ASKEP GANGGUAN HALUSINASI PENDENGARAN
Diposkan oleh Amel_Lia BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Peraw Perawat at masa masa kini kini ditun dituntut tut untuk untuk membe memberik rikan an pelay pelayana anan n ke keseh sehata atan/ n/ keperawatan yang bermutu tinggi kepada masyarakat. Hal ini dapat diwujudkan bila bila peraw perawat at mampu mampu mengg menggun unaka akan n metod metode e pende pendeka katan tan peme pemeca caha han n masal asalah ah ( probl problem em solv solvin ing g appro approac ach h ! mene menerap rapka kan n hasil hasil pene penelit litian ian/ / pengetahuan pengetahuan terbaik (evidence based practice! practice ! bekerja bekerja dengan dengan baik bersama bersama tim kesehata kesehatan! n! serta serta melakuka melakukan n pengkajia pengkajian n kemampu kemampuan an diri/re"le diri/re"lek k diri untuk untuk mengetah mengetahui ui kelebihan kelebihan dan kekurangan dari aspek pro"esional yang harus dikuasai. Peruba Perubahan han perseps persepsii adalah adalah ketidakm ketidakmampu ampuan an manusia manusia dalam dalam membedak membedakan an antar antara a rangs rangsang ang yang yang timbul timbul dari dari sumbe sumberr intern internal al seper seperti ti pikira pikiran! n! peras perasaan aan!! sensasi sensasi somatic somatic dengan dengan impuls impuls dan stimulus stimulus eksterna eksternal. l. Dengan Dengan maks maksud ud bahw bahwa a manu manusi sia a masi masih h memp mempun unya yaii ke kema mamp mpua uan n dala dalam m #e #emb mban andi ding ngka kan n mana mana yang yang merupakan respon dari dirinya. Halusinasi merupakan respon persepsi paling maladapati". $ika klien sehat! persepsi persepsinya nya akurat! akurat! mampu mampu mengide mengidenti"i nti"ikasi kasi dan menginte menginterpre rpretasik tasikan an stimulus stimulus berd berdas asar arka kan n in"o in"orm rmas asii yang yang dite diteri rima ma mela melalu luii panc panca a indr indra a (pen (pende deng ngar aran an!! penglihatan! penghidupan! pengecapan! dan perabaan! sedangkan klien dengan halus halusina inasi si mempe mempers rseps epsika ikan n suatu suatu stimu stimulus lus pasca pasca indra indra walaup walaupun un sebe sebenar narnya nya stimulus itu tidak ada. Pemb Pember eria ian n asuh asuhan an ke kepe pera rawa wata tan n meru merupa paka kan n pros proses es tera terape peut utik ik yang yang melib melibatk atkan an hu hubun bungan gan kerjas kerjasama ama antara antara peraw perawat at deng dengan an klien klien!! kelua keluarga rga atau atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Asuhan keperawatan juga menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian menentukan masalah atau diagnosa! menyusun rencana tindakan keperawatan! implementasi dan e%aluasi. 1.2. Tujuan &.'.&. ujuan )mum ujuan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut * &. )ntuk memahami proses terjadinya halusinasi.
'. )ntuk memahami penyebab! tahapan dan jenis+jenis halusinasi. ,. )ntuk )ntuk mempela mempelajari jari penyusu penyusunan nan laporan laporan pendahu pendahuluan luan dan asuhan asuhan keperawa keperawatan tan pada pasien dengan gangguan halusinasi. 1.3. Manaat Dengan disusunnya makalah ini! diharapkan dapat diperoleh man"aat sebagai berikut * &. Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada pasien gangguan halusinasi kelak di lapangan. '. -ebagai bahan re"erensi untuk para pembaca.
BAB II KASUS SEMU
L01 D012A1 #A-ALAH )A#A P03)4AHA1 -01-53+P03-0P)AL *HAL)-1A- P01D012A3A1. uan 6A7! umur ,& tahun! mempunyai anak satu! klien sudah 8 tahun ditinggalkan oleh istrinya tanpa diketahui dan ke mana perginya. lien beragama slam! pendidikan akademi tamat. -aat ini klien tidak bekerja. lien tinggal di rumah hanya dengan pembantunya orang yang terdekat dengan klien adalah orang tua (ibu! tapi ibu klien telah meninggal ' tahun yang lalu. lien dirawat di 3-$ untuk ke+' kalinya dengan alasan mengamuk! merusak lingkungan dan tidak mengurus diri.! klien mengatakan bahwa dirinya tidak mampu menjadi kepala keluarga yang baik! dan tidak berdaya untuk melakukan apapun. lien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar suara+suara yang ingin membunuh dirinya. -uara+suara itu sangat menakutkan sehingga klien kesal dan ingin memukul+mukul! melempar barang+barang agar suara tersebut hilang. Dari obser%asi didapat data * rambut tidak disisir dan kotor! janggut dan kumis tidak terawat! kuku panjang dan hitam! baju kotor! selama di 3-! klien selalu menyendiri duduk di pojok atau tiduran di tempat tidur! kadang+kadang klien berjalan mondar+mandir. lien sering berbicara sendiri.
BAB III TIN!AUAN TE"RI
De#n#$# Halu$#na$# Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus misalnya penderita mendengar suara+suara! bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara bisikan itu. halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (saacs! '99'. Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran indi%idu itu penuh dan baik. #aksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari dalam diri indi%idu. Dengari kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata! yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan (1asution! '99,. Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. -uatu penerapan panca indera tanpa ada rangsangan dari luar. -uatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indera tanpa stimulus eksterna* persepsi palsu halusinasi adalah penyerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seseorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun! dasarnya mungkin organik! psikotik ataupun histerik (#aramis! &::;. Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak! terjadi. Halusinasi adalah suatu penghayatan yang dialami seperti suatu persepsi melalui panca indera tanpa stimuli eksterna< persepsi palsu (Lubis! &::,. Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. lien merasa melihat! mendengar! membau! ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (==udin! '998. Dari beberapa pengertian yang dikemukakan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas! maka peneliti dapat mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada! stimulus atau rangsangan yang nyata. -edangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana pasien mendengar suara! terutamanya suara+suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
Pen%e&a& 'ar# Halu$#na$# -alah satu penyebab dari perubahan sensori perseptual * halusinasi yaitu isolasi social * menarik diri. #enarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain! menghindari hubungan dengan orang lain (3awlins! &::,. Tanda dan Gejala : &. Apatis! ekspresi sedih! a"ek tumpul. '. #enghindar dari orang lain (menyendiri. ,. omunikasi kurang/tidak ada. lien tidak tampak bercakap+cakap dengan klien lain/perawat. ;. idak ada kontak mata! klien sering menunduk. 8. 4erdiam diri di kamar/klien kurang mobilitas. >. #enolak berhubungan dengan orang lain! klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap+cakap. ?. idak/jarang melakukan kegiatan sehari+hari. (4udi Anna eliat! &::@ Rentang Re$()n Halu$#na$# #enurut -tuart dan Laraia ('99&! halusinasi merupakan salah satu respon maladapti" indi%idu yang berada dalam rentang respon neurobiologi. 3entang respon. 3entang respon neurobiologi dijelaskan sebagai berikut * &. Pikiran logis aitu ide yang berjalan secara logis dan koheren. '. Persepsi akurat aitu proses diterimanya rangsang melalui panca indera yang didahului oleh perhatian. ,. 0mosi konsisten aitu mani"estasi perasaan yang konsisten atau e"ek keluar disertai banyak komponen "isiologik dan biasanya berlangsung tidak lama. ;. Perilaku sesuai Perilaku indi%idu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma+norma sosial dan budaya umum yang berlaku. 8. Hubungan sosial harmonis
aitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar indi%idu dan indi%idu! indi%idu dan kelompok dalam bentuk kerjasama. >. Proses pikir kadang terganggu (ilusi aitu mani"estasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indera yang memproduksi gambaran sensorik dan area tertentu diotak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya. ?. 0mosi berlebihan atau kurang aitu mani"astasi perasaan atau a"ek keluar berlebihan atau kurang. @. Perilaku tidak sesuai atau biasa aitu perilaku indi%idu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma+norma sosial atau budaya umum yang berlaku. :. Perilaku aneh atau tidak biasa Perilaku indi%idu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma+norma sosial atau budaya umum yang berlaku. &9. #enarik diri aitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain! menghindari hubungan dengan orang lain. &&. solasi sosial #enghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi. 3entang respon halusinasi (berdasarkan -tuart dan Laria! '99& 3espon Adapti" _______________________3espon #aladapti" o
Pikiran logis
o
Distorsi pikiran.
o
Gangguan pikir.
o
Persepsi akurat.
o
Ilusi.
o
Halusinasi.
o
Emosi konsisten dengan
o
Reaksi emosi
o
Sulit berespon emosi.
o
Perilaku aneh/tidak biasa.
o
Prilaku disorganisasi.
o
Menarik diri. o
Isolasi sosial.
pengalaman. o
o
Prilaku sesuai. Berhubungan sosial.
Et#)l)g# #enurut -tuart ('99?! "aktor penyebab terjadinya halusinasi adalah * Baktor Predisposisi &. 4iologis
a.
b.
c.
'.
Abnormalitas perkembangan sistem sara" yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladapti" baru mulai dipahami. ni ditunjukkan oleh penelitian+penelitian yang berikut * Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan schi=ophrenia. Lesi pada daerah "rontal! teniporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik. 4eberapa =at kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah+masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya schi=ophrenia. Pembesaran %entrikel dan penurunan massakortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signi"ikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan schi=ophrenia kronis! ditemukan pelebaran lateral %entrikel! atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum. emuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post+mortem. Psikologis eluarga! pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. -alah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas! adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
,. -osial 4udaya ondisi
sosial
budaya
mempengaruhi
gangguan
orientasi
realita
seperti*
kemiskinan! kon"lik sosial budaya (perang! kerusuhan! bencana alam dan kehidupan yang terisolasi disertai stress. Baktor Presipitasi -ecara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan! tekanan! isolasi! perasaan tidak berguna! putus asa dan tidak berdaya. Penilaian indi%idu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (eliat! '99>. #enurut -tuart ('99?! "aktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah * a.
4iologis 2angguan dalam! komunikasi dan putaran balik otak! yang mengatur proses in"ormasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selekti" menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. -tress lingkungan
Ambang toleraiisi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku. c.
-umber koping -umber koping mempengaruhi respon indi%idu dalam menanggapi stressor. Ta*a(an Halu$#na$# ahapan terjadinya halusinasi terdiri dari ; "ase menurut -tuart dan Laraia ('99& dan setiap "ase memiliki karakteristik yang berbeda! yaitu *
Base
* lien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas! kesepian! rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk ber"okus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai! menggerakkan lidah tanpa suara! pergerakkan mata yang cepat! diam dan asyik sendiri.
Base
* Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. lien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda+tanda sistem sara" otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda+tanda %ital (denyut jantung! perna"asan dan tekanan darah! asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
Base * lien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain! berkeringat! tremor! tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubung dengan orang lain. Base C * Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan! agitasi! menarik diri! tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari & orang. ondisi klien sangat membahayakan. !en#$+jen#$ Halu$#na$# -truart dan Laria! &::@ membaginya seperti tabel berikut * Jenis Halusinasi
Pendengaran (auditorik
Prosentase
!" #
Karakteristik
Mendengar suara$suara atau kebisingan% paling sering suara% orang. Suara berbentuk kebisingan &ang kurang 'elas sampai kata$kata &ang 'elas berbiara tentang klien bahkan
sampai ke perakapan lengkap antara ) orang atau lebih tentang orang &ang mengalami halusinasi. Penglihatan (*isual
)"#
Stimulus +isual dalam bentuk kilatan aha&a% gambar geometris% gambar kartun% ba&angan &ang rumit atau kompleks% ba&angan bisa men&enangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
Penghidu
Membaui bau$bauan tertentu seperti bau darah% urine atau
(,l-ator&
-ees. mumn&a bau$bauan &ang tidak men&enangkan.
Pengeapan
Merasa mengeap rasa seperti rasa darah% urine atau -ees.
(gustator& Perabaan
Mengalami n&eri atau ketidakn&amanan tanpa stimulus
(tatile
&ang 'elas% rasa tersetrum listrik &ang datang dari tanah% benda mati atau orang lain.
enestheti
Merasakan -ungsi tubuh seperti aliran darah di +ena atau arteri% penernaan makanan atau pembentukan urine.
0inestheti
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
BAB I, LAP"RAN PENDAHULUAN KASUS SEMU DAN ASUHAN KEPERA-ATAN .1. Pengert#an Halusinasi
adalah
gangguan
atau
perubahan
persepsi
dimana
klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. -uatu penerapan panca indera tanpa ada rangsangan dari luar. -uatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indera tanpa stimulus eksteren * persepsi palsu. Halusinasi pendengaran adalah kondisi di mana pasien mendengar suara! terutama suara+suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu. 3.1. Et#)l)g# Pohon #asalah
Akibat
#asalah )tama
Penyebab
lien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri! orang lain maupun lingkungan. Hal ini terjadi halusinasi sudah sampai pada "ase empat! dimana klien mengalami panic dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. #asalah yang menyebabkan halusinasi itu adalah harga diri rendah dan isolasi sosial! akibat rendah diri dan kurangnya berhubungan sosial maka klien menjadi menarik diri dari lingkungan (eliat! '99>. 3.2. Man#e$ta$# Kl#n#$ &. ecemasan! stress. '. ampak tremor dan berkeringat. ,. Perilaku panik. ;. Perasaan yang terpisah. 8. esepian. >. -uka menyendiri. ?. ertawa/tersenyum sendiri. @. 4icara sendiri/menggerakkan bibir tanpa suara. :. idak dapat mengurus diri sendiri. &9. erjadi peningkatan denyut jantung! perna"asan dan tekanan darah. &&. Pergerakan mata yang cepat. &'. 0kspresi muka tegang. &,. #enarik diri dari orang lain. &;. idak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata. &8. 4erusaha untuk menghindari orang lain. &>. #udah tersinggung! jengkel dan marah. &?. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik. &@. 4erkonsentrasi dengan pengalaman sensori. &:. -ulit berhubungan dengan orang lain. '9. 4ertindak merusak diri! orang lain! dan lingkungan. '&. 4iasa terdapat disorientasi waktu! tempat dan orang.
3.3. A$u*an Ke(era/atan ,.,.&. Pengkajian Pengkajian merupakan
tahapan awal dan
dasar
utama dari proses
keperawatan. ahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data meliputi data biologis! psikologis! sosial dan spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi "aktor predisposisi! "aktor presipitasi! penilaian terhadap stressor! sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien. 4erbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian umum! pada "ormulir pengkajian proses keperawatan. Pengkajian meliputi beberapa "aktor antara lain * &. dentitas klien dan penanggung yang perlu dikaji yaitu* nama! umur! jenis kelamin! agama! suku! status! pendidikan! pekerjaan! dan alamat. '. Alasan masuk rumah sakit )mumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu menawat! terganggu karena perilaku klien dan hal lain! gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan. ,. Baktor predisposisi * a.
Baktor perkembangan terlambat.
& )sia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan! minum dan rasa aman. ' )sia balita! tidak terpenuhi kebutuhan otonomi. , )sia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan. b. Baktor komunikasi dalam keluarga & omunikasi peran ganda<. ' idak ada komunikasi. , idak ada komunikasi. ; idak ada kehangatan. 8 omunikasi dengan emosi berlebihan. > omunikasi tertutup. ? 5rang tua yang membandingkan anak+anaknya! orang tua yang otoritas dan komplik orang tua. c.
Baktor sosial budaya solasi sosial pada yang usia lanjut! cacat! sakit kronis! tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.
d. Baktor psikologis
#udah kecewa! mudah putus asa! kecemasan tinggi! menutup diri! ideal tinggi. Harga diri rendah! identitas diri tidak jelas! krisis peran! gambaran diri negati" dan koping destrukti". e.
Baktor biologis Adanya kejadian terhadap "isik! berupa * atro"i otak! pembesaran %ertikel! perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.
".
Baktor genetik elah diketahui bahwa genetik schi=o"renia diturunkan melaluiu kromoson tertentu. 1amun demikian kromoson yang ke berapa yang menjadi "aktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian.
;. Perilaku 3espon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga! ketakutan! rasa tidak aman! gelisah! bingung! perilaku merusak diri! kurang perhatian! tidak mampu
mengambil
keputusan!
bicara
inkoheren!
bicara
sendiri!
tidak
membedakan yang nyata dengan yang tidak nyata. Perilaku
klien
yang
mengalami
halusinasi
sangat
tergantung
pada
jenis
halusinasinya. Apabila perawat. mengidenti"ikasi adanya tanda+tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja. Calidasi in"ormasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi * a.
si halusinasi ni dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar! apa yang dikatakan suara itu! jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien! jika halusinasi %isual! bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu! rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecepan! dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.
b. aktu dan "rekuensi ni dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul! berapa kali sehari! seminggu! atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. n"ormasi ini sangat penting untuk mengidenti"ikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami halusinasi. c.
-ituasi pencetus halusinasi Perawat perlu mengidenti"ikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. -elain itu perawat juga bias mengobser%asi apa yang dialami klien menjelang munculya halusinasi untuk mem%alidasi pernyataan klien.
d. 3espon klien )ntuk menentukan sejauhmana halusinasi telah mempen+garuhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya. 8. Pemeriksaan "isik ang dikaji adalah tanda+tanda %ital (suhu! nadi. perna"asan dan tekanan darah! berat badan! tinggi badan serta keluhan "isik yang dirasakan klien. Status Mental Pengkajian pada status mental meliputi * a.
Penampilan * tidak rapi! tidak serasi dan cara berpakaian.
b. Pembicaraan* terorganisir atau berbelit+belit. c.
Akti%itas motorik* meningkat atau menurun.
d. Alami perasaan suasana hati dan emosi. e.
A"ek* sesuai atau maladapti" seperti tumpul! datar! dan ambi%len.
".
nteraksi selama wawancara* respon %erbal dan non%erbal.
g. Persepsi * ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan in"ormasi. h. Proses pikir * proses in"ormasi yang diterima tidak ber"ungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi ! proses pikir. i.
si pikir* berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.
j.
ingkat kesadaran* orientasi waktu! tempat dan orang.
k. #emori & #emori jangka panjang * mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu. ' #emori jangka pendek * mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji. l.
emampuan konsentrasi dan berhitung * kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana.
m. emampuan penilaian * apakah terdapat ringan sampai berat. n. Daya tilik diri * kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri. ebutuhan persiapan pulang * yaitu pola akti"itas sehari+hari termasuk makan dan minum! 4A4 dan 4A! istirahat tidur! perawatan diri! pengobatan dan pemeliharaan kesehatan serta akti"itas dalam dan luar ruangan. ,.,.'. #asalah eperawatan Dari pohon masalah didapat masalah keperawatan sebagai berikut *
&. 2angguan sensori+perseptual * halusinasi pendengaran. '. Potensial amuk. ,. 2angguan hubungan interpersonal * menarik diri. ;. 2angguan perawatan mandiri. 8. ntoleransi akti%itas. >. Harga diri rendah kronis. ,.,.,. Diagnosa eperawatan &. 3esiko
tinggi
melakukan
kekerasan
yang
berhubungan
dengan
halusinasi
pendengaran. '. 2angguan sensori perseptual * halusinasi pendengaran yang berhubungan dengan menarik diri. ,. 2angguan hubungan interpersonal * menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah kronis. ;. 2angguan de"isit perawat diri berhubungan dengan intoleransi akti%itas. ,.,.;. nter%ensi eperawatan 3encana indakan eperawatan esehatan $iwa 1ama * n. 7A7
3uangan * 7A7 Data
3#. 1o. 99& Etiologi
1. Resiko 2inggi melakukan kekerasan &ang Tujuan umum : berhubungan dengan halusinasi
0lien tidak melakukan kekerasan.
pendengaran.
Tujuan khusus :
Data subjektif :
1. 0lien dapat mengungkapkan perasaann&a.
$ Mendengar suara$suara. $ 2akut terhadap suara$suara &ang didengar.
Tindakan keperawatan : a.
b. iptakan lingkungan &ang hangat dan bersahabat.
$ Ingin memukul dan melempar barang$ . barang. Data objektif :
Dorong dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaann&a.
d. 4'ak klien membiarakan hal$hal n&ata &ang ada di
$ Dira3at ke$) kalin&a dengan alasan amuk.
Bina hubungan saling pera&a
lingkungan. ). 0lien dapat mengenal halusinasin&a.
$ 0lien sering berbiara sendiri.
Tindakan keperawatan : a.
4dakah kontak sering dan singkat.
b. ,bser+asi perilaku (+erbal dan non +erbal &ang berhubungan dengan halusinasi. .
Identi-ikasi bersama klien tentang 3aktu munuln&a% dan -rekuensi timbuln&a halusinasi.
d. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaann&a ketika halusinasi munul. e.
Diskusikan dengan klien mengenai perasaann&a saat ter'adi halusinasi.
5. 0lien dapat mengendalikan halusinasin&a Tindakan keperawatan : a.
Identi-ikasi bersama klien tindakan &ang bisa dilakukan bila suara$suara tersebut ada.
b. Beri penguatan dan pu'ian terhadap tindakan klien &ang positi-. .
Bersama klien merenanakan kegiatan untuk menegah ter'adin&a halusinasi.
d. Diskusikan ara menegah timbuln&a halusinasi dan mengendalikan halusinasi. ontoh 6 biara dengan orang lain% melakukan kegiatan% mengatakan pada suara sa&a tidak mau dengar. e.
Dorong klien untuk memilih ara &ang akan digunakann&a dalam menghadapi halusinasi.
-.
Beri penguatan dan pu'ian terhadap pilihan klien &ang benar.
g. Dorong klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan ara &ang telah dipilih dalam menghadapi halusinasi. h. Diskusikan dengan klien hasil upa&a &ang telah dilakukan. i.
Berikan penguatan atau upa&a &ang berhasil dan beri 'alan keluar atas upa&a &ang belum berhasil.
7. 0lien mendapat dukungan keluarga untuk mengendalikan halusinasin&a. Tindakan keperawatan : a.
Bina hubungan saling pera&a dengan keluarga.
b. 0a'i pengetahuan keluarga tentang halusinas dan tindakan &ang dilakukan dalam mera3at klien. .
Beri penguatan dan pu'ian terhadap tindakan &ang posisi.
d. Diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi% tanda% dan ara mera3at klien di rumah. e.
4n'urkan keluarga mendemonstrasikan ara mera3at klien di rumah.
-.
Beri penguatan dan pu'ian terhadap tindakan &ang tepat.
8. 0lien dapat menggunakan obat untuk mengendalikan
halusinasin&a. Tindakan keperawatan : a.
Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat utuk mengendalikan halusinasi.
b. Bantu klien untuk pastikan bah3a klien minum obat sesuai dengan program dokter. .
,bser+asi tnda dan ge'ala terkait e-ek dan e-ek samping obat.
d. Diskusikan dengan dokter tentang e-ek dan e-ek samping obat. ). Gangguan hubungan interpesonal 6
Tujuan :
menarik diri berhubungan dengan harga
0lien tidak menarik diri dan berinteraksi dengan orang lain.
diri rendah.
Tindakan keperawatan melalui :
Data objektif :
1. Psikoterapeutik.
Pasien selalu men&endiri duduk di po'ok. a.
Bina hubungan saling pera&a.
0adang$kadang pasien ber'alan mondar$ b. Dengarkan apa &ang diungkapkan oleh klien. mandir. Pasien sering berbiara sendiri.
.
9akukan kontak &ang sering dan singkat.
d. Support dan an'urkan klien untuk berkomunikasi dengan pera3at bila ada sesuatu &ang dipikirkan. e.
Berikan rein-orement positi-.
-.
Dorong klien untuk melihat hal$hal &ang positi- tentang dirin&a.
). 0egiatan sehari$hari (4D9 Batasi klien untuk tidak melamun/men&endiri dengan ara libatkan klien dala akti+itas rutin di ruangan% misaln&a men&iapkan makanan% men&apu% merapikan tempat tidur% menui piring. 5. Psiko-armaka a.
Diskusikan dengan klien dan keluargan&a tentang terapi obat serta e-ek samping &ang timbul.
b. Berikan obat$obatan dengan prinsip limabenar. .
Dampingi klien saat minum obat.
d. :akinkan bah3a obat telah diminum oleh klien. e.
Berikan rein-orement positi-% bila klien minum obat dengan teratur.
-.
9akukan penatatan setelah pemberian obat.
7. 2erapi lingkungan a.
4n'urkan klien untuk berkenalan dengan orang lain% satu kali tiap hari.
b. Diskusikan ara berinteraksi lebih lan'ut. .
2emani klien dengan berada di samping klien mulai dari diam sampiai berkomunikasi +erbal sederhana% bertahap sesuai dengan kemampuan klien.
d. 9ibatkan klien dalam berinteraksi kelompok &ang dilakukan seara bertahap dari kelompok &ang keil sampai kelompok &ang besar. e.
9ibatkan klien dalam kegiatan akti+itas kelompok (240 6 sosialisasi.
-.
Sediakan sarana in-ormasi dan hiburan seperti ma'alah% surat kabar% 2*.
8. Pendidikan kesehatan a.
9ibatkan keluarga untuk selalu untuk selalu kontak dengan klien% misaln&a keluara mengun'ungi klien minimal satu seminggu.
b. Menga'arkan klien ara berkenalan pada klien lain. .
Diskusikan dengan klien peristi3a &ang men&ebabkan menarik diri.
d. Memberikan pen'elasan kepada keluarga tentang ara mera3at klien dengan menarik diri. e.
4n'urkan pada keluarga mengikutisertakan klien dalam keluarga dan lingkungan mas&arakat.
-.
Berikan pen'elasan pentingn&a minum obat seara teratur pada klien dan keluarga.
5. De-isit pera3atan diri berhubungan
Tujuan :
dengan intoleransi akti+itas.
0lien berminat dan mampu memelihara kebersihan dirin&a.
Data ob'ekti- 6
Rencana tindakan :
$ Rambut tidak disisir dan kotor.
1. Psikoterpeutik
$ ;anggut dan kumis tidak tera3at.
a.
$ 0uku pan'ang dan hitam.
b. Berikan dukungan &ang positi- terhadap hal$hal &ang diapai
$ Ba'u kotor.
0a'i perasaan klien dan pengetahuan tentang kebersihan diri. oleh klien.
.
Support seara terus menerus agar mempertahankan dan meningkatkan kebersihan dirin&a.
d. Beri rein-orement positi- terhadap hal$hal &ang telah dilakukan klien. ). 0egiatan sehari$hari (4D9 a.
Buat 'ad3al bersama klien tentang pera3atan d iri 6 mandi%
gosok gigi% ui rambut% potong kuku. b. Bersama klien men&iapkan alat$alat kebersihan diri. .
Buat 'ad3al bersama klien tentang kegiatan kebersihan diri.
d. Mengingatkan klien tentang 3aktu melakukan kebersihan diri. e.
Menga'ak klien untuk melakukan kegiatan kebersihan diri sesuai 'ad3al.
5. Psiko-armaka a.
Diskusikan dengan klien dan keluargan&a tentang terapi obat serta e-ek samping &ang timbul.
b. Berikan obat$obatan dengan prinsip limabenar. .
Dampingi klien saat minum obat.
d. :akinkan bah3a obat telah diminum oleh klien. e.
Berikan rein-orement positi-% bila klien minum obat dengan teratur.
-.
9akukan penatatan setelah pemberian obat.
7. 2erapi lingkungan a.
9ibatkan klien dalam terapi akti+itas kelompok (240 6 kebersihan diri.
b. ,rientasikan klien pada -asilitas/sarana untuk kebersihan diri% seperti kamar mandi% lemari pakaian% 3ashta-el% 'emuran handuk. .
0olaborasi dengan pera3at ruangan dan keluarga untuk mengadakan kebersihan diri 6 handuk% sabun% sikat gigi% odol% gunting kuku% dan lain$lain.
d. Bersama klien meniptakan suasana lingkungan &ang bersih. e.
Berikan gambar$gambar/poster% lukisan &ang mendukung klien untuk kebersihan diri seperti 6 bersih itu sehat% sudah rapikah anda% gambar ara menggosok gigi &ang benar.
8. Pendidikan kesehatan a.
Diskusikan dengan klien kebersihan diri.
b. Diskusikan ara$ara kebersihan diri% antara lain 6 mandi dua kali dengan sabun% ganti pakaian setiap hari% sikat gigi dengan odol% menui rambut dua sampai tiga kali seminggu% potong kuku kalau pan'ang. .
Diskusikan ara mandi &ang benar.
d. 4n'urkan klien ganti ba'u% elana% gosok gigi setiap hari. e.
0a'i pengetahuan klien tentang kebersihan diri.
-.
Diskusikan dengan keluarga tentang kebersihan diri% arti bersih% tanda$tanda bersih% tu'uan kebersihan diri.
g. Diskusikan dengan keluarga tentang ara$ara men'aga kebersihan diri.
,.,.8. mplementasi eperawatan #enurut eliat ('99>! implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan dengan memperhatikan dan mengutamakan masalah
utama
lingkungannya.
yang -ebelum
aktual
dan
mengancam
melaksanakan
tindakan
integritas keperawatan
klien yang
beserta sudah
direncanakan! perawat perlu mem%alidasi apakah rencana tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi klien pada saat ini ( here and now . Hubungan saling percaya antara perawat dengan klien merupakan dasar utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. ,.,.>. 0%aluasi eperawatan 0%aluasi menurut eliat ('99> adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai e"ek dari tindakan keperawatan kepada klien. 0%aluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. 0%aluasi dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu e%aluasi proses atau "ormati" yang dilakukan tiap selesai melakukan tindakan keperawatan dan e%aluasi hasil atau sumati" yang dilakukan dengan membandingkan respons klien dengan tujuan yang telah ditentukan * 0%aluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan -5AP dengan penjelasan sebagai berikut * -
* 3espon subjekti" klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. Dapat diukur dengan menanyakan pertanyaan sederhana terkait dengan tindakan keperawatan seperti 7coba bapak sebutkan kembali bagaima=na cara mengontrol atau memutuskan halusinasi yang benar E7
5
* 3espon objekti" dari klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. Dapat diukur dengan mengobser%asi perilaku klien pada saat tindakan dilakukan.
A
* Analisis ulang atas data subjekti" dan objekti" untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada. Dapat membandingkan hasil dengan tujuan.
P
* Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien yang terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut perawat. 3encana tindak lanjut dapat berupa. a.
3encana diteruskan! jika masalah tidak berubah.
b. 3encana dimodi"ikasi jika masalah tetap! semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum memuaskan. c.
3encana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan masalah yang ada serta diagnosa lama diberikan.
BAB , PENUTUP 0.1. Ke$#(ulan &. Halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata. -edangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana pasien mendengar suara! terutamanya suara+suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu. '. anda dan gejala halusinasi * a. b. c. d. e. ". ,. a. b. c. ;.
Base C * 8. a. b. c. d. e. ".
Apatis! ekspresi sedih! a"ek tumpul. omunikasi kurang. idak ada kontak mata. 4erdiam diri ke kamar. #enolak berhubungan dengan orang lain. idak/jarang melakukan kegiatan sehari+hari. Baktor predispitasi terjadinya gangguan halusinasi * 4iologis. -tress lingkungan. -umber koping. ahap halusinasi Base * #engalami perasaan mendalam seperti ansietas. Base * Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Base * lien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi. Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti halusinasi. $enis halusinasi * Pendengaran (auditorik. Penglihatan (%isual. Penghidu (ol"actori. Pengecapan (gustatori. Peraba (tactile. Fenesthetic.
g. inestheti. 0.2. Saran Dengan disusunnya makalah ini! maka diharapkan * &. Para pembaca (mahasiswa mau mengaplikasikannya dalam praktek keperawatan.
'. Para pembaca (mahasiswa mampu membedakan tata cara memberikan asuhan keperawatan pada masing+masing pasien. ,. Para pembaca (mahasiswa mau menjadikan makalah ini sebagai salah satu bahan bacaan dalam memberikan asuhan keperawatan.
DATAR PUSTAKA eliat! 4udi Anna. -.p. Jiwa. $akarta * 02F.
#.App.-c.dkk.
&::@. Proses
Keperawatan
Kesehatan
