askep Halusinasi penglihatan LAPORAN PENDAHULUAN I.
KASUS (MASALAH UTAMA) Halusinasi penglihatan
II. TINJAUAN TEORITIS a) Pengertian Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu baik. b) Rentang Respon Halusinasi Rentang Adaptif
c) 1.
2.
3.
4.
Rentang MalAdaptif
- Pikiran logis - Distorsi pikiran - Gangguan pikiran/delusi - Persepsi akurat - Ilusi - Halusinasi - Emosi konsisten - Reaksi emosi berlebihan - Sulit berespon emosi dengan pengalaman / berkurang - Perilaku sesuai - Perilaku aneh/tidak biasa - Perilaku disorganisasi - Berhubungan sosial - Menarik diri - Isolasi sosial Macam-Macam Halusinasi Halusinasi pendengaran Individu mendengar suara membicarakan, mengejek, menentukan, mengancam, tetapi tidak ada suara di sekelilingnya Halusinasi penglihatan Individu melihat pandangan orang, binatang, atau sesuatu yang tidak ada. Halusinasi pembauan Individu yang mengalami mengatakan mencium bau seperti : bau bunga, kemenyang, dan mayat yang tidak ada disekelilingnya. Halusinasi pengecapan
Biasanya merasa mengecap rasa seperti : darah, urine/feses. 5. Halusinasi perabaan Individu merasa ada seseorang yang meraba/memukulnya.
d) Fase-Fase Halusinasi 1) Fase I Comforting (Ansietas sedang : halusinasi menyenangkan) Karakteristik : Kx mengalami perasaan, mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah, dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas. Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berada dalam kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani non psikotik Perilaku kx : - Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai - Menggerakkan bibir tanpa suara - Pergerakan mata yang cepat - Respon verbal yang lambat - Jika sedang asyik diam dan asyik sendiri 2) Fase II Cumdemning (Ansietas berat : halusinasi menjadi menjijikkan) Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan kx mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Kx mungkin mengalami oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain Psikotik ringan Perilaku kx : Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan, TD. Rentang perhatian menyempit asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita. 3) Fase III Controlling (Ansietas berat : pengalaman sensori menjadi berkuasa) Karakteristik : Kx berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Kx mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhentipsikotik Perilaku kx : - Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti - Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain - Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit - Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah
4) Fase IV Canquering (panik : umumnya menjadi melebur dalam halusinasinya) Karakteristik : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika kx mengikuti perintah halusinasi. Halusinasi berakhir dari beberapa jam/hari jika tidak ada intervensi terapeutikpsikotik berat Perilaku kx : - Perilaku kekerasan - Agitasi - Menarik diri - Katatonia - Tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks - Tidak mampu berespon lebih dari satu orang e) Penyebab Halusinasi disebabkan oleh Skizofrenia gangguan mental organik, penggunaan zat halusinofenik, ketidakseimbangan endokrin, gangguan afektif, depresi, sindrom putus asa dan keracunan obat. f) Tanda dan Gejala - Bicara, senyum, tertawa sendiri - Melihat dan merasa sesuatu yang tidak nyata - Ketakutan - Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan - Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata - Tidak dapat memusatkan perhatian (konsentrasi) - Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal - Sikap curiga dan bermusuhan - Menarik diri, menghindar dari orang lain - Sulit membuat keputusan - Mudah tersinggung, jengkel, marah - Muka merah, kadang pucat - Ekspresi wajah tegang - TD meningkat - Nafas terengah-engah - Nadi cepat - Banyak keringat III. A. POHON MASALAH Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan ….(CP) Isolasi social : menarik diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
1. 2. 3. 4.
a. b.
c.
d.
B. MASALAH KEPERAWATAN Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan Isolasi social, menarik diri Gangguan konsep diri, harga diri rendah DATA YANG PERLU DIKAJI Isi halusinasi yang dialami oleh klien Tanyakan pada klien apa bentuk bayangan yang dilihat Waktu dan frekuensi halusinasi Tanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul ? berapa kali sehari ? Situasi pencetus halusinasi Tanyakan kepada klien peristiwa atau kejadian yang dialami sebelum halusinasi muncul Respon klien Tanyakan kepada klien apa yang dilakukan oleh kx saat mengalami pengalaman halusinasi
IV. DIAGNOSE KEPERAWATAN 1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi penglihatan 2. Perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan b/d menarik diri 3. Isolasi sosial menarik diri b/d harga diri rendah V.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN a. TUM : Tidak terjadi perilaku kekerasan b. TUK :
1. Kx dapat membina hubungan saling percaya a. Bina hubungan saling percaya Sapa kx dengan ramah, baik verbal maupun non verbal Perkenalkan diri dengan sopan Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan Jelaskan tujuan pertemuan Tunjukkan sikap empati dan menerima kx apa adanya
Berikan kx perhatian kebutuhan dasar kx b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya c. Dengarkan ungkapan kx dengan sikap empati 2. Kx dapat mengenal halusinasinya a. Adakan kontak sering dan singkat secara jelas b. Observasi tingkah laku px terkait dengan halusinasi c. Bantu kx mengenal halusinasinya d. Diskusikan dengan kx apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi 3. Kx dapat mengontrol halusinasi a. Identifikasi bersama kx cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi b. Diskusikan cara dan manfaat yang digunakan kx c. Diskusikan cara baru untuk memutuskan atau mengontrol timbulnya halusinasi d. Ajarkan kx mengikuti kx aktivitas kelompok 4. Kx dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasi a. Anjurkan kx untuk memberi tahu keluarga jika mengalami halusinasi b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung atau kunjungan rumah) 5. Kx dapat memanfaatkan dengan baik untuk mengontrol halusinasinya a. Diskusi dengan keluarga dan kx tentang jenis, dosis, frekuensi, dan manfaat obat b. Anjurkan kx meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya c. Anjurkan kx berbicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan d. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi e. Bantu kx menggunakan obat dengan prinsip 5 benar f. Beri informasi waktu, follow up atau kapan perlu mendapatkan bantuan, bilamana halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain
STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN
TINDAKAN
Masalah : Halusinasi penglihatan Pertemuan : Pertama A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi klien Kx merasa bingung, px gelisah, merasa ketakutan 2. Diagnosa keperawatan Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan 3. Tujuan khusus a. Klien dapat membina hubungan saling percaya b. Klien dapat mengenal halusinasi 4. Tindakan keperawatan a. b. 1. 2. 3. 4.
Membina hubungan saling percaya Sapa kx dengan ramah baik verbal maupun non verbal Perkenalkan diri dengan sopan Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan Jelaskan tujuan pertemuan Tunjukkan sikap empati dan menerima kx apa adanya Berikan pada kx, perhatian kebutuhan dasar kx Beri kesempatan kepada kx untuk mengungkapkan perasaannya Dengarkan ungkapan px dengan sikap empati Kx dapat mengontrol halusinasi Adakan kontak sering dan singkat secara jelas Observasi tingkah laku px terkait dengan halusinasi Bantu kx mengenal halusinasinya Diskusikan dengan px apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
B. STRATEGI KOMUNIKASI a. Orientasi 1. Salam terapeutik : “Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya IFRAHATUL ISTIANAH, saya dipanggil iif, saya akan merawat ibu selama di RSJ Menur. Nama ibu siapa, ibu senang dipanggil siapa ?” 2. Evaluasi/validasi : “Bagaimana perasaan mbak selama ini ?”
3. Kontrak : “Bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang tentang bayangan yang mbak lihat ? berapa lama kita akan berbincang ? bagaimana kalau 10 menit ? dimana tempat yang menurut mbak cocok untuk kita berbincang-bincang ? Bagaimana kalau di sini saja ?” b. Kerja “Coba mbak ceritakan bayangan yang sering mbak lihat ? Apakah mbak bisa melihat bayangan tersebut ? Kalau mbak melihat bayngan apa ? kapan saja mbak melihat bayangan itu ? Situasi yang bagaimana yang menjadi pencetus munculnya bayangan tersebut ? Berapa kali mbak melihat bayangan itu ? Apakah mbak merasa terganggu ? Apa yang mbak lakukan pada saat melihat bayangan tersebut ? Bagaiamana perasaan mbak ketika melihat bayangan itu ?” c. Terminasi 1. Evaluasi subyektif : saya senang sekali mbak sudah menceritakan bayangan yang mbak lihat. Bagaimana perasaan mbak setelah kita berbincang-bincang ? 2. Evaluasi obyektif : jadi seperti mbak katakan seperti tadi bayangan yang mbak lihat, bayangan muncul saat …., dalam sehari bayangan muncul sebanyak, dan yang mbak rasakan …, yang dilakukan setelah melihat bayangan tersebut. 3. Tindak lanjut : Kalau mbak melihat bayangan itu lagi mbak panggil perawat agar dibantu oleh perawat. 4. Kontrak yang akan datang Nanti kita berbincang-bincang lagi ya mbak, kita akan diskusikan bagaimana bayangan itu dikendalikan ? bagaiamana kalau kita bercakap-cakap di depan TV ?
Pertemuan II 1. Kondisi Klien Kx tampak menyendiri
Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api
2. Diagnosa Keperawatan Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi penglihatan.
3. Tujuan Kx dapat mengontrol halusinasinya. 4. Tindakan Keperawatan Diskusikan dengan klien cara yang dilakukan selama ini untuk mengontrol halusinasinya
Diskusikan manfaat dan kerugian cara yang dilakukan selama ini
Diskusikan dengan kx cara baru mengontrol halusinasinya
5. Strategi Komunikasi a. Orientasi
Salam terapeutik Evaluasi/validasi
Kontrak
: Selamat pagi : Bagaimana perasaan mbak hari ini, apakah mbak masih melihat bayangan-bayangan lagi ? : Seperti janji saya kemarin, hari ini kita akan berbincang bincang tetnang bagaimana agar bayangan yang mbak lihat dapat kendalikan ? mbak mau berapa menit ? bagaimana kalau 10 menit ? mau di mana kita berdiskusi ? b. Kerja Kalau mbak melihat bayangan seperti yang mbak katakan kemarin sangat menganggu mbak. Apa yang mbak lakukan ? Bagaimana perasaan mbak waktu itu ? Apa yang pikirkan ? Apakah dengan cara seperti itu yang mbak lihat berkurang ? Cara yang mbak sebutkan tadi sudah bagus, saya punya berbagai alternative untuk mengendalikan bayangan yang mbak lihat. Caranya adalah : pertama kalau mbak melihat bayangan itu, langsung mbak katakan dalam hati, saya tidak mau lihat … pergi, pergi…coba ulangi lagi. Cara yang kedua mbak langsung pergi ke perawatnya, katakan pada perawat bahwa mbak melihat bayangan. Perawat akan mengajak mbak ngobrol sehingga bayangan itu akan hilang dengan sendirinya. Cara yang ketiga menyibukkan diri dengan berbagai kegiatan yang bermanfaat, jangan biarkan waktu luang dibuat untuk melamun dan menyendiri. c. Terminasi
Evaluasi subyektif Evaluasi obyektif
: Bagaimana perasaan mbak setelah kita berbincang-bincang ? : Jadi ada empat cara untuk mengendalikan halusinasi - Pertama : Menghindari halusinasi - Kedua : Berbincang-bincang dengan orang lain - Ketiga : Mengatur aktivitas sehingga tidak ada waktu luang - Keempat : Minum obat teratur
Tindak lanjut
: Mbak kalau bayangan itu muncul lagi langsung mbak mencoba cara-cara yang saya sebutkan tadi. Kontrak yang akan datang : Nanti kita bercakap-cakap lagi ya mbak, kita akan diskusikan obat-obatan yang akan mbak minum. Untuk mengatasi bayangan yang mbak lihat dan menganggu mbak. Nanti kita bercakap-cakap di sini, ya ?
-
a. b.
Pertemuan III 1. Kondisi Klien Kx tampak menyendiri Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api 2. Diagnosa Keperawatan Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi penglihatan. 3. Tujuan Khusus Klien dapat : a. Membina hubungan saling percaya b. Menghilangkan halusinasi px secara bertahap c. Meningkatkan rasa kepercayaan diri px secara bertahap d. Mendapat dukungan : 1. Motivasi keluarga untuk memberikan dukungan keadaan yang dialami px 2. Anjurkan keluarga menjenguk px lebih sering e. Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara benar bagi kesembuhan 4. Tindakan Keperawatan Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara benar bagi kesembuhan. Jelaskan pentingnya minum obat secara teratur Berikan obat sesuai dengan instruksi dokter
STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN KEPERAWATAN
DALAM TINDAKAN
1. Orientasi a. Salam terapeutik “Selamat pagi mbak ?” b. Evaluasi/validasi “Bagaimana perasaan mbak setelah makan ?” “Bagaimana mbak, perasaan mbak hari ini apakah masih melihat bayangan?” c. Kontrak
-
“Mbak ingat apa yang akan kita lakukan sekarang, sesuai dengan janji kita tadi, sekarang kita membicarakan pentingnya minum obat, tujuannya agar mbak cepat sembuh.” “Mbak mau berapa lama bercakap-cakap bagaimana kalau 10 menit, mbak mau bercakap-cakap dimana, bagaimana kalau di ruangan ini?” 2. Kerja Mbak kalau makan berapa kali sehari ? Apakah mbak habis 1 porsi sekaAli makan ? Mbak kalau mau cepat sembuh obatnya harus diminum teratur ? 3. Terminasi a. Evaluasi respon px terhadap keperawatan 1. Evaluasi subyektif “Bagaimana perasaan mbak setelah ngobrol dengan kita dan teman-teman?” 2. Evaluasi obyektif “Coba mbak sebutkan apa saja manfaat dari obat yang mbak minum?” b. Rencana lanjut px “Mbak jadwal yang telah dibuatkan dijalankan dengan teratur ya? Jika mbak menemui kesulitan mbak bisa bertanya kepada saya nanti atau besok.” c. Kontrak yang akan datang “Mbak jangan lupa apa yang telah dipelajari dan dijadwalkan dilaksanakan dengan teratur. Jika ada kesulitan silahkan menemui saya di tempat biasa.”
