LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP HEMATEMESIS MELENA (HM) LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA (HM)
I. KONSEP DASAR A. Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) B.
Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah :
1.
Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2.
Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
3.
Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
4.
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5.
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)
C. Patofisiologi
D. Gejala Klinis Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : 1.
Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
2.
Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3.
Ascites, hidratonaks dan edemo.
4.
Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
5.
Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.
6.
Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus.
7.
Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
-
Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
-
Amenore, hiperpigmentasi areola m amae
-
Spider nevi dan eritema
-
Hiperpigmentasi
8.
Jari tabuh
E.
Pemeriksaan penunjang
1.
Laboratorium
a.
Darah : Hb menurun / rendah
b.
SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan.
c. d.
Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerm inan kemampuan sel hati yang kurang. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun.
e.
Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet.
f.
Peninggian kadar gula darah.
g.
Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HB S Ag/HBS AB, HBe Ag, dll
2.
Radiologi
a.
USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites
b.
Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c.
Angiografi untuk pengukuran vena portal
F.
Penatalaksanaa
1.
Istirahat cukup ditempat tidur
2.
Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori
3.
Antibiotik
4.
Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa.
5.
Robansia vitamin B kompleks
II.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian 1.
Identitas pasien, meliputi : Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis
2.
Keluhan utama biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.
3.
Riwayat kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sekarang keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba .
b.
Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
c.
Riwayat kesehatan keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain
4.
Pola-pola fungsi kesehatan a.
Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik b.
Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c.
Pola aktivitas dan latihan
Gangguan
aktivitas
atau
kebutuhan
istirahat,
kekurangan
protein
(hydroprotein)
yang
dapat
menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d.
Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat. e.
Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman. f.
Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. g.
Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketid akseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bi la terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri. h.
Pola penaggulangan stres
Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya. i.
Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien. 1.Pemeriksaan Fisik a.
Keadaan umum Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.
b.
Sistem respirasi Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bun yi nafas tambahan hipoksia, ascites.
c.
Sistem kardiovaskuler Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
d.
Sistem gastrointestinal. Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
e.
Sistem persyaratan Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas.
f.
Sistem geniturianaria / eliminasi Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.
B.
Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito)
1.
Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung
2.
Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
3.
Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.
4.
Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya.
5.
Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan
C. Perencanaan / Intervensi nosa Kep. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti - Nadi teratur dan pengisian kuat (60 – 100 x/mnt) - Tekanan darah menurun (110/70 – 120/80 mmHg) - Akral hangat
Rencana Tindakan
a.
Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang lebih tepat.
b.
Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki.. R / Mencegah terjadinya hipoksia
c.
Observasi intake dan out put cairan R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat
d.
Observasi adanya perdarahan R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien
e.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander R / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah
nosa Kep II :
Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
Tujuan : Sesak nafas berkurang
Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16 – 20 x/menit).
- Tidak terdapat bunyi nafas tambahan. - Kx tidak hipoksia.
Rencana Tindakan
a.
Observasi TTV klien (terutama RR). R / Mengetahui tk skala sesak Kx.
b. Auskultasi bunyi nafas Kx. R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan. c.
Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler. R / Mengurangi rasa nyeri.
d.
Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat. R / Melaksanakan fungsi independent.
ep. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.
Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi
Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen - Mual / muntah berkurang - BB meningkat - Nafsu makan bertambah
Rencana Tindakan
a.
Timbang BB Kx setiap hari. R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum.
b.
Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx. R / Kx dapatkooperatif dan mau makan.
c.
Motivasi Kx agar mau makan. R / Meningkatkan nafsu makan.
d.
Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi. R / Melaksanakan fungsi independent
DAFTAR PUSTAKA
H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996. Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000. Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan , Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.
Contoh ASKEP Analisa Data DATA
PENYEBAB
S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun.
Muntah dan berak darah Intake cairan menurun
MASALAH
Resiko kekurangan voluma cairan.
Voluma cairan menurun
O: Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 96x, suhu
Keringat dingin
37. Perdarahan esofagus S:
Mengeluh
pusing,
dan
lemah O:
HB=6gr%,
HB menurun konjungtiva
pucat, keringat dingin, akral
Oksigen dan glukosa menurun
dingin. Perfusi terganggu Perdarahan Dan kelemahan fisik
Gangguan perfusi jaringan
Cemas S: Klien dan keluarga sering menanyakan
Ancaman
keadaan
penyakitnya. O: Klien nampak cemas, nadi
Perdarahan esofagus
94x, Penumpukan darah dilambung S: Mengeluh mual O:
Terpasang
NGT,
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi.
status
Rangsangan HCL
puasa Mual DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan.
2.
Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat.
3.
Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh.
4.
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.
RENCANA KEPERAWATAN NO 1
DIAGNOSA Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat. Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2 jam, kebutuhan cairan terpenuhi: Kriteria hasil: Tanda vital stabil Akral hangat Turgor baik
TINDAKAN 1.Catat karakteristik muntah/ drainase. 2.Awasi tanda-tanda vital.
3.Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia). 4.Awasi masukan dan haluaran casiran. 5.Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur.
Mukosa lembab 6.Kolaborasi: -Berikan cairan RL 20 tetes -Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam
RASIONAL 1.Membantu dalam membedakan distres gaster. 2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan cairan. 3.Mengukur berat/lamamya episode perdarahan. 4.memberikan pedoman penggantian cairan. 5.Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster.
2
-Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp.
Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin
.Observasi keluhan pusing, kesadaran.
Tujuan: setelah perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan adekuat. Krietria hasil: tanda vital stabil Akral hangat
.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler. 4.Catat haluaran urine 5.Kolaborasi: Berikan oksigen
GDA normal Haluaran
. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam
urine
adekuat.
Berikasn cairan IV Siapkan transfusi
3 Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan Tujuan: setelah diberi tindakan selama 2 jam, klien bebas dari kecemasan Kriteria hasil: mampu mengungkapkan perasaan . 4.
1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral. 2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan. 3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi. 4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.
Menunjukan rileks. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat. Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi
.Awasi respon fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing. .Catat perubahan perilaku: gelisah, menolak, depresi. .Dorong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan. .Jelaskan tentang proses penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan. .Libatkan keluarga dalam membantu perawatan. .Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam.
1.Kaji karakteristik cairan NG .Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes. .Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap .Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein
1.Mengidentifikasi tingakt kecemasan. 2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku. 3.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah. 4.meningkatkan pemahaman klien. 5.Dapat memberikan dorongan moril terhadap klien. 6.Mengurangi ketegangan dan membantu koping klien.
1.Identifikasi perdarahan. 2.Pengganti intake nutrisi dan cairan. 3.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung. 4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh. 5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan
Kriteria hasil:
.kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi.
BB stabil.
nutrisi.
Menunjukan peningkatan
nafsu
makan.
TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN TGL
DIAGNOSA
7/11
1.Resiko
TINDAKAN
gangguan
EVALUASI
1.Momonitor perdarahan: lewat
keseimbangan cairan
NG dan melena. Hasil: NG + sisa,
beruhubungan
dan melena + ( 7X).
dengan
2.Mengobservasi vital sign: T
perdarahan
dan intake yang tidak
100/70, nadi 94x, suhu 37.
adekuat.
3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat dingin +. 5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering. Menobservasi tingkat kesadaran:
2.Gangguan
perfusi
kesadaran compos mentis,
jaringan
orientasi baik.
berhubungan dengan
2.Menobservasi keadaan kulit:
keurangan
akral dingin, keringat dingin,
cairan penurunan
voluma dan kadar
hemoglobin.
sianosis-. 3.Memberikan transfusi PRC 2 kolf. Darah I reaksi +, II _. 4.Mengecek hemoblobin, HB 6.
Tanggal 7/11, pukul 19.00 S: menyatakan pemahaman terhadap
berhubungan dengan
1.Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan.
perubahan
status
2.memotivasi keluarga agar tetap
O: klien nampak rileks.
kesehatan
dengan
3.Cemas
adanya perdarahan.
mendampingi
keadaan penyakitnya.
mendoakan A: Kecemasan berkurang agar klien cepat sembuh. P: Monitor perkembangan 3.memotivasi
dan
klien
untuk
menyampaikan perasaannya. 4.Mengevaluasi
klien.
keadaan
tidur
tujuan
dan
dan istirahat. 4.Resiko perubahan
1.Menjelaskan
tidur, istirahat dan ekspresi
nutrisi:
kurang
kebutuhan
8/11
dari
lamanya puasa.
tubuh
2.Mengobservasi keadaan mual
berhubungan dengan
dan keluhan perut. Mual+, nyeri
status puasa, mual
perut +.
dan penurunan nafsu
3.Mempertahankan cairan lewat
makan.
infus 4.memotivasi agar bed rest .
1.Resiko
Tanggal 8/11, pukul 13.00
gangguan
S: -
keseimbangan cairan
O: perdarahan berkurang,
beruhubungan
1.Momonitor perdarahan: lewat
T 120/80, nadi 88, suhu 37,
dengan
NG dan melena. Hasil: NG – 3x,
akral hangat, keringat
dan intake yang tidak
dan melena + sedikit..
dingin -, mukosa agak
adekuat.
2.Mengobservasi vital sign: T
kering
120/80, nadi 88x, suhu 37.
A: Masalah sebagian
3.Mengawasi tetesan infus. Infus
teratasi.
RL netes 20 tetes.
P: pertahankan cairan IV,
4.Memonitor perubahan fisiologis:
monitor perkembangan
akral hangat, keringat dingin -
perdarahan.
perdarahan
5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa 2.Gangguan
perfusi
agak kering
Tanggal 8/11, pukul 13.00
jaringan
1..Menobservasi keadaan kulit:
S: Keluluhan pusing
berhubungan dengan
akral hangat, sianosis-.
berkurang
keurangan
2.Memberikan transfusi PRC 2
O: Akral hangat, keringat
kolf.
dingin-, sianosis -,
voluma
cairan
dan
penurunan
kadar
hemoglobin.
Reaksi -.
kesadaran CM. HB 6,3
3.Mengecek hemoblobin, HB 6,3.
A: Masalah sebagian
4.Menyiapkan transfusi
teratasi. P: Monitor HB, perdarahan dan siapkan transfusi.
4.Resiko perubahan nutrisi:
kurang
dan
S:
berhubungan dengan
2.Mengobservasi keadaan mual
O:
status puasa, mual
dan keluhan perut. Mual+, nyeri
dan penurunan nafsu
perut +.
makan.
3.Mempertahankan cairan lewat
kebutuhan
dari
Tanggal 9/11,
tubuh
1.Menjelaskan
tujuan
lamanya puasa.
infus 4.memotivasi agar bed rest .
A: P:
