring udara yang
masuk. Dinding rongga hidung juga dilapisi oleh selaput lendir yang
terdapat pembuluh darah didalamnya, yang juga berperan menghangatkan
dan melembabkan udara yang masuk.
b. Sinus
Sinus merupakan ruang berongga dari tulang kepala. Celah kecil
menghubungnkannya dengan hidung. Fungsi sinus antara lain membantu
regulasi temperatur dan kelembaban udara yang masuk.
c. Mulut
Udara juga masuk lewat mulut, khusunya pada orang yang memiliki
kebiasaan bernafas dengan mulut, atau jika hidung tersumbat, misalnya
karena dingin atau latihan fisik yang berat.
d. Laring
Saluran tempat udara berkumpul dari hidung dan mulut, kemudian turun
ke trakea. Laring merupakan struktur yang lengkap terdiri dari:
1. Kartilago yaitu Kartilago thyroidea, epiglottis, cartilago
cricoidea, dan 2 cartilago arytenoidea
2. Membarana yaitu menghubungkan cartilago satu sama lain dan dengan
os. Hyoideum, membrana mukosa, plika vokalis, dan otot yang bekerja
pada plica vokalis
e. Trakea
Saluran yang menghubungkan laring dengan paru-paru. Trakea tersusun
atas 16 – 20 lingkaran tak lengkap yang berupan cincin tulang rawan
yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi
lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa
jaringan otot. Panjangnya sekitar 10 cm dan lebarnya 2,5 cm.
f. Bronkus
Bronkus terbentuk dari belahan trakea pada ketinggian kira-kira
vertebra torakalis kelima, mempunyai strktur yang sama seperti trakea.
Bronkus berjalan masing-masing ke paru kanan dan kiri. Bronkus kanan
lebih pendek dan lebar serta lebih vertikal dari bronkus kiri. Bronkus
kiri lebih lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan. Bronkus
membentuk percabangan menjadi bronkus lobaris, kemudian bronkus
segmentalis, lalu berakhir menjadi percabangan paling kecil yang hanya
terbentuk dari jaringan otot polos yang disebut bronkiolus terminalis.
Komponen dari sistem pernafasan yang utama adalah paru-paru. Struktur
dalam paru-paru antara laian sebagai berikut:
a. Paru-paru terdiri dari 2 bagian yaitu paru kanan dan kiri
b. Masing-masing paru terdiri dari lobus-lobus. Paru kanan terdiri dari 3
lobus, sedangkan paru kiri terdiri dari 2 lobus
c. Paru-paru tersusun atas kantung-kantung udara kecil yang disebut
alveoli. Alveoli ini merupakan tempat bertukarnya (difusi) antara
oksigen (O2) dari udara luar dengan karbondioksida (CO2) hasil
metabolisme tubuh.
d. Paru-paru dilapisi oleh membran tipis elastis yang semipermeabel yang
disebut pleura. Pleura terdiri atas pleura viseralis (yang melekat di
paru-paru) dan pleura parietalis (yang melekat di dinding dada).
Diantarnya terdapat rongga pleura, yang normalnya berisi cairan dalam
jumlah sedikit, yang fungsinya mencegah gesekan paru saat terjadi
inspirasi dan ekspirasi.
e. Dinding alveoli dilapisi oleh kapiler-kapiler pembuluh darah, dimana
terjadi pertukaran gas oksigen (dari alveoli ke kapiler)dan
karbondioksida (dari kapiler ke alveoli).
f. Sirkulasi pulmonal: darah yang mengandung CO2 masuk ke paru melalui
arteri pulmonalis yang kleuar dari ventrikel kanan jantung. Di paru
terjadi pertukaran gas CO2 dan O2 antara alveoli dan kapiler, lalu
darah yang mengandung O2 masuk ke kapiler, selanjutnya diangkut oleh
vena pulmonalis ke atrium kiri jantung. Dari atrium kiri darah kaya O2
masuk ke ventrikrl kiri kemudian dipompakan ke seluruh tubuh untuk
metabolisme jaringan.
Selain saluran nafas dan paru-paru, sistem pernafasan juga dibantu oleh
otot dinding dada (iga) dan diafragma. Tulang iga merupakan rangkaian
tulang yang menyokong dan melindungi rongga dada. Iga berfungsi membantu
pergerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi. Diafragma merupakan dinding
otot yang kuat yang memisahkan rongga dada dengan rongga perut. Ketika
diafragma bergerak turun, tekanan dalam rongga dada menjadi negatif, paru-
paru akan mengembang, dan udara pernafasan akan masuk. Pusat pernafasan di
otak terletak di medula oblongata.
Pada prinsipnya proses pernapasan manusia meliputi 3 tahap yaitu:
1. Ventilasi: proses mengembang dan mengempisnya paru untuk memasukkan
udara (inspirasi) melalui saluran pernapasan dan mengeluarkan udara
(ekspirasi) keluar tubuh.
2. Difusi : proses pertukaran gas O2 (berasal dari udara inspirasi) dari
alveoli ke kapiler, dan gas CO2 (sisa metabolisme) dari kapiler ke
alveoli.
3. Perfusi : proses transportasi O2 oleh kapiler menuju jaringan yang
kemudian digunakan untuk metabolisme jaringan, dan pengangkutan gas
CO2 sisa metabolisme kembali ke paru2 yang kemudian dikeluarkan
melalui ekspirasi.

II.3. ETIOLOGI
Penyebab pneumonia bervariasi, antara lain disebabkan oleh bakteri,
virus, fungi, dan bahan kimia. Seseorang menderita pnuemonia dengan
beberapa cara antara lain:
a. Bakteri dan virus yang berada di hidung, sinus dan mulut menyebar ke
paru-paru
b. Menghirup udara yang mengandung bakteri, virus, atau fungi
c. Menghirup makanan, cairan, atau muntahan dari mulut ke paru-paru
(pneumonia aspirasi)
Berikut beberapa contoh organisme penyebab pneumonia:
1. Bakteri : Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, dan Chlamydophila pneumoniae.
Pneumocystis jiroveci biasanya menyebabkan pneumoni pada orang dengan
penurunan sistem imun misal pada HIV AIDS
2. Virus : Respiratory syncytial virus
3. Fungi : Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis, histoplasma
kapsulatum
4. Mycoplasma : Mycoplasma pneumoniae
Beberapa faktor resiko seseorang menderita pneumonia antara lain sebagai
berikut:
1. Cerebral palsy
2. Penyakit paru kronik
3. Perokok
4. Kesulitan menelan
5. Penurunan sistem imun
6. Penurunan kesadaran
7. Penyakit kritis lainnya
8. Pembedahan atau trauma
9. Status gizi buruk
10. Sedang mengalami laringitis atau flu

II. 4. PATOFISIOLOGI
Pneumonia dapat terjadi saat mikroorganisme patogen masuk ke saluran
pernafasan dan tubuh melakukan mekanisme pertahanan diri dengan munculnya
respon inflamasi.
Patofisiologi pneumonia dimulai dari hilus paru yang menjalar secara
progresif ke perifer sampai seluruh lobus terkena. Proses radang ini dapat
kita bagi atas 4 tingkatan:

1. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat kongesti

Lobus paru yang meradang tampak berwarna kemerah-merahan, membengkak pada
perabaan mengandung banyak cairan dan pada irisan keluar cairan kemerah-
merahan. Pada tingkat ini kapiler melebar dan kongestif, alveolus terisi
oleh netrofil dan makrofag.

2. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat hepatisasi merah

Pada tingkat ini jumla,h netrofil bertambah, tampak pula sel-sel darah
merah dalam alveoli. Eksudat berubah menjadi fibrinosa. Pada makroskopis
paru-paru tampak lebih padat sehingga perabaannya menyerupai hati.
3. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat hepatisasi kelabu
Pada perabaan paru masih tetap kenyal seperti hepar, hanya warna kemerah-
merahan berubah menjadi kelabu. Eksudat masih tetap terlihat bahkan dapat
berubah menjadi nanah dan masuk ke pleura, pada mikroskopis sel-sel tampak
amorf. Saat ini kuman sudah tidak dapat terdeteksi lagi dan makrofag lebih
berperan dalam proses penyembuhan.
4. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat resolusi atau penyembuhan total
Disini paru-paru menjadi lunak dimana eksudat yang melunak sebagian
dibatukkan keluar dan sebagian lagi mengalami resorbsi. Pada saat ini
seluruh bagian paru kembali kepada keadaan normal.

II.5. TANDA DAN GEJALA
Gejala pneumonia dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Beberapa
gejala yang sering ditemukan antara lain:
a. Nafas cepat atau kesulitan bernafas
b. Batuk
c. Demam
d. Menggigil
e. Kurang nafsu makan
f. Nyeri dada, terutama pada saat bernafas dalam dan batuk
g. Retraksi dinding dada.

II.6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa pneumonia antara
lain:
1. Anamnesa keluhan : batuk, pilek, demam, sesak napas atau sulit
bernafas
2. Pemeriksaan fisik : auskultasi suara nafas akan terdengar suara nafas
abnormal, seperti ronkhi, atau wheezing
3. Pemeriksaan penunjang :
a. X-ray thorak : tampak bercak infiltrat di paru
b. Pemeriksaan darah lengkap : untuk melihat nilai leukosit
c. Analisa gas darah : untuk melihat kadar O2 dan CO2 dalam darah
d. Pulse oxymetri : untuk mengukur berapa banyak oksigen yang terbawa
di vaskuler
e. Kultur sputum : untuk mengetahui jenis organisme penyebab pneumonia
f. Pungsi cairan pleura : jika terdapat akumulasi berlebih cairan
dirongga pleura
g. Chest CT Scan : untuk melihat bagaimana fungsi paru-paru

II.7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pneumonia tergantung dari berat ringannya gejala yang
diderita. Tujuannya adalah untuk menghilangkan infeksi dan mencegah
komplikasi. Jika gejala masih ringan, dapat dianjurkan :
a. Banyak minum, terutama air hangat untuk membantu mengencerkan lendir
yang pekat
b. Istirahat yang cukup
c. Berhenti merokok
d. Menghirup udara yang hangat dan lembab : caranya dengan meletakkan
kain yang lembab dan hangat di dekat mulut dan hidung. Tujuannya untuk
mengencerkan lendir yang pekat di saluran nafas
e. Batuk efektif: dapatmembantu mengeluarkan dahak
f. Periksa ke dokter : untuk mendapatkan antibiotik dan obat penurun
panas
Jika gejala makin berat maka perlu dirawat di rumah sakit. Tindakan yang
dilakukan antara lain:
a. Pemberian cairan intra vena
b. Pemberian antibiotik intravena : tergantung dari organisme penyebab
pneumonia dan berat ringannya infeksi serta gejala yang timbul. Jika
pneumonia karena virus, biasanya tidak diberikan antibiotik, namun
antiviral. Pneumonia karena virus biasanya membaik dalam 1-3 minggu.
c. Terapi oksigen
d. Terapi pernafasan (breathing treatment)

II.8. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat muncul pada pasien pneumonia antara lain:
1. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
2. Efusi pleura
3. Abcess paru
4. Gagal nafas ( membutuhkan ventilasi mekanik)
5. Sepsis, yang dapat menyebabkan gagal multi organ

II.9. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA
II.9.1. PENGKAJIAN
Pengajian dapat berasal dari langsung dari pasien, orangtua, keluarga,
atau sekunder petugas kesehatan atau data rekam medis. Data yang diperoleh
berupa data obyektif (yang dapat dilihat atau diperiksa) maupun subyektif
(dari keterangan pasien maupun orangtua).
a. Identitas klien
b. Keluhan utama : batuk, pilek, demam, nafas cepat
c. Riwayat penyakit sekarang : sejak kapan menderita keluhan hingga
dirawat di fasilitas kesehatan sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu: adakah penyakit serupa sebelumnya
e. Riwayat penyakit dalam keluarga : apakah ada yang menderita penyakit
paru-paru
f. Riwayat kehamilan dan persalinan: anak lahir tidak langsung menangis,
ketuban pecah sebelum waktunya, ibu mengalami infeksi selama hamil
g. Riwayat tumbuh kembang
h. Status nutrisi : BB, TB, LILA. Termasuk gizi baik, kurang atau buruk
i. Status imunisasi : lengkap atau tidak lengkap.
j. Status psikososial: pengetahuan keluarga, keadaan sosial ekonomi
keluarga
k. Skrining : Nyeri, Resiko jatuh, Resiko dekubitus
l. Pemeriksaan fisik:
TTV :Tekanan Darah, Nadi, Frekuensi pernapasan, Suhu tubuh, Saturasi
perifer
1. Sistem neurologi : tingkat kesadaran dari compos mentis sampai coma,
skor glasgow coma scale (GCS)
2. Sistem pernafasan :
Inspeksi : irama pernafasan (reguler/Ireguler), frekuensi pernafasan
(RR), nafas cuping hidung, retraksi interkostal, pergerakan dinding
dada simetris/tidak
Palpasi : pergerakan dinding dada sama atau tidak, focal fremitus
Perkusi : normal sonor, redup jika ada cairan
Auskultasi : suara nafas normal vesikuler, abnormal bila terdapat
ronkhi, wheezing
3. Sistem kardiovaskuler : sianosis, pucat, akral hangat/dingin, CRT <
3detik/ >3 detik
4. Sistem gastrointestinal: mual, muntah, nafsu makan menurun
5. Sistem urinaria / eliminasi: frekuensi BAB, BAK, perlu bantuan atau
tidak, urin output
6. Sistem Integumen : warna kulit (pucat, sianosis, mottled, kuning),
terdapat luka atau tidak, temperatur kulit. Pada pneumonia biasanya
didapatkan hipertermia
7. Sistem Muskuloskeletal : Pergerakan keempat ekstremitas bebas atau
tidak

III.9.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada anak dengan pneumonia
antara lain:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b. Pola nafas tidak efektif
c. Gangguan pertukaran gas
d. Hipertermia
e. Intoleransi aktifitas
f. Nyeri
g. Resiko defisit volume cairan
h. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
i. Kurang pengetahuan tentang kondisi kesehatan dan perawatan yang
dilakukan

II.9.3. Rencana Keperawatan
a. Diagnosa Perawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
1. Kriteria Hasil : Menunjukkan jalan nafas paten ditandai dengan:
bunyi nafas : tidak ada ronkhi
sekret berkurang
2. Intervensi Keperawatan :
Beri posisi terlentang, dengan leher sedikit ekstensi
Auskultasi suara nafas
Berikan terapi inhalasi dengan larutan dan alat sesuai ketentuan
Lakukan drainase postural
Lakukan fisioterapi dada
Lakukan suctioning atau penghisapan lendir sesuai kebutuhan
Jika klien sadar, ajarkan batuk efektif
Kolaborasi terapi ekspektoran
b. Diagnosa Perawatan : Pola nafas tidak efektif
1. Kriteria Hasil : Menunjukkan perbaikan ventilasi , ditandai dengan:
Frekuensi pernapasan dalam batas normal sesuai usia
Tidak ada nafas cuping hidung, retraksi interkostal
1. Posisikan klien untuk efisiensi ventilasi maksimum:
Berikan posisi nyaman
Hindari pakaian atau bedong terlalu ketat
2. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada, serta
penggunaan otot bantu pernafasan
3. Berikan Oksigen tambahan: jika terjadi hipoksemia atau kegagalan
pernafasan berikan oksigen 4-6 liter
c. Diagnosa Perawatan : Gangguan pertukaran gas
1. Kriteria Hasil : Menunjukkan oksigenasi yang adekuat, ditandai dengan:
Frekuensi pernafasan dalam batas normal (sesuai rentang usia)
Tidak terdapat sianosis
Saturasi oksigen dalam batas normal (90-100%)
Hasil analisa gas darah dalam batas normal
1. Kaji dan monitor tanda-tanda vital : TD, Nadi, Frekuensi
pernafasan
2. Monitor saturasi oksigen
3. Cek analisa gas darah sesuai kondisi pasien dan lakukan
interpretasi
4. Kelola terapi oksigen sesuai kebutuhan klien
5. Siapkan alat kedaruratan siap pakai
6. Gunakan ventilasi mekanik jika kondisi mengancam gagal nafas
d. Diagnosa Perawatan : Peningkatan suhu tubuh
1. Kriteria Hasil : klien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu
tubuh, dengan kriteria:
1. Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 – 37,5oC
2. Frekuensi denyut jantung dalam batas normal
1. Observasi suhu tubuh tiap jam dan peningkatan frekuensi denyut
jantung
2. Pantau warna kulit
3. Berikan kompres dingin
4. Kolaborasi pemberian antipiretik
5. Kolaborasi pemberian antibiotik, bila perlu
6. Berikan cairan tambahan setiap kenaikan 1oC diatas 38oC
kebutuhan cairan naikkan 12.5%, sesuaikan dengan kondisi klinis
pasien
7. Jika klien sadar anjurkan banyak minum
8. Cek kultur darah dan kultur sputum, bila perlu dan pantau
hasilnya
e. Diagnosa Perawatan : Intoleransi aktivitas
1. Kriteria Hasil : dapat menunjukkan peningkatan toleransi terhadap
aktifitas, ditandai dengan:
1. tidak ada takipnoe dan takikardi saat melakukan aktifitas.
2. Kebutuhan activity daily living terpenuhi
1. Kaji dan monitor respon klien terhadap aktivitas
2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat
4. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur
5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan : mandi,
makan/minum, toileting, mobilisasi.
f. Diagnosa Perawatan : Nyeri
1. Kriteria Hasil : nyeri klien terkontrol, ditandai dengan:
1. Klien dapat istirahat / tidur dengan nyaman
2. Skala nyeri berkurang (verbal atau non verbal)
1. Kaji dan monitor karakteristik nyeri (PQRST)
2. Monitor tanda-tanda Vital
3. Ajarkan teknik relaksasi atau distraksi
4. Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu
g. Diagnosa Perawatan : Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
1. Kriteria Hasil : Klien dapat menunjukkan:
1. Peningkatan nafsu makan
2. Peningkatan intake makanan
3. Tidak ada mual atau muntah
4. Berat badan stabil atau meningkat
1. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah
2. Monitor intake klien
3. Auskultasi bising usus
4. Berikan makan porsi kecil dan sering
5. Jika klien tidak mampu makan peroral, berikan nutrisi enteral
atau parenteral sesuai advis dokter
6. Evaluasi status nutrisi
h. Diagnosa Perawatan : Resti kekurangan volume cairan
Kriteria Hasil : klien tidak mengalami kekurangan cairan, ditandai
dengan:
1. Balance cairan seimbang, diuresis 1-2 cc/kgBB/jam
2. Membran mukosa lembab, turgor normal
3. Waktu pengisian kapiler/CRT < 3 detik
4. TTV stabil
Intervensi Keperawatan :
1. Kaji perubahan Tanda-tanda Vital
2. Pasang infus, berikan cairan intravena
3. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa
4. Catat laporan mual / muntah
5. Monitor masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine
6. Hitung keseimbangan cairan dan diuresis
i. Diagnosa Perawatan : Kurang pengetahuan mengenai kondisi kesehatan dan
tindakan perawatan
1. Kriteria Hasil : klien dan/atau keluarga mengerti kondisi klien dan
tindakan perawatan yang dibutuhkan, ditandai dengan:
1. Menyatakan permahaman kondisi penyakit klien dan perawatan yang
dilakukan
2. Melakukan perubahan pola hidup
1. Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai kondisi kesehatan
klien saat ini
2. Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya
penyembuhan dan harapan kesembuhan
3. Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal
4. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif
5. Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode
yang dianjurkan.

BAB III
TINJAUAN KASUS

KASUS:
By.H, jenis kelamin laki-laki, datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak
yang semakin memberat sejak 9 jam smrs.

III.1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2012, pukul 21.00
Ruang rawat : ICU Anak (masuk tgl. 2 Mei 2012)
1. Identitas Pasien
Nama : By. H
NRM : 368.3406
Tanggal lahir : 10 Maret 2012
Umur : 2 bulan
Tanggal masuk RS : 1 Mei 2012
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kalibata timur I RT: 09
RW: 01
Penanggung jawab biaya : Surat Keterangan Tidak Mampu

2. Keluhan Utama:
Sesak nafas yang semakin memberat 9 jam sebelum masuk rumah sakit
(SMRS)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
By H, sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit sering batuk-batuk,
berdahak, namun dahak tidak keluar. Tidak ada sesak, demam tidak ada,
muntah tidak ada. BAB 3-4x/hari, BAK tidak ada keluhan. Kejang tidak ada,
namun anak tampak lebih banyak tidur dan mau menyusu jika dibangunkan.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB sebanyak 10 kali,
cair ampas sedikit, warna kuning, tidak ada darah dan lendir, anak lebih
banyak tidur. 9 jam SMRS, anak lebih banyak mengantuk, ada demam,
menggigil, tidak ada kejang. Batuk semakin berat, menurut ibu anak tampak
biru, tidak ada muntah, BAB 2 kali seperti bubur. Anak di bawa berobat ke
RS Tria Dipa, dikatakan sepsis, di rujuk ke IGD RSCM.
1 Mei 2012 : Tiba di IGD RSCM dalam keadaan apnea, dilakukan intubasi
dan bagging manual. Klien dirawat selama satu hari, lalu pindah rawat ICU
anak.
2 Mei 2012 : klien tiba di PICU dalam keadaan terintubasi dengan
bagging manual.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu menyangkal riwayat penyakit serupa sebelumnya.
5. Penyakit berat sebelumnya
Ibu mengatakan tidak pernah sakit berat sebelumnya
6. Genogram
Keluarga Ibu Keluarga Ayah

Anak pertama usia 6 tahun Klien by. H usia 2 bulan
Keterangan:
= laki-laki
= perempuan

7. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riawayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal
8. Riwayat Tumbuh Kembang dan Perinatal
a. Riwayat Tumbuh Kembang
Sebelum sakit klien mampu miring kanan-kiri
b. Riwayat kehamilan
- Ibu G2P2A0, kontrol teratur ke bidan, selama hamil tidak ada
keluhan
c. Riwayat persalinan :
Lahir spontan di tolong bidan 10 maret 2011, tidak langsung menangis
, cukup bulan, BL: 2500gr, PL: 42 cm, anak ke II/2.
d. Riwayat Imunisasi
- Tidak Lengkap : Polio , BCG, DPT. Imunisasi yang kurang
Hepatitis B 0

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital (TTV):
TD: 62/35 mmHg Nadi: 155x/menit RR: 60 x/menit Suhu: 37oC
2. Pernafasan
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, nafas cuping hidung
tidak ada, retraksi tidak ada, tidak ada sianosis
Palpasi : pergerakan dinding dada simetris
Perkusi : Sonor di area paru
Auskultasi : Ronkhi di kedua paru, suara paru kanan dan kiri sama
keras
Alat bantu nafas: klien terintubasi dengan ETT no3,5 kedalaman 9cm on
ventilator modus Pressure Control(PC), FiO2: 55%, PEEP : 6, RR:
50x/menit, P : 18, trigger: -1, IT: 0,4, I:E ratio : 1: 1,7.
Min.Volume 0,9, SpO2: 99%
3. Sirkulasi
a. Sianosis : tidak ada c. CRT :
<2 dtk
b. Pucat : tidak ada d. Akral : hangat
4. Neurologi
a. Kesadaran : Apatis/somnolent, GCS E1 M5 Vintubasi
dibawah sedasi dengan midazolam 1cc/jam (1microgram/kg/menit)
b. Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, Reflek cahaya +/+
b. Gangguan neurologi : tidak ada
5. Gastrointestinal
a. Inspeksi : mukosa mulut lembab, abdomen datar, tidak distended
Auskultasi : terdengar bising usus
Palpasi : abdomenlunak, tidak tegang, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
b. Mual dan Muntah : tidak ada
c. Asites : tidak ada
6. Eliminasi
a. Defekasi : via anus, karakter feses lunak
b. Urin : Spontan, tidak ada kelainan. Urin jernih
c. Diuresis ; 3,3 ml/kg/jam
7. Integumen
a. Warna kulit : normal
b. Luka : tidak ada
8. Muskuloskeletal
a. Kelainan tulang : tidak ada
b. Gerakan anak : bebas, normal
9. Genetalia
Laki-laki, bentuk normal
10. Penapisan / skrinning gizi:
a. TB/PB : 46cm
b. Berat badan aktual : 3,5 Kg
c. Berat badan ideal : 4,6kg ( Kurva CDC terlampir)
Status gizi pasien berdasarkan Waterlow, (BB aktual/BB ideal )x 100%
(3,5kg/4,6kg) x 100%= 76 %, maka status gizi pasien dinyatakan kurang.
Range Waterlow
- > 120% dinyatakan obesitas
- 110%-120% dinyatakan overweight atau kelebihan berat badan
- 90%-110% dinyatakan gizi normal
- 70%-90% dinyatakan gizi kurang
- <70% dinyatakan gizi buruk

RESIKO/CEDERA JATUH
Berdasarkan skala resiko jatuh Humpty Dumpty : nilai 12 termasuk
resiko tinggi jatuh
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan darah by. H
Tanggal 6 mei 2012 diterima hasil Analisa Gas Darah (AGD):
pH: 7,345 pCO2: 71 PaO2 : 81,6 BE: 12,4 HCO3: 38,2 SaO2: 94,9%
2. Hasil rontgen thorax:
Tanggal 1 Mei 2012: infiltrat pneumonia tidak terlihat jelas, tapi
terlihat adanya atelektasis paru kiri yang diduga karena ETT terlalu
dalam
Tanggal 2 Mei 2012: atelektasis paru kiri membaik
Tanggal 4 Mei 2012: tidak tampak atelektasis, tampak bercak infiltrat

DIAGNOSA MEDIS
- Pneumonia riwayat atelektasis paru kiri
TERAPI
1. Oral : Puasa
2. Farmakologi : - Cefotaxime injeksi 3x150mg IV
- Paracetamol 3x35mg (KP)
- Inhalasi NaCl 0,9% 3cc + ventolin 1 amp. per 6 jam
3. Cairan dan Elektrolit
a. N5 (48ml) + KCl (10ml), kecepatan 11,6cc/jam via syringe pump
b. Aminofusin 5%, kec. 2,9cc/jam
c. Dobutamin 45mg dalam 25ml D5% kec. 1cc/jam
d. Miloz dalam 25ml D5% kec. 1 cc/jam

III.2. ANALISA DATA
"NO "Data "Etiologi "Masalah "
" " " "Keperawatan "
"1` "Data subjektif : ibu klien "Reaksi radang "Gangguan "
" "mengatakan saat masuk RS anak "padaalveoli "pertukaran gas "
" "tampak biru " " "
" "Data objektif : " " "
" "HMRS : klien apnea " " "
" "Ro Thorak 4/5/12: tampak " " "
" "infiltrat " " "
" "hasil AGD : pH 7,345, PCO2 71, " " "
" "PO2 81,6, BE 12,4, HCO3 38,2, " " "
" "SaO2 90,4% --- asidosis " " "
" "respiratorik dan penumpukkan " " "
" "CO2 " " "
" "pernafasan klien di bantu oleh " " "
" "ventilator " " "
"2 "Data subjektif : ibu mengatakan"Penumpukan secret "Bersihan jalan "
" "anaknya batuk pilek " "nafas tidak "
" "Data objektif: " "efektif "
" "pada auskultasi paru terdengar " " "
" "ronkhi kasar " " "
" "terdapat reflek batuk " " "
" "sekret kental berwarna putih " " "
"3 "Data subjektif :- "Kurangnya "Nutrisi kurang "
" "Data objektif : "pengetahuan orang "dari kebutuhan "
" "usia 2 bulan, BB 3,5 kg, PB 46 "tua tentang " "
" "cm "pemberian gizi yang" "
" "menurut kurva CDC berat badan "cukup pada anak " "
" "ideal adalah 4,6 kg,di dapat " " "
" "penghitungan bedasarkan skala " " "
" "waterlow status gizi anak " " "
" "adalah 76% sehingga di dapat " " "
" "status gizi pasien kurang " " "
"4. "DS : " "Defisit perawatan "
" "DO: " "diri "
" "Klien berusia 2 bulan " " "
" "Tingkat ketergantungan : " " "
" "tergantung total " " "
"5. "DS : " "Resiko jatuh "
" "DO: " " "
" "kesadaran apatis-somnolen " " "
" "dibawah sedasi " " "
" "Anak bedrest di infant warmer " " "
" "Skrinning resiko jatuh Humpty " " "
" "Dumty : skor 12 --- termasuk " " "
" "resiko tinggi jatuh " " "

PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan pertukaran gas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
4. Defisit perawatan diri
5. Resiko jatuh

III.3. RENCANA KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran Gas
Tujuan : Klien dapat menunjukkan perbaikan oksigenasi setelah
dilakukan tindakan keperawatan dalam 2x24 jam
Kriteria hasil :
Saturasi perifer 90-100%
Hasil AGD dalam batas normal
Tidak terdapat sianosis
Intervensi:
a. Kaji dan monitor vital sign: TD, HR, RR, SpO2
b. Monitor warna kulit: sianosis atau mottled
c. Posisikan yang nyaman untuk ventilasi maksimal
d. Cek AGD sesuai klinis kemudian lakukan interpretasi
e. Kolaborasi dengan dokter untuk perubahan setting ventilator sesuai
klinis klien
f. Monitor respon pasien terhadap setting ventilator, awasi tanda-tanda
"fighting".

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret
Tujuan : Klien dapat menunjukkan jalan nafas paten selama
tindakan keperwatan 2x24 jam
Kriteria Hasil :
Sekret encer dan berkurang
Suara ronkhi berkurang
Intervensi
a. Auskultasi suara nafas
b. Monitor adanya reflek batuk
c. Kolaborasi pemberian terapi inhalasi
d. Lakukan fisioterapi dada
e. Lakukan penghisapan lendir (suctioning)
f. Kolaborasi pemberian terapi medikasi

3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2x24 jam, kebutuhan
nutrisi klien terpenuhi
Kriteria hasil :
Klien mendapatkan nutrisi sesuai kebutuhan (baik enteral atau
parenteral)
Saat diberikan nutrisi enteral: toleransi baik
Intervensi:
a. Monitor status cairan dan nutrisi klien
b. Kaji kondisi klien untuk menentukan metode pemberian nutrisi
c. Kelola pemberian nutrisi parenteral sesuai advis dokter
d. Jika kondisi memungkinkan, coba berikan nutrisi enteral melalui NGT
e. Cek residu sebelum memberikan nutrisi via NGT
f. Monitor adanya muntah

4. Defisit perawatan diri
Tujuan : selama tindakan keperawatan dalam 2x24 jam, kebutuhan
activity daily living klien terpenuhi
Kriteria hasil :
Klien bersih dan rapi
Tidak terdapat luka dekubitus
Intervensi :
a. Bantu klien mandi, BAB, BAK, mobilisasi di tempat tidur
b. Ganti linen yang kotor
c. Monitor keadaan kulit pasien, cermati adanya tanda dekubitus
d. Jaga agar kulit pasien tidak kering, dengan mengoleskan lotion atau
minyak

5. Resiko Jatuh
Tujuan : selama tindakan keperawatan 2x24 jam, tidak terjadi jatuh
pada klien
Intervensi :
a. Monitor resiko jatuh menggunakan skala humpty dumty
b. Pakaikan gelang resiko (kuning)
c. Pasang pengaman di infant warmer
d. Observasi klien tiap jam

III.4. IMPLEMENTASI TINDAKAN
"WAKTU "DIAGNOSA "IMPLEMENTASI "
"06/05/12 "DX 1,2,3,4,5, " "
"21.00 " "Memonitor tingkat kesadaran dan tanda "
" " "vital tiap jam "
" " "melakukan auskultasi suara nafas --- "
" " "terdapat ronkhi "
" " "melakukan suctioning --- sekret putih "
" " "kental "
" " "memonitor setting ventilator "
"22.00 " " "
" " "melakukan pemasangan NGT "
" " "memeriksa bising usus "
" " "mengelola pemberian nutrisi parenteral : "
" " "aminofusin 5% kec. 2,9 cc/jam via syringe "
" " "pump "
"23.00 " "melakukan pengambilan sampel darah untuk "
" " "cek AGD "
" " "Mengukur urin output 40cc "
"00.00 " " "
" " "Melakukan terapi inhalasi dengan NaCl 0,9"
" " "%+ ventolin 1 ampul via ventilator selama "
" " "30 menit "
"01.00 " "Melakukan suctioning --- slem putih "
" " "kental "
" " " "
" " "mengganti cairan N5 (48cc)+ Kcl (2cc) "
" " "dengan kec. 9cc/jam via syringe pump "
"02.00 " "melakukan auskultasi bising usus --- "
" " "bising usus lemah "
" " " "
" " "menerima hasil AGD "
" " "pH: 7,454 pCO2: 48,2 PaO2: 60,3 BE: 9,2"
" " "HCO3: 3,8 SaO2: 91,9%. Interpretasi: pH "
" " "darah telah normal dan penumpukkan CO2 "
" " "telah dapat diatasi "
"04.00 " "Kolaborasi perubahan setting ventilator "
" " "P diturunkan menjadi 17 "
"05.00 " "Melakukan auskultasi paru ronchi (+) "
" " "dilakukan suctioning "
" " "Mengelola terapi injeksi cefotaxime 3x150"
" " "mg via double lumen "
"06.00 " "memandikan pasien, mengganti linen kotor "
" " "mengukur urin 90cc "
" " "melakukan oral hygiene "
" " " "
"07.00 " "melakukan terapi iinhalasi NaCl 0,9 % 3 "
" " "cc+ventolin 1 ampul via ventilator "
" " "melakukan suctioning "
" " " "
" " "menghitung balance cairan "
" " "Input = 424cc Output= 280cc "
" " "Diuresis= 3,3cc/jam "
"7/5/2012 "DX 1,2,3,4,5, " "
"21.00 " "Memoonitor tanda –tanda vital tiap jam "
" " "Melakukan auskultasi dada ronkhi (+) "
" " "Melakukan Suctioning "
" " "Melakukan Cek residu "
" " "Memberikan diet susu 6x10cc perNGT "
" " " "
" " "Mengganti cairan N5(48ml) + KCL (2ml) "
" " "kecepatan 9 cc/jam via syringe pump "
"22.00 " " "
" " "Melakukan auskultasi dada ronkhi (+) "
" " "Melakukan inhalasi dengan Nacl 0.9 % 3cc "
"24.00 " "dan ventolin 1 ampul "
" " "Melakukan suctioning "
" " " "
" " "Melakukan pengecekan residu (-) "
" " "Memberikan diet susu perNGT 10cc "
"8/5/2012 " " "
"01.00 " "Melakukan auskultasi dada,ronkhi (+) "
" " " "
"03.00 " "Memandikan pasien "
" " "Mengganti linen kotor "
" " "Menggukur berat urine 50cc "
"05.00 " "Melakukan inhalasi dengan Nacl 0,9% dan "
" " "ventolin 1 ampl "
" " " "
" " " "
" " "Memberikan diet susu perNGT 10 cc "
" " " "
"06.00 " "Menghitung balance cairan "
" " "Input 24 jam = 347,7 ml "
" " "Output 24 jam = 300 ml "
"07.00 " "Balance cairan +47,7 ml "
" " "Diuresis 3,5 ml/jam "
" " "Kolaborasi "
" " "Melakukan penghentian pemberian Dopamin "
" " "karena pasien cenderung takhikardi "
" " "Menghentikan pemberian midazolam untuk "
" " "persiapan weaning "
" " " "
" " "Mengukur tanda-tanda vital tiap jam TD: "
" " "98/58mmHg, N: 129x/menit, T: 37o C, RR: "
" " "43x/menit, SaO2: 100%, O2 nasal kanul "
" " "1L/menit "
" " "Mengukur tanda-tanda vital "
"10/5/2012 " "Melakukan pengecekan residu (-) "
"14.00 " "Memberikan susu via NGT 8x45cc "
" " " "
" " "Melakukan auskultasi stridor (+) "
" " "Memberikan inhalasi Nacl 0,9% 3cc+brotec "
"15.00 " "5 tetes "
" " "Melakukan suctioning slem (+) "
" " " "
" " "Mengganti cairan NaCl 0,9% kecepatan "
"16.00 " "1cc/jam via syringe pump "
" " " "
" " "Memberikan susu 8x45cc via NGT "
" " " "
" " "Mengukur tanda vital "
" " "Melakukan pengukuran urin 60cc "
" " " "
"17.00 " "Mengukur tanda-tanda vital "
" " "Melakukan auskultasi dada stridor (+), "
" " "ronkhi (+), inhalasi Nacl 0,9% + "
" " "epinephrine0,4 ml "
" " "Melakukan suctioning, slem (+) "
"18.00 " " "
" " " "
" " " "
" " " "
" " " "
" " " "
" " " "
"19.00 " " "
" " " "
" " " "
" " " "
" " " "
"20.00 " " "

EVALUASI : tanggal 7-5-2012 pukul 07.00
"DIAGNOSA "EVALUASI "
"DP 1 "S: - "
" "O: TD: 105/70mmHg, N: 150x/menit, T: 36,8o C, SpO2: "
" "99% "
" "dengan setting ventilator PC mode peep: 6, FiO2: 55%, RR:"
" "50x/menit, P diturunkan menjadi 17, trigger -1, PIP: "
" "24, IT: 0,45 , I:E ratio: 1:1,7 "
" "Hasil AGD :penurunan CO2, dan peningkatan pH cenderung "
" "basa "
" "Tidak terdapat sianosis "
" "A: oksigenasi baik "
" "P: Monitor saturasi , nilai AGD dan TTV "
" "Jika baik, coba mulai weaning ventilator "
" " "
" " "
" DP "S : - "
"2 "O : Auskultasi suara nafas :ronkhi (+) "
" "slem berwarna putih dan kental "
" "A : jalan nafas tidak bersih "
" "P: suction berkala, inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ventolin 1 "
" "ampul tiap 6 jam "
"DP3 "S : - "
" "O: "
" "- status gizi kurang yaitu 73% "
" "- pasien terpasang NGT dekompresi "
" "- pemberian aminofusin 5%, 2,9cc per jam via syiringe "
" "pump "
" "A : pemberian nutrisi melalui parenteral "
" "P : "
" "- Periksa bising usus untuk mengetahui aktivitas usus "
" "- kolaborasi pemberian diet enteral jika fungsi usus baik"
"DP4 "S: - "
" "O: "
" "-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus "
" "-kulit tidak kering "
" "A:defisit perawatan diri tidak terjadi "
" "P: "
" "-mandi 2x sehari "
" "-mengoleskan kulit klien dengan baby oil "
" "-mengganti linen kotor 2x sehari "
"DP5 "S: - "
" "O: "
" "-terpasang pengaman pada infant warmer "
" "-terpasang gelang resiko pada tangan kanan "
" "A:resiko jatuh tidak terjadi "
" "P: "
" "-observasi klien tiap jam "
" "-pasang pengaman infant warmer "
" "-pasang gelang resiko pada klien "

EVALUASI TANGGAL 08-05-2012 pk07.00

" " "
" "S:- "
"DP 1 "O: haemodinamik stabil, TD: 90/58mmHg, N: 170x/menit, "
" "T: 36,9o C, SaO2: 100% dengan setting ventilator PC "
" "mode peep:5, FiO2: 30%, RR:30x/menit, "
" "P 15, trigger -1, PIP: 20, IT: 0,45 , I:E ratio: 1:1,7 "
" "A: setting ventilator diturunkan perlahan, persiapan "
" "weaning ke SIM V "
" "P: pantau AGD berkala "
" DP"S : - "
"2 "O : - ronkhi (+) "
" "- slem berwarna putih dan kental "
" "A : jalan nafas tidak bersih "
" "P: - suction berkala, inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ventolin "
" "1 ampul tiap 6 jam "
" DP "S : - "
"3 "O: "
" "- status gizi kurang yaitu 73% "
" "- pemberian aminofusin 5% di hentikan d ganti "
" "pemberian diet susu 6x10cc per NGT "
" "A : pemberian nutrisi melalui enteral "
" "P : "
" "- cek residu sebelum pemberian susu "
" "- kolaborasi penaikan jumlah diet susu jika residu "
" "selalu (-) "
" "S : - "
" "O: "
"DP 4 "A:defisit perawatan diri tidak terjadi "
" "P: "
" DP "S: - "
"5 "O: "
" "P: "

EVALUASI TANGGAL 10-05-2012 pk 07.00
" " "
" DP 1"S :- "
" "O: - oksigenisasi di ubah ke Nasal kanul 1L/m, SaO2: "
" "100% "
" "- Tanda vital dalam batas normal, TD: 95/54mmHg,N: "
" "135x/menit,RR: 45x/menit,T: 36,4oC, CRT: <2dtk "
" "A: masalah pertukaran gas telah teratasi sebagian "
" "P : - monitor vital tanda vital "
" "- pantau AGD "
" DP 2"S : - "
" "O : -auskultasi dada ronkhi (+),stridor (+) "
" "- suctioning slem putih,kental "
" "A : - jalan nafas tidak bersih sehingga membuat pola "
" "nafas tidak efektif "
" "P : -inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ berotec 5 tetes per 6 "
" "jam, inhalasi NaCl 0,9 % 3cc+ epinephrine 0,4 ml per 6"
" "jam "
" "- auskultasi dada "
" "- suctioning "
" DP "S : - "
"3 "O: - cek residu sebelum pemberian susu (-), toleransi "
" "bagus "
" "A : - pencernaan baik, toleransi bagus "
" "P : - berikan susu 8x45cc via NGT "
" "- kolaborasi pemberian nutrisi sesuai kebutuhan "
" "pasien "
" DP 4"S : - "
" "O: "
" "A:defisit perawatan diri tidak terjadi "
" "P: "
" DP 5"S: - "
" "O: "
" "P: "

askep pada pasien pnemonia

Recommend Documents