ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. A DENGAN HALUSINASI Di Ruang Larasati Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo Semarang
A. PENGKAJIAN
RUANG RAWAT
: XI (Larasati)
TANGGAL RAWAT : 23-06-2014 I. Identitas Klien
Klien Nama
: Ny. A
Umur
: 56 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Tempat Pertemuan: Ruang menonton televisi
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Alamat
: Ds. Terban RT 02/03 Jekulo kudus
Penanggung Jawab Nama
: Tn. S
III. Faktor Predisposisi
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah sakit sebelumnya, dirawat di RSJ baru 1x dan mulai sakit pada tahun 2012 dan belum pernah dilakukan
pengobatan
sebelumnya.
Klien
tidak
pernah
mengalami
penganiayaan fisik, seksual, penolakan, kekerasan dalam rumah tangga ataupun tindakan kriminal. Dan di anggota keluarga klien tidak ada anggota keluarganya yang sakit jiwa. 3 tahun yang lalu klien mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu pada saat ibunya meninggal karena sakit . klien sering mengamuk karena peralatan makanan yang sudah tidak layak masih dipakai. Masalah keperawatan : Resiko Menciderai diri sendiri dan orang lain IV. Pemeriksaan Fisik
1.
Tanda-tanda vital Tekanan darah : 150/ 90 mmHg
2.
Nadi
: 80 kali per menit
RR
: 20x/menit
Ukur : TB : - cm, BB : - kg
V.
Psikososial
1. Genogram
Bagan 1 : Genogram Keterangan:
: Laki-laki
: Hubungan keluarga
suami dan anaknya karena anaknya belum mempunyai tempat tinggal sendiri. Di keluarga klien tidak ada yang mengalami seperti klien. 2.
Konsep diri Citra tubuh Identitas diri
: klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. : sebelum sakit klien biasanya ikut acara PKK di masyarakat dan perannya biasanya sebagai pembawa acara dan klien adalah anak ketiga dari enam bersaudara
Peran
: klien adalah seorang Ibu rumah tangga dan tidak ada hambatan
dalam
melaksanakan
perannya.
Tetapi
semenjak
klien
sakit,
kesulitan
dalam
klien
berhubungan dengan orang lain, sering menyendiri dirumah tidak mau bergaul. Ideal diri
: klien ingin sembuh dan pulang ke rumah dan ingin kembali menjadi ibu rumah tangga untuk keluarganya.
Harga diri
: klien mengatakan sejak dia sakit dia lebih suka mengurung diri, malu, minder, pusing, tidak bisa tidur
b.
Kegiatan ibadah : klien sebelum sakit rajin melakukan ibadah shalat, mengaji. Tetapi selama sakit klien tidak pernah sh olat
c.
Masalah keperawatan : -
5. Status mental a. Penampilan Klien mengatakan dirumah mandi 2x sehari, mandi pakai sabun dan shampo, gosok gigi dengan pasta gigi sebanyak 2x. Di RSJ mandi 2x, gosok gigi setiap habis mandi menggunakan pasta gigi, keramas 3x seminggu. Klien nampak bersih, rambut rapi,penampilan cukup rapi. Masalah keperawatan : b. Pembicaraan Selama interaksi klien berbicara kurang jelas, lambat, kadang tidak nyambung. Masalah Keperawatan : c.
Aktivitas motorik Klien tampak sering tegang , gelisah karena sering mondar-mandir
f.
Interaksi selama wawancara Pada waktu interaksi klien kontak mata kurang karena tidak mau menatap lawan bicara. Masalah keperawatan :-
g. Persepsi klien mengatakan mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya dan sering mengamuk. Suaranya muncul pada saat malam hari, dan mendengar nya sehari 3x dengan waktu yang sering, suaranya mengatakan untuk tidak gembar-gembor, dan menyuruhnya shalat (“jangan gembar-gembor terus”, “asmonah cepat sana shalat”). Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran h. Proses pikir Klien bicaranya kacau karena terkadang tidak nyambung saat di ajak berkomunikasi. Masalah keperawatan : i.
Isi pikir Klien terkadang membicarakan presiden soeharto dan tommy soeharto karena klien berfikir mereka ada saudaranya.
l.
Tingkat konsentrasi berhitung Saat berinteraksi dan wawancara, klien berfokus pada satu topik pembicaraan. Kemampuan berhitung klien cukup baik, klien dapat berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana..
m. Kemampuan penilaian Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan orang lain. Seperti saat perawat memberikan pilihan kepada klien bahwa dia memilih mengobrol atau istirahat, dan klien menjawab mengobrol dulu Masalah keperawatan : n. Daya tilik diri Klien tidak mengingkari sakit yang dialaminya. VI. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan Klien makan 3 kali sehari sesuai porsi yang disediakan rumah sakit. Klien mengatakan merasa senang dengan pola makannya, klien suka makan bersama teman-temannya. b. Eliminasi
gigi sebelum tidur, klien terbiasa merapikan tempat tidur setelah ban gun tidur. f.
Penggunaan obat Selama di RSJ klien mendapatkan terapi obat dan rutin minum obat dan klien bisa minum obat secara mandiri tanpa di paksa oleh perawat.
g. Pemeliharaan kesehatan klien memperhatikan masalah kesehatannya, dan terbukti klien di ajak oleh suaminya ke RSJ untuk mendapatkan pengobatan untuk bisa kembali normal. Dan suaminya mendukung sepenuhnya untuk kesembuhan klien dan setelah itu keluarganya mau untuk mengajak klien untuk kontrol kesehatannya. h. Aktivitas di dalam rumah Klien dapat memenuhi semua kebutuhannya di rumah secara mandiri, sering memasak sendiri dirumah. i.
Aktivitas di luar rumah Klien mengatakan senang bergaul di lingkungannya seperti kegiatan PKK dan Posyandu sebelum sakit dan belanja setiap hari untuk
X.
Kurang Pengetahuan Tentang
Klien mengatakan dirinya tahu alasan dibawa kerumah sakit karena mengamuk akibat membanting-banting peralatan akhirnya klien marahmarah dan memukul-mukul tembok. Masalah keperawatan : XI.
Aspek Medik
Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid Teraphy
Chlorpromizin 1x50mg Zofredol 2x2mg Zac 1x20mg Captopril 12,5-25 Simvastatin 1x10mg
XII.
No.
1
ANALISA DATA
Hari/tanggal
Jum`at, 18 juli 2014 09.00
Data Fokus
Masalah Keperawatan
DS:
klien
mengatakan Gangguan
mendengar
suara-suara halusinasi pendengaran
yang tidak ada wujudnya dan sering mengamuk. Suaranya muncul pada saat
malam
hari,
dan
mendengar nya sehari 3x dengan
waktu
sering,
yang
suaranya
mengatakan untuk tidak gembar-gembor, menyuruhnya
dan shalat
persepsi
sensori
:
2.
Jum`at, 18 juli 2014 09.30
DS :
Isolasi sosial Keluarga
Klien
mengatakan klien dirumah dekat
dengan
karena bersama lebih
suaminya
dirumah
hanya
suaminya, sering
dan
bertemu
dengan suaminya karena anaknya
di
luar
kota.
Sebelum sakit klien aktif dalam kegiatan PKK dan Posyandu selama 16 tahun. Tetapi sakit
semenjak klien
klien sering
menyendiri, malu terhadap dirinya
sendiri,
tidak
pernah ikut kegiatan di
dibawa
kerumah
karena
sering
sakit orang lain dan lingkungan marah-
marah tanpa sebab tidak bisa
tidur.
lalu
klien
sering mengamuk karena peralatan makanan yang sudah tidak layak masih dipakai. DO :
Pandangan kosong
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
-
Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain Dan Lingkungan
-
Halusinasi Isolasi Sosial
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A Ruang
1
: XI No.
Diagnosa
DP
Keperawatan
1
Halusinasi
Perencanaan Tujuan
a.
Intervensi
TTD
Kriteria Evaluasi
Tujuan Umum : klien tidak terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasi
b.
Tujuan khusus :
Klien
dapat
membina
- Bina hubungan saling percaya :
hubungan saling percaya
Ekspresi
(mengucapkan
klien
terapeutik, tangan, tujuan
salam berjabat
dengan
menjelaskan
mampu
interaksi,
wajah
mau
tenang,
salam terapeutik, empati, sebut
berkenalan
nama perawat, dan jelaskan tujuan
perawat,
klien
menceritakan
masalahnya
interaksi. -
Panggil
klien
dengan
nama
kepada panggilan yang disukai
membuat kontrak topik, perawat
- bicara dengan sikap tenang, rileks,
waktu, dan tempat setiap
dan tidak menantang
kali bertemu pasien.
- Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
-
Klien
dapat
mengenali
halusinasi
-
Klien dapat mengontrol
Mampu
- dengarkan ungkapan perasaannya
menceritakan/mengenali
untuk
apa yang di dengarnya.
halusinasinya
Klien
- Anjurkan klien mengungkapkan
mampu
cara
mngidentifikasi
halusinasinya
dengan
cara menghardik
mengontrol dengan yaitu
halusinasi
yang dialami dan dirasakan saat
menghardiknya
mendengar suara-suara yang tidak
dengan
menutup
kedua tangan di telinga -
Klien
dapat
bercakap-
cakap dengan orang lain
-
Klien dapat melakukan aktifitas yang terjadwal
klien
mampu
bercakap-
cakap dengan orang lain
ada wujudnya. -
Kaji jenis halusinasinya
-
Frekuensi halusinasi
-
Waktu halusinasi
-
Isi halusinasi
-
Tanyakan
dilakukan saat mendengar
kegiatan/aktifitas
suara-suara itu?
yang -
kegiatan. Klien
dapat
Ajarkan
cara
mengusir
suara-suara yang muncul -
meminum
obat secara teratur
yang
klien mampu melakukan
sudah di catat di lembar
-
apa
Ajarkan
cara
bercakap-
Klien mampu minum obat
cakap dengan orang lain
secara teratur.
supaya lupa dengan suarasuara yang muncul -
Lakukan
aktifitas
yang
sudah terjadwal -
Lakukan untuk minum obat secara teratur
XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Hari,tanggal, Diagnosa
jam/
implementasi
evalusi
paraf
keperawatan
pertemuan 1.
Jum`at, 18 Juli halusinasi
saling
S : klien mengatakan hari ini baik, saya lebih nyaman
percaya
dengan
disini, saya tadi malam bisa tidur, dan masih mendengar
10.00
mengungkapkan
prinsip
suara-suara yang tidak ada wujudnya Suaranya muncul
/pertemuan ke
komunikasi
1
dengan menyapa klien dengan
waktu yang sering, suaranya mengatakan untuk tidak
ramah, perkanalkan diri dan
gembar-gembor,
menjelaskan
gembar-gembor terus”, “asmonah cepat sana shalat”).
2014
jam
1. Membina
hubungan
terapeutik, pada saat malam hari, dan mendengar nya sehari 3x dengan
tujuan
pertemuan. lingkungan
aman
tenang
mengajak yang
menyuruh nya
shalat
(“jangan
Sekarang saya sudah mengerti cara menghardik suara-
2. Memberi dan
dan
klien
yang
suara jika suara itu muncul yaitu dengan mnutup kedua
dengan
telinga dan menutup mata sambil berkata “pergi -pergi saya
tempat
tidak mau mendengar suaramu lagi, suaramu palsu” . Dan
ke
nyaman,tenang
dan
membuat jadwal kegitan harian klien.
mempersilahkan klien duduk 3. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasi 4. Mengkaji tentang halusinasi
O : klien mau berjabat tangan, mau berkenalan, kontak mata kurang A : SPIP tercapai dapat mengerti cara menghardik dan
yang dialami klien jenis, isi,
dapat mempraktekkan kembali cara menghardik halusinasi
frekuensi, waktu.
dan membuat jadwal kegiatan harian
5. Mengajarkan bersama klien
P : lanjutkan SP2P perawat
cara tindakan yang dilakukan
1. Mengevaluasi cara menghardik halusinasi
jika terjadi halusinasi yaitu
2. Mengajarkan klien cara bercakap-cakap dengan
dengan cara menghardik
orang lain. 3. Menganjurkan memasukan jadwal kegiatan harian Klien : Lakukan cara menghardik waktu muncul serta memasukan kedalam jadwal kegiatan harian.
2.
Sabtu, 19 Juli SP2P
1. membina
hubungan
2014
percaya
dengan
Jam 10.00
Klien
dapat
Pertemuan ke-
halusinasinya.
2
saling perawat.
sudah bisa melakukan cara menghardik dan membuat
mengenal jadwal harian dan mempraktekkannya jika suara-suara itu muncul. Saya mau disini saja mbak selama 10menit. Saya
2. Evaluasi/validasi 3. Ajarkan
S : klien mengatakan kabar saya hari ini baik mbak, saya
cara
mau melakukan cara yang kedua yaitu bercakap-cakap mnengontrol
dengan orang lain. Saya sekarang sudah sedikit bisa
halusinasi dengan bercakap-
melakukan cara bercakap-cakap dengan orang lain yaitu
cakap dengan orang lain.
apabila mendengar suara-suara lagi langsung mencari
4. Masukkan
dalam
jadwal
harian.
teman ngobrol dengan cara ibu ayo ngobrol dengan saya, saya mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya. Serta membuat jadwal kegitan harian.
5. Melakukan
cara
kegiatan
kedua dengan cara bercakap-
O : klien terlihat tenang, kooperatif, lebih sering
cakap dengan orang lain
menundukkan kepala.. A : SP2 teratasi klien dapat menjelaskan cara bercakapcakap dengan orang lain dan mengulang cara bercakapcakap dan membuat kegiatan harian P : lanjutkan SP3P perawat :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien dengan bercakap-cakap dengan orang lain 2. melatih klien membuat jadwal kegiatan harian. 3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian Klien : Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara bercakap-cakap dengan orang lain yaitu apabila mendengar suara-suara lagi langsung mencari teman ngobrol dengan cara ibu ayo ngobrol dengan saya, saya mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya. Serta membuat jadwal kegitan harian.
3.
Senin, 21 juli SP3P 2014
hubungan
percaya
dengan
09.30
Klien
dapat
Pertemuan ke-
halusinasinya.
3
jam
1. membina
saling perawat.
mengenal
dalam
terjadwal
mendengar suara-suara yang tanpa ada wujudnya saya
lain. Serta membuat jadwal kegitan harian. jadwal
harian. 4. Melakukan
tidur. Saya sudah melakukakn kegiatan harian yaitu jika
menutup kedua telinga dan bercakap-cakap dengan orang
2. Evaluasi/validasi 3. Masukkan
S : saya hari ini baik-baik saja mbak, saya tadi malam bisa
O : klien terlihat tenang, lebih sering menunduk. A : SP3 teratasi dapat menjelaskan cara dan membuat
kegiatan
yang
kegiatan harian. P : lanjutkan SP4P perawat : 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. melatih klien minum obat secara teratur. 3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
Klien : Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara melakukan melakukan aktifitas yang terjadwal yaitu apabila mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya mengusirnya dengan menutup kedua telinga dan bercakapcakap dengan orang lain. Serta membuat jadwal kegitan harian.
4.
Selasa, 22 juli SP4P 2014
hubungan
percaya
dengan
09.45
Klien
dapat
pertemuan ke-
halusinasinya.
4
jam
1. membina
saling
S : saya hari ini baik mbak, saya sudah bisa melakukan
perawat.
kegiatan yang terjadwal. Selanjutnya saya minum obat
mengenal
secara teratur yaitu pada pagi, siang dan malam setelah makan. Serta membuat jadwal kegitan harian.
2. Evaluasi/validasi 3. Masukkan
dalam
O : klien terlihat tenang, kooperatif, tersenyum. jadwal
harian. 4. Melakukan
A : SP4 teratasi yaitu dapat menjelaskan cara minum obat secara tertur dan membuat kegiatan harian.
kegiatan
yang
terjadwal
P: 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. melatih klien minum obat secara teratur.
5. Mengkolaborasikan pada tim
3. menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan
medis untuk pemberian obat
harian
dan memberikan obat secara
Klien :
teratur.
Anjurkan klien untuk tetap mengingat cara meminum obat secara teratur Serta membuat jadwal kegitan harian.