RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN
TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN JIWA Dosen Pembimbing: Herliawati, S.Kp, M.Kes Disusun Oleh: Yeye Yeyen n Ame Amellia llia Putr Putrii
0406 040610 1003 0300 002 2
1.
FORM FORMAT AT PENG ENGKAJ KAJIAN IAN RUANG RAWAT: Ruang Cenderawasih
TANGGAL RAWAT: 3 April 2010
A. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Nn.AR
Tanggal Pengkajian : 6 April 2010
Umur
: 25 tahun
No. RM
: 001/RSEB/RM/2010
Info Inform rman an : Ny.N Ny.N B. ALASAN MASUK MASUK RUMAH RUMAH SAKIT
Pasien masuk RS 2 hari yang lalu, pasien sering menjerit berkata “tidak” dan “pergi” sambil menutup telinganya kemudian menangis. Pasien berteriak dan ketakutan. Ia berkata ada seseorang yang ingin membunuhnya. Keluarga sudah membawa pasien tersebut ke dukun untuk diobati tetapi pengobatan itu tidak berhasil.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
Penjelasan no.1,2,3 : Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Pasien pernah mengalami aniaya fisik (korban pemerkosaan) pada usia 23 tahun. Dan pasien pernah mengalami aniaya seksual (korban pemerkosaan) pada usia 23 tahun. Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri :Harga Diri Rendah 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Hubungan Keluarga
Gejala
Tidak
√
Riwayat Pengobatan/Perawatan
Masalah Keperawatan: 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pasien mengatakan sering diintip oleh teman lelaki saat ia berada di dalam kamar mandi sekolah pada saat ia duduk dibangku Sekolah Menengah Pertama (SMP). Masalah Keperawatan : Berduka disfungsional, Harga Diri Rendah (HDR).
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (3 Generasi)
Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan : Pasien (25 tahun) : Garis Perkawinan
b. Identitas diri
: Menyadari bahwa ia terlahir sebagai wanita.
c. Peran
: Pasien merasa sedih karena semenjak kejadian tersebut pasien berhenti kuliah karena merasa malu dengan teman-temannya.
d. Ideal diri
: Pasien bercita-cita ingin menjadi seorang guru SMA.
e. Harga diri
: Semenjak kejadian tersebut keluarga pasien jarang mengajak pasien untuk berkomunikasi.
Masalah Keperawatan: Pasien mengalami gangguan gambaran diri, peran, ideal diri, dan gangguan harga diri rendah. 3. Hubungan Sosisl a. Orang yang berarti: Ayah dan ibu. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat (dirumah dan di RS): •
Di lingkungan masyarakat: Pasien dulu aktif di lingkungan di
b. Kegiatan ibadah : (di rumah dan di RS) •
Pada saat sebelum kejadian pemerkosaan pasien sangat tekun beribadah namun setelah kejadian itu pasien kadang-kadang beribadah dan kadangkadang tidak.
•
Pada saat dirumah sakit pasien tidak pernah sholat sehingga pasien merasa gelisah dan tidak tenang
Masalah Keperawatan : Distress spiritual.
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan √ Tidak Rapi
Jelaskan
Penggunaan pakaian
Cara berpakaian
tidak sesuai
seperti biasanya
: pakaian pasien tidak rapi, letak kancing tidak benar, dan pakaiannya kusut.
Jelaskan
: mata tampak melotot dan tertuju pada satu titik dan pasien tampak terlihat ketakutan.
Masalah Keperawatan: Halusinasi penglihatan 4. Alam perasaan Sedih Jelaskan
√ Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
: Pasien tampak ketakutan sambil menutup mata dan telinga serta mengatakan “tidak”, bahkan pasien sampai menangis.
Masalah Keperawatan: Gangguan alam perasaan : ketakutan. 5. Afek Datar Jelaskan
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
: Pasien kadang tampak diam dan tiba-tiba menjerit dengan mata melotot dan gerakan tangan seperti
Pengecapan Jelaskan
Penghidu : Kapan terjadinya,respon pasien terhadap kita saat terjadi halusinasi, frekuensi halusinasi, lamanya halusinasi, isi halusinasi, fase halusinasi pasien tampak ketakutan sambil menutup telinga dan memandang pada satu titik lalu berkata “tidak” dan “pergi”. Tangan pasien seperti menghalau sesuatu yang ada di depannya.
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran dan penglihatan. 8. Proses pikir √ Sirkumstansial Flight of idea
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Blocking
Pengulangaan pembicaraan/ Preservasi
Jelaskan
: pasien tampak ketakutan dengan mata melotot pada satu titik dan menutup telinga. Dan pasien terlihat curiga terhadap perawat yang mencoba berinteraksi dengannya
Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan dan pendengaran. Waham curiga 10. Tingkat kesadaran √
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi Waktu Jelaskan
Tempat
√ Orang
: Pasien selalu salah menyebutkan nama orang yang ditunjuk oleh perawat
Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir 11. Memori
13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan
Gangguan bermakna : pasien masih dapat melakukan kegiatan seharihari seperti makan dan minum sendiri (jika diberikan pertanyaan mis. Apakah mau mandi dulu apa mau makan dulu).
Masalah Keperawatan: gangguan proses pikir. 14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
: pasien menyalahkan orang tuanya yang tidak mau mendengarkan
dan
membantu
menyelesaikan
masalahnya. Pasien juga menyalahkan laki-laki yang telah memperkosanya karena kasus perkosaan itu menyebabkan dia merasa kehilangan masa depannya.
Jelaskan
: Pasien dapat melakukan BAB/BAK tanpa bantuan orang lain
Masalah Keperawatan: 3. Mandi Bantuan minimal Jelaskan
Bantuan Total : Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain
Masalah Keperawatan: 4. Berpakaian/berhias √
Bantuan minimal
Jelaskan
Bantuan Total : Pasien masih di bantu untuk menyisir rambut.
Masalah Keperawatan: Deficit perawatan diri (berhias). 5. Istirahat dan tidur
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan penatalaksanaan program teraupetik.
Dikaji kemampuan pasien yang dapat dilakukan di rumah :
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya
Perawatan lanjutan
√
Sistem pendukung
√
Jelaskan
Tidak
: Pasien dapat mengatasi halusinasinya dengan bantuan keluarga
Masalah Keperawatan: 8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian
Ya √ √
Tidak
H. MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/berlebih
Teknik Relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olahraga
Mencederai diri
Lainnya ...........
Lainnya ..............
Jelaskan
: Ketika sedang menghadapi masalah pasien lebih sering menghindar dan melupakan masalah tersebut.
Masalah Keperawatan: Koping individu inefektif.
- Pasien tampak ketakutan - Pasien telinga
menutup
kedua
sambil
berkata
“tidak” dan “pergi”. - Bibir pasien tampak gemetar - Pasien tampak berkeringat - Pandangan tertuju pada satu titik. - Pasien menggerakan tangan seperti mengusir sesuatu SUBJEKTIF •
Pasien mengatakan bahwa hidupnya
sudah
tidak
berguna lagi dan kotor setelah diperkosa. •
Pasien mengatakan bahwa sering merasakan kesepian
Isolasi Sosial : Menarik Diri
spontan. Pasien apatis. SUBJEKTIF •
•
Pasien mengatakan bahwa hidupnya
sudah
tidak
berguna lagi dan kotor setelah diperkosa. •
Pasien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan orang lain.
OBJEKTIF •
Pasien
mengejek
dan
mengkritik dirinya. •
Pasien tidak berani menatap mata perawat atau orang lain bila diajak berbicara.
Gangguan Konsep diri : Harga Diri Rendah
dengan dosis 3x5 mg. Pemberian injeksi biasanya cukup 3x24 jam. Setelah klien diberikan obat per oral 3x1,5 mg atau 3x5 mg. •
Golongan fenotiazine: Chlorpromazine/ Largactile/ Promactile. Biasanya diberikan per oral. Pada kondisi akut biasanya diberikan 3x100 mg. Apabila kondisi sudah stabil, dosis dapat dikurangi 1x100 mg pada malam hari saja.
J. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran 2. Isolasi Sosial : Menarik Diri 3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah 4. Resiko Perilaku Kekerasan 5. Defisit Perawatan diri 6. Regimen perawatan tidak efektif
Gangguan Konsep diri : Harga Diri
L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran 2. Isolasi Sosial : Menarik Diri 3. Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah 4. Resiko Perilaku Kekerasan
2. ANALISA DATA
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Gangguan
Tujuan umum: Klien
persepsi
dapat berhubungan
sensori;
dengan orang lain
Halusinasi
untuk mencegah
Pendengaran
timbulnya halusinasi.
dan
Tujuan khusus:
penglihatan
1. Klien dapat
-Ekspresi wajah bersahabat,
1. Bina hubungan saling percaya
1. Hubungan saling percaya
membina hubungan
klien nampak tenang, mau
dengan klien dengan
sebagai dasar interaksi
saling percaya.
berjabat tangan, membalas
menggunakan/ komunikasi
perawat dan klien.
salam, mau duduk dekat
terapeutik yaitu sapa klien dengan
perawat.
ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya. 2. Dorong klien mengungkapkan
2. Mengetahui masalah yang
perasaannya.
dialami oleh klien.
3. Dengarkan klien dengan penuh
3. Agar klien merasa
perhatian dan empati.
diperhatikan.
2. Klien dapat
-Klien dapat membedakan
1. Adakan kontak sering dan
1. Menghindari waktu
mengenal
antara nyata dan tidak nyata.
singkat.
kosong yang dapat
halusinasinya.
menyebabkan timbulnya halusinasi. 2. Observasi segala perilaku klien
2. Halusinasi harus kenal
verbal dan non verbal yang
terlebih dahulu agar
berhubungan dengan halusinasi.
intervensi efektif
3. Terima halusinasi klien sebagai 3. Meningkatkan realita klien hal yang nyata bagi klien, tapi
dan rasa percaya klien.
tidak nyata bagi perawat. 4. Diskusikan dengan klien situasi 4. Peran serta aktif klien yang menimbulkan dan tidak
membantu dalam melakukan
menimbulkan situasi.
intervensi keperawatan.
5. Diskusikan dengan klien faktor 5. Dengan diketahuinya predisposisi terjadinya halusinasi. faktor predisposisi membantu dalam mengontrol halusinasi. 1. Mengetahui tindakan yang 3. Klien dapat
-Klien dapat menyebutkan
1. Diskusikan dengan klien
dilakukan dalam mengontrol
mengontrol
tindakan yang dapat
tentang tindakan yang dilakukan
halusinasi.
dilakukan apabila
bila halusinasinya timbul.
.
halusinasinya timbul.
halusinasinya.
1. Meningkatkan -Klien akan dapat
1. Diskusikan dengan klien
pengetahuan klien tentang
menyebutkan cara
tentang cara memutuskan
cara memutuskan halusinasi.
memutuskan halusinasi yaitu
halusinasinya.
2. Hasil diskusi sebagai bukti
dengan melawan suara itu
2. Dorong klien menyebutkan
dari perhatian klien atas apa
dengan mengatakan tidak
kembali cara memutuskan
yg dijelaskan
mau mendengar, lakukan
halusinasi.
3. Meningkatkan harga diri
kegiatan :
3. Berikan reinforcement positif
klien
menyapu/mengepel, minum
atas keberhasilan klien
obat secara teratur, dan lapor
menyebutkan kembali cara
pada perawat pada saat timbul memutuskan halusinasinya. halusinasi. 1. Meningkatkan 4. Klien dapat
-Klien mau minum obat
1. Diskusikan dengan klien
pengetahuan klien tentang
memanfaatkan obat
dengan teratur.
tentang obat untuk mengontrol
fungsi obat yang diminum
halusinasinya.
agar klien mau minum obat
dalam mengontrol halusinanya.
secara teratur. 1. Mengetahui tindakan yang
5. Klien mendapat
-Klien mendapat sistem
1. Kaji kemampuan keluarga
dilakukan oleh keluarga
sistem pendukung
pendukung keluarga.
tentang tindakan yg dilakukan
keluarga dalam
dalam merawat klien bila
mengontrol
halusinasinya timbul.
halusinasinya.
2.
Diskusikan
juga
dalam merawat klien. 2. Meningkatkan
dengan pengetahuan keluarga
keluarga tentang cara merawat tentang cara merawat klien. klien yaitu jangan biarkan klien menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat, setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan.
3. CATATAN PERKEMBANGAN No
Tanggal
Diagnosa
Tujuan
Implementasi
Evaluasi
Keperawatan 1.
6-4-2010
Gangguan
Tujuan umum:
persepsi
Klien dapat
sensori:
berhubungan dengan
Halusinasi
orang lain untuk
Pendengaran
mencegah timbulnya
dan penglihatan halusinasi. Tujuan khusus: 1. Klien dapat membina 1. Membina hubungan saling
S:
hubungan saling
percaya dengan klien dengan
- Klien menjawab salam dari perawat
percaya.
menggunakan/
komunikasi - Klien menyebutkan nama lengkap dan
terapeutik yaitu sapa klien nama panggilannya. dengan ramah, baik secara - Klien mengatakan dia sering mendengar verbal maupun non verbal, suara-suara yang mengancam akan perkenalkan nama perawat, membunuhnya. tanyakan nama lengkap klien - Klien Pasien mengatakan bahwa ia melihat dan panggilan yang disukai, segerombolan
laki-laki
yang
datang
jelaskan tujuan pertemuan, jujur menghampirinya dan akan memperkosanya.
dan menepati janji, bersikap O: empati dan menerima klien apa - Klien sudah mau berbicara dan menatap adanya. 2.
perawat. Mendorong
klien - Klien tidak lagi takut dengan orang lain.
mengungkapkan perasaannya.
A:
3. Mendengarkan klien dengan - Klien mampu membina hubungan saling penuh perhatian dan empati.
percaya dengan perawat -
Klien
mampu
mengungkapkan
perasaannya. P: Pasien: - Klien mengulang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan jadwal kegiatan harian yang telah dibuat bersama perawat. Perawat : - Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya. 2. Klien dapat
1. Mengadakan kontak sering
mengenal
dan
halusinasinya.
2.
singkat. Mengobservasi
segala
perilaku klien verbal dan non
S:
-
-
Pasien
halusinasinya
menyebutkan yaitu
jenis
halusinasi
pedengaran dan penglihatan
verbal
yang
berhubungan
-
-
Pasien
menyebutkan
dengan halusinasi.
halusinasinya,
3. Menerima halusinasi klien
segerombolan laki-laki yang datang
sebagai hal yang nyata bagi
menghampirinya
klien, tapi tidak nyata bagi
memperkosanya dan juga suara-
perawat.
suara
4. Mendiskusikan dengan klien
membunuhnya.
situasi yang menimbulkan dan
-
-
yang
Pasien
ia
isi
melihat
dan
mengancam dapat
akan akan
menyebutkan
tidak menimbulkan halusinasi.
frekuensi (seberapa sering) dia
5. Mendiskusikan dengan klien
mengalami halusinasi, yaitu 5 kali
faktor predisposisi terjadinya
dalam sehari.
halusinasi.
-
- Pasien menyebutkan situasi yang dapat
menyebabkan
timbulnya
halusinasi, yaitu saat dia sendirian di kamar -
- Pasien mengatakan respon/caracara yang digunakannya untuk mengatasi halusinasi yaitu dengan mengusir halusinasinya dengan menutup telinga dan mengusirnya dengan mengatakan “pergi”.
-
O: -
-
A:
-
-
Klien
mampu
mengenal
halusinasinya P:
Pasien : -
Menganjurkan
pasien
untuk
mengingat kembali hal-hal apa yang meyebabkan munculnya halusinasi dan kapan waktunya. -
Klien mengulang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan jadwal kegiatan harian yang telah dibuat
3. Klien dapat
1. Mendiskusikan dengan klien
mengontrol halusinasi.
tentang
.
dilakukan bila halusinasinya
tindakan
yang Perawat :
timbul yaitu: -
Mengajarkan klien cara tindakan selanjutnya yaitu mengajarkan Mengajarkan untuk
berbincang-
lain Mengajarkan untuk
klien mengontrol halusinasi.
klien
bincang dengan orang -
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan melanjutkan ke rencana
menghardik halusinasi -
bersama perawat.
S: -
Klien
O:
klien melakukan
Klien
mempraktekkan
cara
menghardik halusinasi -
Klien berbincang-bincang dengan
aktivitas,
seperti
menyapu,
mengepel
lantai dll.
orang lain (perawat atau pasien lain) A:
Klien mengepel lantai, menyapu dll.
Klien mampu mengontrol halusinasi
P:
Pasien : Klien mengulang kegiatan yang telah dilakukan
(berlatih
cara
mengontrol
halusinasi) berdasarkan jadwal kegiatan 4. Klien dapat
1. Mendiskusikan kepada klien harian yang telah dibuat bersama perawat.
memanfaatkan obat
tentang penggunaan obat untuk Perawat:
dalam mengontrol
mengontrol
halusinanya.
meliputi: 4 Benar (Benar obat, dan melanjutkan ke rencana tindakan
halusinasi, Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan
dosis, waktu, cara penggunaan), selanjutnya. indikasi obat, efek samping obat.
S:
-
Klien menyebutkan tentang cara penggunaan obat dengan 4 Benar.
-
Klien menyebutkan indikasi obat
-
Klien dapat menyebutkan efek samping obat.
O:
Klien menggunakan obat dengan benar
A:
Klien mampu mengontrol halusinasi
dengan mengkonsumsi obat P:
Pasien : Menganjurkan klien untuk mengingat tentang penggunaan obat dan memasukkan jadwal minum obat ke jadwal kegiatan 5. Klien mendapat
1.
Mengkaji
kemampuan harian yang telah dibuat bersama perawat.
sistem pendukung
keluarga tentang tindakan yg Perawat :
keluarga dalam
dilakukan dalam merawat klien Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan
mengontrol
bila halusinasinya timbul.
halusinasinya.
2. Mendiskusikan juga dengan selanjutnya.
dan melanjutkan ke rencana tindakan
keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan klien menyendiri, selalu berinteraksi
S:
-
Keluarga menyebutkan tindakan
dengan klien, anjurkan kepada
yang harus dilakukan / cara
klien untuk rajin minum obat,
merawat klien.
setelah pulang kontrol 1 x
-
dalam sebulan
Keluarga
menyebutkan
cara
mengatasi
klien
klien
bila
mengalami halusinasi kembali. -
Keluarga
menyebutkan
cara
menganjurkan
klien
untuk
menggunakan
obat
dalam
mengontrol halusinasinya
O:
-
Keluarga merawat dan mendukung klien.
-
Keluarga mengatasi klien saat klien mengalami halusinasi.
A:
Keluarga mendukung klien dalam proses perawatan klien dirumah. P:
Keluarga : Menganjurkan keluarga mendukung klien dalam mengontrol halusinasi. Perawat : Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan dan melanjutkan ke rencana tindakan selanjutnya.
