ASKEP HEMATEMESIS MELENA (HM) LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA (HM)
I. KONSEP DASAR A. Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) B.
Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah :
1.
Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2.
Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
3.
Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
4.
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5.
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan ratarata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)
C. Patofisiologi
D. Gejala Klinis Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : 1.
Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
2.
Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3.
Ascites, hidratonaks dan edemo.
4.
Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
5.
Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hatihati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.
6.
Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus.
7.
Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
-
Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
-
Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
-
Spider nevi dan eritema
-
Hiperpigmentasi
8.
Jari tabuh
E.
Pemeriksaan penunjang
1.
Laboratorium
a.
Darah : Hb menurun / rendah
b.
SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan.
c.
Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang.
d.
Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun.
e.
Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet.
f.
Peninggian kadar gula darah.
g.
Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HB SAg/HBSAB, HB eAg, dll
2.
Radiologi
a.
USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites
b.
Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c.
Angiografi untuk pengukuran vena portal
F.
Penatalaksanaa
1.
Istirahat cukup ditempat tidur
2.
Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori
3.
Antibiotik
4.
Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa.
5.
Robansia vitamin B kompleks
II.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian 1.
Identitas pasien, meliputi : Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis
2.
Keluhan utama biasanya keluhan utama kx adalah adalah muntah darah atau berak darah yang yang datang secara tiba-tiba.
3.
Riwayat kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sekarang keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba .
b.
Riwayat kesehatan dahulu Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
c.
Riwayat kesehatan keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain
4.
Pola-pola fungsi kesehatan a.
Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik
b.
Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c.
Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti berhenti bekerja d.
Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat. e.
Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman. f.
Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. g.
Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri. h.
Pola penaggulangan stres
Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya. i.
Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien. 1.Pemeriksaan Fisik a.
Keadaan umum Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.
b.
Sistem respirasi Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites.
c.
Sistem kardiovaskuler Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
d.
Sistem gastrointestinal. Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
e.
Sistem persyaratan Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas.
f.
Sistem geniturianaria / eliminasi Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.
B.
Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito)
1.
Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung
2.
Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
3.
Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.
4.
Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya.
5.
Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan
C. Perencanaan / Intervensi osa Kep. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti - Nadi teratur dan pengisian kuat (60 – 100 100 x/mnt) - Tekanan darah menurun (110/70 – 120/80 120/80 mmHg) - Akral hangat
Rencana Tindakan
a.
Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang lebih tepat.
b.
Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki.. R / Mencegah terjadinya hipoksia
c.
Observasi intake dan out put cairan R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat
d.
Observasi adanya perdarahan R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien
e.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander R / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah
osa Kep Kep II :
Pola pernafasan pernafasan tidak efektif berhubungan berhubungan dengan dengan penurunan penurunan ekspansi paru.
Tujuan : Sesak nafas berkurang
Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16 – 20 20 x/menit). - Tidak terdapat bunyi nafas tambahan. - Kx tidak hipoksia.
Rencana Tindakan
a.
Observasi TTV klien (terutama RR). R / Mengetahui tk skala sesak Kx.
b.
Auskultasi bunyi nafas Kx. R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan.
c.
Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler. R / Mengurangi rasa nyeri.
d.
Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat. R / Melaksanakan fungsi independent.
p. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan. makanan.
Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi
Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen - Mual / muntah berkurang - BB meningkat - Nafsu makan bertambah
Rencana Tindakan
a.
Timbang BB Kx setiap hari. R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum.
b.
Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx. R / Kx dapatkooperatif dan mau makan.
c.
Motivasi Kx agar mau makan. R / Meningkatkan nafsu makan.
d.
Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi. R / Melaksanakan fungsi independent
DAFTAR PUSTAKA
H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996. Marlyn E. Doenges dkk, Rencana dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Keperawatan , Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000. Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Keperawatan , Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.
Contoh ASKEP Analisa Data DATA
S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun. O: Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37. S: Mengeluh pusing, dan lemah O: HB=6gr%, konjungtiva pucat, keringat dingin, akral dingin.
PENYEBAB
MASALAH
Muntah dan berak darah Intake cairan menurun
Resiko kekurangan voluma cairan.
Voluma cairan menurun Keringat dingin Perdarahan esofagus
Gangguan perfusi jaringan
HB menurun Oksigen dan glukosa menurun Perfusi terganggu Cemas Perdarahan Dan kelemahan fisik Ancaman
S: Klien dan keluarga sering menanyakan keadaan penyakitnya. O: Klien nampak cemas, nadi 94x,
Perdarahan esofagus
S: Mengeluh mual O: Terpasang NGT, status puasa
Rangsangan HCL
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi.
Penumpukan darah dilambung
Mual DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan.
2.
Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan i ntake tidak adekuat.
3.
Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh.
4.
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.
RENCANA KEPERAWATAN NO
DIAGNOSA
1
Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat. Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2 jam, kebutuhan cairan terpenuhi: Kriteria hasil: Tanda vital stabil Akral hangat Turgor baik Mukosa lembab
2
Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin Tujuan: setelah perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan adekuat. Krietria hasil:
TINDAKAN 1.Catat karakteristik muntah/ drainase. 2.Awasi tanda-tanda vital.
3.Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia). 4.Awasi masukan dan haluaran casiran. 5.Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur.
RASIONAL 1.Membantu dalam membedakan distres gaster. 2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan cairan. 3.Mengukur berat/lamamya episode perdarahan. 4.memberikan pedoman penggantian cairan. 5.Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster.
6.Kolaborasi: -Berikan cairan RL 20 tetes -Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam -Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp. .Observasi keluhan pusing, kesadaran. . Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam .Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler. 4.Catat haluaran urine 5.Kolaborasi: Berikan oksigen
tanda vital stabil
Berikasn cairan IV
Akral hangat
Siapkan transfusi
1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral. 2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan. 3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi. 4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.
GDA normal Haluaran urine adekuat.
3
.Awasi respon fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing. Cemas berhubungan .Catat perubahan perilaku: gelisah, berhubungan dengan menolak, depresi. perubahan status .Dorong untuk mengungkapkan kesehatan dan ancaman tentang kecemasan dan ketakutan. terhadap perdarahan .Jelaskan tentang proses Tujuan: setelah diberi penyakitnya, program pengobatan pengobatan tindakan selama 2 jam, dan rencana tindakan. klien bebas dari .Libatkan keluarga dalam membantu kecemasan perawatan. Kriteria hasil: .Motivasi melakukan relaksasi mampu mengungkapkan dengan nafas dalam. perasaan . Menunjukan rileks. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu
1.Kaji karakteristik cairan NG .Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes. .Apabila cairan NG jernih 4 x,
1.Mengidentifikasi tingakt kecemasan. 2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku. 3.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah. 4.meningkatkan pemahaman klien. 5.Dapat memberikan dorongan moril terhadap klien. 6.Mengurangi ketegangan dan membantu koping klien.
makan, mual dan masukan tidak adekuat.
4.
Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil:
berikan makanan bubur halus secara bertahap .Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein .kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi.
3.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung. 4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh. 5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
BB stabil. Menunjukan peningkatan
1.Identifikasi perdarahan. 2.Pengganti intake nutrisi dan cairan.
nafsu
makan.
TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN TGL
7/11
DIAGNOSA
TINDAKAN
1.Resiko gangguan 1.Momonitor perdarahan: keseimbangan lewat NG dan melena. Hasil: cairan NG + sisa, dan melena + ( 7X). beruhubungan 2.Mengobservasi vital sign: T dengan perdarahan 100/70, nadi 94x, suhu 37. dan intake yang 3.Mengawasi tetesan infus. tidak adekuat. Infus RL netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat dingin +. 5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering. Menobservasi tingkat 2.Gangguan perfusi kesadaran: kesadaran compos jaringan mentis, orientasi baik. berhubungan 2.Menobservasi keadaan kulit: dengan keurangan akral dingin, keringat dingin, voluma cairan dan sianosis-. penurunan kadar 3.Memberikan transfusi PRC 2 hemoglobin. kolf. Darah I reaksi +, II _. 4.Mengecek hemoblobin, HB 6. 3.Cemas 1.Menjelaskan tentang proses berhubungan dengan perubahan terjadinya perdarahan. status kesehatan 2.memotivasi keluarga agar mendampingi dan dengan adanya tetap mendoakan agar klien cepat perdarahan. sembuh. 3.memotivasi klien untuk
EVALUASI
Tanggal 7/11, pukul 19.00 S: menyatakan pemahaman terhadap keadaan penyakitnya. O: klien nampak rileks. A: Kecemasan berkurang P: Monitor perkembangan tidur, istirahat dan ekspresi klien.
menyampaikan perasaannya. 4.Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.
8/11
4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan.
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa. 2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +. 3.Mempertahankan cairan lewat infus 4.memotivasi agar bed rest .
Tanggal 8/11, pukul 13.00 S: O: perdarahan berkurang, T 120/80, nadi 88, suhu 37, akral hangat, keringat dingin -, mukosa agak kering A: Masalah sebagian teratasi. P: pertahankan cairan IV, monitor perkembangan perdarahan.
1.Resiko gangguan keseimbangan cairan 1.Momonitor perdarahan: beruhubungan lewat NG dan melena. Hasil: dengan perdarahan NG – 3x, 3x, dan melena + dan intake yang sedikit.. tidak adekuat. 2.Mengobservasi vital sign: T 120/80, nadi 88x, suhu 37. 3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan Tanggal 8/11, pukul 13.00 fisiologis: akral hangat, S: Keluluhan pusing keringat dingin berkurang 5.Memonitor keadaan kulit dan O: Akral hangat, keringat 2.Gangguan perfusi mukosa: turgor baik, mukosa dingin-, sianosis -, jaringan agak kering kesadaran CM. HB 6,3 berhubungan 1..Menobservasi keadaan kulit: A: Masalah sebagian dengan keurangan akral hangat, sianosis-. teratasi. voluma cairan dan 2.Memberikan transfusi PRC 2 P: Monitor HB, perdarahan penurunan kadar kolf. dan siapkan transfusi. hemoglobin. Reaksi -. 3.Mengecek hemoblobin, HB Tanggal 9/11, 6,3. S: 4.Menyiapkan transfusi O:
4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan.
A:
1.Menjelaskan tujuan dan P: lamanya puasa. 2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +. 3.Mempertahankan cairan lewat infus 4.memotivasi agar bed rest .
