BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Anestesi merupakan tahapan yang sangat penting dan strategis pada tindakan pembedahan, karena pembedahan tidak dapat dilakukan bila belum dilaksanakan anestesi. Anestesi dibagi menjadi dua kelompok, yaitu : (1) anestesi lokal, yaitu suatu tindakan menghilangkan nyeri lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran, dan (2) anestesi umum yaitu keadaan ketidaksadaran yang reversibel yang disebabkan oleh zat anestesi, disertai hilangnya sensasi sakit pada seluruh tubuh. Sebagian besar operasi (70-75%) dilakukan dengan anestesi umum, lainnya dengan anestesi lokal/regional.1 Anestesi umum adalah tahapan yang sangat penting dan mempunyai risiko jauh lebih besar dari prosedur pembedahan itu sendiri, karena anestesi yang dalam akan mengancam nyawa pasien. Guna mencegah dua kejadian yang ekstrim tersebut, harus dilakukan pemilihan anestetikum yang memenuhi kriteria ideal, yaitu anestetikum yang menghasilkan sedasi, analgesi, relaksasi, ketidaksadaran, dan aman untuk sitem vital, serta mudah diaplikasikan. 2 Anestesi umum yang dinyatakan cukup aman dan sering digunakan untuk anjing adalah anestesi inhalasi, tetapi anestesi inhalasi memerlukan perangkat yang rumit, mahal, dan tidak praktis untuk menangani kasus pembedahan di lapangan. Anestesi inhalasi tidak dapat digunakan untuk penanganan presedur bronkoskopi dan laringoskopi, serta menyebabkan polusi terhadap individu yang berada di ruangan operasi. Anestesi inhalasi, seperti gas nitrogen oksida dan anestesi yang diuapkan dengan halogen mengakibatkan pencemaran lingkungan dan penipisan lapisan ozon. 2 Mengatasi kelemahan anestesi inhalasi dan untuk mengatasi permasalahan penggunaaan anestesi di lapangan, digunakan metode anestesi intravena total (total intraveous anesthesia, TIVA). Anestesi intravena total menggunakan anestetika secara intravena (IV) untuk induksi dan pemeliharaan anestesi. Penggunaan mesin pompa infusi dengan komputer pada metode TIVA menghasilkan jumlah infusi yang stabil dan akurat. Metode TIVA mirip dengan
1
penggunaan alat penguap (vaporizer) pada anestesi inhalasi sehingga anestesi menjadi lebih stabil.2 Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam pembuluh darah vena, obat – obat obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ
masing-masing
dan
akhirnya
diekskresikan
sesuai
dengan
farmakodinamiknya masing-masing.3 Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal. 3 Pemilihan
teknik
anestesi
merupakan
hal
yang
sangat
penting,
membutuhkan pertimbangan yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan dilaksanakan, pada populasi umum walaupun regional anestesi dikatakan lebih aman daripada general anestesi, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa teknik yang satu lebih baik dari yang lain, sehingga penentuan teknik anestesi menjadi sangat penting.3
1.2. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah untuk menganalisis kasus dalam menentukan tahap persiapan yang harus dilaksanakan yaitu pra anestesi, tahap penatalaksanaan anestesi dan pemeliharaan serta tahap pemulihan dan perawatan pasca anestesi.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anestesi Umum
Suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara yang diikuti oleh hilangnya rasa nyeri diseluruh tubuh akibat pemberian obat anestesi. Rees dan Gray membagi anestesi menjadi 3 (tiga) komponen yaitu : 1. Hipnotika : pasien kehilangan kesadaran 2. Anestesia : pasien bebas nyeri 3. Relaksasi : pasien mengalami kelumpuhan otot rangka Teknik anestesi umum : a) Anestesi umum intravena b) Anestesi umum inhalasi c) Anestesi imbang.5
2.1.1 Anestesi Umum Intravena
Merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan menyuntikkan obat anestesi parenteral langsung pada pembuluh darah vena. Obat-obat anestetik intravena: Ketamin HCl
: hipnotik dan analgetik
Tiopenton
: hipnotik
Propofol
: hipnotik
Diazepam
: sedatif dan menurunkan tonus otot
Deidrobenzperidol
: sedatif
Midazolam
: sedatif
Petidin
: analgetik dan sedatif
Morfin
: analgetik dan sedatif
Fentanil/sufentanil
: analgetik dan sedatif
Indikasi Anestesi Intravena 1. Obat induksi anesthesia umum 2. Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat 3. Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat 3
4. Obat tambahan anestesi regional 5. Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi) Beberapa variasi anestesia intravena: 1. Anestesia intravena klasik Pemakaian kombinasi obat ketamin hidroklorida dengan sedatif contoh: diazepam, midazolam atau dehidro benzperidol. Komponen trias anestesi yang dipenuhi dengan teknik ini adalah : hipnotik dan anestesia. Indikasi : Pada operasi kecil dan sedang yang tidak memerlukan relaksasi lapangan operasi yang optimal dan berlangsung singkat, dengan perkecualian operasi didaerah jalan nafas dan intraokuler. Kontraindikasi: 1) Pasien yang rentan terhadap obat-obat simpatomimetik, misalnya: penderita diabetes melitus, hipertensi, tirotoksikosis dan paeokromo sitoma 2) Pasien yang menderita hipertensi intrakranial 3) Pasien penderita glaukoma 4) Operasi intra okuler. 2. Anestesi intravena total Pemakaian kombinasi obat anestetika intravena yang berkhasiat hipnotik, analgetik dan relaksasi otot secara berimbang. Komponen trias anestesia yang dipenuhi adalah hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Indikasi : Operasi-operasi yang memerlukan relaksasi lapangan operasi optimal Kontraindikasi : Tidak ada kontra indikasi absolut. Pemilihan obat disesuaikan dengan penyakit yang diderita pasien. 3. Anestesia-analgesia neurolept Pemakaian kombinasi obat beuroleptik dengan analgetik opiat secara intravena. Komponen trias anastesia yang dipenuhinya adalah sedasi atau hipnotik
ringan
dan
analgesia
ringan.
Kombinasi
lazim
adalah
4
dehidrobenzperidol dengan fentanil. Jika tidak terdapat fentanil dapat digantikan dengan petidin atau morfin. Indikasi: 1) Tindakan
diagnostik
endoskopi
seperti
laringoskopi,
bronkoskopi,
esofaguskopi, rektos-kopi 2) Sebagai suplemen tindakan anestesi lokal Kontraindikasi : 1) Penderita parkinson, karena pada pemberian dehidrobenzperidol akan menyebabkan peningkatan gejala parkinson 2) Penderita penyakit paru obstruktif 3) Bayi dan anak-anak sebagai kontraindikasi relatif. 1,5
Jenis Obat Anestesi Intravena : 1. Propofol (2,6 – diisopropylphenol) Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak-anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8 Obat ini juga kompatibel dengan D5W. 5,7 Mekanisme kerja : Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA – A (Gamma Amino Butired Acid). Farmakokinetik : Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, onset kerja berkisar 30 – 45 detik. Durasi 5-10 menit. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi (rata - rata 30 – 45 detik) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml
5
mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot.5,7 Farmakodinamik: a.) Pada sistem saraf pusat Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi
(2mg/kgBB) pemulihan
kesadaran berlangsung cepat. Dapat menyebabkan perubahan mood tapi tidak sehebat thiopental. Dapat menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan intraokular sebanyak 35%. 5,7 Cp50 - respon terhadap perintah hilang (verbal) = 2.3 - 3.5 mcg/ml Pemeliharaan : 1.5-6 mcg/ml Pasien bangun: < 1.6 mcg/ml Pasien terorientasi: < 1.2 mcg/ml b.) Pada sistem kardiovaskuler Induksi bolus 2-2,5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Ini diakibatkan Propofol mempunyai efek mengurangi pembebasan katekolamin dan menurunkan resistensi vaskularisasi
sistemik
sebanyak
30%.
Pengaruh
pada
jantung
tergantung dari : 1.) Pernafasan spontan – mengurangi depresi jantung berbanding nafas kendali
Pemberian drip lewat infus – mengurangi depresi jantung
berbanding pemberian secara bolus 2.) Umur – makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantung.5,7 c.) Pada sistem pernafasan Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan. Secara lebih detail konsentrasi yang menimbulkan efek terhadap sistem pernafasan adalah seperti berikut: 6
1.) Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan apnoe setelah diberikan dosis induksi yang bisa berlangsung lebih dari 30 saat. 2.) Pemberian 2,4 mg/kg: Memperlambat frekuensi pernafasan selama 2 menit, volume tidal (VT) menurun selama 4 menit 3.) Pemberian 100 µg/kg/min: respons CO2 sedikit menurun, V T berkurang 40% ,frekuensi pernafasan meningkat 20% 4.) Pemberian 200 µg/kg/min: hanya sedikit mendepresi VT, p aCO2 menurun.5,7 Dosis dan penggunaan a) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV. b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infus c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrate to effect). d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain. e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2% f) Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri. 5,7 Efek Samping Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati – hati
pada
pasien
hiperlipidemia
dan
dengan
gangguan
pankreatitis.
Pada
metabolisme sesetengah
lemak kasus
seperti dapat
menyebabkan kejang mioklonik (thiopental < propofol < etomidate atau 7
methohexital). Phlebitis juga pernah dilaporkan terjadi setelah pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak akibat pemberian propofol.5,7
2. Ketamin Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan “rapid acting non barbiturate general anesthesia”. 5,7 Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah – muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk. Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.5,7 Mekanisme kerja Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik. 5,7 Farmakokinetik a.) Absorbsi : Pemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuscular b.) Distribusi : Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ. Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi 0,5 – 2 mg/kg BB, dan akan kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 me nit. c.) Metabolisme : Ketamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit yang masih aktif.
8
d.) Ekskresi : Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal.5,7 Farmakodinamik a.) Susunan saraf pusat Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari ( cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial. 5,7 Konsentrasi plasma (Cp) yang diperlukan untuk hipnotik dan amnesia ketika operasi kurang lebih antara 0,7 sampai 2,2 µg/ml (sampai 4,0 µg/ml buat anak-anak). Pasien dapat terbangun jika Cp dibawah 0,5µg/ml. 5,7 Ketamin merupakan suatu reseptor antagonis N-Metil-Daspartat (NMDA) yang non kompetitif yang menyebabkan : 1) Penghambatan aktivasi reseptor NMDA oleh glutamat 2) Mengurangi pembebasan presinaps glutamat 3) Efek potensial Gamma-aminobutyric acid (GABA)5,7 Pemberian Ketamin dapat menyebabkan efek psikologis yang berupa: 1) Mimpi buruk 2) Perasaan ekstrakorporeal (merasa seperti melayang keluar dari badan) 3) Salah persepsi, salah interpretasi dan ilusi 4) Euphoria, eksitasi, kebingungan dan ketakutan 5) 20%-30% terjadi pada orang dewasa 9
6) Dewasa > anak-anak 7) Perempuan > laki-laki5,7 b.) Mata Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.5,7 c.) Sistem kardiovaskuler Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.5,7 d.) Sistem pernafasan Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma. 5,7 Dosis dan pemberian Ketamin
merupakan
obat
yang
dapat
diberikan
secara
intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. Dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. 5,7 Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0,2 – 0,8 mg/kg IV atau 2 – 4 mg/kg IM atau 5 – 10 µg/kg/min IV drip infus. 5,7 Efek samping Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah, halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga 10
dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia. 5,7 Kontra indikasi Mengingat efek farmakodinamiknya yang relatif kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll.1,5,7
Jenis obat premedikasi : 1. Ondansetron
Ondansetron
adalah
derivate
carbazalone
yang
strukturnya
berhubungan dengan serotonin dan merupakan antagonis reseptor 5-HT
3
subtipe spesifik yang berada di CTZ dan juga pada aferen vagal saluran cerna, tanpa mempengaruhi reseptor dopamine, histamine, adrenergik, ataupun kolinergik. 6,7 Pada pemberian oral, obat ini diabsorpsi secara cepat. Kadar maksimum tercapai setelah 1-1,5 jam, terikat protein plasma sebanyak 7076% dan waktu paruh 3 jam. Ondansetron di eliminasi cepat dalam tubuh. Metabolisme obat ini terutama secara dihidroksilasi dan konjugasi dengan glukuronida atau sulfat dalam hati. 6,7 Indikasi : Untuk mencegah mual dan muntah yang berhubungan dengan operasi dan pengobatan kanker dengan radioterapi dan sitostatika 0,1-0,2 mg/kg IV. 6,7 Efek samping : Keluhan umum yang ditemukan adalah konstipasi. Gejala lain berupa sakit kepala, flushing, mengantuk, gangguan saluran cerna.
6,7
11
Kontraindikasi : Pasien yang hipersensitivitas terhadap obat ini, ibu hamil ataupun yang ibu sedang menyusui karena mungkin disekresi dalam asi. Pasien dengan penyakit hati mudah mengalami intoksikasi, tetapi pada pasien yang mempunyai kelainan ginjal agaknya dapat digunakan dengan aman. 1,5,7
12
BAB III LAPORAN KASUS 3.1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. K
Usia
: 34 tahun
No. Rekam Medik
: 273041
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Alamat
: Pejogol RT 03/02
Tanggal Masuk RS
: 23 Mei 2013
Tanggal Follow up
: 23 Mei 2013
Tanggal Operasi
: 24 Mei 2013 Pukul 10.00 WIB
3.2. Primary Survey
A: Airway clear, snoring (-), Gurgling (-), Crowing (-), Maxillofacial injury (-) B: Spontan, Respiration rate: 18 kali per menit, Suara dasar vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-) C: Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 84 kali per menit, Tegangan dan isi cukup, S1>S2, Gallop (-), Murmur (-) D: GCS (15), BB: (53 Kg), S : (36.4 derajat celsius)
3.3. Secondary Survey
a.
Anamnesis (Tanggal 23 Mei 2013)
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dari Poli RSMS mengeluh adanya perdarahan dari jalan lahir dari 1 bulan yang lalu. Darah berwarna merah segar, jaringan (-) HPHT: 27/3/13 , riwayat menstruasi tidak teratur per 7 hari. Dengan G2P1A0 anak yang pertama perempuan usia 12 tahun lahir spontan dengan berat badan 2,8 . Nyeri perut (-), riwayat KB suntik, riwayat penyakit lain (-) 13
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat Analsik dan tidak alergi terhadap makanan. Pasien juga tidak memiliki penyakit hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit gastritis, dan juga riwayat batuk yang lama.
Riwayat Penayakit Keluarga Pasien mengatakan bahwa dikeluarga tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis dan penyakit darah tinggi. Pasien juga mangaku tidak punya gigi palsu dan tidak ada gigi yang goyang. Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat Kebiasaan Pasien Pasien juga tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, mengkonsumsi obat-obatan. Sebelum operasi pasien sudah menjalani puasa selama 6 jam. Selama itu
selang infus telah terpasang pada tangan kanan pasien.
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran
: Compos Mentis Berat badan
: 53 kg
Tinggi badan
: 150 cm
BMI
: 23,5 (normoweight)
Tanda tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi
: 71 x/menit
Suhu
: 36,4 C
Pernafasan
: 18 x/menit
Status Generalis Kepala
: Normocephali
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
Hidung
: Simetris, deviasi septum (-), sekret (-) 14
Telinga
: Simetris, liang telinga lapang, MT intak +/+, sekret -/-
Mulut
: Bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), bau pernafasan (-), gerak sendi temporo mandibula baik
Gigi geligi
: Gigi palsu (-), gigi goyag (-), gigi depan menonjol (-)
Rongga mulut : Terlihat palatum mole dan durum, terlihat tonsil kanan T1 tonsil kiri T1 dan uvula, (Mallampati I), oral hygiene baik. Leher
: Leher pendek (-), gerak vertebra servikal baik, KGB tidak teraba membesar, JVP 5+1cm H2O
Thorax
: Bentuk simetris, gerak dinding dada simetris
Cor
: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Vocal fremitus simetris, sonor +/+ Suara nafas vesikuler normal, Ronki (-/-), wheezing (-/-)
c.
Abdomen
: datar,simetris,supel, nyeri tekan(-), bising usus (+) normal.
Ekstremitas
: Akral hangat (+) Edema ( – )
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah Lengkap (23 Mei 2013) a.
Hb : 10,6 gr/dl
b.
Ht : 31 %
c.
Leukosit: 7000/uL
d.
Trombosit: 238.000 /uL
e.
Eritrosit : 3,6 x 10 6 /uL
f.
PTT : 13,5 detik
g.
APTT : 34,9 detik
h.
GDP : 160 mg/dL
i.
GDPP : 268 mg/dL
j.
Na : 140 mmol/L
k.
K: 3,8 mmol/L
l.
Cl: 104 mmol/L
m. Cr: 0,65 mg/dL n.
Ureum : 17,9 mg/dL
o.
Basofil : 0,1% 15
d.
p.
Eosinofil: 0,3%
q.
Batang : 0%
r.
Segmen: 77%
s.
Limfosit: 17%
t.
Monosit: 4,8%
RESUME
Seorang perempuan umur 34 tahun, datang dengan keluhan terjadi perdarahan dari jalan lahir sejak 1 bulan yang lalu. HPHT
27/3/13,
Menstruasi tidak teratur sudah 7 hari. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi dan pernapasan dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelainan.
e.
DIAGNOSA KERJA
G2P1A0 34 tahun dengan usia kehamilan 7 minggu 6 hari dengan abortus insipien DD abortus iminen pro kuretase
f.
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat disimpulkan: Diagnosa perioperatif: Abortus insipien Status operatif : ASA I Jenis operasi: Kuretase Jenis anestesi: TIVA Diagnosa postoperatif: Abortus insipien
16
BAB IV LAPORAN ANESTESI 4.1 Pre Operatif
a.
Persiapan anestesi
Informed Consent : (+)
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
Tanda-tanda vital Tekanan darah
: 120/80 mmHg
-
Nadi
: 71 x/menit
-
RR
: 20 x/menit
-
Suhu
: 36,4 C
-
b.
: Compos Mentis
Puasa 6-8 jam pre operasi
Terpasang infus di tangan kanan RL 500cc
Penatalaksanaan anestesi
Tindakan Anestesi
: TIVA
Tindakan Operasi
: curet
Posisi pasien
: Supine
Premedikasi
: Ondansentron 4 mg i.v
Induksi
: - Propofol 40mg i.v -
Rumatan
Ketamin 25 mg iv
: - O2 2L/menit - N2O
2L/menit
17
4.2 Monitoring Tindakan Operasi : Tabel 1. Monitoring Tindakan Operasi Tindakan Tekanan
Jam (WIB)
Nadi
Saturasi
(x/menit)
O2 (%)
120/80
71
100
136/91
102
100
Darah (mmHg)
09.30
Pasien
masuk
ke
kamar
operasi,
dan
dipindahkan ke meja operasi
Pemasangan monitoring tekanan darah, nadi, saturasi O2
Infus RL terpasang pada tangan kanan
Pemberian premedikasi: Ondansentron 4 mg iv bolus
09:32
Obat induksi dimasukkan secara iv: o
Propofol 40 mg
o
Ketamin 25 mg
Dalam beberapa saat pasien teranestesi penuh o
O2 : 2L/menit
09:33
Operasi dimulai
130/87
98
99
09:35
Pospargin
132/90
95
100
09:40
Operasi selesai
125/80
90
100
Gas O2 distop
Pelepasan alat monitoring
Pasien dibangunkan
Pasien dipindahkan ke ruang Recovery room
125/85
95
99
Dilakukan pemasangan alat monitoring
09:42
4.3 Intra Operatif (24 Mei 2013)
a. Lama Operasi
: 7 menit (09:33 – 09:40 )
b. Lama Anestesi
: 8 menit (09:32 – 09:40 )
c. Jenis Anestesi
: Total intravena anestesi menggunakan O2 2L/mnt
d. Pernafasan
: Spontan
e. Cairan yang masuk saat durante operasi : RL 500cc, cairan keluar tidak dapat dimonitoring karena tidak dilakukan pemasangan kateter 18
4.4. Post Operatif -
Pasien masuk ruang pemulihan dan setelah itu dibawa ke kamar rawat Flamboyan
-
Observasi tanda- tanda vital dalam batas normal Kesadaran: compos mentis TD: 130/90 mmHg Nadi: 85x/min Penilaian pemulihan kesadaran Tabel 2 . Variabel Skor Lockharte/Aldrete Variabel
Tem
Skor
Gerak ke-4 anggota gerak atas perintah Gerak ke-2 anggota gerak atas perintah Aktivitas Tidak respon
2 1 0
Dapat bernapas dalam dan batuk Respirasi Dispnea, hipoventilasi Apnea
2 1 0
Sirkulasi
Perubahan ,< 20 % TD sistol preoperasi Perubahan 20-50 % TD sistol preoperasi Perubahan .> 50 % TD sistol preoperasi
Sadar penuh Kesadaran Dapat dibangunkan Tidak respon Merah Warna kulit Pucat Sianotik
2 1 0
Skor Pasien
2
2
2
2 1 0
1
2 1 0
2
Skor Total
9
≥ 9 : Pindah dari unit perawatan pasca anestesi ≥ 8 : Dipindahkan ke ruang perawatan bangsal ≥ 5 : dipindahkan ke ruang perawatan intensif (ICU)
Pasien dipindahkan ke ruang perawatan bangsal untuk dilakukan observasi lebih lanjut.
19
4.5. Terapi Cairan Intra Operatif
Berat badan
: 53 kg
Kebutuhan Cairan Basal (M) :
2 x Berat 2 x 53 kg
Kebutuhan cairan operasi (O) : (Stress Operasi)
Operasi sedang x Berat Badan (kg) 6 x 53 kg
Kebutuhan cairan puasa (P) :
= 106 cc
= 318 cc
Lama jam puasa x kebutuhan cairan basal 6 x 106 cc
= 636 cc
Pemberian cairan jam pertama : 50% Kebutuhan cairan puasa+Kebutuhan cairan basal+Kebutuhan cairan operasi= 318 cc + 106cc + 318 cc = 742 cc
4.6. Prognosis
Ad Vitam
: Ad Bonam
Ad Functionam
: Ad Bonam
Ad Sanationam
: Ad Bonam
20
BAB V ANALISA KASUS
Berdasarkan hasil anamnesis, Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis abortus insipien dengan ASA I, yakni pasien sehat organik, fisiologik , psikiatrik dan biokimia. Pasien dianjurkan untuk melakukan operasi kuretase. Menjelang operasi pasien tampak sakit ringan, tenang, kesadaran compos mentis. Pasien sudah dipuasakan selama 6 jam. Jenis anestesi yang dilakukan yaitu anestesi intravena dengan teknik TIVA. Pada pasien diberikan premedikasi ondancentron 4 mg. Ondansentron merupakan antagonis reseptor serotonin 5-HT3 selektif yang diberikan sebagai pencegahan dan pengobatan mual dan muntah selama dan pasca bedah. Ondansentron diberikan pada pasien untuk mencegah mual muntah yang bisa menyebabkan aspirasi. Pelepasan 5HT3 ke dalam usus merangsang refleks muntah dan mengaktifkan serabut aferen vagal lewat reseptornya. Dilakukan induksi dengan propofol 40 mg (dosis induksi 2-2,5mg/kgBB), propofol dapat menghambat transmisi neuron yang hancur oleh GABA. Obat anestesi yang bekerja cepat efek kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik. Dan diberikan ketamin 25 mg dengan dosis 0,5-1mg/kgBB, yang mempunyai efek analgesia sangat kuat, akan tetapi efek hipnotiknya kurang. Apabila diberikan intravena, maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran. Selama operasi keadaan pasien stabil. Observasi dilanjutkan pada pasien postoperatif di Recovery Room, dimana dilakukan pemantauan tanda vital meliputi tekanan darah, nadi, respirasi dan saturasi oksigen.
21
BAB VI PENUTUP
6.1 Kesimpulan
Pada pasien ini dilakukan kuretase pada tanggal 24 Mei 2013 dengan teknik anestesi yang di pakai adalah anestesi umum intravena. Dilakukan induksi dengan propofol sebagai obat sedatif, yang diberikan bersamaan dengan ketamin. Untuk maintenance selama operasi berlangsung O 2 2L. Pemberian cairan infus RL untuk mengganti cairan intravaskular dan ekstrasel yang hilang selama operasi. Perawatan post operatif dilakukan di Recovery Room dengan pengawasan tanda vital, tanda-tanda perdarahan dan infus cairan sesuai dengan kebutuhan.
22
